Clause sans conscience

Les dernières déclarations sur l’IVG du Dr de Rochambeau, encore actuellement président du syndicat des gynécologues obstétriciens de France, ont remis, à nouveau, sur le devant de la scène l’épineuse question de la clause de conscience. Outre la dimension politique du discours de ce personnage (qui s’inscrit finalement dans une sorte de ligne éditoriale des représentants de gynécologues que ce soit du SYNGOF ou du CNGOF : on n’a pas oublié la polémique sur les arrêts de travail, le médecin sur « son piédestal dans un halo de mystères » et les positionnements odieux sur les touchers pelviens sous anesthésie générale) sur laquelle on ne reviendra pas, il faut étudier la question de la clause de conscience dans son rapport au respect du droit des femmes à disposer de leur corps (et plus globalement à se libérer de l’emprise du pouvoir médical exercé par quelques praticiens aux valeurs passéistes qui feraient mieux de passer la main).

D’où vient la clause de conscience ?

La clause (ou objection) de conscience dont nous parlerons dans ce texte concerne le domaine médical. Mais le droit français reconnait, parmi les principes fondamentaux reconnus par les lois de la république (donc inscrits dans le bloc de constitutionnalité en matière de hiérarchie des normes juridiques) l’objection de conscience rattachée au principe de liberté de conscience. Cela permet, par exemple, à différentes professions de pouvoir se soustraire à certaines obligations légales du fait de valeurs personnelles ou religieuses qu’ils choisissent librement, tels que les avocats, les journalistes, etc.

Cette clause tirerait ses origines de la déclaration des droits de l’homme et du citoyen (article 10 : « Nul ne doit être inquiété pour ses opinions, même religieuses, pourvu que leur manifestation ne trouble pas l’ordre public établi par la loi. ») et du préambule de la Constitution du 27 octobre 1946 (« Nul ne peut être lésé dans son travail ou dans son emploi en raison de ses origines, de ses opinions ou de ses croyances »).

Sur le plan médical, son évocation a essentiellement pour origine les débats sur la légalisation de l’IVG (interruption volontaire de grossesse) en 1975. L’opposition était vive, de différentes instances (religieuses, mais aussi médicales) si bien que l’existence d’une possibilité pour le médecin ou tout soignant impliqué dans la réalisation de l’acte, de se soustraire à cette réalisation, a permis un compromis nécessaire au passage de la loi. En effet, le code de déontologie médicale stipule que les médecins exercent leur mission « dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité » (article 2). Pourtant, des années après la légalisation de l’IVG, si des aménagements de la loi pour en faciliter l’accès aux femmes ont été fait (suppression du délai de réflexion préalable, suppression de la consultation psychologique obligatoire pour les femmes majeures, etc.), le recours à la clause de conscience (et les modalités organisant son recours) n’ont jamais été modifiés.

Observation intéressante, les termes de « clause de conscience » n’apparaissent pas dans le code de déontologie médicale, ni dans la loi relative à l’interruption volontaire de grossesse. Bien que, dans cette loi, il soit expressément mentionné que « Un médecin n’est jamais tenu de pratiquer une interruption volontaire de grossesse mais il doit informer, sans délai, l’intéressée de son refus et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens susceptibles de réaliser cette intervention (…) », et que l’article 47 du code de déontologie médicale traduise en d’autres termes ce que nombre de gens appellent « clause de conscience » (à noter toutefois que le terme de conscience n’y figure pas, et qu’il sous-tend quelques « conditions » de nature déontologique, nous y reviendrons).

Ainsi, sur la base d’une liberté de conscience (reconnu qu’en 2001 comme principe fondamental reconnu par les lois de la république) permettant une objection de conscience, le médecin bénéficie d’un droit flou, mal défini, sans le moindre encadrement ni contrôle, pour se dérober à l’exercice de sa mission (certains auteurs évoquent une « trahison » du droit). Par ailleurs, la clause de conscience est, bien que jamais expressément nommée, évoquée en particulier dans le droit français pour 3 actes de nature médicale : l’IVG, la stérilisation définitive et les recherches sur l’embryon humain. Sur ces trois actes en particulier donc (bien que, dans la pratique, pas uniquement ceux-ci), le médecin est en droit de se rétracter, invoquant la mystérieuse clause de conscience sous prétexte que ce qu’on lui demande de faire est contraire à des valeurs ou croyances personnelle, sous réserve d’adresser son patient à un confrère, hors urgence vitale, et sans rendre compte de justifications, à priori ou a postériori (il n’est pas tenu d’afficher dans sa salle d’attente, par exemple, qu’il ne pratique pas les IVG).

Faut-il supprimer la clause de conscience ?

Non. Il faudrait même plutôt la sortir de son aspect mystérieux. La clause de conscience, invoquée à tout va par le médecin de façon désinvolte est une aberration dans son essence même. Elle porte d’ailleurs le mot de conscience. Et même si André Compte-Sponville commente qu’il s’agit d’« un des mots les plus difficiles à définir », elle peut s’approcher par au moins deux sens. Le premier, plus psychologique, désigne la perception de l’individu de ses états d’esprits et de ses actes. Le second, plus philosophique, admet la capacité de porter des jugements normatifs sur la valeur morale de certains actes individuels. Il y a, dans ces acceptions, une dimension de réflexion, ou du moins d’une capacité réflexive, laquelle ne transparait peut-être pas suffisamment dans l’invocation de la clause de conscience parfois un peu excessive ou spontanée de certains praticiens.

Ces retranchements rapides, faciles et pratiques derrière la clause de conscience s’illustrent particulièrement dans les débats raccourcis : « si l’on me demande de faire ça, t’inquiète, je sors la carte clause de conscience et on en parle plus ». Ils témoignent également d’une carence profonde, dans le cursus médical, d’une sensibilisation efficace aux principes déontologiques, à la réflexion épistémologique et éthique, ou aux processus de raisonnement dans des situations d’incertitudes sortant du cadre strict de la médecine clinico-biologique. Les étudiants sont bien formés à cocher leurs cases et rester dans le domaine de leurs collèges de spécialités, alors même qu’ils seront appelés à agir et évaluer les conséquences de leurs actions sur des domaines bien plus larges : c’est l’impact d’une société de plus en plus médicalisée, l’effet annoncé du bio-pouvoir de Foucault, et la capitalisation de la santé (dont les politiciens portent une lourde part de la responsabilité).

Car le soin ne saurait se défaire de conscience. C’est l’esprit même d’une réflexion éthique permanente. Non celle des grands discours où chacun, soignant, institution, se gargarise d’une éthique de parade. Mais celle, plus essentielle, moins reluisante, du soignant confronté à des dilemmes, où aucune réponse n’est bonne, où aucune vérité n’est claire et où aucune seconde n’échappe à ces enjeux. Cette éthique qui inquiète, à tout moment, au point de risquer, parfois, de perdre de vue cette réalisation permanente d’éthique, si bien qu’un moment de recul, une prise de conscience accrue, soit parfois nécessaire, comme une piqûre de rappel, pour nous remémorer cet outil indissociable de tout être qui prétend soigner.

Prenons quelques situations volontiers caricaturales (toute ressemblance avec une situation ayant existée ne serait que purement fortuite) pour illustrer le propos :

  1. Dr Truc est une jeune médecin, enceinte après de nombreux essais s’étant malheureusement terminés par des fausses couches. Elle reçoit une patiente, enceinte, qui souhaite une IVG. Malgré tous ses efforts, le Dr Truc ne parvient pas à gérer le phénomène de contre-transfert lorsqu’elle projette inconsciemment sa situation sur celle de sa patiente. Elle sollicite un confrère qu’elle connait y compris pour sa position sur l’IVG afin d’accueillir sans délai sa patiente et l’y adresse, en invoquant sa clause de conscience.
  2. Dr Vieux-Machin est un médecin expérimenté, représentant des gynécologues français, et présente des convictions personnelles fortes. Il considère que la vie doit être respectée dès la fécondation et que l’IVG est un meurtre, et ce, quoi qu’en dise la loi. Il affirme, publiquement, refuser de pratiquer cet acte et encourage ses confrères, qu’il représente, à en faire autant par le biais de la clause de conscience. Lorsqu’il reçoit une patiente demandant une IVG, il la lui refuse en invoquant sa clause de conscience et adresse à qui voudra bien la réaliser.
  3. Dr Loufoque est un médecin urgentiste. Il ne fume pas, ne boit pas, fait très régulièrement du sport, et a des jugements rapides sur le surpoids ou le tabagisme comme étant essentiellement lié à un manque de volonté. Lorsqu’il reçoit un patient en pleine décompensation d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive liée à un tabagisme important, il estime que la société n’a pas à payer les manquements de volonté de son patient et qu’il serait contre ses valeurs de le soigner. Il invoque sa clause de conscience et laisse à un de ses collègues le soin de s’en occuper.

Dans le premier cas, le Dr Truc procède à une réflexion sur plusieurs niveaux afin de justifier sa clause de conscience. D’abord sur le plan réflexif, elle prend conscience du contre-transfert (ou de sa projection de sa situation sur sa patiente) et du barrage que cela représente dans la prise en charge optimale de sa patiente. Elle met en avant l’intérêt suprême de sa patiente qui sera mieux prise en charge par un confrère (qu’elle connait de surcroît), en fixant les limites de ses capacités. Enfin, sur le plan épidémiologique, elle mesure les conséquences de sa décision et met tout en œuvre pour limiter la potentielle perte de chance de sa patiente en contactant un médecin avec lequel elle a déjà travaillé et dans le cadre d’une certaine urgence. La clause de conscience, ici, repose sur une réflexion d’ordre déontologique, éthique et épidémiologique, et revêt un caractère pleinement personnel. Elle apparait donc pleinement justifiée.

Dans le deuxième cas, le Dr Vieux-Machin procède d’une éthique principiste de conviction (« l’IVG est un meurtre », c’est mal) qu’il adresse à l’ensemble de la profession, par voie médiatique et par sa posture de représentant. Il n’adresse pas particulièrement sa patiente à un praticien, d’autant qu’il encourage les autres praticiens à ne pas accomplir d’IVG. Sa clause de conscience repose sur un principe, mais manque d’une réflexion éthique et plus encore d’une considération épidémiologique (réduction de l’accès à l’IVG), tout en ne se réduisant pas pleinement à un cadre personnel. Sa clause de conscience est franchement très discutable.

Dans le dernier cas, que j’espère complètement fictif, le Dr Loufoque raisonne par éthique de conviction (sans relever particulièrement d’un système de croyance religieux connu). Un autre point de vue serait également de dire qu’il raisonne par profonde méconnaissance physiopathologique, de et la psyché humaine. Bien qu’il affirme de fait respecter les valeurs qu’il s’est choisi, sa clause de conscience ne peut prétendre reposer sur une réflexion déontologique, ni éthique, ni parfaitement épidémiologique, bien qu’elle relève, à priori, d’une posture personnelle. Elle n’est clairement pas admissible. La situation décrite est superposable, par exemple, à un médecin qui solliciterai la clause de conscience pour ne pas soigner des personnes homosexuelles ou racisées, contrevenant d’autant plus à l’article 7 du code de déontologie médicale (un des 4 articles à faire apparaître le terme de « conscience » par ailleurs).

Alors, comment ne pas voir dans la clause de conscience une entrave à l’accès à l’IVG ? Comment ne pas craindre une dérive aboutissant à des situations de l’ordre de la situation du Dr Loufoque ?

La première réponse tient dans l’exemple du Dr Truc. La possibilité pour un médecin, sur la base d’une réflexion argumentée, rationnelle, déontologique, éthique et épidémiologique à recourir à la clause de conscience peut être salutaire dans un ensemble de situation données. Situations qui doivent demeurer un peu « exceptionnelles », personnelles, et relever de dilemmes éthiques avérés (IVG, stérilisation définitive, recherche sur l’embryon, euthanasie…). Il apparaît évident qu’aujourd’hui, s’orienter en gynécologie obstétrique expose à la nécessité d’accomplir des IVG, et qu’invoquer systématiquement la clause de conscience par principe parait problématique. Toutefois, il n’est pas exclu qu’un médecin, comme le Dr Truc, pratiquant des IVG, puisse se retrouver dans une situation telle que sa mission n’est pas réalisable.

Une deuxième réponse est de voir dans la clause de conscience un domaine de sauvegarde de la réflexion éthique. Bien que celle-ci, nous l’avons vu, existe avant, pendant et après l’action, elle doit faire l’objet de moments de recul, de prise accrue de conscience, pour être exercée au mieux. Il ne s’agit pas de dramatiser l’IVG. Les femmes qui y recourent, les premières, savent bien qu’il ne s’agit pas d’une promenade de santé. Il s’agit peut-être toutefois de symboliser, sur le plan éthique, la dimension de l’acte dans le processus de soin. Comme écrit précédemment, l’éthique est partout, et parfois, on l’oublie, par rituel, par répétition, avec le temps et l’expérience. Si c’est bien la femme qui décide ce qu’elle fait de son corps, le médecin a le droit d’être sensible à la symbolique de l’acte, à la condition absolue que sa sensibilité n’interfère en aucune façon avec la réalisation de l’acte en question. Sauf si, exceptionnellement, sur la base d’une argumentation solide et circonstanciées, dans une situation particulière, le médecin ne pourrait être en mesure de réaliser l’acte comme il se doit sans mettre en péril le succès de la procédure ou son bon déroulé (y compris sur le plan humain).

Enfin, en troisième réponse, il y a cette question de réflexion déontologique. Les étudiants en médecine ne sont pas suffisamment formés à cela. A titre d’exemple provocateur, un étudiant en médecine pourra choisir de devenir gynécologue et entamer son internat de spécialité avant même d’avoir été mis en situation de prendre la responsabilité d’une IVG. Il en verra peut-être au cours de stage. Il côtoiera peut-être des personnes l’ayant vécu. Mais il ne sera quasiment jamais amené à réfléchir à ce sujet, comme à bien d’autres, dans son cursus. La réflexion, l’éthique, les sciences humaines, leurs nuances ne sont guères propices à des examens en QCM (Question à Choix Multiples). Or, une fois le choix de spécialité fait (en fin de 6e année), une fois l’internat commencé et les possibilités de formations bien plus pédagogiques obtenues, est-il déjà trop tard ?

Trop tard pour réfléchir à son métier ? Trop tard pour penser le soin ? Trop tard pour s’empêcher d’être formaté ?

En quelques mots : la clause de conscience, oui, mais pas n’importe comment. Sur la base d’une réelle réflexion présentant plusieurs composantes : réflexive, déontologique, éthique, épidémiologique. Pour des situations relevant d’un dilemme éthique avéré. Et dans une démarche strictement personnelle. Et, peut-être serait-il intéressant de penser à des démarches administratives minimales pour la faire valoir ? Dans quel contexte ? Avec quel droit de regard, de lecture, de jugement ? Toutes ces questions en amènent d’autres et j’espère qu’il n’est pas trop tard pour se les poser, au risque qu’un jour, on décide de retirer au médecin ce droit, au moins indispensable pour l’éthique de la profession.

Concluons par une allusion : « Clause sans conscience n’est que ruine du soin ».

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Votre avenir ? Grattez Dédé !

Vous vous souvenez probablement de cette publicité de la Française des Jeux sur un fameux ticket à gratter (https://www.youtube.com/watch?v=iMS1Vs30DX8). En réalité, peut-être qu’il s’agit là de l’allégorie la plus parfaite de la problématique du tirage au sort comme mode d’entrée à l’université. Réfléchissons.

(image trouvée sur lequotidiendupharmacien.fr)

Posons le problème :

Pour pallier à l’augmentation constante du nombre d’étudiants qui entrent chaque année à l’université (environ 30.000 supplémentaire par an), et parce que les capacités de formation seraient dépassées dans certaines filières « sous tension » telles que : le droit, la psychologie, STAPS (sciences et techniques des activités physiques et sportives) ou encore la PACES (Première Année Commune aux Etudes de Santé) ; le gouvernement précédent a, semble-t-il, profité de la période électorale pour faire passer une circulaire au bulletin officiel permettant de tirer au sort, en dernier recours, les étudiants qui souhaitaient s’inscrire sur ce genre de filières. Et pourtant, tout le monde, des enseignants aux étudiants s’y opposent, en témoigne par exemple l’action en justice portée par Promotion et Défense des Etudiant, organisation de représentation étudiante. Même Thierry Mandon, alors secrétaire d’Etat à l’enseignement supérieur, qualifiait le tirage au sort d’être le « plus bête des systèmes ». Or, tout début Juin, le Conseil d’Etat valide cette circulaire. Est-ce donc la meilleure action possible ? Est-ce donc… éthique ?

Quelques éclaircissements :

En 2016-2017, le nombre d’étudiants inscrits à l’université est de 1 623 500 (+1,9 % par rapport à 2015-2016 ; +1,1 % soit 16600 inscriptions si on écarte les doubles inscriptions en Classes Préparatoires aux Grandes Ecoles – CPGE). L’augmentation porte sur les inscriptions en licence (environ +30.000 étudiants), en master (+5.000) et on note une diminution du nombre de doctorants (- 1.500). A noter que la différence entre les +16.600 correspond à la part des doubles cursus en CPGE. Plus de chiffres par ici : http://www.enseignementsup-recherche.gouv.fr/cid116946/les-effectifs-universitaires-en-2016-2017.html.

Le système du tirage au sort est déjà effectué par certaines universités dont les capacités d’accueil et de formation sont dépassées (essentiellement STAPS), et il en résulte un flou juridique menant certains étudiants à obtenir gain de cause (ou pas) par le biais d’une réclamation en Justice. Et comment leur en vouloir ? Quand on apprend, dans le dernier article du journal Le Monde, qu’en 2016, « 3 500 candidats qui avaient pourtant opté en premier vœu pour une filière universitaire de leur académie se sont retrouvés sur le carreau. » (http://www.lemonde.fr/campus/article/2017/06/09/resultats-apb-2017-le-tirage-au-sort-a-l-entree-a-l-universite-touche-169-licences_5141359_4401467.html?utm_campaign=Lehuit&utm_medium=Social&utm_source=Twitter).

En Janvier, une première tentative gouvernementale a été désamorcée concernant la solidification du système du tirage aux sorts pour éviter les réclamations. C’est donc bien le contexte de l’élection présidentielle qui a permis cette décision prise de manière unilatérale et presque sournoise, puisque sans concertation avec les universitaires enseignants ou étudiants.

Quels seraient les intérêts d’un tirage au sort ?

On peut imager l’aspect juste en matière de justice égalitaire, puisqu’uniquement dépendant de la probabilité d’être sélectionné, probabilité identique pour tous les candidats. On imagine également la notion de lutte contre l’établissement d’une élite sociale, l’algorithme piochant de fait sans considération socio-économique des candidats (à supposer que cette incertitude encore plus délicate à supporter pour des familles aux conditions socio-économiques défavorable ne conduisent pas ces foyers à dissuader leurs enfants de candidater au profil de cursus plus « sûrs »). Il s’agirait d’une solution facile à mettre en place, peu couteuse, et efficiente en ce sens qu’elle règlerait le problème des capacités de formation, puisqu’ainsi le besoin (nombre d’étudiants) s’aligne sur les moyens (capacité de formation). En matière de morale, il parait acceptable que chacun puisse tenter sa chance, et ne pas avoir plus d’avantages que les autres, tout en résolvant un problème sociétal (ou presque). C’est donc une solution d’allure idéale, pratique et pragmatique, et vraisemblablement efficace. Tentante donc. Gratte donc ton ticket avec Dédé, si ça se trouve, tu vas gagner des sous ! (Ou pas).

Où est Dédé ?

Et si, le problème, ce n’était pas l’afflux d’étudiants souhaitant s’instruire à l’université, mais le manque de moyens pour améliorer les capacités de formation de ces étudiants ? Ahhhh, j’entends déjà les réponses à type d’« idéaliste ! » ou de « oui, mais c’est une solution au long terme et l’urgence est présente maintenant ! ». C’est vrai, il y a urgence. Il y a urgence pour permettre à chacun d’apprendre et de se former. Il y a urgence que la connaissance circule, se transmette, et stimule nos cerveaux avides de savoir. Sommes-nous le pays des Lumières et de l’Encyclopédie, ou celui de l’obscurantisme et de l’ignorance ? D’autant plus aujourd’hui…

Veut-on vraiment sélectionner nos futurs masseurs-kinésithérapeutes, enseignants, juristes, psychologues, sage-femme ou médecins au bon vouloir du hasard ? Il s’agit, pour rappel, de près de 169 licences qui sont concernées ! Pour le cas du médecin, que je connais le mieux bien que l’exemple soit valable pour les autres, alors même qu’on dénonce de plus en plus l’effet d’« élite », fruit d’une sélection longue depuis la PACES jusqu’au statut de PU-PH, en passant par les ECNi, les nominations, la sélection socio-économique, et j’en passe, veut-on vraiment rajouter une sélection sur la chance, histoire que nos grands professeurs puissent non seulement nous dire, « je suis l’élite, mais aussi l’élite officiellement reconnue chanceuse de ce pays » ?

Veut-on vraiment mettre sur la touche l’étudiant malchanceux qui aspire à devenir juriste depuis quelques années, ayant choisi son orientation en seconde, ayant éventuellement pris quelques options (grec, latin, plutôt que musique ou théâtre, par exemple), réfléchi à son cursus en terme d’université, d’ouvrages à lire en pré-requis, de perspectives professionnelles entretenant sa motivation à long terme (car PACES, psychologie, STAPS ou droit sont des filières amenant au moins à un BAC+3 à 5 pour être exploitables a minima, il faut donc un tant soit peu de quoi entretenir son courage à long terme…) ; au profil d’un étudiant candidat qui se serait inscrit « pour voir » (qui n’en sera peut-être pas moins brillant, certes) ? On ne peut pas rester indifférent à ces 857 lycéens, sur le point de passer le BAC, et qui sont, pour l’heure, recalé quant à leur souhait d’entrer en PACES l’an prochain, et qui l’apprennent à l’instant, en pleine révisions de dernières minutes, alors que peut-être certains ont suivi des enseignements supplémentaires, comme cela se fait parfois, pour préparer le concours de la PACES qui n’est pas réputé pour sa facilité…

Si cette solution est mise en place, va-t-on vraiment, comme l’encourage paradoxalement la décision du Conseil d’Etat, mettre en place une réorganisation du système pour permettre à ces étudiants recalés d’accéder à la formation qu’ils espèrent ? Ne va-t-on pas gentiment s’en contenter, voir en profiter comme d’une transition vers des moyens encore plus idiots tels que la sélection sur dossier ? Qui n’a pas cet ami passable au bac, qui s’est révélé dans sa filière universitaire et sa carrière ? Ou cet ami brillantissime au lycée, qui s’est fait briser par une PACES redoutable (ou même le cursus en découlant) alors que tout le monde lui promettait un succès assuré ? Combien de littéraires talentueux, cèdent à la pression sociale et obtiennent un BAC S moyen au lieu d’un BAC L excellent, et se verrait ainsi fermer des portes par une analyse superficielle d’un dossier variable, sujet aux conditions socio-économiques liées à l’établissement fréquenté, aux relations des uns et des autres, à l’aléa de l’alchimie entre une matière enseignée par un enseignant donné qui ne captiverait pas un étudiant donné, et tout ceci gangrénant davantage un système scolaire à repenser ?

Il existe d’autres moyens que le tirage au sort et son illusion de justice, d’autres moyens que la sélection sur dossier et son allure élitiste. Il faut peut-être, et pardon pour cette notion un peu « prévention primaire », revoir l’aide à l’orientation, la construction d’une motivation en termes de perspective, la formation des conseillers d’orientation (vraiment, pitié). Peut-être faut-il examiner en entretien, au cas par cas, les candidatures des étudiants aux filières pour se rendre compte d’un éventuel projet, pour informer sur des filières peut-être encore plus pertinentes, ou pour revoir, retrospectivement, l’organisation de l’enseignement tel qu’il se présente ? Le nombre d’étudiants en médecine qui ont la tête pleine de rêves sur le métier de médecin, et qui, arrivant dans les années supérieures, se heurtent à l’univers hospitalier dans tout ce qu’il peut avoir de violent, et se détournent alors de la médecine, devenant chercheurs, spécialistes en santé publique (parmi ceux, pas tous, qui n’ont plus grand-chose à voir avec la médecine), ou cessant radicalement leurs études pour faire tout autre chose… Le système scolaire actuel manque-t-il d’accompagnement ? Pas simplement pour faire rentrer les élèves dans des cases et des cursus tout tracés, mais peut-être davantage pour faire émerger des possibilités, éveiller les prémices de quelques vocations, offrir une information actualisée sur les perspectives d’études et de carrières en s’adaptant aux désirs, compétences et volontés de chacun qui, inéluctablement, sauront trouver un sens pour la société toute entière…

Le tirage au sort, même s’il concernerait, tel qu’annoncé, une « petite » proportion d’étudiants désireux de s’inscrire à l’université (mais tout de même au moins 3 500 !) est une solution mirage. C’est une « petite » proportion d’étudiants concernés qui ne devraient pas l’être, qui devraient plutôt avoir le droit de s’inscrire dans leur filière, quitte à subventionner davantage cette filière. Car notre futur dépend d’eux, de l’avenir, de l’éducation. Si nous choisissons d’économiser sur notre capacité à former les esprits de demain, alors nous faisons l’économie de perspective de progrès, d’enrichissement et d’amélioration de notre société.

Il y a deux grandes catégories de réflexions éthiques. L’éthique des grands discours, qui fait chic, qu’on évoque à tout instant pour paraître. Et l’éthique vraie, celle du concret, celle du terrain, celle, presque sale, des mains dans le cambouis, celle qui se demande, compte tenu du contexte, ce qu’on peut faire de mieux. Il y a donc l’éthique grandiloquante du politicien qui croit trouver un remède à bon prix à un problème qu’il enterre et délaisse aux générations suivantes ; et l’éthique pragmatique de l’étudiant à qui l’on demande de plus en plus tôt de construire son parcours post-BAC sans lui offrir un véritable support lors de ce choix et qui devra rajouter une étape pour laquelle il ne pourra rien faire de plus que croiser les doigts pour que ça passe, (pas) merci le Tirage au Sort.

Permettez-moi, pour finir, un parallèle. Chacun sait que les capacités d’accueil de patients à l’hôpital sont saturées. En témoigne l’attente incroyable pour obtenir un rendez-vous chez un spécialiste, la bataille permanente aux urgences pour « trouver des lits » afin d’hospitaliser les personnes qui le nécessitent, les maigres tentatives de promotion de la médecine de ville, de l’hospitalisation à domicile, et l’augmentation à outrance du nombre de lit dans les hôpitaux (sans augmenter bien sûr le nombre de personnel soignant). On a donc, là aussi, un besoin fort, des moyens insuffisants. Qu’est-ce qu’on fait ? On se la joue avec Dédé ? On tire au sort les patients qui seront soignés ?

« L’être humain est surprenant.
Parce qu’il sacrifie sa santé pour faire de l’argent.
Puis il sacrifie son argent pour récupérer sa santé.
Il est tellement angoissé au sujet de son futur qu’il n’apprécie pas son présent.
Le résultat est qu’il ne vit ni dans son présent ni dans son futur.
Au final, il vit comme s’il n’allait jamais mourir et il meurt sans avoir vraiment vécu. »
Dalaï-Lama

« Ahhh bah fallait le dire tout de suite ! Où c’est qu’il est Dédé ? Dédééééééé ?! »
Cochon Stupide

La Manif pour TOUT

Que cela soit pour lutter contre le mariage gay, interdire l’IVG ou, peut-être bientôt, un film d’animation jugé « pornographique », certaines organisations manifestent à tire-larigot, arguant la défense d’une opinion collective. Face à ce genre de motifs, on ne peut que constater l’écart depuis les « manifestations » de 1789 à la conquête d’une République, ou, plus récemment peut-être, celles de Mai 68, à l’origine d’une « société post-moderne ». Alors, si on remet à sa juste place La Manif pour tous (c’est-à-dire, bien loin d’ici, merci), on peut peut-être se poser la question de la Manif pour Tout.

Qu’est-ce qui justifie que, parce que notre vision du monde est plus ou moins étriquée, l’on puisse défiler dans la rue pour interdire et protester contre des droits qui ne nous concernent pas directement et n’introduisent aucune forme d’inégalité entre les êtres humains ? Qu’est-ce qui permet à Monsieur Untel, catholique hétérosexuel pratiquant (mais pas trop souvent, c’est péché) et né une cuillère en argent dans la bouche (et pas ailleurs), de se battre corps (pas trop) et âme pour interdire à Mademoiselle Unetelle, issue d’un milieu défavorisé, violée, violentée et j’en passe, de recourir à l’IVG ? En quoi est-il légitime que Madame Machin, fière militante du Sens Commun, face défiler ses enfants en leur faisant porter des bannières aux slogans charmants tels que « un papa, une maman » ou « on s’est battu contre les pédés, on se battra contre l’IVG », alors même qu’une interdiction (du mariage) des personnes de même sexe ou l’interdiction de l’IVG n’aura pour elle comme conséquence, au mieux, de la faire se sentir plus confortable avec l’idée merveilleuse qu’elle a de son petit monde parfait ; alors même que ces gens privés de droits se verront attaqués sur leur légitimité à aimer, se verront stigmatisés et seront les proies d’une homophobie socialement acceptée (et rappelons que si être homophobe permet de gagner les primaires de droite, l’homophobie, entre les agressions et les suicides, tue) ; enfin, vous souvenez-vous des temps où l’IVG était techniquement possible mais interdite ? Vous en voulez encore des femmes qui meurent d’endométrite séquellaire des « faiseuses d’anges », des aiguilles à tricoter mal désinfectées, des réseaux clandestins parfois hors-de-prix… ?

Les clichés sont volontairement utilisés, certes, mais toute ressemblance avec une situation réelle ne serait que purement fortuite. Au-delà de ces considérations personnelles à peine orientées, une question se pose : qu’est-ce qui rend légitime une manifestation concernant les droits d’autrui, quand ceux-ci n’ont aucune conséquence directe sur ma propre situation ?

Rappelons que le droit de manifester n’existe pas, à proprement parler, dans le droit Français ou la Constitution. Les quelques conditions juridiques qui s’y appliquent sont notamment l’obligation de déclarer une manifestation dans un délai précis, et certaines conditions de faisabilité (risque de trouble de l’ordre public sans moyen d’encadrement, situation exceptionnelle ou si ses mots d’ordre sont contraire à la loi). Alors, la loi autorise-t-elle une manifestation dont le motif derrière l’hypocrisie politiquement correcte de défense des enfants ou de l’institution du mariage est celui de l’homophobie ?

Pour revenir à la question d’origine, la présence même d’un début de condition « quand ceux-ci n’ont aucune conséquence directe sur ma propre situation » évoque la nécessité de critères qui distingueraient une manifestation « légitime » d’une manifestation « illégitime ». Comment ne pas virer à une forme de totalitarisme par répression de la liberté d’expression ? Sommes-nous revenu à l’éternel débat entre éthique conséquentialiste et éthique déontologique ? En effet, en médecine par exemple, quand il faut justifier un acte thérapeutique, la notion de balance bénéfice/risque se confronte à (ou se renforce par) certains principes dont primum non nocere pour argumenter l’attitude choisie. Quid de la manifestation portant atteinte aux droits de femmes et d’hommes que je ne côtoie pas et dont les limitations que je cherche à leur imposer n’affecteront au mieux que l’idée du monde parfait auquel je rêve la nuit ? (Revendication déontologique versus contre-arguments conséquentialistes). Mais alors, si je suis un homme, comment justifier ma participation aux manifestations pour le maintien du droit à l’IVG ? (Revendications conséquentialistes versus contre-arguments déontologiques).

Au-delà même des arguments de chaque débat, la question de fond (qu’est-ce qui justifie une manifestation ?) reste entière… et bien délicate. C’est un enjeu démocratique majeur si les majorités (ou les plus bruyants) s’octroient le droit de dissimuler les minorités, pourtant premières concernées par les effets des revendications disputées.

La même réflexion en vers : Manifestation

Donner la vie

Si vous étiez une femme, atteinte d’une maladie au pronostic sombre et incertain, mais souhaitant avoir un enfant malgré des médecins qui vous déconseillent fortement une grossesse car hautement susceptible d’être mortelle, que feriez-vous ?

Le dossier a été présenté en staff. Une assemblée de médecins a alors échangé sur le cas. Une hypertension artérielle pulmonaire sévère chez une femme enceinte. Un risque évalué à 20% de mortalité pour la mère à l’accouchement. Une césarienne est programmée, organisée en concertation avec l’ensemble des médecins qui prenaient la future mère en charge.  Un chef s’est insurgé. Selon lui, il fallait interdire à ces femmes d’essayer d’avoir des enfants. Ce n’était pas la caricature du grand ponte empreint de paternalisme. Ce n’était pas une parole docte affirmée haut et fort sans place à la discussion. C’était plutôt comme une plainte désolée de celui qui « en a trop vu » et, peut-être, trop pleuré.

La planification de la césarienne s’est précisée. La date a été arrêtée, les modalités ont été choisies. Nul médecin n’a remis en cause le droit de cette femme d’essayer d’avoir un enfant. Certains ont exposé leurs craintes. D’autres ont essayé de se rassurer en montrant l’évolution positive de la mortalité post-partum avec les années. Globalement, ils comprenaient tous la recommandation actuelle qui invitait à déconseiller (ou interdire, était-ce le mot ?) la grossesse chez les femmes atteinte d’hypertension artérielle pulmonaire. Bien que ce genre d’affirmation soit terrible à entendre, quelque part.

Quand, informée, consciente des conséquences, une femme décide d’avoir un enfant, malgré les risques inhérents à sa maladie, de multiples questions se posent. Est-elle vraiment pleinement consciente du risque encouru ? A-t-elle envisagé la situation où elle ne survivrait pas à l’accouchement ? Verra-t-elle vraiment grandir son enfant alors même que le pronostic de sa maladie est sombre à court ou moyen terme (ici environ 50% de survie à 3 ans) ? Dans le cadre d’une éventuelle maladie génétique, quid du risque de transmission ? Certains demanderaient même « est-ce un acte égoïste ? ». Donner la vie, probablement pas, mais quoi qu’il en soit, ces questions, et tant d’autres, sont les siennes ou celles du couple, à la rigueur. Les médecins peuvent alors l’informer objectivement sur les risques, bien qu’ils ne pourront donner que des statistiques. Où se trouve la limite entre le médecin qui informe et celui qui incite ?

Avec une amie nous nous sommes renseignés sur les critères de l’adoption, souvent évoquée comme une solution alternative à une descendance biologique qui pourrait mettre la mère en danger. Nous avons rapidement constaté le parcours complexe de la constitution du dossier d’agrément, les règles telles que la nécessité d’un mariage pour adopter conjointement un enfant en dehors du milieu familial, la différence d’âge de 15 ans entre l’adoptant et l’adopté (10 ans pour l’adoption intrafamiliale), les différentes évaluations psychologiques, sociologiques et… médicales. Un certificat médical doit être établit selon les termes suivants : « certificat médical datant de moins de trois mois, établi par un médecin figurant sur une liste établie par le président du conseil départemental, attestant que son état de santé, ainsi que celui des personnes résidant à son foyer, ne présente pas de contre-indication à l’accueil d’enfants en vue d’adoption » (code de l’Action sociale et des familles, article R.225-3, 3°). Quelles sont ces contre-indications médicales à l’adoption ? Aucun document officiel ne semble les référencer, sinon l’énonciation de considérations psychologiques et médicales générales, allant de la bonne réputation à la bonne santé. Quand bien même, l’adoption peut ne pas être une solution pour une femme souhaitant absolument donner la vie à un enfant.

Le jour J est arrivé. Attendue aux aurores au bloc gynéco-obstétrique, la jeune femme était entre les mains du pneumologue et de l’anesthésiste. La tension était palpable, à tous les niveaux. Même les pneumologues dans leurs services suivaient l’évolution avec attention. La patiente était attendue, à l’issue de son accouchement, en soins intensifs où l’on se préparait à l’y accueillir.

Dans ce service, les efforts se poursuivent. Tout n’est pas parfait. Il y a par exemple cette curieuse visite, tous les matins, où médecins et infirmiers parcourent le couloir en discutant des patients alors que les portes sont ouvertes. Mais souvent, un externe, une infirmière, un médecin, va fermer doucement les portes, et les conversations se tiennent à voix basse. Parfois, les médecins se battent entre eux pour ne pas être celui qui s’occupera de la vieille dame de 93 ans qui vient des urgences mais qui va mourir. D’autres fois, les médecins abordent progressivement avec les familles les situations de fin de vie, et s’insurgent quand ils contactent des oncologues de cliniques privés qui leur disent qu’ils ne font pas de soins palliatifs.

Coup de téléphone. La césarienne vient de commencer. Le temps se fait long. Sur l’ordinateur, un compte-rendu non rempli est accessible. Les premières informations probablement rentrées par l’anesthésiste sont disponibles. Le reste des soignants des soins intensifs s’occupent des autres patients, mais il règne une tension que les langues peinent à délier.

Nouveau coup de téléphone. Le compte-rendu n’est pas actualisé. Quelques minutes avant l’extraction de l’enfant, vraisembablement, il y a eu une complication. Quelle est-elle ? Comment cela se passe-t-il ? Le pneumologue assigné est injoignable. Le bloc ne répond pas.

Encore un coup de téléphone. Juste avant la sortie du bébé, la mère a fait un arrêt cardiaque. L’enfant a été sorti, la réanimation s’est déclenchée. Du fait de sa pathologie pulmonaire et de la situation, une circulation extra-corporelle a dû être mise en place. La réanimation se poursuit.

A cet instant, le mari, jeune père, arrive dans le service de soin intensif. Perdu. Il s’oriente dans la chambre de où sa femme était attendue, mais pas encore arrivée. Les infirmières vont vers lui. Que lui dire ? Que sait-il ? Que savons-nous ? L’équipe temporise. On accueille son angoisse qui fait écho, démesuré, à la nôtre. Un écho véritable d’autant plus effroyable.

L’équipe fait corps. Tout le monde, de l’aide-soignante aux médecins est impliqué. Tout le monde s’inquiète, tout le monde s’interroge, tout le monde est perturbé. Chacun l’exprime à sa manière. Les mots se libèrent de façon imprévue, inopinée, fugace, entre celles et ceux qui se croisent dans le poste de soin. Avec la kinésithérapeute, une infirmière et un aide-soignant, on rediscute l’air de rien des alternatives en cas de grossesse « trop risquée ». C’est là que ma collègue/amie et moi semblons avoir une certaine écoute, appréciée, peut-être. Mais peut-être me fais-je des idées. Après tout, il parait que les externes sont des sophistes s’auto-moussant quand ils osent réfléchir sur le soin et n’ont d’expérience clinique que de faire des ECG et de discriminer les crépitants pulmonaires.

Le lendemain matin, les cernes sous les yeux du chef de l’unité seront marqués. Il s’assoit et demande « ça va ? ». Des réponses évasives lui seront faîtes. La tension s’est envolée, mais les mines sont sombres. Le tableau blanc du service ne porte plus le nom de la jeune mère. La veille, durant la nuit, après une longue réanimation, une mise en circulation extra-corporelle, une coagulation intra-vasculaire disséminée sévère, elle s’est éteinte, laissant derrière elle un enfant en bonne santé bien qu’en réanimation néonatale du fait de sa prématurité et un mari désormais veuf. Les mots du chef sont enroués. On ne sent pas de larmes, une simple tristesse contrôlée. Mais la nuit n’a pas dû être facile. Et pour le mari non plus.

Plus tard, le service recevra une lettre. Des remerciements. Des explications. Du mari. En conclusion, il écrit : « elle aurait préféré mourir que de ne jamais avoir d’enfant ». C’est ainsi qu’elle a donné la vie.

Consentir : marche ou crève.

Je pourrais commencer par bien d’autres choses, et plus graves, néanmoins, je dois laisser le temps s’écouler, le sable couler pour générer le désert de l’anonymat, et peut-être une petite chance à un infime espoir de me montrer que l’avenir donnera tort à ces funestes annonces du présent. Cependant, la rage bouillonne et je voudrais la canaliser un instant en partageant avec vous cette petite réflexion quant à une situation tellement banale, mais ô combien délicate et cruelle… Et pardon, je suis en colère.

Passant devant les box des urgences, les chefs interpellent les quelques externes masculins qui composent la nouvelle équipe : « Ah oui, il y a quelques patientes qui vont refuser ce se faire examiner par un homme. Dans ce cas-là messieurs, ne perdez pas votre temps à discuter, vous venez nous chercher tout de suite et on remettra les pendules à l’heure. Nous partons du principe qu’elles sont dans un CHU, et qu’elles n’ont pas le choix : ou elles se font examinées, ou elles sortent voir ailleurs ». Consent. Marche ou crève. Plie-toi au système inhumain hospitalier, ou va mourir ailleurs.

Cela a l’air de ne choquer personne. C’est même plutôt quand, Candide, vous exprimez votre désaccord que vous recevez des regards courroucés, ébahis, plein d’incompréhension. Et des arguments de la plus haute qualité.

1. « Bah oui, elles ont choisi de venir dans un CHU, ça veut donc dire qu’elles acceptent d’être examinées par des étudiants, alors si elles refusent, elles sortent se faire soigner ailleurs ». Bien sûr, que suis-je bête, quand on se retrouve en pleine nuit à saigner, souffrir, vomir ou j’en passe, on pense tout de suite à vérifier que l’hôpital juste à côté de chez soi est bien un centre hospitalier non universitaire. Les ambulanciers, s’ils viennent vous chercher, vous demanderont immédiatement si vous souhaitez aller dans un CHU, c’est d’ailleurs leur première priorité. La maison de retraite qui envoie un pensionnaire aux urgences fait particulièrement attention à savoir si cette dernière souhaite ou non aller dans un CHU. Evidemment. Ah oui, et forcément, comme il y a « universitaire » dans CHU, ça veut nécessairement dire qu’en franchissant la porte de l’établissement, un consentement magique est présumé acquis pour tout examen, par toute personne, en toute circonstance. C’est beau, quand même, le pouvoir universitaire !

2. « Que ça soit un homme ou une femme, un médecin (même encore étudiant) est avant tout un médecin, un point c’est tout ; refuser d’être examiné.e par un médecin d’un certain sexe, c’est une discrimination ! ». En voilà une belle. Tout le monde revendique une médecine humaine, mais dès qu’il s’agit du médecin, houlàààà attention, non, ce n’est pas un homme ou une femme, c’est « un médecin ». Ok, très bien. Vous savez ce qu’il y a sous la blouse des médecins ? Ca !

SousLaBlouse

Ne vomissez pas, ce n’est que moi. De la chair, des os, un cœur, une âme parfois… un être humain. Qu’est-ce qu’un être humain ? N’est-ce pas déjà un homme ou une femme, du moins corporellement parlant ? N’est-ce pas ensuite un individu qui, loin de la machine, ne peut se défaire de certaines caractéristiques proprement humaines : la raison, mais aussi, une personnalité, un comportement, une certaine spiritualité, une individualité… Le médecin délaisse dans son comportement de professionnel certains traits propres aux êtres humains pour inscrire sa pratique au service de la personne qui sollicite son expertise, au profil d’un professionnalisme idéalement non-juge, bienveillant, à l’écoute. Mais le médecin ne peut renier son sexe, son âge, ou son apparence. Si la personne qui fait appel à lui y trouve, pour une raison valable ou non, quelque chose qui ne la met pas en confiance ou en condition d’être soignée par ce professionnel, c’est son droit, son humanité, quelque part. Alors on me dira « Et si le patient refuse d’être examiné par un médecin noir de peau, tu trouverais ça normal toi de cautionner ce racisme ? ». Au risque d’en choquer pas mal, oui. Parce que comprendre l’autre, ce n’est pas être d’accord avec les valeurs de l’autre. Comprendre, en ce sens, se rapproche de l’empathie. Ce n’est pas réfléchir ou ressentir pour l’autre, c’est se mettre à sa place, comme si on pensait ce qu’il pensait. Ce n’est pas accepter ses idéologies, c’est les reconnaître, voir qu’elles sont là et vraies pour lui, même si on ne les partage pas. Ce n’est pas juger, ou n’accepter que ce que l’on conçoit comme juste. C’est percevoir pleinement son point de vue, et lui montrer qu’on l’a compris. Ce qui ne veut pas dire non plus accéder à toutes ces requêtes. Si un patient ne veut pas être examiné par un soignant, pour quelque raison que ça soit, c’est son droit. Si on est en mesure de lui proposer un autre soignant, alors pourquoi ne pas simplement le faire ? Il me parait essentiel, à chaque nouvelle rencontre avec un patient, de considérer qu’il est possible que le contact ne se fasse pas, et que ça ne soit ni la faute de l’un, ni la faute de l’autre. De la même façon que nous croisons des gens qui vont entrer dans nos vies, et d’autres rester de parfaits inconnus, voir des personnes à carrément éviter. L’inconscient, le hasard, le destin… qu’importe la raison.

3. « Mais tu te rends compte, si tout le monde refuse d’être soigné par untel ou unetelle, ça serait intenable et carrément pas rentable ! ». Déjà, combien de patients refusent d’être soignés par un soignant ? Cela arrive, certes, mais le chiffre ne doit pas être supérieur à ceux qui acceptent au premier contact de se faire prendre en charge par « le premier soignant venu ». Ensuite, plutôt que de chercher une raison pour laquelle s’indigner quant au refus de la personne à se faire soigner par un soignant particulier, pourquoi ne pas plutôt essayer d’utiliser son énergie pour tenter de résoudre le problème. Après tout, une femme refusant d’être examinée par un homme peut le faire pour des raisons peut-être religieuses, mais peut être aussi plus profondes et qu’elle ne balancera pas comme ça au premier soignant qu’elle rencontrera, d’autant plus si elle « ne le sent pas ». Alors oui, ça nécessite de s’adapter, et, je le reconnais, dans certaines circonstances, ce n’est pas toujours possible : dans l’urgence (mais est-ce que le patient est réellement en mesure de manifester ce genre de préférences quand sa vie est mise en jeu à court terme ? Et dans ce cas, à l’instar des témoins de Jéhovah qui refusent la transfusion par exemple, s’ils sont parfaitement conscients et informés des risques de leur refus de prise en charge et du fait qu’il n’y ait aucun moyen faire autrement, on peut respecter leur décision), ou bien lorsque le service est surchargé de travail et ne peut vraiment pas répondre à la demande, par exemple. En dehors de l’hôpital, le patient peut choisir son médecin plus facilement la plupart du temps : déjà, il lui faudrait trouver plusieurs médecins qui acceptent de le prendre comme patient, ce qui n’est pas mince affaire dans certains endroits. Ensuite, les premières consultations sont des tests, et à tout moment, la relation peut s’interrompre pour mille et une raisons. Alors non, c’est pas pour autant qu’on devrait aligner tous les médecins et étudiants du service à l’entrée de chaque patient pour lui demander lesquels il accepte pour s’occuper de lui. Mais c’est reconnaître que la rencontre ne fonctionne pas avec un soignant et pourra marcher à merveille avec un autre, pour peu qu’il soit disponible. Et dans le cas contraire, expliquer, ne pas juger, comprendre, manifester de l’empathie, et proposer une solution, quand bien même un peu décevante, mais ne pas jeter la personne dehors. C’est si difficile de bredouiller quelque chose du genre « Oui madame, je suis désolé car j’entends bien que vous préfèreriez être examinée par une femme. Malheureusement, le service est surchargé, et aucune soignante n’est disponible à l’instant. Ce que je vous propose, c’est de commencer à discuter un peu de vos antécédents médicaux si vous êtes d’accord et de voir comment les choses se passent, le temps qu’une soignante se libère, ou bien de patienter pour l’attendre, quitte à attendre un moment, qu’est-ce qui vous conviendrait ? ». Bref… Tendre la main, plutôt que de foutre un coup de pied au cul pour mettre à la porte. On est dans un hôpital, un hospice, un lieu d’hospitalité oui ou merde ?! Vous noterez que je passe sur l’argument de la rentabilité. Il y a un moment où la médecine ne sera plus humaine ni même thérapeutique, mais strictement économique, et ce jour-là, peut-être que je changerai de pays ou que je dévisserai une plaque je n’ai même pas encore. La santé se fourvoie dans un système dirigé par des comptables, ou par des soignants qui se sont oubliés. Mais quand on écrit ça, on se fait traiter de conspirationniste, et les débats politiques resteront, pour l’heure, dans ma sphère privée.

Pour terminer ce billet, je n’ai pas de belle conclusion. Je voudrais juste glisser ici quelques petits extraits de la fameuse charte de la personne hospitalisée (version complète ici). Vous savez, cette petite affiche colorée qui tâche les murs au blanc douteux de nos établissements de santé, et notamment nos fameux CHU. Ca sort d’une loi, et en substance, ça dit ça :

Article 1 : « Toute personne est libre de choisir l’établissement de santé qui la prendra en charge, dans la limite des possibilités de chaque établissement. Le service public hospitalier est accessible à tous, en particulier aux personnes démunies et, en cas d’urgence, aux personnes sans couverture sociale ».

Article 2 : «  Les établissements de santé garantissent la qualité de l’accueil, des traitements et des soins. Ils sont attentifs au soulagement de la douleur et mettent tout en œuvre pour assurer à chacun une vie digne, avec une attention particulière à la fin de vie ».

Article 4 : «  Un acte médical ne peut être pratiqué qu’avec le consentement libre et éclairé du patient. Celui-ci a le droit de refuser tout traitement. (…) ».

Article 8 : « La personne hospitalisée est traitée avec égards. Ses croyances sont respectées. Son intimité est préservée ainsi que sa tranquillité ».

Article 11 : « La personne hospitalisée peut exprimer des observations sur les soins et sur l’accueil qu’elle a reçus. (…) ».

Ah et puis, pour le plaisir, l’article 6 (R.4127-6) du code de la santé publique : « Le médecin doit respecter le droit que possède toute personne de choisir librement son médecin. Il doit lui faciliter l’exercice de ce droit. ».

Voilà. Il est peut-être temps de penser à mettre tout ça en application. Ça serait déjà pas mal. Les belles déclarations, c’est bien. Les voir transcrites en actes, c’est mieux.

Notre plus grand secret …

Le Secret Médical

Louis Portes, ancien président du conseil national de l’ordre des médecins, écrivit « Il n’y a pas de médecine sans confiance, de confiance sans confidence et de confidence sans secret ». Et si le secret médical devait se résumer à quelques mots, il s’agirait sans doute de ceux-là. N’en déplaise à Kant pour qui la vérité prime, la confession médicale fut l’affaire des guérisseurs depuis la nuit des temps…

Près de 900 ans avant J.C., la Bible, déjà, dans ses proverbes, inscrivait « As-tu un procès avec ton prochain, défends-toi mais sans dévoiler des secrets qui ne t’appartiennent pas : tu serais blâmé par ceux qui t’entendent et décrié sans retour ». Le secret, au sens large, devait demeurer entre le confessé et le confesseur. Le légendaire Hippocrate (460-377 avant J.C.) en fera un engagement solennel dans le sacro-saint Serment « Quoi que je voie ou entende dans la société pendant, ou même hors de l’exercice de ma profession, je tairai ce qui n’a jamais besoin d’être divulgué, regardant la discrétion comme un devoir en pareil cas. ». Ainsi, avant une quelconque autorité fut-elle divine, royale ou légale, les médecins grecs s’imposèrent eux-mêmes le respect du secret comme une obligation, le plus grand déshonneur revenant à ceux qui y dérogeraient. Etait-ce vraiment en vue de protéger les intérêts de leurs malades ou bien, comme l’étymologie du mot « secret » le laisse entendre, une manière de se séparer (secerno) du commun des mortels, de se doter de quelques attributs rares (secretus), et ce dans l’optique de se distinguer dans la société ? Quoi qu’il en soit, le Moyen-Âge ne permit pas d’en savoir plus, car cette époque fut, une fois de plus, une ère de recul dans la progression humaine. La médecine, comme bon nombre d’autres disciplines, se plongea dans la sphère religieuse de manière presque indiscernable si bien qu’on peut retrouver ci-et-là quelques références au secret du confessionnal qui pouvaient s’étendre à la pratique médicale. A titre d’humour, on peut citer Celse qui déclare « qu’un médecin prolixe équivaut pour le patient à une seconde maladie ». C’est peut-être chez les médecins arabes que le secret médical initié par Hippocrate trouva refuge pendant cette période. La Renaissance fit naître les premières obligations posées par une autorité, en l’occurrence, par exemple, la fameuse faculté de Paris qui décrètera en 1598 l’importance du secret en des termes vraiment intéressants « Que personne ne divulgue les secrets des malades, ni ce qu’il a vu, entendu ou compris ». Quelques théoriciens, dont deux particulièrement (Jean Bernier et Jean Vernier), consacreront des ouvrages au secret médical et tenteront de dégager un dogme, bien que leurs recommandations restent empreintes de mysticisme religieux. Il faut attendre le premier code pénal de 1810 à l’époque Napoléonienne pour voir apparaître la première obligation légale au secret professionnel dans l’article 378 : « La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et de 100.000 F d’amende. ». Ainsi, l’infraction commise par la révélation du secret professionnel est punie, car référencée dans le code pénal (en accord avec l’article 111-3 du code pénal, le fameux principe de légalité des délits et des peines qui dit que « Nul ne peux être puni pour un crime ou pour un délit dont les éléments ne sont pas définis par la loi … »). Le temps passe et paraît en 1947 le code de déontologie médicale, dont l’article 4, comme aujourd’hui, répond à la question soulevée à l’époque hippocratique et médicalise le secret professionnel : « Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris ». Tiens donc, voilà donc des mots de presque 400 ans… Enfin, dernière étape clef dans l’histoire de ce secret, la loi du 4 Mars 2002, bien sûr, aussi importante que vicieuse à l’égard du secret puisqu’elle en simplifie l’accès pour les membres de la famille ou le patient lui-même, déclare dans l’article L.1110-4 « Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant ».

Le secret médical s’impose donc désormais aux médecins comme un devoir, le code de déontologie apportant une précision du secret professionnel figurant dans le code pénal. L’enfreindre est un délit pouvant être puni d’un an d’emprisonnement et de 150.000€ d’amende. Le secret s’impose à tout professionnel de santé. Les informations ne peuvent transiter d’un professionnel à un autre que dans le cadre d’une prise en charge et de la continuité des soins pour la personne malade dont l’accord est présumé acquis, mais qui peut décider qu’un professionnel quel qu’il soit ne soit pas informé. Le patient ne peut délivrer le médecin de son obligation au secret, même devant le juge, ce dernier ne le pouvant pas non plus (hors dans le cas d’une procédure très règlementée, la commission rogatoire, et sous de multiples conditions). L’obligation de respecter le secret continue même après la mort du patient, 3 dérogations existent néanmoins pour les ayants droits, c’est-à-dire, les héritiers légaux, et les informations délivrées ne peuvent servir qu’à 3 grandes clauses (et doivent se limiter aux détails nécessaires à ces clauses) : connaître la cause de la mort, défendre la mémoire du défunt et faire valoir les droits des ayants-droits. Le secret s’impose donc même à l’égard d’autres médecins qui ne participent pas à la prise en charge du patient. Il couvre non seulement l’état de santé du patient, mais aussi son nom : un médecin ne peut pas dire s’il a eu oui ou non untel en consultation. Il existe bien sûr des dérogations légales telles que la déclaration des naissances ou des décès, des maladies contagieuses à déclaration obligatoire, etc. (liste exhaustive : http://www.conseil-national.medecin.fr/article/article-4-secret-professionnel-913).

Quelques aspects « pratiques » du secret médical

→ Ainsi, un mineur séropositif qui ne souhaite pas que ses parents soient informés de sa maladie en a le droit (art. L1111-5 du code de la santé publique). La prescription d’une contraception, l’IVG ou l’accouchement pour une mineure sont des actes qui ne demandent pas, pareillement, le consentement des parents. Toutefois, dans une  situation de suspicion forte de maltraitance, le secret est l’objet d’une dérogation car le médecin doit avertir les autorités judiciaires (procureur de la république auprès du tribunal de grande instance, cellule départementale de recueil et d’évaluation de l’information préoccupante) et ne dénoncer que les faits (pas les auteurs présumés). Pour revenir au VIH, le médecin n’a pas le droit de prévenir le partenaire du patient si celui-ci refuse. Il peut proposer d’être présent pour répondre à d’éventuelles questions lorsque le patient en parlera à son partenaire, mais il ne peut, légalement, révéler son statut à sa place.

→ Si le médecin au cours d’une consultation apprend que son patient a commis un crime, il n’est pas obligé d’avertir les autorités sauf dans le cadre de l’assistance aux personnes en danger ou si le patient déclare vouloir faire usage, acquérir ou posséder une arme (qu’il compte utiliser). Dans le cadre d’une saisie judiciaire, la présence d’un magistrat instructeur ou d’un officier de police, et d’un membre du conseil de l’ordre des médecins est obligatoire en plus d’une commission rogatoire. Les informations récupérées au cabinet par exemple ne pourront qu’être celles servant exclusivement à l’enquête. Si un médecin soigne une personne blessée par arme à feu ou arme blanche, il ne peut avertir les autorités (hormis en cas de sévices constatés sur une personne vulnérable : mineur, personne âgée…). Attention, répondre à une question d’un patient par mail par exemple est risqué : si une autre personne accède au message, la messagerie électronique n’étant pas considérée comme fiable, vous pourriez être poursuivi pour violation du secret médical.

→ Une compagnie d’assurance qui contacte le médecin traitant du patient pour vérifier si la cause du décès n’est pas liée à une cause d’exclusion du contrat perd son temps. Le médecin ne peut absolument rien révéler directement à cette compagnie, seuls les ayants-droits du patient peuvent avoir, sous certaines conditions, accès à ces informations qu’ils transmettront ou non à l’assureur.

Réflexion

Aujourd’hui, qu’en-est-il du secret médical ? S’il fait l’objet de nombreux textes, s’il est souvent un élément invoqué par les médecins des séries télévisées, il n’est pas rare de croiser quelques blouses blanches dans la queue de la cafétéria, ou entre deux étages dans l’ascenseur, à raconter comment monsieur Machin s’est pointé aux urgences avec cet élément oblong dans l’anus, ou comment le condylome de madame Bidule est énorme ! Des grands médecins, des stagiaires, des infirmières et bien d’autres, attendent ainsi leur sandwich ou le bon étage. Dans la vie privée des professionnels de santé, c’est aussi un parcours du combattant, parfois, d’esquiver les questions sur un proche. « Et comment va notre ami Jacques ? Il était patraque ces temps-ci, c’est le cœur, c’est ça ? » dit-on, en vous regardant fixement. Long silence. Jacques, votre ami commun, n’a peut-être pas envie qu’on déballe toute son histoire médicale dans son dos… Pas facile, non plus, dans l’associatif ou à certaines réunions, quand Untel ne peut pas venir parce qu’il « est fatigué » ou « n’a pas envie » dixit son bref message. Presque inéluctablement, les questions fusent : « Qu’est-ce qu’il a ? ». On veut savoir, même si ça ne nous concerne pas. Et parfois, parce qu’il vous en a parlé ou que vous l’avez croisé à l’hôpital, vous savez qu’Untel n’est pas un « gros feignant », « rabat-joie », « quelqu’un sur qui on ne peut décidément pas compter » parce qu’Untel récupère de sa dernière chimio.

J’ouvrai ce billet par une phrase de Louis Portes, cet ancien président du Conseil National de l’Ordre des Médecins. Un homme vraisemblablement courageux, manifestement dévoué à l’exercice médical dans le respect des règles de l’Art et donc de la personne humaine. Rappelons le contexte historique en 1944, sous l’occupation Allemande. Une circulaire de l’occupant encourageait les médecins à participer à la déportation en dénonçant les juifs malades et blessés qu’ils étaient amenés à soigner. C’est alors que Louis Portes s’adressa solennellement à tous ses confrères : « Le Président du CNOM se permet personnellement de rappeler à ses confrères qu’appelés auprès d’un malade ou d’un blessé, ils n’ont d’autre devoir à remplir que de leur donner leurs soins. Le respect du secret professionnel étant la condition nécessaire de la confiance que le malade porte à son médecin, il n’est aucune considération administrative qui puisse les en dégager. ».

La loi existe pour donner un cadre à l’exercice médical, pour protéger patients et médecins, pour donner un semblant d’ordre à notre chaos humain. Si le médecin doit la connaître, il doit aussi considérer la notion de « grey zone ». Prendre, peut-être, une forme de liberté dans certaines circonstances particulières. Révéler des morceaux du secret car la situation, complexe, douloureuse, humaine, s’y prête. Assumer les conséquences. Toute situation est unique, toutes les situations sont différentes. S’adapter. Ce que le genre humain et la vie, font depuis la nuit des temps.

 

Sources :

PS : j’invite les savants (médecins, avocats, professionnels de santé en tout genre, professionnels de tous les horizons) à me signaler les erreurs, de la forme comme du fond si vous en percevez. Je vous en remercie par avance.