Comme une traînée de poudre

Pour comprendre cette histoire et la réflexion qui suit, un tout petit peu de jargon relatif au cursus médical et à l’univers hospitalier.

  1. Un interne est un étudiant ayant validé sa 6e année de médecine, et ayant passé le concours de l’ECN (Examen Classant National) qui réunit toutes les étudiantes et tous les étudiants en 6e année de médecine de France autour de situations cliniques sous forme de QCM. A l’issue du classement, l’interne choisi une spécialité et une ville d’exercice. L’interne est un médecin-étudiant, qui prescrit et travaille sous la supervision d’un médecin thésé et habilité à l’encadrer. Bien que juridiquement, sa responsabilité soit partagée, en principe, en cas de faute, la responsabilité de l’encadrant peut assez facilement être rétractée. Un interne doit donc être supervisé, avec un degré d’autonomie proportionnel à son niveau : l’internat dure de 3 à 5 ans selon la spécialité. Un interne travaille 10 demi-journées par semaine, avec 2 demi-journées consacrée à sa formation théorique (cours à la fac, formations complémentaires, diplômes d’université etc..) et pour une durée totale ne pouvant excédée 48h par semaine, gardes incluses.
  2. Un faisant fonction d’interne (FFI) est un étudiant ayant passé l’ECN mais n’ayant pas encore choisi sa spécialité, qui travaille comme interne à l’occasion d’un stage d’été. Il bénéficie des mêmes droits et devoirs, et ses responsabilités sont similaires. On peut raisonnablement penser qu’un FFI doit être encadré de façon plus rapprochée et scrupuleuse qu’un interne en fin de cursus. On s’assure, en bref, qu’il ne perde pas son diplôme avant de l’avoir officiellement reçu. Notez qu’on parle aussi de FFI pour des médecins étrangers venant passer une année de formation en France pour faire reconnaître leur diplôme de médecine. Ils sont considérés également comme des internes.
  3. Sur le logiciel des urgences, lorsqu’un médecin ou un interne prend en charge un patient, il doit se « loguer » sur le dossier électronique du patient, c’est-à-dire apposer son nom comme médecin en charge du dossier. Les tuteurs des internes de médecine générale répètent inlassablement aux internes qu’il est absolument indispensable qu’un sénior des urgences se logue sur tous les dossiers/patients de l’interne. C’est une question de responsabilité sur le plan juridique, même si, en théorie, l’interne agit sous la responsabilité du médecin de garde avec lui et/ou de son chef de service… en théorie…

Comme une traînée de poudre…

J-4 :

Le jeune candidat au poste de FFI se présente au chef de service. Celui-ci l’accueille entre deux patients. C’est déjà le bazar dans le service des urgences de ce grand CHU. Le chef semble ne pas savoir trop par où commencer. Il faut remarquer que son service n’a pas l’habitude de recevoir des demandes de FFI. Il hésite, propose 5 jours de 10-12h de travail par semaine. Le jeune FFI à peine informé sait toutefois simplement que la loi est à 8 demi-journées de travail par semaine. Vendu. Le chef de service lui indique quelques dates clés à choisir pour compenser l’absence d’un interne… ou d’un médecin.
C’est, avant même de commencer, là que l’étincelle surgit…

J+1 :

Les patients affluent déjà en nombre au service des urgences. Le nouveau FFI se présente, accueilli chaleureusement par une équipe de médecins en sous-effectif et des internes sympathiques mais fatigués, désabusés. Non content de mettre enfin en application ses quelques bribes de savoir, le jeune FFI s’aventure dans l’expérience avec, peut-être, une certaine insouciance.
Il avait choisi ce service sur ses souvenirs d’externes, où il avait effectué bien des gardes et où il avait appris peut-être beaucoup plus que dans la plupart de ses stages hospitaliers : réaliser un examen clinique global, être seul à seul avec le patient et parfois sa famille, partir de sa plainte et rien d’autre (pas de compte-rendu préétabli ni de diagnostic déjà posé), évoluer dans le champ des possibles, des hypothèses à débroussailler et des conduites à tenir à évoquer. Avec toujours, ce compagnonnage, l’avis rassurant de l’interne au-dessus qui « sait », qui décide, qui valide.
On lui avait dit de ne pas y aller. Que le service était horrible. Que son organisation était affreuse. Que la plupart des chefs qui débarquaient finissaient par partir au bout de quelques mois. Qu’il allait s’y perdre, y souffrir, se détruire. Oui, on lui avait dit tout ça. Mais, dans la naïveté peut-être, ou une sorte d’élan mêlant un certain masochisme à l’espoir que les choses ne soient pas aussi terribles qu’annoncées, il y était allé. Et pour deux mois.
Alors, dans la peau dans l’interne, dès le premier jour, le voilà lâché dans la nature. C’est à son tour de « savoir », décider, valider. Rapidement, les premiers doutes, l’organisation des connaissances à trouver (foutus QCM constituant l’essentiel du concours de 6e année…), la hierarchisation des urgences dans ses dossiers, la coordination des patients à ne pas oublier, des examens à vérifier, des prescriptions à valider.
Pris de doute sur le devenir d’une patiente qu’il aimerait faire sortir, le jeune FFI s’adresse à l’un des chefs. Il met plusieurs minutes à lui poser sa question, tant le chef est interrompu, toutes les trente secondes, montre en main, par l’infirmière au sujet de madame T, l’aide-soignant pour savoir si monsieur X peut boire, l’ambulancier qui attend le bon de transport pour madame V, le téléphone où le service de cardiologie s’étonne que monsieur B ne soit toujours pas monté, et la biochimie qui annonce un potassium de 6 pour monsieur J. Si bien que, la question du FFI posé, le chef répond du tac au tac, sans demander de précision, sans s’enquérir de tout le dossier, des subtilités qui pourraient changer la décision : « met le dehors si tu penses qu’il peut sortir ».

J+4 :

Sur le circuit dédié à la traumatologie et aux autres petits bobos, le jeune FFI se sent seul. Arrivé à 8h, comme d’habitude, pour prendre son service, il constate que le chef qui devrait l’accompagner n’est toujours pas arrivé. Il est 11h, et les patients s’accumulent dans la salle d’attente, alors même qu’il en a déjà vu une bonne dizaine. Certains sont sortis, d’autres reviennent de la radiologie, nécessitant une simple réassurance, et un peu de glace. Sauf madame H, qui a une fracture de cheville, que le jeune FFI ne sait pas plâtrer, après avis du chirurgien orthopédiste.
C’est tout bête un plâtre, sauf quand on ne vous a jamais expliqué comment ça se fait, pas à pas. Car c’est si bête que ça peut être désastreux quand c’est mal fait, ce que l’interne d’orthopédie a bien précisé au téléphone avant de partir au bloc opératoire « si vous ne savez pas faire, ne le faîtes pas et appelez-moi ».
Le chef finira par arriver vers 12h comme si de rien n’était. Il lui montrera comment faire. Verra quelques patients. Et disparaitra à nouveau pendant 3 longues heures pendant l’après-midi, laissant le FFI seul avec le flux massif de patients. Au point que certains patients lui adresseront des regards compatissants, ou que d’autres démarreront la consultation par « vous savez docteur, on a l’impression qu’il n’y a que vous qui voyez les patients ». Rester confraternel, toujours : « mon chef est occupé par une urgence »…

J+10 :

Le sentiment d’imposture du jeune FFI ne disparait pas. Aucun sénior ne valide entièrement ses prises en soin. Après discussion avec ses co-internes, aucun sénior ne se logue sur les dossiers des internes de façon générale. La séniorisation est vacillante, inexistante, et de facto dangereuse.
Madame Z est mal en point. Elle a plus de 90 ans, vit en EHPAD, présente depuis plusieurs années un discours qui n’est plus très intelligible et une autonomie très relative. Ce matin, elle a vomi. Plusieurs fois. Jusqu’à extérioriser un fluide mi-solide, brunâtre, malodorant, qui n’aurait jamais du sortir par cet orifice-là. Madame Z est en occlusion digestive. C’est une urgence chirurgicale. Le jeune FFI la pousse dans une zone particulière des urgences, qu’il redoute et déteste : le « déchoc ». C’est une zone où les patients sont « scopés » (c’est-à-dire branchés à toutes sortes de fils) pour qu’on puisse surveiller en permanence différentes fonctions vitales : le rythme cardiaque, la tension artérielle, le taux de dioxygène dans le sang, la fréquence respiratoire…
Le FFI a présenté sa patiente sa cheffe du jour qui l’a renvoyé vers le chef du déchoc. Le chef du déchoc lui a dit « ok, met la là, mais c’est toi qui t’en occupe, moi je te la surveille, c’est tout ». La sonde naso-gastrique, petit tube qu’on introduit par la narine jusqu’à l’estomac, est imposable. La chirurgienne n’a plus de place et « passera peut-être dans quelques heures ». Et aucun médecin urgentiste ne lui vient en aide alors qu’il est là, à constater que la tension artérielle de la pauvre dame s’effondre, qu’elle vomi, et qu’il patauge entre l’insuffisance cardiaque, le choc hypovolémique et l’insuffisance rénale, en ayant l’impression d’être davantage un tueur qu’un soignant.

J+12 :

Deuxième jour off. Deuxième jour, la boule au ventre, à avoir envie d’arrêter. Des séniors absents, des séniors indifférents, trop nombreux par rapport aux quelques rares séniors pédagogues et encourageants. Des patients par milliers, des patients en danger. Des internes sympathiques, mais fatigués. Des tensions dans l’équipe. Parce qu’on avait dit aux chefs qu’un FFI était là pour soulager du sous-effectif en remplaçant l’un d’entre eux de temps en temps. Tout en ayant tenu le même discours aux internes. Forcément, les tensions montent.
Le jeune FFI s’inquiète. Lui qui devait simplement être là « en plus », pour apprendre, pour comprendre, pour faire ses armes…
Le feu, doucement, se propage.

J+18 :

Mauvaise nouvelle. Le propriétaire de l’appartement du jeune FFI le fout dehors à la fin du mois. Obligé de se retrancher dans de la famille, à 1h30 de route (quand ça roule bien, c’est-à-dire, jamais) du CHU. 1h30 versus 5 minutes à pied. La donne change. Le service l’épuise. C’était pourtant facultatif. Et cela devient une réelle corvée.
Il écrit au chef de service pour mettre fin à son stage à la fin du mois. Le chef reçoit la nouvelle et semble accepter. Même s’il redemande régulièrement si le jeune FFI ne peut pas prolonger de quelques jours. Il propose également à ce que le jeune FFI puisse remplacer une interne qui ne peut plus assurer ses gardes en Août. Le jeune FFI accepte de remplacer l’interne indisposée, tout en réaffirmant sa volonté d’interrompre son stage fin Juillet. Le deal semble trouvé.

J+23 :

Et bien entendu, le clash survient entre les chefs et les internes, chaque clan s’étonnant de l’absence des autres sur les journées du jeune FFI. L’ambiance déjà électrique d’un service des urgences fatigué, surmené, en sous-effectif devient d’autant plus pesante. Une réunion a lieu entre le chef de service et les internes, où ces derniers se justifient (parce que dans la « hiérarchie médicale », c’est souvent la faute des subalternes quand ça ne va pas, n’est-ce pas ?) de conditions de travail qui violent le code de travail, en plus du manque aberrant de séniorisation (pourtant obligatoire) des dossiers. La réunion ne change rien, sinon de faire penser à certains séniors que les internes ne sont qu’« une bande de branleurs ». Certains, car bien sûr, ne généralisons pas. Quelques rares séniors trouvent le temps d’accompagner et de former. Ce sont, en général, des séniors qui viennent d’arriver dans le service. Et qui, statistiquement, ne resteront que quelques mois avant de claquer la porte.
Le jeune FFI poursuit son travail avec application, avec ce secret espoir que « tout est bientôt fini », visualisant la petite flammèche qui avance, petit à petit, vers sa libération.

J+27 :

Plus que quelques jours à tenir.
Au cours d’une garde, le jeune FFI se retrouve seul, à 4h du matin, à pousser une pauvre dame de 85 ans au « déchoc » pour hyponatrémie profonde. Le chef des urgences lui octroie qu’un bref conseil de remplissage à partir d’un soluté qui n’existe pas, dans des modalités étonnantes. Le réa lui conseille de la restriction hydrique. Il est 4h du matin, le FFI est seul, épuisé par 20h de garde, incapable de réfléchir posément sur une hyponatrémie, et salue l’arrivée divine du réanimateur.
C’est le déclic. Il faut absolument quitter ce service où il n’est qu’un danger public faute d’être correctement formé et accompagné.

J+30 :

Dernier jour de FFI. Le chef de service, 2h avant la fin de la journée, demande à lui parler. Il lui supplie de se rendre disponible sur 3 dates dans le mois qui suit, arguant qu’il manque un sénior ces jours-là. Le FFI refuse par mail le soir même.
La réponse du chef de service est furieuse, blessante, directe. Elle le culpabilise en invoquant « le retard de prise en charge » que sa décision allait générer, et se conclue par « Je suis très surpris par la raison invoquée au regard des enjeux déontologiques. Cette désinvolture me choque, mais ne m’étonne plus de cette génération. ».
Et, comme une traînée de poudre, le brasier.

*

Cette histoire, n’est qu’une parmi des centaines d’histoires d’interne ou de faisant fonction d’interne. Toute ressemblance avec la réalité ne serait pas fortuite. Il apparait pertinent d’apporter quelques éléments de réflexion. Parce que ce qui paraît être de la désinvolture n’est qu’un des symptômes du mal-être hospitalier, et des espoirs (peut-être générationnels ?) nécessaires pour y remédier et que la situation n’explose pas.
D’un point de vue déontologique, user de chantage pour faire en sorte qu’un FFI viennent pallier l’absence d’un sénior dans un service d’urgence où la séniorisation est défaillante me semble assez intéressante et suffisamment claire pour s’épargner un développement tautologique. Pour l’aspect générationnel, notons qu’une enquête récente, cumulant plus de 21.000 réponses d’étudiants en médecine de la 2e année au clinicat a sorti quelques chiffres accablants : plus de 2/3 présentent des symptômes anxieux, 1/3 présentent des éléments dépressifs, et ¼ ont eu des idées suicidaires. Parmi les facteurs de risque associés à ces éléments anxio-dépressifs, le soutient des pairs et plus encore le soutien des supérieurs hiérarchiques sont des éléments protecteurs, là où l’insuffisance d’encadrement et l’existence de violences psychologiques (« bande de branleurs ») sont associées à une fréquence accrue d’anxiété et de dépression.

Facteurs de risque relevés dans l’enquête santé mentale

Cette génération a compris l’enjeux que constituent des professionnels de santé épanouis et heureux pour un soin optimisé pour les patients. Les retards de prise en charge sont peut-être un élément qu’utilise la direction pour attaquer un chef de service en souffrance dans un service à l’agonie, mais que dirait-elle si elle savait qu’en dépit des lois et des responsabilités, les internes (essentiellement 2e semestre) suffoquent et les patients sortent sans que leur cas, difficile ou non, ait été validé par un sénior ? Que dirait-elle qu’on en vienne à demander à un étudiant même pas officiellement interne de venir compenser l’absence d’un médecin thésé ? Que dirait-elle si elle savait qu’en plein milieu de la nuit, le dit presque-interne pousse un patient réanimatoire au « déchoc » sans le moindre soutien du sénior de garde ?
Dans ce service, je déplore pèle-mère : certains séniors qui « disparaissent » parfois plusieurs heures en plein service, laissant l’interne (ou presque-interne) seul pour gérer « le flux ». Certains séniors qui semblent chercher par tous les moyens à prendre le minimum de responsabilité en matière de formation et de supervision des internes. Des séniors en sous-effectifs, en souffrance, en conflits entre eux. Certains séniors qui arrivent avec plusieurs heures de retard. Certains séniors motivés, à bout de souffle, qui relèvent tant que faire se peut le niveau en étant disponibles, formateurs… mais trop rares. Des conditions de travail qui ne respectent pas le code du travail de l’interne. Un FFI utilisé pour pallier à l’absence de sénior. Et un climat de tension qui n’arrange rien. Même les meilleurs infirmier.e.s s’en vont.
Alors, vous trouvez un peu de camaraderie avec les autres internes, livrés au même sort. Mais est-il normal qu’un interne ne puisse compter que sur ses co-internes pour espérer ne pas commettre d’erreur ou de fautes, ne pas tuer de patient, ne pas nuire, alors même qu’il est un médecin en formation ? Est-il normal que ces mêmes internes, dans ce service d’urgence, soient exploités plus des 48h hebdomadaires, en dépit du code du travail (comme la plupart des médecins sont exploités de façon parfaitement anormale par un système accablant) ? Est-il normal qu’ils enchaînent parfois 10, 11, 12 voire 13 jours de présence aux urgences d’affilée ? Est-il normal que, sur les dossiers de leurs patients, pratiquement aucun chef ne vienne apposer son nom et consacrer un peu de temps pour optimiser la prise en charge (et la formation) ?
Je rappelle, juste, pour la déontologie :

Alors, ne jetons pas de l’huile sur le feu dans une démarche exclusivement explosive et destructrice. Ce service d’urgence est en souffrance. Il souffre d’autant plus d’une réputation catastrophique. La structure accueille un flux exponentiel de patients qu’elle n’est peut-être pas en mesure d’absorber correctement. Certains services des étages sont hyperspécialisés : quand les cardiologues ne s’intéressent qu’à l’ACFA, les pneumologues qu’à l’hypertension artérielle pulmonaire, les gastro-entérologues qu’aux hépatites ou les neurologues qu’aux neuropathies périphériques (exemples choisis au hasard), et qu’ils vous refusent les patients qui relèvent pourtant de leur large spécialité parce qu’ils ne correspondent pas aux besoins de leurs recherches, c’est un peu éreintant de négocier par téléphone une place qui, logiquement, ne se discuterait pas.
Parce que sur le plan institutionnel, les moyens ne sont pas infinis. Les restrictions de personnels, les solutions parfois plus complexes que simplificatrices pour résoudre des questions de lits, d’infirmier.e.s, de médecins, de fonctionnement… parce que l’argent ni l’agent n’abondent pas, mais qu’il faut continuer à carburer sur l’activité, coder beaucoup quitte à mal soigner (ou moins bien qu’idéalement ?).
Parce que, je l’ai écrit, mais je le répète, les séniors font aussi ce qu’ils peuvent avec la charge abrutissante de travail qui cumule tous les facteurs de risque du burn-out (entité pathologique qui, par ailleurs, a été historiquement mise en évidence… chez les urgentistes !) : interruptions multiples, sollicitations parfois véhémentes, manque de reconnaissance, sur-investissement, horaires fous, forte exigence personnelle et extérieure, conflits récurrents, charge mentale colossale, pressions du timing, conséquences parfois vitales de leurs décisions, etc.…
Parce que nos politiques répètent inlassablement la grandeur du système (hospitalier) français avec un soin toujours accessible, 24/24h, 365/365j en jouant sur les ambiguïtés, laissant comprendre à une population qui n’accèdent pas, ou peu (ou ne souhaite sélectivement pour cette question là ne surtout pas accéder) à l’information pourtant simple : les urgences sont sensées être réservées aux urgences, vitales, graves, plus ou moins immédiates. Et non pallier au déficit de généralistes ou spécialistes, aux délais de RDV, ou simple confort du patient qui (et ils existent) estime simplement que, comme le soulignent les politiques, l’hôpital serait le meilleur endroit avec tout le plateau technique à sa disposition pour résoudre son problème de lombalgie commune chronique ou son syndrome grippal banal qu’il a prit bien soin de répandre en pestant au moins 3h dans la salle d’attente, et entrainant, peut-être sans le savoir, un retard de prise en charge grèvant le pronostic vital, pour le coup, d’une autre personne. Parce que les politiques savent manier l’opinion dans le discours et faire l’autruche sur les alertes récurrentes lancées par les urgentistes, généralistes et autres soignants à cette question.
Pour autant, la souffrance des uns ne devrait jamais retentir sur les autres. Quand un chef de service à qui ont adresse des retours alarmistes sur le manque d’encadrement des internes se permet un jugement de valeur honteux des propos d’une interne en détresse, il n’est guère acceptable de l’entendre parler d’éthique et de déontologie. Quand bien même, ces phrases insultantes pour les internes viendraient surtout éviter d’entrer en conflit avec des séniors fatigués et menaçant de partir, laissant le service dans une situation encore plus catastrophique qu’elle ne l’est actuellement.

Extrait d’un mail aux chefs du service (retranscription : « le rapport avec les séniors se limiteraient à des réponses sur des questions ponctuelles et non sur le dossier en entier. Une interne a même avoué « se sentir tellement abandonnée qu’elle doive gérer ses dossiers seule, sachant pertinemment prendre des risques et même probablement se tromper ». Une réflexion évidemment consternante de victimisation et de manquement éthique grave, car je la mets au défi de prouver qu’aucun sénior ne veuille répondre à ses questionnements ! »

Est-il éthique de répondre à la détresse d’une jeune interne qu’il ne s’agit « évidemment que d’une victimisation consternante et d’un manquement éthique grave » ? D’autant quand ce retour ne fait qu’allonger une liste qui ne cesse de grandir, semestre après semestre ? Est-ce ainsi que le problème sera résolu ? N’est-ce pas d’autant plus étonnant de la part d’un chef de service que certains disent résolument animé du souci de ses patients ? Quand bien même le chef de service clamant que ce stage est un apprentissage de l’autonomie (et mettant, écrit-il, « au défi » une interne, plutôt que de l’accompagner), quand on reçoit des internes de « phase socle », ne devrait-on pas surtout leur transmettre les compétences qui leur permettront, par la suite, de gagner un peu plus sereinement en autonomie ? Le reste du mail, adressé aux séniors des urgences en ménageant leur susceptibilité et réduisant à minima les risques qu’ils ne s’enfuient du service, propose quelques actions. Je reste sceptique. Ça ne résoudra pas les manquements au respect élémentaire des pairs. Ça ne résoudra pas le déficit de personnel, la réputation exécrable du service, les maltraitances générées par ces problématiques et qui touchent soignants et patients. Ça ne résoudra pas le recours aux vacations de médecins mercenaires, qui font le minimum et s’enfuient avec une petite fortune payée par le contribuable. Ça ne résoudra pas les burnouts, suicides, arrêts qui se multiplient, les paramédicaux qui supplient d’être mutés ailleurs, et l’écroulement d’un système sous l’ovation des politiques brassant de leurs mots un air lourd et caniculaire, l’agitant vainement à défaut de vouloir mettre les moyens pour le rafraichir. Des pansements, tout au plus, sur une plaie béante et hémorragique. Il faudrait peut-être plus que cela pour empêcher la progression des étincelles.

Comme une traînée de poudre, les flammèches de la nouvelle génération allument le feu d’un espoir salutaire, indispensable, et peut-être même vital pour éviter l’explosion d’un système largement perfectible en vue d’une finalité essentielle : celle d’un d’un.e soignant.e et d’un.e soigné.e, jouissant de bonnes conditions pour un soin efficient, technique, optimisé et résolument humain. La santé est un investissement éternel, dont les rendements ne s’observent que dans les autres sphères de notre société (économie, emploi, culture, enseignement…). Réduire l’investissement bousille les rendements. Une mise à plat du système de santé tout entier s’impose pour désamorcer la bombe.

Publicités

Faisant Fonction d’Imposteur

FFI aux urgences. Fraichement (trop peut-être) sorti de l’ECNi, me voilà endossant le rôle d’interne, prescrivant seul, décidant seul de « conduite à tenir », et parfois même, acceptant de prendre en soin un patient vu par l’externe. « L’externe ». Je commence déjà à dire « l’externe ». Bon sang !

Externe, cette pression d’assumer la responsabilité de ton diagnostic n’était pas tout à fait là. Ou si rare. L’interne validait ta proposition de prise en charge. Il te déchargeait de cette incertitude omniprésente, à t’en faire oublier ton propre prénom. Externe, je profitais de ces moments où, le diagnostic « bénin » posé, il fallait aller donner ses papiers de sortie au patient, le rassurer, lui confirmer qu’il n’y avait rien et que toute exploration supplémentaire serait superflue. C’était sans doute mon moment préféré de la prise en soin : comprendre, rejoindre l’autre dans son angoisse et l’amener progressivement, par l’écoute et des réponses adaptées, à se sentir mieux, tranquille, en sécurité, rassuré. Sentiment d’accomplissement et d’avoir sa place dans la chaine de soin.

Puis aujourd’hui, je suis l’interne (ou équivalent). Je dois décider de trancher, à un moment donné, que chez cette femme de 20 ans, ce malaise n’est qu’une manifestation d’angoisse. Car similaires aux manifestations précédentes, avec un facteur anxiogène déclenchant, une sensation de constriction thoracique, de souffle coupé, d’impression de mort imminente, sans signe avant-coureur, survenant au repos, et qui cédait en quelques minutes. D’autant que ce jour-ci, elle ne consultait « que » pour un reflux gastrique isolé, sans douleur thoracique donc, dont elle craignait la transformation en une énième crise, parce qu’à certaines d’entre elles, il était présent.

Clinique absolument normale. ECG irréprochable. Strictement aucun facteur de risque cardiovasculaire, jusqu’à ce que l’externe n’avance l’infarctus chez le père à 43 ans. Monde fou dans les urgences. Qu’est-ce que j’en fais ? Un bilan, moyennant 2 bonnes heures, avec une troponine devant un ECG absolument normal, une clinique parfaite, une angoisse manifeste et entretenue par la consultation de « sites sérieux hein, pas doctissimo docteur » ? Tiens. Elle a dit docteur. J’ai voulu proposer une rectification, me lancer dans l’explication de l’interne médecin-pas-docteur-encore, ait relativisé devant l’inquiétude déjà prégnante, pesé la balance bénéfice risque, et refusé cette idée.

« L’externe » sur mes talons, nous entrons dans la chambre et je prends la décision de la faire sortir des urgences avec un traitement d’épreuve pour son reflux gastrique et le conseil de visiter son généraliste. J’affronte alors une angoisse sournoise au double tranchant. La sienne, d’abord, me synchronisant à son ressenti pour ensuite lui expliquer la normalité des examens, la non nécessité d’aller plus loin devant l’absence de douleur thoracique actuelle qui plus est, le contexte évocateur, etc. etc.. Et, l’autre face, la mienne d’angoisse qui grandissait proportionnellement à la disparition de la sienne. Avec, le point culminant quand elle assène, par une question-coup de grâce « Donc vous êtes certain que je peux rentrer chez moi et que je ne risque pas de faire un infarctus dans 2 jours docteur ? ». AHEUM.

Si elle est sortie des urgences mieux qu’elle n’était entrée, mon sentiment d’imposture aussi a remporté la partie. Ai-je loupé quelque chose ? Ai-je manqué l’« alarme bidale » ? Ai-je manqué de prudence ? Ai-je débordé d’égo à ne pas solliciter encore un sénior débordé ? Vais-je la retrouver quelques heures ou jours plus tard au « déchoc » (secteur de surveillance rapprochée des urgences), une onde de Pardee sur le tracé, la mort dans l’âme ? Combien d’autres en tuerai-je par excès de zèle ou crainte de déranger (le sénior) ? Je rêve déjà de reconnaître, au moins à peine, un jour, ce fragile et si subtil équilibre instable entre imprudence dangereuse et incertitude avisée qui colore, semble-t-il, tout l’exercice de la médecine…

Le premier jour du reste de ta vie

Après la dernière garde, c’est le dernier jour de stage de ma vie d’externe. L’externe. Cet étudiant hospitalier qu’on désigne souvent de cette façon : « l’externe » (le « l’ » est important). Pour le héler ou proposer un candidat pour une tâche généralement peu enviable mais nécessaire. Du genre « bon, il faudrait reprendre un peu l’histoire rénale de ces 20 dernières années-là, on va demander à l’externe d’éplucher le dossier » ou encore « bon, ils font chier la radio là à ne pas répondre… dis l’externe, tu peux descendre/traverser tout l’hôpital pour aller demander (ndlr : à tout prix) un scan pour madame machine ? ». Pas toujours. Parfois, c’est dans un réel désir de formation : « il va falloir faire une PL à monsieur bidule, l’externe, t’es prêt.e ? ».

L’externe. Son nom n’existe juridiquement même plus. « Etudiant hospitalier » c’est un peu long, certes. Allant de services en services où il mène une vie aux rôles variés, l’externe peut tout aussi bien être l’invisible non remarqué, l’élément indispensable (pas forcément qu’au rangement des examens complémentaires mais souvent quand même), secrétaire-brancardier-standardiste téléphonique de substitution (comme tout un chacun à l’hôpital), souffre-douleur ou bouc-émissaire (ne sous-estimez pas sa capacité à aligner les planètes), et parfois soignant, membre de l’équipe, pair, voire encadrant de néophytes.

L’externe est sensé développer plusieurs compétences au cours de son cursus. C’est sans doute le résultat d’une réflexion méta-pédagogique qui, à force de conceptualisation à outrance, s’est lentement élevée du sol pour planer dans les hautes sphères et aboutir à un extrait du texte législatif régissant les études médicales en quelques formulations pédagogologiques. Ces compétences sont : « communicateur, clinicien, coopérateur, membre d’une équipe soignante pluriprofessionnelle, acteur de santé publique, scientifique, responsable au plan éthique et déontologique, réflexivité ». Jusque-là, pourquoi pas. Mais dans le détail, on s’embourbe un peu. Notamment parce que dans la logique académique actuelle, formation va de pair avec évaluation, et je vous demande bien comment juger du niveau d’acquisition d’une compétence telle que « membre d’une équipe soignante pluriprofessionnelle » ou « acteur de santé publique » chez un externe. Certains s’y essayent, proposant des objectifs tels que, pour « acteur de santé publique » : « utilise le système de santé aux échelons local, régional et national et connaît les principaux systèmes de santé dans le monde ». Moui, on va dire que cela dépend un peu (beaucoup) de qui nous encadre et dans quel service. Ou encore, dans la catégorie « réflexivité », ce problématique objectif à mon sens : « prend conscience de ses limites personnelles et matérielles et tend à les repousser ». Vas-y mon grand, tu vas être dôôôôcteur, tes limites on s’en moque.

Etonnamment, les bonnes choses font peu de bruit. Typiquement, sous la rubrique « scientifique » : « démontre sa capacité d’acquérir des concepts relatifs à la médecine factuelle et à les  utiliser dans diverses situations cliniques » (certains, manifestement, l’oublient en grandissant) ou encore, sous la rubrique « responsable au plan éthique et déontologique » : « est sensibilisé à l’éthique de la santé et de la recherche en matière de divulgation, conflits d’intérêts, protection des personnes et relation avec l’industrie » (vous le sentiez venir non ?). Et encore, je pourrais vous citer toute cette dernière rubrique, mais ce n’est pas pleinement le sujet ici.

Revenons à ce dernier jour d’externat. Dans un service de pneumologie quelconque, le vendredi, c’est le jour de la grande visite. Cette fameuse procession de docteurs et leurs étudiants sur les talons qui passent de chambre en chambre. Sauf qu’aujourd’hui, c’est le dernier jour du stage des étudiants hospitaliers de 6e année qui vont bientôt passer leur concours. C’est aussi le dernier jour du stage des internes. Et enfin, c’est aussi le dernier jour du stage des jeunes 2e année de médecine qui font leur 1er stage de sémiologie (science des signes cliniques des maladies) à l’hôpital. Sauf que la chef est seule. L’interne a pris sa semaine de congé. Et l’étudiant de 2e année attend d’être évalué. Ni une, ni deux, elle se tourne vers votre serviteur pour lui demander d’accompagner le « P2 » (Marc) faire l’observation d’une patiente entrée dans la nuit dans le service, de le regarder faire sans rien dire et de débriefer après. « Participe à l’acquisition des savoirs par les plus jeunes au sein de l’équipe soignante pluriprofessionnelle », rubrique « coopérateur, membre d’une équipe soignante pluriprofessionnelle ».

Nous y allons. Nous entrons dans la chambre. Nous nous présentons. Je le laisse faire, je m’assoie dans un coin et me fait oublier. Murielle, 75 ans, autonome, adressée des urgences pour une pneumopathie d’allure infectieuse sur un terrain asthmatique allergique. Je l’observe. Marc s’embourbe un peu dans un schéma standardisé d’interrogatoire, il oublie notamment de demander le nom du médecin traitant et autres spécialistes éventuels, ou le mode de vie. Il tombe dans le « piège » classique de demander le « motif d’hospitalisation » d’emblée et se laisse embarquer dans l’anamnèse (histoire de la maladie). Il tente de revenir aux antécédents. Nous apprenons que Murielle a été traitée d’un cancer du sein et a une hypertension. Murielle est si bien organisée que lorsque Marc pense enfin à demander ses traitements, elle lui donne une petite fiche plastifiée qu’elle a écrite elle-même pour « rassembler toutes les ordonnances ». Marc me regarde avec un désespoir proportionnel aux nombres de spécialités écrites en nom commercial : « il faut vraiment que je recopie tout ça ? ». J’y jette un œil, j’y vois quelques médicaments qui pourrait lui faire évoquer d’autres antécédents, je lui réponds « à toi de voir, fais comme si je n’étais pas là ». Il recopie, scrupuleusement, mais ne pose pas de question supplémentaire. « Démontre sa capacité d’explorer les antécédents du patient et de les consigner de façon exacte, concise et organisée dans divers contextes cliniques », rubrique « clinicien ».

Je reconnais l’interrogatoire policier que les enseignants martèlent aux tout jeunes étudiants pour leur faire comprendre qu’ils doivent poser toute une série de questions et « cadrer » la discussion. Marc semble vaciller entre deux postures : celle de l’écoute, dont je perçois l’envie, et celle d’appliquer strictement les consignes quitte à couper la parole à Murielle, qui, il faut le reconnaître, pourrait disserter sur une question fermée. Si je me rends bien compte que certains éléments importants de l’interrogatoire pour la pneumopathie infectieuse ne sont pas demandés, je constate que je fais d’autant plus attention à sa manière de communiquer, d’être présent, de l’écouter. J’admets ne jamais avoir respecté ce schéma d’interrogatoire au cours du dit interrogatoire, ayant l’habitude de questions ouvertes et d’ainsi « remplir les cases » au fur et à mesure de la discussion, même si les informations ne viennent pas « dans l’ordre ». Je ne suis ni policier, ni juge, juste apprenti soignant. Je note, sur mon petit papier, les mots et tournures qu’il utilise comme « donc vous venez juste parce que vous toussez ? », prononcé sans animosité mais peut-être plus pour lui-même afin de tenter de trouver les questions spécifiques à poser face à une toux. Il se montre peut-être un peu dirige lorsqu’il souhaite passer à l’examen clinique proprement dit : « Bon, je vais vous examiner ». « Respecte la confidentialité des patients et fait preuve de sensibilité et de respect par rapport aux droits, aux opinions et à la diversité des patients », rubrique « responsable au plan éthique et déontologique ».

Alors qu’il me semblait déjà pas très à l’aise, lorsque la patiente s’est installée sur le lit, ravivant une dyspnée modérée mais potentiellement impressionnante pour un 2e année qui n’aurait pas l’habitude de voir des personnes ayant du mal à respirer, je le sens hésiter davantage. Il ausculte très rapidement les poumons (« Respirez… lentement et tranquillement… mais pas trop… Et en gonflant les poumons et, heu, sans parler »), s’interrompt, manipule son stéthoscope, me regarde, écoute le cœur avec les embouts du stéthoscope à l’envers dans les oreilles. Puis, manifestement perturbé par la dyspnée, m’explique qu’il ne sait pas trop quoi faire d’autre. Pour essayer de l’aider à poursuivre son examen clinique, je lui demande ce qu’il aimerait faire et de quoi il aurait besoin comme informations pour cela (pensant à la fréquence respiratoire, le caractère habituel/supportable ou non de la dyspnée etc.). Avec la plus belle candeur du monde, il me répond : « Je ne sais pas, mais je voudrais faire quelque chose pour la soigner ». « Est capable de solliciter autrui si nécessaire », rubrique « réflexif ».

Envoyant l’exercice au diable (« apprend à gérer son stress et celui des autres acteurs », rubrique « communicateur »), je décide de reprendre la main en lui montrant l’examen clinique, rassuré par une fréquence respiratoire très acceptable d’une dyspnée très bien supportée, habituelle et résolue en quelques minutes en position assise. Je lui fais écouter les crépitants de l’insuffisance cardiaque, les vibrations vocales, la technique de percussion thoracique, l’appréciation d’une fréquence respiratoire… Puis, je reprends quelques questions de l’interrogatoire, « à ma façon ». J’apprends alors qu’elle est mariée à un homme qui a fait un AVC, dont les séquelles seraient essentiellement thymiques avec un caractère soudain renfrogné et irritable. Depuis 4-5 ans, finis les voyages à l’étranger, la garde des arrières-petits-enfants, les visites aux amis, les sorties au cinéma. Réticent aux soins et à la médecine toute entière, il lui reproche ses visites chez le généraliste ou même sa venue actuelle à l’hôpital. « Vous vous rendez compte ? Il a fait un AVC et il ne va même pas à ses consultations de suivi… » dit-elle avec un regard humide. « J’ai l’impression que ça vous inquiète beaucoup ». Les larmes coulent tandis qu’elle raconte ce qu’elle avait à dire, ce qu’elle voulait peut-être dire à quelqu’un, deux inconnus en blouse blanche qui n’ont jusqu’alors prêté attention qu’à ses poumons. A cet instant, c’en est fini des guide-lines, des schémas bien appris. On a une patiente qui pleure et qui a besoin de parler. Alors on écoute, activement, entièrement. Et on fait avec ce qu’on a appris sur le tas… ou pas.

Après quelques minutes, je ne sais plus exactement comment nous sommes passés des larmes au rire. Marc s’éclipse chercher une balance à la constatation d’œdèmes sur les jambes de Murielle. Pendant ce temps, je lui demande ce qu’elle a pensé de lui. Elle me répond qu’il lui a paru gentil, à l’écoute et motivé et qu’elle pense qu’il sera un bon médecin s’il garde tout ceci. Je le lui transmettrais. « Obtient les renseignements pertinents et les points de vue du patient, de son entourage, des collègues et des soignants, et sait en faire la synthèse », rubrique « communicateur ».

Lors du débrief avec Marc, on a, il faut l’avouer, beaucoup plus discuté de la posture soignante/étudiante en santé que des aspects techniques de l’interrogatoire et de l’examen clinique d’un patient atteint d’une pneumopathie infectieuse ou d’insuffisance cardiaque. Il trouvera ces détails cliniques dans les livres, outre les grandes lignes que nous avons rapidement évoquées. Nous avons échangé, plutôt que d’être dans une évaluation unilatérale, sur sa perception du stage, de la situation, des facilités et des difficultés qu’il lui semblait avoir rencontré. Il m’a même fait un retour inattendu mais bienvenu sur mes petites capacités d’encadrant. Puis, à la toute fin, il ajoute : « Ah et heureusement que quand la dame s’est mise à pleurer, tu étais là. J’ai bien senti, quand elle a parlé de son mari qu’il y avait un truc mais j’ai pas osé lui demander. Parce que j’ai pas encore eu les cours pour apprendre à gérer ce genre de situation donc je n’aurais pas su réagir. J’ai bien aimé ta façon de faire, on apprend ça quand à la fac ? »

Silence. « Heum… jamais ». Litthérapeute, briseur de rêves (et de gonades selon certains) depuis 2012.

PS : « établit une communication axée sur le patient, par le biais de la prise de décisions partagées et d’interactions efficaces fondées sur l’éthique et l’empathie », rubrique « communicateur ». http://www.enseignementsup-recherche.gouv.fr/pid20536/bulletin-officiel.html?cid_bo=71544&cbo=1

Le point commun

Quel est le point commun entre la magie, la religion, la science et la médecine ?

Cela n’existe pas. Plus exactement, cela n’existe pas si on n’y croit pas. Si on ne fait pas consciemment l’effort ou non d’y accorder de l’importance, juste assez pour l’entendre au-delà de la « case », du concept, de l’objet d’une pensée calculante, dirait Heidegger. Si notre grande tendance au manichéisme et à la dichotomie idéalisée nous amène à sans cesse opposer démonstration et persuasion, vérité et mensonge ou encore cœur et raison, c’est peut-être en partie parce que nous aurions mal compris un certain Pascal « Le cœur a ses raisons que la raison ne connait point ».

Homéopathie, naturopathie, acupuncture, magnétisme, et tout leurs dérivés. En face, la tribune #Fakemeds, que je n’ai pas signé. Pour différentes raisons, mais annonçons déjà mes liens d’intérêts. Avec l’industrie du médicament et des produits de santé ? Aucun, sauf peut-être une tante qui bosse chez Sanofi, que je vois 2-3 fois par an, et qui m’offre 20 balles en tickets cadeaux du comité d’entreprise de sa boite pour Noël en disant « c’est pas grand-chose, mais c’est pour le geste » que je refile en douce à mes frangin(e)s parce que je sais bien que j’oublierais totalement de m’en servir autrement. J’ai aussi un proche qui travaille dans les pompes funèbres, mais de là à dire que je fais en sorte que les gens décèdent davantage pour mieux vivre, hum, faudrait vraiment avoir l’esprit tordu.

Je suis une formation médicale. Et un truc d’éthique à côté. Pour autant, je suis attaché à l’aspect très scientifique de ma formation. Je me suis lancé récemment dans un mooc de statistiques pour comprendre encore davantage les résultats d’études cliniques et scientifiques sur lesquelles pouvoir baser les décisions que mes futurs patients et moi aurons à prendre. Pour autant, je n’irais pas jusqu’à l’amalgame un peu facile de dire que la médecine, c’est de la science. J’y reviendrais peut-être une autre fois.

Je n’ai pas signé la tribune. Chaque jour, ça me démange un peu. Et puis, quelques éléments me rappellent pourquoi. D’abord, le danger de l’amalgame. Sans vouloir entrer dans les détails, pour me former aux bases de l’hypnose thérapeutique, la voir citer dans les « fakemeds » m’interroge un peu. C’est un exemple. Ensuite, la forme, que je ne cautionne pas. Des détails finalement, qui retiennent mon adhésion totale. Car dans l’esprit, cette tribune me semble absolument fondée.

Le charlatanisme médical existe depuis longtemps. Je ne saurais dire s’ils sont plus nombreux aujourd’hui qu’hier : leur existence même est un sérieux problème. Quand on est capable d’extorquer de l’argent par des promesses folles que l’on ne tiendra jamais auprès de personnes plus ou moins accablées par une souffrance quelle qu’elle soit, on n’est indigne d’être soignant. Ce n’est sans doute pas le cas de tous les homéopathes, naturopathes, machinopathes et trucothérapeutes, médecins ou non. Mais il y en a, et c’est inadmissible. L’existence de ces branches, qui se revendiquent méthode « holistique », « globale », « naturelle », « biologique » ou qu’en sais-je encore, dans l’absence totale de contrôle et de déontologie, est une aberration. Je ne dis pas ça pour l’effet de style. Les AVC post-manipulation d’ostéo-étio-pathes ne sont pas un mythe, et croyez moi pour l’avoir vu, ce n’est pas « beau à voir ». Les pertes de chances par des traitements « alternatifs » non plus.

« Croyez-moi ». Voilà la clef de voute de l’histoire. La croyance. Le point commun entre la magie, la science, la religion et la médecine. Pour un « extrémiste », du religieux qui dédie sa vie à son culte au zététicien qui ne jure que par la science, il s’agit d’un choix (conscient ou non) de croire. C’est-à-dire, accepter des vérités certaines comme vérité par adhésion de l’esprit mais également par acte de volonté. Cela est vrai, et je veux que cela soit vrai. Il ne s’agit pas nécessairement d’une foi aveugle où l’on s’en remettrait à la volonté d’un autre, d’une méthode ou de divinité(s), cette image moderne que nous avons de la foi. Il pourrait s’agir, plus « simplement », d’un engagement. Je reconnais que ceci existe, que c’est vrai, parce que cela correspond à mes valeurs/ma façon de penser, et je veux que cela soit ainsi.

Déjà, c’est nier la subtile différence de nature entre ce qui est vrai et ce qui existe. Je vous laisse vous faire votre propre idée de la différence, mais est-il vrai qu’une licorne possède une corne et se pourrait-il qu’une licorne existe ? Ceci était un exemple sponsorisé par le puissant lobby LGBT+ qui supplante depuis longtemps les Illuminati.

La croyance est un phénomène très fort, enraciné au plus profond de l’être humain. Je ne saurais dire précisément les origines de notre capacité à croire, sans doute en lien avec nos capacités émotionnelles, avec nos peurs ancestrales et nos rêves immémoriaux. Si pendant des milliers d’années nous avons pris soin de nos morts, respecté des rîtes et des cultes, construit des merveilles et fait la guerre, c’est peut-être bien également dans la croyance folle que la vie ait un sens qui sans doute nous dépasse mais peut-être se dévoile au moment opportun ?

Mais alors si chacun voit le monde par le spectre de ses croyances, comment organiser tout ce bazar ? C’est ici que, depuis quelques bons paquets de dizaines d’années où les croyances religieuses traditionnelles s’effacent un peu (quoique, les déclarations récentes du Président semblent vouloir les redessiner, pour le meilleur et pour le pire), émerge la croyance en la rationalité. Popularisée par les philosophes, dépoussiérée par les Lumières, dynamisée par les nouvelles technologies et la circulation de l’information, le rationnel a le vent en poupe.

Mais il faut croire que dans l’alchimie subtile entre croyance, rationalité et complexité, les produits du mélange sont variables. Si chacun est libre de penser par lui-même, que valent ses pensées confrontées à celle d’autrui ? Adhésion ? Fusion ? Opposition ? S’il vous manque une pièce du puzzle, allez-vous baisser les bras et en construire un autre ou vous permettrez-vous d’imaginer un peu ce qui serait le plus logique (et le plus plaisant) pour combler les trous ? Et ainsi, satisfaire notre quête éternelle de sens, d’absolu, d’idéal. N’y a-t-il pas plus grande difficulté que d’accepter une histoire qui n’ait ni de début ni de fin parfaitement entendable ?

Alors florissent théories du complot, terre plate, et pseudologies, qui ont le mérite de combiner l’aspect rationnel et séduisant dans une théorie, véhiculée par un mélange d’affect et de raison (le syllogisme n’est-il pas rationnel bien qu’inexact ?), et proposée à qui veut s’en approprier le sens. Car qu’il y a-t-il de plus séduisant que de penser penser par soi-même, grâce à soi ? Alors, il devient bien difficile de proposer une alternative, moins séduisante, peut-être un peu plus rationnelle ou un peu plus imprécise dans la vision du monde qu’elle propose ?

Notre société actuelle doit fixer des repères, poser un cadre, qui certes, peut ne pas plaire à tout un chacun. Elle choisit peut-être que c’est la pomme qui tombe sur terre et non la terre qui remonte à la pomme. Mais aussi parce que ces choix, sans cesse remis en question, en matière de médecine, sur la base des données acquises par la science confrontée à l’expérience du praticien et aux préférences du patient a montré une efficacité, une efficience. On réduit les risques, on augmente les bénéfices, pour tout un chacun et pour tout le monde, quand on raisonne de cette façon. Je pourrais m’étendre, mais à quoi bon : avez-vous déjà essayé de demander à un fervent catholique d’arrêter de croire en Dieu ?

Et à la rigueur, pourquoi pas, si un individu ne souhaite pas croire en la médecine actuelle et ses fondements scientifiques. Tant qu’il n’impose ses croyances à personne, qu’il ne met éventuellement en danger que lui-même, et que la société ne rembourse pas ses actes de foi au détriment de soins qui, eux, ont prouvé leur efficacité, et ne sont toujours pas remboursés.

Pour finir avec légèreté, rabibocher avec les complotistes, et m’offrir une petite sucrerie, permettez-moi de citer le crédo des Assassins de la saga vidéoludique « Assassin’s creed » qui se base sur deux affirmations : « Quand les lois des hommes tentent de te dicter ta voie, souviens-toi qu’aucune voix ne peut prétendre à prévaloir sur la tienne, puisse-t-elle venir de ceux qui disent citer ton Dieu. En cela rappelle-toi que rien n’est vrai. » & « Quand les chaines d’un asservissement quelconque te retiennent, souviens-toi que tu es libre de tes actes, et que personne ne peut retenir l’élan de la liberté. En cela rappelle-toi que tout est permis ».

« Rien n’est vrai. Tout est permis ». Démonstration et persuasion. Vérité et mensonge. Cœur et raison. Entre les deux extrêmes, un infini : l’éthique.

PS : j’apporte tout mon soutien aux médecins signataires attaqués par les syndicats d’homéopathes.

Briser les préjugés

« Vous allez découvrir le patient et son image : l’un ne va pas sans l’autre. Derrière un scanner sur un écran, il y a une personne qui attend dans la salle d’attente, qui a une histoire, une attente, un parcours au moins médical. »

Premier jour de radiologie générale. Après le moment d’accueil privilégié avec le chef de service, les externes se sont dispersés entre plusieurs postes plus ou moins réels pour suivre un radiologue plus ou moins réel. Le service pullule de « bonjour » bienheureux du matin et de gobelets de café fumants.

Je regarde au travers la vitre les manipulateurs radios qui installent une patiente d’une quarantaine d’années au scanner. La cadre débarque, ouvre la porte qui sépare la salle du scanner de celle de l’ordinateur, salue ses collèges. Une porte entre le monde des blouses, et celles des patients.

« Bon, on a un souci ce matin ? »

Pendant plusieurs minutes, les blouses blanches parleront de problème, gênant, embêtant, de « croiser les doigts pour que ça marche », et d’autres termes négatifs pour une histoire de maintenance non effectuée. Sans l’évoquer en tant que tel. Devant une patiente silencieuse, au regard un peu effrayé, et qui a un peu mal au ventre.

« Où est-ce que je mets mes mains ? » demande-t-elle entre deux acquisitions.

Je regrette de ne pouvoir aider, ni d’avoir pu lui expliquer de A à Z ce qui allait se passer. Les temps d’acquisition où elle serait seule dans la pièce, les temps de pauses, l’injection… Je regarde sans rien dire les manipulateurs radio qui savent ce qu’ils font, professionnels, et ne sont pas désagréables avec elle, mais je m’étonne discrètement du peu d’explications.

Puis, l’image apparait. Les manipulateurs s’étonnent dans la salle à la porte close. Ils qualifient d’énorme, de pas normal, d’inquiétant une masse pelvienne. Je me demande si la vitre est teintée, et je pense que non. Allongée dans le scanner, un regard vers ses pieds sans même avoir à bouger la tête pourrait suffire à voir deux blouses blanches en apostropher une qui « ne sait pas, n’est qu’externe et ne connait pas le motif du scanner ».

Retour du chef. Il attrape le bon de radio, charmante petite feuille qui fait le bonheur des externes de médecine à l’heure des visites et des fax au fonctionnement incertain. Il m’entraine à sa suite, et dans une autre pièce à l’ambiance tamisée, nous observons sans la moindre sensualité les entrailles pixelisées en nuances de gris de notre patiente. Elle est sous chimiothérapie pour un adénocarcinome de l’estomac. Le chef soupire.

« Et bien sa chimio ne marche pas. C’est un syndrome de Krukenberg. Une métastase ovarienne. 10 cm sur 10 cm. Effectivement, elle a le droit d’avoir mal. »

Silence. Soupir.

« Ah la la… »

Silence. Soupir du chef, du manipulateur radio, et de l’externe mais sans bruit.

« Bon, je crois qu’elle va bientôt dire au revoir à la vie… »

Il serait faux de penser qu’il disait cela avec désinvolture et froideur. D’autant après son accueil des externes emprunt d’humanité, très attaché au patient, paradoxalement pourrait-on dire, pour un radiologue.

Il passe un coup de téléphone au médecin en charge de la pauvre femme.

« On va aller lui dire un mot. » me dit-il.

Une tempête d’émotions m’agite. Depuis tout à l’heure, j’ai les yeux fixés sur l’image. J’essaye de ne pas penser à ma grand-mère qui bataille avec une carcinose péritonéale sur tumeur de l’ovaire. Je tente de ne pas projeter, de rester stoïque, « objectif ». D’un côté, je suis curieux à l’idée d’assister à une telle consultation, étonnante selon ma maigre (et probablement inexacte) représentation du radiologue. D’un autre, je m’inquiète : quelle souffrance allons-nous libérer ? Vais-je pleurer face à la détresse de cette femme ? Je m’imagine, sans doute à tort, une scène dramatique inspirée des grandes séries médicales où le monde s’effondre sur une personne condamnée.

« Vous pourriez installer la dame dans la salle de confidentialité ? »

« Elle est pleine de cartons… »

« Tant pis, ça sera toujours mieux que dans le couloir… »

Le chef signe une demande de scanner. Il reçoit un coup de téléphone pour un avis. Un réanimateur surgit en radiologie, pyjama bleu au milieu des blouses blanches, demandant une relecture d’un autre cliché. De fil en aiguille, les minutes s’écoulent, et si une partie de mon esprit essaye de suivre, une autre semble s’assoir dans une pièce, seule, avec ses angoisses. Pourquoi est-ce si long ? Qu’ont-ils encore trouvé ? Est-ce que c’est grave ?

« On y va ? »

Je me lève et je le suis, étonné, presque dégouté par cette espèce de curiosité morbide à l’idée de découvrir une telle consultation, son intensité dramatique, et d’apprendre peut-être comment, en tant que médecin et/ou en tant qu’humain, on apprend à gérer ces situations si particulières. Nous entrons dans une pièce aux peintures blanches, des dizaines de cartons sont empilés, laissant tout juste la place à trois petites chaises pliables, deux en face d’une. Le chef se présente, je me présente, nous nous asseyons.

Je ne me souviens plus exactement des mots. C’est assez simple et court. Peu de choses sont dites. Il commence par demander l’état de la douleur. Elle la décrit. Il vérifie avec elle son traitement antalgique qu’elle ne supporte pas et trouve peu efficace. Il appelle le médecin référent avec lequel il se met d’accord. Ce dernier verra la patiente immédiatement entre deux consultations pour ajuster le traitement. Et c’est fini. A la fin, nous nous levons, et elle demande :

« Ça a grossi, n’est-ce pas ? »

« Oui, et c’est probablement ça qui explique vos douleurs » répond le chef, simplement, délicatement.

Puis il la dirige vers l’étage des consultations. Et nous repartons.

« Je ne lui en ai pas trop dit. C’est peut-être mieux qu’elle puisse voir ça avec le médecin qui s’occupe d’elle. Plutôt que d’attendre une semaine pour sa consultation… »

Je ne sais pas. Je n’en sais rien. Est-ce au radiologue, « médecin de passage » (sans connaissance approfondie de l’histoire médicale de cette femme), de lui dire ? Fallait-il s’appesantir dans la salle des cartons, au milieu du néant, sans pouvoir lui proposer de solutions concrètes ? Sans même savoir s’il existait une solution concrète ? Etait-ce au contraire pertinent d’ainsi la diriger vers son médecin référent plutôt que de la laisser attendre plusieurs jours dans l’ignorance avant sa prochaine consultation ? Son médecin aura-t-il le temps de lui proposer quelque chose ? Aurait-il mieux fallu ne rien dire et attendre ? Ou la vérité s’exige-t-elle à tout prix sans délai ?

« On ne sait jamais vraiment faire ça, je crois… » dit-il.

Étrange quand les représentations se brisent. On découvre un radiologue qui rencontre ses patients, une annonce qui n’en est pas une, et des patients qui en savent bien souvent beaucoup plus qu’on ne le croit.

Tumeur de Krukenberg (image tirée de radiopaedia.org)

Pas de veine

A nouveau, le fourmillement des urgences. Les internes sont tous neufs. L’un d’eux vient d’ailleurs, en stage en France pour 6 mois, il découvre, amusé, que nous regardons encore les négatifs des radiographies de thorax à la lueur des néons. Chez eux, tout est numérisé d’emblée.

J’ai une drôle de posture. Je commence à bien les connaître ces urgences, pour y passer bien plus de temps que le quota minimal de garde à accomplir pour valider son 2e cycle des études médicales. J’y ai passé tout un stage. Les différentes équipes de paramédicaux connaissent mon prénom, et je serre des mains et fais des bises avec plaisir. Certains me prennent pour un interne. C’est étonnamment dérangeant, comme si cela renforçait un syndrome de l’imposteur anticipé.

Les internes en sont à leur première garde ici. Alors forcément, je leur montre : les lieux, le logiciel, le fonctionnement, les petites astuces en matière de cache de matériels et autres subtilités que seules, peut-être, plusieurs nuits de gardes entre ces murs peuvent apprendre. Au cours de la garde, l’un des internes m’a appelé pour l’aider à faire une ponction lombaire. L’infirmière qui nous assistait s’est spontanément tournée vers moi pour savoir qui procédait au geste. Rires, blague à l’interne, je passe la main, j’espère ne pas le vexer ou le mettre mal à l’aise. Imposture… Au cours du geste, dilemme : comment lui faire remarquer délicatement (et sans stresser le patient) qu’il essaye de piquer en ayant malencontreusement laissé le trocart dans le sachet de l’aiguille ?

L’un des chefs, jeune, pressé, sans nouvelle de son co-chef, m’apostrophe. Il me demande de le prévenir lorsqu’un jeune patient suivi en gastro-entérologie arriverait aux urgences. Le dit patient arrive. 20 ans, diagnostiqué d’une maladie de Crohn il y a 5 ans, il présente la symptomatologie typique d’une migraine depuis presque 72h. Il vient d’initier un traitement immunosuppresseur. Toute la partie droite de son crâne n’est que douleur. Le moindre son l’agresse. J’éteins la lumière en entrant dans le box de consultation. Il est, je crois, sensible à cette petite attention. J’essaye de parler doucement. Pas de raideur de nuque. Pas de fièvre. Pas d’autres signes neurologiques. Le haricot et l’interrogatoire confirment quelques vomissements.

Je retourne au chef pour le prévenir et faire le bilan de mon examen clinique. Il me charge du dossier, me demandant de prescrire les médicaments (il évoque un AINS… hum…) et les examens complémentaires, ayant été averti par les gastro-entérologues du risque de thrombophlébite cérébrale, un genre de phlébite du cerveau dirons-nous pour les néophytes. Il s’agit de toute façon d’un premier épisode de migraine chez ce patient, ce qui justifie un scanner cérébral. Il est 12h, je prescris le scanner, une perfusion de paracétamol et de métoclopramide, informe le patient qui m’explique que l’infirmière de coordination qui la suit lui a justement demandé d’aller aux urgences pour réaliser un scanner en urgence. Les infirmières des urgences sont prévenues, l’info apparaît sur leur tableau, la régulation du brancardage est informée, le radiologue est convaincu et il attend. Tout est en place.

Deux heures plus tard, dans le flot continu des patients qui arrivent, je jette un œil à l’ordinateur qui m’informe que le scanner cérébral de mon patient est « en cours ». En attendant, je réexplique à un pauvre interne un peu perdu comment conclure le dossier d’un patient sur le logiciel, comment débloquer l’accès au dossier médical de l’autre logiciel, où trouver les numéros des spécialistes de garde, et où se trouve la salle de repos où, s’il a de la chance, un déjeuner est prévu pour lui. Manque de bol pour tous les internes et externes de ce jour, les plateaux repas ont, une fois de plus, mystérieusement disparu. C’est donc avec un vieux pain durci et une barquette de chou-fleur d’allure louche que nous repartons affronter l’afflux croissant de patients.

Une grippe (« on fait des prélèvements grippes aux urgences ? »), une pneumopathie (« tu mets de l’amoxicilline acide clavulanique sur une pneumopathie aigue communautaire ? »), un bilan de chute (« on fait comment pour conclure le dossier sur l’ordi déjà ? »), un patient multipathologique de la greffe rénale à la néphropathie diabétique en passant par une cryptococcose méningée entre un Kaposi et une gastrite à Hélicobacter pylori (« tu connais le DECT du chef ? ») plus tard, je croise mon patient endormi sur un brancard dans le couloir des urgences. La perfusion de paracétamol et de métoclopramide semble lui avoir offert le répit dont il avait besoin pour dormir. Je vérifie sur l’ordinateur : le scanner cérébral est toujours dit « en cours ». Inquiet et à contre-cœur, je le réveille : il n’a toujours pas passé son scanner.

Infirmiers débordés, chefs débordés, internes dépassés, brancardiers surdemandés, ni une, ni deux, moi et ma hernie discale, on lutte contre un brancard usé par le temps qui dévie plus à gauche qu’il n’avance tout droit. Les infirmières me regardent passer avec un regard qui mélange un remerciement et une impuissance, débordées qu’elles sont. Quelques instants plus tard, je regarde les premières images se matérialiser sur la console du radiologue…

Le radiologue, surpris : « ah oui, bravo. Le nombre de premières migraines qu’on ne scanne pas forcément… Thrombophlébite du sinus latéral jusqu’à la jugulaire extra-cranienne ».

Je m’éclipse pour informer le chef. Le patient est raccompagné par les manipulateurs radio. Le chef me demande de le conduire à lui. Il arrive devant le brancard : « il est au courant ? ». A son visage, il comprend que non. Il dira « thrombophlébite cérébrale, caillou dans le cerveau, médicament pour le dissoudre, appel du neurochir ou neurologue, je te laisse prendre le relai ». Et il partira. 20 secondes top chrono.

Je reste, avec une infirmière (merci à elle), je reformule, je prends le temps. Au premier silence qui dure plus de quelques secondes, je ne demande pas s’il a des questions : « j’imagine que vous avez mille questions. Je vous propose de prendre le temps d’y réfléchir, je vais organiser la suite, et je reviens immédiatement pour essayer d’y répondre dans la limite de mes connaissances, ok ? ». C’est l’infirmière qui assure le service après annonce catastrophique.

Je procède. Coup de fil, organisation, montée prévue en USINV (unité de soins intensifs neurovasculaires) dans les deux prochaines heures (le neurologue de garde attend une autre urgence), rapport au chef, guerre d’égo lorsqu’il râle en disant qu’il va rappeler le neurologue pour savoir quelle anticoagulation commencer plutôt que de laisser le neurologue l’initier tranquillement (et ainsi perdre le bilan de thrombophilie qui s’égarera dans les transmissions des urgences ?), esquive de la prise de partie, retour au patient. Il est tard, ma garde est terminée depuis un moment.

Son père est là. A peine ont-ils le temps de commencer une question que soudain, le père s’interrompt. Une sphère immatérielle, pleine de larmes, d’angoisse et d’impuissance se loge dans sa gorge et l’empêche de finir sa phrase. Ses lèvres se pincent, son regard tombe sur le sol et un frisson ouvre les vannes. Son fils pose sa main sur son épaule, son père l’imite. Face à moi, deux visages pleurent.

S’ensuivent une heure de questions, de réponses, d’échange. On rassure sans mentir. On essaye de donner un peu de sens. On rit un peu parfois, notamment quand il dit, avec un sourire « j’ai vraiment pas de veine ». Malgré la fausse assurance, je marche sur des œufs. Je n’ai jamais appris ça. Je n’ai jamais vu un médecin à ma place, dans ce genre de situation. Je suis en 6e année. Mais on discute, j’écoute, et quand je sais, j’écarte des inquiétudes, sinon j’encourage à interroger le neurologue. On parle de la suite. Et on se quitte.

Quand pourra-t-on échanger ? Au-delà de la formation, au-delà des obligations morales, au-delà des attentes de chacun : la contingence. Le manque de moyens. Les moyens finis pour des besoins infinis. Le paradoxe absolu, entretenu, aberrant, d’un système de santé dont les progrès et les exigences justifient des fonds, mais dont des impératifs d’économie (plus ou moins pertinents) veulent justifier des postes en moins. Certain.e.s patient.e.s qui attendent 5h un examen urgent. Certain.e.s patient.e.s qui ne comprennent pas l’attente et s’en prennent aux soignant.e.s. Et des soignant.e.s qui voudraient soigner mais qui n’ont plus le temps.

Time is money.

Time is care.

Je vous laisse conclure.

Brèves sémio-poétiques – Partie II

Sur un visage las et au regard tragique,
Des yeux portent des flammèches hémorragiques.
Se trace son vague à l’âme hémodynamique,
En traits agités par un orage rythmique.

Et le regard fuyant vers un ciel trop serein
Le tonnerre omis pour une lune de miel
Où fuitent les idées et naissent sur son sein
Angiomes stellaires et silence sépulcral.

Son thorax en carène où son cœur en carafe
A arrêté, enfin, la torsade de pointe.
La vie, sans valeur, quitte des genoux marbrés.

Carapace vide d’un Cotard exaucé,
Où reposent en paix deux cents os de cristal,
Quelques taches rubis et un collier de perles.

De nouveau, merci twitter pour tes suggestions d’expressions médicales. Surtout, continuez de m’en envoyer !