Hey ! Vous auriez une échelle ? C’est pour être objectif !

EVA

EVA

Entre deux tentatives à la première année commune aux études de santé (PACES), j’ai fait un saut dans le grand bain du monde hospitalier. FFAS, RCA, ASH… des acronymes pour simplement dire que j’étais embauché un mois dans un service d’endocrinologie afin de pallier l’absence d’un aide-soignant de nuit pendant ses congés (je n’utilise pas le terme remplacé, car sans formation, autant dire que j’ai plutôt eu une formation éclair aux bases nécessaires pour s’engager dans les métiers de soignants qu’été vraiment un aide-soignant de substitution). En faisant le tour avec l’infirmière, nous prenons les « constantes » (en d’autres termes, les pressions artérielles, les fréquences cardiaques, les températures, les saturations en dioxygène, etc… soient des chiffres qui sont tout sauf constants). Et parmi ces constantes, il y a la fameuse question, correspondant finalement à une entrée du tableau récapitulatif présent dans le dossier de soin de chaque patient : « l’EVA ».

L’EVA, c’est encore un acronyme qui signifierait échelle visuelle analogique. Et là commence le problème. L’EVA, insérée partout, dans le dossier de soin pour le recueil des « constantes » jusqu’à l’examen à l’accueil des urgences par l’IAO (décidément, encore un acronyme pour infirmière d’accueil et d’orientation – aux urgences) ou encore la mesure de l’efficacité d’un traitement antalgique. Par ailleurs, les antidouleurs médicamenteux sont souvent présentés et prescrits selon des « paliers » correspondant à une fourchette de l’EVA. Par exemple, on considère qu’il est recommandé de donner du paracétamol (sauf contre-indication bien entendu) à des gens qui mesurent leur douleur entre 1 et 4 (je vous mets toutefois au défi de trouver une source fiable et documentée faisant un parallèle direct entre les paliers antalgiques de l’OMS et les valeurs de l’EVA – pour les adultes notamment).

Mais alors, l’EVA, en pratique, ça donne quoi ? Dans les livres, et mettons par exemple en référence le référentiel Douleur – Soins palliatifs – Deuils – Ethique (édité par Elsevier Masson) pour la préparation de l’ECNi, vous trouverez la description de l’EVA comme suit : « outil beaucoup plus objectif (que l’échelle numérique) », « ses résultats sont reproductifs et fiables », « il s’agit d’une réglette double face : une face présentée au malade sans aucun repère particulier, en dehors de ses deux extrémités où il est noté « absence de douleur » et « douleur maximale ». Le malade doit déplacer un curseur et le positionner à l’endroit où il situe sa douleur par rapport aux intensités extrêmes. L’autre face, destinée au soignant, graduée de 0 à 10 : quand le malade a positionné le curseur, le soignant lit le chiffre correspondant et le note dans le dossier médical ».

Ça, c’est ce qui se passe dans les livres. En pratique, un magnifique glissement a eu lieu. L’EVA récupérée lors du tour des infirmier.e.s par exemple ou à l’accueil des urgences est en fait… l’échelle numérique. C’est la grande question « Sur une échelle de 1 à 10, avec 10 étant la pire douleur que vous pouvez imaginer, à combien évaluez-vous votre douleur ? ». C’est aussi des patient.e.s qui répondent « 9 » et qui tournent distraitement les pages d’un magazine, ou qui répondent « 3 » et qui se tordent de douleur en chien de fusil terrassé.e.s par une probable pancréatite. Et c’est aussi des soignant.e.s qui, parfois, derrière, écrivent « 4 » sur le dossier au lieu du 9 déclaré.

Comme si, dans la toute-puissance du soignant à pouvoir asséner un chiffre « objectif » par une méthode « quantitative » sur une douleur qui contient tout ce qu’il y a de plus subjectif, le dernier mot ne pouvait revenir qu’au soignant. Combien de fois entend-t-on : « ce patient n’a pas l’air d’avoir si mal que ça, tu ne trouves pas ? ». Combien de douleurs, de fatigues, de tristesses, sont ainsi remises en question, parce que leur présentation ne correspond pas à une image forcément subjective et biaisée du soignant-évaluateur ?

Or, même si la méthode était bien suivie, même si les chiffres donnés ou récupérés étaient bien retranscrits, il faut noter deux choses. La première étant que l’EVA n’a été validée que dans le cadre de la douleur cancéreuse de l’adulte. La seconde, c’est cette phrase issue d’une mise au point de l’ANSM : « Il n’existe pas de lien direct entre la valeur obtenue sur une échelle et le type de traitement antalgique nécessaire ». En gros, c’est chouette, on a inventé une échelle pour un cas précis qu’on utilise bien au-delà du cas d’origine, et en plus, cette échelle, stricto-sensu, ne sert à rien, du moins, en matière de choix de traitement. Elle pourrait constituer une manière de suivre l’évolution de la douleur par des utilisations répétées mais, prendrait-elle en compte les mêmes composantes de la douleur à chaque évaluation (changement de soignant-évaluateur, changement de lieu de soin, changement de dosages, changement de contexte, changement du moment de la journée, etc.) ?

Au-delà des nombreuses critiques qu’on peut faire de cette évaluation dont le but est également d’être simple, rapide, et d’indiquer/orienter les soignants dans la prise en charge de la douleur, j’ai l’impression qu’il y a une forme de honte à l’idée de reconnaître qu’un patient souffre. Surtout s’il souffre d’une façon « hors-norme ». Il semble presque inacceptable pour un soignant d’écrire « 9 » sur la ligne « EVA » d’un patient qui répond en tournant les pages d’un magazine. Or, quels sont les repères de ce patient ? Quels sont ceux du soignant-évaluateur ? Si un traitement antalgique a été entrepris, le soignant prend-t-il ce chiffre comme un échec dans sa capacité à soulager ?

Le parallèle peut surprendre mais je trouve que cela ressemble également à cette gêne qu’on certains soignants à prescrire un arrêt de travail, notamment lorsque l’indication découle plutôt d’une appréciation de la situation. Une femme ayant des enfants à charge, écrasée par son travail, se présentant aux urgences pour un malaise sans étiologie retrouvé se verra peut-être plus facilement remettre un arrêt de travail d’une journée ou deux qu’un homme célibataire consultant aux urgences pour des douleurs abdominales sans cause retrouvée. Il y a là, à l’instar d’un « 9 » qui « devrait être » un 4, quelque chose de l’ordre de l’appréciation subjective des soignants, où ils estiment que la situation ne correspond pas à une idée de l’ordre « normal » des choses. Une forme de honte (peut-être, je dis ça comme ça, majorée par un système de santé qui taperait, éventuellement, sur les doigts des médecins « trop gentils » en termes d’arrêt de travail, disons).

De la même façon, dans les pratiques, on donnera plus volontiers d’emblée des antalgiques de palier 1 et 2 à un.e patient.e à qui l’on diagnostiquera une maladie reconnue comme douloureuse ; alors qu’on commencera par de simples palier 1 chez une personne dont le diagnostic n’est pas « si douloureux que ça » dans les livres ou la présentation, qu’importe sa réponse à l’échelle numérique de la douleur. Comme s’il serait mal de donner « trop » d’antalgiques d’un coup à un patient qui vous dit pourtant qu’il a mal, justement…

L’arrêt de travail, c’est compliqué. La douleur, tout autant. Je ne suis en rien compétent dans l’un ou l’autre de ces deux domaines. Mais il y a, je crois, dans le soin, des images, des représentations, de part et d’autre de la barrière. Un.e patient.e consulte avec celles-ci, qu’iel confronte à ses attentes, ses craintes, ses espoirs. En face, les soignant.e.s répondent à cette demande, non sans pouvoir complètement extraire leurs propres représentations. De ce duel, de cette confrontation, de cette rencontre, peuvent surgir des conflits, des incompréhensions et des maltraitances, pour l’un.e comme pour l’autre (quand un.e patient.e fait un scandale parce qu’un.e soignant.e ne lui délivre pas un arrêt de travail, les mots sont parfois durs, personnels et violents à l’encontre de ce.tte soignant.e).

Le soin a une image, plusieurs images, une infinité d’images. Ces représentations véhiculent du sens, des émotions, et parfois, une honte. Ses résultats sont également porteur d’une signification souvent très forte : d’une évaluation, d’un diagnostic, d’une prise en charge peuvent découler le sentiment d’échec, d’humiliation ou, au contraire, d’un succès encourageant. Les outils à visée « objectivante » constituent une aide précieuse. Mais dans cette médecine de plus en plus technique, ils se supplantent souvent à la réalité. Réfléchir, partager, discuter avant d’agir n’a jamais été aussi important. De même, apprendre à écouter ses émotions et savoir réfléchir et composer avec elles paraît nécessaire, car elles influencent inévitablement nos choix, nos actions et nos relations avec les autres… donc notre capacité à prendre soin. Alors une médecine par des robots ? J’en ris encore doucement, mais de plus en plus jaune. Il n’y a pas que les échelles pour grimper vers un soin plus humain.

ANSM : prise en charge des douleurs de l’adulte modérées à intenses
Aide mémoire pour l’utilisation des antalgiques dans les douleurs aiguës nociceptives

Publicités

Le secret pour bien intuber…

Intuber. Ouvrons un gros ouvrage (l’externe en médecine en ouvre tous les jours certes, mais ça lui fait du bien de changer un peu de « matière » sans être trop dépaysé… ils sont fragiles, un peu, les carabins), j’ai nommé, le Larousse. Deux points, ouvrez les guillemets :

« En réanimation et en anesthésie, introduction dans la trachée d’un gros tube assurant la liberté des voies aériennes supérieures, permettant la ventilation artificielle, la protection du poumon et l’aspiration des sécrétions bronchiques. ».

Pour le bien de la métaphore à venir, supprimons « en réanimation et en anesthésie ». Le but est de viser large. La précision « dans la trachée », ne convient pas à la suite du propos. Je vous propose une version soft où vous supprimez ces mots, et une version plus hard, où vous choisissez un orifice de votre anatomie quel qu’il soit. Je crains pour les futures requêtes de moteurs de recherche qui donneront un lien vers cet article, de fait, je vous laisse imaginer par vous-même. Rayez trois fois en rouge fluo « assurant la liberté ». Puis supprimer le reste. Cela nous donne : « Intuber : introduction [où vous voulez] d’un gros tube ». Nous allons pouvoir commencer.

La formation médicale, ça date. D’aussi loin que l’histoire nous permet d’aller, à l’aube de l’humanité, médecine, religion et magie étaient étroitement liées. La transmission du « savoir » se faisait par tradition orale. Quelques textes référençaient les connaissances, comme le Papyrus Ebers ou le Code d’Hammurabi. Toute la tradition de l’Ayurveda, ancienne médecine chinoise qui trouve encore des applications aujourd’hui se retrouve également il y a 5 mille ans. En Grèce arrive Hippocrate, un asclépiade, c’est-à-dire disciple d’Asclépios, fils d’Apollon. Il suggère que les maladies ont des causes naturelles et, dans la logique grecque de l’époque, le Logo, il diffuse son savoir, il dialogue, il réfléchit. Après lui, deux écoles s’affronteront, les empiristes (adeptes de l’expérience) et les dogmatiques (fanatiques de la théorie pure). Plus tard, Galien, médecin romain des gladiateurs, reprends les idées d’Hippocrate. Dans un contexte où Rome organise l’enseignement médical et la déontologie. D’autres écoles s’opposeront à Galien, notamment les épicuriens, répartis en atomistes et méthodistes (ces derniers déclarant que la médecine s’apprenait en 10 mois et qu’elle se résumait à percevoir les signes des maladies pour installer le traitement adapté : toute recherche d’une étiologie, d’une cause, étant une perte de temps). On arrive à une longue période où la médecine stagne, au cours du Moyen-âge. Sauf dans le monde arabe, où Razi, Avicenne, Al Nafis, Averroès ou Maimonide et bien d’autres redécouvriront Hippocrate entre mille autres choses. En occident, on passe d’une période monastique où les moines pratiquent la médecine à base de la prise du pouls, du mirage des urines et de beaucoup de mysticisme. L’école de Salerne, au XIème siècle est la première à imposer au médecin un diplôme. Au XIIème siècle, le Concile de Tours de 1163 ferait dire ces mots à l’église Ecclesia abhorret a sanguine (l’église a horreur du sang), interdisant aux moines la moindre chirurgie. Une chirurgie qui, à l’époque, est souvent le gagne-pain de charlatans, où reléguée aux barbiers très méprisés. Ces derniers, par le biais de Pitard, fonderont la Confrérie de Saint Côme, première faculté de chirurgie reconnue par Philipe le Bel au XIVème siècle. Du côté de la médecine naissent les facultés de Montpellier (1220) et de Paris (1253) aux enseignements très opposés : l’une est ouverte, laïque, hippocratique là où l’autre est religieuse et dogmatique. A la renaissance, l’imprimerie casse le secret des savoirs médicaux partagés jusqu’alors par le biais des ouvrages recopiés à la main par les moines-scribes. Naissent les écoles d’anatomie, de grands noms trouvent leur renommée : Léonard de Vinci, Vésale, Paré, Paracelse…

Au 17ème, c’est une révolution scientifique avec Galilée, Newton, Harvey (circulation sanguine), Descartes, Jansen (1er microscope), l’essor de la physiologie. Les hôpitaux voient le jour pour enfermer les patients contagieux, incurables et tous les marginaux de la société. Les médecins sont critiqués dans les écris de Molière… Au 18ème : la vaccination (E. Jenner), la chimie (Lavoisier), les chirurgiens deviennent docteurs, Galvani et Volta se foudroient du regard, la percussion trouve sa place dans l’examen clinique. Des sociétés savantes (académies) se développent, l’enseignement au lit du malade également. A la fin du 18ème et durant tout le 19ème, Bichat provoque la révolution anatomo-clinique en encourageant les étudiants à disséquer les cadavres des patients décédés pour comprendre la raison de leur décès. Laennec révolutionne l’auscultation par le stéthoscope. Pasteur révolutionne le monde entier et des instituts se créent en portant son nom.

Et alors ? Alors, l’histoire nous montre qu’on parle beaucoup de l’évolution de la médecine à travers les âges, mais bien peu du cursus médical. On devine bien des débuts expérimentaux, très vites en querelle avec une vision plus théorique de l’art médical. On sent le désir d’encadrement par un diplôme, une formation. Les siècles récents laissent percevoir ce goût des médecins pour la recherche, le progrès. Jusqu’à l’ancien régime, l’enseignement était très scolaire, très théorique. En 1803, une loi met en place des écoles de médecine (devenues facultés en 1808). On a les officiers de santé, ayant appris sur le terrain et les docteurs en médecine ou chirurgie des facultés. Puis lors du 19ème siècle, on met en place deux concours : l’externat et l’internat. Purement théoriques. Seuls les étudiants reçus au concours de l’externat peuvent prétendre au concours de l’internat. C’est l’élitisme. En 1958, le statut de PU-PH est inventé pour éviter la fuite des grands praticiens dans le privé. L’enseignement reprend à l’hôpital. En Mai 1968, on supprime le concours de l’externat, on réconcilie la pratique et la théorie dans une formation où les matins sont occupés par des stages hospitaliers et les après-midi par des cours à la faculté. D’ailleurs, on ne devrait plus dire « externe », les textes les désignant désormais comme « étudiants hospitaliers ». Il n’y a plus qu’un unique cursus universitaire en 1984. Puis on fait une belle bêtise, à savoir qu’en 1971, on met en place le numérus clausus à l’issue de la première année de médecine. Wikipédia cite ces objectifs :

  • Réglementer le nombre de professionnels diplômés donc le nombre de professionnels en activité.
  • Réglementer le nombre de prescripteurs afin d’alléger les dépenses de la sécurité sociale.
  • Limiter le nombre d’étudiants dans des filières avec beaucoup de stages, dont la qualité serait amoindrie par un surnombre.
  • Assurer une capacité de travail et de mémorisation maximales par une sélection drastique, dans l’optique d’études longues et difficiles.

Je ne commenterais pas. Je n’ai ni le recul suffisant, ni les compétences pour, même si mon instinct me dit que tout ça ne tourne pas très rond. Mais ça ne s’arrête pas là. Dans les années 1990, on impose à tous les étudiants en médecine de faire l’internat pour se spécialiser. Jusqu’en 2004, la médecine générale n’est pas considérée comme une spécialité, désormais oui. Puis en 2010, ils créent la première année commune aux études de santé, la PACES, qui réunit les premières années de pharmacie, médecine, maïeutique, odontologie, kinésithérapie et d’autres filières dans un joyeux concours qui, j’en suis certain, contribue à renforcer les liens entre ces corps de métiers qui se sont toujours, de tout temps, fait de gros bisous baveux.

L’une des nouvelles idées en ce moment, c’est de changer un peu ce qui se passe durant l’internat. Actuellement, si on récapitule toute la formation médicale actuelle depuis le commencement, après s’être tapé une année débile de sélection stupide en PACES, l’étudiant passe 2 ans de formation plus « tranquilles » (en terme de pression de sélection puisqu’il suffit de valider ses examens pour être admis dans l’année supérieure). Au bout de 3 ans, l’étudiant valide un Diplôme de Formation Générale en Science Médicale (DFGSM). Puis il entame 3 années d’abrutissement où il enchaine les matinées de stages et les cours à la faculté pour apprendre 300 et quelques items de pathologies, parfois très long (100 belles pages pour le diabète, « par cœur ») : c’est l’ex-externat. Tout ça pour passer un Examen Classant National (ECN) qui, selon son classement, lui donnera le choix de sa future spécialité et de son lieu de formation. L’interne, victorieux à l’ECN, alterne des stages de 6 mois dans un cursus déterminé selon la spécialité qui l’intéresse pour se former à être le médecin de ses rêves…

Et donc bientôt, grâce à une extraordinaire réforme pondue par un gouvernement en crise hémorroïdaire, l’interne pourra voir sa spécialité changer en cours de route parce qu’un administratif dit « coordonnateur » en décidera autrement, car ce type sera jugé compétent pour dire si l’interne a le profil ou non. Il choisira ses stages, sa « sur-spécialisation », et si l’interne n’est pas vraiment d’accord, il aura tout le droit et le plaisir d’aller se faire voir. Au bout de 2 ou 3 ans, l’interne sera nommé « interne sénior ». Il aura les responsabilités d’un chef de clinique assistant (période actuellement réalisée éventuellement après l’externat, à raison de 2 à 4 ans dans un service, souvent tremplin à un titre de praticien hospitalier accessible sur concours), mais sans le tremplin, sans les compétences, et sans le salaire, bien sûr. En clair, même après 6 à 7 ans de parcours et 2 concours, vous ne saurez toujours pas ce que vous allez faire exactement et vous ne serez pas un tant soit peu maître de votre devenir. Tout ça pour répondre à des questions démographiques absurdes par la façon dont on les aborde et surtout dont on propose de les corriger. Et les revendications de #PrivésDeDesert (http://www.atoute.org/n/Medecine-Generale-2-0-Les) ? Et l’intérêt des concours ?

Ah oui, en ce moment aussi, l’ECN cherche à se réformer. Histoire de faire plusieurs conneries d’un coup. L’objectif, c’est de permettre à 8000 candidats qui étaient classés jusqu’alors sur via des dossiers bien plus pertinents car sur tablettes (adieu radio mal imprimées ininterprétables, réponses des premières questions suggérées par la suite du dossier, et écriture illisible…). Ca part d’une excellente chose, élargir le classement devant le pourcentage très élevé d’ex-aequo. L’idée aussi, c’est de virer la rédaction manuscrite par un système de QCM. Oui, de questions à choix multiples. Comme en PACES. On coche des cases et si on a coché les bonnes, on a gagné. Parce que les patients, ils viendront vous voir et termineront leur dialogue par « Vous pensez que j’ai : A. Un rhume ; B. Une bronchiolite ; C. Un cancer des vois aéro-digestives supérieures ; D. … ». Mais s’il n’y avait que ça. On nous avait promis de belles images, quelques questions ouvertes attendant une petite phrase que l’on aurait tapé, sans propositions à cocher. On nous avait vendu un peu de pédagogie autour de cette réforme qui fait surtout économiser pas mal de temps/d’argent de correction. Et bien la pédagogie s’envole et les économies grossissent. Comme souvent…

Voilà, vous savez intuber les gens vous aussi. Faîtes-leur des promesses, mais surtout, ne les tenez pas.

Soign-enragé

Parfois, je me retourne, et sur le court chemin que j’ai à peine tracé, je les vois. Ce jeune homme recroquevillé dans son lit de réanimation chirurgicale, battu à la batte de base-ball, littéralement décérébré. Cette dame épuisée, déprimée, vidée par son épreuve de jeune pour l’exploration de je-ne-sais quelle maladie. Cette mère en devenir qui apprenait devoir renoncer à son futur enfant alors atteint d’une anomalie de formation du corps calleux (sorte de connexion entre les deux hémisphères cérébraux). Cette autre femme que le désir d’être mère poussait jusqu’à lui faire mettre sa propre vie en danger, mais qui, devant la flambée de son insuffisance rénale, n’a pu mener sa grossesse à terme. Cet homme ficelé à son lit, étiqueté « dément », qui me tenait un discours des plus cohérents me suppliant de le détacher. Ce vieil homme qui paniquait à l’idée de sa propre fin en nous lançant de glacials « vous verrez, quand vous serrez à ma place, cela vous arrivera un jour… ». Les noms, les maladies, et parfois même, les visages s’échappent de ma mémoire. Mais leurs détresses, leurs souffrances, elles restent là, bien vivantes, plantées dans ma chair.

Je me souviens de cette PACES, première année absurde où sur des notions mathématiques, physiques et biochimiques, on « sélectionne » les « plus aptes » à s’engager sur le chemin des professions de santé. Je me souviens de cet ami, aux qualités humaines incomparables, recalé pour quelques places quand bien d’autres têtes-à-claques sont passées. Je me souviens de ces premières années d’anatomie, de physiologie, de sémiologie, où l’on se forge des croyances sur ce qu’est la médecine qui se brisent dès nos premiers pas dans l’hôpital…

Je me rappelle amèrement mon incompréhension : moi qui, des maigres cours d’histoire de la médecine et des textes d’éthiques à apprendre par cœur pour le concours de la PACES, pensait que la médecine n’existait pas (ou plus) sans la fameuse relation humaine entre le soignant et le soigné, pourquoi personne ne nous en parlait ? Je me rappelle décidément bien avoir constaté que les mots-clés valaient plus que les notions en elles-mêmes, que le reste viendrait « après, avec le temps, sur le tas ». Je me rappelle tristement, et chaque jour, ce sentiment étrange qu’on est bien peu, dans l’amphithéâtre, à ce demander ce qu’on fout là, à ne pas comprendre que les gens rient de ce qui nous choquent, à ne pas savoir pourquoi ce qui les intéresse le plus nous intéresse le moins…

Alors on se démène. On va chercher où l’on peut ces notions abstraites qui nous paraissent pourtant si cruciales. On s’enguirlande plus ou moins gentiment dans les chemins obscures et abscons de l’administration française et universitaire pour sortir une association qui n’intéresse pas un seizième de sa promotion afin d’encourager le dialogue sur ce qui est trop tut. On fait des pieds et des mains pour jongler entre ses cours, ses stages, son travail d’étudiant et le reste, le crucial : la lecture d’ouvrages qui ouvrent les yeux (Le Chœur des Femmes, pour ne citer que lui), des médecins qui parlent de ce qu’on aimerait entendre entre les murs de la fac (médecins blogueurs, Borée, Jaddo, Gécé, Gélule, les SF, les paramédicaux et tant d’autres…), on se dégote un master de philosophie-éthique qu’on essaye tant bien que mal d’articuler avec son externat…

Mais plus on avance, plus on écoute ces enseignants qui disent nous « apprendre », et plus on se rend compte qu’en réalité, on ne sait rien. Savoir, savoir-faire, et surtout savoir-être. C’est quoi, fichtre, être médecin et, de surcroît, être un médecin le moins mauvais possible ? Je ne sais pas.

Quand je vois ce genre d’idole, ces Dr. Sachs, ces profs rarissimes à la fac mais qui donnent envie… comme ceux qui vous prennent 2h au minimum pour vous parler du pourquoi c’est important de se présenter à son patient et du comment faire pour que ça soit le moins mal possible. Du genre de ceux qui vous disent que « Noblesse oblige » en vous listant une tripotée de vertus. De ceux qui vous filent la boule au ventre qui remonte jusque dans la gorge et qu’alors vous vous dîtes : « Tu n’y arriveras jamais. Comment veux-tu prétendre à la moindre de ces vertus, toi qui ne connais rien, toi qui crois tout pouvoir apprendre, toi qui ne te connais même pas… ». Comment même leur arriver à la cheville, perdu dans tout nos doutes ?

Et alors vous remettez la blouse trop grande de laquelle dépasse un stéthoscope et un marteau-réflexe d’une de vos poches, une échelle d’évaluation de la douleur d’une autre, et des fiches dans celles qui restent. Et vous arpentez les couloirs de l’hôpital universitaire. Et vous les voyez, les autres.

Les médecins qui, sans faire attention, utilisent des mots savants pour expliquer des maladies aux patients, des « artères calcifiées » aux abréviations, et qui ne comprennent pas que les gens ne suivent pas correctement le traitement qu’ils ont passé tant de temps à leur expliquer. Les médecins qui passent moins de cinq minutes dans une chambre, posent leur stéthoscope, demandent à l’interne, aux externes, aux stagiaires d’écouter et s’en vont sans rien dire. Les médecins qui commentent une échographie aux étudiants, sans prendre la peine de rassurer le patient au préalable, pendant et après l’examen qui le concerne pourtant bien davantage. Les médecins qui demandent un MMS dès que le patient, âgé, ne répond pas assez vite et clairement à leurs demandes. Les médecins qui parlent de leur patient à peine sorti de leur chambre avec l’infirmière alors que la porte est toujours ouverte. Les médecins qui ne savent pas parler, qui ne savent pas gérer un refus qu’ils considèrent comme un affront personnel, une remise en cause de leur compétences si durement acquises. Les médecins qui n’écoutent pas, où seulement quinze mots avant de placer leur science. Les médecins pour qui, l’important c’est le protocole, et le reste, du détail.

Plus je vis dans cet univers, moins je suis choqué. A l’aube de ma deuxième année de médecine, tout me révoltait. En plein milieu de ma troisième année de médecine, cela m’énervait. Aujourd’hui, je serre les poings et les mâchoires. Mais qui suis-je pour juger ainsi de l’exercice des autres ?

J’enrage. Beaucoup de ce que je fais, c’est une bataille. Contre moi-même, le potentiel « mauvais médecin » (selon mon propre jugement) que je suis capable de devenir, contre les autres potentiels « mauvais médecin » parmi mes camarades qui avancent dans cette direction que je n’aime pas tant je la crains, contre les médecins qui agissent « mal ». Mes hauts faits d’armes, et tant pis si j’ai l’air prétentieux, c’est d’accepter de me faire engueuler parce que j’ai passé 1h à faire mon observation, à discuter avec le malade. C’est d’accepter de me faire regarder comme si j’étais un extra-terrestre parce que je vais parfois revoir des patients que j’ai vu dans d’autres services. C’est d’accepter d’être réprimandé parce que je pose des questions futiles sur la pratique idéale de la médecine. C’est d’encourager mes collègues à discuter de leurs expériences, des souffrances qu’ils encaissent eux aussi et qu’ils cachent en riant en amphithéâtre sur les blagues qui m’énervent. C’est d’essayer de pardonner aux soignants qui n’agissent pas comme je trouverais plus humain qu’ils agissent. C’est de m’évertuer à toujours rechercher l’humilité par la remise en question. Et ça, c’est particulièrement difficile.

Car j’ai peur… j’ai incroyablement peur de perdre.

Comme il faudrait apprendre

Comme tu m’as proposé, légèrement, entre deux heures perdues au milieu de la nuit.
Comme tu m’as souris, gentiment.
Comme j’ai bredouillé, bêtement, que je ne savais pas, que je n’avais jamais fait, que ça me stressais.
Comme tu m’as dit qu’au pire, ça raterait et qu’on ne réussissait pas à tous les coups.

Comme l’heure est venue, la nuit suivante.
Comme tu m’as encouragé en me disant que si on ne s’y attaquait pas, on ne le ferait jamais.
Comme tu m’as expliqué, simplement et doucement.
Comme je t’ai écouté, simplement et efficacement.

Comme cette tubulure se prenait pour une veine.
Comme ce cathéter coulissait si particulièrement.
Comme on procède, étape par étape.
Comme on manipule, geste par geste.

Comme tu m’as tendu le garrot, expliqué la technique.
Comme j’ai bidouillé, à te faire bien rire.
Comme on a recommencé, sans jugement ni précipitation.
Comme j’y suis arrivé, sans mal ni pression.

Comme tu m’as tendu le bras avec un grand sourire.
Comme je n’ai pas tremblé.
Comme tu me guidais, délicatement.
Comme j’ai avancé, précautionneusement.
Comme j’ai repéré ta veine, qui bien visible, me facilitait la tâche.
Comme j’ai lâché le garrot qu’on aurait dit un habitué.
Comme j’ai piqué, sans trop d’appréhension.
Comme le sang a coulé dans le repère du cathéter.
Comme j’ai retiré mon aiguille et glissé une compresse.
Comme j’ai maintenu ta veine pendant que je branchais la tubulure.
Comme j’ai injecté pour ne pas voir de gonflement.
Comme j’ai aspiré pour regarder ton sang.
Comme j’ai posé le scotch et le film collant.
Comme tu as déclaré que c’était excellent.
Comme tu m’as assuré que « j’étais tout à fait capable ».
Comme tu as balayé la moindre de mes angoisses sur les gestes techniques.
Comme tu m’as surpris en me disant ne pas avoir eu mal.
Comme on a poursuivi en retirant le dispositif.
Comme on suivait tes indications calmes et posées.
Comme on a progressé sans se presser.
Comme on s’en est sorti sans douleur ni maladresse.

Comme tu m’as montré les secrets de la pose d’une perfusion, d’une dilution, et tant d’autres encore.
Comme j’ai réalisé une fois de plus que les médecins, souvent, ne savaient rien de tout cela.
Comme j’ai refais le vœux de rester humble.
Comme j’ai aimé ces heures nocturnes, au sommet d’un hôpital, entre deux paires d’yeux et une tubulure percée.

NEJM : Nouvelle Etude d’un Journal Maison

Sémiologie du syndrome de l’étudiant en médecine : des éléments nouveaux

Litthérapeute

______Introduction

L’étudiant en médecine est un étudiant un peu particulier. Déjà engagé dans un circuit complexe, difficile, semé d’embuches, on peut réellement parler d’étudiant en médecine à partir de la DFGSM 2 (2ème année). Rappelons brièvement le schéma général de ces études en pleine réforme (pour la signification des acronymes, voir (1) dans les références bibliographiques en fin d’article) :

Schéma Général des Etudes Médicales

Annexe 1 : Schéma Général des Etudes Médicales

Au cours de ces 6 + w + x + y + z + ϵ années d’études (w étant un entier compris entre 0 et 1 correspondant au nombre de PACES effectué, x étant le nombre de redoublement au cours du cursus de l’étudiant dans la filière médecine comprenant également d’éventuelles années sabbatiques, y étant le nombre d’années durant l’internat, et z le nombre d’années suivant l’obtention d’une thèse où le normalement « docteur » peut encore être considéré et se considérer comme un étudiant en médecine, ϵ permettant de prendre compte d’éventuelles erreurs), l’étudiant en médecine développe une symptomatologie qui lui est propre. La variabilité du tableau clinique est assez vaste, mais des éléments semblent converger comme le montrent quelques études (2).
Mon travail suggère l’existence d’un nouveau symptôme dans ce syndrome.

______Matériel & Méthodes

Etude rétrospective portant sur une cohorte d’étudiants en médecine d’une faculté au cœur de la France (promotions : DFGSM 2, DFGSM 3 regroupées sous le nom « DFGSM ») et n’en déplaise à l’ANAES, oui, c’est du niveau 4, preuve de niveau C.

Table 1 : Population étudiée

Table 1 : Population étudiée

Les sondages ont été élaborés selon la technique « fait maison pour faire joli » et les tests statistiques sont basés sur le test « Ca fait joli dans mon gros délire » (abrégé CFJDMGD).

______Résultats

Pour commencer ce travail, il a été demandé aux étudiants sur quel support ils se basaient pour préparer leurs examens (figure 1).

Figure 1 : Source pour réviser

Figure 1 Source pour réviser

On observe une nette tendance à l’utilisation de la « Ronéo » pour réviser ses cours. De quoi s’agit-il ? Il est question d’un système mis en place par les étudiants de la promotion qui attribue à chacun un ou deux cours auxquels il doit obligatoirement assister afin de le retranscrire le plus fidèlement possible. La retranscription est envoyé à un groupe coordonnateur qui se charge de compiler l’ensemble des retranscriptions et d’en faire une impression hebdomadaire qu’il distribue à l’ensemble de la promotion.
Pourquoi la réponse « notes personnelles » n’a-t-elle pas été proposée ? Nous avons demandé aux étudiants s’ils allaient en cours sachant qu’une réponse positive impliquait une présence à au moins 60% des enseignements (figure 2).

Figure 2 - Présence des étudiants en cours

Figure 2 – Présence des étudiants en cours

Ainsi, près de 10% des étudiants sondés assistent à plus de la moitié des cours magistraux. Ceci pourrait s’expliquer par l’existence du système de la « Ronéo » et de son efficacité quand à servir de support à la révision de ses partiels.
L’étudiant en médecine révisant, j’ai suivi le degré de conscience (mesuré par le score Glasgow {Attention ce lien est une référence sérieuse, vraiment}) de la plupart d’entre eux (moi compris) au cours d’une après-midi consacrée à la lecture de la Ronéo (figure 3).

Figure 3 - Glasgow au cours d'une séance de révision sur la Ronéo

Figure 3 – Glasgow au cours d’une séance de révision sur la Ronéo

Le point à 15h est dû à une légère somnolence rendant l’ouverture des yeux « à la demande » (E3 V5 M6). Le point à 16h est une petite accentuation de la somnolence rendant la réponse verbale parfois confuse (E3 V4 M6). Le point statistiquement vérifié à 17h montre un endormissement responsable d’une absence d’ouverture des yeux sans stimulation douloureuse, aucune réponse verbale et une réponse motrice (réveil) à la douleur (E2 V1 M5). Le point à 18h s’explique de la même façon que le point de 15h.
Ce graphe a été retrouvé au moins une fois chez l’ensemble de la population étudiée (conformément aux critères d’exclusion cités en table 1), bien que des variations en termes d’heure à laquelle survenait l’endormissement ont été observées. De même, la durée du sommeil s’étendait de 15 minutes à plusieurs heures (figure 4).

Figure 4 - Fréquence du symptôme et durée du sommeil

Figure 4 – Fréquence du symptôme et durée du sommeil

______Discussion

Le tableau clinique du syndrome de l’étudiant en médecine peut donc se compléter d’un symptôme d’endormissement diurne à la lecture de la ronéo. Ce symptôme est particulièrement retrouvé lors de certaines périodes de l’année, notamment à la fin de chaque trimestre de DFGSM. La plupart des sujets expriment une volonté pré-critique de s’allonger un instant sur leur lit ou leur canapé pour « lire confortablement ». La période critique de l’endormissement survient de façon sournoise, et il semble encore plus compliqué d’y résister lorsqu’on prend conscience de son imminence. Quelques cas d’endormissements « sur le bureau, le nez dans la ronéo » ont également été rapportés.
Les biais statistiques absolument minimes de cette étude, pionnière en la matière, ne sauraient en dédouaner de sa qualité (il paraît que les bons scientifiques doivent se vendre, je vise Nature, pas vous ?). Il serait intéressant de comparer la prévalence de ce symptôme avec d’autres populations étudiantes et d’évaluer sa fréquence au cours d’une année scolaire. Outre sa valeur presque pathognomonique, il convient donc de souligner l’importance de cette découverte et la manière dont l’identification de ce symptôme permettra d’améliorer le diagnostic de ce syndrome. Les derniers éléments de cette étude suggéraient une augmentation du phénomène lors de lecture de ronéos portant sur la biophysique, les biostatistiques, et les catalogues microbiologiques. Des tests diagnostiques rapides sur une lecture de la physique quantique en scintigraphie pulmonaire pourront ainsi être proposés à ces patients en vue d’optimiser par la suite leur prise en charge (un brevet est actuellement sur le point d’être déposé, candidats contributeurs, veillez contacter l’auteur).

______Références bibliographiques

(1) – Abréviations de l’annexe 1 :
DFGSM = Diplôme de Formation Générale en Sciences Médicales ;
DFASM = Diplôme de Formation Approfondie en Sciences Médicales ;
ECN = Examen National Classant

(2) – Syndrome de l’étudiant en médecine, publié dans Litthérapie, par Litthérapeute.

Ps : je précise que je n’ai absolument rien contre le NEJM, ni aucun journal en particulier, mais que ça me faisait juste beaucoup rire d’écrire un article « à la manière d’un article scientifique » 😉

Radiologie 1

J’ai achevé il y a peu un stage de radiologie dans un centre spécialisé en cancérologie. Autant dire qu’au départ, je pensais que j’allais passer plus d’un long mois à m’ennuyer profondément (pour rester poli), le maigre intérêt compensant l’absence de patient qu’était d’apprendre à lire une radio ou un scanner s’amenuisant s’il se réduisait à mesurer des métastases ou des tumeurs primitives : de la « boulométrie » me dira plus tard un interne sympathique.

Mais, en étudiant relativement sérieux que j’essaye de paraître, je me suis présenté tous les matins dans le premier sous-sol du bâtiment, et j’ai posé mes fesses dans les fauteuils plutôt confortables pour river, quatre heures durant, mes yeux sur les doubles écrans de chaque poste d’ordinateur dans une salle à l’éclairage propice à une bonne petite sieste. Les premiers jours, alors que j’arrivais à 9h, parfois un peu plus tôt, et que je me retrouvais seul avant que, vers 9h30, les premiers arrivants ne m’entraînent avec eux pour boire un café, la chef adorable qui me supervisait me répéta à plusieurs reprises « mais ne vient pas avant 9h30-10h, ça ne sert à rien vraiment, viens quand tu veux ». J’admets avoir fini par arriver à 9h30, en culpabilisant un peu au départ. Puis j’appris que j’étais sensé être entouré de 4 externes que je n’ai jamais vu au cours de mon stage. Ça aide à se sentir un peu sérieux. Un peu.

Vers 11h ou 11h30 mais plus rarement, je m’entendais dire « Bon… tu veux y aller ? » ou bien « Tu pars quand tu veux hein ! » ou encore « Bon et bien, à demain ? C’est l’heure, aller, files ! ». Au début, je restais pour « encore un cas ou deux » histoire de partir au moins à 12h (je sortais d’un stage où je ne quittais pas le service avant 13h). Puis, petit à petit, j’ai accepté de sortir plus tôt. Si j’étais assez mal à l’aise au départ, ça allait mieux par la suite, après avoir rapidement fait le tour des scanners, IRM et autres images qu’on voyait régulièrement dans le service…

Bref, dans le jargon de l’étudiant en médecine, ça s’appelle un stage de planqué. J’aurais très bien pu, si je l’avais voulu, ne pas me présenter plus d’une demi-journée par semaine. J’aurais pu en profiter pour bosser mes cours ou glander. J’aurais pu rester chez moi sans le moindre stress de ne pas valider. Mais honnêtement, j’aurais été stupide, car il y a plusieurs choses pour lesquelles, finalement, je suis content de ce stage, même si ce n’est pas forcément très médical…

D’abord, j’ai pris conscience, à nouveau, de l’importance de l’équipe soignante. Pas seulement les médecins, mais aussi les secrétaires, infirmiers, aides-soignants, internes, manipulateurs radio, et j’en oublie. Dans la journée type du radiologue dans ce service, il y a ces longs moments d’interprétation d’images sur leurs ordinateurs, un micro à la main, et ils récitent des heures durant des comptes rendus. L’enregistrement est ainsi directement envoyé aux secrétaires qui ont alors la tâche ingrate de le retranscrire. Il y a les radiologues qui commencent leur rapport par « Dr. Machin, imagerie du xx/xx/2014, M. Bidule Truc … ». Il y en a d’autres qui débutent par « Bonjour, c’est untel pour l’imagerie du xx/xx/2014 de M. Bidule Truc… ». Les premiers concluent souvent par « point final. ». Les seconds terminent par « point final, merci X. ». Ça n’a l’air de rien, mais souvent, c’est assez révélateur de leur comportement à l’égard des autres blouses qui arpentent le service. Néanmoins, il convient de ne pas être catégorique, de ne pas juger trop vite…

J’ai discuté un moment avec une radiologue dont la réputation dans sa spécialité de radiologie était tout aussi connue que ce que ses collègues appelaient un sale caractère. C’était une radiologue de la première catégorie précédemment exposée. Je tire un peu le trait pour les besoins de l’histoire, vous vous rendez bien compte. Cette radiologue, un peu sèche donc, très expressive sur sa lassitude à 9h45-10h quand le besoin d’un deuxième ou troisième café se faisait ressentir, me demanda en passant quelle spécialité je visais, si j’en avais une petite idée, déjà. Je n’aurais peut-être pas dû lui dire qu’entre la médecine générale et la médecine interne, mon cœur balançait mais qu’il était peut-être encore un peu jeune pour bien appréhender la question, car la rumeur se répandit assez vite et bientôt, radiologues et radiothérapeutes essayèrent de me convaincre de l’intérêt de leur spécialité et du fait qu’ils me voyaient bien dedans. Pour revenir à la radiologue, celle-ci m’avoua alors qu’elle aussi, jadis, elle voulait faire interniste. Elle me raconta alors la raison de son changement, à l’aube de son internat. Toute jeune interne dans un service de médecine interne justement, elle rendait visite à une patiente pour qui l’expression « ne pas aller dans son assiette » était un doux euphémisme. Palpitations, nausées, douleur préchordiale, angoisse… Et la jeune interne qui à l’époque savait réciter par cœur la prise en charge d’un angor ou d’un infarctus du myocarde suivit les directives de son item dûment appris : ECG, Troponines, appel de la réa et tout le tralala (vous m’excuserez de ne pas encore connaître d’items et d’avoir encore quelques mois de répit avant de me plonger la tête dans le guidon… Pardon !). Parallèlement, le stress montait chez elle tandis qu’elle appelait le chef de service à la rescousse. L’homme en question arriva et, d’après ses mots, fidèles à la médecine interne, il commença à se poser trente-six questions sur le dosage de différents anticorps aux noms plus barbares les uns que les autres et à formuler cinquante-six hypothèses diagnostiques. A côté de ça, les doigts tremblants devant l’état de la patiente qui s’aggravait et aucune nouvelle des brancardiers pour le transfert en réa, notre jeune interne disposait tant bien que mal les électrodes de l’électrocardiogramme sur le corps souffrant de la patiente. Bip – Tût – Bipbip … vûtttttt (ndlr : comprendre le bruit de l’impression d’une feuille comportant des tracés tels que ci-dessous).

Signe typique d'un infarctus du myocarde 1 minutes puis 1 heure après.

Signe typique à l’ECG d’un infarctus du myocarde 1 minutes puis 1 heure après.

Précis, direct, clair, contrairement manifestement au grand manitou de la médecine interne, très compétent dans sa discipline, mais qui paraissait dépassé par la prise en charge de cette urgence. Pour elle, l’examen était sans appel : un infarctus du myocarde, avait dit la machine. Et où étaient ces brancardiers ?! Ni une, ni deux, elle décoinça le lit et s’engagea dans les couloirs de l’hôpital en direction de la réa. Son propre cœur battant à tout rompre, c’est quand elle franchit les doubles portes du dit service que celui de sa patiente s’interrompit. Réanimation cardio-vasculaire comme « je ne saurais plus faire aujourd’hui », me dit-elle. La patiente repart, l’équipe de réa prend le relais. Elle recevra quelques heures plus tard les dosages, une imagerie, et pléthores d’examens dont le verdict allait toujours dans la même direction. Peut-être que l’une des cinquante-six hypothèses de la grande pointure qu’était son chef de clinique qu’elle idolâtrait, ça c’était sûr, était bonne. Peut-être que l’une des trente-six questions qu’il s’était posé était pertinente. Néanmoins, pour elle, les examens avaient fait le diagnostic. Après quelques mois, elle changera de spécialité. Tiraillée entre l’envie de savoir « un peu de tout » mais de ne plus jamais être dépassée par la clinique, elle tomba amoureuse de la radiologie. Parce qu’ainsi, quand il y a quelque chose, tu le vois ou tu le soupçonnes. Le champ d’application est extrêmement large. Et parfois même, tu sais ce que c’est, tu ne te retrouve pas comme un con devant ton patient souffrant sans trop savoir ce qu’il a. « Et j’imagine que ce qui t’intéresse c’est de savoir ce qui est arrivé à ma patiente ? ». Elle ne me laissa pas le temps de répondre que je n’y pensais même pas. « Elle est morte dans la nuit d’un second arrêt en réa… bon, au boulot ! Non, d’abord un café puis au boulot ! ».

Ça me rappelle le blog d’Alors Voilà – Baptiste Beaulieu et son très bel article « La femme qui soignait ». Est-ce qu’on a tous nos raisons, en s’engageant en médecine, de faire ce que l’on fait ?

Aller, je garde le reste de ce que je voulais dire pour une autre fois. Je retiens cependant de ce stage qu’à mon avis, je ne ferais pas radiologue, ni, désolé mon interne génial (dont je vous parlerai à l’occasion), radiothérapeute. Même les courtes entrevues avec les patients en mammographie ou en échographie ne suffisent pas à me convaincre. Je reste pour l’heure devant mon dilemme dichotomique : médecine générale – médecine interne. Mais j’essayerai quand même de ne pas être trop idiot et de m’autoriser à changer d’avis

Paroles d’outre-tombe

Ils ont les visages figés en des grimaces d’agonie,
Ils ont les membres gelés, lourds et inanimés.
Ils portent les traces d’une longue histoire, d’un passé,
Des séquelles ci-et-là du départ de la vie.

 Au coin de sa bouche, les traces d’une coulée de sang,
Son épaule gauche enraidie par l’usure du temps.
Ses orbites sont vides, défaits de leurs yeux,
Etaient-ils verts, étaient-ils bruns, étaient-ils bleus ?

 Elle semble là et lasse, allongée sur la table glacée,
Elle subit les quolibets de ceux qui l’appellent,
Comme tous les autres dormeurs éternels :
Truc, chose, machin, corps, cadavre ou macchabé.

 Peut-être qu’elle entend les remarques déplacées,
Sur ses œdèmes post-mortem ou son corps vieillissant,
Sur son odeur ou sa peau jaunie qui au fil du temps,
Pourri peu à peu même si elle est bien suturée…

 Que certains enterrent le respect pour se protéger,
D’une expérience unique mais ô combien difficile,
Si cela peut se comprendre, ce n’est guère facile,
De pardonner ces actes dont les vivants sont épargnés.

 Car se taire et apprendre, au moins dans le silence,
En découvrant les formes que la peau dissimule,
Les os, les muscles, les vaisseaux, leur fonction et leur sens,
Epargne au dormeur ces propos ridicules.

 Il est incroyable de franchir ce genre de barrière,
Que sont la peau et les chairs pour voir ce qui nous constitue,
Grâce à la volonté de l’être dont on déchire les tissus,
Qui jadis offrit son corps pour nos lumières.

 Allongés sans rien dire, ils déballent leur histoire,
Ils font nos connaissances, enrichissent notre savoir,
Nos premiers gestes techniques, de l’incision aux points,
Sans craindre la douleur des maladresses de nos mains.

 Ils sont là, muets et éveillent fascination et épouvante,
Nous rendant humbles et modestes devant la condition humaine,
Car dans cette salle, en ces heures, ces deux dernières semaines,
La mort n’a jamais été aussi vivante.

 

A ceux qui soulèvent les draps pour comparer les pieds des cadavres en grommelant que le leur a « les pieds tous pourris » alors qu’on dissèque la main.
A ceux qui se permettent des remarques intelligentes telles que « on lui a défoncé le bras », « ce sont vraiment des cadavres de merde » ou « nous avons les moyens de vous vidanger madame » en pleine dissection.
A ceux qui comparent les odeurs de ce qu’ils appellent « trucs » en oubliant que les trucs furent des êtres humains.
A ceux qui se cachent derrière l’excuse de l’expérience difficile à dédramatiser pour se permettre toutes les conneries qu’ils peuvent faire en violation du respect qui relève pourtant du plus simple bon sens.

Et ceux qui me prendront pour un vieux réac’ coincé et barbant, je vous l’affirme : j’assume, et que cela puisse permettre aux morts comme aux vivants d’être respectés et à la dignité de tous d’être préservée.