COVID-19 : d’une éthique de l’urgence à l’urgence de l’éthique

Ce n’est pas une guerre. Et pourtant, des armées de blouses blanches aux badges de toutes les couleurs font face à l’explosion exponentielle de personnes malades qui débarquent à l’hôpital. Sur ce front, les urgences et les généralistes dégagent le terrain, traçant des trajectoires « virales » pour sécuriser les patients « non viraux ». Les services d’hospitalisation de toute spécialité et les blocs opératoires réinventent l’opération camouflage en se transformant littéralement en réanimation de fortunes, et autres unités « dédiées ». D’autres secteurs ferment, pour mieux redéployer les troupes là où se tient une bataille. Ce n’est peut-être ni celle de Troie, ni celle de 100 ans, c’est pourtant dans l’incertitude et la durée que le combat s’étale.

Et puis, il y a l’autre versant. Ce n’est probablement pas celui qui anime les fantasmes des applaudissements vespéraux depuis les balcons. Ce n’est pas toujours celui des séries médicales. Ce n’est peut-être même pas celui qui éveille des vocations dès le plus jeune âge. Et pourtant, dans le vaste univers de la santé, c’est peut-être là que prennent place d’immenses ravages. La partie immergée de cet iceberg titanesque ne fait pas les gros titres, ni aujourd’hui pendant l’épidémie du COVID19, ni hier dans les annales médiatiques du monde du soin, ni même certainement demain dans les éloges quasi-intarissables des prouesses de ces « héros en blouse blanche ».

Ce macrocosme invisible, ce sont les établissements d’accueil de personnes âgées et/ou dépendantes, où l’infection et ses effets collatéraux déciment en silence et par centaine. Cette majorité inaudible, ce sont les patients atteints de maladies chroniques et/ou invalidantes et/ou nécessitant un suivi rapproché et/ou attendant des RDV, interventions, consultations et autres actes médico-psycho-socio-technico-scientifiques qui n’auront pas lieu, faute du recrutement des soldats soignants vers le champ de bataille glorieux. Ce scotome sociétal, ce sont les personnes souffrant de maladies psychiatriques, et pas seulement, et pour lesquelles les perspectives de prise en charge somatique, voir réanimatoire, déjà d’ordinaire très rares, deviennent désormais quasi-irréalistes.

Un peu comme ce service de gérontopsychiatrie où M. D. ce matin-là, s’est écroulé sans crier gare, perdant couleur et connaissance pendant cinq bonnes minutes, la pression artérielle et la fréquence cardiaque imprenables, une désaturation en air ambiant s’installant, et ne réagissant à aucun stimulus. Le SAMU interviendra. L’ECG post-critique étant « rassurant malgré beaucoup d’extrasystoles ventriculaires et un BAV 1 », mais surtout, les services de cardiologies aux alentours étant tous « envahis de patients COVID19 positifs », M. D. se verra contraint de rester en gérontopsychiatrie, malgré des malaises de plus en plus fréquents, rapprochés, et menaçants. A 85 ans, me laissera-t-on entendre, et souffrant de psychose, qui, dans le contexte actuel (ou même en dehors), réanimerait M. D. ?

Ainsi, la cholecystectomie de Mme A., souffrant de douleurs abdominales au décours d’une colique hépatique et qui attendait sa délivrance chirurgicale depuis plusieurs longues semaines est repoussée à « plus tard ». Ainsi, M. M. qui devait enfin rentrer chez lui après des mois d’hospitalisation à récupérer de sa profonde dépression, se voit confiné en gérontopsychiatrie, interdit de sorties, de permissions et de visites, faute de famille disponible dans sa région et d’associations d’aide aux personnes âgées pour l’accompagner au quotidien du fait des circonstances actuelles. Ainsi, Mme Z. qui retrouvait enfin le calme de vivre se retrouve isolée pendant au moins 7 jours en chambre par un psychiatre démuni, appelé en pleine nuit pour « une fièvre à 37,9°C », et qui faute de masques et dans l’application du principe de prudence pour ne pas risquer de contaminer les autres patients de l’unité, la verra par la suite subir une recrudescence massive de ses angoisses.

Et, dehors, depuis la fermeture du Centre Médico-Psychologique et la suspension des activités d’associations ou d’équipes mobiles de psychiatrie, toute une population de patients schizophrènes bien équilibrés, de personnes dépressives ou bipolaires stabilisées, et d’autres individus souffrants de troubles mentaux bien accompagnés se retrouve isolée, livrée à elle-même, et confinée, ce qui constitue des conditions propices à les laisser décompenser irrémédiablement. La téléconsultation pallie parfois, mais ne peut se substituer au contact humain, constituant parfois l’unique relation humaine et durable dans la vie de ces personnes. Et je ne parle ici que de la santé, que de la psychiatrie, mais le problème se transpose avec aisance dans tous les secteurs de la maladie chronique, de la vulnérabilité, de la dépendance, et chez nos indigents invisibilisés.

A ce jour où, bientôt, chaque place en réanimation sera une denrée rare et précieuse, qui choisira de réanimer « le patient psy » débarquant pour une tentative de suicide par intoxication médicamenteuse volontaire quand une multitude de patients gravement infectés par le COVID19 se bousculent aux urgences ? Qui choisira de tenter de sauver un vieil homme grabataire et délirant de sa détresse respiratoire aiguë liée au COVID19 quand une jeune femme autonome aura besoin de ces soins indispensables et limités ? Qui choisira de s’occuper du jeune schizophrène solitaire et hospitalisé en psychiatrie depuis des années quand se présentera un individu « libre et sain d’esprit » d’une cinquantaine d’année ayant conjoint et enfants éplorés priant pour que les soins intensifs puissent sauver leur proche ?

Les réanimateurs sont, depuis longtemps, aux prises avec les décisions éthiques dans l’urgence. C’est un axe incontournable de leur métier, et en même temps, sans doute, le plus délicat puisqu’au contraire de la technique qu’un apprentissage rigoureux et régulier peut permettre de maîtriser (sinon contrôler), la confrontation à l’incertitude, à la complexité, aux injonctions éthiques paradoxales, aux exigences situationnelles multiples et sans cesse changeantes, ne se « maîtrisent » peut-être jamais. L’éthique médicale doit beaucoup à la réanimation, qui, par sa technique, a repoussé bien des limites de l’existence, contribué à la redéfinition de la mort (de la mort cardio-respiratoire à la mort encéphalique par exemple), et laisse entrevoir toujours davantage de possibilités de vie parfois questionnantes (comme l’état état pauci-relationnel). Les processus de fin de vie, bien qu’également développés par les soins palliatifs, avec les notions de directives anticipées, de sédation profonde et continue, de décision collégiale ou encore de personne de confiance, sont des situations déjà éprouvantes en condition « normale ».

Qu’en est-il du bouleversement d’un système déjà sous vive tension, dont les alertes réitérées n’ont jamais été entendues, dont les « héros » d’aujourd’hui étaient les « ingrats corporatistes nantis » d’hier, lorsqu’une situation de sur-sollicitation exceptionnelle et durable comme le COVID19 vient l’éprouver ? Quand, dans l’urgence et l’incertitude, il faut réorganiser chaque engrenage de la mécanique sanitaire, de la médecine de ville aux services de réanimation de pointe, pour anticiper une vague titanesque qu’il faut aplatir (et absorber) mais qui frappera de plein fouet tôt ou tard ? Quelles parties de cette systémique de santé faut-il sacrifier pour répondre aux exigences actuelles, et accepter ainsi de perdre au moins une partie de la bataille pour ne pas perdre la guerre ?

Quelle place laisse-t-on alors à l’esprit critique, à la réflexivité et au temps de l’éthique, déjà bien raccourci en condition « normale » par les essoufflements du système français à l’agonie ? Comment prendre la mesure des décisions parfois expéditives de vie ou de mort sur le caractère réanimatoire des uns au détriment des autres, faute de moyens suffisants, de temps et d’espoir ? Comment déterminer quels critères relèvent de la vie, de l’espérance et de l’obstination raisonnable ; et quels sont ceux qui promettent plutôt à la mort, à la folie, au « gâchis » des ressources, et à quelque chose de l’ordre de l’acharnement thérapeutique déraisonnable ?

Et face à ces dilemmes que le temps ne laisse guère d’espace pour penser, il faut également composer avec l’épuisement, la détresse, et la résilience de professionnels de tout bord, sur tous les versants de la « guerre ». Il faut voir émerger le meilleur et le pire de la société humaine. Des esprits de solidarité applaudissant le soir, collectant masques et ressources vitales pour supporter les soignants et les plus démunis, acceptant de se confiner pour une durée encore indéterminée, constituant des fonds de solidarité pour les travailleurs empêchés, et des professionnels de santé reprenant du service et/ou venant prêter main forte aux équipes débordées. Mais aussi, des soignants virés de chez eux par la peur d’être contaminés, des soignants qui s’épuisent, des individus qui collectent pour eux des quantités astronomiques de masques qu’ils revendent parfois à prix d’or, des crapules politiques qui laissent le virus se rependre sur leur territoire sans chercher à protéger leur population ou à l’inverse ne cherchant qu’à protéger les leurs au détriment des autres, et des sauveurs mégalomanes autoproclamés sacrifiant la raison, la prudence et les valeurs du soin au profil d’une gloire personnelle en faisant un pari thérapeutique démesuré.

La promesse de la chloroquine sur des données encore trop vacillantes pour assurer une efficacité de façon certaine, incontestable et sécure, vient interroger là encore une éthique de l’urgence, ou une urgence de l’éthique. Bafouant les principes déontologiques, et les valeurs de la profession, le professeur se drape dans une cape de héros, tel Icare s’approchant du Soleil. Face à l’incertitude, à la complexité, à l’urgence, les mécanismes de défense des soignants mis devant leur impuissance prennent de nombreuses formes. Complexe messianique, idolâtrie déraisonnable, minimisation… Il peut être parfois rassurant de vouloir « agir » même si ce n’est pas efficace, pour se donner l’impression de « faire », quand bien même une analyse rigoureuse viendrait démontrer qu’il serait beaucoup plus néfaste pour le patient de se comporter de la sorte. L’histoire de la médecine pullule de ce genre de controverses : notre chloroquine du COVID19 d’aujourd’hui, n’est qu’une ciclosporine du VIH d’hier. Mais l’esprit humain semble plus complexe que factuel…

Et c’est dans la tempête qu’on se raccroche au moindre indice pour garder le cap. Un rayon de soleil lointain, un amoindrissement des bourrasques, un phare à bâbord, une grand-voile qui tient le coup, et le navire malmené poursuit son trajet dans la mer déchaînée. Les protocoles apparaissent ici, parfois, salutaires, comme un nœud rigide qui retient le cordage qui nous échappe de temps en temps. Malgré leur caractère changeant, au gré des avancées de l’épidémie, ils soutiennent l’expérience des marins sur le pont. Quand le beau temps reviendra, quand les vagues seront passées, il faudra saisir cette opportunité de penser. Saisir le kairos au cœur du chronos. Enterrer la hache de guerre pour mieux reconstruire la paix. Quitter l’urgence de l’éthique pour repenser une éthique de l’urgence, une fois de plus, et surement pas la dernière fois. Serait-ce ainsi que l’on ressent, que l’on pratique et que l’on vit l’éthique du soin ?

Blouses blanches – Idées noires

Dans l’amphithéâtre, il règne une ambiance indescriptible. Une tension discrète, mais palpable. Des sourires timides, forcés ou gênés. Comme s’ils n’avaient pas vraiment le droit d’être là. Comme s’il y avait eu une erreur. Comme s’ils étaient en train de rêver.

Ils ont à peine vingt ans, pour la plupart. Ils viennent de vivre une ou deux années infernales à travailler compulsivement des heures de cours sur des notions dont ils ne garderont l’usage que d’une infime partie : électromagnétisme, thermodynamique, botanique, biochimie des acides aminés, chimie organique, etc.. Et, après une série de concours à cocher des cases, alignés comme des oignons dans des salles immenses où chaque cliquetis de stylos résonnait religieusement, ils sont arrivés là, sagement, encore candides, en deuxième année de médecine.

Et, pendant quelques longues minutes (voir heures parfois), le défilé des administratifs, doyens, enseignants, leur présentera avec moult éloges leur faculté, les études médicales, chaque intervention suivant globalement le même plan : « bravo, vous êtes désormais en 2e année de médecine, vous serez bientôt dôôôcteur – présentation plus ou moins longue et incompréhensible – encore une fois, félicitations, et à bientôt, futurs collègues ». Comme si, le plus dur était passé. Comme si, désormais sacrés « dôôôcteur en devenir », ils ne pouvaient connaître que grandes joies et épanouissement infini. Comme s’ils avaient retenu un traître mot de l’organigramme de l’université, des sigles obscurs de DFGSM-truc, CFVU-machin, élus-BDE-BDA-bidule, BIPE-like-s’il-existe-pour-les-étudiants-« en difficulté », ECNi-R2C-tout-va-changer-de-toute-façon. On leur dit, en substance, que la vie est belle et qu’ils vont devenir dôôôcteur. Pourtant, selon le CNOM (bien qu’aucune référence officielle ne soit facile à obtenir sur internet), environ 20% des étudiants en médecine ne terminent pas leur cursus médical.

Justine mènera son premier cycle brillamment. Elle a réussi la PACES en une fois, et travaille assidûment ses cours. Elle va commencer son deuxième cycle par un stage en chirurgie, où elle passera ses journées à supporter les remarques les plus déplacées de ses collègues chirurgiens : « Je peux te bouffer la chatte en entrée », lui dira le PU-PH en se rendant au self. Un autre lui dira : « Pour le moment tu me détestes, mais bientôt ce ne sera plus le cas. Aujourd’hui tu me hais mais demain tu voudras faire l’amour avec moi. » en lui caressant la cuisse entre deux patients en consultation. En cours, elle entendra des enseignants plus ou moins jeunes leur dire : « Toute femme jeune en âge de procréer est une salope jusqu’à preuve du contraire. » ou encore « Le phéochromocytome c’est comme les femmes… Ça ment tout le temps ! » sous couvert de vouloir donner des moyens mnémotechniques… Entre le frotteurisme au bloc opératoire et autres violences sexuelles, Justine devra aussi faire face à la « banalisation » en raison du « folklore médical » qui justifierait ces délits.

Luc est un étudiant curieux. La biophysique et les statistiques n’ont aucun secret pour lui. Il est du genre à toujours poser une question qui dépasse du sujet du cours, pour le mettre en perspective avec d’autres notions, à lancer des hypothèses de fonctionnement ou de dysfonctionnements physiopathologiques, avec un goût certain pour la recherche. Il fatiguera les camarades qui vivent les cours, notamment « obligatoires », comme une corvée, ou qui ne supportent pas que les cours de préparation au concours se permettent de sortir de « ce qui est à savoir ». Il se trouvera confronté aux patients, à leur souffrance, à l’impuissance de la médecine sur bien des domaines, à l’incertitude qui déstabilise, surtout quand elle n’est pas réfléchie, à distance et en amont. Il connaîtra la descente dans les abîmes de l’humeur, vivant les gardes avec une angoisse toujours plus décuplée, lorgnant sur les flacons de médicaments en réanimation, voyant son esprit se remplir d’idées plus noires que les autres. Sonnant l’alerte auprès d’un camarade-ami, il sera hospitalisé un temps en psychiatrie, mûrira son projet professionnel, bénéficiera d’un accompagnement exceptionnel à la faculté, passera son examen national classant, et décrochera un poste en santé publique avec fierté. Il exercera désormais libre, heureux, et épanoui dans un univers de médecine, de chiffres, et de gens par milliers.

Amir est un garçon intelligent. Et c’est bien son problème. Tout l’intéresse. Ne sachant trop que faire après un bac « avec félicitations du jury », ses parents lui ont proposé de faire médecine, et il a décroché le concours sans grande difficulté. Mais voilà, le cursus allant, les cours de sémiologie le laissent indifférent. La physiologie l’ennuie. Oh, il réussit très bien ses examens. C’est d’ailleurs pour cela que les quelques personnes bienveillantes et investies en matière de pédagogie sont « passées à côté ». En fin de deuxième cycle, il a le sentiment d’errer entre les services hospitaliers, ne trouvant sa place nulle part. Il déprime, commence à s’enfermer chez lui, broie du noir. Et si quelqu’un était venu lui dire tout ce que la médecine offre comme diversité d’exercice ? Et si quelqu’un était venu lui dire que ce n’était pas grave d’interrompre ses études quand on s’aperçoit qu’elles ne nous conviennent pas, et qu’il était parfaitement entendable de faire autre chose ? Et si quelqu’un était venu lui dire qu’on pouvait prendre une année de pause, réfléchir à d’autres projets, cultiver son jardin, renouer avec sa passion grandissante bien que de découverte tardive pour l’architecture ?

Laura a mis deux ans pour décrocher la PACES. Elle est toujours un peu solitaire, jamais très bavarde, pas forcément timide mais souvent les sourcils froncés. Elle a des notes correctes, elle fréquente peu les associations étudiantes, les soirées, ou les sorties de façon générale. Elle gribouille souvent des symboles récurrents dans les marges de ses notes et se laisse facilement absorber, « la tête dans la lune », y compris face aux patients qu’elle rencontre pendant ses stages. Les encadrants la trouvent parfois « un peu bizarre », mais n’ont pas envie de s’embêter avec les signalements ou les invalidations pour un motif comme celui-là. Ils signent le carnet de stage et passent à autre chose, de toutes façons, les externes changent tous les 3 mois. Et c’est en plein milieu de son internat d’oncologie qu’elle fera son premier épisode psychotique bref, qu’elle récidivera plusieurs fois plusieurs mois plus tard. Arrêtée, diagnostiquée schizophrène, elle souhaitera poursuivre ses études, sera « réorientée » (plus ou moins contre son gré) vers une « spécialité de garage » entre biologie médicale et médecine du travail, enchaînera les décompensations psychotiques et, donc, les invalidations de stage, commencera à subir les effets de la dégradation cognitive, si bien que personne n’osera lui dire que son aptitude à devenir médecin sera clairement remise en question.

Ema a traversé la PACES avec un équilibre de vie parfait. Toujours attentive à son bien-être psychologique et physique, elle travaille bien, mais sans jamais se mettre de pression, et traverse ses études médicales dans cette dynamique. Elle choisit la meilleure spécialité (médecine générale), et traverse les stages avec cet état d’esprit qui lui réussit bien et que quiconque lui envierait. Jusqu’à ce que, petit à petit, la pression qu’on lui impose fasse pencher la balance. Ses semaines sont longues, 60h de travail en moyenne, avec parfois des semaines à 90 voir 100h lorsqu’elle doit réaliser plusieurs gardes et rester un peu plus tard le lendemain matin pour assurer une continuité des soins dans un centre hospitalier de périphérie, et que ses chefs lui font comprendre que, sans cet effort de sa part, ils ne pourront pas assurer leurs consultations et auront donc plus de travail. L’hôpital public connaissant un politiquement correct « temps de réaménagement des effectifs, des organisations du travail et le développement d’une politique managériale bientraitante », en d’autres termes, un grand manque de moyens et de personnel, elle doit assurer des missions chronophages habituellement dévolues à un poste de secrétaire médicale qui a été supprimé, et est sommée de demander moins d’examens complémentaires et de réduire la durée moyenne de séjour des patients qu’elle prend en charge pour « faire plus d’entrées ». Ses journées terminent de plus en plus tard, elle ne trouve plus le temps de se détendre en allant au yoga, rencontrer des amis, au musée et avec ses amoureux, et se retrouve un jour confrontée à son miroir lui renvoyant son image, amaigrie, abattue, et lorgnant du coin des yeux sur la boite entière d’antidépresseurs et d’anxiolytiques.

Alex est un jeune homme tranquille, qui traversera son cursus médical en même temps qu’il fera une découverte identitaire longue et progressive. S’assumant enfin homosexuel, il aura lui aussi à subir des quolibets aux violences les plus crasses. Il serrera les dents sur d’autres moyens mnémotechniques et représentations véhiculés par la profession, sur l’homosexuel VIH+ polyconsommateurs de substances et toujours à suspecter d’IST. Il devra se cacher de son orientation auprès de ses chefs de service par crainte des représailles et des moqueries. Et je ne vous parle même pas du parcours du combattant des personnes trans…

Et il y en a tant d’autres dont je n’ai pas parlé. L’associatif hyper-investi qui disparaît sans crier gare, et sans qui bien des choses à la faculté ne seraient pas. Le brillant silencieux qui mettra fin à ses jours en « surprenant tout le monde ». La personne originaire d’un autre cursus, qui après une passerelle se retrouve en médecine, et commence une longue dégringolade sans trouver d’accroche. La personne qui vivra des événements difficiles dans sa vie privée et qui ne trouvera aucun espace pour en parler. La personne harcelée. La personne en grande précarité. La personne souffrant d’une maladie chronique ou d’un handicap. La personne d’origine étrangère, ou qui vient de loin et se retrouve en métropole, coupée de sa famille et de ses racines. Tant d’autres, tant de situations, tant de chemins possibles vers la souffrance.

D’après une étude nationale que vous connaissez bien, sur un échantillon de 21.000 et quelques personnes allant de la 2e années de médecine aux dernières années du clinicat, les étudiants en médecine présentent pour deux tiers d’entre eux des signes d’anxiété PATHOLOGIQUE (je précise pour Jean-Michel N’en-manque-pas-une qui nous dira que soigner ça peut être angoissant), un tiers présente des signes de dépression, et un quart des idées suicidaires. Ce constat est multiple à l’échelle nationale, fait état d’un sur-risque manifeste quand on le compare à la population française de même âge, et est cohérent avec la littérature internationale sur la souffrance des étudiants/soignants.

Que cette même littérature expose des corrélations préoccupantes sur l’association entre l’augmentation du temps de travail et l’augmentation du taux de syndrome d’épuisement professionnel. Qu’on retrouve, dans les mécanismes avancés, de bonnes corrélations avec le manque de soutien des pairs, la pression administrative, le manque de moyens financiers institutionnels, le manque de reconnaissance… Et que cet état de mal-être, voir d’authentique souffrance, se solde par des arrêts, des suicides et des maltraitances que subissent les patients. L’omerta a été brisée, les ministères ont été saisis, un rapport du Dr Marra a été établi, le CNA s’est monté.

Mais les pouvoirs publics préfèrent distribuer des subventions à des associations SPSYXZ, dont les objectifs sont de soulager (les portefeuilles) des soignants en les appâtant avec un numéro gratuit pour être mis en contact avec un écoutant, qui pourra, selon une classification mystérieuse, les adresser à des consultations physiques dont les tarifs appartiennent aux professionnels (allègrement secteur 2). Ces subventions financent une communication audacieuse et grandiloquente : qui oserait s’en prendre à une association qui voudrait soigner les soignants voyons ? Le lobbying est efficace, la com’ aussi, et de grands noms disent oui en fermant les yeux sur cette mascarade vénale. Le site de ces structures est pourtant clair : l’objectif est d’ouvrir des cliniques privées spécialisées dans la prise en charge des soignants, quelle aubaine ! On peut donc d’emblée les orienter vers ce réseau privé, et leur promettre monts et merveilles et que grâce à leurs bons soins, tout va s’arranger. Depuis une première apostrophe sur twitter, une structure bien connue a fait mystérieusement disparaître ce projet de création de cliniques privées de leur site internet…

Donc, le curatif à tout prix, parce que c’est rentable, et qu’en plus, l’état ne paye pas. Enfin, si, la communication du privé, mais c’est semble-t-il acceptable. Par contre, investir dans le CNA, dans les facultés pour qu’elles mettent en place des structures d’accompagnement efficaces, non stigmatisantes, non psychopathologisantes, portées sur le développement professionnel et personnel de tous les étudiants en santé (pas seulement les étiquetés « difficiles »), sur la prévention, sur l’orientation, sur la réflexion pédagogique et la formation des formateurs, pour permettre aux Justine, aux Luc, aux Amir, aux Laura, aux Ema, et à tous les autres inconnus des bancs de l’amphithéâtre dès le début de leur formation de soignant, de faire ce chemin avec tout le soutien qu’iels dispenseront au centuple à leurs patient.es : non ? La logique capitaliste court-termiste a ses limites. En attendant, des gens meurent, faute d’accompagnement, faute de respect des conditions de travail, faute d’un investissement dans le champ de la santé et de l’éducation, faute d’une gestion appropriée des ressources publiques, et faute d’annonces qui ne sont jamais suivies d’actions réfléchies.

Quand les soignants s’effondrent, ce sont les patients qui sombrent. Nous sommes tous dans le même bateau. Et nous coulons.

PS – en cas de difficulté, quelle qu’elle soit :

  • Numéro vert gratuit et à but non lucratif du conseil national de l’ordre des médecins en cas de besoin pour tout interne/médecin : 0800 288 038.
  • Rapprochez-vous de votre structure facultaire locale si elle existe en cas de besoin.
  • Les professionnels de santé peuvent vous aider : médecin généraliste, psychiatre, psychologue…
  • Les proches, amis, collègues sont autant de ressources pour vous accompagner.
  • Un site d’informations sur le bien être, l’orientation, les structures d’accompagnement… officiel et institutionnel, sans objectifs mercantiles, j’ai nommé le CNA (Centre National d’Appui à la qualité de vie des étudiants en santé) : https://cna-sante.fr. A visualiser sans modération.

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Hey ! Vous auriez une échelle ? C’est pour être objectif !

EVA

EVA

Entre deux tentatives à la première année commune aux études de santé (PACES), j’ai fait un saut dans le grand bain du monde hospitalier. FFAS, RCA, ASH… des acronymes pour simplement dire que j’étais embauché un mois dans un service d’endocrinologie afin de pallier l’absence d’un aide-soignant de nuit pendant ses congés (je n’utilise pas le terme remplacé, car sans formation, autant dire que j’ai plutôt eu une formation éclair aux bases nécessaires pour s’engager dans les métiers de soignants qu’été vraiment un aide-soignant de substitution). En faisant le tour avec l’infirmière, nous prenons les « constantes » (en d’autres termes, les pressions artérielles, les fréquences cardiaques, les températures, les saturations en dioxygène, etc… soient des chiffres qui sont tout sauf constants). Et parmi ces constantes, il y a la fameuse question, correspondant finalement à une entrée du tableau récapitulatif présent dans le dossier de soin de chaque patient : « l’EVA ».

L’EVA, c’est encore un acronyme qui signifierait échelle visuelle analogique. Et là commence le problème. L’EVA, insérée partout, dans le dossier de soin pour le recueil des « constantes » jusqu’à l’examen à l’accueil des urgences par l’IAO (décidément, encore un acronyme pour infirmière d’accueil et d’orientation – aux urgences) ou encore la mesure de l’efficacité d’un traitement antalgique. Par ailleurs, les antidouleurs médicamenteux sont souvent présentés et prescrits selon des « paliers » correspondant à une fourchette de l’EVA. Par exemple, on considère qu’il est recommandé de donner du paracétamol (sauf contre-indication bien entendu) à des gens qui mesurent leur douleur entre 1 et 4 (je vous mets toutefois au défi de trouver une source fiable et documentée faisant un parallèle direct entre les paliers antalgiques de l’OMS et les valeurs de l’EVA – pour les adultes notamment).

Mais alors, l’EVA, en pratique, ça donne quoi ? Dans les livres, et mettons par exemple en référence le référentiel Douleur – Soins palliatifs – Deuils – Ethique (édité par Elsevier Masson) pour la préparation de l’ECNi, vous trouverez la description de l’EVA comme suit : « outil beaucoup plus objectif (que l’échelle numérique) », « ses résultats sont reproductifs et fiables », « il s’agit d’une réglette double face : une face présentée au malade sans aucun repère particulier, en dehors de ses deux extrémités où il est noté « absence de douleur » et « douleur maximale ». Le malade doit déplacer un curseur et le positionner à l’endroit où il situe sa douleur par rapport aux intensités extrêmes. L’autre face, destinée au soignant, graduée de 0 à 10 : quand le malade a positionné le curseur, le soignant lit le chiffre correspondant et le note dans le dossier médical ».

Ça, c’est ce qui se passe dans les livres. En pratique, un magnifique glissement a eu lieu. L’EVA récupérée lors du tour des infirmier.e.s par exemple ou à l’accueil des urgences est en fait… l’échelle numérique. C’est la grande question « Sur une échelle de 1 à 10, avec 10 étant la pire douleur que vous pouvez imaginer, à combien évaluez-vous votre douleur ? ». C’est aussi des patient.e.s qui répondent « 9 » et qui tournent distraitement les pages d’un magazine, ou qui répondent « 3 » et qui se tordent de douleur en chien de fusil terrassé.e.s par une probable pancréatite. Et c’est aussi des soignant.e.s qui, parfois, derrière, écrivent « 4 » sur le dossier au lieu du 9 déclaré.

Comme si, dans la toute-puissance du soignant à pouvoir asséner un chiffre « objectif » par une méthode « quantitative » sur une douleur qui contient tout ce qu’il y a de plus subjectif, le dernier mot ne pouvait revenir qu’au soignant. Combien de fois entend-t-on : « ce patient n’a pas l’air d’avoir si mal que ça, tu ne trouves pas ? ». Combien de douleurs, de fatigues, de tristesses, sont ainsi remises en question, parce que leur présentation ne correspond pas à une image forcément subjective et biaisée du soignant-évaluateur ?

Or, même si la méthode était bien suivie, même si les chiffres donnés ou récupérés étaient bien retranscrits, il faut noter deux choses. La première étant que l’EVA n’a été validée que dans le cadre de la douleur cancéreuse de l’adulte. La seconde, c’est cette phrase issue d’une mise au point de l’ANSM : « Il n’existe pas de lien direct entre la valeur obtenue sur une échelle et le type de traitement antalgique nécessaire ». En gros, c’est chouette, on a inventé une échelle pour un cas précis qu’on utilise bien au-delà du cas d’origine, et en plus, cette échelle, stricto-sensu, ne sert à rien, du moins, en matière de choix de traitement. Elle pourrait constituer une manière de suivre l’évolution de la douleur par des utilisations répétées mais, prendrait-elle en compte les mêmes composantes de la douleur à chaque évaluation (changement de soignant-évaluateur, changement de lieu de soin, changement de dosages, changement de contexte, changement du moment de la journée, etc.) ?

Au-delà des nombreuses critiques qu’on peut faire de cette évaluation dont le but est également d’être simple, rapide, et d’indiquer/orienter les soignants dans la prise en charge de la douleur, j’ai l’impression qu’il y a une forme de honte à l’idée de reconnaître qu’un patient souffre. Surtout s’il souffre d’une façon « hors-norme ». Il semble presque inacceptable pour un soignant d’écrire « 9 » sur la ligne « EVA » d’un patient qui répond en tournant les pages d’un magazine. Or, quels sont les repères de ce patient ? Quels sont ceux du soignant-évaluateur ? Si un traitement antalgique a été entrepris, le soignant prend-t-il ce chiffre comme un échec dans sa capacité à soulager ?

Le parallèle peut surprendre mais je trouve que cela ressemble également à cette gêne qu’on certains soignants à prescrire un arrêt de travail, notamment lorsque l’indication découle plutôt d’une appréciation de la situation. Une femme ayant des enfants à charge, écrasée par son travail, se présentant aux urgences pour un malaise sans étiologie retrouvé se verra peut-être plus facilement remettre un arrêt de travail d’une journée ou deux qu’un homme célibataire consultant aux urgences pour des douleurs abdominales sans cause retrouvée. Il y a là, à l’instar d’un « 9 » qui « devrait être » un 4, quelque chose de l’ordre de l’appréciation subjective des soignants, où ils estiment que la situation ne correspond pas à une idée de l’ordre « normal » des choses. Une forme de honte (peut-être, je dis ça comme ça, majorée par un système de santé qui taperait, éventuellement, sur les doigts des médecins « trop gentils » en termes d’arrêt de travail, disons).

De la même façon, dans les pratiques, on donnera plus volontiers d’emblée des antalgiques de palier 1 et 2 à un.e patient.e à qui l’on diagnostiquera une maladie reconnue comme douloureuse ; alors qu’on commencera par de simples palier 1 chez une personne dont le diagnostic n’est pas « si douloureux que ça » dans les livres ou la présentation, qu’importe sa réponse à l’échelle numérique de la douleur. Comme s’il serait mal de donner « trop » d’antalgiques d’un coup à un patient qui vous dit pourtant qu’il a mal, justement…

L’arrêt de travail, c’est compliqué. La douleur, tout autant. Je ne suis en rien compétent dans l’un ou l’autre de ces deux domaines. Mais il y a, je crois, dans le soin, des images, des représentations, de part et d’autre de la barrière. Un.e patient.e consulte avec celles-ci, qu’iel confronte à ses attentes, ses craintes, ses espoirs. En face, les soignant.e.s répondent à cette demande, non sans pouvoir complètement extraire leurs propres représentations. De ce duel, de cette confrontation, de cette rencontre, peuvent surgir des conflits, des incompréhensions et des maltraitances, pour l’un.e comme pour l’autre (quand un.e patient.e fait un scandale parce qu’un.e soignant.e ne lui délivre pas un arrêt de travail, les mots sont parfois durs, personnels et violents à l’encontre de ce.tte soignant.e).

Le soin a une image, plusieurs images, une infinité d’images. Ces représentations véhiculent du sens, des émotions, et parfois, une honte. Ses résultats sont également porteur d’une signification souvent très forte : d’une évaluation, d’un diagnostic, d’une prise en charge peuvent découler le sentiment d’échec, d’humiliation ou, au contraire, d’un succès encourageant. Les outils à visée « objectivante » constituent une aide précieuse. Mais dans cette médecine de plus en plus technique, ils se supplantent souvent à la réalité. Réfléchir, partager, discuter avant d’agir n’a jamais été aussi important. De même, apprendre à écouter ses émotions et savoir réfléchir et composer avec elles paraît nécessaire, car elles influencent inévitablement nos choix, nos actions et nos relations avec les autres… donc notre capacité à prendre soin. Alors une médecine par des robots ? J’en ris encore doucement, mais de plus en plus jaune. Il n’y a pas que les échelles pour grimper vers un soin plus humain.

ANSM : prise en charge des douleurs de l’adulte modérées à intenses
Aide mémoire pour l’utilisation des antalgiques dans les douleurs aiguës nociceptives

L’effet Lucifer dans les études de médecine

Reprocher, c’est facile. Crier au scandale quand on n’est pas concerné, également. On a souvent l’impression que le monde médical est la cible préférée des « fouteurs de merde » et autres appellations sympathiques qu’ont la plupart de ceux qui se contentent de promouvoir un peu d’humanité dans le soin. On ne veut tellement pas voir le sacro-saint monde médical terni dans son image qu’on va jusqu’à nier toute faille et à refuser de se remettre une seule nano-seconde en question.

Je crache, je crache. C’est facile. Quand on veut repérer les fautes pour les dénoncer, il suffit de surveiller un moment et immanquablement une bévue va surgir. Parfois, on s’en veut. Parfois, on s’en veut même terriblement. D’autres fois, on ne s’en rend pas compte, contexte oblige (urgence, fatigue, manque de personnel, situation délicate…). Et parfois, certains s’en foutent.

Première garde en gynécologie. Je pourrais vous raconter les choses que j’ai vue, qui m’ont choqué, blessé, dégouté. Pourtant, ça n’aurait aucun intérêt. Je vais vous parler de comment je me suis comporté comme une grosse merde, incapable de défendre des valeurs et des principes qui me tiennent particulièrement à cœur. Moi qui ai cru avoir l’audace et l’assurance nécessaires pour pouvoir m’y opposer, je me suis terriblement déçu.

La garde commence. Je débarque dans le service. C’est à peine si je connais les différents secteurs à chaque étage. Je n’ai pas encore commencé la gynécologie à la fac, et il va falloir que je prétende connaître, que j’affiche une certaine forme de certitude face aux patientes que je vais être amené à rencontrer tout au long de la nuit. Je n’en mène pas large du tout. Premier objectif, rencontrer les collègues et établir, si possible un bon contact. S’entendre avec les AS, les infirmières, les sages-femmes et les internes, c’est quand même vachement plus agréable. Le temps que l’interne arrive, je me présente, repère un peu les lieux, donne autant que je peux un petit coup de main aux paramédicaux, passe des coups de fils pour elles, etc.

L’interne débarque. Speed, dynamique, directive « ne mets pas tes mains dans le dos, ça m’énerve ! ». Mais sympathique malgré tout. Ce genre de caractère, la nuit, aide quand même à rester éveillé. Et puis, quelque part, moi qui était complètement perdu, une personne qui prend les devants, c’est plutôt bien. Je la suis, lui explique que c’est ma première garde, et nous allons ensemble voir une première patiente.

Déjà, je n’ai pas eu l’audace, le courage et l’opportunité de demander à la dame si elle était d’accord pour que j’assiste à la consultation. J’ai à peine eu le temps de me présenter comme étudiant en médecine. La consultation commence, je prends note des éléments techniques comme l’utilisation du logiciel, la programmation de l’échographe, etc. pour pouvoir le faire par la suite. L’interrogatoire est précis, mais très orienté, voir presque exclusivement composé de questions fermées et si la patiente voulait parler, je ne vois pas comment elle aurait pu s’imposer. L’examen clinique est tout aussi vif. Pas d’endroit pour se déshabiller. Les étriers, une grosse lampe braquée sur le vagin, un spéculum et on y va. L’interne est assez douce dans sa façon de parler, plutôt prévenante globalement, mais énergique, pas complètement dans l’écoute car bien dans l’action, il faut que ça bouge. Elle m’explique tout de même, et je dois reconnaître que j’ai quand même appris pas mal de choses cette nuit. Mais, plus j’en apprenais de cette façon, avec une patiente que je sentais un peu « contrainte » d’être objet d’apprentissage notamment, et plus je me sentais mal.

Deuxième patiente, toujours avec l’interne. Encore cette position, les étriers, et que ça saute. L’interne est bienveillante malgré tout, par exemple, elle précise que dès qu’on commence l’échographie, il faut montrer à la dame ce qu’elle veut voir : le bébé bien vivant si elle est enceinte, l’utérus bien normal si elle ne l’est pas, etc. Et ensuite faire ses mesures et calculs compliqués. Mais il y a cette sorte de rythme stakhanoviste, patientes après patientes, qui me dérange. On a à peine le temps d’établir le contact qu’il faut passer à la suivante.

Je vais voir une première patiente, seul. Je souffle. J’ai peur, mais cette fois, je vais pouvoir y aller à mon rythme, tranquillement, et faire les choses un peu plus « à ma façon ». Je me présente avec mon prénom, ne cache pas que je suis étudiant, demande l’accord avant d’entrer. Je prends contact posément avec la dame. Peut-être est-ce une erreur, mais je ne lui cache pas que c’est ma première garde ici. Je lui précise, bien entendu, que je commence l’interrogatoire et l’examen, mais que ma collègue médecin viendra évidemment poursuivre et vérifier. La jeune femme vient pour des saignements soudains il y a quelques jours. Elle a peur d’avoir fait une fausse couche.  Je l’examine : ventre, cœur, etc. Pas encore à l’aise, je décide d’attendre l’interne pour l’examen proprement gynécologique. Je vais la chercher. L’interne arrive, entre dans le box et me demande de lui présenter les choses face à la patiente. Je déteste faire ça, mais j’y vais, je transforme le discours en langage médical avec de bons mots compliqués qui font peur et en parlant bien à la troisième personne, parce que ça fait bizarre, c’est vrai, d’asséner toute cette tirade docte à une pauvre dame angoissée en lui parlant droit dans les yeux. Ma culpabilité intérieure me ronge les entrailles. Je fais encore quelque chose de mal. L’interne valide, et me dit/m’ordonne de prendre le spéculum et de pratiquer l’examen. J’hésite un instant : je sens que je ne suis pas prêt, je ne peux même pas demander à la patiente si elle est d’accord parce que l’interne fait comme si c’était absolument normal et habituel, comme si c’était une procédure bien rôdée entre nous et qu’on l’avait déjà fait mille fois. J’attrape le sachet du spéculum et une paire de gant. Mon propre ventre me fait mal. L’interne balance qu’il faut qu’on avance.

J’y vais, alors que je ne le sens pas. J’ai tout plein de pensées qui s’affrontent en moi. Qu’est-ce qui m’empêche de demander l’avis de la dame, qu’elle refuse et que l’interne s’y mette ? Qu’est-ce qui me fait si peur de décevoir mon interne, qui m’a bien mis la pression en me disant qu’à sa dernière garde elle avait pourri l’externe faute d’un dynamisme suffisant, à tel point que je passe outre l’un de mes plus grands principes qu’est de respecter la personne humaine ? Qu’est-ce que je risque, comparé à cette pauvre femme dans la position la plus humiliante possible face à moi et dont je vais envahir l’intimité sans même avoir toutes les compétences nécessaires pour tirer toutes les informations de cet ignoble examen ? Qu’est-ce qui m’empêche de refuser d’agir ? J’agis avec cette position d’imposture développée au fur et à mesure des stages et des gardes qui consiste à jouer au docteur qui sait, qui est sûr de lui, qui maîtrise. Je développe une parade inefficace à ma culpabilité en insistant, peut-être lourdement, sur le fait que si l’examen est inconfortable, douloureux, désagréable, il ne faut pas hésiter à le dire et on s’arrêtera. Mon ventre présente une douleur à faire suspecter une péritonite. Je lui dit que je vais commencer, cherchant dans les yeux de la patiente à lui faire comprendre qu’il s’agit d’une question et qu’elle peut interrompre le processus à tout moment. Il me brûle de le lui dire, mais j’entends déjà l’interne qui souffle en attendant que j’agisse. Elle me rejoint pendant que j’introduis le spéculum. Elle corrige mes gestes, et clairement, je suis grillé, la patiente sait très certainement que c’est la première fois que j’examine. Deux pensées paradoxales : la première, une immense culpabilité de ne pas avoir demandé, la seconde, une sorte de délivrance que le secret n’en soit plus un. L’interne reprend la main pour l’échographie.

Et là, sans doute le plus beau moment de cette garde. Dans la pénombre du box des urgences gynécologiques, en pleine nuit, cette femme entre avec ses doutes et ses angoisses quant au devenir de l’enfant qu’elle porte en elle. Elle craignait de l’avoir perdu. L’interne : « qu’est-ce qui vous fait dire que vous avez fait une fausse couche madame ? ». La patiente : « et bien j’ai perdu tellement de sang que je… ». L’interne : « parce que moi votre bébé, je le vois, là ». Et soudain, sur l’écran gris de l’appareil, des battements apparaissent, pointés par le doigt d’une blouse blanche. Un sourire éclaire le visage de la jeune femme, et des larmes viennent embuer ses yeux dorés. Le temps s’arrête, plus rien ne bouge d’autre que ce petit cœur qui palpite au sein de sa mère. C’est incroyablement beau, tout juste incroyable d’ailleurs. Cela a une dimension de réalité alternative, de rêve, c’est magnifique. J’ai juste envie de sauter de joie, de pleurer, de serrer tout le monde dans mes bras, d’hurler que la médecine dans ce genre de situation, c’est juste génial, et que rien que pour ça je suis prêt à faire gynécologue pour annoncer à des femmes qui pensaient avoir perdu leur bébé que non, il est bien là, bien vivant, le cœur battant.

Retour à la réalité avec quelques explications techniques sur l’échographie. Conclusion de la consultation avec l’interne qui me charge d’imprimer le compte rendu et de faire les ordonnances. Elle quitte le box et je refais le point avec la dame. Je ne peux pas m’empêcher de m’excuser pour la façon dont l’examen gynécologique s’est passé, et de ne pas lui avoir clairement demandé son avis, ayant bien senti sa gêne. Nous en parlons un peu, elle me dit (mais le pense-t-elle vraiment ?) que c’est normal, qu’il faut effectivement que j’apprenne. Puis elle ajoute qu’en plus, elle a appris une très bonne nouvelle, alors « ça compense ».

Nouvelle consultation, débutée seul. Je laisse le mari entrer avec la dame puisque celle-ci me dit que ça la rassure. Nous discutons d’abord des généralités, puis vient le moment de passer à l’examen clinique. De nouveau, je demande à la dame et à son mari si ce dernier souhaite rester. C’est lui qui décide d’attendre dehors. Je peux alors demander à la patiente si elle est d’accord pour que je pratique l’examen au spéculum, précisant que ce n’est pas très agréable mais qu’à tout moment, elle est en mesure de me dire qu’elle souhaiterait arrêter l’examen et que dans ce cas, on pourrait recommencer, avec son accord, plus tard avec ma collègue interne. J’y vais doucement, un peu malhabile au départ, et je ne lui fait pas mal. Néanmoins, je manque toujours cruellement de savoirs sur l’interprétation de l’examen, bien qu’il soit, à mon avis, normal. J’ai du mal à dégager le col, mais je n’insiste pas. J’aurais tellement aimé connaître la position gynécologique à l’anglaise, être formé par quelqu’un de doux et non-pressant et considérant le consentement de ses patientes pour créer un climat vraiment propice à l’apprentissage… J’hésite à faire un toucher vaginal, mais ne me sentant pas de le faire, ne connaissant pas bien la technique, je décide de passer la main à l’interne, à nouveau.

L’interne arrive. De nouveau, je lui raconte face à la patiente la situation. Elle refait l’examen au spéculum, confirme ce que j’avais noté, et me dit/ordonne de faire le toucher vaginal. Spontanément, cette fois, je lui dit que je ne le sens pas et que je ne l’ai jamais fait. « Pas devant la patiente ! » me lance-t-elle avec un regard courroucé. J’ai envie de lui répondre : et pourquoi pas, après tout ? De toute façon, tu passeras derrière pour vérifier, alors qu’est-ce que ça peut faire ? C’est d’autant mieux si on peut demander à la dame si elle est d’accord pour contribuer à la formation des étudiants dans le cadre de sa prise en charge non ? Et si elle refuse, n’est-ce pas son droit le plus absolu ? Oui faut bien apprendre, mais le respect des principes éthiques et des libertés fondamentales, ça s’apprend aussi. Le patient doit être considéré comme un partenaire de la formation des étudiants, et non comme un cobaye ! Mais rien ne sort. Finalement, elle le fera. Point positif, on discutera même DIU au cuivre pour les femmes nullipares, et on dégommera cette tendance hyper-machiste à vouloir mettre toutes les femmes sous pilule en 1ère intention et les gaver d’hormones, ainsi que les gynécos qui refusent de les poser aux femmes nullipares en citant les articles qui dénoncent ce comportement.

Après plusieurs patients et situations similaires, un toucher vaginal réalisé dans les mêmes conditions que mon premier examen au spéculum avec cette sensation d’être contraint et forcé, nous prenons un moment pour discuter. Toute la nuit, j’ai fait le bon élève, dynamique, obéissant, désireux d’aider et de bien faire. J’ai fait face, parfois en sacrifiant mes valeurs parce que j’avais peur de passer pour un gros boulet et de très mal commencer ce stage de gynéco en me forgeant une réputation de type casse couille avec des principes à la noix, qui est en plus un gros naze qui ne veut pas se former. J’ai pris des baffes dans mon éthique, et j’en saigne encore. J’avais cette double position extrêmement inconfortable : je ne peux pas faire ça, mais je dois faire ça pour faire ce qu’on attend de moi.

L’interne me dira « les TV ne sont pas toujours indispensables mais faut bien que t’apprenne ». J’arriverai à lui répondre « je veux bien apprendre, tant que la patiente est d’accord et que l’examen est nécessaire  » et elle lèvera les yeux au ciel. Elle me dit que la sphère médicale est un monde un peu à part, et qu’il doit rester un peu à part, et que le monde extérieur essaye de s’y immiscer pour rendre les choses plus « normales » mais que c’est inadmissible, impossible et qu’en tant que médecins, on doit défendre cette bulle et se soutenir. Elle expédie ma petite allusion à l’affaire des touchers pelviens sous anesthésie générale en la qualifiant de « connerie ». Nous n’avons clairement pas les mêmes valeurs, et je n’insiste pas. Mais à la fin de notre discussion (qui est restée cordiale et amicale toutefois)), elle évoquera « mais peut-être que je suis blasée ? » avec un sourire.

Blasée ? Non. Formée, conformée, complètement déshumanisée parfois par un système qui n’encourage plus la pensée ? Probablement. Un cursus universitaire culpabilisant pour ceux qui doutent et rencontrent des difficultés (et qu’il y a-t-il de plus difficile que ces situations humaines où aucune réponse/posture/action ne semble totalement juste quand on les aborde avec des intentions humaines et éthiques ?). Un encadrement hospitalier basé sur la rentabilité, le protocole à la lettre, les procédures à tout va, histoire de bien avoir des pratiques standardisées et codifiées (merci la CIM10 et la T2A). Si bien que même les petites phrases que j’ai pu glisser se sont heurtées à des arguments irréfutables et pourtant sans logique, du dogme médical paternaliste d’un autre âge mais dont les séquelles sont encore extrêmement présentes aujourd’hui. Et alors quoi ? Tu te demandes si c’est de ta faute ? Non. Plus aucun étudiant en médecine n’est encouragé à penser aujourd’hui. Ils cochent des cases, respectent des guidelines, et font ce qu’on attend d’eux en bons petits soldats. Et si jamais ils osent penser et remettre en question des pratiques, on les assène d’un petit lavage de cerveau à coup d’arguments d’autorité. Et si ça ne suffit pas, en deuxième intention, quelques menaces plus ou moins exprimées, plus ou moins directes, plus ou moins assumées d’invalidation de stage feront l’affaire. Pire, toutes celles et ceux qui s’intéressent à l’éthique, se posent des questions sur le soin, et tentent de les partager avec leurs collègues sans rencontrer d’autres arguments que des soupirs, dénégations, et autres yeux-au-ciel, finalement, c’est peut-être même eux qui souffrent le plus ! Autant en rester aux protocoles déshumanisés. A quoi ça sert de demander aux (apprentis) soignants s’ils sont d’accords  pour apprendre et agir comme ça ? « On est dans un CHU, non ? »…

BioéthiqueBlouse

Auscultation du Soignant

Kryptonite

« Je ne sais pas si c’est moi, mais j’ai l’impression, parmi les amis de la promo, que tout le monde est malheureux, tu ne trouves pas ? »

Elle me dit ça entre deux cours. Le cours sur les antidépresseurs vient de s’achever un peu plus tôt que prévu. Les étudiants de l’amphithéâtre font ce que toute promotion de 5ème année de médecine ferait. Une partie des étudiants ne souhaitant pas assister au cours suivant s’échappent. Une autre partie, plus importante, se rue sur les machines à café. Toute une longue après-midi de cours reste à suivre. Quelques-uns en profitent pour papoter ou passer un coup de fil. Bref, l’amphi à l’instant silencieux se transforme en une ruche bourdonnante de conversations et de mouvements.

Quand à L., elle me regarde avec ces yeux qui voient plus loin que ce sur quoi ils se focalisent. Son regard s’est perdu dans une contemplation d’un autre monde, d’une autre forme de vérité. J’observe les idées silencieuses qui traversent ses prunelles tandis qu’elle me parle. On mentionne la dernière étude sur le moral des internes. Elle cite nos amis communs, tristes ou déprimés. Elle trouve que l’un d’entre eux va assez bien, et je la contredis. Il a de quoi aller mal, celui-là. Surprise, elle laisse s’écouler une larme. Elle trouve que je vais bien, moi, au moins. Je lui souris. Elle est assez mal comme ça.

Est-ce qu’on signe pour faire médecine en sachant que le malheur est souvent au revers de la « médaille » ? Sommes-nous en médecine pour nous guérir d’une blessure profonde, indicible, invisible, parfois même, inconnue ? Fait-on le choix d’apprendre à guérir ? Guérir comme sortir d’une maladie, ou comme prendre soin d’un autre ?

« Je suis soignant ». Remplacez soignant par ce que vous voulez. Du médecin à l’art-thérapeute. Quand on parle à un plombier, ou à un professeur des écoles, il arrive qu’on aborde certains sujets qui les renvoient à leur fonction. Cette partie de leur identité est finalement assez systématisée, c’est-à-dire, sectorisée à quelques domaines précis de la vie. Mais les soignants, leur domaine, leur matière première de travail, qu’est-ce donc ? N’est-ce pas la vie, ou le vivant ? Pas trois cellules qui se battent en duel au fond d’une éprouvette, non. La personne, là, frêle et forte à la fois, en face de vous, et qui attend de vous que vous remplissiez votre mission : prendre soin d’elle (comme elle le souhaite, s’entend). Dans ce face-à-face avec l’Autre, finalement, beaucoup de choses se jouent. De l’ordre du professionnalisme, mais d’autres choses également qui renvoient à des sphères plus intimes. Certains parlent d’amour pour leur patient. Pourquoi pas. La frontière entre le professionnalisme et ce qui appartient à l’individu même est parfois très floue. Quoi qu’il arrive, la confrontation de deux êtres humains est la base de toute pratique soignante, mais pas seulement : c’est la clef de voute de toute relation humaine, de toute vie humaine.

Alors voilà, dans le privé des professionnels de santé, il y a aussi, des rencontres. Des face-à-faces. Des confrontations. Des relations. De l’amour. Et quel soignant peut ne pas être sans cesse rappelé à son métier lorsqu’il est, bien souvent, nécessaire d’avoir cette fameuse « vocation » ? Lorsque finalement, le soin est un art, un art d’artiste, un art d’artisan, mais aussi un art de vivre, une sorte d’exercice spirituel puisqu’il touche à l’être humain tout entier : celui qui le pratique, comme celui qui le reçoit. Lorsque dans ses rencontres, un être humain vient le voir, une coupure sur le bras, une main sur un ventre douloureux ou quelques larmes dans les yeux. Qui est assez fort pour immédiatement se détourner du problème en brandissant la sacro-sainte pancarte « Je suis ton ami.e/apparenté.e/conjoint, pas ton soignant » ? Qui, malgré les avertissements nombreux et répétés (comme l’histoire racontée d’un prof de fac, ou celle de l’AVC de Jaddo) ne résiste pas à l’envie de se rendre utile ?

Et qui ne s’est jamais retrouvé confronté à ce diagnostic inratable, qui s’impose presque à lui tant il est évident chez cet autre qui lui fait face ? Et comment son statut dans la relation s’est mis à basculer entre l’ami.e, l’amant.e, le parent à celui du soignant. Comment les problématiques propres au monde du soin ont envahi la relation pourtant personnelle et privée : faire face à un refus de soin, faire face à un déni de maladie, accompagner, surveiller, parfois même contrôler…

Qui sommes-nous ? Sommes-nous ce que nous faisons, et à plus forte raison, le métier que nous pratiquons ? Sommes-nous ce que notre histoire a fait, fait, et fera de nous ? Sommes-nous ce que nous décidons d’être ? Le soignant est-il avant tout soignant ou personne ? Suis-je Litthérapeute ou apprenti médecin ? Quelle est la frontière entre ces deux facettes de mon identité ? Où se trouve-t-elle et comment puis-je compartimenter ?

Dans l’imaginaire collectif, nous avons cette image du médecin de campagne d’il y a quelques dizaines d’années, qui sillonnait sa région pour venir en aide à la population, acceptant souvent d’être réglé par une barquette d’œufs, étant disponible à toute heure de la nuit pour aider à accoucher la jeune mère ou dispenser les derniers soins au mourant, et surtout, surtout, jamais malade, jamais souffrant. Non, un soignant n’est pas malade. Un soignant ne peut pas souffrir, c’est lui qui doit aider ceux qui souffrent ! On les voit, d’ailleurs, ses aides-soignants le dos cassé qui viennent quand même travailler. Ses infirmières éreintées qui s’épuisent à la tâche. Ses soignants médusés qui viennent quand même, parfois même lorsque ce n’est pas leur tour parce qu’il manque du personnel, et qui dépassent allègrement les horaires en sachant même qu’ils ne seront pas forcément payés davantage… Ces médecins généralistes qui ne s’arrêtent pas, ou seulement quand ils sont à l’article de la mort.

Parce que les étudiants, notamment en médecine, il faut peut-être les munir de ces armes nécessaires à préserver leur vie. Parce que le cursus nous apprend à guérir (à défaut de nous apprendre à soigner). Il vise à faire de nous des techniciens brillants. Il s’impose dans nos vies, et s’immisce jusque tard dans nos soirées, envahi nos weekends, se glisse dans nos rêves et nos cauchemars et parasite peu à peu toute notre existence. Il nous fait croire que nous allons devenir des supermans de la société. Mais, connaissez-vous le scoop ? Même Superman a une faiblesse : la kryptonite qui lui fait perdre tous ses pouvoirs. Mais Superman, lui au moins, il le sait.

La médecine palliative est un combat

Coquelicot

Il n’y a pas si longtemps, un des patients du service de gériatrie, M. K., a fait ma connaissance. Car moi, étudiant stupide à qui l’on demande d’aller faire ci-et-ça à tel-ou-tel patient, j’obéis. Du coup, ce jour-là, je me suis approché  doucement de la chambre, encore grande ouverte. J’ai laissé le tensiomètre dans le couloir, comme d’habitude, tandis que mon esprit recherchait déjà la petite phrase toute faite à prononcer après les présentations pour expliquer ce qu’est un test d’hypotension orthostatique. Deux mots barbares pour dire qu’on va prendre la tension couché, puis en se levant, puis debout, et regarder comment elle évolue. Sauf que ma belle petite phrase toute faite n’est pas sortie de ma bouche. Car monsieur K. regardait le plafond et ne répondait pas à mon « bonjour ! » depuis le palier de sa chambre.

Inquiet devant son air pâle et son manque de réactivité, je me suis approché. Je ne connaissais pas cette personne, ni pourquoi elle était là. Mais en avançant, j’ai vu une perfusion, un air épuisé, des yeux au regard un peu vide, un teint blafard. J’ai essayé de communiquer. Des grognements grommelés furent mes seules réponses, inaccessibles à mon entendement. Je suis resté silencieux, démuni, ne sachant trop que faire. J’ai dit que je revenais, j’ai brièvement touché son bras, et je suis sorti appeler mon chef au secours. Je lui ai dit que je trouvais monsieur K. pas très bien et qu’il fallait peut-être mieux attendre pour le test d’hypotension orthostatique. Le chef m’a dit que j’avais un excellent sens clinique puisque monsieur K. était en « médecine palliative ». Ce n’était pas une moquerie, ni mesquin. Mon chef est sincèrement un médecin très humain. Il essayait juste de dédramatiser un peu. Mais voilà, monsieur K. était en « médecine palliative ».

C’est une expression horrible que de dire qu’une personne est en médecine palliative. Un peu comme dire de quelqu’un qu’il est séropositif ou diabétique. Son mal devient lui. Là, sa situation se substitue à lui. Il passe dans la catégorie où les préjugés font de lui un être malade, affaibli, destiné à mourir prochainement et pour lequel on ne peut pas grand-chose à part soulager les douleurs. Il passe du côté du soin où tout le monde croit qu’on lâche les armes, qu’on abandonne, et qu’on se contente de petits sourires encourageants et auxquels on ne croit pas trop pour que « ça passe ». « Il est en médecine palliative, tu comprends ? » et les regards dévient, les têtes hochent, et les murmures presque solennels s’installent.

Pour beaucoup, tout est dit. On arrête. On ne fait plus rien. La maladie a gagné. On sort les drapeaux blancs et la morphine, les mines graves et l’air un peu triste, et on va s’occuper des autres malades pour lesquels il y a encore de l’espoir. Pourtant, ce n’est pas la maladie qui a vaincu. Ce sont l’amalgame et la méprise.

Et rien ni personne ne prépare les soignants à ça. On pense tous savoir ce qu’est la médecine palliative. Si bien que personne n’est d’accord, au-delà des grands principes qui font chic à répéter au diner de famille, ou des notions très théoriques d’analgésie. Mais les situations humaines, on ne sait pas. Pire, on appelle l’équipe mobile de soins palliatifs et on la laisse faire ce qu’il faut. En attendant, on va soigner nos malades…

Un peu plus tard, je passe dans le couloir, et la porte de monsieur K. est, comme toutes les portes, encore ouverte. C’est l’heure des repas, une odeur étrange mais familière flotte dans le couloir. Dans la chambre de monsieur K., un aide-soignant. C’eut pu être n’importe quel soignant, la situation aurait été similaire. Monsieur K. est installé pour manger, l’aide-soignant m’interpelle. « Excuse-moi, c’est toi qui t’occupe de ce patient ? Parce qu’il refuse de manger, je suis obligé de faire du chantage, on lui a trouvé un peu de vin mais je ne veux pas lui donner s’il ne mange pas sa purée, qu’est-ce que je fais ? ». Et là, il m’illustre son propos en tentant d’enfoncer une grosse cuillérée d’une mixture à l’aspect de vomit de chat dans la bouche de monsieur K. qui ne demande qu’à boire son verre de vin.

J’essaye de réfléchir. Oui, ça serait bien s’il mangeait. Mais il est en soin palliatif alors, qu’est-ce que ça change ? S’il veut boire son verre de vin, et ne pas manger cette purée immonde, qu’est-ce que ça change ? Je trouve le moyen de dire à l’aide-soignant la phrase magique : « Mais tu sais, il est en soin palliatif… ». Je m’attendais à toute sorte de réaction. Les yeux qui dévient, la tête qui acquiesce, les murmures de circonstances. Mais non, il me dit « Et alors ? C’est parce qu’il est en soin palliatif qu’il fait tout ce qu’il veut ? Qu’on le laisse boire du vin et puis tant pis ? Oh ça non hein ! ». Je suis stupéfait. C’est là qu’à lieu une sorte de distorsion. D’un côté, j’ai envie de lui dire que le pauvre monsieur K., il a juste envie de boire son vin et puis c’est tout, et que le chantage, c’est inutile, et que le gavage, c’est inhumain. Mais je ne veux pas froisser l’aide-soignant qui fait son métier. Je ne suis qu’un petit étudiant, et même si j’étais le grand chef, ça ne changerait pas qu’on évite de blesser ou froisser ses collègues. Pendant un instant, je me demande comment dire les choses, mais je ne trouve pas. D’un autre côté, parce que je m’écrase pour ne pas froisser l’aide-soignant, le patient lui ne peut pas boire, alors qu’il me semble que pour quelqu’un dont les jours sont comptés, un verre de vin, ce n’est rien. Un plaisir facile. Un confort qui ne coûte presque rien. Et je reste là, stupide, muet, ne sachant sur quel pied danser, et révolté par cette cuiller qui dégouline et qu’on essaye de faire entrer presque de force dans une bouche récalcitrante.

Nous allons voir le chef qui préconise de laisser le monsieur tranquille boire son vin s’il en a envie. L’aide-soignant insiste et ne trouve pas ça normal, mais lâche l’affaire. Monsieur K. va pouvoir boire son vin.

Et au fond du couloir, Mme R. aussi est en « médecine palliative ». Une sombre histoire de cancer. Je la connais un peu mieux, mais pas beaucoup, car la maladie d’Alzheimer avancée et l’absence de proches rendent les choses plus compliquées. Mais on progresse. Elle me reconnait quand je vais la voir. Elle sourit même parfois. Elle ne veut pas aller en maison de retraite.

Une nuit, elle a beaucoup saigné, en bas. Un interne est passé voir, a vu qu’elle était en « médecine palliative » dans le dossier, du coup, a fait le strict minimum en justifiant que la patiente était en soin palliatif. A quoi bon se battre ? A quoi bon chercher ? De toute façon, elle va mourir.

Oui… mais nous allons tous mourir. Alors pourquoi est-ce qu’on se bat ? Et pourquoi, même quand la mort approche tout près, on n’aurait pas envie, sinon de se battre contre elle, au moins, de se battre pour ce qu’il reste de notre vie ? Un bon verre de vin, une culotte à peu près propre, et l’espoir d’être encore là pour l’instant ?

Faire face à la mort

C’est un matin comme les autres. Je suis arrivé en avance, mais un peu moins que d’habitude. La femme de ménage a terminé de nettoyer le couloir qui est presque sec. J’ouvre la fenêtre du bureau des médecins, comme pour chasser cette espèce d’odeur qui imprègne le bâtiment tout entier. Cela permet surtout de s’offrir quelques secondes à contempler le ciel, avant de passer sa matinée à ne le croiser que quelques fois, l’attention trop centrée sur un malade pour en profiter.

Je commence ce que j’ai à faire. L’intérêt d’être en avance est justement de pouvoir s’avancer un peu, et de prendre son temps. En revenant avec un ECG tout juste fait, j’ai croisé le regard d’une autre patiente, et, dans la foulée, je suis allé lui rendre visite. Dans le service de gériatrie, les portes des chambres sont grandes ouvertes. Cela me choquera toujours. C’est un peu comme si le monde hospitalier violait l’intimité des personnes hospitalisées en permanence, exposant à la vue de tout passant les personnes allongées. Lors des soins ou des visites du personnel hospitalier, les portes sont refermées, parfois. Mais il n’est pas permis de fermer les chambres dans d’autres circonstances. En réanimation, c’est presque pire : même lors des soins, on ne ferme pas la porte…

Une interne est arrivée. Ni une, ni deux, elle me demande si monsieur A. est mort.

Les retours de weekend en gériatrie peuvent être très morbides. Les weekends prolongés sont parfois pires. Quand tous les patients semblent relativement bien le vendredi, deux ou trois sont transférés en réanimation au cours du weekend, ou parfois décèdent directement. Voilà bien un des éléments qui me dissuade de faire cette spécialité à l’avenir…

Monsieur A., je le connais bien. Il est arrivé il y a quelques semaines. Je l’ai accueilli vers treize heures, heure à laquelle j’aurais pu partir. J’ai choisi de rester pour lui faire son « Bilan Médical Initial ». Un interrogatoire assez complet pour recueillir ses antécédents, son histoire, son mode de vie, etc. Puis, un examen clinique le plus exhaustif possible. Et un compte-rendu dans l’ordinateur pour consigner tout ça. En clair, pour moi, un minimum d’une heure, une heure et demie de travail.

Monsieur A. est âgé, mais pas plus que ça pour un service de gériatrie. Il a toute sa tête, comme on dit. Il vit seul, a des enfants un peu éloignés géographiquement, mais il s’occupe de son jardin, il lit, il pense. Assis sur un fauteuil, il me raconte sans peine sa vie passée, est parfaitement orienté dans le temps et dans l’espace, a l’œil vif et le discours fluide. Pourtant, son visage fatigué, sa mine attristée, et ce qui l’a conduit ici laisse songeur. Monsieur A. a tenté de se suicider en avalant une boite entière de comprimés. Récupéré de justesse aux urgences, il a passé quelques jours difficiles puis a commencé à se rétablir et a été envoyé ici pour récupérer progressivement. La psychiatre l’a vu, a écrit qu’il critique son geste et qu’il « témoigne d’une bonne volonté de vivre ». Pourtant, quand je lui ai demandé pourquoi il était là, il m’a bien répondu « J’ai fait une erreur. J’ai choisi les médicaments, alors que j’aurais pu me pendre dans l’escalier, et on en serait pas là aujourd’hui ».

Monsieur A. a lentement glissé. Du fauteuil, il est vite passé au lit. Du journal, il est vite passé à une contemplation éperdue du plafond grisâtre de sa chambre. D’une conversation sensée, ponctuée de souvenirs sur sa vie, nous sommes vite passés à des paroles prononcées dans un soupir, presque inaudibles. J’ai alerté le médecin qui s’occupe de lui. Il a mis la somnolence sur le compte d’un sommeil perturbé et d’une mauvaise nuit. Il a mis son inactivité sur le compte d’une dépression. Il m’est apparu assez vite que monsieur A. risquait de ne pas s’en sortir…

Bêtement, ce matin-là, je me connecte sur le logiciel où l’on accède aux dossiers des patients du service. Je suis rassuré de voir le nom de mon patient sur le tableau. Sommes-nous de si petites choses qu’une case remplie ? Une inquiétude se cache au fond de moi. Cette même inquiétude qui ne m’a pas lâché depuis le dernier vendredi. J’inscris nerveusement les résultats de l’ECG pour mon autre patient.

L’interne revient. Elle a exactement le même ton, presque indifférente, en disant : « Ah bah oui, monsieur A. est mort ».

La sentence tombe comme le couperet de la guillotine. Je me lève, ne dit rien, n’exprime rien, ne laisse rien paraître. Comme si j’allais faire un autre ECG. Comme si la journée allait continuer. Comme si de rien n’était. L’inquiétude est réveillée. J’avance le long du couloir, je croise une aide-soignante. Je lui demande, l’air de rien, comment va monsieur A. ce matin. « Oh, il vient de mourir, il y a quoi… une demi-heure ? On attend le chef pour le certificat… ». D’un ton neutre, banal, presque naturel. Je réponds quelque chose comme « Ah d’accord, merci, à tout à l’heure ». Je souris. Je continue d’avancer.

Je me retrouve face à la chambre de monsieur A. La porte est fermée. Le silence qui en émane est assez clair. Il n’y a personne à l’intérieur. Personne ? Hormis monsieur A. bien sûr. J’ai l’impression de ne pas y croire. Que tant que je ne l’aurai pas vu, monsieur A. ne sera pas mort. Mais alors… puis-je entrer dans cette chambre ? Oser transgresser je-ne-sais-quelles-choses ? Faire face à la mort ?

Depuis le début de mes études en médecine, j’écrivais souvent que la mort, heureusement, semblait toujours esquiver mon chemin. Qu’ainsi, je ne l’avais jamais vue prendre un des patients dont je m’étais occupé. Elle était passée très prêt. J’avais pu lire le nom d’un patient sur un certificat de décès, posé dans le bureau médical, une fois. J’avais fait l’ECG d’une patiente décédée quelques jours plus tard, mais lorsque j’étais revenu, son corps avait déjà quitté le service. En réalité, je réalise que c’était plutôt moi qui fuyais la mort. Comme si je ne voulais pas la voir. Comme si sa réalité m’était insupportable. Mais l’est-elle pour quelqu’un ici-bas, supportable ?

La porte fermée m’apparait comme un interdit. Ne me franchit pas, semble-t-elle me dire. Qu’y trouverai-je, sauf un cadavre ? La signature du crime de la grande faucheuse. Est-ce vraiment nécessaire de voir un être qu’on a vu animé par le passé, désormais immobile pour l’éternité ? Qu’est-ce que ça nous apprend ? Et surtout, qu’est-ce que ça change aux choses, au monde, et pour le patient ?

J’entre avec les aides-soignantes pour la toilette mortuaire. Le teint blanc, comme ces personnes ayant donné leur corps pour les travaux de dissection. La grimace de celui qui s’étouffe dans son dernier souffle. Les yeux clos, la bouche ouverte. Je l’avais déjà vu dormir comme ça, quelques jours avant. La même odeur, encore, dans la pièce. Je pensais être choqué, m’écrouler, partir en courant ou pleurer. Comme dans les films. Mais je ne ressentais rien. Le vide. Je pose quelques questions sur le déroulement des choses aux aides-soignantes qui déjà, rangent ses affaires, discutent de leur weekends, m’interrogent sur le mien. Je reçois un message pour me dire que le staff va commencer. Je sors.

Lors du staff, la mort de monsieur A. est évoquée. L’inquiétude secrète en moi s’est muée en malaise. Mais toujours, aucun sentiment très clair. Les médecins sont agacés. Une histoire de fausse route, de non-respect des recommandations alimentaires prescrites, agitent la discussion. On cherche presque un responsable. Mais il n’y en a pas vraiment. La mort a fait son travail, et c’est peut-être même ce que monsieur A. voulait ? Quelle étrangeté de penser des choses comme ça…

Un peu plus tard, le médecin qui s’occupait de monsieur A. reçoit les transmissions de l’infirmière. Elle lui dit qu’elle ne le trouvait pas bien ces derniers temps. Le médecin, grand homme de science et de faits, confirme « En effet, son hémoglobine est passée à tant, sa fonction rénale augmentait jusqu’à tant, l’albumine restait basse vers tant, et puis il avait toujours de petites tensions, pas plus de tant/tant… ». Cela m’agace. Des chiffres. Monsieur A. n’était pas qu’un concentré de chiffres. C’était un homme, intelligent, qui s’occupait de son jardin, qui lisait, qui pensait. C’est ce que disait l’infirmière. Et tu lui réponds que 2 + 2 font 4.

Le reste de la matinée s’est passée comme toutes les autres. Seule l’évocation du nom de monsieur A. me perturbe un peu. J’ai fait un autre ECG, ai perdu une demi-heure avec un appareil qui avait décidé de ne pas fonctionner davantage aujourd’hui. J’ai pris les mesures pour des bas de contention. J’ai pris des nouvelles de mes autres patients. J’ai de nouveau regardé le logiciel. Et si nous ne sommes pas que des cases pleines, celle de monsieur A. était vide. Et bientôt, un nouveau nom prendra sa place.

Je suis rentré chez moi.

Et là, en écrivant, le malaise s’est changé en larmes…

Les vies des urgences

⋆ Salle centrale

Dans le cœur des urgences, il y a une salle. Plusieurs ordinateurs contre les murs, une grande table au centre, des chaises roulantes éparpillées tout autour. Des sonneries aux tonalités différentes sonnent de partout : les bip-bip heureusement incessant des moniteurs cardiaques, les téléphones qui hurlent de tous les côtés, la mélodie crépitante des haut-parleurs qui appellent un soignant à l’accueil. Des gens vont et viennent, leurs pas s’ajoutent au concert électronique. Leurs voix s’accordent à l’ensemble en un tutti presque cacophonique. Le crépuscule s’installe pourtant sans un bruit ce soir.

⋆ Box 7

Fleur est une femme qui a fêté ses vingt ans pour la quatrième fois il y a peu. Elle est assise sur une chaise en plastique, un peu froide en cette saison, au milieu de la salle des urgences. Autour, des hommes et des dames de tous les âges, occupent un siège. Son mari, charmant, lui tient compagnie. C’est avec lui qu’elle est arrivée. Elle n’en pouvait plus. Et malgré une hospitalisation prévue dans quelques jours, elle lui a demandé d’appeler les pompiers pour venir aux urgences. Ils se prennent la main, il la regarde, elle lui sourit doucement.

⋆ Salle centrale

Les dossiers s’entassent sur le bureau. Des pochettes de toutes les couleurs jouent au jeu de la plus grande montagne possible. Les blancs, lettre E, niveau de tri 5, en général peu préoccupant en terme de pronostic vital, sont présents. Les bleus, lettre D, niveau de tri 4, un peu plus stimulants, sont en nombre. Les verts, lettre C, niveau de tri 3, le plus haut niveau de préoccupation pour un externe – pardon, un étudiant hospitalier – ne se laissent pas distancer. Le reste, oranges et rouges, iront directement dans les mains des chefs. Ce qui n’empêchera pas les externes de faire, à la carte, ECG, faisant fonction de brancardier, bandelette urinaire, et/ou autres.

Les motifs blancs, bleus et verts sont divers et variés. Les internes s’en occupent aussi. Le boulot des externes consiste à prendre un dossier, voir le patient, l’interroger, l’examiner, effectuer des examens tels que ECG, Bandelette urinaire, β-hCG… tout noter sur le dossier informatique et faire une synthèse à l’interne ou au chef pour « gagner du temps ». Autant certains motifs recueilli par les infirmières à l’accueil sont plutôt à la portée des externes « Douleur abdominale depuis quelques jours », « Chute avec traumatisme du coude », d’autres, sont plus … problématiques. Ce soir, on a : « Constipation chronique depuis 2 ans // majoration ce jour », « agression sexuelle ce soir, veut parler à un psychiatre » (quand on parlait de motifs problématiques… quel externe saurait gérer correctement ce genre de cas ?), « Verbalisation de tentative de suicide » (bis repetita placent), « douleur épigastrique depuis 3 jours », « pointe de douleur abdominale à 8/10 à l’EVA », « Plaie de l’arcade sourcilière gauche après agression », « Plaies de la face chez un patient en ébriété », « Adressée par la maison de retraite pour dyspnée », « adressée par son médecin traitant pour douleur abdominale et syndrome inflammatoire », etc.

⋆ Couloir d’attente

Il est déjà tard. Repérant un box libre, j’attrape le dossier bleu. « Douleur épigastrique depuis quelques jours ». A cette heure-là, c’est pas plus mal. Un peu de gastro, je n’aime pas trop ça, mais c’est plutôt facile en général. A supposer que ça soit bien de la gastro. Et à plus-d’heure-du-matin, il vaudrait mieux. Elle est assise dans le couloir. Elle me confirme son nom, je lui demande de me suivre. Je l’installe dans un box. Il n’y a pas de brancard pour qu’elle puisse s’allonger. Je lui dis partir en chercher un.  Elle me demande sans détour « Alors, suis-je enceinte ? », inquiète. Je regarde le dossier. On y lit « β-hCG négatif ». Je lui déclare que non. Elle soupire. La question franchit ma bouche, et sitôt qu’elle est sortie, je réalise : la porte ouverte, cette espèce de conversation rapide où je suis debout, elle assise, ni complètement dans l’intimité d’une discussion, ni complètement à distance… « Vous avez des raisons de penser être enceinte ? ». Ben non bien sûr, c’est pour ça qu’elle te pose la question mon gars… Je vais chercher un brancard. En revenant, ma patiente est chassée du box par une autre patiente nécessitant de l’oxygène. C’est de nouveau la chasse au box libre…

⋆ Salle centrale

La file d’attente ne diminue pas. Les patients affluent en continu. Quelques externes partent et reviennent de blocs opératoires où ils sont parfois appelés. Les internes commencent à revoir les premiers patients de la soirée, cherchant à analyser les résultats des premières prises de sang, à comprendre pourquoi untel n’a pas eu sa radio et unetelle son scanner. Un peu débordés, mais néanmoins très pédagogiques cette nuit-là, ils appellent cependant parfois à l’aide. « L’externe, fait-donc un petit ECG par-ci ». « Ah, tu fais des ECG ? Tu ne veux pas m’en faire un pour le patient box 9 ? Et tant que t’y es, son voisin aussi. Oui, parce que tu vois, avec son motif « douleur thoracique depuis 2-3 jours », ils n’ont pas fait l’ECG à l’accueil ». Oui mais tu vois, peut-être qu’ils sont débordés, autant que nous.

⋆ Box 7

Il arrive dans sa blouse un peu grande aux poches qui débordent. Il n’a pas vraiment l’air très assuré au départ, mais sa voix s’élance clairement dans la salle, sous une douzaine de paires d’yeux qui l’observent avec espoir. Fleur reconnait son nom, se lève. Son mari reste assis tandis qu’elle suit le jeune docteur. En avançant, celui-ci se présente. Ah, ce n’est donc pas le docteur, mais un étudiant. Bon, il semble que c’est pour faire gagner du temps. Après quelques couloirs, ils arrivent enfin dans une petite pièce. Il appelle ça un box. Comme si elle était un genre de cheval. Il lui propose de s’assoir pendant qu’il va chercher un brancard. Pour quoi faire ? Pour qu’il disparaisse et ne revienne que dans une heure ou deux ? Si c’est ça, autant la laisser avec son mari…

⋆ Box 9

Je toque, j’attends, j’entre ensuite. Une vieille dame est allongée, emmitouflée dans un drap jaune sur son brancard. Je m’approche. Je me présente comme l’étudiant en médecine chargé de lui faire un ECG, cet examen où on colle des patchs autour du cœur pour surveiller ce qui s’y passe. Elle n’a pas l’air de comprendre de quoi je parle mais consent à l’examen. J’enlève le drap puis la chemise de l’hôpital. Une odeur désagréable émane de sa bouche. J’essaye de ne rien laisser paraître. De ce que je vois, l’état bucco-dentaire est plus que médiocre. Je colle les électrodes, branche les fils, essayant d’être assez rapide pour ne pas la faire souffrir du froid. Le tracé est imprimé. Je retire les patchs, les branchements. Je suis venu juste pour ça, faire l’ECG, à une patiente que je ne connais pas, et même celui qui m’a demandé de faire cet ECG ne se souvenait plus de son nom. Elle me pose alors La question : « Alors docteur ? ».

⋆ Box 3

J’entre dans un box libre à la suite de la patiente qui n’est pas enceinte. Il convient d’essayer de recréer une atmosphère propice pour discuter. Je ferme la porte, et l’animation bruyante des urgences s’atténue un peu. On discute alors assez facilement. Jeune, mais déjà très consommatrice de tabac et d’alcool, elle ne prend pas de contraception orale, ni d’autres méthodes contraceptives avec son compagnon depuis 4 ans. Elle a déjà fait une interruption volontaire de grossesse il y a quelques mois. Ils « font attention, et surtout autour de l’ovulation ». On aborde les autres alternatives à la pilule ou au préservatif. Quand la porte du box s’ouvre soudainement.

⋆ Box 1

L’interne sympa et pédagogue est débordé. Il me tend un dossier pour me proposer de faire des points de suture chez un patient très sympathique, parfait pour s’exercer un peu, alcoolisé donc vraisemblablement plutôt anesthésié. On y va ensemble. Deux belles balafres maculent son visage de sang. Une fente frontale, centrale, tranche le front en deux parties égales. Une seconde coupure menace de percer la lèvre supérieure. On installe le matériel. Et surviennent les phrases sympathiques : « Vous êtes la meilleure équipe hein ? Car je ne veux pas n’importe qui, c’est sur le visage, je ne veux pas de cicatrice ! ». On sort chercher du matériel avec l’interne. Sur le devant de la porte du box, il me demande si je veux le faire. Je décline la proposition, compte tenu des plaies, de ce que je viens d’entendre, de mon peu d’expérience, malgré tout conscient que si je ne m’exerce pas un peu, je ne pourrais jamais le faire correctement. Mon unique et dernière expérience en couture in vivo me bloque pourtant un peu. L’interne comprend, accepte, me demande toutefois de l’assister. Avec plaisir. Nous retournons dans le box. Le patient : « Vous comprenez, je ne veux pas de cicatrice, alors si vous n’êtes pas la bonne équipe, allez chercher quelqu’un d’autre ». L’interne : « Ne vous inquiétez pas. ». Le patient : « Je ne m’inquiète pas, mais si vous n’êtes pas les meilleurs, ne le faîte pas, allez les chercher ». L’interne : « De toute façon, vous n’avez pas le choix, c’est nous ou rien ». En douceur, sans colère, mais fermement. Je n’aime pas trop cet argument. On attaque. Le champ stérile est posé, une grande plaque de papier bleu, trouée en son milieu, recouvre le patient, ne laissant apparaître qu’un cercle de peau au centre duquel saigne la plaie. Le patient dira alors : « Ne laissez pas le jeune recoudre hein, je ne suis pas un cobaye ». Rassurez-vous, je n’en avais pas l’intention

⋆ Box 7

« Je n’en peux plus, vous comprenez ? Deux ans que ça dure. Avant les laxatifs marchaient, mais maintenant, ça ne marche plus, ça ne sort plus, j’ai l’impression que c’est serré, ça doit être mon syndrome du canal lombaire étroit, comment voulez-vous que ça ne m’inquiète pas ? ». Il avait l’air sympathique ce jeune, mais il ne semblait pas pouvoir faire davantage que tous les autres médecins qu’elle avait déjà vu, Fleur. Oh, il avait réussi à la faire sourire, même rire quelques fois. Il lui avait même un peu expliqué le canal lombaire étroit dont on lui avait dit qu’elle souffrait, avec un dessin. Il dessinait un peu comme un pied, mais c’était à peu près clair. Apparemment, ça n’avait rien à voir avec l’anus. Mais donc pour ce qui était de son problème de constipation…

Il faut lui faire un toucher rectal. Dès le départ, cette évidence me hantait. Jamais fait, toujours détesté l’idée même de ce geste, non parce qu’il est peu agréable à faire, mais surtout parce qu’il est pour le moins intrusif et humiliant. D’autant plus vu la façon dont on l’enseigne aux étudiants, et comme il est sujet de plaisanteries pas toujours très fines dans le milieu… Je lui explique donc comment ça se passe, pourquoi il faut le faire, je lui demande si elle est d’accord. Elle accepte sans problème et se tourne, un peu trop vite sur le côté. Bon… Gants, vaseline… vaseline… vaseline ?

⋆ Box de suture

Le patient est allongé quand ma co-externe et moi entrons dans le box spécialement dédié aux sutures. Je fais le greffier auprès de l’ordinateur tandis qu’elle s’occupe de l’arcade sourcilière. En ouvrant son dossier informatique, je vois « VIH ». Et c’est ignoble de constater que notre réaction est indéniable : on se lave plus souvent les mains, on fait plus attention, on prend plus (voir trop) de précautions, on évite presque le contact avec le patient, on change de gants toutes les trente secondes… bref : on psychote. Pour prévenir ma coexterne, je profite d’une sortie du box pour aller chercher du matériel. Elle me dit « merci, tu fais bien de me prévenir, je n’aurais même pas pensé à regarder… j’hésite à mettre deux gants ». Retour au box. On commence la suture. Vers le dernier point, l’infirmier passera, tentant de nous prévenir discrètement en signalant le petit gribouillis ‘caractéristique’ sur le dossier vert. Merci. Mais juste en passant, c’est interdit…

⋆ Chambre de garde

Allongé sur un brancard, je laisse mes pensées défiler. L’agitation des urgences s’est estompée derrière la porte. Le plafond blanc de cette chambre de fortune, un box inusité, neuf de quelques mois, est sans tâche. Comme à chaque fois, mon esprit est tendu, occupé, bruyant. Seule la sérénité d’un bon lit chez moi me permettrait réellement de trouver le sommeil. Les derniers évènements me reviennent en mémoire. Je ne suis pas satisfait. Des erreurs traînent partout. Cette discussion, porte ouverte, sur le test de grossesse. Le toucher rectal. Le comportement ultra-extra-trop-précautionneux avec le patient au statut VIH positif. La pauvre dame allongée dans le couloir qui voudrait juste qu’on s’occupe un peu d’elle, et qui demande sans cesse des choses, mais que tout le monde fini par ignorer. La patiente qui hurle « au secours, aidez-moi » depuis plus d’une heure et demie. L’homme qui ne voulait pas de cicatrice, qui a vomit tout son whisky à la fin de la suture, s’est uriné dessus et ne semblait rien sentir sans que personne ne s’en préoccupe plus que ça. L’ECG à une dame à l’histoire inconnue, et au nom oublié. Je soupire. Je voudrais vraiment bien faire. Bien être. Au sens humain surtout. C’est peut-être ce qui me tient le plus à cœur dans ce métier. Pourtant, ce n’est pas facile. Comment, dans cette fourmilière énervée, rester calme, posé, bienveillant en toute circonstance ? Comment ne pas céder à la précipitation, à la pression, à la facilité aussi. Comment rester le plus humain possible ? Je ne suis pas parfait, personne ne l’est vraiment. Mais j’ai peur d’être loin du minimum de rigueur… et pire encore, il m’arrive souvent de faire des erreurs.

⋆ Box 3

J’allais dégainer le stéthoscope lorsque la porte du box s’est ouverte. Le médecin sénior est entré, sans saluer personne. Il me demande une synthèse, comme ça, en face de la patiente interloquée. Pris de court, je lui récite le motif d’admission aux urgences, précise que les β-hCG sont négatifs, et à mon grand regret, parle de la patiente à la troisième personne du singulier. Le médecin murmure des « Mm Mm » évasifs en regardant mes notes sur l’ordinateur. Il laisse échapper un « Ah quand même » en regardant les consommations d’alcool et de tabac. Il s’approche de la patiente, palpe le vendre, se renseigne brièvement sur la douleur, se retourne vers l’ordinateur. Il me dit prescrire une échographie abdominale, une prise de sang et un ECG. Il sort. La patiente me regarde, étonnée : « Qu’est-ce qu’il se passe ? Il y a quelque chose de grave ? ». Je lui explique la procédure, essayant de trouver une raison à cette échographie à lui expliquer. Elle refuse les prises de sang, épileptique, ayant déjà eu une crise à la suite d’un prélèvement. Un silence s’installe. La patiente : « Souvent, les médecins qui ne disent rien, même pas bonjour, comme ça, c’est mauvais signe. Le dernier que j’ai vu comme ça, ça ne s’est pas très bien passé après… c’était pour mon IVG… ». Je la regarde. Je ne sais pas si c’est la pression, l’agitation des urgences, le surmenage, ni même s’il y a vraiment une excuse pour justifier ce comportement. La porte d’ouvre de nouveau. Le médecin revient, fait son écho en 5 minutes, n’explique rien, imprime les photos, et s’en va sans ajouter un mot. La patiente : « Alors, c’est grave ? ».

⋆ Couloir

J’ai un dossier dans une main, un ECG dans l’autre, une information à transmettre à l’interne en tête, et une infirmière à prévenir pour un autre patient à ne pas oublier. Une dame, allongée sur un brancard au milieu d’une dizaine de patient alignés contre le mur m’interpelle. « Qu’est-ce que je fais encore là ? J’attends depuis longtemps, vous savez… ». C’est dit gentiment. Je l’avais déjà examinée. Plus de quatre-vingt-dix ans, une hypoacousie majeure, adressée par la maison de retraite pour décompensation cardiaque à prédominance droite sur probable bronchopathie. Je ne sais pas pourquoi elle attend encore. Je lui parle un peu, lui prend la main, froide. Je remonte un peu ses draps. Puis je lui explique qu’il faut que je retourne travailler. Du moins j’essaye, car elle n’entend pas très bien. En m’éloignant, une autre voix m’appelle. Une autre dame. « Excusez-moi, est-ce que je pourrais avoir un verre d’eau, s’il vous plait ? ». Je lui apporte. Je l’aide à se redresser dans son brancard. Elle boit à petites gorgées. Un petit sourire se dessine sur ses lèvres. Et tandis qu’elle boit, je vois. Le service des urgences, animé comme toujours. Des patients allongés, assis, un peu partout. Des blouses blanches, des pyjamas verts, parfois. Des sonneries, des pas, des bruits. Une femme qui avale un verre d’eau, et qui sourit un peu. « Merci, merci beaucoup ». Je la réinstalle, son sourire ne faiblit pas. Je ne la connais pas, ni ne sait pourquoi elle est ici. Mais j’ai le sentiment d’avoir fait un petit truc, et ce sourire me met du baume au cœur. Comme un reste, une subsistance de l’humanité, dans le simple fait de donner un verre d’eau, au milieu des urgences. Je repars en partie ragaillardi : dossier, ECG, information, infirmière. J’arrive.

Les urgences, ça bouge, ça se presse, ça déshumanise parfois. J’ai l’espoir d’essayer de rester vigilant, de ne pas tomber dans la banalisation. Chaque dossier est un patient, une aventure, une rencontre. Certaines rencontres sont des trésors, d’autres, de très mauvaises surprises. Tout ne se passe pas toujours bien. Il me semble qu’il suffit de peu pour obtenir une relation saine, tranquille, confiante. Un salut, une poignée de main, une présentation, des explications, de l’écoute. C’est vrai que parfois, il y a un élément qui saute, et je m’en mords les doigts. Mais quitte à tout protocoliser, pour ceux que les procédures rassurent, essayons un peu d’y mettre tout ça aussi. J’ai l’impression que ce n’est pas plus difficile qu’un soin, qu’un geste, et ça fait partie du soin. C’est comme un toucher rectal. En métaphore, si vous n’avez pas préparé votre matériel avant, vu que vous avez expliqué le pourquoi et le comment du geste, vous pourrez toujours chercher la vaseline, si elle n’est pas dans le box, vous aurez le dilemme : sortir en exposant les fesses de votre patiente déjà prête, ou supposer qu’un doigt ganté mouillé fera l’affaire. C’est du vécu, toutes mes excuses Fleur…

Comme il faudrait apprendre

Comme tu m’as proposé, légèrement, entre deux heures perdues au milieu de la nuit.
Comme tu m’as souris, gentiment.
Comme j’ai bredouillé, bêtement, que je ne savais pas, que je n’avais jamais fait, que ça me stressais.
Comme tu m’as dit qu’au pire, ça raterait et qu’on ne réussissait pas à tous les coups.

Comme l’heure est venue, la nuit suivante.
Comme tu m’as encouragé en me disant que si on ne s’y attaquait pas, on ne le ferait jamais.
Comme tu m’as expliqué, simplement et doucement.
Comme je t’ai écouté, simplement et efficacement.

Comme cette tubulure se prenait pour une veine.
Comme ce cathéter coulissait si particulièrement.
Comme on procède, étape par étape.
Comme on manipule, geste par geste.

Comme tu m’as tendu le garrot, expliqué la technique.
Comme j’ai bidouillé, à te faire bien rire.
Comme on a recommencé, sans jugement ni précipitation.
Comme j’y suis arrivé, sans mal ni pression.

Comme tu m’as tendu le bras avec un grand sourire.
Comme je n’ai pas tremblé.
Comme tu me guidais, délicatement.
Comme j’ai avancé, précautionneusement.
Comme j’ai repéré ta veine, qui bien visible, me facilitait la tâche.
Comme j’ai lâché le garrot qu’on aurait dit un habitué.
Comme j’ai piqué, sans trop d’appréhension.
Comme le sang a coulé dans le repère du cathéter.
Comme j’ai retiré mon aiguille et glissé une compresse.
Comme j’ai maintenu ta veine pendant que je branchais la tubulure.
Comme j’ai injecté pour ne pas voir de gonflement.
Comme j’ai aspiré pour regarder ton sang.
Comme j’ai posé le scotch et le film collant.
Comme tu as déclaré que c’était excellent.
Comme tu m’as assuré que « j’étais tout à fait capable ».
Comme tu as balayé la moindre de mes angoisses sur les gestes techniques.
Comme tu m’as surpris en me disant ne pas avoir eu mal.
Comme on a poursuivi en retirant le dispositif.
Comme on suivait tes indications calmes et posées.
Comme on a progressé sans se presser.
Comme on s’en est sorti sans douleur ni maladresse.

Comme tu m’as montré les secrets de la pose d’une perfusion, d’une dilution, et tant d’autres encore.
Comme j’ai réalisé une fois de plus que les médecins, souvent, ne savaient rien de tout cela.
Comme j’ai refais le vœux de rester humble.
Comme j’ai aimé ces heures nocturnes, au sommet d’un hôpital, entre deux paires d’yeux et une tubulure percée.

Au coin de l’œil

Ainsi, fugitive, tu t’écoules et tu fuis.
Tu traces ton chemin à toute heure de la nuit.
Et ainsi, discrète, tu files jusqu’au bout
Du tracé liquide qui contourne la joue.

 Oh rosée du martyr, tu viens sans crier gare !
Ni nuit, ni matinée ne préviennent ta venue.
Perfide, tu surgis comme une lame perdue,
Et ta douleur dure alors même que tu pars.

 Tu rôdes, voleuse, tu es presqu’invisible
La nuit, le jour, sur le visage malade.
Dont la vue que tu troubles rend sa vie plus fade.

 Le mal que tu signes, la douleur indicible
Te fait naître des yeux où le bonheur se meurt.
Toi, larme plus puissante que bien d’autres pleurs !