Le secret pour bien intuber…

Intuber. Ouvrons un gros ouvrage (l’externe en médecine en ouvre tous les jours certes, mais ça lui fait du bien de changer un peu de « matière » sans être trop dépaysé… ils sont fragiles, un peu, les carabins), j’ai nommé, le Larousse. Deux points, ouvrez les guillemets :

« En réanimation et en anesthésie, introduction dans la trachée d’un gros tube assurant la liberté des voies aériennes supérieures, permettant la ventilation artificielle, la protection du poumon et l’aspiration des sécrétions bronchiques. ».

Pour le bien de la métaphore à venir, supprimons « en réanimation et en anesthésie ». Le but est de viser large. La précision « dans la trachée », ne convient pas à la suite du propos. Je vous propose une version soft où vous supprimez ces mots, et une version plus hard, où vous choisissez un orifice de votre anatomie quel qu’il soit. Je crains pour les futures requêtes de moteurs de recherche qui donneront un lien vers cet article, de fait, je vous laisse imaginer par vous-même. Rayez trois fois en rouge fluo « assurant la liberté ». Puis supprimer le reste. Cela nous donne : « Intuber : introduction [où vous voulez] d’un gros tube ». Nous allons pouvoir commencer.

La formation médicale, ça date. D’aussi loin que l’histoire nous permet d’aller, à l’aube de l’humanité, médecine, religion et magie étaient étroitement liées. La transmission du « savoir » se faisait par tradition orale. Quelques textes référençaient les connaissances, comme le Papyrus Ebers ou le Code d’Hammurabi. Toute la tradition de l’Ayurveda, ancienne médecine chinoise qui trouve encore des applications aujourd’hui se retrouve également il y a 5 mille ans. En Grèce arrive Hippocrate, un asclépiade, c’est-à-dire disciple d’Asclépios, fils d’Apollon. Il suggère que les maladies ont des causes naturelles et, dans la logique grecque de l’époque, le Logo, il diffuse son savoir, il dialogue, il réfléchit. Après lui, deux écoles s’affronteront, les empiristes (adeptes de l’expérience) et les dogmatiques (fanatiques de la théorie pure). Plus tard, Galien, médecin romain des gladiateurs, reprends les idées d’Hippocrate. Dans un contexte où Rome organise l’enseignement médical et la déontologie. D’autres écoles s’opposeront à Galien, notamment les épicuriens, répartis en atomistes et méthodistes (ces derniers déclarant que la médecine s’apprenait en 10 mois et qu’elle se résumait à percevoir les signes des maladies pour installer le traitement adapté : toute recherche d’une étiologie, d’une cause, étant une perte de temps). On arrive à une longue période où la médecine stagne, au cours du Moyen-âge. Sauf dans le monde arabe, où Razi, Avicenne, Al Nafis, Averroès ou Maimonide et bien d’autres redécouvriront Hippocrate entre mille autres choses. En occident, on passe d’une période monastique où les moines pratiquent la médecine à base de la prise du pouls, du mirage des urines et de beaucoup de mysticisme. L’école de Salerne, au XIème siècle est la première à imposer au médecin un diplôme. Au XIIème siècle, le Concile de Tours de 1163 ferait dire ces mots à l’église Ecclesia abhorret a sanguine (l’église a horreur du sang), interdisant aux moines la moindre chirurgie. Une chirurgie qui, à l’époque, est souvent le gagne-pain de charlatans, où reléguée aux barbiers très méprisés. Ces derniers, par le biais de Pitard, fonderont la Confrérie de Saint Côme, première faculté de chirurgie reconnue par Philipe le Bel au XIVème siècle. Du côté de la médecine naissent les facultés de Montpellier (1220) et de Paris (1253) aux enseignements très opposés : l’une est ouverte, laïque, hippocratique là où l’autre est religieuse et dogmatique. A la renaissance, l’imprimerie casse le secret des savoirs médicaux partagés jusqu’alors par le biais des ouvrages recopiés à la main par les moines-scribes. Naissent les écoles d’anatomie, de grands noms trouvent leur renommée : Léonard de Vinci, Vésale, Paré, Paracelse…

Au 17ème, c’est une révolution scientifique avec Galilée, Newton, Harvey (circulation sanguine), Descartes, Jansen (1er microscope), l’essor de la physiologie. Les hôpitaux voient le jour pour enfermer les patients contagieux, incurables et tous les marginaux de la société. Les médecins sont critiqués dans les écris de Molière… Au 18ème : la vaccination (E. Jenner), la chimie (Lavoisier), les chirurgiens deviennent docteurs, Galvani et Volta se foudroient du regard, la percussion trouve sa place dans l’examen clinique. Des sociétés savantes (académies) se développent, l’enseignement au lit du malade également. A la fin du 18ème et durant tout le 19ème, Bichat provoque la révolution anatomo-clinique en encourageant les étudiants à disséquer les cadavres des patients décédés pour comprendre la raison de leur décès. Laennec révolutionne l’auscultation par le stéthoscope. Pasteur révolutionne le monde entier et des instituts se créent en portant son nom.

Et alors ? Alors, l’histoire nous montre qu’on parle beaucoup de l’évolution de la médecine à travers les âges, mais bien peu du cursus médical. On devine bien des débuts expérimentaux, très vites en querelle avec une vision plus théorique de l’art médical. On sent le désir d’encadrement par un diplôme, une formation. Les siècles récents laissent percevoir ce goût des médecins pour la recherche, le progrès. Jusqu’à l’ancien régime, l’enseignement était très scolaire, très théorique. En 1803, une loi met en place des écoles de médecine (devenues facultés en 1808). On a les officiers de santé, ayant appris sur le terrain et les docteurs en médecine ou chirurgie des facultés. Puis lors du 19ème siècle, on met en place deux concours : l’externat et l’internat. Purement théoriques. Seuls les étudiants reçus au concours de l’externat peuvent prétendre au concours de l’internat. C’est l’élitisme. En 1958, le statut de PU-PH est inventé pour éviter la fuite des grands praticiens dans le privé. L’enseignement reprend à l’hôpital. En Mai 1968, on supprime le concours de l’externat, on réconcilie la pratique et la théorie dans une formation où les matins sont occupés par des stages hospitaliers et les après-midi par des cours à la faculté. D’ailleurs, on ne devrait plus dire « externe », les textes les désignant désormais comme « étudiants hospitaliers ». Il n’y a plus qu’un unique cursus universitaire en 1984. Puis on fait une belle bêtise, à savoir qu’en 1971, on met en place le numérus clausus à l’issue de la première année de médecine. Wikipédia cite ces objectifs :

  • Réglementer le nombre de professionnels diplômés donc le nombre de professionnels en activité.
  • Réglementer le nombre de prescripteurs afin d’alléger les dépenses de la sécurité sociale.
  • Limiter le nombre d’étudiants dans des filières avec beaucoup de stages, dont la qualité serait amoindrie par un surnombre.
  • Assurer une capacité de travail et de mémorisation maximales par une sélection drastique, dans l’optique d’études longues et difficiles.

Je ne commenterais pas. Je n’ai ni le recul suffisant, ni les compétences pour, même si mon instinct me dit que tout ça ne tourne pas très rond. Mais ça ne s’arrête pas là. Dans les années 1990, on impose à tous les étudiants en médecine de faire l’internat pour se spécialiser. Jusqu’en 2004, la médecine générale n’est pas considérée comme une spécialité, désormais oui. Puis en 2010, ils créent la première année commune aux études de santé, la PACES, qui réunit les premières années de pharmacie, médecine, maïeutique, odontologie, kinésithérapie et d’autres filières dans un joyeux concours qui, j’en suis certain, contribue à renforcer les liens entre ces corps de métiers qui se sont toujours, de tout temps, fait de gros bisous baveux.

L’une des nouvelles idées en ce moment, c’est de changer un peu ce qui se passe durant l’internat. Actuellement, si on récapitule toute la formation médicale actuelle depuis le commencement, après s’être tapé une année débile de sélection stupide en PACES, l’étudiant passe 2 ans de formation plus « tranquilles » (en terme de pression de sélection puisqu’il suffit de valider ses examens pour être admis dans l’année supérieure). Au bout de 3 ans, l’étudiant valide un Diplôme de Formation Générale en Science Médicale (DFGSM). Puis il entame 3 années d’abrutissement où il enchaine les matinées de stages et les cours à la faculté pour apprendre 300 et quelques items de pathologies, parfois très long (100 belles pages pour le diabète, « par cœur ») : c’est l’ex-externat. Tout ça pour passer un Examen Classant National (ECN) qui, selon son classement, lui donnera le choix de sa future spécialité et de son lieu de formation. L’interne, victorieux à l’ECN, alterne des stages de 6 mois dans un cursus déterminé selon la spécialité qui l’intéresse pour se former à être le médecin de ses rêves…

Et donc bientôt, grâce à une extraordinaire réforme pondue par un gouvernement en crise hémorroïdaire, l’interne pourra voir sa spécialité changer en cours de route parce qu’un administratif dit « coordonnateur » en décidera autrement, car ce type sera jugé compétent pour dire si l’interne a le profil ou non. Il choisira ses stages, sa « sur-spécialisation », et si l’interne n’est pas vraiment d’accord, il aura tout le droit et le plaisir d’aller se faire voir. Au bout de 2 ou 3 ans, l’interne sera nommé « interne sénior ». Il aura les responsabilités d’un chef de clinique assistant (période actuellement réalisée éventuellement après l’externat, à raison de 2 à 4 ans dans un service, souvent tremplin à un titre de praticien hospitalier accessible sur concours), mais sans le tremplin, sans les compétences, et sans le salaire, bien sûr. En clair, même après 6 à 7 ans de parcours et 2 concours, vous ne saurez toujours pas ce que vous allez faire exactement et vous ne serez pas un tant soit peu maître de votre devenir. Tout ça pour répondre à des questions démographiques absurdes par la façon dont on les aborde et surtout dont on propose de les corriger. Et les revendications de #PrivésDeDesert (http://www.atoute.org/n/Medecine-Generale-2-0-Les) ? Et l’intérêt des concours ?

Ah oui, en ce moment aussi, l’ECN cherche à se réformer. Histoire de faire plusieurs conneries d’un coup. L’objectif, c’est de permettre à 8000 candidats qui étaient classés jusqu’alors sur via des dossiers bien plus pertinents car sur tablettes (adieu radio mal imprimées ininterprétables, réponses des premières questions suggérées par la suite du dossier, et écriture illisible…). Ca part d’une excellente chose, élargir le classement devant le pourcentage très élevé d’ex-aequo. L’idée aussi, c’est de virer la rédaction manuscrite par un système de QCM. Oui, de questions à choix multiples. Comme en PACES. On coche des cases et si on a coché les bonnes, on a gagné. Parce que les patients, ils viendront vous voir et termineront leur dialogue par « Vous pensez que j’ai : A. Un rhume ; B. Une bronchiolite ; C. Un cancer des vois aéro-digestives supérieures ; D. … ». Mais s’il n’y avait que ça. On nous avait promis de belles images, quelques questions ouvertes attendant une petite phrase que l’on aurait tapé, sans propositions à cocher. On nous avait vendu un peu de pédagogie autour de cette réforme qui fait surtout économiser pas mal de temps/d’argent de correction. Et bien la pédagogie s’envole et les économies grossissent. Comme souvent…

Voilà, vous savez intuber les gens vous aussi. Faîtes-leur des promesses, mais surtout, ne les tenez pas.

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2 réflexions au sujet de « Le secret pour bien intuber… »

  1. J’espère vraiment beaucoup qu’on arrivera à leur faire comprendre la connerie de cette réforme de l’internat …. Ou au moins qu’on arrive à faire suffisamment pression pour qu’ils l’annulent :/

    Hum sinon il y a quelques petites coquilles :
    – quand tu décris le poste de CCA, dans cette phrase entre parenthèses « période actuellement réalisée éventuellement après l’externat » => c’est un peu tôt quand mm ;o
    – dans le paragraphe sur les iECN, cette phrase « L’objectif, c’est de permettre à 8000 candidats d’être classés sur » je crois qu’il manque une partie de la phrase ‘^^
    Voilà voilà #LaMeufChiante

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