L’effet Lucifer dans les études de médecine

Reprocher, c’est facile. Crier au scandale quand on n’est pas concerné, également. On a souvent l’impression que le monde médical est la cible préférée des « fouteurs de merde » et autres appellations sympathiques qu’ont la plupart de ceux qui se contentent de promouvoir un peu d’humanité dans le soin. On ne veut tellement pas voir le sacro-saint monde médical terni dans son image qu’on va jusqu’à nier toute faille et à refuser de se remettre une seule nano-seconde en question.

Je crache, je crache. C’est facile. Quand on veut repérer les fautes pour les dénoncer, il suffit de surveiller un moment et immanquablement une bévue va surgir. Parfois, on s’en veut. Parfois, on s’en veut même terriblement. D’autres fois, on ne s’en rend pas compte, contexte oblige (urgence, fatigue, manque de personnel, situation délicate…). Et parfois, certains s’en foutent.

Première garde en gynécologie. Je pourrais vous raconter les choses que j’ai vue, qui m’ont choqué, blessé, dégouté. Pourtant, ça n’aurait aucun intérêt. Je vais vous parler de comment je me suis comporté comme une grosse merde, incapable de défendre des valeurs et des principes qui me tiennent particulièrement à cœur. Moi qui ai cru avoir l’audace et l’assurance nécessaires pour pouvoir m’y opposer, je me suis terriblement déçu.

La garde commence. Je débarque dans le service. C’est à peine si je connais les différents secteurs à chaque étage. Je n’ai pas encore commencé la gynécologie à la fac, et il va falloir que je prétende connaître, que j’affiche une certaine forme de certitude face aux patientes que je vais être amené à rencontrer tout au long de la nuit. Je n’en mène pas large du tout. Premier objectif, rencontrer les collègues et établir, si possible un bon contact. S’entendre avec les AS, les infirmières, les sages-femmes et les internes, c’est quand même vachement plus agréable. Le temps que l’interne arrive, je me présente, repère un peu les lieux, donne autant que je peux un petit coup de main aux paramédicaux, passe des coups de fils pour elles, etc.

L’interne débarque. Speed, dynamique, directive « ne mets pas tes mains dans le dos, ça m’énerve ! ». Mais sympathique malgré tout. Ce genre de caractère, la nuit, aide quand même à rester éveillé. Et puis, quelque part, moi qui était complètement perdu, une personne qui prend les devants, c’est plutôt bien. Je la suis, lui explique que c’est ma première garde, et nous allons ensemble voir une première patiente.

Déjà, je n’ai pas eu l’audace, le courage et l’opportunité de demander à la dame si elle était d’accord pour que j’assiste à la consultation. J’ai à peine eu le temps de me présenter comme étudiant en médecine. La consultation commence, je prends note des éléments techniques comme l’utilisation du logiciel, la programmation de l’échographe, etc. pour pouvoir le faire par la suite. L’interrogatoire est précis, mais très orienté, voir presque exclusivement composé de questions fermées et si la patiente voulait parler, je ne vois pas comment elle aurait pu s’imposer. L’examen clinique est tout aussi vif. Pas d’endroit pour se déshabiller. Les étriers, une grosse lampe braquée sur le vagin, un spéculum et on y va. L’interne est assez douce dans sa façon de parler, plutôt prévenante globalement, mais énergique, pas complètement dans l’écoute car bien dans l’action, il faut que ça bouge. Elle m’explique tout de même, et je dois reconnaître que j’ai quand même appris pas mal de choses cette nuit. Mais, plus j’en apprenais de cette façon, avec une patiente que je sentais un peu « contrainte » d’être objet d’apprentissage notamment, et plus je me sentais mal.

Deuxième patiente, toujours avec l’interne. Encore cette position, les étriers, et que ça saute. L’interne est bienveillante malgré tout, par exemple, elle précise que dès qu’on commence l’échographie, il faut montrer à la dame ce qu’elle veut voir : le bébé bien vivant si elle est enceinte, l’utérus bien normal si elle ne l’est pas, etc. Et ensuite faire ses mesures et calculs compliqués. Mais il y a cette sorte de rythme stakhanoviste, patientes après patientes, qui me dérange. On a à peine le temps d’établir le contact qu’il faut passer à la suivante.

Je vais voir une première patiente, seul. Je souffle. J’ai peur, mais cette fois, je vais pouvoir y aller à mon rythme, tranquillement, et faire les choses un peu plus « à ma façon ». Je me présente avec mon prénom, ne cache pas que je suis étudiant, demande l’accord avant d’entrer. Je prends contact posément avec la dame. Peut-être est-ce une erreur, mais je ne lui cache pas que c’est ma première garde ici. Je lui précise, bien entendu, que je commence l’interrogatoire et l’examen, mais que ma collègue médecin viendra évidemment poursuivre et vérifier. La jeune femme vient pour des saignements soudains il y a quelques jours. Elle a peur d’avoir fait une fausse couche.  Je l’examine : ventre, cœur, etc. Pas encore à l’aise, je décide d’attendre l’interne pour l’examen proprement gynécologique. Je vais la chercher. L’interne arrive, entre dans le box et me demande de lui présenter les choses face à la patiente. Je déteste faire ça, mais j’y vais, je transforme le discours en langage médical avec de bons mots compliqués qui font peur et en parlant bien à la troisième personne, parce que ça fait bizarre, c’est vrai, d’asséner toute cette tirade docte à une pauvre dame angoissée en lui parlant droit dans les yeux. Ma culpabilité intérieure me ronge les entrailles. Je fais encore quelque chose de mal. L’interne valide, et me dit/m’ordonne de prendre le spéculum et de pratiquer l’examen. J’hésite un instant : je sens que je ne suis pas prêt, je ne peux même pas demander à la patiente si elle est d’accord parce que l’interne fait comme si c’était absolument normal et habituel, comme si c’était une procédure bien rôdée entre nous et qu’on l’avait déjà fait mille fois. J’attrape le sachet du spéculum et une paire de gant. Mon propre ventre me fait mal. L’interne balance qu’il faut qu’on avance.

J’y vais, alors que je ne le sens pas. J’ai tout plein de pensées qui s’affrontent en moi. Qu’est-ce qui m’empêche de demander l’avis de la dame, qu’elle refuse et que l’interne s’y mette ? Qu’est-ce qui me fait si peur de décevoir mon interne, qui m’a bien mis la pression en me disant qu’à sa dernière garde elle avait pourri l’externe faute d’un dynamisme suffisant, à tel point que je passe outre l’un de mes plus grands principes qu’est de respecter la personne humaine ? Qu’est-ce que je risque, comparé à cette pauvre femme dans la position la plus humiliante possible face à moi et dont je vais envahir l’intimité sans même avoir toutes les compétences nécessaires pour tirer toutes les informations de cet ignoble examen ? Qu’est-ce qui m’empêche de refuser d’agir ? J’agis avec cette position d’imposture développée au fur et à mesure des stages et des gardes qui consiste à jouer au docteur qui sait, qui est sûr de lui, qui maîtrise. Je développe une parade inefficace à ma culpabilité en insistant, peut-être lourdement, sur le fait que si l’examen est inconfortable, douloureux, désagréable, il ne faut pas hésiter à le dire et on s’arrêtera. Mon ventre présente une douleur à faire suspecter une péritonite. Je lui dit que je vais commencer, cherchant dans les yeux de la patiente à lui faire comprendre qu’il s’agit d’une question et qu’elle peut interrompre le processus à tout moment. Il me brûle de le lui dire, mais j’entends déjà l’interne qui souffle en attendant que j’agisse. Elle me rejoint pendant que j’introduis le spéculum. Elle corrige mes gestes, et clairement, je suis grillé, la patiente sait très certainement que c’est la première fois que j’examine. Deux pensées paradoxales : la première, une immense culpabilité de ne pas avoir demandé, la seconde, une sorte de délivrance que le secret n’en soit plus un. L’interne reprend la main pour l’échographie.

Et là, sans doute le plus beau moment de cette garde. Dans la pénombre du box des urgences gynécologiques, en pleine nuit, cette femme entre avec ses doutes et ses angoisses quant au devenir de l’enfant qu’elle porte en elle. Elle craignait de l’avoir perdu. L’interne : « qu’est-ce qui vous fait dire que vous avez fait une fausse couche madame ? ». La patiente : « et bien j’ai perdu tellement de sang que je… ». L’interne : « parce que moi votre bébé, je le vois, là ». Et soudain, sur l’écran gris de l’appareil, des battements apparaissent, pointés par le doigt d’une blouse blanche. Un sourire éclaire le visage de la jeune femme, et des larmes viennent embuer ses yeux dorés. Le temps s’arrête, plus rien ne bouge d’autre que ce petit cœur qui palpite au sein de sa mère. C’est incroyablement beau, tout juste incroyable d’ailleurs. Cela a une dimension de réalité alternative, de rêve, c’est magnifique. J’ai juste envie de sauter de joie, de pleurer, de serrer tout le monde dans mes bras, d’hurler que la médecine dans ce genre de situation, c’est juste génial, et que rien que pour ça je suis prêt à faire gynécologue pour annoncer à des femmes qui pensaient avoir perdu leur bébé que non, il est bien là, bien vivant, le cœur battant.

Retour à la réalité avec quelques explications techniques sur l’échographie. Conclusion de la consultation avec l’interne qui me charge d’imprimer le compte rendu et de faire les ordonnances. Elle quitte le box et je refais le point avec la dame. Je ne peux pas m’empêcher de m’excuser pour la façon dont l’examen gynécologique s’est passé, et de ne pas lui avoir clairement demandé son avis, ayant bien senti sa gêne. Nous en parlons un peu, elle me dit (mais le pense-t-elle vraiment ?) que c’est normal, qu’il faut effectivement que j’apprenne. Puis elle ajoute qu’en plus, elle a appris une très bonne nouvelle, alors « ça compense ».

Nouvelle consultation, débutée seul. Je laisse le mari entrer avec la dame puisque celle-ci me dit que ça la rassure. Nous discutons d’abord des généralités, puis vient le moment de passer à l’examen clinique. De nouveau, je demande à la dame et à son mari si ce dernier souhaite rester. C’est lui qui décide d’attendre dehors. Je peux alors demander à la patiente si elle est d’accord pour que je pratique l’examen au spéculum, précisant que ce n’est pas très agréable mais qu’à tout moment, elle est en mesure de me dire qu’elle souhaiterait arrêter l’examen et que dans ce cas, on pourrait recommencer, avec son accord, plus tard avec ma collègue interne. J’y vais doucement, un peu malhabile au départ, et je ne lui fait pas mal. Néanmoins, je manque toujours cruellement de savoirs sur l’interprétation de l’examen, bien qu’il soit, à mon avis, normal. J’ai du mal à dégager le col, mais je n’insiste pas. J’aurais tellement aimé connaître la position gynécologique à l’anglaise, être formé par quelqu’un de doux et non-pressant et considérant le consentement de ses patientes pour créer un climat vraiment propice à l’apprentissage… J’hésite à faire un toucher vaginal, mais ne me sentant pas de le faire, ne connaissant pas bien la technique, je décide de passer la main à l’interne, à nouveau.

L’interne arrive. De nouveau, je lui raconte face à la patiente la situation. Elle refait l’examen au spéculum, confirme ce que j’avais noté, et me dit/ordonne de faire le toucher vaginal. Spontanément, cette fois, je lui dit que je ne le sens pas et que je ne l’ai jamais fait. « Pas devant la patiente ! » me lance-t-elle avec un regard courroucé. J’ai envie de lui répondre : et pourquoi pas, après tout ? De toute façon, tu passeras derrière pour vérifier, alors qu’est-ce que ça peut faire ? C’est d’autant mieux si on peut demander à la dame si elle est d’accord pour contribuer à la formation des étudiants dans le cadre de sa prise en charge non ? Et si elle refuse, n’est-ce pas son droit le plus absolu ? Oui faut bien apprendre, mais le respect des principes éthiques et des libertés fondamentales, ça s’apprend aussi. Le patient doit être considéré comme un partenaire de la formation des étudiants, et non comme un cobaye ! Mais rien ne sort. Finalement, elle le fera. Point positif, on discutera même DIU au cuivre pour les femmes nullipares, et on dégommera cette tendance hyper-machiste à vouloir mettre toutes les femmes sous pilule en 1^ère intention et les gaver d’hormones, ainsi que les gynécos qui refusent de les poser aux femmes nullipares en citant les articles qui dénoncent ce comportement.

Après plusieurs patients et situations similaires, un toucher vaginal réalisé dans les mêmes conditions que mon premier examen au spéculum avec cette sensation d’être contraint et forcé, nous prenons un moment pour discuter. Toute la nuit, j’ai fait le bon élève, dynamique, obéissant, désireux d’aider et de bien faire. J’ai fait face, parfois en sacrifiant mes valeurs parce que j’avais peur de passer pour un gros boulet et de très mal commencer ce stage de gynéco en me forgeant une réputation de type casse couille avec des principes à la noix, qui est en plus un gros naze qui ne veut pas se former. J’ai pris des baffes dans mon éthique, et j’en saigne encore. J’avais cette double position extrêmement inconfortable : je ne peux pas faire ça, mais je dois faire ça pour faire ce qu’on attend de moi.

L’interne me dira « les TV ne sont pas toujours indispensables mais faut bien que t’apprenne ». J’arriverai à lui répondre « je veux bien apprendre, tant que la patiente est d’accord et que l’examen est nécessaire  » et elle lèvera les yeux au ciel. Elle me dit que la sphère médicale est un monde un peu à part, et qu’il doit rester un peu à part, et que le monde extérieur essaye de s’y immiscer pour rendre les choses plus « normales » mais que c’est inadmissible, impossible et qu’en tant que médecins, on doit défendre cette bulle et se soutenir. Elle expédie ma petite allusion à l’affaire des touchers pelviens sous anesthésie générale en la qualifiant de « connerie ». Nous n’avons clairement pas les mêmes valeurs, et je n’insiste pas. Mais à la fin de notre discussion (qui est restée cordiale et amicale toutefois)), elle évoquera « mais peut-être que je suis blasée ? » avec un sourire.

Blasée ? Non. Formée, conformée, complètement déshumanisée parfois par un système qui n’encourage plus la pensée ? Probablement. Un cursus universitaire culpabilisant pour ceux qui doutent et rencontrent des difficultés (et qu’il y a-t-il de plus difficile que ces situations humaines où aucune réponse/posture/action ne semble totalement juste quand on les aborde avec des intentions humaines et éthiques ?). Un encadrement hospitalier basé sur la rentabilité, le protocole à la lettre, les procédures à tout va, histoire de bien avoir des pratiques standardisées et codifiées (merci la CIM10 et la T2A). Si bien que même les petites phrases que j’ai pu glisser se sont heurtées à des arguments irréfutables et pourtant sans logique, du dogme médical paternaliste d’un autre âge mais dont les séquelles sont encore extrêmement présentes aujourd’hui. Et alors quoi ? Tu te demandes si c’est de ta faute ? Non. Plus aucun étudiant en médecine n’est encouragé à penser aujourd’hui. Ils cochent des cases, respectent des guidelines, et font ce qu’on attend d’eux en bons petits soldats. Et si jamais ils osent penser et remettre en question des pratiques, on les assène d’un petit lavage de cerveau à coup d’arguments d’autorité. Et si ça ne suffit pas, en deuxième intention, quelques menaces plus ou moins exprimées, plus ou moins directes, plus ou moins assumées d’invalidation de stage feront l’affaire. Pire, toutes celles et ceux qui s’intéressent à l’éthique, se posent des questions sur le soin, et tentent de les partager avec leurs collègues sans rencontrer d’autres arguments que des soupirs, dénégations, et autres yeux-au-ciel, finalement, c’est peut-être même eux qui souffrent le plus ! Autant en rester aux protocoles déshumanisés. A quoi ça sert de demander aux (apprentis) soignants s’ils sont d’accords  pour apprendre et agir comme ça ? « On est dans un CHU, non ? »…