Les Indésirables

Dans la pièce aux fenêtres qui ne s’ouvrent pas, il est assis sur un matelas de plastique et un drap indéchirable. Autour de lui, comme un public attentif, plusieurs soignants se tiennent debout, gauches, et cachent leur malaise dans une sorte de rituel surjoué. Je n’aime pas ces cérémonials de visite des chambres d’apaisement. J’aime encore moins constater qu’une personne s’y trouve, faute d’attendre que se libère une chambre classique. Et en même temps, force est de constater que Monsieur M. aujourd’hui assis calmement face à nous est un colosse de deux mètres, arrivé dans un état de rage délirante où huit hommes étaient à peine suffisants pour le contenir. Plutôt que de briser la glace avec des questions banales, je l’ai invité à nous suivre à l’extérieur, dans une sorte de salon destiné aux chambres d’apaisement, et nous avons eu notre entretien sur les canapés.

« Une dernière question docteur : est-ce qu’on pourrait m’amener des livres ? Je viens de finir le mien, et j’ai demandé à ma mère de m’acheter Les Misérables de Victor Hugo : c’est un classique, et je ne l’ai jamais lu ! »

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Il m’a apostrophé dans le couloir, le visage grave, presque livide, suppliant presque de me parler. Par chance, un infirmier était là, a aperçu mon regard lui demandant muettement s’il était disponible pour m’accompagner en entretien (car en psychiatrie, les entretiens sont tellement plus riches en interprofessionnalité), et a ouvert le bureau médical. Monsieur A. et son accent américain s’est installé dans le fauteuil, à deux mètres d’ecart des nôtres, COVID-19 oblige, et malgré son masque qui laissait dépasser son nez, son affliction était parfaitement visible.

« Ecoutez, il faut impérativement que vous me sortiez de la maison de retraite, car j’ai une mission urgente à mener pour le Vatican, et chaque jour qui passe, je perds des millions de dollars ! »

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Cela fait plus de trente ans que Monsieur R. vit dans cette chambre du service de psychiatrie aigüe. Trois dizaines d’années qu’il voit arriver des gens, dans un état de souffrance évidente (pour les autres, parfois, plus que pour eux-mêmes, au départ), recevoir des soins (bon gré, et quelques fois, mal grés, au départ), s’améliorer (rapidement, le plus souvent, ou plus lentement, au départ), esquisser des projets de sortie (plus ou moins adaptés, au départ), et se préparer, au départ. Une triple décennie à attendre son tour, à étouffer son espoir, à voir s’écouler les jours et défiler les soignants, le ballet des infirmières et des médecins qui semblent ne jamais rester bien longtemps. A chaque fois, c’est un recommencement, et son dossier le précède pour mieux dissuader l’initiative d’un nouvel arrivant. Car Monsieur R., dans le cadre de plusieurs décompensations de sa maladie psychiatrique, a tué plusieurs personnes, avant de se rendre de lui-même aux forces de l’ordre. Depuis, il aurait purgé sa peine de prison. Néanmoins, la frilosité des administrations, des médecins et de la justice lui interdisent quasiment la moindre permission, le moindre placement dans une structure de vie plus adaptée, la moindre perspective d’une vie plus normale…

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C’est du bout des lèvres que Madame L. nous laisse entrevoir quelques rares morceaux de son histoire. D’origine étrangère, bien que parlant un français impeccable, elle a subit les effets du confinement généralisé lors de la première vague de la COVID-19, a perdu mari et emploi, s’est enfermée chez elle en ruminant sa situation, si bien qu’elle s’est de plus en plus inquiétée de ne pas pouvoir survenir à ses besoins les plus élémentaires. Elle s’est adressée à un centre d’aide sociale, débordé, et ceci nourrissant les interprétations hâtives que sa personnalité lui impose, s’est sentie humiliée, rejetée, méprisée. Tout laissait croire qu’on la voulait morte. Même ses étranges voisins qui, elle le sentait, se livraient à des activités « médiocres, pour ne pas dire, malhonnêtes, vous voyez ? ». Alors, dans un geste désespéré pour que le monde s’en sorte, elle a jeté les preuves de ce qui se passait dans son immeuble par la fenêtre, et c’est ainsi que la police l’avait arrêtée.

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Depuis le mois qu’elle a passé dans le service, Mademoiselle J. a reçu une dizaine de plainte déposées à son égard par le voisinage pour différentes raisons : tapage nocturne (« alors que c’est eux qui font du bruit pour m’empêcher de dormir à toute heure de la nuit ! »), agressions verbales (« alors que je n’ai jamais insulté personne, tandis qu’ils ne se gênent pas pour le faire quand je passe à côté d’eux dans les escaliers »), agression physique (« alors qu’il a essayé de me filmer dans mon consentement et que j’ai juste écarter son téléphone qui s’est retrouvé par terre… »). Elle n’a toutefois pas assez de moyens pour aller vivre ailleurs, et pas de famille chez qui loger (maltraitances physiques lorsqu’elle était enfant, perte de contact avec ses parents, éloignement de ses frères…). Son hospitalisation s’est prolongée de plusieurs jours pour se conclure, en désespoir de cause, par un retour à domicile, en sachant très bien qu’il serait sans doute impossible de faire la part des choses entre le délire de persécution et des éléments de réalité en lien avec le contexte hostile dans lequel elle réside…

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Madame H. souffre de schizophrénie. Il y a quelques années, elle s’est défenestrée sous l’effet des voix qui l’assaillait. Depuis, elle est paraplégique, en fauteuil roulant, avec des auto-sondages urinaires. Elle vit avec de la famille dans un trois pièces minuscules. Elle a une hépatite B mal traitée. Elle s’est retrouvé un soir nue sur son fauteuil sur les berges de la Seine, agitée et tenant des propos incohérents. Police, urgences, un examen somatique de haute voltige par l’urgentiste à base de « G15, ACP nle, incurique, pas de bisous », et elle se retrouve dans un service de psychiatrie d’un établissement de pure santé mentale, à ce qu’un interne constate une hyperleucocytose, une escarre sacrée suintante, une fièvre, une bandelette urinaire positive, et une confusion difficile à distinguer de sa décompensation psychiatrique. Et qu’il faille perdre des heures au téléphone à négocier avec le somaticien de médecine interne, qui est à deux doigts de nous demander la signature d’un engagement de reprise immédiate dans notre service contre-signée par un haut dignitaire de l’Etat. Si, à mes patients rencontrés en psychiatrie, je dis souvent que j’ignore ce qu’est la folie, je me dis que parfois, c’est certains humains portant la blouse blanche qui deviennent fous lorsqu’ils doivent composer avec la souffrance mentale d’un de leurs patients…

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« Il y a un point où les infâmes et les infortunés se mêlent et se confondent dans un seul mot, mot fatal, les misérables ; de qui est-ce la faute ? » écrivit Victor Hugo en parlant de son œuvre Les Misérables au XIXe siècle. Et si, à l’aube du XXIe siècle, on était sournoisement glissé des misérables aux indésirables ? Dans mon prisme de soignants, ces « indésirables », dits aussi « bed-blockers », sont ces personnes qui stagnent dans les services, faute de « place » dans des structures adaptées (qui souvent les refusent car elles demandent une présence soignante importante, des soins « très lourds », ou ont des besoins « très spécifiques »). Ce sont les patients qui naviguent aussi d’un service à l’autre, sous prétexte d’une de leurs souvent multiples pathologies : hop, un tour en diabétologie pour équilibrer cette glycémie, hop, un tour en pneumologie pour réévaluer le traitement de cette broncho-pneumopathie chronique obstructive liée à son tabagisme, hop, un tour en addictologie pour tenter un sevrage du tabac, hop, un tour en psychiatrie pour adapter le traitement du trouble psychique qui a fait échouer le sevrage tabagique et l’équilibration du diabète, hop, un tour en médecine interne pour s’assurer que cette adénopathie para-hilaire droite que personne n’a voulu explorer n’est pas trop inquiétante, et hop, retour en psychiatrie parce qu’il est trop agité pour un service de médecine… En attendant, les demandes de foyers médicalisés, de structures d’accueil ou d’alternatives médico-sociales essuient les refus.

Le saucissonnage de nos disciplines médicales est un problème qui gagnent de plus en plus d’ampleur. Les services de cardiologie de CHU sont des centres hyperspécialisés : ici, ce sont les pathologies rythmiques de l’auricule gauche, ici, l’insuffisance cardiaque droite post-embolie pulmonaire. En périphérie, on fait avec ce qu’on a, et on est bien obligé de se plier aux exigences des CHU quand on a besoin d’un avis, faute d’avoir un service généraliste sur place. Puis, dans le mille-feuille problématique, il y a la dichotomie corps-esprit d’une part, la dichotomie médical-social d’autre part, sans compter la dichotomie préventif-curatif évidemment. Diviser pour mieux régner comme dirait l’autre, pour mieux soigner, on verra ça plus tard. Alors que… les gens survivent aux maladies chroniques, les cumulent, et vieillissent. Le handicap est une réalité sociétale. L’intrication corps-esprit n’est plus à prouver. Qu’on le veuille ou non, la médecine se retrouve pleinement impliquée dans des problématiques sociales, juridiques, sociétales, bioéthiques… et politiques.

Récemment encore, la pandémie de la COVID-19 est venue réaffirmer, s’il le fallait, le biopouvoir foucaldien. La médecine devient éminemment politique, au sens d’activité organisant la vie de la Cité. Quelle est sa finalité ? Réparer, guérir ? Non, on ne peut décemment plus se limiter à cela. Protéger, contrôler ? Peut-être, mais pas sans but, sans cadre, sans réflexion sur nos limites, comme dit l’adage « science sans conscience n’est que ruine de l’âme » (Rabelais). Accompagner, développer la compétence d’un individu au sein de son tissus social à prendre soin de sa santé ? Pourquoi pas, mais sans se désengager d’une réflexion éthique sans laquelle la médecine n’est plus qu’un instrument sans âme. A la manière de l’ambivalence du Pharmakon, désignant aussi bien le poison que le remède, la médecine porte en elle la restauration et la destruction. C’est ce qu’on en pense, ce qu’on en fait, ce qu’on en doute, qui en dessine la finalité.

L’enjeu n’est peut-être plus le progrès, l’excellence ni le pouvoir. Mais la bataille est de taille : comment passer des Misérables et des Indésirables, à des soignant.es et des soign.eés en un système capacitant ?

Parano

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Madame K, une trentaine d’année, attend la visite des médecins et de l’équipe de soin, assise presque tranquillement sur un coin de son lit. De l’autre côté, quelques vêtements proprement pliés se font spectateurs. Dès l’ouverture de la porte, quelques regards jaillissent de ses yeux et inspectent les arrivants qui s’annoncent. Trois médecins, deux infirmiers, un aide-soignant font bientôt face à cette petite femme, l’air chétive, deux couettes enfantines habillant ses cheveux crépus…

Le chef de service est assez direct. Il sait faire preuve de délicatesse dans les entretiens, et on lui reconnait une aptitude à « recadrer » avec fermeté sans méchanceté. Mais parfois, cet aspect discrètement abrupt suffit à transformer la méfiance en résistance. Il suffit de quelques mots, et le courant saute entre lui et madame K. Elle recule, ne comprend pas ce qu’elle fait là, apostrophe d’autres soignants et pleure un peu, comme l’enfant violentée qu’elle était autrefois…

Cette femme rencontre la psychiatrie pour la première fois, après avoir été emmenée de chez elle par la police, à la suite de plaintes du voisinage qui mentionnent notamment des hurlements, des troubles du comportement et des bousculades. Elle, de son côté, a porté plainte pour espionnage, surveillance dont elle serait victime, et même, il y a quelques jours, viol. Quand bien même, elle le justifie par une douleur périnéale un matin en se réveillant, et l’idée inébranlable d’avoir été violée, en dehors de tout signe d’effraction de sa porte renforcée fermée à double tour et des cadenas supplémentaires qu’elle a installé. Sensible au moindre bruit, déprimée, isolée, même au travail, une conspiration de femmes semble vouloir l’empêcher de progresser professionnellement, et elle va ainsi d’échecs en échecs.

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Monsieur D, d’environ cinquante ans, revient sur ses pas. Il est entré dans le service il y a plusieurs mois pour un premier épisode. Il a pu bénéficier de soins adaptés, d’une mise au point avec sa famille, d’un accompagnement, d’une psychothérapie et d’un traitement pharmacologique. Et puis, les habitudes de la vie à la sortie de l’hôpital l’ont éloigné des dispositifs mis en place pour lui. Et, un soir, en fin de semaine, rentrant chez lui, il a explosé, envoyant des SMS meurtrier à sa femme, cette complice, lui promettant une mort certaine, elle, ses enfants, l’ouvrier, le chat…

Dépeint de la sorte, monsieur D effraie rien que dans l’idée que l’on s’en fait. Pourtant, lorsqu’on entre dans la chambre d’apaisement, il s’assoie lentement sur le lit, nous salue poliment, répond à nos questions en toute franchise. Il nous explique l’extraordinaire complot dont il est intimement convaincu d’être victime de la part de ses proches, ses collègues et plus récemment, sa femme, destiné à lui permettre d’accéder à un poste plus prestigieux, mais dont, devant ses demandes répétées qu’on lui révèle enfin ce qu’il perçoit des non-dits et des demi-mots, il ne supporte plus le secret et les manigances, jusqu’à tenter lui-même de se trancher la gorge…

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Monsieur S a été vu par un expert psychiatre à l’occasion d’une nouvelle peine de prison. Des délits mineurs, essentiellement de trafic de stupéfiants et des troubles à l’ordre public, entachent son dossier. Cette fois, c’est une violence conjugale qui l’amène devant la justice. L’homme aurait ainsi giflé sa femme et menacé son fil de mort.

Il est difficile d’imaginer déployer son empathie face à ce type d’individu tel qu’il est présenté. Quand nous entrons dans la chambre de sécurité, il y fait les cents pas, et nous accueille respectueusement. Il s’explique : elle le trompait. Lui qui donnait tant, avait traversé un burnout, était tombé en dépression, s’était progressivement senti isolé, rejeté par leurs amis et leurs proches, abandonné à ses ruminations, il était désormais vide, moins que rien. Alors, la voyant avec son meilleur ami, bras dessus bras dessous dans le couloir, il avait senti la colère monter. Il l’avait embrassée, et senti une odeur de sperme. Leurs relations sexuelles étaient différentes, quelque chose avait changé, il le sentait !

Si bien qu’un jour, il l’avait confrontée, elle avait hurlé, et, pris de panique, il lui a donné « une petite gifle ». Le monde, pour lui, n’est qu’une question d’intégration dans un système binaire : il y a les dominants et les soumis. Et lui, c’est un « dominant », dit-il.

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On parle souvent de « parano ». Il est important de distinguer ce qui relève du trouble de personnalité paranoïaque, qui est un ensemble de traits de personnalité qui animent un individu généralement orgueilleux, méfiant, se confiant peu, en retrait, parfois d’assez haut niveau de carrière avec une certaine ambition, un penchant pour le contrôle, des difficultés avec les règles et l’adaptation sociale, une certaine quérulence, une fausseté du jugement… Et le délire paranoïaque, dit de Serieux et Capgras dans sa forme la plus connue, qui est cet ensemble d’idées interprétatives (avec une intuition initiale souvent indiscutable) auxquelles le sujet adhère étroitement et contre lesquelles vos arguments, même les plus logiques, seront inefficace.

Dans la nosologie des troubles délirants chroniques, les délires paranoïaques (ou délire d’interprétation systématisé) se définissent donc par une thématique précise (jalousie, persécution, préjudice…), un mécanisme principalement interprétatif, et une systématisation importante (le délire peut paraître plausible, le discours apparait parfois cohérent au point de faire douter l’interlocuteur). C’est un délire dit « en secteur », c’est-à-dire qu’il concerne généralement un domaine de la vie du sujet (sphère privée ou sphère professionnelle) mais avec le temps, et selon les cas, il peut s’étendre en réseau. Ainsi, on y trouve le délire de Serieux et Capgras, caractérisé par une thématique de persécution, les délires passionnels (délire de jalousie dit syndrome d’Othello ; délire érotomaniaque dit « de Clérambault » caractérisé par la conviction délirante d’être aimé avec la triade typique espoir/dépit/rancune), les délires de revendication (avec généralement un préjudice subit, incluant l’hypochondrie délirante, l’inventeur méconnu, l’auto-thérapeute, le quérulent processif, l’idéaliste passionné) ou encore les délires de relation des sensitifs dit de Kretschmer (avec la notion d’un complot contre l’individu destiné à le multiplier ses échecs, l’humilier, le faire s’effondrer, et une composante thymique importante dans un versant dépressif ainsi qu’une personnalité dite sensitive). Les classifications variant, le délire de Kretschmer est parfois sorti des délires d’interprétation systématisés, au même titre que les paraphrénies (délire de mécanisme imaginatif principalement) et la psychose hallucinatoire chronique (mécanisme hallucinatoire, chez la personne âgée).

L’analyse clinique est ainsi d’une incroyable richesse qu’on ne peut réduire au vocable « parano », trop vulgarisé. L’enjeu relationnel est majeur : passer outre la méfiance, créer un lien thérapeutique, entrer dans l’échange, comprendre et saisir le délire, et, peut-être, amener l’individu à en questionner les perceptions et interprétations qu’il en fait. Un exercice difficile, rarement possible en pratique du fait de capacités d’introspection délicates à mobiliser, d’autant que les traitements pharmacologiques sont généralement peu efficaces en particulier lorsqu’il existe une personnalité sous-jacente (exception peut-être pour le délire de relation des sensitifs qui semble s’amender dans certains cas sous antidépresseurs).

Privation de libertés

Portes, couloirs et clés, tout au long de nos pas,
Où de nombreux arrêts, ponctuent notre avancée :
La serrure grippée, le sol mouillé par-là,
La pièce des soignants, interdite aux soignés.

De quelques coups toqués au bureau médical,
A la rage exaltée en chambre protégée,
Une limite floue vient dichotomiser
Le pathologique de l’étrange normal…

L’homme sous contrainte aux milles projets fous,
La femme aux cent plaintes qui supplie à genou,
Exigent simplement leur liberté d’avant.

Délire ou croyance ? Réaction ou souffrance ?
Libre insouciance ? Dangereuse inconscience ?
Pour sauver leurs demains, les garder au présent… ?