La médecine palliative est un combat

Coquelicot

Il n’y a pas si longtemps, un des patients du service de gériatrie, M. K., a fait ma connaissance. Car moi, étudiant stupide à qui l’on demande d’aller faire ci-et-ça à tel-ou-tel patient, j’obéis. Du coup, ce jour-là, je me suis approché  doucement de la chambre, encore grande ouverte. J’ai laissé le tensiomètre dans le couloir, comme d’habitude, tandis que mon esprit recherchait déjà la petite phrase toute faite à prononcer après les présentations pour expliquer ce qu’est un test d’hypotension orthostatique. Deux mots barbares pour dire qu’on va prendre la tension couché, puis en se levant, puis debout, et regarder comment elle évolue. Sauf que ma belle petite phrase toute faite n’est pas sortie de ma bouche. Car monsieur K. regardait le plafond et ne répondait pas à mon « bonjour ! » depuis le palier de sa chambre.

Inquiet devant son air pâle et son manque de réactivité, je me suis approché. Je ne connaissais pas cette personne, ni pourquoi elle était là. Mais en avançant, j’ai vu une perfusion, un air épuisé, des yeux au regard un peu vide, un teint blafard. J’ai essayé de communiquer. Des grognements grommelés furent mes seules réponses, inaccessibles à mon entendement. Je suis resté silencieux, démuni, ne sachant trop que faire. J’ai dit que je revenais, j’ai brièvement touché son bras, et je suis sorti appeler mon chef au secours. Je lui ai dit que je trouvais monsieur K. pas très bien et qu’il fallait peut-être mieux attendre pour le test d’hypotension orthostatique. Le chef m’a dit que j’avais un excellent sens clinique puisque monsieur K. était en « médecine palliative ». Ce n’était pas une moquerie, ni mesquin. Mon chef est sincèrement un médecin très humain. Il essayait juste de dédramatiser un peu. Mais voilà, monsieur K. était en « médecine palliative ».

C’est une expression horrible que de dire qu’une personne est en médecine palliative. Un peu comme dire de quelqu’un qu’il est séropositif ou diabétique. Son mal devient lui. Là, sa situation se substitue à lui. Il passe dans la catégorie où les préjugés font de lui un être malade, affaibli, destiné à mourir prochainement et pour lequel on ne peut pas grand-chose à part soulager les douleurs. Il passe du côté du soin où tout le monde croit qu’on lâche les armes, qu’on abandonne, et qu’on se contente de petits sourires encourageants et auxquels on ne croit pas trop pour que « ça passe ». « Il est en médecine palliative, tu comprends ? » et les regards dévient, les têtes hochent, et les murmures presque solennels s’installent.

Pour beaucoup, tout est dit. On arrête. On ne fait plus rien. La maladie a gagné. On sort les drapeaux blancs et la morphine, les mines graves et l’air un peu triste, et on va s’occuper des autres malades pour lesquels il y a encore de l’espoir. Pourtant, ce n’est pas la maladie qui a vaincu. Ce sont l’amalgame et la méprise.

Et rien ni personne ne prépare les soignants à ça. On pense tous savoir ce qu’est la médecine palliative. Si bien que personne n’est d’accord, au-delà des grands principes qui font chic à répéter au diner de famille, ou des notions très théoriques d’analgésie. Mais les situations humaines, on ne sait pas. Pire, on appelle l’équipe mobile de soins palliatifs et on la laisse faire ce qu’il faut. En attendant, on va soigner nos malades…

Un peu plus tard, je passe dans le couloir, et la porte de monsieur K. est, comme toutes les portes, encore ouverte. C’est l’heure des repas, une odeur étrange mais familière flotte dans le couloir. Dans la chambre de monsieur K., un aide-soignant. C’eut pu être n’importe quel soignant, la situation aurait été similaire. Monsieur K. est installé pour manger, l’aide-soignant m’interpelle. « Excuse-moi, c’est toi qui t’occupe de ce patient ? Parce qu’il refuse de manger, je suis obligé de faire du chantage, on lui a trouvé un peu de vin mais je ne veux pas lui donner s’il ne mange pas sa purée, qu’est-ce que je fais ? ». Et là, il m’illustre son propos en tentant d’enfoncer une grosse cuillérée d’une mixture à l’aspect de vomit de chat dans la bouche de monsieur K. qui ne demande qu’à boire son verre de vin.

J’essaye de réfléchir. Oui, ça serait bien s’il mangeait. Mais il est en soin palliatif alors, qu’est-ce que ça change ? S’il veut boire son verre de vin, et ne pas manger cette purée immonde, qu’est-ce que ça change ? Je trouve le moyen de dire à l’aide-soignant la phrase magique : « Mais tu sais, il est en soin palliatif… ». Je m’attendais à toute sorte de réaction. Les yeux qui dévient, la tête qui acquiesce, les murmures de circonstances. Mais non, il me dit « Et alors ? C’est parce qu’il est en soin palliatif qu’il fait tout ce qu’il veut ? Qu’on le laisse boire du vin et puis tant pis ? Oh ça non hein ! ». Je suis stupéfait. C’est là qu’à lieu une sorte de distorsion. D’un côté, j’ai envie de lui dire que le pauvre monsieur K., il a juste envie de boire son vin et puis c’est tout, et que le chantage, c’est inutile, et que le gavage, c’est inhumain. Mais je ne veux pas froisser l’aide-soignant qui fait son métier. Je ne suis qu’un petit étudiant, et même si j’étais le grand chef, ça ne changerait pas qu’on évite de blesser ou froisser ses collègues. Pendant un instant, je me demande comment dire les choses, mais je ne trouve pas. D’un autre côté, parce que je m’écrase pour ne pas froisser l’aide-soignant, le patient lui ne peut pas boire, alors qu’il me semble que pour quelqu’un dont les jours sont comptés, un verre de vin, ce n’est rien. Un plaisir facile. Un confort qui ne coûte presque rien. Et je reste là, stupide, muet, ne sachant sur quel pied danser, et révolté par cette cuiller qui dégouline et qu’on essaye de faire entrer presque de force dans une bouche récalcitrante.

Nous allons voir le chef qui préconise de laisser le monsieur tranquille boire son vin s’il en a envie. L’aide-soignant insiste et ne trouve pas ça normal, mais lâche l’affaire. Monsieur K. va pouvoir boire son vin.

Et au fond du couloir, Mme R. aussi est en « médecine palliative ». Une sombre histoire de cancer. Je la connais un peu mieux, mais pas beaucoup, car la maladie d’Alzheimer avancée et l’absence de proches rendent les choses plus compliquées. Mais on progresse. Elle me reconnait quand je vais la voir. Elle sourit même parfois. Elle ne veut pas aller en maison de retraite.

Une nuit, elle a beaucoup saigné, en bas. Un interne est passé voir, a vu qu’elle était en « médecine palliative » dans le dossier, du coup, a fait le strict minimum en justifiant que la patiente était en soin palliatif. A quoi bon se battre ? A quoi bon chercher ? De toute façon, elle va mourir.

Oui… mais nous allons tous mourir. Alors pourquoi est-ce qu’on se bat ? Et pourquoi, même quand la mort approche tout près, on n’aurait pas envie, sinon de se battre contre elle, au moins, de se battre pour ce qu’il reste de notre vie ? Un bon verre de vin, une culotte à peu près propre, et l’espoir d’être encore là pour l’instant ?

Je vous fais un dessin ?

A l’heure où les revendications explosent à coup de « Je suis Charlie », « Je suis la fresque » et autres, et alors que j’ai voulu ne pas rentrer dans la bataille, ma patience s’est épuisée. Un besoin de défouloir s’impose. Et plutôt que de gribouiller quelques croquis peu ragoutants en place publique, je vous offre ces quelques lignes que vous êtes libres de lire, de critiquer, ou d’ignorer selon vos souhaits.

Je suis étudiant en médecine. Je suis un carabin parmi d’autres, un étudiant parmi bien d’autre, un être humain parmi nous tous. Comme tous les êtres humains, je trimbale avec moi une sorte d’héritage, et surtout, une faculté de pensée. Les philosophes l’appellent la raison, d’autres l’autonomie, d’autres encore la dignité, l’âme, et j’en passe. Chacun sa culture et sa représentation de la vie et du monde. Tant que les actes des uns n’empêchent pas, en mal, les actes des autres et réciproquement. Tant que l’ensemble des êtres humains parvient à vivre au mieux, sans que les généralités ne masquent les disparités. Une vision utopiste, mais nécessaire à notre bien à tous…

Alors voilà, cette histoire de fresque dans la salle de garde des internes. Une scène pornographique peinturlurée sur les murs de cette résidence de jeunes médecins en formation, mettant en scène quelques superhéros/héroïnes se livrant à ce que certains appellent une orgie, d’autres (et je suis de ceux-là), un viol. Avant de rentrer dans la question de la liberté d’expression (puisque cette fresque a été masquée), il faut bien voir que ce genre de dessin s’intègre parfaitement au « folklore » médical. Cette espèce de mentalité selon laquelle les étudiants en médecine quittent la blouse et l’hôpital pour des nuits endiablées de sexe, consommation de substances, bizutages et autres. La faluche, détournée en ce genre d’activités, les soirées médecine dont on parle tant, les weekends d’intégration également, l’affreuse première année (PACES) et ses doublants sauvages… L’attrait pour la sexualité chez les étudiants en médecine n’est, à mon sens, pas un caractère proprement carabin. A l’âge où la jeunesse nous libère de l’enfance et où les hormones bouillonnent, l’ouverture à la sexualité s’observe chez tous les jeunes. De par leurs études un peu longues, on pourrait penser que les étudiants en médecine allongent leur mentalité d’adulescent… de plus, plongé dans l’étude du corps et de la vie où la sexualité est indispensable, peut-être ont-ils plus souvent loisir d’y penser et ainsi d’en plaisanter. Peut-être que ce folklore découle d’une volonté d’affirmation de la sexualité sous diverses formes pour coller/construire un « stéréotype » du carabin… peut-être. En tout cas, les dessins sur les tables des amphithéâtres, dans les recoins « étudiants » de la faculté (Bureau Des Elèves, Corporation, et autres) regorgent d’illustration du style de la dite fresque. Grossièreté, vulgarité, sexualité (ou sexisme plutôt) s’assemblent en gribouillis plus ou moins coloré. Et même si certains croquis s’effacent au profil de nouveaux, souvent plus provocateurs que les précédents, c’est un phénomène qui existe depuis la nuit des études médicales.

Effacer ces dessins, une fresque, une atteinte à la liberté d’expression ?

Un instant… qu’est-ce que la liberté d’expression ? Celle-là même qu’on invoque à toutes les sauces depuis les tragiques évènements de début d’année. Qu’est-ce que la liberté de manière plus générale ? Selon l’adage bien connu, elle se borne là où commence celle des autres… Il faut donc parler d’équité pour mieux la définir. Mais qu’est-ce que l’équité dans l’expression ? Faut-il transformer la place publique en une cacophonie d’idées venant de toute part ? La loi de celui qui cri le plus fort sera-t-elle la meilleure ? De toute évidence, puisque l’être humain a besoin de cohésion avec les autres pour vivre au mieux, ce n’est pas l’idéal. Il faut donc faire appel à un concept que l’on oublie, ces derniers temps, à trop scander que l’on est libre de s’exprimer. La pensée va parfois plus vite que les mots, et les mots sont notre langage, notre logos si cher aux grecs des anciens temps : notre raison. La liberté d’expression ne peut conduire qu’au chaos si elle n’est pas régulée, non pas par quelques lois, ou censures, mais par l’essence même de l’être humain qui veut vivre au mieux : la morale. Non pas les sermons religieux, non pas la culpabilisation gratuite de notre conduite, mais une simple réflexion (peut-être un peu utopiste) sur ce qu’il convient de dire ou de ne pas dire, de faire ou de ne pas faire, de dessiner ou de ne pas dessiner afin que l’humanité se porte bien et que chaque être humain qui la compose puisse vivre au mieux, libre et équitablement. Ma liberté d’expression consiste donc à penser, dire, faire ou dessiner ce que bon me semble tant que je n’empêche personne de penser, dire, faire ou dessiner ce que bon lui semble, et que mes faits ne causent de préjudice à personne. Si quelqu’un est lésé, il ne s’agit plus de liberté d’expression, mais d’oppression ou de révolte selon les cas. De plus, la liberté d’expression implique nécessairement la liberté de l’autre, à ce qu’il puisse s’exprimer, à ce qu’il puisse ne pas m’entendre s’il le souhaite, à ce qu’il ne lui soit pas commis de préjudice. Conclusion : si je veux dessiner des rapports sexuels plus ou moins consentis politico-fantastiques, la sphère privée et un carnet de croquis conviennent très bien. Exprimer des incitations plus ou moins directement (ou de façon plus ou moins consciente) à des comportements immoraux (donc incompatibles avec l’objectif d’une humanité où chacun peut vivre au mieux, libre et équitablement) n’a donc, à mon sens, pas sa place dans la sphère publique.

Aux défenseurs de l’héritage historique, je vous renvoie aux périodes de l’histoire où l’on pensait que Semmelweis était fou de penser qu’il fallait se laver les mains entre une dissection et un accouchement pour réduire les fièvres puerpérales et où l’on a ainsi tué des centaines de femmes par mépris. Je vous renvoie à cette époque charmante qui dura plus de mille ans où par tradition, on « soignait » les maladies à coup de saignées et de mithridate.  Je vous renvoie à toutes ces dates où, gonflés d’un égo démesuré, les grands pontes médicaux qui dirigeaient la médecine par un pieu traditionalisme se sont remarquablement plantés. L’histoire enseigne, seulement si l’analyse critique (et morale, au sens défini plus haut) s’intercale entre le moment où on la découvre et le moment où on décide (ou non) de l’appliquer à notre présent.

Aux défenseurs des défouloirs, la sphère privée sert à ce que vos pensées incompatibles avec la morale publique (c’est-à-dire notre faculté à pouvoir bien vivre tous ensemble libre et équitablement sans s’inter-causer des préjudices) puissent s’exprimer. Gribouillez allègrement dans vos carnets intimes. Fantasmez à loisir dans l’intégralité de votre esprit qui n’appartient qu’à vous et ne lèse personne tant qu’il ne règle ses comptes qu’avec vous-même. Car le viol, au même titre que le racisme, l’homophobie, la xénophobie, la pédophilie et j’en passe semblent contraire à la prospérité d’une humanité d’êtres humains libres équitablement (selon notre héritage historique examiné à la lumière d’une analyse critique plutôt bien faite). Qu’on commence déjà à déculpabiliser l’erreur humaine parmi les professionnels de santé toujours plus chargés de responsabilité. Qu’on commence déjà à modifier l’enseignement de la médecine tel qu’il est proposé, moralisateur (du genre sermon religieux plus que d’une réflexion raisonnable), culpabilisant, condamnant l’erreur comme un tabou plutôt que de donner les clefs pour l’éviter ensemble, plutôt que de donner des voies de secours pour les soignants en souffrance, plutôt que de faire en sorte que nous avancions ensemble : patients, soignants, humains. Alors peut-être, les défouloirs se feront moins importants, plus constructifs, et sans scandale.

Ne faisons pas l’amalgame entre liberté d’expression et la volonté plus ou moins revendiquée d’être immoral, irrespectueux, inhumain. Gardons à l’esprit que pour chacun de nos actes, la question du respect, de la morale et de l’humanité peut être en cause. On a le droit de faire des erreurs. On a le droit de les analyser pour essayer de ne plus les commettre. On a le devoir de changer ce qui ne va pas, de corriger les répercussions d’une histoire pleine d’erreurs, et d’agir pour préserver nos droits, nos libertés et notre humanité. Il convient peut-être de cesser les « JeSuisUntel », untel pouvant être une fresque, une personne ou un journal, pour qu’untel devienne « moi, parmi vous ». Car nous sommes nous-mêmes, et nous sommes tous ; et nous devons être ensemble, unis dans notre diversité, divers dans l’unité humaine.

Les vies des urgences

⋆ Salle centrale

Dans le cœur des urgences, il y a une salle. Plusieurs ordinateurs contre les murs, une grande table au centre, des chaises roulantes éparpillées tout autour. Des sonneries aux tonalités différentes sonnent de partout : les bip-bip heureusement incessant des moniteurs cardiaques, les téléphones qui hurlent de tous les côtés, la mélodie crépitante des haut-parleurs qui appellent un soignant à l’accueil. Des gens vont et viennent, leurs pas s’ajoutent au concert électronique. Leurs voix s’accordent à l’ensemble en un tutti presque cacophonique. Le crépuscule s’installe pourtant sans un bruit ce soir.

⋆ Box 7

Fleur est une femme qui a fêté ses vingt ans pour la quatrième fois il y a peu. Elle est assise sur une chaise en plastique, un peu froide en cette saison, au milieu de la salle des urgences. Autour, des hommes et des dames de tous les âges, occupent un siège. Son mari, charmant, lui tient compagnie. C’est avec lui qu’elle est arrivée. Elle n’en pouvait plus. Et malgré une hospitalisation prévue dans quelques jours, elle lui a demandé d’appeler les pompiers pour venir aux urgences. Ils se prennent la main, il la regarde, elle lui sourit doucement.

⋆ Salle centrale

Les dossiers s’entassent sur le bureau. Des pochettes de toutes les couleurs jouent au jeu de la plus grande montagne possible. Les blancs, lettre E, niveau de tri 5, en général peu préoccupant en terme de pronostic vital, sont présents. Les bleus, lettre D, niveau de tri 4, un peu plus stimulants, sont en nombre. Les verts, lettre C, niveau de tri 3, le plus haut niveau de préoccupation pour un externe – pardon, un étudiant hospitalier – ne se laissent pas distancer. Le reste, oranges et rouges, iront directement dans les mains des chefs. Ce qui n’empêchera pas les externes de faire, à la carte, ECG, faisant fonction de brancardier, bandelette urinaire, et/ou autres.

Les motifs blancs, bleus et verts sont divers et variés. Les internes s’en occupent aussi. Le boulot des externes consiste à prendre un dossier, voir le patient, l’interroger, l’examiner, effectuer des examens tels que ECG, Bandelette urinaire, β-hCG… tout noter sur le dossier informatique et faire une synthèse à l’interne ou au chef pour « gagner du temps ». Autant certains motifs recueilli par les infirmières à l’accueil sont plutôt à la portée des externes « Douleur abdominale depuis quelques jours », « Chute avec traumatisme du coude », d’autres, sont plus … problématiques. Ce soir, on a : « Constipation chronique depuis 2 ans // majoration ce jour », « agression sexuelle ce soir, veut parler à un psychiatre » (quand on parlait de motifs problématiques… quel externe saurait gérer correctement ce genre de cas ?), « Verbalisation de tentative de suicide » (bis repetita placent), « douleur épigastrique depuis 3 jours », « pointe de douleur abdominale à 8/10 à l’EVA », « Plaie de l’arcade sourcilière gauche après agression », « Plaies de la face chez un patient en ébriété », « Adressée par la maison de retraite pour dyspnée », « adressée par son médecin traitant pour douleur abdominale et syndrome inflammatoire », etc.

⋆ Couloir d’attente

Il est déjà tard. Repérant un box libre, j’attrape le dossier bleu. « Douleur épigastrique depuis quelques jours ». A cette heure-là, c’est pas plus mal. Un peu de gastro, je n’aime pas trop ça, mais c’est plutôt facile en général. A supposer que ça soit bien de la gastro. Et à plus-d’heure-du-matin, il vaudrait mieux. Elle est assise dans le couloir. Elle me confirme son nom, je lui demande de me suivre. Je l’installe dans un box. Il n’y a pas de brancard pour qu’elle puisse s’allonger. Je lui dis partir en chercher un.  Elle me demande sans détour « Alors, suis-je enceinte ? », inquiète. Je regarde le dossier. On y lit « β-hCG négatif ». Je lui déclare que non. Elle soupire. La question franchit ma bouche, et sitôt qu’elle est sortie, je réalise : la porte ouverte, cette espèce de conversation rapide où je suis debout, elle assise, ni complètement dans l’intimité d’une discussion, ni complètement à distance… « Vous avez des raisons de penser être enceinte ? ». Ben non bien sûr, c’est pour ça qu’elle te pose la question mon gars… Je vais chercher un brancard. En revenant, ma patiente est chassée du box par une autre patiente nécessitant de l’oxygène. C’est de nouveau la chasse au box libre…

⋆ Salle centrale

La file d’attente ne diminue pas. Les patients affluent en continu. Quelques externes partent et reviennent de blocs opératoires où ils sont parfois appelés. Les internes commencent à revoir les premiers patients de la soirée, cherchant à analyser les résultats des premières prises de sang, à comprendre pourquoi untel n’a pas eu sa radio et unetelle son scanner. Un peu débordés, mais néanmoins très pédagogiques cette nuit-là, ils appellent cependant parfois à l’aide. « L’externe, fait-donc un petit ECG par-ci ». « Ah, tu fais des ECG ? Tu ne veux pas m’en faire un pour le patient box 9 ? Et tant que t’y es, son voisin aussi. Oui, parce que tu vois, avec son motif « douleur thoracique depuis 2-3 jours », ils n’ont pas fait l’ECG à l’accueil ». Oui mais tu vois, peut-être qu’ils sont débordés, autant que nous.

⋆ Box 7

Il arrive dans sa blouse un peu grande aux poches qui débordent. Il n’a pas vraiment l’air très assuré au départ, mais sa voix s’élance clairement dans la salle, sous une douzaine de paires d’yeux qui l’observent avec espoir. Fleur reconnait son nom, se lève. Son mari reste assis tandis qu’elle suit le jeune docteur. En avançant, celui-ci se présente. Ah, ce n’est donc pas le docteur, mais un étudiant. Bon, il semble que c’est pour faire gagner du temps. Après quelques couloirs, ils arrivent enfin dans une petite pièce. Il appelle ça un box. Comme si elle était un genre de cheval. Il lui propose de s’assoir pendant qu’il va chercher un brancard. Pour quoi faire ? Pour qu’il disparaisse et ne revienne que dans une heure ou deux ? Si c’est ça, autant la laisser avec son mari…

⋆ Box 9

Je toque, j’attends, j’entre ensuite. Une vieille dame est allongée, emmitouflée dans un drap jaune sur son brancard. Je m’approche. Je me présente comme l’étudiant en médecine chargé de lui faire un ECG, cet examen où on colle des patchs autour du cœur pour surveiller ce qui s’y passe. Elle n’a pas l’air de comprendre de quoi je parle mais consent à l’examen. J’enlève le drap puis la chemise de l’hôpital. Une odeur désagréable émane de sa bouche. J’essaye de ne rien laisser paraître. De ce que je vois, l’état bucco-dentaire est plus que médiocre. Je colle les électrodes, branche les fils, essayant d’être assez rapide pour ne pas la faire souffrir du froid. Le tracé est imprimé. Je retire les patchs, les branchements. Je suis venu juste pour ça, faire l’ECG, à une patiente que je ne connais pas, et même celui qui m’a demandé de faire cet ECG ne se souvenait plus de son nom. Elle me pose alors La question : « Alors docteur ? ».

⋆ Box 3

J’entre dans un box libre à la suite de la patiente qui n’est pas enceinte. Il convient d’essayer de recréer une atmosphère propice pour discuter. Je ferme la porte, et l’animation bruyante des urgences s’atténue un peu. On discute alors assez facilement. Jeune, mais déjà très consommatrice de tabac et d’alcool, elle ne prend pas de contraception orale, ni d’autres méthodes contraceptives avec son compagnon depuis 4 ans. Elle a déjà fait une interruption volontaire de grossesse il y a quelques mois. Ils « font attention, et surtout autour de l’ovulation ». On aborde les autres alternatives à la pilule ou au préservatif. Quand la porte du box s’ouvre soudainement.

⋆ Box 1

L’interne sympa et pédagogue est débordé. Il me tend un dossier pour me proposer de faire des points de suture chez un patient très sympathique, parfait pour s’exercer un peu, alcoolisé donc vraisemblablement plutôt anesthésié. On y va ensemble. Deux belles balafres maculent son visage de sang. Une fente frontale, centrale, tranche le front en deux parties égales. Une seconde coupure menace de percer la lèvre supérieure. On installe le matériel. Et surviennent les phrases sympathiques : « Vous êtes la meilleure équipe hein ? Car je ne veux pas n’importe qui, c’est sur le visage, je ne veux pas de cicatrice ! ». On sort chercher du matériel avec l’interne. Sur le devant de la porte du box, il me demande si je veux le faire. Je décline la proposition, compte tenu des plaies, de ce que je viens d’entendre, de mon peu d’expérience, malgré tout conscient que si je ne m’exerce pas un peu, je ne pourrais jamais le faire correctement. Mon unique et dernière expérience en couture in vivo me bloque pourtant un peu. L’interne comprend, accepte, me demande toutefois de l’assister. Avec plaisir. Nous retournons dans le box. Le patient : « Vous comprenez, je ne veux pas de cicatrice, alors si vous n’êtes pas la bonne équipe, allez chercher quelqu’un d’autre ». L’interne : « Ne vous inquiétez pas. ». Le patient : « Je ne m’inquiète pas, mais si vous n’êtes pas les meilleurs, ne le faîte pas, allez les chercher ». L’interne : « De toute façon, vous n’avez pas le choix, c’est nous ou rien ». En douceur, sans colère, mais fermement. Je n’aime pas trop cet argument. On attaque. Le champ stérile est posé, une grande plaque de papier bleu, trouée en son milieu, recouvre le patient, ne laissant apparaître qu’un cercle de peau au centre duquel saigne la plaie. Le patient dira alors : « Ne laissez pas le jeune recoudre hein, je ne suis pas un cobaye ». Rassurez-vous, je n’en avais pas l’intention

⋆ Box 7

« Je n’en peux plus, vous comprenez ? Deux ans que ça dure. Avant les laxatifs marchaient, mais maintenant, ça ne marche plus, ça ne sort plus, j’ai l’impression que c’est serré, ça doit être mon syndrome du canal lombaire étroit, comment voulez-vous que ça ne m’inquiète pas ? ». Il avait l’air sympathique ce jeune, mais il ne semblait pas pouvoir faire davantage que tous les autres médecins qu’elle avait déjà vu, Fleur. Oh, il avait réussi à la faire sourire, même rire quelques fois. Il lui avait même un peu expliqué le canal lombaire étroit dont on lui avait dit qu’elle souffrait, avec un dessin. Il dessinait un peu comme un pied, mais c’était à peu près clair. Apparemment, ça n’avait rien à voir avec l’anus. Mais donc pour ce qui était de son problème de constipation…

Il faut lui faire un toucher rectal. Dès le départ, cette évidence me hantait. Jamais fait, toujours détesté l’idée même de ce geste, non parce qu’il est peu agréable à faire, mais surtout parce qu’il est pour le moins intrusif et humiliant. D’autant plus vu la façon dont on l’enseigne aux étudiants, et comme il est sujet de plaisanteries pas toujours très fines dans le milieu… Je lui explique donc comment ça se passe, pourquoi il faut le faire, je lui demande si elle est d’accord. Elle accepte sans problème et se tourne, un peu trop vite sur le côté. Bon… Gants, vaseline… vaseline… vaseline ?

⋆ Box de suture

Le patient est allongé quand ma co-externe et moi entrons dans le box spécialement dédié aux sutures. Je fais le greffier auprès de l’ordinateur tandis qu’elle s’occupe de l’arcade sourcilière. En ouvrant son dossier informatique, je vois « VIH ». Et c’est ignoble de constater que notre réaction est indéniable : on se lave plus souvent les mains, on fait plus attention, on prend plus (voir trop) de précautions, on évite presque le contact avec le patient, on change de gants toutes les trente secondes… bref : on psychote. Pour prévenir ma coexterne, je profite d’une sortie du box pour aller chercher du matériel. Elle me dit « merci, tu fais bien de me prévenir, je n’aurais même pas pensé à regarder… j’hésite à mettre deux gants ». Retour au box. On commence la suture. Vers le dernier point, l’infirmier passera, tentant de nous prévenir discrètement en signalant le petit gribouillis ‘caractéristique’ sur le dossier vert. Merci. Mais juste en passant, c’est interdit…

⋆ Chambre de garde

Allongé sur un brancard, je laisse mes pensées défiler. L’agitation des urgences s’est estompée derrière la porte. Le plafond blanc de cette chambre de fortune, un box inusité, neuf de quelques mois, est sans tâche. Comme à chaque fois, mon esprit est tendu, occupé, bruyant. Seule la sérénité d’un bon lit chez moi me permettrait réellement de trouver le sommeil. Les derniers évènements me reviennent en mémoire. Je ne suis pas satisfait. Des erreurs traînent partout. Cette discussion, porte ouverte, sur le test de grossesse. Le toucher rectal. Le comportement ultra-extra-trop-précautionneux avec le patient au statut VIH positif. La pauvre dame allongée dans le couloir qui voudrait juste qu’on s’occupe un peu d’elle, et qui demande sans cesse des choses, mais que tout le monde fini par ignorer. La patiente qui hurle « au secours, aidez-moi » depuis plus d’une heure et demie. L’homme qui ne voulait pas de cicatrice, qui a vomit tout son whisky à la fin de la suture, s’est uriné dessus et ne semblait rien sentir sans que personne ne s’en préoccupe plus que ça. L’ECG à une dame à l’histoire inconnue, et au nom oublié. Je soupire. Je voudrais vraiment bien faire. Bien être. Au sens humain surtout. C’est peut-être ce qui me tient le plus à cœur dans ce métier. Pourtant, ce n’est pas facile. Comment, dans cette fourmilière énervée, rester calme, posé, bienveillant en toute circonstance ? Comment ne pas céder à la précipitation, à la pression, à la facilité aussi. Comment rester le plus humain possible ? Je ne suis pas parfait, personne ne l’est vraiment. Mais j’ai peur d’être loin du minimum de rigueur… et pire encore, il m’arrive souvent de faire des erreurs.

⋆ Box 3

J’allais dégainer le stéthoscope lorsque la porte du box s’est ouverte. Le médecin sénior est entré, sans saluer personne. Il me demande une synthèse, comme ça, en face de la patiente interloquée. Pris de court, je lui récite le motif d’admission aux urgences, précise que les β-hCG sont négatifs, et à mon grand regret, parle de la patiente à la troisième personne du singulier. Le médecin murmure des « Mm Mm » évasifs en regardant mes notes sur l’ordinateur. Il laisse échapper un « Ah quand même » en regardant les consommations d’alcool et de tabac. Il s’approche de la patiente, palpe le vendre, se renseigne brièvement sur la douleur, se retourne vers l’ordinateur. Il me dit prescrire une échographie abdominale, une prise de sang et un ECG. Il sort. La patiente me regarde, étonnée : « Qu’est-ce qu’il se passe ? Il y a quelque chose de grave ? ». Je lui explique la procédure, essayant de trouver une raison à cette échographie à lui expliquer. Elle refuse les prises de sang, épileptique, ayant déjà eu une crise à la suite d’un prélèvement. Un silence s’installe. La patiente : « Souvent, les médecins qui ne disent rien, même pas bonjour, comme ça, c’est mauvais signe. Le dernier que j’ai vu comme ça, ça ne s’est pas très bien passé après… c’était pour mon IVG… ». Je la regarde. Je ne sais pas si c’est la pression, l’agitation des urgences, le surmenage, ni même s’il y a vraiment une excuse pour justifier ce comportement. La porte d’ouvre de nouveau. Le médecin revient, fait son écho en 5 minutes, n’explique rien, imprime les photos, et s’en va sans ajouter un mot. La patiente : « Alors, c’est grave ? ».

⋆ Couloir

J’ai un dossier dans une main, un ECG dans l’autre, une information à transmettre à l’interne en tête, et une infirmière à prévenir pour un autre patient à ne pas oublier. Une dame, allongée sur un brancard au milieu d’une dizaine de patient alignés contre le mur m’interpelle. « Qu’est-ce que je fais encore là ? J’attends depuis longtemps, vous savez… ». C’est dit gentiment. Je l’avais déjà examinée. Plus de quatre-vingt-dix ans, une hypoacousie majeure, adressée par la maison de retraite pour décompensation cardiaque à prédominance droite sur probable bronchopathie. Je ne sais pas pourquoi elle attend encore. Je lui parle un peu, lui prend la main, froide. Je remonte un peu ses draps. Puis je lui explique qu’il faut que je retourne travailler. Du moins j’essaye, car elle n’entend pas très bien. En m’éloignant, une autre voix m’appelle. Une autre dame. « Excusez-moi, est-ce que je pourrais avoir un verre d’eau, s’il vous plait ? ». Je lui apporte. Je l’aide à se redresser dans son brancard. Elle boit à petites gorgées. Un petit sourire se dessine sur ses lèvres. Et tandis qu’elle boit, je vois. Le service des urgences, animé comme toujours. Des patients allongés, assis, un peu partout. Des blouses blanches, des pyjamas verts, parfois. Des sonneries, des pas, des bruits. Une femme qui avale un verre d’eau, et qui sourit un peu. « Merci, merci beaucoup ». Je la réinstalle, son sourire ne faiblit pas. Je ne la connais pas, ni ne sait pourquoi elle est ici. Mais j’ai le sentiment d’avoir fait un petit truc, et ce sourire me met du baume au cœur. Comme un reste, une subsistance de l’humanité, dans le simple fait de donner un verre d’eau, au milieu des urgences. Je repars en partie ragaillardi : dossier, ECG, information, infirmière. J’arrive.

Les urgences, ça bouge, ça se presse, ça déshumanise parfois. J’ai l’espoir d’essayer de rester vigilant, de ne pas tomber dans la banalisation. Chaque dossier est un patient, une aventure, une rencontre. Certaines rencontres sont des trésors, d’autres, de très mauvaises surprises. Tout ne se passe pas toujours bien. Il me semble qu’il suffit de peu pour obtenir une relation saine, tranquille, confiante. Un salut, une poignée de main, une présentation, des explications, de l’écoute. C’est vrai que parfois, il y a un élément qui saute, et je m’en mords les doigts. Mais quitte à tout protocoliser, pour ceux que les procédures rassurent, essayons un peu d’y mettre tout ça aussi. J’ai l’impression que ce n’est pas plus difficile qu’un soin, qu’un geste, et ça fait partie du soin. C’est comme un toucher rectal. En métaphore, si vous n’avez pas préparé votre matériel avant, vu que vous avez expliqué le pourquoi et le comment du geste, vous pourrez toujours chercher la vaseline, si elle n’est pas dans le box, vous aurez le dilemme : sortir en exposant les fesses de votre patiente déjà prête, ou supposer qu’un doigt ganté mouillé fera l’affaire. C’est du vécu, toutes mes excuses Fleur…

Le secret pour bien intuber…

Intuber. Ouvrons un gros ouvrage (l’externe en médecine en ouvre tous les jours certes, mais ça lui fait du bien de changer un peu de « matière » sans être trop dépaysé… ils sont fragiles, un peu, les carabins), j’ai nommé, le Larousse. Deux points, ouvrez les guillemets :

« En réanimation et en anesthésie, introduction dans la trachée d’un gros tube assurant la liberté des voies aériennes supérieures, permettant la ventilation artificielle, la protection du poumon et l’aspiration des sécrétions bronchiques. ».

Pour le bien de la métaphore à venir, supprimons « en réanimation et en anesthésie ». Le but est de viser large. La précision « dans la trachée », ne convient pas à la suite du propos. Je vous propose une version soft où vous supprimez ces mots, et une version plus hard, où vous choisissez un orifice de votre anatomie quel qu’il soit. Je crains pour les futures requêtes de moteurs de recherche qui donneront un lien vers cet article, de fait, je vous laisse imaginer par vous-même. Rayez trois fois en rouge fluo « assurant la liberté ». Puis supprimer le reste. Cela nous donne : « Intuber : introduction [où vous voulez] d’un gros tube ». Nous allons pouvoir commencer.

La formation médicale, ça date. D’aussi loin que l’histoire nous permet d’aller, à l’aube de l’humanité, médecine, religion et magie étaient étroitement liées. La transmission du « savoir » se faisait par tradition orale. Quelques textes référençaient les connaissances, comme le Papyrus Ebers ou le Code d’Hammurabi. Toute la tradition de l’Ayurveda, ancienne médecine chinoise qui trouve encore des applications aujourd’hui se retrouve également il y a 5 mille ans. En Grèce arrive Hippocrate, un asclépiade, c’est-à-dire disciple d’Asclépios, fils d’Apollon. Il suggère que les maladies ont des causes naturelles et, dans la logique grecque de l’époque, le Logo, il diffuse son savoir, il dialogue, il réfléchit. Après lui, deux écoles s’affronteront, les empiristes (adeptes de l’expérience) et les dogmatiques (fanatiques de la théorie pure). Plus tard, Galien, médecin romain des gladiateurs, reprends les idées d’Hippocrate. Dans un contexte où Rome organise l’enseignement médical et la déontologie. D’autres écoles s’opposeront à Galien, notamment les épicuriens, répartis en atomistes et méthodistes (ces derniers déclarant que la médecine s’apprenait en 10 mois et qu’elle se résumait à percevoir les signes des maladies pour installer le traitement adapté : toute recherche d’une étiologie, d’une cause, étant une perte de temps). On arrive à une longue période où la médecine stagne, au cours du Moyen-âge. Sauf dans le monde arabe, où Razi, Avicenne, Al Nafis, Averroès ou Maimonide et bien d’autres redécouvriront Hippocrate entre mille autres choses. En occident, on passe d’une période monastique où les moines pratiquent la médecine à base de la prise du pouls, du mirage des urines et de beaucoup de mysticisme. L’école de Salerne, au XIème siècle est la première à imposer au médecin un diplôme. Au XIIème siècle, le Concile de Tours de 1163 ferait dire ces mots à l’église Ecclesia abhorret a sanguine (l’église a horreur du sang), interdisant aux moines la moindre chirurgie. Une chirurgie qui, à l’époque, est souvent le gagne-pain de charlatans, où reléguée aux barbiers très méprisés. Ces derniers, par le biais de Pitard, fonderont la Confrérie de Saint Côme, première faculté de chirurgie reconnue par Philipe le Bel au XIVème siècle. Du côté de la médecine naissent les facultés de Montpellier (1220) et de Paris (1253) aux enseignements très opposés : l’une est ouverte, laïque, hippocratique là où l’autre est religieuse et dogmatique. A la renaissance, l’imprimerie casse le secret des savoirs médicaux partagés jusqu’alors par le biais des ouvrages recopiés à la main par les moines-scribes. Naissent les écoles d’anatomie, de grands noms trouvent leur renommée : Léonard de Vinci, Vésale, Paré, Paracelse…

Au 17ème, c’est une révolution scientifique avec Galilée, Newton, Harvey (circulation sanguine), Descartes, Jansen (1er microscope), l’essor de la physiologie. Les hôpitaux voient le jour pour enfermer les patients contagieux, incurables et tous les marginaux de la société. Les médecins sont critiqués dans les écris de Molière… Au 18ème : la vaccination (E. Jenner), la chimie (Lavoisier), les chirurgiens deviennent docteurs, Galvani et Volta se foudroient du regard, la percussion trouve sa place dans l’examen clinique. Des sociétés savantes (académies) se développent, l’enseignement au lit du malade également. A la fin du 18ème et durant tout le 19ème, Bichat provoque la révolution anatomo-clinique en encourageant les étudiants à disséquer les cadavres des patients décédés pour comprendre la raison de leur décès. Laennec révolutionne l’auscultation par le stéthoscope. Pasteur révolutionne le monde entier et des instituts se créent en portant son nom.

Et alors ? Alors, l’histoire nous montre qu’on parle beaucoup de l’évolution de la médecine à travers les âges, mais bien peu du cursus médical. On devine bien des débuts expérimentaux, très vites en querelle avec une vision plus théorique de l’art médical. On sent le désir d’encadrement par un diplôme, une formation. Les siècles récents laissent percevoir ce goût des médecins pour la recherche, le progrès. Jusqu’à l’ancien régime, l’enseignement était très scolaire, très théorique. En 1803, une loi met en place des écoles de médecine (devenues facultés en 1808). On a les officiers de santé, ayant appris sur le terrain et les docteurs en médecine ou chirurgie des facultés. Puis lors du 19ème siècle, on met en place deux concours : l’externat et l’internat. Purement théoriques. Seuls les étudiants reçus au concours de l’externat peuvent prétendre au concours de l’internat. C’est l’élitisme. En 1958, le statut de PU-PH est inventé pour éviter la fuite des grands praticiens dans le privé. L’enseignement reprend à l’hôpital. En Mai 1968, on supprime le concours de l’externat, on réconcilie la pratique et la théorie dans une formation où les matins sont occupés par des stages hospitaliers et les après-midi par des cours à la faculté. D’ailleurs, on ne devrait plus dire « externe », les textes les désignant désormais comme « étudiants hospitaliers ». Il n’y a plus qu’un unique cursus universitaire en 1984. Puis on fait une belle bêtise, à savoir qu’en 1971, on met en place le numérus clausus à l’issue de la première année de médecine. Wikipédia cite ces objectifs :

  • Réglementer le nombre de professionnels diplômés donc le nombre de professionnels en activité.
  • Réglementer le nombre de prescripteurs afin d’alléger les dépenses de la sécurité sociale.
  • Limiter le nombre d’étudiants dans des filières avec beaucoup de stages, dont la qualité serait amoindrie par un surnombre.
  • Assurer une capacité de travail et de mémorisation maximales par une sélection drastique, dans l’optique d’études longues et difficiles.

Je ne commenterais pas. Je n’ai ni le recul suffisant, ni les compétences pour, même si mon instinct me dit que tout ça ne tourne pas très rond. Mais ça ne s’arrête pas là. Dans les années 1990, on impose à tous les étudiants en médecine de faire l’internat pour se spécialiser. Jusqu’en 2004, la médecine générale n’est pas considérée comme une spécialité, désormais oui. Puis en 2010, ils créent la première année commune aux études de santé, la PACES, qui réunit les premières années de pharmacie, médecine, maïeutique, odontologie, kinésithérapie et d’autres filières dans un joyeux concours qui, j’en suis certain, contribue à renforcer les liens entre ces corps de métiers qui se sont toujours, de tout temps, fait de gros bisous baveux.

L’une des nouvelles idées en ce moment, c’est de changer un peu ce qui se passe durant l’internat. Actuellement, si on récapitule toute la formation médicale actuelle depuis le commencement, après s’être tapé une année débile de sélection stupide en PACES, l’étudiant passe 2 ans de formation plus « tranquilles » (en terme de pression de sélection puisqu’il suffit de valider ses examens pour être admis dans l’année supérieure). Au bout de 3 ans, l’étudiant valide un Diplôme de Formation Générale en Science Médicale (DFGSM). Puis il entame 3 années d’abrutissement où il enchaine les matinées de stages et les cours à la faculté pour apprendre 300 et quelques items de pathologies, parfois très long (100 belles pages pour le diabète, « par cœur ») : c’est l’ex-externat. Tout ça pour passer un Examen Classant National (ECN) qui, selon son classement, lui donnera le choix de sa future spécialité et de son lieu de formation. L’interne, victorieux à l’ECN, alterne des stages de 6 mois dans un cursus déterminé selon la spécialité qui l’intéresse pour se former à être le médecin de ses rêves…

Et donc bientôt, grâce à une extraordinaire réforme pondue par un gouvernement en crise hémorroïdaire, l’interne pourra voir sa spécialité changer en cours de route parce qu’un administratif dit « coordonnateur » en décidera autrement, car ce type sera jugé compétent pour dire si l’interne a le profil ou non. Il choisira ses stages, sa « sur-spécialisation », et si l’interne n’est pas vraiment d’accord, il aura tout le droit et le plaisir d’aller se faire voir. Au bout de 2 ou 3 ans, l’interne sera nommé « interne sénior ». Il aura les responsabilités d’un chef de clinique assistant (période actuellement réalisée éventuellement après l’externat, à raison de 2 à 4 ans dans un service, souvent tremplin à un titre de praticien hospitalier accessible sur concours), mais sans le tremplin, sans les compétences, et sans le salaire, bien sûr. En clair, même après 6 à 7 ans de parcours et 2 concours, vous ne saurez toujours pas ce que vous allez faire exactement et vous ne serez pas un tant soit peu maître de votre devenir. Tout ça pour répondre à des questions démographiques absurdes par la façon dont on les aborde et surtout dont on propose de les corriger. Et les revendications de #PrivésDeDesert (http://www.atoute.org/n/Medecine-Generale-2-0-Les) ? Et l’intérêt des concours ?

Ah oui, en ce moment aussi, l’ECN cherche à se réformer. Histoire de faire plusieurs conneries d’un coup. L’objectif, c’est de permettre à 8000 candidats qui étaient classés jusqu’alors sur via des dossiers bien plus pertinents car sur tablettes (adieu radio mal imprimées ininterprétables, réponses des premières questions suggérées par la suite du dossier, et écriture illisible…). Ca part d’une excellente chose, élargir le classement devant le pourcentage très élevé d’ex-aequo. L’idée aussi, c’est de virer la rédaction manuscrite par un système de QCM. Oui, de questions à choix multiples. Comme en PACES. On coche des cases et si on a coché les bonnes, on a gagné. Parce que les patients, ils viendront vous voir et termineront leur dialogue par « Vous pensez que j’ai : A. Un rhume ; B. Une bronchiolite ; C. Un cancer des vois aéro-digestives supérieures ; D. … ». Mais s’il n’y avait que ça. On nous avait promis de belles images, quelques questions ouvertes attendant une petite phrase que l’on aurait tapé, sans propositions à cocher. On nous avait vendu un peu de pédagogie autour de cette réforme qui fait surtout économiser pas mal de temps/d’argent de correction. Et bien la pédagogie s’envole et les économies grossissent. Comme souvent…

Voilà, vous savez intuber les gens vous aussi. Faîtes-leur des promesses, mais surtout, ne les tenez pas.

Garde de nuit

« Il faut y être pour y croire »… Quand je lisais les articles des blogs des soignants et étudiants en médecine, à l’époque, je trouvais toujours qu’il y avait une part d’irréel dans le récit. L’hôpital, c’était un monde étrange, obscure, inconnu. Depuis, je le fréquente un peu plus chaque jour. Sur les dernières 48h qui viennent de s’écouler, j’en ai passé 26 là-bas…

Il faut y être pour y croire. Dans cette salle centrale, au milieu d’un carré de couloirs de box d’où s’élèvent des voix, sortent des lits, des blouses, des machines et tout un tas de bip-bip, des hommes et des femmes s’affairent dans une agitation légèrement adrénalinée. Si vous tendez l’oreille, vous entendez les supplices d’une personne qui réclame d’être détachée. Vous devinez les murmures des gens las d’attendre. Vous percevez la voix grave qui surveille que chaque interne se connecte sur le logiciel où des carrés colorés représentent la multitude de patient qui attendent.

Il faut y être pour y croire, dans cette fourmilière mécanique, où l’externe fait équipe avec un interne, sous la surpervision d’un sénior. L’externe attrape une pochette plastique à peine posée dans un casier à travers laquelle on peut lire un motif, un nom, quelques constantes. Gribouillés en haut à droite, à peine lisibles, une lettre et un chiffre. Box, salle d’attente… il faut courir à la recherche de son patient, découvrir parfois des visages connus, parfois même, une blouse blanche avec laquelle on a travaillé une fois…

Il faut y être pour y croire, à la première poignée de main qui veut tout dire. Bonsoir, suivez-moi, par ici, installez-vous, je m’appelle untel, je suis étudiant en médecine, je débroussaille avec vous pour avancer les chefs et on revient vous voir, vous êtes d’accord ? Premiers regards méfiants. Premier soupir dissimulé sous un acquiescement plus ou moins consenti. « Il faut encore que je vous répète tout ? ». Hôpital, quand tes soins protocolaires nous tiennent… Premières odeurs, parfois. Premiers contacts. Premières tentatives de dédramatiser, d’installer une petite confiance. Premiers échecs. Des oublis, en plein milieu des tests des paires crâniennes qu’on fait passer pour un intense moment de réflexion en allant pianoter sur l’ordinateur du box en murmurant « hum hum ». Premières réflexion sur sa façon de faire. En pratiquant, se regarder pratiquer. Pas facile comme exercice…

Il faut y être pour y croire au tout premier patient de la soiré où l’on a l’impression de ne rien savoir. D’être tellement perturbé par l’effort à fournir pour retrouver ses marques avec le logiciel lourdingue des ordinateurs antiques du box que l’on en oublie même la bonne façon de faire son observation. Qu’on fera de toute façon « trop longue » ou « trop complète ». Même la machine à ECG, sur laquelle il ne faut jamais compter en cas d’urgence puisque parfois, elle décide d’imprimer, et parfois… non. Histoire de nous faire passer pour un incapable accomplit devant le patient. Il faut y être pour y croire, en garde d’orthopédie. Appelé à 11h, arraché des urgences pour rejoindre un bloc où une jeune femme est endormie afin qu’on puisse lui ouvrir la cheville afin de viser des plaques et des clous dans ses os, et découvrir au passage une fracture du talus. Marteau, tourne-vis, perceuse… Chef un brin cassant. Quand je m’habille pour la première fois en stérile, l’infirmière et la panseuse sont des anges de patience et de bienveillance. Le chirurgien m’offre un sympathique « à cette allure, quand tu auras finis de mettre tes gants, on commencera à recoudre ». Je suis ses ordres, je tiens le pied. Ils incisent avec l’interne. Le sang s’écoule, ils ont ouvert une petite veine. « Passe moi une pince de machintrucmuch ». J’ai pas compris le nom. Je désigne un instrument au hasard. J’ai de la chance. « Passe moi une seringue de bidulemuchmuch ». Je stresse tellement quand on s’adresse à moi que je n’arrive même pas à me concentrer sur ce qu’il me demande. Je tente un truc en tremblant, le chef soupire, l’interne attrape la seringue et lave l’entaille. Sueurs. Chaleur. Étoiles devant les yeux. Mais je suis plus fort que ça. J’ai vu des hépatectomies, j’ai vu un type sortir les boyaux d’un autre pour me montrer le grand épiploon. J’ai tenu un pied amputé d’un bon morceau pour aider à faire un bandage. Et depuis le temps que je fréquente les coups de gueule de mon parasympathique, il en faut plus que ça pour m’ébranler… « Passe moi le chouettetruchibou, ça ressemble à une cuillère ». Je cherche, propose un truc. « Tu trouves que ça ressembles à une cuillère toi ? ». Boule dans la gorge. J’ai envie de lui répondre d’aller se faire foutre, que la chirurgie, je déteste, que l’ortho ça me gave grave, que putain je sais que je suis nul et que c’est pas la peine de me parler comme ça pour me le faire savoir, JE SUIS AU COURANT ! Ben voilà. 10 minutes après le début de l’intervention, mes jambes sont en coton et je craque. « Je ne me sens pas bien ». Tchao le champ stérile, bienvenu le coin de la salle d’opération, assis contre le mur, l’infirmière à mes côtés, répondant aux commentaires agréables du chefs en prenant honorablement ma défense. Chaque fois qu’elle parle, j’ai envie de la remercier. Je me sens tellement nul, tellement inutile, tellement incapable de faire médecine. Je resterai là tout le restant de l’opération, voulant toujours aller affronter mes peurs et me rhabiller pour retourner dans le champs stérile. Je lutte contre moi-même, en vain. Je reste paralysé. Jusqu’à la fin. Survient un anesthésiste sympathique à un moment. Il me demande ce que je voudrais faire. Je grommelle un « médecine générale peut-être… je ne sais pas… ». Je m’intéresse à ce qu’il fait, du côté de la patiente. C’est quand même, pour moi, nettement plus intéressant…

Il faut y être pour y croire, à 2h du matin, face à un patient venu pour détresse psychologique. Il a besoin de parler, simplement. Et je l’écoute, une demi-heure, peut-être plus. Je fais mon rapport à l’interne. « Tu l’as examiné ? » – « Non » – « Il faut lui faire un examen avant d’appeler la psychiatre de garde »… J’y retourne, je fais 10 minutes d’examen sommaire complètement normal, et je parle encore pendant un temps indéfini, sentant comme la barrière de la méfiance s’effondrer. Je vais voir la psychiatre. On y retourne ensemble. Je crois rêver : un médecin qui écoute son patient parler jusqu’au bout, sans le couper au bout de 15 mots, assis face à face, à l’écoute. Un médecin qui encourage, qui recherche avec lui le meilleur traitement. Un médecin qui me donne l’impression de savoir parler aux gens. Elle me demande, après, ce qui me plaît comme discipline. Je lui réponds  que la psychiatrie m’intéresse, mais que je ne suis pas sûr de vouloir faire que ça. Ni que ça soit bon pour mon équilibre. Mais c’est ça que je veux, une médecine d’échange, de relation, d’aide… Le patient, je retournerai lui parler plusieurs fois pendant la nuit. Plus exactement, il viendra demander à me parler. Je suis flatté, même si un peu démuni de ne pas trop savoir quoi lui dire. Mais je crois me sentir utile. Il partira avec un proche en me disant « merci ». Le genre de « merci » les yeux dans les yeux qui font plaisir.

Il faut y être pour y croire, dans l’univers si incroyable de l’hôpital…

Soign-enragé

Parfois, je me retourne, et sur le court chemin que j’ai à peine tracé, je les vois. Ce jeune homme recroquevillé dans son lit de réanimation chirurgicale, battu à la batte de base-ball, littéralement décérébré. Cette dame épuisée, déprimée, vidée par son épreuve de jeune pour l’exploration de je-ne-sais quelle maladie. Cette mère en devenir qui apprenait devoir renoncer à son futur enfant alors atteint d’une anomalie de formation du corps calleux (sorte de connexion entre les deux hémisphères cérébraux). Cette autre femme que le désir d’être mère poussait jusqu’à lui faire mettre sa propre vie en danger, mais qui, devant la flambée de son insuffisance rénale, n’a pu mener sa grossesse à terme. Cet homme ficelé à son lit, étiqueté « dément », qui me tenait un discours des plus cohérents me suppliant de le détacher. Ce vieil homme qui paniquait à l’idée de sa propre fin en nous lançant de glacials « vous verrez, quand vous serrez à ma place, cela vous arrivera un jour… ». Les noms, les maladies, et parfois même, les visages s’échappent de ma mémoire. Mais leurs détresses, leurs souffrances, elles restent là, bien vivantes, plantées dans ma chair.

Je me souviens de cette PACES, première année absurde où sur des notions mathématiques, physiques et biochimiques, on « sélectionne » les « plus aptes » à s’engager sur le chemin des professions de santé. Je me souviens de cet ami, aux qualités humaines incomparables, recalé pour quelques places quand bien d’autres têtes-à-claques sont passées. Je me souviens de ces premières années d’anatomie, de physiologie, de sémiologie, où l’on se forge des croyances sur ce qu’est la médecine qui se brisent dès nos premiers pas dans l’hôpital…

Je me rappelle amèrement mon incompréhension : moi qui, des maigres cours d’histoire de la médecine et des textes d’éthiques à apprendre par cœur pour le concours de la PACES, pensait que la médecine n’existait pas (ou plus) sans la fameuse relation humaine entre le soignant et le soigné, pourquoi personne ne nous en parlait ? Je me rappelle décidément bien avoir constaté que les mots-clés valaient plus que les notions en elles-mêmes, que le reste viendrait « après, avec le temps, sur le tas ». Je me rappelle tristement, et chaque jour, ce sentiment étrange qu’on est bien peu, dans l’amphithéâtre, à ce demander ce qu’on fout là, à ne pas comprendre que les gens rient de ce qui nous choquent, à ne pas savoir pourquoi ce qui les intéresse le plus nous intéresse le moins…

Alors on se démène. On va chercher où l’on peut ces notions abstraites qui nous paraissent pourtant si cruciales. On s’enguirlande plus ou moins gentiment dans les chemins obscures et abscons de l’administration française et universitaire pour sortir une association qui n’intéresse pas un seizième de sa promotion afin d’encourager le dialogue sur ce qui est trop tut. On fait des pieds et des mains pour jongler entre ses cours, ses stages, son travail d’étudiant et le reste, le crucial : la lecture d’ouvrages qui ouvrent les yeux (Le Chœur des Femmes, pour ne citer que lui), des médecins qui parlent de ce qu’on aimerait entendre entre les murs de la fac (médecins blogueurs, Borée, Jaddo, Gécé, Gélule, les SF, les paramédicaux et tant d’autres…), on se dégote un master de philosophie-éthique qu’on essaye tant bien que mal d’articuler avec son externat…

Mais plus on avance, plus on écoute ces enseignants qui disent nous « apprendre », et plus on se rend compte qu’en réalité, on ne sait rien. Savoir, savoir-faire, et surtout savoir-être. C’est quoi, fichtre, être médecin et, de surcroît, être un médecin le moins mauvais possible ? Je ne sais pas.

Quand je vois ce genre d’idole, ces Dr. Sachs, ces profs rarissimes à la fac mais qui donnent envie… comme ceux qui vous prennent 2h au minimum pour vous parler du pourquoi c’est important de se présenter à son patient et du comment faire pour que ça soit le moins mal possible. Du genre de ceux qui vous disent que « Noblesse oblige » en vous listant une tripotée de vertus. De ceux qui vous filent la boule au ventre qui remonte jusque dans la gorge et qu’alors vous vous dîtes : « Tu n’y arriveras jamais. Comment veux-tu prétendre à la moindre de ces vertus, toi qui ne connais rien, toi qui crois tout pouvoir apprendre, toi qui ne te connais même pas… ». Comment même leur arriver à la cheville, perdu dans tout nos doutes ?

Et alors vous remettez la blouse trop grande de laquelle dépasse un stéthoscope et un marteau-réflexe d’une de vos poches, une échelle d’évaluation de la douleur d’une autre, et des fiches dans celles qui restent. Et vous arpentez les couloirs de l’hôpital universitaire. Et vous les voyez, les autres.

Les médecins qui, sans faire attention, utilisent des mots savants pour expliquer des maladies aux patients, des « artères calcifiées » aux abréviations, et qui ne comprennent pas que les gens ne suivent pas correctement le traitement qu’ils ont passé tant de temps à leur expliquer. Les médecins qui passent moins de cinq minutes dans une chambre, posent leur stéthoscope, demandent à l’interne, aux externes, aux stagiaires d’écouter et s’en vont sans rien dire. Les médecins qui commentent une échographie aux étudiants, sans prendre la peine de rassurer le patient au préalable, pendant et après l’examen qui le concerne pourtant bien davantage. Les médecins qui demandent un MMS dès que le patient, âgé, ne répond pas assez vite et clairement à leurs demandes. Les médecins qui parlent de leur patient à peine sorti de leur chambre avec l’infirmière alors que la porte est toujours ouverte. Les médecins qui ne savent pas parler, qui ne savent pas gérer un refus qu’ils considèrent comme un affront personnel, une remise en cause de leur compétences si durement acquises. Les médecins qui n’écoutent pas, où seulement quinze mots avant de placer leur science. Les médecins pour qui, l’important c’est le protocole, et le reste, du détail.

Plus je vis dans cet univers, moins je suis choqué. A l’aube de ma deuxième année de médecine, tout me révoltait. En plein milieu de ma troisième année de médecine, cela m’énervait. Aujourd’hui, je serre les poings et les mâchoires. Mais qui suis-je pour juger ainsi de l’exercice des autres ?

J’enrage. Beaucoup de ce que je fais, c’est une bataille. Contre moi-même, le potentiel « mauvais médecin » (selon mon propre jugement) que je suis capable de devenir, contre les autres potentiels « mauvais médecin » parmi mes camarades qui avancent dans cette direction que je n’aime pas tant je la crains, contre les médecins qui agissent « mal ». Mes hauts faits d’armes, et tant pis si j’ai l’air prétentieux, c’est d’accepter de me faire engueuler parce que j’ai passé 1h à faire mon observation, à discuter avec le malade. C’est d’accepter de me faire regarder comme si j’étais un extra-terrestre parce que je vais parfois revoir des patients que j’ai vu dans d’autres services. C’est d’accepter d’être réprimandé parce que je pose des questions futiles sur la pratique idéale de la médecine. C’est d’encourager mes collègues à discuter de leurs expériences, des souffrances qu’ils encaissent eux aussi et qu’ils cachent en riant en amphithéâtre sur les blagues qui m’énervent. C’est d’essayer de pardonner aux soignants qui n’agissent pas comme je trouverais plus humain qu’ils agissent. C’est de m’évertuer à toujours rechercher l’humilité par la remise en question. Et ça, c’est particulièrement difficile.

Car j’ai peur… j’ai incroyablement peur de perdre.

Ma « première »

L’autre soir, j’ai mis les pieds aux urgences. Devant l’imminence d’une garde, et en constatant ma flagrante ignorance/incompétence, j’ai voulu suivre un collègue dans sa garde pour voir un peu à quoi m’attendre. Je n’ai pas été déçu… ou plutôt si.

Dix-huit heures trente. On débarque dans le service des urgences adultes avec cet air paumé qu’ont tous les étudiants en médecine lors de leur « première » visite/garde/stage/interrogatoire… Des regards vifs un peu partout, des pas dans une direction et, presque instantanément, on rebrousse chemin dans un autre sens. Des « bonjour » un peu timides lancés à droite à gauche dans l’espoir que cet aide-soignant/infirmier/externe/interne/agent hospitalier/médecin… nous offre enfin une réponse et nous guide un tant soit peu dans le dédale de couloirs qui se ressemblent tous. Un peu comme si on espérait, vainement, que quelqu’un soit vaguement au courant qu’on était attendu par ici.

Quand on a trouvé sa place, ou du moins celle qu’on croit devoir occuper avant que quelqu’un ne se réveille pour nous dire que non, ce n’est pas ici qu’on devrait être mais à l’étage du dessus, on sort, penauds, sa blouse froissée, trop grande et pleine d’aide-mémoires de son sac qu’on essaye de dissimuler dans un coin. Et on se tient là, droit comme un « i » sans trop savoir ce qu’on attend de vous. Sottement. Comme si quelqu’un allait se donner la peine de nous préciser ce qu’on devait faire. Comme si la fac, les anciens, les médecins nous avaient présentés, avant qu’on en arrive là, les tenants d’une garde aux urgences. Comme si nous étions suffisamment intelligents pour deviner tout seul qu’il fallait se présenter aux chefs, aux internes, aller au comptoir, prendre les dossier à partir du tri n°3 avec en priorité le vert, puis le bleu, puis le jaune. Comme si on allait se dire qu’on devait vérifier dans l’ordinateur en tapant un code sortit d’on ne sait où, et cliquer à tel endroit pour ensuite déplacer tel couillon de curseur sur tel petit carré bleu clignotant de sorte à ce que le mini-carré rouge en bas à gauche du patient deviennent mauve ou multicolore arc-en-ciel pour dire que quelqu’un s’occupait du malade ?!

Alors vous voilà propulsé dans un couloir où une dizaine de paires d’yeux au minimum vous zieutent intensément en semblant vous cracher « viens me chercher espèce de bon à rien de presque-toubib qui glandouille pendant que j’douille ! ». Vous demandez le nom d’un patient allongé sur un brancard qui vous répond « oui c’est moi » et vous l’emmenez avec vous dans un box où vous avez à peine la place d’entrer avec le brancard, sans emporter le mur ou bien laisser un morceau du patient sur le chemin. Ouais, super maniables ces brancards. Vous fermez la porte du box. Ouf.

Ouf ? Voilà maintenant qu’avec vos 2-3 années de médecine (que vous ne savez pas où elles sont passées), vous vous retrouvez seul avec ce patient au motif d’admission aussi vague que « chute », « AVP », « ne sait pas où dormir », « état d’ivresse » ou encore « a mal au dos depuis 15 jours ». Sauf que désormais, votre observation ne compte pas complètement pour du beurre. Et encore, pour faire une observation correcte, vous avez souvent besoin d’une heure, là, il vous faut boucler l’interrogatoire, l’examen clinique, la rédaction du bilan médical initial en… 15 minutes ?! Alors si vous êtes un peu comme moi, vous taillez une bavette avec le patient et vous faîtes votre observ’ en 45 minutes, au moins. Et là, la charmante personne malade vous demande « et donc, on fait quoi maintenant ? ». « Heu… bein… on va aller chercher le médecin qui va vous dire… ».

Donc vous aller chercher le médecin (si vous le trouvez). Il vous écoute à peine raconter votre histoire puisqu’il finit de rédiger une ordonnance, écoute l’interne lui demander conseil, va voir la famille d’un patient pour régler une histoire d’attente qui dure depuis trop longtemps, et vous accorde 2 minutes d’attention le temps de se frayer un chemin vers le box où vous avez laissé votre malade avec ses questions. Il entre, se présente, dit qu’il est « le médecin, parce qu’avant, c’était un/des étudiant(s) » et le patient vous regarde avec un air que vous pouvez parfaitement traduire par « pourquoi m’avoir emmerdé pendant 45 minutes si je dois maintenant TOUT répéter au médecin ? »… Quand le patient ne lui dit pas d’autres choses en plus qu’il ne vous a pas dites (ou qui s’avèrent complètement contraires à celles qu’il vous a raconté).

Et vous vous sentez con. Non, en réalité, vous confirmez votre impression de n’être qu’un nul, un bon à rien d’externe qui ne saura jamais y faire avec les malades et les examens cliniques. D’être juste assez bon pour ranger les dossiers, et encore. D’avoir passé 3 voir 4 ans de votre vie d’étudiant à apprendre des tas de choses dont vous n’avez plus aucun souvenir, si ce n’est celui de les avoir apprises, un jour, puis de les avoir oubliées. Et vous vous dîtes, demain, c’est moi qui suit en garde. Oh merde…

Quand, bordel, quand va-t-on enfin expliquer aux nouveaux ce qu’on attend d’eux ? Quand va-t-on arrêter de propulser des étudiants en médecine face à l’inconnu mais les accompagner un peu, progressivement, vers les subtilités du métier ? Quand va-t-on arrêter de se dire « oh, ils apprendront sur le tas, comme tout le monde » et nous laisser tâtonner dans l’incertitude ?

2ème année de médecine : paf ! Le stage d’initiation aux soins infirmiers. Qui s’est donné la peine de nous expliquer à quoi ça servait, quel était notre rôle et comment se comporter ? Personne. 2ème année de médecine : re-paf ! Les stages de sémiologie. A par celles et ceux qui sont tombés sur des chefs de cliniques dévoués qui ont pris du temps pour leur montrer la sémiologie, qui s’est donné la peine de les prendre en charge ? 4ème année de médecine soit la 1ère année d’externat : qui explique le rôle d’un externe ? 4ème année de médecine soit l’année des premières gardes : qui explique le rôle d’un externe en garde aux urgences ? RIEN, NADA, PERSONNE !

Première confrontation avec un patient : qui se donne la peine de nous expliquer ? De nous donner les clés de la communication soignant-soigné ? De nous apprendre à gérer toute la violence des émotions humaines que l’on peut se prendre dans la gueule ? Qui nous dit comment réagir face au patient qui vous déverse ses angoisses, sa peur de la mort, son incertitude quant à son devenir ? Qui nous dit comment en parler, à qui en parler, pourquoi en parler ? Qui nous explique vraiment ce qu’est la médecine, pourquoi on est là, comment on fait pour s’en sortir quand tout nous semble partir en couille ?

Parce que quand on est là, en face du patient qui croit mourir, on n’a ni théorie, ni cours magistral, ni la moindre explication pour se défendre. Parce que quand on arrive dans un service sans savoir quel sera notre rôle, ni si on va réussir à s’en sortir tellement on est mort de trouille, tellement on se pisse dessus, tellement on a juste envie de tout lâcher pour partir en courant tant on ne se sent pas prêt/compétent pour assumer des fonctions qu’on ignore. Parce que quand on est là, confronté à ses doutes, à la mort et à l’inconnu, on a juste nos tripes emmêlées, nos mains chevrotantes, et un paquet de cellules auto-excitables qui déraillent et qu’on appelle le cœur. On prend tout, là, dans la poitrine, comme un coup de poignard. Et soit on se relève, blessé à vie. Soit on meurt.

dos

Comme il faudrait apprendre

Comme tu m’as proposé, légèrement, entre deux heures perdues au milieu de la nuit.
Comme tu m’as souris, gentiment.
Comme j’ai bredouillé, bêtement, que je ne savais pas, que je n’avais jamais fait, que ça me stressais.
Comme tu m’as dit qu’au pire, ça raterait et qu’on ne réussissait pas à tous les coups.

Comme l’heure est venue, la nuit suivante.
Comme tu m’as encouragé en me disant que si on ne s’y attaquait pas, on ne le ferait jamais.
Comme tu m’as expliqué, simplement et doucement.
Comme je t’ai écouté, simplement et efficacement.

Comme cette tubulure se prenait pour une veine.
Comme ce cathéter coulissait si particulièrement.
Comme on procède, étape par étape.
Comme on manipule, geste par geste.

Comme tu m’as tendu le garrot, expliqué la technique.
Comme j’ai bidouillé, à te faire bien rire.
Comme on a recommencé, sans jugement ni précipitation.
Comme j’y suis arrivé, sans mal ni pression.

Comme tu m’as tendu le bras avec un grand sourire.
Comme je n’ai pas tremblé.
Comme tu me guidais, délicatement.
Comme j’ai avancé, précautionneusement.
Comme j’ai repéré ta veine, qui bien visible, me facilitait la tâche.
Comme j’ai lâché le garrot qu’on aurait dit un habitué.
Comme j’ai piqué, sans trop d’appréhension.
Comme le sang a coulé dans le repère du cathéter.
Comme j’ai retiré mon aiguille et glissé une compresse.
Comme j’ai maintenu ta veine pendant que je branchais la tubulure.
Comme j’ai injecté pour ne pas voir de gonflement.
Comme j’ai aspiré pour regarder ton sang.
Comme j’ai posé le scotch et le film collant.
Comme tu as déclaré que c’était excellent.
Comme tu m’as assuré que « j’étais tout à fait capable ».
Comme tu as balayé la moindre de mes angoisses sur les gestes techniques.
Comme tu m’as surpris en me disant ne pas avoir eu mal.
Comme on a poursuivi en retirant le dispositif.
Comme on suivait tes indications calmes et posées.
Comme on a progressé sans se presser.
Comme on s’en est sorti sans douleur ni maladresse.

Comme tu m’as montré les secrets de la pose d’une perfusion, d’une dilution, et tant d’autres encore.
Comme j’ai réalisé une fois de plus que les médecins, souvent, ne savaient rien de tout cela.
Comme j’ai refais le vœux de rester humble.
Comme j’ai aimé ces heures nocturnes, au sommet d’un hôpital, entre deux paires d’yeux et une tubulure percée.

NEJM : Nouvelle Etude d’un Journal Maison

Sémiologie du syndrome de l’étudiant en médecine : des éléments nouveaux

Litthérapeute

______Introduction

L’étudiant en médecine est un étudiant un peu particulier. Déjà engagé dans un circuit complexe, difficile, semé d’embuches, on peut réellement parler d’étudiant en médecine à partir de la DFGSM 2 (2ème année). Rappelons brièvement le schéma général de ces études en pleine réforme (pour la signification des acronymes, voir (1) dans les références bibliographiques en fin d’article) :

Schéma Général des Etudes Médicales

Annexe 1 : Schéma Général des Etudes Médicales

Au cours de ces 6 + w + x + y + z + ϵ années d’études (w étant un entier compris entre 0 et 1 correspondant au nombre de PACES effectué, x étant le nombre de redoublement au cours du cursus de l’étudiant dans la filière médecine comprenant également d’éventuelles années sabbatiques, y étant le nombre d’années durant l’internat, et z le nombre d’années suivant l’obtention d’une thèse où le normalement « docteur » peut encore être considéré et se considérer comme un étudiant en médecine, ϵ permettant de prendre compte d’éventuelles erreurs), l’étudiant en médecine développe une symptomatologie qui lui est propre. La variabilité du tableau clinique est assez vaste, mais des éléments semblent converger comme le montrent quelques études (2).
Mon travail suggère l’existence d’un nouveau symptôme dans ce syndrome.

______Matériel & Méthodes

Etude rétrospective portant sur une cohorte d’étudiants en médecine d’une faculté au cœur de la France (promotions : DFGSM 2, DFGSM 3 regroupées sous le nom « DFGSM ») et n’en déplaise à l’ANAES, oui, c’est du niveau 4, preuve de niveau C.

Table 1 : Population étudiée

Table 1 : Population étudiée

Les sondages ont été élaborés selon la technique « fait maison pour faire joli » et les tests statistiques sont basés sur le test « Ca fait joli dans mon gros délire » (abrégé CFJDMGD).

______Résultats

Pour commencer ce travail, il a été demandé aux étudiants sur quel support ils se basaient pour préparer leurs examens (figure 1).

Figure 1 : Source pour réviser

Figure 1 Source pour réviser

On observe une nette tendance à l’utilisation de la « Ronéo » pour réviser ses cours. De quoi s’agit-il ? Il est question d’un système mis en place par les étudiants de la promotion qui attribue à chacun un ou deux cours auxquels il doit obligatoirement assister afin de le retranscrire le plus fidèlement possible. La retranscription est envoyé à un groupe coordonnateur qui se charge de compiler l’ensemble des retranscriptions et d’en faire une impression hebdomadaire qu’il distribue à l’ensemble de la promotion.
Pourquoi la réponse « notes personnelles » n’a-t-elle pas été proposée ? Nous avons demandé aux étudiants s’ils allaient en cours sachant qu’une réponse positive impliquait une présence à au moins 60% des enseignements (figure 2).

Figure 2 - Présence des étudiants en cours

Figure 2 – Présence des étudiants en cours

Ainsi, près de 10% des étudiants sondés assistent à plus de la moitié des cours magistraux. Ceci pourrait s’expliquer par l’existence du système de la « Ronéo » et de son efficacité quand à servir de support à la révision de ses partiels.
L’étudiant en médecine révisant, j’ai suivi le degré de conscience (mesuré par le score Glasgow {Attention ce lien est une référence sérieuse, vraiment}) de la plupart d’entre eux (moi compris) au cours d’une après-midi consacrée à la lecture de la Ronéo (figure 3).

Figure 3 - Glasgow au cours d'une séance de révision sur la Ronéo

Figure 3 – Glasgow au cours d’une séance de révision sur la Ronéo

Le point à 15h est dû à une légère somnolence rendant l’ouverture des yeux « à la demande » (E3 V5 M6). Le point à 16h est une petite accentuation de la somnolence rendant la réponse verbale parfois confuse (E3 V4 M6). Le point statistiquement vérifié à 17h montre un endormissement responsable d’une absence d’ouverture des yeux sans stimulation douloureuse, aucune réponse verbale et une réponse motrice (réveil) à la douleur (E2 V1 M5). Le point à 18h s’explique de la même façon que le point de 15h.
Ce graphe a été retrouvé au moins une fois chez l’ensemble de la population étudiée (conformément aux critères d’exclusion cités en table 1), bien que des variations en termes d’heure à laquelle survenait l’endormissement ont été observées. De même, la durée du sommeil s’étendait de 15 minutes à plusieurs heures (figure 4).

Figure 4 - Fréquence du symptôme et durée du sommeil

Figure 4 – Fréquence du symptôme et durée du sommeil

______Discussion

Le tableau clinique du syndrome de l’étudiant en médecine peut donc se compléter d’un symptôme d’endormissement diurne à la lecture de la ronéo. Ce symptôme est particulièrement retrouvé lors de certaines périodes de l’année, notamment à la fin de chaque trimestre de DFGSM. La plupart des sujets expriment une volonté pré-critique de s’allonger un instant sur leur lit ou leur canapé pour « lire confortablement ». La période critique de l’endormissement survient de façon sournoise, et il semble encore plus compliqué d’y résister lorsqu’on prend conscience de son imminence. Quelques cas d’endormissements « sur le bureau, le nez dans la ronéo » ont également été rapportés.
Les biais statistiques absolument minimes de cette étude, pionnière en la matière, ne sauraient en dédouaner de sa qualité (il paraît que les bons scientifiques doivent se vendre, je vise Nature, pas vous ?). Il serait intéressant de comparer la prévalence de ce symptôme avec d’autres populations étudiantes et d’évaluer sa fréquence au cours d’une année scolaire. Outre sa valeur presque pathognomonique, il convient donc de souligner l’importance de cette découverte et la manière dont l’identification de ce symptôme permettra d’améliorer le diagnostic de ce syndrome. Les derniers éléments de cette étude suggéraient une augmentation du phénomène lors de lecture de ronéos portant sur la biophysique, les biostatistiques, et les catalogues microbiologiques. Des tests diagnostiques rapides sur une lecture de la physique quantique en scintigraphie pulmonaire pourront ainsi être proposés à ces patients en vue d’optimiser par la suite leur prise en charge (un brevet est actuellement sur le point d’être déposé, candidats contributeurs, veillez contacter l’auteur).

______Références bibliographiques

(1) – Abréviations de l’annexe 1 :
DFGSM = Diplôme de Formation Générale en Sciences Médicales ;
DFASM = Diplôme de Formation Approfondie en Sciences Médicales ;
ECN = Examen National Classant

(2) – Syndrome de l’étudiant en médecine, publié dans Litthérapie, par Litthérapeute.

Ps : je précise que je n’ai absolument rien contre le NEJM, ni aucun journal en particulier, mais que ça me faisait juste beaucoup rire d’écrire un article « à la manière d’un article scientifique » 😉

Radiologie 1

J’ai achevé il y a peu un stage de radiologie dans un centre spécialisé en cancérologie. Autant dire qu’au départ, je pensais que j’allais passer plus d’un long mois à m’ennuyer profondément (pour rester poli), le maigre intérêt compensant l’absence de patient qu’était d’apprendre à lire une radio ou un scanner s’amenuisant s’il se réduisait à mesurer des métastases ou des tumeurs primitives : de la « boulométrie » me dira plus tard un interne sympathique.

Mais, en étudiant relativement sérieux que j’essaye de paraître, je me suis présenté tous les matins dans le premier sous-sol du bâtiment, et j’ai posé mes fesses dans les fauteuils plutôt confortables pour river, quatre heures durant, mes yeux sur les doubles écrans de chaque poste d’ordinateur dans une salle à l’éclairage propice à une bonne petite sieste. Les premiers jours, alors que j’arrivais à 9h, parfois un peu plus tôt, et que je me retrouvais seul avant que, vers 9h30, les premiers arrivants ne m’entraînent avec eux pour boire un café, la chef adorable qui me supervisait me répéta à plusieurs reprises « mais ne vient pas avant 9h30-10h, ça ne sert à rien vraiment, viens quand tu veux ». J’admets avoir fini par arriver à 9h30, en culpabilisant un peu au départ. Puis j’appris que j’étais sensé être entouré de 4 externes que je n’ai jamais vu au cours de mon stage. Ça aide à se sentir un peu sérieux. Un peu.

Vers 11h ou 11h30 mais plus rarement, je m’entendais dire « Bon… tu veux y aller ? » ou bien « Tu pars quand tu veux hein ! » ou encore « Bon et bien, à demain ? C’est l’heure, aller, files ! ». Au début, je restais pour « encore un cas ou deux » histoire de partir au moins à 12h (je sortais d’un stage où je ne quittais pas le service avant 13h). Puis, petit à petit, j’ai accepté de sortir plus tôt. Si j’étais assez mal à l’aise au départ, ça allait mieux par la suite, après avoir rapidement fait le tour des scanners, IRM et autres images qu’on voyait régulièrement dans le service…

Bref, dans le jargon de l’étudiant en médecine, ça s’appelle un stage de planqué. J’aurais très bien pu, si je l’avais voulu, ne pas me présenter plus d’une demi-journée par semaine. J’aurais pu en profiter pour bosser mes cours ou glander. J’aurais pu rester chez moi sans le moindre stress de ne pas valider. Mais honnêtement, j’aurais été stupide, car il y a plusieurs choses pour lesquelles, finalement, je suis content de ce stage, même si ce n’est pas forcément très médical…

D’abord, j’ai pris conscience, à nouveau, de l’importance de l’équipe soignante. Pas seulement les médecins, mais aussi les secrétaires, infirmiers, aides-soignants, internes, manipulateurs radio, et j’en oublie. Dans la journée type du radiologue dans ce service, il y a ces longs moments d’interprétation d’images sur leurs ordinateurs, un micro à la main, et ils récitent des heures durant des comptes rendus. L’enregistrement est ainsi directement envoyé aux secrétaires qui ont alors la tâche ingrate de le retranscrire. Il y a les radiologues qui commencent leur rapport par « Dr. Machin, imagerie du xx/xx/2014, M. Bidule Truc … ». Il y en a d’autres qui débutent par « Bonjour, c’est untel pour l’imagerie du xx/xx/2014 de M. Bidule Truc… ». Les premiers concluent souvent par « point final. ». Les seconds terminent par « point final, merci X. ». Ça n’a l’air de rien, mais souvent, c’est assez révélateur de leur comportement à l’égard des autres blouses qui arpentent le service. Néanmoins, il convient de ne pas être catégorique, de ne pas juger trop vite…

J’ai discuté un moment avec une radiologue dont la réputation dans sa spécialité de radiologie était tout aussi connue que ce que ses collègues appelaient un sale caractère. C’était une radiologue de la première catégorie précédemment exposée. Je tire un peu le trait pour les besoins de l’histoire, vous vous rendez bien compte. Cette radiologue, un peu sèche donc, très expressive sur sa lassitude à 9h45-10h quand le besoin d’un deuxième ou troisième café se faisait ressentir, me demanda en passant quelle spécialité je visais, si j’en avais une petite idée, déjà. Je n’aurais peut-être pas dû lui dire qu’entre la médecine générale et la médecine interne, mon cœur balançait mais qu’il était peut-être encore un peu jeune pour bien appréhender la question, car la rumeur se répandit assez vite et bientôt, radiologues et radiothérapeutes essayèrent de me convaincre de l’intérêt de leur spécialité et du fait qu’ils me voyaient bien dedans. Pour revenir à la radiologue, celle-ci m’avoua alors qu’elle aussi, jadis, elle voulait faire interniste. Elle me raconta alors la raison de son changement, à l’aube de son internat. Toute jeune interne dans un service de médecine interne justement, elle rendait visite à une patiente pour qui l’expression « ne pas aller dans son assiette » était un doux euphémisme. Palpitations, nausées, douleur préchordiale, angoisse… Et la jeune interne qui à l’époque savait réciter par cœur la prise en charge d’un angor ou d’un infarctus du myocarde suivit les directives de son item dûment appris : ECG, Troponines, appel de la réa et tout le tralala (vous m’excuserez de ne pas encore connaître d’items et d’avoir encore quelques mois de répit avant de me plonger la tête dans le guidon… Pardon !). Parallèlement, le stress montait chez elle tandis qu’elle appelait le chef de service à la rescousse. L’homme en question arriva et, d’après ses mots, fidèles à la médecine interne, il commença à se poser trente-six questions sur le dosage de différents anticorps aux noms plus barbares les uns que les autres et à formuler cinquante-six hypothèses diagnostiques. A côté de ça, les doigts tremblants devant l’état de la patiente qui s’aggravait et aucune nouvelle des brancardiers pour le transfert en réa, notre jeune interne disposait tant bien que mal les électrodes de l’électrocardiogramme sur le corps souffrant de la patiente. Bip – Tût – Bipbip … vûtttttt (ndlr : comprendre le bruit de l’impression d’une feuille comportant des tracés tels que ci-dessous).

Signe typique d'un infarctus du myocarde 1 minutes puis 1 heure après.

Signe typique à l’ECG d’un infarctus du myocarde 1 minutes puis 1 heure après.

Précis, direct, clair, contrairement manifestement au grand manitou de la médecine interne, très compétent dans sa discipline, mais qui paraissait dépassé par la prise en charge de cette urgence. Pour elle, l’examen était sans appel : un infarctus du myocarde, avait dit la machine. Et où étaient ces brancardiers ?! Ni une, ni deux, elle décoinça le lit et s’engagea dans les couloirs de l’hôpital en direction de la réa. Son propre cœur battant à tout rompre, c’est quand elle franchit les doubles portes du dit service que celui de sa patiente s’interrompit. Réanimation cardio-vasculaire comme « je ne saurais plus faire aujourd’hui », me dit-elle. La patiente repart, l’équipe de réa prend le relais. Elle recevra quelques heures plus tard les dosages, une imagerie, et pléthores d’examens dont le verdict allait toujours dans la même direction. Peut-être que l’une des cinquante-six hypothèses de la grande pointure qu’était son chef de clinique qu’elle idolâtrait, ça c’était sûr, était bonne. Peut-être que l’une des trente-six questions qu’il s’était posé était pertinente. Néanmoins, pour elle, les examens avaient fait le diagnostic. Après quelques mois, elle changera de spécialité. Tiraillée entre l’envie de savoir « un peu de tout » mais de ne plus jamais être dépassée par la clinique, elle tomba amoureuse de la radiologie. Parce qu’ainsi, quand il y a quelque chose, tu le vois ou tu le soupçonnes. Le champ d’application est extrêmement large. Et parfois même, tu sais ce que c’est, tu ne te retrouve pas comme un con devant ton patient souffrant sans trop savoir ce qu’il a. « Et j’imagine que ce qui t’intéresse c’est de savoir ce qui est arrivé à ma patiente ? ». Elle ne me laissa pas le temps de répondre que je n’y pensais même pas. « Elle est morte dans la nuit d’un second arrêt en réa… bon, au boulot ! Non, d’abord un café puis au boulot ! ».

Ça me rappelle le blog d’Alors Voilà – Baptiste Beaulieu et son très bel article « La femme qui soignait ». Est-ce qu’on a tous nos raisons, en s’engageant en médecine, de faire ce que l’on fait ?

Aller, je garde le reste de ce que je voulais dire pour une autre fois. Je retiens cependant de ce stage qu’à mon avis, je ne ferais pas radiologue, ni, désolé mon interne génial (dont je vous parlerai à l’occasion), radiothérapeute. Même les courtes entrevues avec les patients en mammographie ou en échographie ne suffisent pas à me convaincre. Je reste pour l’heure devant mon dilemme dichotomique : médecine générale – médecine interne. Mais j’essayerai quand même de ne pas être trop idiot et de m’autoriser à changer d’avis