Privation de libertés

Portes, couloirs et clés, tout au long de nos pas,
Où de nombreux arrêts, ponctuent notre avancée :
La serrure grippée, le sol mouillé par-là,
La pièce des soignants, interdite aux soignés.

De quelques coups toqués au bureau médical,
A la rage exaltée en chambre protégée,
Une limite floue vient dichotomiser
Le pathologique de l’étrange normal…

L’homme sous contrainte aux milles projets fous,
La femme aux cent plaintes qui supplie à genou,
Exigent simplement leur liberté d’avant.

Délire ou croyance ? Réaction ou souffrance ?
Libre insouciance ? Dangereuse inconscience ?
Pour sauver leurs demains, les garder au présent… ?

Des béta-ECN

La question a été posée sur twitter, sans penser qu’elle puisse être à l’origine d’autant de réactions. Toute la difficulté de la formulation résidait dans la limitation de caractères. Ce genre de question sur twitter devant faire moins de 116 caractères. Et, après avoir tenté de faire figurer le maximum d’informations en si peu de mots, voici les résultats. 69% d’entre vous prescriraient l’examen des béta-hCG à une femme « en âge de procréer » homosexuelle qui vous affirme n’avoir aucun risque d’être enceinte. Je parlerai peu, ici, des grands concepts qui ont dressés les uns contre les autres à la recherche de la « vérité ». Pourtant, une réflexion sur le consentement, le droit au refus de soin, et d’autres concepts essentiels est, je crois, importante. Toutefois, je ne suis qu’un étudiant en 5e année de médecine, diplômé en rien, et je préfère rester dans le cadre d’une situation pour réfléchir, je vous demande pardon pour cette faiblesse d’esprit…

Petit développement du problème afin de comprendre les enjeux apparents de cette question. A l’examen national classant, le fameux examen de 6e année de médecine qui classe environ 8000 et quelques candidats afin de leur permettre de choisir leur spécialité future, toutes les questions posées doivent trouver une réponse parmi les « collèges », ouvrages de références produits par les collèges universitaires d’enseignants des spécialités médicales (médecine générale comprise donc). « La médecine » est ainsi dictée et enseignée, et souvent formulée en principes élémentaires tels que : « toute douleur abdominale chez une femme en âge de procréer est une grossesse extra-utérine (GEU) jusqu’à preuve du contraire ». Des aide-mémoires et garde-fous, parfois teintés de médico-légal, pour ne pas oublier des examens particuliers afin de ne pas passer à côté des diagnostics les plus courants, voir les plus graves. On retrouve ainsi, dans le chapitre « algies pelviennes chez la femme » l’inscription « La GEU : première étiologie à toujours éliminer chez une femme en période d’activité génitale ». A noter que la grossesse extra-utérine, soit l’implantation d’un embryon en dehors de l’utérus, ou dans les trompes utérines par exemple, peut donner lieu à des conséquences graves voire mortelles. L’incidence (le nombre de nouveaux cas) actuelle de la GEU est de 100 à 175 GEU par an pour 100 000 femmes âgées de 15 à 44 ans¹ soit 2% des grossesses². Une GEU est une grossesse, la physiologie élémentaire exige donc la rencontre d’un spermatozoïde (gamète d’origine masculine) et d’un ovocyte (ou ovule, gamète d’origine féminine), et donc, dans la plupart des cas, une relation sexuelle non protégée entre un homme et une femme. J’enfonce peut-être des portes ouvertes, mais soyons clairs. Une grossesse débutante, extra-utérine ou non, peut se démontrer par un dosage d’une hormone particulière sécrétée notamment par l’embryon au bout d’une semaine, soit au moment de son implantation (l’instant où il s’installe dans l’utérus – ou ailleurs, malheureusement). C’est un examen facile, d’autant qu’une version urinaire existe (c’est le principe du test de grossesse) et facilement prescrit. Selon le collège des enseignants en gynécologie, devant toute suspicion de GEU, donc devant toute femme « en âge de procréer » se présentant ayant des douleurs abdominales et/ou des métrorragies « il faut réaliser un examen clinique, une échographie pelvienne et un dosage plasmatique de βHCG (pas mis = 0) »².

Dans les éléments de cette question, nous sommes face à une douleur abdominale a priori nue (c’est-à-dire isolée, sans autre signes cliniques, pas de fièvre, pas de contracture abdominale, pas de saignements d’origine gynécologique, pas de signes fonctionnels urinaires, etc.), chez une femme ayant la possibilité d’avoir des enfants – donc une grossesse – et homosexuelle – ce qui complique, en théorie, un peu plus les choses – qui vous affirme d’autant plus ne pas avoir de risque d’être enceinte. Deux propositions vous sont présentées : faire ou ne pas faire les béta-hCG. Dans plus de deux tiers des cas, vous auriez choisi de faire les béta-hCG. Ce qui est intéressant, c’est la façon dont on se justifie.

Assez régulièrement, l’invocation de l’ECN-tout-puissant a été l’élément de choix. Les collèges disent qu’il faut faire les béta-hCG devant toute femme en âge de procréer, donc on les fait, c’est presque automatique. Les autres motivations étaient de l’ordre du médico-légal, pour « se couvrir », et Dr House a également été régulièrement évoqué « tout le monde ment, surtout les patient.e.s ». Quelques raisonnements type balance bénéfice-risque ont été énoncés, disant qu’il était préférable de faire le test pour éliminer définitivement le diagnostic de GEU et ne pas passer à côté de complications terribles, voir mortelles. Bien souvent toutefois, la question de la contextualisation a été évoquée, souvent sous la forme « pour l’ECN, je coche, dans la vraie vie, on discute… ». Un biais éventuel étant que je poste depuis quelques temps des #QuizzECNi visant justement à réviser un peu l’ECN… Nous sommes toutefois, avec la question de la contextualisation, au cœur du problème.

L’aberration de la formation médicale actuelle tient justement dans cet apprentissage sous forme de QCM. Toutes les questions de l’ECN sont désormais sous la forme de questions avec 5 propositions de réponse. Toutes peuvent être exactes, quelques-unes ou une seule peuvent l’être, et certaines propositions doivent absolument être cochées, ou absolument ne pas être cochées. Je ne reviendrais pas sur les raisons de cette réforme dont la première année à y être passée vient tout juste de passer l’ECN, il me semble par ailleurs que les chiffres en termes de discrimination des candidats ne sont pas si bons que ça (à vérifier), mais sur les potentielles conséquences désastreuses d’un tel format d’apprentissage. En dehors d’un mode de raisonnement qui passe complètement à la trappe au profil d’une sorte de rappel différé en lisant les réponses proposées pour se demander si elles sont vraies ou non, au lieu de sortir ses connaissances et sa prise en charge dument apprises, d’autres effets néfastes sont perceptibles. Une question attend nécessairement, dans ce cas, une « bonne réponse ». Cette dernière affirmation est-elle réellement applicable à l’art médical ? N’y a-t-il justement pas, devant chaque « cas », une multitude de réponses ? Quelle anticipation des situations où le jeune interne se retrouve confronté à des situations réelles sans « bonne réponse » ? En démontrent les multiples réactions à cette petite question sur les béta-hCG…

Le plus intéressant, pour moi, dans cette polémique n’est peut-être pas où vous l’attendiez. Voici l’histoire à partir de laquelle ce twit est né…

Aux urgences adultes, une jeune femme se présente. La trentaine, de retour de voyage, elle a présenté une douleur pelvienne spontanée depuis la veille. Je m’installe avec elle dans un box d’examen, et nous discutons. Je la sens légèrement sur la défensive, un peu fatigué peut-être. Elle est venue directement de l’aéroport, inquiète de cette douleur après quelques semaines de congé dans un pays sous-équatorial où, après vérification, le paludisme n’existe pas.

Je l’examine doucement, avec son accord. Il n’y a pas de fièvre, pas de signes associés à cette douleur pelvienne qui, immédiatement, réveille mes réflexes conditionnés d’étudiant en médecine formaté à l’ECN, et m’évoque une grossesse extra-utérine. Je m’assieds à côté d’elle et commence à lui expliquer comment les choses vont très probablement se passer. Je lui demande si elle a déjà fait des infections urinaires, bien que je n’y croie pas trop. Elle me répond non. Je l’interroge sur une éventuelle prise de risque sexuel, si elle a eu des rapports non protégés par exemple récemment. Elle dit ne pas avoir pris de risque. J’aborde la question de la grossesse extra-utérine en lui expliquant ce dont il s’agit, et qu’ainsi, j’ai besoin de savoir si elle a des raisons de penser qu’elle pourrait risquer d’être enceinte. Elle assure n’avoir aucun risque d’être enceinte. Et comme je suis un étudiant du système ECN qui vous apprend aussi à douter des propos de vos patients, je lui demande son accord pour réaliser un dosage urinaire des béta-hCG afin d’être certain qu’il n’y ait aucun risque.

« Non mais je vous assure qu’il n’y a aucun risque : je ne couche qu’avec des femmes ».

Ah. Oui. Effectivement. Nous en rions, et je sens qu’elle se détend un peu.

Je prends congé et file présenter « le dossier » à l’interne. C’est là qu’un autre exercice commence : comment synthétiser l’entrevue et l’examen de cette patiente sans rien n’omettre d’important ? Finalement, cela ressemble à l’exercice du twit : résumer en peu de mots, condenser l’information au maximum, tout en restant clair. Je lui présente donc le cas d’une femme en retour de voyage sans risque de paludisme, présentant une douleur abdominale de la veille sans trouble digestif, homosexuelle et affirmant n’avoir aucun risque d’être enceinte, en pensant que cela suffisait. Conditionnement ECN oblige, dans sa prescription, l’interne inscrit les béta-hCG. Je lui demande l’intérêt, lui racontant même ma petite boulette lors de l’interrogatoire. Elle me répond « on ne sait jamais, douleur abdo chez une femme en âge de procréer = béta-hCG ». Amen.

Vous voulez connaître le résultat des béta-hCG ? Scoop : ils n’étaient pas positifs.

Bien évidemment, au travers de cet exemple, vous avez plus d’éléments que dans la question posée sur twitter, et les résultats auraient peut-être été un peu différents. Mais ce qui est intéressant, c’est que la façon dont on présente un cas (en tant qu’étudiant par exemple) peut amener à différentes réactions. Dans les réactions sur twitter, la plupart des gens se sont approprié l’histoire, rajoutant parfois certains éléments (des métrorragies, une contracture abdominale), ou faisant référence à leur.s expérience.s. On est typiquement dans une expérience de pensée, d’objectivation du réel façon Heidegger : on transforme les éléments insaisissables du réel en concepts, bien plus faciles à penser et à manipuler, quitte à s’éloigner un peu du vrai. Et tout commence par la présentation, volontairement sous forme d’énoncé ECN, qui ressemble à peu de chose près aux présentations médicales : jargon, style particulier, description typique qui évoque sans directement le mentionner irrémédiablement un diagnostic. La femme « en âge de procréer » avec une douleur abdominale entre dans les cases d’un protocole, d’un cas de figure, d’un diagnostic, par conséquent, les faits qu’elle soit homosexuelle et assure n’avoir aucun risque d’être enceinte (ce qui, physiologiquement, est quand même assez incompatible avec le diagnostic) passent à la trappe. Certes, ce n’est qu’un test urinaire, mais ô combien symbolique ? Ce test remet tout de même en question la sexualité de la patiente, et ses propos, deux éléments qui sont, reconnaissons-le, assez constitutif de sa personne.

La peur du contentieux judiciaire est facilement révoquée lorsqu’on sait que la plupart des différends existent du fait d’un manque de communication. Dire à une patiente qu’on entend ce qu’elle nous dit, qu’on lui fait confiance, et qu’on ne demande donc pas les béta-hCG, et le consigner dans le dossier médical peut-il suffire ? Cela prend une ligne à écrire dans un dossier, au lieu d’inscrire « béta-hCG négatifs », respecte la personne, introduit du dialogue, de l’écoute et de la confiance, ne prend pas plus de temps et justifie enfin l’intérêt de la traçabilité à l’extrême des soins médicaux. Par ailleurs, ce n’est pas parce qu’une personne consulte aux urgences ou ailleurs qu’elle accepte de facto tous les soins qui vont lui être proposé. Mais le spectre du procès hante les esprits et conduit, encore une fois, à plus de procédures, plus d’objectivations, plus d’écarts au réel. Le droit médical protège-t-il ou nuit-il au soin ? Vous avez 4h.

Et qui me dit qu’elle ne me ment pas ? Pour de multiples raisons, jusqu’à la pathologie psychiatrique inconnue jusqu’alors ? Contexte, contexte, contexte, médecine humaine. Avec les explications nécessaires, pas à pas, et cela commence peut-être dès la présentation du soignant, en passant par l’interrogatoire et l’examen clinique, jusqu’à l’explication de la prise en charge et de « l’après ». Une maladie psychiatrique caractérisée par un seul symptôme qu’est d’être capable de mentir, Kant serait furieux, mais je crois que presque toute l’humanité en est atteinte. Je crois que lorsque les choses sont expliquées, les enjeux présentés, et la question justifiée, mentir est moins fréquent. Et puis, soit dit en passant, les tests aussi, parfois, peuvent « mentir »… La certitude absolue n’existe pas en médecine. L’erreur fait partie de la panoplie, entre le stéthoscope, la blouse et le marteau réflexe (rayez les mentions inutiles… parmi les trois dernières propositions seulement).

Une certaine tristesse m’a envahi en parcourant les différentes réactions. J’espère toujours qu’un jour, nous serons capables de débattre et d’échanger sans s’attaquer les uns les autres, arguant des arguments d’autorité d’un côté, les « vous ne savez pas de quoi vous parlez, moi si » de l’autre. On peut ne pas être d’accord, on peut ne pas s’apprécier… on n’est pas obligé de s’attaquer les uns les autres, juste parce qu’on pense que l’autre ne détient pas la vérité… Juste parce qu’on pense différemment, et que cette différence fait pourtant tout l’intérêt de notre discussion.

Les principes énoncés comme des vérités absolues sont des aide-mémoires efficaces, d’autant plus dans l’apprentissage de la médecine qui consiste en un challenge monstrueux. S’emparer des connaissances médicales qui se démultiplient sans cesse, sans réduire l’art à une forme de scientisme idéal, transmettre savoirs, savoir-faire et savoir-être, relève pour l’enseignant d’un parcours du combattant. Ce n’est peut-être pas novateur de dire que le concours de l’ECN n’est clairement pas le meilleur outil pédagogique pour parvenir à former des médecins. L’obsession de l’objectivité à tout prix est allée jusqu’à (ré)-introduire les QCM, ancrant davantage l’idée d’une médecine qui n’admet de vrai qu’une seule réponse. Or, nous en avons discuté avec cette question, le soin admet tout un panel de possibilités, que la discussion constructive révèle et confronte, et c’est au carrefour du droit, de la société, de la science, de la médecine, et de notre humanité que l’on trouvera un chemin. Vous êtes perdu.e.s ? Un bon GPS existe : l’éthique. Pas celle des grands discours, pas celle qu’on invoque à tous les coins de rue. Celle qui s’applique et se forge au quotidien, les mains dans le cambouis, l’esprit pris au piège dans les labyrinthes interminables de la réalité, où les âmes soignées et soignantes se croisent, discutent, échangent, et avancent ensemble vers un peu plus d’humanité.

Sources :
– 1 : http://www.em-consulte.com/en/article/114883
– 2 : http://campus.cerimes.fr/gynecologie-et-obstetrique/enseignement/item18/site/html/1.html
– Twitter