Observer

« Bonjour, je vous présente Litthé, qui est interne en médecine générale… »

Regards entendus, consentement implicite. Parfois, un sourcil se fronce, et on précise « est-ce que vous êtes d’accord pour qu’il assiste à la consultation ? ». Un oui, un non. Parfois un oui qui veut dire non, alors, on insiste : « vous êtes sûr ? Il peut sortir, ça ne pose aucun problème, c’est vous qui décidez ».

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« Bonjour, voici Litthé, interne en médecine générale, nous sommes deux docteurs rien que pour vous aujourd’hui ! »

Je suis les pas du médecin. Avec ce dernier, l’accord est tacite. Parfois, je sens un malaise, et je demande si ma présence entraine un inconfort, comme pour rappeler la possibilité de me faire sortir.

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Avec lui, c’est moi qui vais chercher le patient dans la salle d’attente. J’appelle, je me présente rapidement. Le regard est souvent étonné, cachant un « tiens, c’est un remplaçant ? ». Parfois, l’inquiétude est verbalisée sans détour. Et souvent, elle s’apaise lorsque la personne rentre dans le bureau où le médecin l’attend, assis. « Bonjour ! Voici un jeune collègue, Litthé, on est deux docteurs aujourd’hui ! ».

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Assis sur la chaise ou le tabouret prêt du bureau, j’observe. Comment fait-iel ? Comment communique-t-iel ? Comment gère-t-iel sa consultation, ses relations, ses habitudes, son cabinet. Comment s’inscrit-iel dans son milieu professionnel ? Comment perçoit-iel sa mission, son rôle, son soin ? Quels mécanismes de pensée, quels algorithmes, quelle démarche suit-iel ?

Celui-ci aime briser la glace avec ses patients qu’il connait depuis des années. Puis il questionne sur le motif de consultation. Puis il examine, ou me laisse examiner. Puis il demande la carte vitale. Il clique ici et là sur son logiciel, distribue les éventuelles ordonnances qu’il aime remplir, et fait payer. Lui garde les tickets du terminal de carte bleue, annote le nom du patient, les entasse sous la descente de son imprimante de secours. Il ne se lève que rarement, laissant au patient le soin de sortir du bureau en refermant la porte. Il débrief après chaque consultation, rapidement. Il met beaucoup son exercice en perspective avec le fonctionnement (ou dysfonctionnement) du système de santé. La prise de tension artérielle n’est pas systématique, il préfère nettement l’auto-mesure à domicile, mais il sait en user pour sa valeur symbolique, avec certaines personnes pour lesquelles il sait que c’est important, symboliquement. Il a des consultations spécifiques, plus longue, pour de la psychothérapie.

Celle-ci aime que les patients restent confortablement et tranquillement assis pendant qu’ils discutent, avant de leur prendre la tension artérielle, conformément aux recommandations qui préconisent une position assise ou allongée pendant plusieurs minutes, et ainsi, éviter de faire se lever la personne jusqu’à la table d’examen. Parfois, certaines personnes se relèvent pour retirer manteau, pulls, et ils échangent alors un sourire entendu, l’air de dire, « oups, j’avais oublié – ce n’est pas grave ». Elle demande la carte vitale rapidement pour ouvrir le dossier informatique. Les consultations durent légèrement plus longtemps. On a le temps d’effleurer respectueusement cette mystérieuse et fascinante dimension psychique, si indispensable, et je crois qu’on partage cet intérêt. Comme celui pour les dénomination communes internationales des médicaments, sur lesquels elle m’interroge systématiquement (classe, rôle, voir intérêt en pratique) en parcourant les ordonnances. Les consultations sont deux fois plus longues avec les enfants. Elle ne prend pas la carte bleue, et apprécie d’observer ses patients, notamment âgés, écrire le chèque. Cela peut être si informatif parfois. Sur un coin du bureau, plus d’une dizaine de figurines offertes par ses patients, attirent les regards des petits et des grands. Des couleurs, des animaux, des fleurs, de la vie.

Celle-ci aime que les choses avancent. Elle aime également se former à différentes techniques qui viennent colorer son exercice : frottis, échographie ou encore télémédecine. Elle prend la carte vitale plutôt vers la fin. Elle ne garde pas le deuxième ticket du terminal de carte bleue. Les consultations sont peut-être un peu plus courtes, plus centrées sur la problématique présentée par la personne au début de la consultation. Elle évoque souvent les réseaux de professionnels avec lesquels elle travaille et s’implique. Le désordre sur son bureau est peut-être un peu plus étalé que celui des autres. Et encore, qui suis-je pour juger ? S’iels voyaient l’état de mon propre bureau…

*

Assis sur le côté, je regarde. Les échanges, les mots, les attitudes, les habitudes. Je repère les consultations qui plaisent, celles qui plaisent moins, celles qui déplaisent. Les patients habitués, les patients nouveaux, les patients qui font fi de ces habitudes tacites, les patients qui s’accordent, dissonent ou s’opposent à cette mystérieuse fonction apostolique de leur généraliste. Je vois les compétences spécifiques que le généraliste peut parfois mettre en avant, parfois déployer consciemment, parfois presque malgré lui, où que les patients sollicitent chez lui : vous êtes hypnothérapeute ? Tabacologue ? Echographiste ?

Ce sont les premiers jours, alors j’apprends aussi à entrer en contact avec les généralistes, tous si particuliers, qui me supervise. Chacune de leur personnalité est, bien entendue, unique. Aussi unique que les patients qui les consultent. Et en même temps, avec chacun leur singularité que, comme pour respecter une sorte d’écologie d’un système généraliste-patient-contexte, je crois devoir appréhender, au moins dans les contours, afin de ne pas trop déséquilibrer l’ensemble. Afin d’en honorer la subtile harmonie, si belle, si intéressante, à observer.

Certains débriefent après chaque consultation. D’autres attendent la fin de la journée. Iels vous soulignent certains aspects, souvent en regard de leur appétence pour le système de santé, l’organisation des soins, la relation thérapeutique, l’organicité, une technique particulière, une recherche récente, une lecture… Parfois, dans l’échange, un moment de leur vie personnelle transparait, un coup de téléphone, parfois même la consultation d’un proche qui s’immisce entre deux. La femme, ou l’homme, derrière le médecin surgit, et rassure autant qu’inquiète : s’iels accomplissent leur mission, bien que choisie, que d’accueillir dans leur quotidien de médecin un jeune interne à former, qu’en est-il de cette relation humaine qui opère entre deux personnes amenées à passer 6 mois, quelques jours chaque semaine, l’une avec l’autre ?

Puis, progressivement, avec l’invitation de mes maîtres de stage, je m’invite dans ce « colloque singulier », qui se transforme alors en une sorte de trinome. Au début, les regards jaugent le « nouveau », sorte d’intru dans une relation de confiance et de confidence. Puis ils l’oublient, même quand il intervient, se concentrant sur le généraliste comme pour attendre une validation des propos tenus, de l’examen pratiqué, des résultats annoncés. C’est un peu variable selon les personnalités. Lorsqu’on se revoit, l’évaluation initiale est moindre, la recherche de validation également. On repère aussi ses difficultés avec certaines catégories de patients : les bébés, par exemple, faute, le plus souvent, de formation…

Certaines personnes vous feront clairement sentir que si elles tolèrent votre présence, elles ne veulent entendre et interagir qu’avec leur médecin. C’est le cas, par exemple, de Mme F. qui, à mon « Que peut-on faire pour vous ? » laisse planer un silence, les bras croisés, et répond : « Je suis vraiment désolé, mais je voudrais parler à mon docteur, ce n’est pas contre vous hein… ». Ou de M. A. qui sera plus direct « Alors non, j’ai pas fait tant de kilomètres pour vous parler à vous » mais tout aussi légitime. Alors on s’efface, et on reprend la place d’observateur, et on cultive l’humilité. Mais ceci, ce n’est plus simplement « observer », alors ce sera pour le prochain billet…

Observer, découvrir, apprendre. Comme le premier temps de l’examen clinique. Comme un genre de sociologue, soucieux de ne pas perturber le milieu qu’il vise à étudier. Et notamment parce qu’on va y prendre part, respectueusement, délicatement. Pas pour imposer notre présence, mais, idéalement, pour la proposer, conscient que nous ne sommes que de passage. Mais quel passage. Quel bouleversement dans nos esprits si habitués au monde hospitalier, qu’on perd de vue l’avant, la vie des gens, leur capacité aussi à traverser la maladie et les épreuves de la vie en choisissant ou non, par eux-mêmes, d’entrer par la porte dans le cabinet du médecin, et d’y repartir. Et tout ce qui se joue dans ces quelques minutes, qui bien qu’anodines de loin, recèlent de mystères, de merveilles et d’importance pour certains, quand on les observe d’un peu plus près.

Un point pour refermer les plaies

Salle d’attente des urgences

Il est presque huit heures. J’entame la quatorzième heure de garde, la vingt-quatrième heure de veille. La soirée aux urgences a été longue et mouvementée. Pas une minute de répit, pas même aux alentours de 2 ou 3h du matin, où il y a, en général, comme un moment d’accalmie. Toute la nuit, les brancards ont roulés, les dossiers en attente se sont entassés, les soignants ont fourmillés d’un endroit à un autre. Comme si le service des urgences ne dormait jamais, comme si le jour ne s’était jamais couché. C’est donc en retenant un bâillement que nos regards se sont croisés.

 Service de cardiologie

Je suis arrivé un peu en avance, comme souvent. Alors j’ai entamé la tâche par excellence de l’externe en médecine : le rangement des examens complémentaires. L’hôpital est parfois bien curieux. Dans les sous-sols de l’édifice, des machines ultra-complexes, supra-perfectionnées, et extra-chères sont prisés par l’ensemble des services, et aux mains des radiologues et biologistes. Les listes d’attentes sont parfois longues, mais ces machines monstrueuses tournent sans arrêt. Alors que l’ère de l’informatique impose son règne comme Alexandre le Grand a élargi son empire, les résultats des examens sont imprimés sur des feuilles de papier bon marché, recto uniquement, et entassés pêle-mêle dans des pochettes. Chaque pochette est adressé au service correspondant, si bien que, tous les matins, des types à BAC + 3, + 4, voir + 5 sont engagés pour ranger chaque feuille dans le dossier du patient correspondant (que personne ne regardera puisque tout est informatisé). Ces types là, ce sont les externes en médecine. Ce matin donc, je range avec application les papiers, car, vraisemblablement, c’est comme ça que l’on devient un bon médecin, et c’est plus important que ça soit bien fait dans l’ordre chronologique plutôt que de nous expliquer comment bien réaliser un entretien au nom barbare « d’éducation thérapeutique ».

Salle d’attente des urgences

Je me présente en lui serrant la main.

« Bonjour, je m’appelle Litthérapeute, je suis étudiant en 4ème année de médecine. Mon rôle consiste à vous examiner pour faire gagner un peu de temps au médecin auquel je ferais mon rapport et avec lequel je reviendrais vous voir afin de vous faire gagner du temps au final. Est-ce que vous êtes d’accord ? ».

A ce stade de la garde, le discours est un peu automatique, mais j’essaie de parler lentement. J’attends sa réponse avant de continuer. Il est assis sur une chaise. Il doit avoir vingt ans, peut-être un peu moins. Il est bien habillé, mais sa chemise blanche est parsemée de tâches de sang. Sur son visage, une mèche de cheveux clairs est rabattue sur le côté. Une compresse est appliquée par-dessus l’un de ses sourcils.

Nous discutons brièvement, il m’explique comment s’est arrivé. Je soulève, avec son accord, la compresse. Il va falloir recoudre…

Service de cardiologie

Les chefs, médecins et internes arrivent. Ils s’installent gentiment sur les piles de papiers en cours de rangement. On fait le point sur les patients du service. Chacun prend ses missions. Appeler la radiologie pour un examen. Prélever untel pour son potassium. Demander une échographie aux entrants. Faire les ECG des sortants. Evaluer cliniquement les gens, en deux mois de stages, jamais entendu encore. Le plus proche serait : « faire le test d’hypotension orthostatique ». Notez qu’il y a quand même un brassard électrique, quand même. Cette fois-ci, cependant, je suis chargé de faire le BMI (Bilan médical initial) d’une patiente arrivée pendant la nuit. Je dois donc aller l’interroger, reprendre un peu ses antécédents médicaux, son parcours, sa vie, son problème. Et faire un examen clinique complet. Notez que les termes « examen clinique complet » ont une signification vraiment variable selon celui qui les prononce. En cardiologie, un examen clinique qui, à la retranscription sur le dossier informatique, fait plus de 10 lignes sans citer d’échographie (qu’est-ce que ça vient faire dans l’examen clinique d’ailleurs ?), est jugé beaucoup trop long. Et dire que j’ai encore des restes de mon stage de médecine interne… Tant pis, ils n’auront qu’à effacer mes lignes si ça leur déplait. Je toque à la porte de la chambre. Une petite voix m’invite à entrer…

Box des urgences

On m’a demandé de recoudre. Je n’ai encore jamais fait ça. Du moins, jamais sur un vivant. Et si l’entrainement sur des peaux synthétiques est parfait pour apprendre le geste, si l’entrainement sur les cadavres, bien que morbide l’est également… sur un jeune homme de vingt ans, au beau milieu de son visage, si près des yeux… c’est pas pareil. J’ai demandé à l’interne de m’assister, au moins. Elle est présente, mais fatiguée. C’est sa première garde, à elle aussi. J’installe mon matériel, lentement, avec cette falsification du comportement, du genre « j’ai fait ça toute ma vie, soyez tranquille ». Ce côté comédien que les soignants développent tous. Parce qu’on leur apprend que l’erreur est inhumaine, interdite et impardonnable dans ce métier. Parce qu’on a peur que le patient ressente notre trouble alors qu’il voudrait simplement être soigné. Je suis ganté, une paire de pince dans les mains, et avec un petit crochet au bout duquel pendouille un long fil entortillé. Le champ stérile ne me laisse apercevoir que quelques centimètres de peau sanguinolente. Il va falloir y aller.

Service de cardiologie

« Bonjour, je m’appelle Litthérapeute, je suis en 4ème année de médecine… ». J’ai encore mes trucs et astuces, quelques phrases un peu toute faites mais qui, au moment de les prononcer, prennent un sens toujours un peu différent. Je m’efforce de ne pas les réciter, mais bien de les redire. Je demande à m’assoir. Ils me disent souvent oui, un peu étonné. Je rappelle qu’il s’agit de leur chambre, leur espace, leur intimité. On discute. La patiente est âgée. Des rides profondes parcourent son visage. Qui est cette femme derrière les mots savants gribouillés sur un dossier ? Que disent ces yeux bleus que les mots ne laissent entendre ? Quel sens a le mal dont elle souffre ? Je n’en sais rien. Et j’en sais encore moins lorsqu’à l’évocation de son mari décédé quelques années auparavant, elle se met à pleurer.

Box des urgences

J’anesthésie. Une seringue de produit surmontée d’une anguille dans la main, j’essaye de ne pas trembler. Je tente de percer la fine couche transparente mais coriace qui semble déjà recouvrir un peu la plaie. Je n’ose pas enfoncer davantage, de peur de glisser vers l’œil. J’ai lu qu’il ne fallait pas piquer dans la plaie. On me dit justement de le faire. Je fais comme je peux, et je ne sais trop comment, sans inquiéter le patient. Faut-il laisser le produit agir ? Vraisemblablement, personne ne sait. Ni l’interne, ni ma co-externe, ni l’autre interne venu voir. Je soupire. Tout le monde connaît le geste du point. Personne ne sait comment fonctionne l’anesthésie. Et qu’est-ce que les gens redoutent avec les points ? La douleur… Est-ce que le soin répond aux bonnes attentes des soignés ?

J’attaque. Du bout de mon porte aiguille, j’insère le petit crochet incurvé dans la peau. La main du patient se crispe. J’essaye de ne pas l’imiter. Une voix intérieure m’exhorte au calme. Mon aiguille traverse la plaie, ressort de l’autre côté de la peau. Je tire sur le fil. Je le coince, boucle, l’attrape et recommence deux fois. Je coupe. « Et de un, plus que deux ! Ça va ? ». Il me répond qu’il ressent davantage la douleur qu’à la piqûre de l’anesthésie. L’interne prend les devants et propose une explication selon laquelle l’anesthésie ne fonctionne pas toujours sur tout le monde. Elle m’incite à continuer pour que ça « soit vite fini ». Mon aiguille s’échappe de la pince et sort du champ stérile. Je vais en chercher une autre, avec mes gants trop petits qui me comprime les mains et la sueur qui perle sur mon front…

Service de cardiologie

Elle pleure. Je l’écoute. Je ne sais pas quoi faire. A chaque fois qu’une nouvelle larme humidifie ses joues, je sens en moi cette boule qui remonte. Le souffle court. Les yeux qui se troublent. Je ne peux rien faire. Personne ne peut rien faire. Qui connaît le secret qui ramène les morts ? Qui sait chasser le chagrin de nos amours partis ? Je prends sa main, je la regarde, je l’écoute. Mais je suis impuissant. Je finis par prendre congé après avoir parlé d’autre chose. Elle a encore le visage un peu triste lorsqu’elle me dit « merci ».

Quand j’arrive à la fin de mon compte rendu, le chef vient me trouver. Je lui propose de demander l’avis d’un psychiatre, car, en ayant discuté avec la patiente, il nous a semblé que ça serait bien. Il me répond de le faire si je pense que c’est une bonne idée. Je m’exécute. Il faudra que je renouvelle ma demande le lendemain pour que quelqu’un passe la voir…

Box des urgences

J’entame le deuxième point. Lorsque je plante mon aiguille neuve, une coulée de sang se met soudainement à s’échapper de la plaie. Mon cœur s’emballe. Et si j’avais percé un vaisseau ? Et si c’était un vaisseau capital ? Et si mon jeune patient perdait la vue en plus de son joli visage ? La voix intérieure hurle pour me tenir calme. Je deviens méthodique. Et dire qu’on me disait que la technique suffisait à écarter les émotions, qu’à agir, on ne perdait pas de temps à ressentir… J’attrape une compresse, je comprime un peu. Le saignement s’arrête. Je poursuis mon travail, lentement, méticuleusement, sentant le patient souffler quand il souffre. « Et de deux. Courage, c’est bientôt fini ». J’effectue le troisième point avec un peu moins d’imprévu. J’ai peur de serrer trop fort. L’interne qui me supervise discute allègrement avec les autres. Je lui demande de vérifier. Elle y jette un œil distrait, acquiesce. Je range. Tout le monde s’en va. Le patient me regarde, me serre la main et me remercie chaleureusement. J’ai le sentiment de l’avoir roulé, d’avoir bâclé mon travail et que son généraliste va lui dire que les points sont terriblement mal faits.

Service de cardiologie

Je suis retourné voir la patiente à plusieurs reprises. A chaque fois, elle pleurait. A chaque fois, elle m’en disait plus sur son mari. Le psychiatre est passé un après-midi, lorsque je n’étais pas là. Il a laissé un mot dans le dossier, un peu vague. La patiente sera adressée dans un autre service bientôt. En attendant, je retourne lui parler. Elle pleure, je ne dis pas grand-chose, j’écoute. Je nage dans un immense bassin en me noyant à moitié. J’essaye de garder la tête hors de l’eau. Je ressors parfois de ces discussions avec l’esprit lointain, méditant sur la vie et son achèvement, sur le rôle du soignant, sur les limites de l’empathie que j’ai franchi sans la moindre prudence… comme d’habitude. A la fin, elle me demandera « Est-ce que vous me trouvez méchante ? ». Non madame, je ne vous trouve pas méchante. Je vous aime bien.

Technique, pratique, théorique. L’art médical nous plonge parfois au plus profond de l’humain, de nous-même, de l’Autre. Sort-on indemne de tous ces plongeons ? Savons-nous vraiment quand on flotte et quand on se noie ? Sommes-nous, soignants, des Titanic en puissance, qui percutent en permanence des icebergs titanesques si bien que certains ne prennent plus la peine de naviguer dans les eaux dangereuses de la relation de soin, quand d’autres têtes brûlées s’y aventurent… au risque de sombrer ?