Parano

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Madame K, une trentaine d’année, attend la visite des médecins et de l’équipe de soin, assise presque tranquillement sur un coin de son lit. De l’autre côté, quelques vêtements proprement pliés se font spectateurs. Dès l’ouverture de la porte, quelques regards jaillissent de ses yeux et inspectent les arrivants qui s’annoncent. Trois médecins, deux infirmiers, un aide-soignant font bientôt face à cette petite femme, l’air chétive, deux couettes enfantines habillant ses cheveux crépus…

Le chef de service est assez direct. Il sait faire preuve de délicatesse dans les entretiens, et on lui reconnait une aptitude à « recadrer » avec fermeté sans méchanceté. Mais parfois, cet aspect discrètement abrupt suffit à transformer la méfiance en résistance. Il suffit de quelques mots, et le courant saute entre lui et madame K. Elle recule, ne comprend pas ce qu’elle fait là, apostrophe d’autres soignants et pleure un peu, comme l’enfant violentée qu’elle était autrefois…

Cette femme rencontre la psychiatrie pour la première fois, après avoir été emmenée de chez elle par la police, à la suite de plaintes du voisinage qui mentionnent notamment des hurlements, des troubles du comportement et des bousculades. Elle, de son côté, a porté plainte pour espionnage, surveillance dont elle serait victime, et même, il y a quelques jours, viol. Quand bien même, elle le justifie par une douleur périnéale un matin en se réveillant, et l’idée inébranlable d’avoir été violée, en dehors de tout signe d’effraction de sa porte renforcée fermée à double tour et des cadenas supplémentaires qu’elle a installé. Sensible au moindre bruit, déprimée, isolée, même au travail, une conspiration de femmes semble vouloir l’empêcher de progresser professionnellement, et elle va ainsi d’échecs en échecs.

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Monsieur D, d’environ cinquante ans, revient sur ses pas. Il est entré dans le service il y a plusieurs mois pour un premier épisode. Il a pu bénéficier de soins adaptés, d’une mise au point avec sa famille, d’un accompagnement, d’une psychothérapie et d’un traitement pharmacologique. Et puis, les habitudes de la vie à la sortie de l’hôpital l’ont éloigné des dispositifs mis en place pour lui. Et, un soir, en fin de semaine, rentrant chez lui, il a explosé, envoyant des SMS meurtrier à sa femme, cette complice, lui promettant une mort certaine, elle, ses enfants, l’ouvrier, le chat…

Dépeint de la sorte, monsieur D effraie rien que dans l’idée que l’on s’en fait. Pourtant, lorsqu’on entre dans la chambre d’apaisement, il s’assoie lentement sur le lit, nous salue poliment, répond à nos questions en toute franchise. Il nous explique l’extraordinaire complot dont il est intimement convaincu d’être victime de la part de ses proches, ses collègues et plus récemment, sa femme, destiné à lui permettre d’accéder à un poste plus prestigieux, mais dont, devant ses demandes répétées qu’on lui révèle enfin ce qu’il perçoit des non-dits et des demi-mots, il ne supporte plus le secret et les manigances, jusqu’à tenter lui-même de se trancher la gorge…

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Monsieur S a été vu par un expert psychiatre à l’occasion d’une nouvelle peine de prison. Des délits mineurs, essentiellement de trafic de stupéfiants et des troubles à l’ordre public, entachent son dossier. Cette fois, c’est une violence conjugale qui l’amène devant la justice. L’homme aurait ainsi giflé sa femme et menacé son fil de mort.

Il est difficile d’imaginer déployer son empathie face à ce type d’individu tel qu’il est présenté. Quand nous entrons dans la chambre de sécurité, il y fait les cents pas, et nous accueille respectueusement. Il s’explique : elle le trompait. Lui qui donnait tant, avait traversé un burnout, était tombé en dépression, s’était progressivement senti isolé, rejeté par leurs amis et leurs proches, abandonné à ses ruminations, il était désormais vide, moins que rien. Alors, la voyant avec son meilleur ami, bras dessus bras dessous dans le couloir, il avait senti la colère monter. Il l’avait embrassée, et senti une odeur de sperme. Leurs relations sexuelles étaient différentes, quelque chose avait changé, il le sentait !

Si bien qu’un jour, il l’avait confrontée, elle avait hurlé, et, pris de panique, il lui a donné « une petite gifle ». Le monde, pour lui, n’est qu’une question d’intégration dans un système binaire : il y a les dominants et les soumis. Et lui, c’est un « dominant », dit-il.

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On parle souvent de « parano ». Il est important de distinguer ce qui relève du trouble de personnalité paranoïaque, qui est un ensemble de traits de personnalité qui animent un individu généralement orgueilleux, méfiant, se confiant peu, en retrait, parfois d’assez haut niveau de carrière avec une certaine ambition, un penchant pour le contrôle, des difficultés avec les règles et l’adaptation sociale, une certaine quérulence, une fausseté du jugement… Et le délire paranoïaque, dit de Serieux et Capgras dans sa forme la plus connue, qui est cet ensemble d’idées interprétatives (avec une intuition initiale souvent indiscutable) auxquelles le sujet adhère étroitement et contre lesquelles vos arguments, même les plus logiques, seront inefficace.

Dans la nosologie des troubles délirants chroniques, les délires paranoïaques (ou délire d’interprétation systématisé) se définissent donc par une thématique précise (jalousie, persécution, préjudice…), un mécanisme principalement interprétatif, et une systématisation importante (le délire peut paraître plausible, le discours apparait parfois cohérent au point de faire douter l’interlocuteur). C’est un délire dit « en secteur », c’est-à-dire qu’il concerne généralement un domaine de la vie du sujet (sphère privée ou sphère professionnelle) mais avec le temps, et selon les cas, il peut s’étendre en réseau. Ainsi, on y trouve le délire de Serieux et Capgras, caractérisé par une thématique de persécution, les délires passionnels (délire de jalousie dit syndrome d’Othello ; délire érotomaniaque dit « de Clérambault » caractérisé par la conviction délirante d’être aimé avec la triade typique espoir/dépit/rancune), les délires de revendication (avec généralement un préjudice subit, incluant l’hypochondrie délirante, l’inventeur méconnu, l’auto-thérapeute, le quérulent processif, l’idéaliste passionné) ou encore les délires de relation des sensitifs dit de Kretschmer (avec la notion d’un complot contre l’individu destiné à le multiplier ses échecs, l’humilier, le faire s’effondrer, et une composante thymique importante dans un versant dépressif ainsi qu’une personnalité dite sensitive). Les classifications variant, le délire de Kretschmer est parfois sorti des délires d’interprétation systématisés, au même titre que les paraphrénies (délire de mécanisme imaginatif principalement) et la psychose hallucinatoire chronique (mécanisme hallucinatoire, chez la personne âgée).

L’analyse clinique est ainsi d’une incroyable richesse qu’on ne peut réduire au vocable « parano », trop vulgarisé. L’enjeu relationnel est majeur : passer outre la méfiance, créer un lien thérapeutique, entrer dans l’échange, comprendre et saisir le délire, et, peut-être, amener l’individu à en questionner les perceptions et interprétations qu’il en fait. Un exercice difficile, rarement possible en pratique du fait de capacités d’introspection délicates à mobiliser, d’autant que les traitements pharmacologiques sont généralement peu efficaces en particulier lorsqu’il existe une personnalité sous-jacente (exception peut-être pour le délire de relation des sensitifs qui semble s’amender dans certains cas sous antidépresseurs).

Un cas clinique atypique : le syndrome du Nouveau de l’autre côté de la barrière

Le 11/04/2013 : Litthérapeute (P2)

Motif d’hospitalisation : Jeune étudiant d’une vingtaine d’année, avec des antécédents de blogorrhée, vient pour trouble de la vocation à devenir soignant dans le cadre de sa DFGSM 2.

Traitement actuel : magnésium, vitamines.

Histoire de la maladie :

Premier épisode de PACES traité par travail intense et vitamines en 20XX.
Rechute l’an suivant, même traitement, doses doublées.
Évolution de la PACES en DFGSM 2, actuellement traitée par travail modéré à intense, stages intensifs, vitamines épisodiquement.

A l’interrogatoire, il est question de la peur généralisée chronique du patient associée à une réflexion potentiellement dévalorisante aiguë. Cette peur se traduit majoritairement par les signes suivants :

–          Crainte d’examiner un malade (exacerbée lorsque le malade se plaint, notamment d’être fatiguée, et d’autant plus lorsqu’un externe/interne/médecin/professeur vient tout juste de l’inspecter/palper/ausculter/percuter).
–          Appréhension en entrant dans une chambre : que dire, que faire, ou aller, comment observer un externe/interne/médecin/professeur examiner un malade sans donner l’impression d’être un voyeur inutile ?
–          Malaise à l’idée de se sentir inutile pour ce qui est d’aider l’équipe médicale.
–          Paranoïa se traduisant par le sentiment que toute l’équipe soignante sait qu’il est inutile, incompétent et parfois l’ignore complètement.
–          Relation unilatéralement fusionnelle avec un externe merveilleux, patient, intelligent et pédagogue qui est perçue par le patient comme source d’agacement majeure pour le dit externe.
–          Lors d’une question posée par le chef de clinique, on remarque :

  • Une amplification de la fréquence respiratoire à deux pas de la polypnée superficielle,
  • Une exacerbation extrême des signes d’activation adrénergique avec sueur, tachycardie sévère, HTA, palpitation, mydriase marquée,
  • Un trouble neurologique se traduisant par une perte mnésique spontanée, radicale mais cessant avec le détournement de l’attention de l’interrogateur,
  • Une raideur musculaire généralisée associée à un trémor paradoxal,
  • Une aphasie complète, absente lorsque la question fait référence à une connaissance certaine de l’étudiant. Dans ce cas, il existe une nette diminution du volume vocal et le patient ne s’exprime plus que par murmures.
  • Une volonté de disparaître en s’enfonçant dans le mur/l’armoire/le sol adjacent.

A l’examen clinique :

TA : 150/10 ; Pouls : 90/min ; Température : 37,5°C ; Glasgow : 15 ; IMC : 21

A l’inspection, l’étudiant semble naïf, inexpérimenté et sévèrement maladroit. Il déambule collé aux pattes d’un externe/interne/médecin/professeur en jetant de multiples regard furtif, suit les conversations, prend des notes de façon frénétique et donne l’impression de toujours avoir une question à poser. Devant le patient, lorsque celui-ci est un peu dément ou douloureux, il montre une hésitation à prendre délicatement sa main pour le rassurer.

A la palpation, l’étudiant réagit s’il ne l’a pas déjà fait par un écartement spontané, s’aplatissant contre le mur et se confondant en excuses pour laisser le passage dans le couloir étroit de l’hôpital.

A l’auscultation, très difficile, on note un murmure vocal presque imperceptible remplit de jargon médical obscur.

Le risque de crise cardiaque non négligeable a rendu toute percussion impossible (de plus, patient peu compliant).

Conduite à tenir :

–          Surveiller
–          Prévoir un rendez-vous avec le psychiâtre (urgent)

Traitement à mettre en place : confiançothérapie hautes doses.

Résumé : Un étudiant de vingt ans avec des antécédent de blogorrhée montre des signes cardinaux du syndrome du Nouveau de l’autre côté de la barrière. On préconise la mise en place urgente d’une confiançothérapie dont les effets sont à surveiller dans les prochains jours.