Cases

Je n’ai jamais aimé les cases. Littéraire ou scientifique. Somatique ou psychiatrique. Généraliste ou Psychiatre. Psychologue ou psychiatre. Psychanalyste ou Neurocognitiviste. Et j’en passe. Ces choix artificiels entre différentes boites, utiles pour penser, pour dégourdir les sillons de notre machine à heuristiques, ces raisonnements rapides et simplificateurs que notre cerveau est conditionné à générer et entretenir, sont parfois d’un intérêt limité.

Chez les généralistes, j’avais l’impression d’être un obsédé de la psychiatrie, à la deviner partout, même où, peut-être, elle n’était vraiment qu’anecdotique. Chez les psychiatres, je me fais parfois l’effet d’être un genre d’ayatollah du somatique, à vérifier les biologies, ré-examiner, (re)mettre en place des suivis chez les spécialistes pour les maladies chroniques, voir chasser des diagnostics « organiques » malgré des probabilités pas forcément très importantes. Chez les psychologues, je m’agace parfois d’une sorte de manque de systématisation de la pensée, d’un entretien ou d’un diagnostic, même si je m’émerveille de cette liberté de penser les situations. Chez les psychiatres, je m’agace d’une pensée rigide, automatique et heuristique qui brasse des domaines parfois mal connus par ces spécialistes, tout en appréciant l’aspect neurobiologique ou pharmacologique qui orne l’abord médical des situations. Trouver sa place, développer son style, assumer son art clinique, ce n’est pas mince affaire…

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Lorsque le jeune M. est arrivé dans le service, il était question, selon le psychiatre de garde qui l’avait accueilli, d’un « jeune homme bipolaire hospitalisé pour quelques jours de stabilisation d’une phase hypomane, avec possible hospitalisation sous contrainte à mettre en place en raison de son ambivalence aux soins ». Appelé par l’équipe, le sénior et moi l’avions rencontré car, ayant téléphoné à sa famille, ces derniers lui ayant dit qu’ils l’obligeraient à se soigner, il manifestait le souhait de sortir. Le sénior tiquant sur ses antécédents de consommations de substances (occasionnelles), une tentative de suicide par phlébotomie datant d’il y a plusieurs années, il a acté l’hospitalisation sous contrainte, et devant l’énervement (légitime, selon moi) suscité, a prononcé une mise en chambre d’isolement.

Replaçant la colère dans son contexte et dans le fonctionnement du jeune M. tout en interrogeant sur les motifs d’une hospitalisation sous contrainte le psychiatre sénior, nous n’étions clairement pas d’accord. Il voyait le risque pour la personne, le risque médico-légal, et semblait, même s’il ne l’a pas formulé en ce sens, voir dans les soins contraints l’équivalent d’un traitement moral d’antan. En effet, sous l’effet des substances qu’il consommait occasionnellement, le patient, qui se défendait d’être « tout ce qu’il y a de plus hétéro », avait des rapports sexuels avec l’homme avec lequel il consommait habituellement. Sensible à la problématique sexuelle, ce d’autant que le patient lui-même évoquait la désapprobation de sa famille quant à ces « préférences », je n’eus toutefois pas mon mot à dire.

J’ai rapidement sorti le patient de la chambre d’isolement pour une chambre classique. Nous avons repris la situation avec la psychologue du service. Nous l’avons reçu ensemble, et exploré son fonctionnement. Derrière les mots forts de « toxicomanie » ou « trouble bipolaire », nous entrevoyons l’esquisse d’une histoire difficile, avec des enjeux attachementistes, des phénomènes migratoires, des traumatismes répétés, la fuite d’un potentiel intellectuel certain, des comportements d’évitement appris et destinés à tenter de se préserver… Le bilan de personnalité, le test de Rorschach (et son interprétation intégrative, et non purement psychanalytique), l’aperçu de son fonctionnement au travers des entretiens nous poussent vers d’autres hypothèses, et la mise en perspective du normal et du pathologique catégoriel, vers une analyse plus dimensionnelle et nuancée… Et plus nous avançons, plus nous semblons peiner à nous faire entendre avec le sénior psychiatre qui est passé à autre chose, à savoir, organiser la sortie et le retour à domicile avec l’étiquette diagnostique de « bipolarité » non remise en question…

2

Mme G. est une femme d’une trentaine d’année. Initialement dans un autre étage de la clinique, elle s’est retrouvée, du fait de ses troubles du comportement, en chambre d’isolement. Lors de la visite matinale, les deux psychiatres du service, votre serviteur « l’interne », la psychologue, les infirmiers et aides-soignants défilent dans les chambres. Entrant dans la sienne, nous faisons face à une patiente allongée, et tenant des propos étonnants : « Je pense à Churchill… pourquoi Churchill ? Qu’est-ce que ça signifie comme nom Churchill ? ». Ce n’est pas la première fois qu’elle pose cette question. Les observations cliniques des collègues ces derniers jours mentionnent cette obsession à trouver un sens au nom de Churchill.

Les questions des collègues psychiatres sont directes, fermées, cochent les cases des critères du DSM V. C’est utile le DSM V. On peut parler le même langage, ça laisse sans doute moins de place à la subjectivité, ça standardise les prises en charge, et probablement qu’en cela la psychiatrie a pu beaucoup progresser, du moins, avancer vers un certain perfectionnement et une certaine compréhension des troubles qu’elle caractérise de façon plus universelle. Mais bien sûr, il existe des travers, notamment d’une lecture trop biblique du DSM, d’un effacement de l’aspect fonctionnel des signes observés, et de toute cette analyse clinique critique et fine qui fait l’expertise du psychiatre, discipline d’humanité. Ainsi, l’évocation ici de Churchill, la présentation quasi-hallucinée de la patiente, et ses persévérations dans ses questionnements suffisaient à mes collègues pour hocher la tête d’un air entendu, l’air de dire, « oui, elle délire, passons au patient suivant… ».

Je l’examine. Auscultation cardiopulmonaire normale. Abdomen souple. Transit sans anomalie. Hyperreflexie minime, plutôt un élargissement de la zone gâchette. D’autres signes neurologiques plus labiles, succincts, variables. Néanmoins, un avis neurologique semblait de rigueur. Sur le visage, une dermatite séborrhéique importante. L’étonnant silence pendant que j’examine, l’entretien psychiatrique est terminé, pourtant, bienveillants, les psychiatres regardent, et semblent presque garder leurs distances avec le corps du patient.

Puis, je m’accroupis, face à la personne qui me regarde, perplexe, murmurant ce « Churchill » qui occupe ses pensées. « En quoi trouver un sens au nom de Churchill est-il important pour vous ? ». Elle me regarde, comme surprise de ne pouvoir répondre que d’un oui ou d’un non à ma question. S’engage alors un dialogue qui, malgré une thématique incongrue, est plutôt sensé, logique, construit. L’aspect « délirant » est-il si certain ? Il y a bien des gens un peu excentriques qu’on n’hospitalise pas pour autant… Du coin de l’œil, la psychologue me regarde. Et si, après l’entretien psychiatrique, l’examen clinique de généraliste, on en arrivait ici à l’entretien psychologique ?

*

Les exemples sont légion. Chaque médecin, chaque soignant, développe son style de pratique. Je ne suis pas chirurgien, mais j’imagine qu’il y a, au-delà des protocoles opératoires, des variantes humaines propres au « coup de pinceau » de chaque chirurgien. Du généraliste expéditif à l’autre généraliste qui aime prendre son temps, il existe une infinité de généraliste dont les techniques et compétences sont les mêmes, mais dont la pratique se colore d’une certaine singularité. Du psychiatre psychanalyste au psychiatre neurobiologiste en passant par une multitude de psychiatres plus ou moins intégratifs, aucun entretien se ressemble quand on change de praticien (et de patients…). Les psychologues ne me semblent pas échapper à cette observation.

La subjectivité de la pratique médicale, contenue même dans le modèle de l’Evidence Based Medicine (bien que trop souvent réduite, voire scotomisée), interroge. Qui suis-je ? Quel rôle suis-je en train de jouer ? Est-ce la case de ce que l’on attend de moi qui me définit ? Quelle marge de pratique puis-je espérer ? Quelle place accorder aux limites, aux chevauchements de compétences, aux indéfinis, aux interfaces, aux zones grises, bref… à la singularité de chacun ?

J’en reviens souvent à la pensée méditante et calculante d’Heidegger. Une pensée en cases pour réfléchir vite et pratique. Une pensée au-delà des boites pour penser toutes les nuances du réel. Un peu comme les visages de Lévinas. Un seul visage qui nous intime de ne pas le tuer. Et une infinités d’autres que les relations de soin mettent face à face…  

Toutes les blouses blanches

Les voici, déployées, toutes les blouses blanches.
Conformées, formatées pour que tout tourne bien :
Les entrées, les sorties, les papiers et les soins.
L’hôpital compte sur toutes les blouses blanches.

Les voici, exploitées, toutes les blouses blanches.
Etudiants, diplômés, vacataires, titulaires,
Quel que soit leur métier, on leur mettra les fers :
Coder les actes de toutes les blouses blanches.

Les voici, épuisées, toutes les blouses blanches.
Exposées, harcelées, maltraitées, délaissées.
Dans l’indifférence et dans l’impunité,
Le système détruit toutes les blouses blanches.

Les voici, à vos pieds, toutes les blouses blanches.
Depuis début janvier, cinq internes sont morts.
Combien d’autres soignants doivent mourir encore ?
Le temps est compté pour toutes les blouses blanches…

Les voici, rassemblées, toutes les blouses blanches.
Les internes en symptôme de cette épidémie,
Frappant les soignants de bien d’autres corps aussi.
Le soin a besoin de toutes les blouses blanches.

Les voici, à marcher, toutes les blouses blanches.
Appelant à l’humain, à la loi, au bon sens.
Internes et familles, le cœur lourd, avancent.
En un triste hommage à toutes les blouses blanches.

Litthérapeute.
17/04/2021.

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Discours

« Bonjour, je suis Litthé, psychiatre… en quoi puis-je vous aider ? »

*

Un jeune homme d’une vingtaine d’année, torse-nu : « M’aider ? Mais je n’ai pas besoin d’aide. Vous voyez tous ces gens qui souffrent ? C’est eux qu’il faut aider. D’ailleurs Socrate lui-même disait « Aide-toi toi-même ». Dieu le sait. Et même si c’est pareil, c’est très différent. Moi je respecte profondément les soignants qui font un travail formidable ici. Grâce à Dieu, je vais bien. Je vous respecte vous, vous l’infirmier, vous l’infirmière, parce qu’il faut respecter son prochain, et vous, je ne sais pas qui vous êtes. Sait-on vraiment qui on est finalement ? Je crois que vous savez qui je suis. Grâce à Dieu, tout le monde le sait. Mais je crois qu’un oiseau vient de me dire qu’il faut que j’arrête de vous parler. Et oui, c’est comme ça, mais vous savez bien que toute vérité n’est pas bonne à dire. Je vous remercie d’être passés. Je prierais pour vous. »

*

Un vieil homme ralenti, épuisé, monotone : « Je ne sais pas si vous pouvez m’aider… (silence).

Je ne suis pas sûr que quelqu’un le puisse… (silence).

C’est-à-dire… voilà… j’ai… plus de soixante dix ans maintenant et… (silence).

Tout ça est très douloureux… oui… très douloureux. Depuis… je ne sais plus… dix ans peut-être ? (silence). La retraite, oui… enfin… je ne sais pas très bien pourquoi… pourquoi je vous en parle… car… il me semble en tout cas… que… personne ne peut plus rien… (silence). Pour moi… (long silence). »

*

Une jeune femme, nonchalante, vous toisant de sa superbe depuis son lit : « Encore les mêmes questions… C’est fatiguant à force… Et je ne vois vraiment pas pourquoi je devrais vous parler. Comme tous les autres, vous n’allez rien comprendre, faire des « hum hm » de psychanalyste-là, et me dire que mes troubles du comportement alimentaire c’est de la faute de ma mère, et que mes angoisses c’est plutôt du père… Oui, vous voyez, je connais la psychanalyse. Je pourrais vous apprendre. Mettez-moi simplement ma quiétiapine, voilà, quelques jours, vous serez content, je vous dirais oui oui, et vous me laisserez sortir. »

*

Un homme, vous regardant à peine : « Bah… je ne sais pas. Est-ce que je peux avoir mon téléphone ? J’en aurai besoin pour… (silence). Vous croyez que je pourrais devenir psychiatre à Clermont ? J’ai beaucoup d’expérience dans les médicaments. C’est la verbiologie. Quand je retournerai dans la chambre normale ça sera plus simple de manger. Oui, mon ventre il pousse et, ça peut, un peu… le… réduire… dans… (silence). Vous voyez ? Pourquoi vous me regardez ? (regard noir, mouvements agités des membres inférieurs, mâchoires qui se serrent, poings qui se ferment, soignants qui se tendent…).

*

Soignants : « A chaque fois qu’on aborde ce sujet, ça le fait flamber ». « C’est sûr, si on en parle trop, il va décompenser ». « En même temps, si on gratte sur ce point, on voit des choses… ». « On termine de faire les chambres d’iso ? ». « J’appelle des renforts pour la suivante ». « Je crois qu’en plus c’est pour un mensuel non ? ». « Oui, et celle d’après, c’est un 24-48h ! ». « N’oubliez pas de faire le renouvellement d’iso pour M. X. ».

*

Une vieille femme, personnalité état-limite et traits paranoïaques, passive-agressive : « Qu’est-ce qui vous fait croire que vous pourriez m’aider ? J’angoisse, j’ai mal dans la poitrine. »

Je l’examine. J’appuie sur les côtes, elle grogne de douleur et écarte ma main. Auscultation normale. Constantes normales. Examen normal. ECG normal inchangé.

« Je souhaiterai vous rassurer : tous les examens sont bons, rassurants, il n’y a rien de grave et… »

« Qu’est-ce que vous en savez ? »

Je souri à sa énième agression de la sorte : « je suis un peu médecin et je peux vous… »

« Bah vous n’êtes qu’un peu médecin, donc vous n’en savez rien ».

Sourire. Je n’ai qu’à remballer mon argument d’autorité.

*

Un homme d’une trentaine d’années, entourés de soignants ni trop loin, ni trop prêts. Il vient d’arriver du CMP, où après une négociation tendue, il a accepté un anxiolytique, et de se rendre à la clinique pour y être hospitalisé. Présenté en trente seconde par le médecin d’astreinte comme « relevant peut-être d’une chambre d’isolement, ou pas, à voir ». Dans un fatras organisationnel, je me retrouve à diriger l’entretien, le médecin d’astreinte semblant inquiet et déstabilisé…

« Bonjour, je suis Litthé, psychiatre de l’unité… j’ai pu discuter un peu avec mes collègues du CMP d’où vous venez, mais j’aimerai bien connaître un peu votre version, celle qui compte finalement. A votre avis, pourquoi êtes-vous ici ? »

« Bah, vous avez discuté avec le Dr. Machin ? »

« Oui, mais je préfère savoir ce que vous vous en pensez… »

« Bah appelez-le, il vous dira. » répond-t-il en passant d’un sourire à une mine renfrognée, croisant les bras, jambes écartées.

Ne pas sourciller. Accueillir la résistance. L’accepter comme lorsqu’on ouvre le couvercle d’une boite dans laquelle nous ne savons pas ce que l’on peut trouver. Adopter la posture du débutant, sans jugement, observer ce qui se passe ici et maintenant, en lui et en moi.

« Ok, je l’appellerai… » dis-je en laissant un temps.

« Bah apparemment, je suis ici pour me calmer un peu, parce que je serais supérieur aux autres, mais je ne suis pas supérieur, je vous respecte, vous êtes médecins, vous savez ce qui est bon pour moi, après, je sais aussi ce qui est bon pour moi, sans être supérieur, vous voyez ? » laisse-t-il échapper dans un souffle après un bref instant.

« C’est vrai que vous savez ce qui est bon pour vous, c’est d’ailleurs important que vous puissiez le dire, qu’on puisse l’entendre et qu’on puisse échanger à ce sujet. »

Echo. Reformulation. Validation empathique avec un brin d’exploration empathique. Je découvre l’assemblage de fils dans la bombe contenue à l’intérieur de la boite et essaye d’y voir plus clair.

« C’est sûr que je sais ce qui est bon pour moi. Mais le Dr. Machin, il a trouvé que j’étais supérieur aux autres, et tout. Mais moi je ne suis pas supérieur aux autres, tout va bien dans ma vie, et d’ailleurs je veux le bien pour le monde, et surtout pour ma mère et ma sœur. »

« D’accord, je vois bien que vous souhaitez que tout le monde aille bien, y compris votre mère et votre sœur. »

« Oui, parce qu’elles ont pu s’inquiéter, mais il n’y a pas de soucis, je vais faire le bien pour elles. »

« Qu’est-ce qui vous fait dire qu’elle ont pu s’inquiéter ? »

Il se ferme davantage, son poing se serre en frappant son genou gauche. Il me foudroie du regard.

« Ecoutez docteur, c’est ma sœur ou ma mère qui est là en face de vous là ? Aucune. Donc je préfère qu’on parle de moi si ça vous dérange pas. »

Les soignants du service m’adressent un regard inquiet. Ils ont senti le surcroît de tension.

« Vous avez raison, parlons de vous alors. Est-ce que vous avez remarqué un changement ces derniers temps ? Plus d’énergie ? Moins besoin de dormir ? Plein d’idées dans la tête ? Pleins de choses à faire, de projets à réaliser ? »

« Bah je ne sais pas, appelez le Dr. Machin, il vous dira ! » s’exclame-t-il.

Il semble à deux doigts de se lever, un regard agressif franchement affiché sur son visage. Les soignants échangent des regards et m’adressent une sorte de silencieux « on y va ? ». Je ne ferme pas ma posture, mes jambes sont un peu écartées tandis que nous nous faisons face chacun assis sur un fauteuil, mes bras s’ouvrent, les coudes posés sur mes genoux, je soutiens son regard avec douceur.

« Je l’appellerai. Mais vous savez, ce qui est important pour moi, c’est pas tellement ce qu’il peut me raconter de vous, mais plutôt ce que vous vous en pensez… »

« Ecoutez, il faut que j’apprenne deux langues, car oui j’ai des choses à faire, mais je dors bien, même moins que d’habitude, mais c’est tant mieux car je gagne du temps. J’ai perdu ma carte bleue, et c’est chiant car j’avais pas mal d’investissements à faire pour la boite que je dois monter de toute urgence. Car même si ma mère et ma sœur me disent « tu devrais te reposer » ceci cela, moi il faut que je fasse tout pour qu’elles soient bien, donc c’est important… »

« Effectivement, vous avez beaucoup de choses importantes à accomplir en ce moment, et pas de temps à perdre. Parfois, d’ailleurs, les autres peuvent vous donner l’impression de vous faire perdre du temps, vous agacer, vous rendre plus irritable par exemple ? Un peu comme en ce moment, c’est bien ça ? »

Conjecture empathique. J’attrape le fil rouge de la bombe, et je le titille pour savoir où ça me mène, avec prudence.

« Ouaiiis, non, irritable je sais pas, parfois je m’énerve vite, très vite, mais c’est mon caractère. Mais pour ma mère et ma sœur, non, je ne veux que leur bien, c’est tout. Et là j’ai plein de choses importantes à faire donc c’est sûr que j’avais pas très envie de venir ici… »

Je prends un instant pour répondre, portant la main sur ma tempe, marquant une pause.

« C’est sûr qu’avec tout ce que vous avez à faire, venir ici a du être un choix compliqué… et pourtant vous l’avez fait… »

« Bah je crois que je dois me calmer un peu, quelques jours, pour mieux réfléchir… »

« Oui, je pense que vous gagnerez beaucoup de temps à réfléchir plus calmement, et on peut vous y aider. »

Un moment de silence. Le fil rouge est coupé. Intérieurement, on retient son souffle. Pourtant, je sens un calme olympien. On décrypte le fonctionnement. On désamorce la bombe. Rien n’est gagné, sinon, quelques briques pour construire un peu d’alliance… Peut-être…

« Vous allez me mettre dans la chambre d’isolement ? »

« Pas forcément, et si c’était le cas, peut-être qu’un court moment, le temps de retrouver déjà un peu plus de calme… Qu’en pensez-vous ? »

Un temps…

« Je pourrais garder ma cigarette électronique ? »

« Non, le règlement de l’hôpital me l’interdit… mais nous pourrions prévoir des moments accompagnés où vous pourriez aller vapoter dehors… »

« Et mon tapis de prière ? »

« Ce n’est pas autorisé non plus dans cette chambre… »

Il se crispe, les collègues guettent attentivement ses réactions.

« Au moins une serviette ? Si j’ai une serviette ça va. C’est bientôt le ramadan, je veux le faire »

« Oui, une serviette ça ne posera pas de problème. » Je laisse un temps. « On y va ? ».

Entrée dans la chambre sans encombre. Prise d’un traitement sans difficulté. Les soignants m’adressent des pouces et des commentaires admiratifs. Intérieurement, je m’interroge : accueillir, échanger, construire un lien, mais enfermer. Ce n’est pas une victoire, juste une étape, un pas vers une relation plus équitable, vers plus d’équilibre, vers plus de liberté, vers l’autonomie. Tous les ingrédients étaient-ils nécessaires ? Il manquait beaucoup d’information : les transmissions très sommaires par l’intermédiaire du médecin d’astreinte invisible, un accompagnement plus organisé vers la clinique, une évaluation plus poussée et posée, des alternatives à tenter ?

Dans tous les discours, il y a une infinité d’issues. Des résolutions, des liens qui se renforcent, des confiances qui se brisent, des éclats qui se risquent, des violences qui s’affichent ou se désamorcent, des bombes qui explosent, d’autres qui s’enterrent. C’est une rencontre. On ne s’ennuie jamais. On découvre à peine une petite partie de l’épais voile de mystère qui recouvre toute personne sur Terre. On ne peut pas être parfaits à chaque fois. Il n’y a pas de protocole tout tracé. Il y a des temps opportuns et des mauvais timings. Il y a des atomes qui s’accrochent, d’autres qui se repoussent. Il y a surtout toujours une possibilité d’améliorer sa pratique, d’humaniser davantage la rencontre, de réfléchir le soin pour que celui-ci ait un sens partagé.