Tisser du sens, perdre le fil.

Je suis dans le tumulte et une légère appréhension. Premières vingt-quatre heures de « solitude » à l’hôpital en tant qu’interne des urgences. A bien réfléchir, l’appréhension tient surtout dans le changement d’habitude, de décors, d’équipe. J’ai déjà fait des gardes, ailleurs. Ici, les chefs sont excellents, présents, attentionnés, encadrants. L’ambiance est chaleureuse, familiale. L’équipe paramédicales est géniale. Ça parait si banal, et c’est pourtant si rare que je me permets d’insister une nouvelle fois. Je vous raconte cette histoire comme un pêcheur hébété qui cherche, devant le sac de nœud de sa ligne, quels bouts saisir pour en démêler (et en sauver ?) l’essentiel. On tire un peu par-ci, dénoue délicatement par-là, au feeling, sans trop savoir où on va. J’espère, avec cet écrit spontané, vous proposer un semblant de sens, et qu’il puisse, peut-être, vous aider à construire le vôtre…

Les patients vont et viennent, le rythme est un peu plus lent qu’à l’ordinaire, et cela me permet de prendre tranquillement mes marques. Je rencontre quelques patients. Notamment un vieil homme adressé par une maison de retraite dont le surmenage retentit probablement sur le traitement des résidents. L’homme m’attend sur sa chaise, manteau mis, devant ses deux filles qui s’acharnent à essayer de le lui faire retirer pour l’installer sur le brancard afin d’être examiné. Je me souviens simplement ne pas m’être précipité sur l’ordinateur, ni n’être entré dans le « jeu » des filles et avoir demandé qu’on le laisse un peu tranquille pour qu’il nous parle. Avec des troubles cognitifs majeurs, il était quand même capable de parler à moitié italien, sa langue natale, et d’échanger quelques blagues. Il a fini par retirer de lui-même son manteau et s’installer pour être examiné. A la fin de sa prise en charge, ses filles nous ont remercié, l’infirmière et moi, en ces termes : « vous savez, on voit souvent des reportages sur la maltraitance dans les hôpitaux, les médecins froids, les infirmières désagréables… on a eu, enfin, il a eu vraiment de la chance de tomber sur vous deux ». Je ne sais pas s’il a eu de la chance de tomber sur moi, ou si c’est moi qui ai eu de la chance de le prendre en charge, et que sa prise en soin ne nécessite que peu de connaissances médicales, et plus d’intuition relationnelle…

Une première vieille dame est arrivée comme tombe la nuit en hiver : vite, tôt, et tout naturellement. Clotho a du mal à respirer depuis quelques semaines, assez brutalement. Pourtant, sa fréquence respiratoire est correcte, elle ne désature pas, elle ne lutte pas, elle parle sans difficulté avec de longues phrases. Je me souviens de la définition de notre mot de jargon médical « dyspnée » : sensation SUBJECTIVE d’avoir du mal à respirer. C’est un mot que j’aime bien. Même s’il doit mobiliser un certain nombre de connaissances. Alors, je l’écoute, je l’examine. C’est une ancienne grande fumeuse, sevrée depuis plusieurs années. Elle respire fort par la bouche, j’écoute les poumons, dont la musique, le murmure vésiculaire, est peut-être un peu assourdi aux bases, sans crépitants et je mets bêtement ça sur le compte de ses 120 kilos, comme cela arrive pour les battements cardiaques chez des personnes en fort surpoids, parfois. Elle me demande si j’entends « le sifflement » quand elle expire. Elle a également mal au ventre, et pas de selles depuis plus d’une semaine. Je lui propose le toucher rectal, l’informant de sa nécessité, et elle me confirme qu’elle s’y attendait de toute façon. Elle se lève, va aux toilettes, revient, s’essouffle, descend son pantalon, fait une pause, s’installe sur le côté. Je réalise le geste, délicatement et rapidement, rien à signaler. Alors que je souhaite interrompre l’examen pour aller chercher de l’aide, elle me demande à nouveau si j’entends « le sifflement ». Effectivement, elle a un sibilant expiratoire audible à l’oreille. Elle présente un tirage, une respiration abdominale, elle désature à 85%. Le temps d’aller chercher l’équipe pour lui faire prise de sang, gaz, et autres examens, sa saturation remonte, sa fréquence respiratoire se calme. J’aurais déjà dû y penser…

Je parle de Clotho à ma chef, la questionnant notamment sur l’imagerie à réaliser. La radiographie de thorax est indiquée devant les dyspnées. Toutefois, le contexte de constipation associée, l’absence d’antécédent explicite de BPCO et la douleur abdominale me font proposer un scanner thoraco-abdomino-pelvien pour limiter les irradiations multiples et avoir plus de réponses. C’est probablement excessif, et à visée anxiolytique de l’interne néophyte et médicalement lacunaire. Ma chef propose d’attendre le bilan, les gaz du sang et l’écho cardiaque de débrouillage qu’elle compte effectuer avant de trancher. Le temps d’attendre les résultats, je suis appelé par les étages pour une douleur aiguë. Je me rassure en grimpant les marches, me disant qu’une douleur chez une patiente sur le point de sortir d’hospitalisation pourrait probablement se résoudre, après évaluation clinique rassurante, par un traitement symptomatique simple, voir un peu d’hypnose.

J’arrive devant madame Lachésis, quatre-vingt-quinze ans, gémissant dans son lit. Si, d’ordinaire, une perfusion de paracétamol suffisait à la soulager, là, les infirmières du service étaient dépassées. J’inspecte son dossier. Notion de cancer digestif avec « carcinose localisée » opéré il y a plusieurs mois. Pas de notion franche de soins palliatifs. Arrivée il y a quelques semaines pour un maintient à domicile difficile et une douleur abdominale explorée, sans anomalie à la fibroscopie, au scanner et aux bilans biologiques. Lachésis me regarde avec des yeux écarquillés qu’elle ne ferme que lorsque je passe ma main sur son ventre amaigri, percevant, à la rigueur, un petit « empâtement » épigastrique, sans défense, ni contracture. Pas de fièvre, pas de trouble du transit d’après l’équipe, pas de saignement, pas de vomissement, pas de globe urinaire, constantes très correctes. Les mots précédents des médecins étaient rassurants, bien qu’aussi pauvres qu’ils peuvent l’être dans certains services de gériatrie surchargés, où les patients ne sont vus qu’un jour sur cinq, et où trois lignes d’évolution sont inscrites « va bien, parle peu, abdomen souple, projet de sortie SSR ». J’essaye de parler avec Lachésis, qui ne répond qu’en gémissant, sans terme intelligible. Je reste à côté, à constater sa douleur, essayant de réfléchir et de ne pas passer à côté de quelque chose, lui demandant expressément comment je pourrais l’aider. Il me semble découvrir une lueur d’espoir dans son regard lorsque je prends congé en expliquant qu’on va lui proposer un autre médicament pour la soulager. J’appelle ma chef, elle m’encourage à mettre du tramadol. Je prescris, parle avec les infirmières, on s’échange nos anxiétés avec une certaine légèreté mais qui, je crois, fait du bien, puis je retourne aux urgences.

Je pourrais vous raconter la pause repas que je n’ai pas eu, appelé dans les étages pour suturer, répondre, évaluer. Les patients qui s’accumulent et la charge mentale de l’interne des urgences, de l’interne néophyte pour qui les patients non seulement s’enchaînent et s’amassent, mais aussi dont les prises en charge se bousculent dans un esprit pas encore suffisamment organisé et sûr de lui. Mais ce serait long, et nous perdrions le fil…

Aux urgences, Clotho respire calmement sur son brancard. Son bilan biologique révèle des Ddimères élevés, une légère hypoxémie aux gaz du sang, et peut-être une CRP légèrement augmentée (20-30). Son score de Genève est à 4, on y croit peu, mais devant le tableau, on est obligé de demander un angio-scanner thoracique. En attendant, une femme vient parce qu’il a mal au pied depuis 1 semaine, l’interne d’ortho a vérifié qu’un bassin n’était pas cassé puis me refile son patient avec des troubles neurologiques, un patient de 20 ans déjà venu la veille (et parti avant les résultats car en avait assez d’attendre) revient parce que ses douleurs abdominales ne sont pas résolues et son bilan évoque une hépatite, et autres réjouissances.

On me rappelle pour Lachésis. Le tramadol est inefficace. Je l’entends gémir du téléphone. Je remonte. Ses yeux me fixent toujours avec un mélange de supplice et de colère : « soulage-moi » semblent-ils hurler, alors que de longs gémissements plaintifs sont les seuls sons qui s’échappent de sa bouche. Sa main est crispée sur son estomac. « Elle a l’air de mourir » me dit l’infirmière. Les constantes sont bonnes. Toujours rien sur la clinique, cet empâtement épigastrique isolé, pas de marbrure. Je n’aime pas ça. Avec l’accord de ma chef, je demande un bilan, donne un autre antalgique, demande une surveillance rapprochée. Je reste un instant à la regarder, essayant de lui demander de me montrer où elle souffre, essayant d’avoir un contact autre que ces yeux foudroyants. En vain. Je repars avec mes questions qui s’emmêlent dans mes pensées.

Le scanner de Clotho est arrivé. Une quantité impressionnante de liquide a envahi la moitié de l’espace normalement occupé par le poumon droit. Des images suspectes, nodulaires, du poumon mais aussi en regard du tissu sous-cutané du sein qu’elle a perdu, dix ans plus tôt, des suites d’un cancer, font évoquer au radiologue une origine cancéreuse. Il reste une place dans le service d’oncologie de l’hôpital. Par ailleurs, quand je reviens, ma chef me demande d’aller informer la patiente de son hospitalisation rapidement car le brancardier est déjà arrivé. Je n’ai que le temps de traverser le couloir pour réfléchir à ma façon d’annoncer à une patiente qui a déjà vécu un cancer que l’on va l’hospitaliser dans un service de cancérologie pour explorer un liquide pulmonaire sans pouvoir lui affirmer qu’il s’agit – ou non – d’un autre cancer. Le plus difficile, hormis les réponses polies qu’elle m’a données lorsque je lui expliquais les choses, c’était de l’entendre me dire « merci ». Merci de quoi ? D’avoir loupé un diagnostic pourtant bruyant à la clinique ? D’avoir eu des préjugés grossophobes ? De vous annoncer un potentiel cancer sans vous parler de cancer ? De constater, encore, que la vie ne tient qu’à un fil que l’on peut perdre à tout instant ?

Je reviens des étages pour un appel d’un infirmier perplexe de l’arrêt du traitement anticoagulant d’un patient dont la réponse se cachait simplement dans un mot du dossier. Trente seconde de répit. Personne à l’accueil des urgences. Personne en cours. Ma cheffe est allée dormir depuis peu. Je me dirige vers la chambre de garde, retire ma blouse, pose ma tête contre l’oreiller, souffle longuement… et le téléphone sonne. Lachésis. Douloureuse. Bilan arrivé. Moche. Je grimpe.

Lachésis commence à présenter une hypotension, se marbre. Ses yeux autrefois écarquillés me paraissent vides, hagards. Ils me rappellent le regard d’un homme qui mourrait aux urgences dans l’indifférence générale. Ce regard lointain, profond, qui vous transperce et vous dépasse. Elle ne suit plus mon propre regard. Elle gémit, elle s’essouffle. Son bilan biologique est catastrophique, un syndrome inflammatoire qui flambe, un ionogramme perturbé, rien d’étiologique pour autant. J’appelle les chirurgiens viscéraux qui étaient encore aux urgences. Ils passent. Il faudrait un scanner mais ils n’opèreraient pas. Il faudrait peut-être plutôt discuter du projet de fin de vie, appeler la famille, alors même que rien de palliatif ne figure explicitement dans le dossier. Ma cheffe arrive. Elle est d’accord. Elle me tend le téléphone pour que j’appelle le fils pendant qu’elle prescrit morphine et oxygène en relisant le dossier. Il est peut-être 4 ou 5h du matin. La sonnerie retentit dans le combiné, dans le couloir, dans le silence de la nuit. Pas de réponse. J’ouvre le dossier, trouve un autre numéro. Cela sonne à nouveau. J’ai presque l’espoir de tomber encore sur le répondeur, de ne pas avoir à dire ce que je dois dire. Une femme répond, un peu hébétée. Elle me passe son mari, le fils d’une femme qui gémit en pleine nuit et pour laquelle on ne parvient même pas à soulager la souffrance. Je ne sais plus dans quel ordre brumeux d’une nuit sans sommeil j’ai pu prononcer les mots. « Bonsoir », « L’hôpital », « Votre Maman », « Très inquiet », « Possible de venir ? ». Je garde en mémoire, pourtant, la voix qui tentait fièrement de dissimuler des larmes d’un fils à qui j’annonçais à demi-mots que probablement sa mère allait mourir, alors même que, actuellement loin en province, il n’arriverait surement jamais « à temps ». Rassurer, calmer, écouter. Conseiller de ne pas se précipiter, de ne pas se mettre en danger, que rien n’était certain. Et entendre, entre deux larmes retenues, encore, ce « merci » si étrange. Ce « merci » de vous réveiller en pleine nuit, en plein séjour provincial, pour vous annoncer que votre maman nous semble sur le point de mourir ? Elle qui me reprochait, il y a quelques heures à peine, de ne pas la soulager de sa douleur, alors même qu’elle en manifestait l’espoir ?

Retour aux urgences, pantois, vaseux, ailleurs. Le téléphone sonne à nouveau. Une voix empâtée me signale le décès de madame Atropos dans les étages que je dois venir constater. Je monte les marches, l’esprit préoccupé des formulaires que je n’ai jamais rempli, de l’examen médical à réaliser. Je me retrouve devant un infirmier blasé, qui ne connait ni le motif d’hospitalisation, ni la cause logique du décès, ni même si elle avait ne serait-ce qu’un pace-maker. Il me tend, sans parler, un numéro de téléphone pour prévenir la famille. Numéro qui n’est pas attribué. Je pars à la rencontre d’Atropos. Elle repose dans son lit de sa chambre double tandis qu’une aide-soignante essaye de calmer sa voisine, probablement démente, qui souhaite regarder la télévision et s’entend répondre « c’est la nuit, on ne regarde pas la télé madame ». Un modeste rideau la protège pitoyablement du nouveau tabou de nos sociétés modernes, du secret social, du mensonge que tout être humain qui ne rencontre pas la vérité dans son quotidien se fait à lui-même. Atropos est allongée. Son visage cireux est immobile, pour l’éternité, dans une expression d’horreur, la bouche béante. Ses yeux presque clos laissent un infime interstice, comme une ultime trappe par laquelle son âme aurait quitté son corps. En l’inspectant, je m’arrête un instant sur sa main, dont la peau semble déjà se détacher, crispée et fixée sur son cœur silencieux, et le flash-back de Lachésis gémissante la main sur le ventre me traverse l’esprit. Froide et déjà rigide, elle doit être morte depuis plusieurs heures. Je remets vaguement un peu d’ordre dans ses cheveux blancs, rajuste sa chemise de nuit, rassemble mes propres pensées qui se dispersent en beaucoup trop d’émotions simultanées, puis quitte la pièce pour de macabres signatures. Je sens comme une brève inquiétude de l’infirmier quand j’inscris l’heure du décès. Puis je m’en retourne affronter les arrivées matinales aux urgences, avec ce curieux sentiment, tranchant, d’être vivant pour l’instant, sans avoir fermé l’œil de la nuit.

Suite tristement logique des rencontres de cette nuit : le cancer, l’agonie, et la mort. Clotho tisse le fil, Lachésis le déroule, et Atropos le coupe. Cela parait plus sensé, désormais, à l’heure où j’écris ces lignes. C’est notre fardeau de soignants de soulever le voile, d’ignorer le secret social, d’avoir peut-être un peu plus conscience de la fragilité de la vie qui passe et inéluctablement se termine. D’avoir un aperçu de cette violence de la vie jusqu’au calme de la mort. Mort qui survient toujours avec sa touche de macabre, frappant parfois dans une silencieuse et sournoise solitude, affichant dans l’horreur du visage des cadavres comme sa signature, un sourire sarcastique à l’égard des blouses blanches qui, malgré l’illusion de leur toute puissance n’auront jamais le dernier mot. Le dernier mal, comme un couperet, qui nous fait perdre le fil. Les derniers maux qui ponctuent la carrière et la vie des soignants dans une éternelle (et peut-être pas si vaine) quête de sens.

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Prendre du recul

Tout a commencé par un choix. Dans un stage d’étudiant hospitalier, on attribue souvent à chaque étudiant un ou plusieurs patients dont il est « responsable ». Un grand mot pour, dans la plupart des cas, dire que l’étudiant devra connaître « le dossier » du patient (et le ranger), son histoire (idéalement plutôt par cœur), aller le voir « cliniquement » (si possible), suivre son évolution dans le service (du « bilan médical initial » au « compte rendu d’hospitalisation »), récupérer les résultats de ses examens complémentaires (et les ranger, trier, consigner dans le dossier médical) et quelques extras (brancardages occasionnels, assister à ses examens, présenter son « cas » à la visite, etc.). Alors, naturellement, lorsque l’interne s’est mise à regarder le tableau lors de notre première semaine pour nous proposer de suivre un patient du service, une co-externe s’est tournée vers elle pour lui demander quels patients lui semblaient « intéressants ». Sur le coup, j’ai trouvé sa question agaçante, comme s’il y avait des patients dignes d’être suivis, et d’autres moins. Et puis, j’ai pris un peu de recul, la connaissant d’une part, et luttant contre une tendance à la critique d’autre part : après tout, elle demandait ça en vue de se former, et il fallait bien choisir…

Nous venions de faire un point avec l’infirmière, sans connaître pour autant les raisons de leur hospitalisation. L’interne a alors évoqué plusieurs noms, expliquant qu’ils pourraient être intéressants parce que présentant telle pathologie, que c’était plutôt « ECN » et donc « pas mal à voir et à suivre ». C’est assez précieux les internes comme ça, qui prennent vraiment du temps pour les externes, qui ne leur refile pas systématiquement des « missions » chronophages/secrétariat complètement détachées du suivi de quelques patients dans une optique de formation.

« Je veux bien suivre cette femme-là » lui ai-je dit. Un léger silence a suivi. Ce n’était pas un des noms que l’interne nous avait proposé. J’en avais entendu un peu au point avec l’infirmière, et nous étions passés très vite dans sa chambre pour nous faire une idée de sa douleur avant d’arriver dans le bureau des médecins. C’était une femme atteinte d’un cancer au stade métastatique et à l’évolution aussi rapide qu’incontrôlable. C’était une femme pour laquelle, manifestement, « on ne pouvait déjà plus grand-chose ». C’était une femme en souffrance, certes, comme l’ensemble des patients du service, bien sûr. Mais, ayant vu cette souffrance et ayant entendu dans le discours comme une sorte d’abandon désespéré puisqu’on ne pouvait plus espérer la guérir, je ne pouvais pas l’ignorer. En prenant un peu de recul, je me demande s’il ne s’agit pas là d’une forme de lutte contre un enseignement très centré sur le curatif (ce qui est, tout de même, assez attendu aussi dans une formation de médecin), un effet secondaire d’avoir suivi une formation parallèle en éthique médicale (où les concepts de fin de vie, de lutte contre la douleur, d’accompagnement, etc. sont quand même assez souvent évoqués), et surement d’autres facteurs plus obscurs et entremêlés (de la volonté d’affronter des peurs anthropologiques telles que l’inéluctabilité de la mort, d’une volonté de formation face à la fin de vie dans un service d’hospitalisation aiguë, d’une croyance irrationnelle que de vouloir sauver sa grand-mère probablement condamnée par un cancer, etc…).

L’interne m’a dévisagé un instant : « Bah sur le plan médical, ce n’est pas très intéressant, je veux dire, il n’y a pas grand-chose à faire, mais c’est une bonne idée. Ça fera au moins une personne qui s’intéressera à elle ». Une pointe d’agacement m’a saisi. J’y voyais, au contraire, quelque chose d’extrêmement intéressant, en quelque sorte, puisque selon l’adage « c’est peut-être quand il n’y a plus rien à faire que tout reste à faire ». Mais, avec du recul, je peux comprendre que certains ne soient tellement pas confortables dans ce genre de situation et qu’ils préfèrent passer la main ou les esquiver. D’autant plus lorsqu’on envisage une spécialité « de lutte », comme la réanimation par exemple, où, aussi vacillante que soit cette affirmation, la perspective de voir mourir un malade dont on prend soin est peut-être encore plus facilement perçue comme « un échec ». Et, dans le cas présent, l’interne était sans doute désolée de ne pas pouvoir répondre aussi aisément à mes questions autant qu’elle pouvait discuter de la prise en charge de la pathologie du patient qu’avait choisi de suivre ma collègue, alors même qu’elle semblait vouloir nous consacrer du temps pour nous former.

Quoi qu’il en fut, je suis allé voir la patiente. Une femme d’une soixantaine d’année. Une histoire initialement plutôt « classique », et, au fur et à mesure, de plus en plus « dramatique ». Née avec un seul rein – ça arrive – elle a vécu plusieurs métiers, plutôt manuels, avant d’être engagée comme gardienne pénitencière. Elle y aura passé une longue période jusqu’à sa retraite, où, quelques années, elle a attendu que son mari prenne la sienne afin de pouvoir profiter de voyages et du temps que la vie leur promettait. Mais, bien sûr, quatre-cinq ans avant que je ne la rencontre dans ce service, son seul rein lui a fait rapidement défaut, et elle s’est retrouvée en dialyse en attendant une greffe. Après quelques recherches, sa sœur était compatible, et, quelques mois avant notre rencontre, elle recevait un rein de sa sœur. Quel étrange cadeau, aux alentours de Noël… Comme tous les greffés d’organes, elle recevait donc des immunosuppresseurs, molécules qui assomment le système immunitaire afin que, dans l’idéal, celui-ci ne rejette pas le greffon. Mais, ce gardien multitâche de notre survie s’occupe aussi de gérer de nombreux ennemis. Et ainsi, quelques mois d’essoufflement croissant plus tard, le cancer jusque-là invisible qui rôdait dans ses poumons s’est révélé, agressif et d’emblée métastatique.

Elle le savait. Après quelques jours difficiles, une infection sévère, une annonce douloureuse chez une femme très active, cheffe de famille, mais au fond très anxieuse bien qu’elle ne l’ait jamais vraiment montré (faut-il cette carapace pour travailler dans les prisons ?), et, comme tous les êtres humains peut-être, inquiète à l’idée de mourir, elle a commencé à aller mieux. On envisageait une intervention sur l’une de ses vertèbres, métastasée, une éventuelle chimiothérapie combinée à quelques séances de radiothérapie, essentiellement à visée antalgique. Mais ce matin-là, la douleur l’assaillait. Son mari, présent, me regardait, avec la méfiance assez naturelle de l’aidant qui voit arriver un jeune en blouse qui se présente comme un étudiant. Il s’est détendu au cours de notre première entrevue, alors que nous discutions tous les trois de leur vie, de leurs enfants, de la douleur, de la pompe à morphine, des stratégies antalgiques, de l’équipe mobile de la douleur qui était passée et repasserait… Mais tout au long de la discussion, je crois voir cette ambivalence marquée du visage du mari qui « présente bien », logique et posé, et de son corps tordu, les jambes entrecroisées, les doigts entremêlés, crispés et agités de quasi-imperceptibles contractions.

Au cours des jours qui ont suivis, j’ai fait de grosses infidélités aux médecins de mon service pour rester avec l’équipe mobile de soins palliatifs qui passait tous les jours et l’équipe paramédicale. Quelles stratégies antalgiques ? Quelle façon de faire ? Comment s’articule les informations, les prises de décision, les traitements, les discussions avec la patiente et sa famille… ? L’état de la patiente qui nous mobilisait tous s’est empiré. Une nouvelle infection sur un dispositif intraveineux a été suspectée. Il était difficile, le matin, de la voir complètement confuse, mélangeant les jours et les moments de la journée, luttant contre le sommeil qui, à la fois, lui faisait défaut et lui faisait peur. La douleur rejaillissait, son dos lui faisait souffrir, mais elle ne pouvait pas d’allonger au risque de s’endormir. Avec la psychologue et la médecin de l’équipe de soins palliatifs, nous étions tous les trois accroupis, face à cette femme qui gardait tant bien que mal la position assise sur le bord de son lit « pour rester maître de moi-même, pour mieux réfléchir, vous voyez, pour être… » « …connectée ? » « c’est exactement ça ».

La douleur était le maître symptôme. L’état de la patiente (sa récidive d’infection, sa confusion, sa fragilité) a empêché son intervention vertébrale, et fait renoncer à la chimiothérapie. La radiothérapie restait en suspens. L’équilibration du traitement antalgique était complexe, ne sachant comment lutter contre la confusion qui effrayait la patiente, et sa douleur qui n’était pas forcément au premier plan de ses plaintes. Les infirmières (et les médecins), peu habituées dans ce service de médecine aiguë à ce type de prise en charge étaient facilement dépassées. Pendant un instant, l’interne, une nouvelle fois appelée pour des douleurs terrassantes, et constatant que la patiente n’exprimait ni ne présentait tellement de douleur, s’est demandée s’il n’y avait pas « une dramatisation à l’extrême de l’équipe paramédicale dont on soignait l’angoisse plus que celle du patient ». Initialement choqué par ses propos, ne pouvant tolérer que le rapport des douleurs d’un patient puisse être qualifié de dramatisation, j’ai pris un peu de recul pour comprendre son analyse, tout en évoquant la possibilité que la patiente puisse, comme pour préserver un peu de sa dignité, dissimuler ses douleurs aux médecins, et s’autoriser à les verbaliser à l’équipe paramédicale…

Une nuit toutefois, donna davantage raison à l’interne. Lors du point du matin avec l’infirmière de jour, nous revenons sur les évènements de la nuit. En début de soirée, la patiente a présenté un nouvel accès de confusion, déambulant dans les couloirs, anxieuse et douloureuse. L’infirmière a appelé le médecin de garde qui augmenta les doses d’anxiolytiques. Mais plus tard, la patiente a arraché ses perfusions et, tombant en se levant de son lit, a rampé dans les couloirs, complètement perdue. Appelant le médecin de garde, ne sachant que faire, ils finiront par la contentioner aux quatre membres jusqu’au matin. La nouvelle me glace et je sens un frisson de rage parcourir toute l’assistance dans le poste de soin. L’infirmière explique toutefois les actes de sa collègue, seule, paniquée, ne sachant faire face à ce genre de situation, et le peu d’assistance du médecin de garde qui ne connaissait pas la patiente. L’interne, probablement choquée, s’offusque un peu contre l’infirmière de nuit (non présente). Le chef de clinique du service, un peu en retard, remettra une couche. En prenant un peu de recul, même s’ils précisent qu’ils n’en veulent pas à l’infirmière de jour qui leur fait les transmissions, le discours un peu moralisateur était inapproprié face à une infirmière qui, d’emblée nous a justement dit avoir délivrée la patiente de ses contentions en arrivant ce matin-là, ne pouvant cautionner qu’on attache une personne en fin de vie, qui plus est lorsqu’une présence suffit à la rassurer. D’autant plus qu’il est facile pour des médecins de critiquer lorsqu’eux-mêmes peuvent paraître fuyants en passant finalement assez peu de temps avec la patiente, même s’ils doivent s’occuper du reste du service bien sûr, mais sans remettre un peu en question leur implication dans la prise en charge. Ces médecins s’en sont un peu trop pris aux infirmières, et il est rare de constater l’inverse dans les services hospitaliers. Il y a comme un air de vieille hiérarchie, non ?

On se retrouve avec l’équipe de soin palliatif dans sa chambre. Le fait de passer discuter avec elle tous les jours fait qu’elle commence à nous reconnaître. On perçoit l’état de sa confusion, selon la fluidité de son discours, son éveil, ses capacités à répondre à nos questions et à nous en poser. La palliétologue a gagné mon estime. Elle jette un œil avant de rentrer au cas où la patiente dormirait, elle toque, elle demande si elle peut s’assoir, elle se met à son niveau, elle l’écoute parler jusqu’au bout de ses phrases qui parfois, parce qu’elle met du temps à trouver ses mots ou à dérouler le fil de sa pensée, sont longues. Elle recherche tous les points de vue. Elle propose, mais n’impose pas. Elle écoute. Nous voyons la patiente très préoccupée à démêler les nombreux fils qui l’entravent à l’hôpital : les lunettes de l’oxygène, la manette de la pompe à morphine, la télécommande du lit. Elle cherche à savoir d’où viennent les câbles. Elle souhaite rendre la machine (pompe) « à son propriétaire ». Nous avons du mal à savoir où elle en est, ce qu’elle perçoit de la situation, ce qu’elle sait et a conscience de son pronostic et de « la suite ». Nous avons remarqué sa difficulté à répondre à certaines questions, laissant planer une amorce de réponse dans le vide en détournant les yeux. Avec un peu de recul, il me semble qu’il s’agit de toutes les questions faisant appel à sa mémoire à court terme. Pas facile de distinguer la veille de l’avant-veille, de se souvenir des mots tenus dans des moments de confusion, ou des personnes attendues, croisées ou évoquées. Aujourd’hui, elle semble plus alerte, les changements de stratégies anti-douleurs, l’éradication d’un nouveau foyer d’infection semblent y être pour quelque chose. Mais nous ne savons pas comment aborder les choses sans que la conversation ne diverge. Alors je me rappelle de sa nuit attachée et la voyant enfin démêler les fils : « vous avez besoin de mettre les choses en ordre, n’est-ce pas ? ».

Elle me regarde. Derrière, je vois la psychologue m’encourager d’un signe de tête. La patiente me sourit : « oui. D’ailleurs, pour en revenir à l’objectif principal de cette discussion… ». Un long silence s’ensuit. J’essaye à nouveau « C’est quoi pour vous l’objectif principal de cette discussion ? ». Un nouveau sourire. Et nous avançons alors, nous comprenons son angoisse, sa peur de laisser notamment son mari seul, ses enfants, les projets entamés, la mort qui pourtant, elle le sait, elle le sent, avance à grand pas au cœur de son corps.

Prendre du recul, mais jamais de distance. J’ai besoin de mes émotions pour comprendre. C’est mon prisme, mon moteur, mon filtre, aussi, c’est vrai. La valse de la logique et des sentiments est une danse délicate, parfois maladroite, jamais vraiment encouragée en dehors de cursus artistiques ou littéraires au sens large. Se plonger au cœur d’une situation, s’abreuver de toutes les informations depuis nos sens jusqu’à nos intuitions animales et primaires, jusqu’aux éléments d’une logique plus conventionnelle, est un préalable nécessaire pour en tirer, secondairement, toute la réflexion. La logique se surajoute comme une pincée de sel pour parfaire un plat. C’est parfois la différence entre un met fade et un chef d’œuvre. Mais si l’origine des produits n’est pas bonne, si l’ambiance de dégustation n’est pas conviviale, le repas ne vaut rien. Nos émotions comportent en elles une intelligence que l’on n’apprend pas à solliciter, à questionner, à utiliser… mais seulement à s’en méfier. Prendre du recul, c’est se dédoubler un court instant, pour mieux prendre en compte les éléments dont on a conscience, en les interrogeant un peu, l’inconscient se chargeant du reste, puis revenir s’ancrer dans le présent avec l’esprit plus clair, mais pas sans affect. Prendre de la distance, c’est s’éloigner, fuir, sémantiquement, c’est s’écarter, là où quand on prend du recul, c’est pour prendre de l’élan afin de se rapprocher. On ne saura, je crois, jamais mieux trouver la juste proximité qu’en étant à l’écoute de nos émotions et leurs manifestations dans une démarche de rapprochement, que d’éloignement « sécuritaire ».

Face à cette femme, coincée dans le couloir de la mort, le soignant qui prend de la distance, peut-il l’aider ? Dans le torrent d’informations qui se déversent chaque seconde, lesquelles choisir, lesquelles ignorer ? Dans la douleur et la confusion, quel sens donne-t-on aux mots de maux ? Ce feeling indescriptible peut-il être ressenti, à distance ? Peut-il être analysé en prenant du recul ? Et comment le soignant qui prend du recul comprend-t-il les paroles de cette femme, quand on lui demande ce qui pourrait l’aider et qu’elle nous répond, les yeux dans les yeux : « je voudrais m’endormir… et ne jamais me réveiller ».

Savoir prendre du recul n’interdit pas les larmes de nous monter aux yeux, puisqu’elles ne brouillent notre vue.

Hey ! Vous auriez une échelle ? C’est pour être objectif !

EVA

EVA

Entre deux tentatives à la première année commune aux études de santé (PACES), j’ai fait un saut dans le grand bain du monde hospitalier. FFAS, RCA, ASH… des acronymes pour simplement dire que j’étais embauché un mois dans un service d’endocrinologie afin de pallier l’absence d’un aide-soignant de nuit pendant ses congés (je n’utilise pas le terme remplacé, car sans formation, autant dire que j’ai plutôt eu une formation éclair aux bases nécessaires pour s’engager dans les métiers de soignants qu’été vraiment un aide-soignant de substitution). En faisant le tour avec l’infirmière, nous prenons les « constantes » (en d’autres termes, les pressions artérielles, les fréquences cardiaques, les températures, les saturations en dioxygène, etc… soient des chiffres qui sont tout sauf constants). Et parmi ces constantes, il y a la fameuse question, correspondant finalement à une entrée du tableau récapitulatif présent dans le dossier de soin de chaque patient : « l’EVA ».

L’EVA, c’est encore un acronyme qui signifierait échelle visuelle analogique. Et là commence le problème. L’EVA, insérée partout, dans le dossier de soin pour le recueil des « constantes » jusqu’à l’examen à l’accueil des urgences par l’IAO (décidément, encore un acronyme pour infirmière d’accueil et d’orientation – aux urgences) ou encore la mesure de l’efficacité d’un traitement antalgique. Par ailleurs, les antidouleurs médicamenteux sont souvent présentés et prescrits selon des « paliers » correspondant à une fourchette de l’EVA. Par exemple, on considère qu’il est recommandé de donner du paracétamol (sauf contre-indication bien entendu) à des gens qui mesurent leur douleur entre 1 et 4 (je vous mets toutefois au défi de trouver une source fiable et documentée faisant un parallèle direct entre les paliers antalgiques de l’OMS et les valeurs de l’EVA – pour les adultes notamment).

Mais alors, l’EVA, en pratique, ça donne quoi ? Dans les livres, et mettons par exemple en référence le référentiel Douleur – Soins palliatifs – Deuils – Ethique (édité par Elsevier Masson) pour la préparation de l’ECNi, vous trouverez la description de l’EVA comme suit : « outil beaucoup plus objectif (que l’échelle numérique) », « ses résultats sont reproductifs et fiables », « il s’agit d’une réglette double face : une face présentée au malade sans aucun repère particulier, en dehors de ses deux extrémités où il est noté « absence de douleur » et « douleur maximale ». Le malade doit déplacer un curseur et le positionner à l’endroit où il situe sa douleur par rapport aux intensités extrêmes. L’autre face, destinée au soignant, graduée de 0 à 10 : quand le malade a positionné le curseur, le soignant lit le chiffre correspondant et le note dans le dossier médical ».

Ça, c’est ce qui se passe dans les livres. En pratique, un magnifique glissement a eu lieu. L’EVA récupérée lors du tour des infirmier.e.s par exemple ou à l’accueil des urgences est en fait… l’échelle numérique. C’est la grande question « Sur une échelle de 1 à 10, avec 10 étant la pire douleur que vous pouvez imaginer, à combien évaluez-vous votre douleur ? ». C’est aussi des patient.e.s qui répondent « 9 » et qui tournent distraitement les pages d’un magazine, ou qui répondent « 3 » et qui se tordent de douleur en chien de fusil terrassé.e.s par une probable pancréatite. Et c’est aussi des soignant.e.s qui, parfois, derrière, écrivent « 4 » sur le dossier au lieu du 9 déclaré.

Comme si, dans la toute-puissance du soignant à pouvoir asséner un chiffre « objectif » par une méthode « quantitative » sur une douleur qui contient tout ce qu’il y a de plus subjectif, le dernier mot ne pouvait revenir qu’au soignant. Combien de fois entend-t-on : « ce patient n’a pas l’air d’avoir si mal que ça, tu ne trouves pas ? ». Combien de douleurs, de fatigues, de tristesses, sont ainsi remises en question, parce que leur présentation ne correspond pas à une image forcément subjective et biaisée du soignant-évaluateur ?

Or, même si la méthode était bien suivie, même si les chiffres donnés ou récupérés étaient bien retranscrits, il faut noter deux choses. La première étant que l’EVA n’a été validée que dans le cadre de la douleur cancéreuse de l’adulte. La seconde, c’est cette phrase issue d’une mise au point de l’ANSM : « Il n’existe pas de lien direct entre la valeur obtenue sur une échelle et le type de traitement antalgique nécessaire ». En gros, c’est chouette, on a inventé une échelle pour un cas précis qu’on utilise bien au-delà du cas d’origine, et en plus, cette échelle, stricto-sensu, ne sert à rien, du moins, en matière de choix de traitement. Elle pourrait constituer une manière de suivre l’évolution de la douleur par des utilisations répétées mais, prendrait-elle en compte les mêmes composantes de la douleur à chaque évaluation (changement de soignant-évaluateur, changement de lieu de soin, changement de dosages, changement de contexte, changement du moment de la journée, etc.) ?

Au-delà des nombreuses critiques qu’on peut faire de cette évaluation dont le but est également d’être simple, rapide, et d’indiquer/orienter les soignants dans la prise en charge de la douleur, j’ai l’impression qu’il y a une forme de honte à l’idée de reconnaître qu’un patient souffre. Surtout s’il souffre d’une façon « hors-norme ». Il semble presque inacceptable pour un soignant d’écrire « 9 » sur la ligne « EVA » d’un patient qui répond en tournant les pages d’un magazine. Or, quels sont les repères de ce patient ? Quels sont ceux du soignant-évaluateur ? Si un traitement antalgique a été entrepris, le soignant prend-t-il ce chiffre comme un échec dans sa capacité à soulager ?

Le parallèle peut surprendre mais je trouve que cela ressemble également à cette gêne qu’on certains soignants à prescrire un arrêt de travail, notamment lorsque l’indication découle plutôt d’une appréciation de la situation. Une femme ayant des enfants à charge, écrasée par son travail, se présentant aux urgences pour un malaise sans étiologie retrouvé se verra peut-être plus facilement remettre un arrêt de travail d’une journée ou deux qu’un homme célibataire consultant aux urgences pour des douleurs abdominales sans cause retrouvée. Il y a là, à l’instar d’un « 9 » qui « devrait être » un 4, quelque chose de l’ordre de l’appréciation subjective des soignants, où ils estiment que la situation ne correspond pas à une idée de l’ordre « normal » des choses. Une forme de honte (peut-être, je dis ça comme ça, majorée par un système de santé qui taperait, éventuellement, sur les doigts des médecins « trop gentils » en termes d’arrêt de travail, disons).

De la même façon, dans les pratiques, on donnera plus volontiers d’emblée des antalgiques de palier 1 et 2 à un.e patient.e à qui l’on diagnostiquera une maladie reconnue comme douloureuse ; alors qu’on commencera par de simples palier 1 chez une personne dont le diagnostic n’est pas « si douloureux que ça » dans les livres ou la présentation, qu’importe sa réponse à l’échelle numérique de la douleur. Comme s’il serait mal de donner « trop » d’antalgiques d’un coup à un patient qui vous dit pourtant qu’il a mal, justement…

L’arrêt de travail, c’est compliqué. La douleur, tout autant. Je ne suis en rien compétent dans l’un ou l’autre de ces deux domaines. Mais il y a, je crois, dans le soin, des images, des représentations, de part et d’autre de la barrière. Un.e patient.e consulte avec celles-ci, qu’iel confronte à ses attentes, ses craintes, ses espoirs. En face, les soignant.e.s répondent à cette demande, non sans pouvoir complètement extraire leurs propres représentations. De ce duel, de cette confrontation, de cette rencontre, peuvent surgir des conflits, des incompréhensions et des maltraitances, pour l’un.e comme pour l’autre (quand un.e patient.e fait un scandale parce qu’un.e soignant.e ne lui délivre pas un arrêt de travail, les mots sont parfois durs, personnels et violents à l’encontre de ce.tte soignant.e).

Le soin a une image, plusieurs images, une infinité d’images. Ces représentations véhiculent du sens, des émotions, et parfois, une honte. Ses résultats sont également porteur d’une signification souvent très forte : d’une évaluation, d’un diagnostic, d’une prise en charge peuvent découler le sentiment d’échec, d’humiliation ou, au contraire, d’un succès encourageant. Les outils à visée « objectivante » constituent une aide précieuse. Mais dans cette médecine de plus en plus technique, ils se supplantent souvent à la réalité. Réfléchir, partager, discuter avant d’agir n’a jamais été aussi important. De même, apprendre à écouter ses émotions et savoir réfléchir et composer avec elles paraît nécessaire, car elles influencent inévitablement nos choix, nos actions et nos relations avec les autres… donc notre capacité à prendre soin. Alors une médecine par des robots ? J’en ris encore doucement, mais de plus en plus jaune. Il n’y a pas que les échelles pour grimper vers un soin plus humain.

ANSM : prise en charge des douleurs de l’adulte modérées à intenses
Aide mémoire pour l’utilisation des antalgiques dans les douleurs aiguës nociceptives

Faire face à la mort

C’est un matin comme les autres. Je suis arrivé en avance, mais un peu moins que d’habitude. La femme de ménage a terminé de nettoyer le couloir qui est presque sec. J’ouvre la fenêtre du bureau des médecins, comme pour chasser cette espèce d’odeur qui imprègne le bâtiment tout entier. Cela permet surtout de s’offrir quelques secondes à contempler le ciel, avant de passer sa matinée à ne le croiser que quelques fois, l’attention trop centrée sur un malade pour en profiter.

Je commence ce que j’ai à faire. L’intérêt d’être en avance est justement de pouvoir s’avancer un peu, et de prendre son temps. En revenant avec un ECG tout juste fait, j’ai croisé le regard d’une autre patiente, et, dans la foulée, je suis allé lui rendre visite. Dans le service de gériatrie, les portes des chambres sont grandes ouvertes. Cela me choquera toujours. C’est un peu comme si le monde hospitalier violait l’intimité des personnes hospitalisées en permanence, exposant à la vue de tout passant les personnes allongées. Lors des soins ou des visites du personnel hospitalier, les portes sont refermées, parfois. Mais il n’est pas permis de fermer les chambres dans d’autres circonstances. En réanimation, c’est presque pire : même lors des soins, on ne ferme pas la porte…

Une interne est arrivée. Ni une, ni deux, elle me demande si monsieur A. est mort.

Les retours de weekend en gériatrie peuvent être très morbides. Les weekends prolongés sont parfois pires. Quand tous les patients semblent relativement bien le vendredi, deux ou trois sont transférés en réanimation au cours du weekend, ou parfois décèdent directement. Voilà bien un des éléments qui me dissuade de faire cette spécialité à l’avenir…

Monsieur A., je le connais bien. Il est arrivé il y a quelques semaines. Je l’ai accueilli vers treize heures, heure à laquelle j’aurais pu partir. J’ai choisi de rester pour lui faire son « Bilan Médical Initial ». Un interrogatoire assez complet pour recueillir ses antécédents, son histoire, son mode de vie, etc. Puis, un examen clinique le plus exhaustif possible. Et un compte-rendu dans l’ordinateur pour consigner tout ça. En clair, pour moi, un minimum d’une heure, une heure et demie de travail.

Monsieur A. est âgé, mais pas plus que ça pour un service de gériatrie. Il a toute sa tête, comme on dit. Il vit seul, a des enfants un peu éloignés géographiquement, mais il s’occupe de son jardin, il lit, il pense. Assis sur un fauteuil, il me raconte sans peine sa vie passée, est parfaitement orienté dans le temps et dans l’espace, a l’œil vif et le discours fluide. Pourtant, son visage fatigué, sa mine attristée, et ce qui l’a conduit ici laisse songeur. Monsieur A. a tenté de se suicider en avalant une boite entière de comprimés. Récupéré de justesse aux urgences, il a passé quelques jours difficiles puis a commencé à se rétablir et a été envoyé ici pour récupérer progressivement. La psychiatre l’a vu, a écrit qu’il critique son geste et qu’il « témoigne d’une bonne volonté de vivre ». Pourtant, quand je lui ai demandé pourquoi il était là, il m’a bien répondu « J’ai fait une erreur. J’ai choisi les médicaments, alors que j’aurais pu me pendre dans l’escalier, et on en serait pas là aujourd’hui ».

Monsieur A. a lentement glissé. Du fauteuil, il est vite passé au lit. Du journal, il est vite passé à une contemplation éperdue du plafond grisâtre de sa chambre. D’une conversation sensée, ponctuée de souvenirs sur sa vie, nous sommes vite passés à des paroles prononcées dans un soupir, presque inaudibles. J’ai alerté le médecin qui s’occupe de lui. Il a mis la somnolence sur le compte d’un sommeil perturbé et d’une mauvaise nuit. Il a mis son inactivité sur le compte d’une dépression. Il m’est apparu assez vite que monsieur A. risquait de ne pas s’en sortir…

Bêtement, ce matin-là, je me connecte sur le logiciel où l’on accède aux dossiers des patients du service. Je suis rassuré de voir le nom de mon patient sur le tableau. Sommes-nous de si petites choses qu’une case remplie ? Une inquiétude se cache au fond de moi. Cette même inquiétude qui ne m’a pas lâché depuis le dernier vendredi. J’inscris nerveusement les résultats de l’ECG pour mon autre patient.

L’interne revient. Elle a exactement le même ton, presque indifférente, en disant : « Ah bah oui, monsieur A. est mort ».

La sentence tombe comme le couperet de la guillotine. Je me lève, ne dit rien, n’exprime rien, ne laisse rien paraître. Comme si j’allais faire un autre ECG. Comme si la journée allait continuer. Comme si de rien n’était. L’inquiétude est réveillée. J’avance le long du couloir, je croise une aide-soignante. Je lui demande, l’air de rien, comment va monsieur A. ce matin. « Oh, il vient de mourir, il y a quoi… une demi-heure ? On attend le chef pour le certificat… ». D’un ton neutre, banal, presque naturel. Je réponds quelque chose comme « Ah d’accord, merci, à tout à l’heure ». Je souris. Je continue d’avancer.

Je me retrouve face à la chambre de monsieur A. La porte est fermée. Le silence qui en émane est assez clair. Il n’y a personne à l’intérieur. Personne ? Hormis monsieur A. bien sûr. J’ai l’impression de ne pas y croire. Que tant que je ne l’aurai pas vu, monsieur A. ne sera pas mort. Mais alors… puis-je entrer dans cette chambre ? Oser transgresser je-ne-sais-quelles-choses ? Faire face à la mort ?

Depuis le début de mes études en médecine, j’écrivais souvent que la mort, heureusement, semblait toujours esquiver mon chemin. Qu’ainsi, je ne l’avais jamais vue prendre un des patients dont je m’étais occupé. Elle était passée très prêt. J’avais pu lire le nom d’un patient sur un certificat de décès, posé dans le bureau médical, une fois. J’avais fait l’ECG d’une patiente décédée quelques jours plus tard, mais lorsque j’étais revenu, son corps avait déjà quitté le service. En réalité, je réalise que c’était plutôt moi qui fuyais la mort. Comme si je ne voulais pas la voir. Comme si sa réalité m’était insupportable. Mais l’est-elle pour quelqu’un ici-bas, supportable ?

La porte fermée m’apparait comme un interdit. Ne me franchit pas, semble-t-elle me dire. Qu’y trouverai-je, sauf un cadavre ? La signature du crime de la grande faucheuse. Est-ce vraiment nécessaire de voir un être qu’on a vu animé par le passé, désormais immobile pour l’éternité ? Qu’est-ce que ça nous apprend ? Et surtout, qu’est-ce que ça change aux choses, au monde, et pour le patient ?

J’entre avec les aides-soignantes pour la toilette mortuaire. Le teint blanc, comme ces personnes ayant donné leur corps pour les travaux de dissection. La grimace de celui qui s’étouffe dans son dernier souffle. Les yeux clos, la bouche ouverte. Je l’avais déjà vu dormir comme ça, quelques jours avant. La même odeur, encore, dans la pièce. Je pensais être choqué, m’écrouler, partir en courant ou pleurer. Comme dans les films. Mais je ne ressentais rien. Le vide. Je pose quelques questions sur le déroulement des choses aux aides-soignantes qui déjà, rangent ses affaires, discutent de leur weekends, m’interrogent sur le mien. Je reçois un message pour me dire que le staff va commencer. Je sors.

Lors du staff, la mort de monsieur A. est évoquée. L’inquiétude secrète en moi s’est muée en malaise. Mais toujours, aucun sentiment très clair. Les médecins sont agacés. Une histoire de fausse route, de non-respect des recommandations alimentaires prescrites, agitent la discussion. On cherche presque un responsable. Mais il n’y en a pas vraiment. La mort a fait son travail, et c’est peut-être même ce que monsieur A. voulait ? Quelle étrangeté de penser des choses comme ça…

Un peu plus tard, le médecin qui s’occupait de monsieur A. reçoit les transmissions de l’infirmière. Elle lui dit qu’elle ne le trouvait pas bien ces derniers temps. Le médecin, grand homme de science et de faits, confirme « En effet, son hémoglobine est passée à tant, sa fonction rénale augmentait jusqu’à tant, l’albumine restait basse vers tant, et puis il avait toujours de petites tensions, pas plus de tant/tant… ». Cela m’agace. Des chiffres. Monsieur A. n’était pas qu’un concentré de chiffres. C’était un homme, intelligent, qui s’occupait de son jardin, qui lisait, qui pensait. C’est ce que disait l’infirmière. Et tu lui réponds que 2 + 2 font 4.

Le reste de la matinée s’est passée comme toutes les autres. Seule l’évocation du nom de monsieur A. me perturbe un peu. J’ai fait un autre ECG, ai perdu une demi-heure avec un appareil qui avait décidé de ne pas fonctionner davantage aujourd’hui. J’ai pris les mesures pour des bas de contention. J’ai pris des nouvelles de mes autres patients. J’ai de nouveau regardé le logiciel. Et si nous ne sommes pas que des cases pleines, celle de monsieur A. était vide. Et bientôt, un nouveau nom prendra sa place.

Je suis rentré chez moi.

Et là, en écrivant, le malaise s’est changé en larmes…

Un point pour refermer les plaies

Salle d’attente des urgences

Il est presque huit heures. J’entame la quatorzième heure de garde, la vingt-quatrième heure de veille. La soirée aux urgences a été longue et mouvementée. Pas une minute de répit, pas même aux alentours de 2 ou 3h du matin, où il y a, en général, comme un moment d’accalmie. Toute la nuit, les brancards ont roulés, les dossiers en attente se sont entassés, les soignants ont fourmillés d’un endroit à un autre. Comme si le service des urgences ne dormait jamais, comme si le jour ne s’était jamais couché. C’est donc en retenant un bâillement que nos regards se sont croisés.

 Service de cardiologie

Je suis arrivé un peu en avance, comme souvent. Alors j’ai entamé la tâche par excellence de l’externe en médecine : le rangement des examens complémentaires. L’hôpital est parfois bien curieux. Dans les sous-sols de l’édifice, des machines ultra-complexes, supra-perfectionnées, et extra-chères sont prisés par l’ensemble des services, et aux mains des radiologues et biologistes. Les listes d’attentes sont parfois longues, mais ces machines monstrueuses tournent sans arrêt. Alors que l’ère de l’informatique impose son règne comme Alexandre le Grand a élargi son empire, les résultats des examens sont imprimés sur des feuilles de papier bon marché, recto uniquement, et entassés pêle-mêle dans des pochettes. Chaque pochette est adressé au service correspondant, si bien que, tous les matins, des types à BAC + 3, + 4, voir + 5 sont engagés pour ranger chaque feuille dans le dossier du patient correspondant (que personne ne regardera puisque tout est informatisé). Ces types là, ce sont les externes en médecine. Ce matin donc, je range avec application les papiers, car, vraisemblablement, c’est comme ça que l’on devient un bon médecin, et c’est plus important que ça soit bien fait dans l’ordre chronologique plutôt que de nous expliquer comment bien réaliser un entretien au nom barbare « d’éducation thérapeutique ».

Salle d’attente des urgences

Je me présente en lui serrant la main.

« Bonjour, je m’appelle Litthérapeute, je suis étudiant en 4ème année de médecine. Mon rôle consiste à vous examiner pour faire gagner un peu de temps au médecin auquel je ferais mon rapport et avec lequel je reviendrais vous voir afin de vous faire gagner du temps au final. Est-ce que vous êtes d’accord ? ».

A ce stade de la garde, le discours est un peu automatique, mais j’essaie de parler lentement. J’attends sa réponse avant de continuer. Il est assis sur une chaise. Il doit avoir vingt ans, peut-être un peu moins. Il est bien habillé, mais sa chemise blanche est parsemée de tâches de sang. Sur son visage, une mèche de cheveux clairs est rabattue sur le côté. Une compresse est appliquée par-dessus l’un de ses sourcils.

Nous discutons brièvement, il m’explique comment s’est arrivé. Je soulève, avec son accord, la compresse. Il va falloir recoudre…

Service de cardiologie

Les chefs, médecins et internes arrivent. Ils s’installent gentiment sur les piles de papiers en cours de rangement. On fait le point sur les patients du service. Chacun prend ses missions. Appeler la radiologie pour un examen. Prélever untel pour son potassium. Demander une échographie aux entrants. Faire les ECG des sortants. Evaluer cliniquement les gens, en deux mois de stages, jamais entendu encore. Le plus proche serait : « faire le test d’hypotension orthostatique ». Notez qu’il y a quand même un brassard électrique, quand même. Cette fois-ci, cependant, je suis chargé de faire le BMI (Bilan médical initial) d’une patiente arrivée pendant la nuit. Je dois donc aller l’interroger, reprendre un peu ses antécédents médicaux, son parcours, sa vie, son problème. Et faire un examen clinique complet. Notez que les termes « examen clinique complet » ont une signification vraiment variable selon celui qui les prononce. En cardiologie, un examen clinique qui, à la retranscription sur le dossier informatique, fait plus de 10 lignes sans citer d’échographie (qu’est-ce que ça vient faire dans l’examen clinique d’ailleurs ?), est jugé beaucoup trop long. Et dire que j’ai encore des restes de mon stage de médecine interne… Tant pis, ils n’auront qu’à effacer mes lignes si ça leur déplait. Je toque à la porte de la chambre. Une petite voix m’invite à entrer…

Box des urgences

On m’a demandé de recoudre. Je n’ai encore jamais fait ça. Du moins, jamais sur un vivant. Et si l’entrainement sur des peaux synthétiques est parfait pour apprendre le geste, si l’entrainement sur les cadavres, bien que morbide l’est également… sur un jeune homme de vingt ans, au beau milieu de son visage, si près des yeux… c’est pas pareil. J’ai demandé à l’interne de m’assister, au moins. Elle est présente, mais fatiguée. C’est sa première garde, à elle aussi. J’installe mon matériel, lentement, avec cette falsification du comportement, du genre « j’ai fait ça toute ma vie, soyez tranquille ». Ce côté comédien que les soignants développent tous. Parce qu’on leur apprend que l’erreur est inhumaine, interdite et impardonnable dans ce métier. Parce qu’on a peur que le patient ressente notre trouble alors qu’il voudrait simplement être soigné. Je suis ganté, une paire de pince dans les mains, et avec un petit crochet au bout duquel pendouille un long fil entortillé. Le champ stérile ne me laisse apercevoir que quelques centimètres de peau sanguinolente. Il va falloir y aller.

Service de cardiologie

« Bonjour, je m’appelle Litthérapeute, je suis en 4ème année de médecine… ». J’ai encore mes trucs et astuces, quelques phrases un peu toute faites mais qui, au moment de les prononcer, prennent un sens toujours un peu différent. Je m’efforce de ne pas les réciter, mais bien de les redire. Je demande à m’assoir. Ils me disent souvent oui, un peu étonné. Je rappelle qu’il s’agit de leur chambre, leur espace, leur intimité. On discute. La patiente est âgée. Des rides profondes parcourent son visage. Qui est cette femme derrière les mots savants gribouillés sur un dossier ? Que disent ces yeux bleus que les mots ne laissent entendre ? Quel sens a le mal dont elle souffre ? Je n’en sais rien. Et j’en sais encore moins lorsqu’à l’évocation de son mari décédé quelques années auparavant, elle se met à pleurer.

Box des urgences

J’anesthésie. Une seringue de produit surmontée d’une anguille dans la main, j’essaye de ne pas trembler. Je tente de percer la fine couche transparente mais coriace qui semble déjà recouvrir un peu la plaie. Je n’ose pas enfoncer davantage, de peur de glisser vers l’œil. J’ai lu qu’il ne fallait pas piquer dans la plaie. On me dit justement de le faire. Je fais comme je peux, et je ne sais trop comment, sans inquiéter le patient. Faut-il laisser le produit agir ? Vraisemblablement, personne ne sait. Ni l’interne, ni ma co-externe, ni l’autre interne venu voir. Je soupire. Tout le monde connaît le geste du point. Personne ne sait comment fonctionne l’anesthésie. Et qu’est-ce que les gens redoutent avec les points ? La douleur… Est-ce que le soin répond aux bonnes attentes des soignés ?

J’attaque. Du bout de mon porte aiguille, j’insère le petit crochet incurvé dans la peau. La main du patient se crispe. J’essaye de ne pas l’imiter. Une voix intérieure m’exhorte au calme. Mon aiguille traverse la plaie, ressort de l’autre côté de la peau. Je tire sur le fil. Je le coince, boucle, l’attrape et recommence deux fois. Je coupe. « Et de un, plus que deux ! Ça va ? ». Il me répond qu’il ressent davantage la douleur qu’à la piqûre de l’anesthésie. L’interne prend les devants et propose une explication selon laquelle l’anesthésie ne fonctionne pas toujours sur tout le monde. Elle m’incite à continuer pour que ça « soit vite fini ». Mon aiguille s’échappe de la pince et sort du champ stérile. Je vais en chercher une autre, avec mes gants trop petits qui me comprime les mains et la sueur qui perle sur mon front…

Service de cardiologie

Elle pleure. Je l’écoute. Je ne sais pas quoi faire. A chaque fois qu’une nouvelle larme humidifie ses joues, je sens en moi cette boule qui remonte. Le souffle court. Les yeux qui se troublent. Je ne peux rien faire. Personne ne peut rien faire. Qui connaît le secret qui ramène les morts ? Qui sait chasser le chagrin de nos amours partis ? Je prends sa main, je la regarde, je l’écoute. Mais je suis impuissant. Je finis par prendre congé après avoir parlé d’autre chose. Elle a encore le visage un peu triste lorsqu’elle me dit « merci ».

Quand j’arrive à la fin de mon compte rendu, le chef vient me trouver. Je lui propose de demander l’avis d’un psychiatre, car, en ayant discuté avec la patiente, il nous a semblé que ça serait bien. Il me répond de le faire si je pense que c’est une bonne idée. Je m’exécute. Il faudra que je renouvelle ma demande le lendemain pour que quelqu’un passe la voir…

Box des urgences

J’entame le deuxième point. Lorsque je plante mon aiguille neuve, une coulée de sang se met soudainement à s’échapper de la plaie. Mon cœur s’emballe. Et si j’avais percé un vaisseau ? Et si c’était un vaisseau capital ? Et si mon jeune patient perdait la vue en plus de son joli visage ? La voix intérieure hurle pour me tenir calme. Je deviens méthodique. Et dire qu’on me disait que la technique suffisait à écarter les émotions, qu’à agir, on ne perdait pas de temps à ressentir… J’attrape une compresse, je comprime un peu. Le saignement s’arrête. Je poursuis mon travail, lentement, méticuleusement, sentant le patient souffler quand il souffre. « Et de deux. Courage, c’est bientôt fini ». J’effectue le troisième point avec un peu moins d’imprévu. J’ai peur de serrer trop fort. L’interne qui me supervise discute allègrement avec les autres. Je lui demande de vérifier. Elle y jette un œil distrait, acquiesce. Je range. Tout le monde s’en va. Le patient me regarde, me serre la main et me remercie chaleureusement. J’ai le sentiment de l’avoir roulé, d’avoir bâclé mon travail et que son généraliste va lui dire que les points sont terriblement mal faits.

Service de cardiologie

Je suis retourné voir la patiente à plusieurs reprises. A chaque fois, elle pleurait. A chaque fois, elle m’en disait plus sur son mari. Le psychiatre est passé un après-midi, lorsque je n’étais pas là. Il a laissé un mot dans le dossier, un peu vague. La patiente sera adressée dans un autre service bientôt. En attendant, je retourne lui parler. Elle pleure, je ne dis pas grand-chose, j’écoute. Je nage dans un immense bassin en me noyant à moitié. J’essaye de garder la tête hors de l’eau. Je ressors parfois de ces discussions avec l’esprit lointain, méditant sur la vie et son achèvement, sur le rôle du soignant, sur les limites de l’empathie que j’ai franchi sans la moindre prudence… comme d’habitude. A la fin, elle me demandera « Est-ce que vous me trouvez méchante ? ». Non madame, je ne vous trouve pas méchante. Je vous aime bien.

Technique, pratique, théorique. L’art médical nous plonge parfois au plus profond de l’humain, de nous-même, de l’Autre. Sort-on indemne de tous ces plongeons ? Savons-nous vraiment quand on flotte et quand on se noie ? Sommes-nous, soignants, des Titanic en puissance, qui percutent en permanence des icebergs titanesques si bien que certains ne prennent plus la peine de naviguer dans les eaux dangereuses de la relation de soin, quand d’autres têtes brûlées s’y aventurent… au risque de sombrer ?

Le stimulus

Toujours un peu pareil, fidèle à son signal,
Fourbe insurmontable, le malaise vagal.
Nausées et vertiges, chaleurs, suées, fourmis,
Il vient et c’est le drame : à moi l’hypoxie.

Quand d’aucuns vacillent devant un flot de sang,
Bien d’autres s’étouffent sous les vomissements.
S’il fait chaud, qu’on boit trop, c’est après l’apéro.
Ou à dix-huit heures dans la foule du métro…

Mon truc à moi, pourtant, c’est pas l’hémoglobine.
Ni les odeurs, les gens, ou encore la bibine.
Ah ! Il faut que je fasse mon intéressant…

C’est toute la douleur, du souffle à l’hurlement,
De ce cri retenu jusqu’aux draps qu’on agrippe,
De ces yeux malheureux, des mains qui vous attrapent,
De ces mines glacées et qui soudain se tordent,
Ces liquides qu’on extrait, et qui à chaque goutte,
Arrachent un soupir qui se meurt en silence…
Et ces milles douleurs font briller l’impuissance,
Des soignants confrontés au spectre qu’ils redoutent…