Accompagner

Elles ont la mine grave, les regards bas, et le silence lourd. Une fille à sa droite, l’autre à sa gauche, elles la soutiennent et se consolent à la fois. Les larmes dignes, discrètes, du coin de l’œil. Elle a presque 90 ans, les yeux rougis, cernés, épuisés. Entre un reniflement et un raclement de gorge, elle lutte pour rassembler son énergie en murmurant un « bon », aussi puissant qu’un hurlement de douleur.

Je me souviens. C’était mon premier jour comme interne en médecine générale chez le généraliste. A peine arrivé au cabinet, nous étions grimpés dans la voiture du médecin, et avions traversé quelques routes semi-rurales. Une jolie maison, entourée de fleurs qui ponctuaient un petit jardin cerclé d’un demi-muret. Le portail légèrement grinçant à ouvrir « en tirant vers toi, car la petite pente du jardin bloquerait l’ouverture si tu poussais » m’avait fait remarquer mon maitre de stage. Pragmatique, bienveillant, avec le sens (et l’importance !) du détail.

En haut de l’escalier (le rez-de-chaussée n’étant constitué que du garage), la porte d’entrée n’était pas fermée à clef. Nous sommes entrés dans un petit couloir, respirant l’odeur caractéristique mais toujours singulière des vieilles maisons, scrutant du coin de l’œil les sempiternels tapis, l’imposante table de bois de la salle à la manger, ou les multiples photos souvenirs sur les buffets en chêne massif. Et, tout en entrant, le médecin nous annonçait « Bonjour, c’est le docteur C. ! ».

Pendant le trajet, mon maitre de stage m’avait raconté la situation médicale de l’homme que nous allions visiter. Monsieur R. était un homme de près de 90 ans, souffrant notamment d’une insuffisance cardiaque sévère dont il sortait justement d’une hospitalisation de plusieurs semaines. L’objet de la visite était justement de faire le point sur sa sortie. Et il y avait de quoi faire…

Il était leur médecin généraliste depuis presque 20 ans. Cela se devinait tout de suite au rapport qu’ils avaient, monsieur R, sa femme, et lui. Monsieur R. nous attendait assis dans son fauteuil, habillé, les jambes un peu gonflées et rosées, mais souriant et alerte. Il nous a raconté son hospitalisation, la fatigue, le bonheur mitigé de rentrer chez soi, car, disait-il, il se sentait un peu perdu. Sa femme, inquiète, acquiesçait derrière lui, bien qu’elle était contente qu’il soit de retour. Nous l’avions examiné, entendu les discrets crépitants assez permanents dans les bases de ses poumons (marqueurs de l’atteinte irréversible du cœur), refait les ordonnances, revu la coordination des infirmières, ajusté également les antalgiques de sa femme qui, si elle ne disait rien, souffrait de douleurs articulaires. Et surtout, rassurer, beaucoup, sur le retour à domicile, le temps d’adaptation, les aides qui reprenaient, le cours de la vie qui continuerait.

Avec une petite phrase, une caresse au petit chien d’une des filles en vacances qui venait nous renifler les jambes, nous avons pris congé, en rassénérant une fois de plus Madame R. dans l’entrée. Je me souviens des odeurs printanières du petit jardin, des fleurs et de ces marches d’escaliers. Elles m’avaient fait tristement penser au fait qu’elles ne devaient plus être parcourues très souvent par les habitants de cette maison, comme coincés en haut d’une tour où, toutefois, ils semblaient heureux ensemble.

Nous sommes revenus un mois plus tard. Monsieur R. nous attendait dans sa chambre, tout juste habillé, mais la respiration un peu sifflante, notamment lorsque ses phrases étaient un peu trop longues. Cela recommençait, il avait dû rajouter un oreiller la nuit, et les déplacements étaient un peu difficiles. Les jambes étaient un peu plus grosses, et l’une particulièrement rouge, sans fièvre. Les poumons murmuraient comme toujours, en crépitant un peu, comme de petits pas dans la neige, sans différence flagrante avec la dernière fois. Nous avions proposé une surveillance, réajusté les doses d’un de ses traitements, fait faire une prise de sang, mis en place un antibiotique pour la plausible infection de la jambe et pris rendez-vous pour la semaine suivante. Nous étions un peu hésitants sur le chemin du retour. Nous avions discuté de la place des BNP, un marqueur sanguin, dans le suivi de l’insuffisance cardiaque en ville. Verdict : bof.

La semaine suivante, nous trouvions Monsieur R. dans son salon, sur son fauteuil habituel. Nous avions croisé l’infirmière dans l’entrée qui venait de l’aider à se laver, avec laquelle nous avons pris quelques instants pour s’accorder sur la surveillance du poids (un élément très important dans le suivi de l’insuffisance cardiaque dont nous suspections une nouvelle poussée). Monsieur R. parlait relativement bien, l’auscultation était inchangée, les jambes toujours gonflées, mais l’infection semblait passée. Nous temporisions, rassurant juste assez pour le maintien à domicile, mais n’excluant pas non plus la perspective d’une hospitalisation. Cette idée semblait peu enviable pour monsieur R.

Les semaines passèrent, jusqu’au premier épisode de canicule, où la situation médicale de monsieur R. nous a un peu plus alarmés. L’augmentation du traitement ne suffisait pas tout à fait à endiguer les symptômes d’insuffisance cardiaque. Monsieur R. nous accueillait en sous-vêtement, trop fatigué pour s’habiller, les pieds dans des scandales dont les lanières semblaient s’incruster dans ses chevilles tant elles étaient gonflées. Nous lui avons proposé l’hospitalisation, qu’il a refusé, arguant vouloir attendre encore un peu. « J’en ai assez », a-t-il lâché, une fois. Sa femme a frissonné. Au téléphone, elle nous avait confié qu’il mangeait peu, dormait beaucoup, semblait toujours fatigué. Nous avons pris un moment pour discuter, informer, et s’entendre. Pas d’hospitalisation cette fois, mais si les choses ne s’arrangeaient pas, il acceptait d’aller à l’hôpital.

Avec le deuxième épisode caniculaire, les choses ne se sont pas arrangées. Monsieur R. a finalement été hospitalisé en cardiologie pour une poussée d’insuffisance cardiaque sur un cœur par ailleurs déjà très fatigué. Et puis, un jour de montagnes russes émotionnelles du fait de consultations particulièrement chargées, mon maitre de stage m’informa, le cœur lourd, que monsieur R. était décédé. Et que ses filles l’avaient appelé pour lui demander de voir leur mère, au plus mal.

C’est ainsi que nous nous retrouvons, au cours d’une journée déjà intense, au cœur d’un silence assourdissant. Avec les « bon » de contenance de madame R. entre ses deux filles, face aux deux soignants bien impuissants à adoucir la souffrance ultime qu’elle peut ressentir. Avec les propos toujours difficiles, qui essayent de poser des mots sur les maux, de rappeler les souvenirs, d’initier un long travail de deuil. Avec la rencontre d’une douleur immense, et quelques conseils tant que faire se peut, pour laisser entrevoir un apaisement. Pas tout de suite, pas facilement, mais plus tard, peut-être, très doucement. Aujourd’hui, et les prochains jours, seront au recueillement, aux larmes, et aux « bon » qui en diront beaucoup plus long.

Nos propres larmes au bord des yeux, nous ne pouvions qu’accueillir, entendre, deviner presque la tourmente derrière les soupirs et le silence. Amorcer quelques phrases et les laisser trouver un écho quelque part, au-delà du bureau médical. Un peu perdus. Que dire ? Que faire ? Que « soigner » ?

Que voulez-vous dire à une femme de 90 ans, du haut de vos 60, 40 ou même 20 ans, sur ce que c’est de perdre un être avec lequel vous avez traversé presque 70 ans de vie commune ? Que voulez-vous apaiser, moins de 48h après la mort de la personne auprès de laquelle vous avez cheminé la majeure partie de votre existence ? Quels mots entendre, attendre ou prononcer, devant la tragédie la plus universelle, inéluctable et inacceptable de la vie ?

*

Encore une fois, les lacunes des 6 premières années de la formation médicale apparaissent. Le deuil appartient aux 362 items du programme des ECNi, bien qu’il soit sans doute peu travaillé, et peu interrogé en cas clinique, excepté pour ne pas omettre de le distinguer d’un deuil dit « compliqué » (d’un épisode dépressif par exemple). Le chapitre dans le collège de psychiatrie [1] est assez sommaire (bien que les chapitres de ce collège soient souvent remarquablement rédigés). Il nous encourage à expliquer le processus du deuil, et à laisser entrevoir à la personne qu’elle va petit à petit réorganiser sa vie malgré la perte du proche défunt.

Le processus du deuil est modélisé de différente manière. Michel Hanus, inscrit dans une approche plutôt psychodynamique, propose une description en 3 phases, très actuelle. La phase initiale est marquée par le choc de l’annonce. Elle peut se traduire par un état d’hébétude avec sidération, ou par un état d’agitation à type de fuite. Elle peut comprendre du déni ou de la colère envers le défunt. Elle dure rarement plus d’une semaine. Vient ensuite la phase centrale, correspondant à un état similaire à celui d’un épisode dépressif caractérisé, et pouvant évoluer jusqu’à 6 à 12 mois. Durant cette étape, il n’est pas rare d’observer que la personne endeuillée puisse, plus ou moins consciemment, imiter des comportements ou même des symptômes que présentaient la personne décédée. Enfin, on accède à la phase de résolution, où survient l’acceptation de la perte, l’adaptation à un monde dont le défunt est désormais absent, et un réinvestissement de la personne dans de nouvelles activités (phénomène de décathexis [2] : retirer l’investissement, l’énergie et l’affectivité jusque là consacrés à la personne décédée pour un réinvestissement libidinal).

Un courant plus cognitivo-comportemental explicité par le Dr. Alain Sauteraud détache le deuil d’un processus traumatique ou d’une authentique dépression [3]. Les objectifs de la thérapie cognitivo-comportementale sont de permettre l’acceptation de la réalité de la perte, d’accepter de ressentir la douleur du deuil, de s’ajuster dans un environnement où le défunt est absent, et de relocaliser le défunt et continuer à réinvestir [4]. Le rythme proposé consiste en une séance par semaine en pleine souffrance, puis plus espacé. Les 2 premières séances sont considérées « à risque » et nécessiteraient de « prévoir la suite » en suggérant aux patients qu’ils peuvent être très tourmentés et qu’ils devraient en parler à la prochaine séance, s’ils le souhaitent. Il propose également un feed-back en fin de séance (« ai-je dit quelque chose qui vous ait choqué ou blessé ? ») ainsi qu’en début de séance suivante (« comment vous êtes-vous senti en sortant de chez moi la dernière fois ? »).

Le deuil de la personne âgé se complexifie davantage car il s’articule avec le processus de deuil de la personne quant à l’approche de sa propre mort [5]. Il ramène également avec lui les pertes du passé, parfois non parfaitement « métabolisées ». Il entraine parfois également un certain nombre de vulnérabilités supplémentaires : isolement, précarité, complications somatiques ou psychiatriques, handicap, etc. Si le facteur principal qu’est la personnalité de la personne endeuillée a un impact sur le vécu du deuil, la perte d’un être d’autant plus proche (conjoint, voir enfant) se rajoute à la « douleur morale » que constitue le deuil.

Dans un article de La Revue Du Praticien, il est affirmé que l’accompagnement du deuil n’a pas pour objectif de faire l’économie de la tristesse ou de l’inconfort nécessités par le travail de deuil. Avant le décès, il est conseillé de favoriser la présence des proches tant auprès du patient que dans l’explicitation et la mise en place des soins. Après le décès, une annonce avec tact est toujours de mise, rapportant les paroles et gestes du mourant. Il faut exprimer de l’empathie, présenter ses condoléances en tant que soignant. Il est préconisé d’encourager à annoncer le décès à toute la famille, y compris les personnes supposées « fragiles » (enfants, personnes âgées) notamment pour leur permettre de choisir ou non d’assister aux funérailles. Informer les sujets endeuillés des affects qu’ils peuvent ressentir et des aides qui peuvent leur être proposées. Et prévoir une consultation à distance. Selon l’importance de la détresse, un soutien psychologique individuel ou de groupe peut être proposé, accompagné ou non d’un traitement médicamenteux ponctuel contre une anxiété majeure ou des troubles du sommeil [6].

L’attitude à adopter est une question éternelle et récurrente en médecine. S’il existe des conseils d’ordre général, comme manifester de l’empathie ou savoir justement mesurer la juste proximité avec la personne accompagnée (pour éviter les projections, maitriser une forme de contre-transfert, s’affranchir du jugement, lui laisser un espace de bienveillance où évoluer…), il n’existera jamais de « recette » comportementale, cognitive et relationnelle toute faite, applicable à toutes les situations. Voilà qui repousse probablement les fantasmes d’une intelligence artificielle dans l’état actuel des connaissances. Et qui nous invite à une vision plus intégrative, plus mesurée, et plus méditative de la relation de soin. Comme par exemple avec ces propos de Michel Hanus (dont je mets en gras certains passages) :

« La première base éthique de l’accompagnement de ces personnes est de respecter leur souffrance, ce qui veut dire ne jamais penser devoir ou pouvoir les consoler. D’autres positions éthiques sont requises par les composantes même de l’accompagnement ; nous les envisagerons. Mais peut-on aider efficacement, éthiquement, quelqu’un que l’on ne comprend pas réellement. Si la première base éthique est le respect de l’autre dans sa souffrance, la seconde est la compréhension ce qui signifie une connaissance suffisante, sur le plan intellectuel, cognitif et sur le plan affectif, celui du cœur, des états de deuil. Le deuil et sa souffrance sont des vécus où s’articulent incessamment l’apprentissage des connaissances et la confrontation aux réalités concrètes du terrain qui ne cessent d’interroger ces connaissances, de les enrichir ou de les rectifier.

Ce qui unit ces deux piliers éthiques du respect et de la connaissance est la distanciation intérieure entre son propre vécu de pertes et de deuil et celui de l’endeuillé accompagné. C’est au fil d’un travail psychique intérieur que chaque accompagnant réalise que l’autre n’est pas comme lui, que chaque deuil est particulier du fait que chaque relation – ici celle qui unit le défunt à la personne en deuil – est unique et que c’est la nature de cette relation singulière et ambivalente qui a la plus grande influence sur le déroulement, le vécu et les issues du deuil » [7].

Enfin, le médecin généraliste est probablement l’un des médecins pour lesquels le deuil introduit le plus d’enjeux et d’attentes de la part des proches endeuillés. La formation à l’accompagnement du deuil, puisque le cursus médical est quasi essentiellement hospitalier, ne saurait rendre compte du « déplacement des rôles » [8], de ces attentes particulières en lien avec un suivi et une prise en charge globale qui revient, la plupart du temps, au médecin généraliste.

Le deuil est un phénomène d’une grande singularité à l’échelle individuelle. Il trouve également une résonnance comme phénomène social. Son accompagnement demande ainsi à articuler unicité et collectivité. Il arrive parfois que les soignants eux-mêmes doivent être soutenus. Nous ne sommes finalement, toutes et tous, que des êtres humains.

[1]          Collège national des Universitaires de Psychiatrie (France), Association pour l’enseignement de la sémiologie psychiatrique (France), Collège universitaire national des enseignants en addictologie (France). Référentiel de psychiatrie et addictologie: psychiatrie de l’adulte, psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, addictologie. 2016.

[2]          Bourgeois M-L. Le deuil aujourd’hui. Introduction. Annales Médico-Psychologiques, Revue Psychiatrique 2013;171:155–7. doi:10.1016/j.amp.2013.01.022.

[3]          Sauteraud A. Vivre après ta mort : Psychologie du deuil. ODILE JACOB edition. Paris: Editions Odile Jacob; 2012.

[4]          Worden PhD ABPP JW. Grief Counseling and Grief Therapy, Fourth Edition: A Handbook for the Mental Health Practitioner. 4 edition. New York, NY: Springer Publishing Company; 2008.

[5]          Clément J-P. Quelques considérations sur le deuil de la personne âgée. Etudes sur la mort 2009;n° 135:33–9.

[6]          Angladette L, Consoli SM. Deuil normal et pathologique. LA REVUE DU PRATICIEN 2004:7.

[7]          Hanus M. Éthique et accompagnement des personnes en deuil | article | Espace éthique/Ile-de-France. Espace Ethique Île de France 2010. http://www.espace-ethique.org/ressources/article/ethique-et-accompagnement-des-personnes-en-deuil.

[8]          Ladevèze M, Levasseur G. Le médecin généraliste et la mort de ses patients. Pratiques et Organisation des Soins 2010;Vol. 41:65–72.

Publicités

Le retard à tout prix !

Le bras en écharpe, il s’est levé depuis la salle d’attente avec un léger sourire. Il a traversé la pièce, a attrapé avec son bras droit la main tendue du médecin généraliste, puis la mienne.

« Je vous présente Litthé, mon interne. C’est lui qui va diriger la consultation : vous êtes d’accord ? »

Il acquiesce en souriant, et entre dans la pièce de consultation. Je le suis. Son regard fait le tour de la salle, il marque un arrêt de quelques secondes avant de se diriger vers le fauteuil qui fait face au bureau. Je m’installe sur l’imposante chaise, de l’autre côté, et le médecin généraliste prend place sur une autre, plus petite, plus en retrait. Pendant quelques secondes, qu’il me semble toujours intéressantes à laisser, un silence s’invite.

Les regards vont et viennent. Les murs, le bureau, l’ordinateur, le médecin, son interne. Le bras drapé, le visage, l’allure, le positionnement, les affaires. Chacun s’évalue silencieusement. On dit souvent que les 20 premières secondes sont assez prédictives de la qualité de la relation qui va opérer. Autant leur laisser le champ libre pour être, sans autre influence que tout ce qu’on ne pourra peut-être pas changer : les âges, les sexes, et tous les indices qui suggèrent les personnalités qui vont se rencontrer.

Parfois, un sourcil interrogateur du patient se lève, et une question du type « que pouvons-nous faire pour vous ? » ou un plus simple « nous vous écoutons » est prononcé(e). D’autres fois, comme ce jour-là, c’est le patient lui-même qui prend l’initiative d’expliquer ce qui l’amène à consulter. Ou qui s’inquiète, en disant, par exemple : « vous voulez la carte vitale ? ».

Monsieur L. a une quarantaine d’années. Il consulte habituellement un autre médecin généraliste, actuellement en vacances. Il y a une dizaine de jours, il est venu nous consulter pour une vilaine blessure à l’occasion de la reprise du sport en musculation. Le diagnostic de déchirure musculaire a été posé, et un arrêt de travail, se terminant bientôt, a été prescrit. Outre un arrêt récent de tabac et la résolution d’un trouble de l’usage de l’alcool, il ne présente pas d’antécédents particuliers. Il nous explique que malgré les antalgiques et l’immobilisation douce, son biceps lui fait encore très mal. Nous savons qu’il travaille comme préparateur de commande dans une société qui expédie des produits lourds, mais il ne parle pas de son arrêt.

Nous discutons un peu. Je reprends l’histoire de la blessure. Je l’examine : le biceps est douloureux en pleine masse musculaire, à l’écart de toute articulation ou tendon, et les mouvements sont encore très douloureux. La consultation se présente simplement. Nous discutons de la gestion de la douleur et de l’introduction d’autres antalgiques. Monsieur L. parle poliment. Il a l’air presque détendu. Et c’est presque l’air de rien qu’après un moment de silence, il ajoute quelque chose.

« Au fait docteur, je ne sais pas s’il faut que je vous le dise, mais je viens de me séparer de ma femme ».

Et là, la consultation devint tout autre. Nous étions probablement entrés dans « le vif du sujet ». Je ne nie pas l’existence de la déchirure musculaire, ni de la douleur, bien réelles. Mais il y a des douleurs invisibles, impalpables, et que seule la confidence révèle. Nous avons alors pris le temps de l’écouter nous raconter ce passage de sa vie, la rupture de moins d’un jour ou deux, les répercussions qu’il rumine, pour son fils, sa femme, sa vie. Nous n’avons rien fait, rien proposé, rien médicalisé. Il voulait « quelque chose pour se sentir mieux », tout en acceptant l’idée que c’était peut-être normal de ne pas se sentir bien en ce moment, et que peut-être que quelques jours de plus à laisser évoluer les choses seraient justes

On lui a proposé de prolonger son arrêt de travail, notamment parce que son bras était peu compatible avec son métier pour le moment. Il a eu l’air surpris. Il a accepté, bien que ce n’était pas ce qu’il était venu chercher. Il est reparti avec son léger sourire, conscient qu’en cas de besoin, même s’il s’agissait simplement de nous dire comment la situation se transformait, il était le bienvenu. Il a répété, en sortant : « merci, je prendrais rendez-vous ».

Nous sommes bien restés presque 45 minutes avec cet homme qui en avait besoin. Dans la même journée, nous avons passé 1h avec un patient subissant une addiction à l’alcool et voyant sa famille exploser tout récemment. Nous avions écouté une bonne demi-heure une femme à qui nous avions simplement dit « vous avez l’air fatiguée », et qui s’est mise à pleurer. Nous avons pris encore une heure avec la dernière consultation de la journée, une femme percluse de douleurs, à qui d’autres avaient probablement dit « c’est dans la tête, ma bonne dame », et qui venait entendre qu’un être humain, c’est un corps et une tête qui ne font qu’un, et que l’un(e) ne peut exister sans l’autre.

Ce sont probablement les consultations qui me fascinent le plus. Elles sont particulièrement difficiles. De temps en temps, elles nous mettent à genoux, patients comme soignants (et alors peut-être sommes-nous au même niveau ?). Elles nous renvoient à notre impuissance, parfois. A notre condition humaine, si vulnérable, si subtile, et pourtant toujours écartelée entre nos désirs, les contraintes et la contingence.

Lorsqu’il faut lier le corps et la tête : palper le muscle d’un bras, entendre le couple qui se déchire (lui aussi…). Gérer les traitements de douleurs diffuses, et d’un moral en souffrance. Accompagner un homme brisé par l’alcool à tenter de se reconstruire avec (et contre) sa propre ambivalence. Dépasser les pauvres 15 à 20 minutes de consultation, pour une somme proprement dérisoire, pour ne pas faire d’abattage, mais rassembler les morceaux, tenter de comprendre le puzzle, encourager les pièces à se retrouver, accompagner vers l’unité, le tout, le global. Quand on y parvient.

Je ne sais pas si nos décideurs en santé et nos politiques connaissent cet exercice si subtil de la médecine générale. Je ne sais pas ce qu’ils imaginent en proposant un forfait « consultation longue », une ROSP aux objectifs parfois bien étranges, et quelques gratifications ridicules au regard de la réalité du métier. Car notre journée de consultation, avec tout ce retard, c’est le généraliste qui m’encadre, très investi dans la prise en charge de ses patients (puisqu’il prend du retard sans se poser de question) qui m’a affirmé d’un air triste : « ce n’est pas rentable ».

Comment voulez-vous être global et rentable à la fois ?

Bien sûr que la santé se pratique à perte. C’est un investissement sans fin. On ne rentabilise pas la santé. On limite les dépenses, en éduquant les gens, en les rendant plus puissants face à la maladie, en prévenant intelligemment la maladie avant qu’elle ne s’installe, en accompagnant réellement les troubles de la santé mentale qui toucheront 1 personne sur 4 sur toute la vie (selon l’OMS). Bien sûr que la santé n’est pas le seul secteur à perte : l’éducation, la justice, la sécurité… ne sauraient être rentables non plus.

Mais la rentabilité, mot clé du XXIe siècle, s’est retrouvée déifiée, laissant la raison dans son ombre. Comme on détache la tête du corps pour l’accabler, comme on dépiaute le corps de chaque organe qu’on scrute à la loupe sans s’occuper du reste, comme on demande aux généralistes d’enchainer les consultations toutes les 10 minutes sous prétexte d’un assistant médical, de 8h à 20h, sans se rendre compte qu’on leur demande simplement de ne plus pratiquer ni de médecine, ni de médecine générale. Mais qu’on leur impose d’être politiquement rentable : tout le monde aura un médecin, même s’il ne le croise que 3 minutes chaque trimestre, et qu’il ne pourra pas, en cas de besoin, compter sur un soignant qui saura dépasser la contrainte du temps pour prendre soin.

On ne prend pas soin quand on a l’impression de ne pas pouvoir pratiquer son métier à la hauteur de sa complexité, de son exigence, et de sa part d’humanité. On ne prend pas soin quand on pense à rentabiliser un système ou son activité avant de penser à soigner correctement. On ne prend pas soin quand on voudrait forcer les soignants à dépasser les limites de ce qu’ils sont capables de faire correctement, avec passion, mais sans soumission à une autorité prescriptrice qui ne regarde que les chiffres, le budget et sa notoriété.

Alors je m’interroge. L’évolution « rentabiliste » du système m’interdira-t-elle de pratiquer une médecine générale comme celle-ci ? Une médecine générale indépendante, libre et humaine. Une médecine générale où chaque décision ne se fait pas parasitée par des objectifs ROSP questionnants, des contraintes de prescriptions motivées par des influences étonnantes, ou des aberrations d’un système trop rigide qu’on apprend malgré nous à tenter de contourner. Une médecine générale où chaque chose prend son temps, de l’entrée dans le cabinet, à la prise de parole, à l’examen, à l’exposé des autres « vrais motifs », à leur écoute, à l’accompagnement, à la « consultation de pallier », et à la poignée de main avant de se dire au revoir.

Et dans l’état actuel des choses, pas sûr qu’en psychiatrie ce soit plus idyllique…

Basculer… des urgences au cabinet

Apprendre à devenir médecin généraliste implique, depuis peu, de commencer son internat (3 ans, pour l’instant) par une année dite de « phase socle ». Celle-ci est en théorie composée de deux stages de 6 mois à temps plein. Un semestre aux urgences adultes d’un hôpital, et un semestre auprès d’un, deux voire trois « maîtres de stage » généralistes en ville. Autant dire deux univers parallèles, bien que perpendiculaires dans leur philosophie, et peut-être même antithétique par certains aspects pratiques. Les finalités ne sont clairement pas identiques, et heureusement, quand bien même une partie de la population n’en mesure pas la différence fondamentale. Toutefois, à travers ce billet, je souhaiterai vous parler d’un des plus grands basculements que provoque le passage d’un monde à l’autre.

Commençons rapidement (pour s’en débarrasser) par l’urgence vitale. Quand monsieur M., 70 ans, arrive à 6h du matin, essoufflé, crachotant, sifflant, les jambes gonflées, la mine grise, luttant désespérément pour ne surtout pas s’allonger sur le brancard afin de pouvoir « respirer » (ou essayer), il n’y a aucune ambiguïté, aucune différence : les urgences sont parfaitement adaptées. Il peut alors bénéficier des soins requis par son état de santé, très instable. S’il avait appelé son généraliste à son chevet, celui-ci aurait été bien incapable de lui venir en aide autrement qu’en appelant les pompiers pour le transporter illico presto à l’hôpital. L’urgence, ici ressentie ET vitale, est étrangement parfaitement acceptable aux urgences.

Parallèlement, lorsque madame V, 50 ans, nous arrive en consultation, fatiguée, n’arrivant pas à manger depuis 3 jours, vomissant parfois, nauséeuse, un peu gênée au niveau abdominal, fébrile à 40°C, et qu’une délicate teinte jaune-orangée se dilue dans le blanc de ses conjonctives, l’évidence nous conduit naturellement à appeler le SAMU pour un transfert derechef aux urgences les plus proches. Alors oui, peut-être sommes nous en fin de journée, peut-être même en fin de semaine, peut-être même que madame V arrivera en même temps que l’urgentiste prendra sa garde, avec toutes les autres personnes en attente, mais la trajectoire est correcte, sensée, parfaitement acceptable.

Dans les deux cas précédents, pour l’interne, c’est stricto sensu la même chose : détecter l’urgence vitale (même si elle est assez évidente dans ces situations), démarrer la prise en charge. Face à un œdème aigu du poumon ou à une angiocholite aiguë, le généraliste en ville est parfaitement impuissant sur le plan strictement médical. Il appelle les secours et adresse son patient aux urgences où il pourra être pris en charge. J’exclus donc de la suite de cette amorce de réflexion les urgences vitales.

Lorsque monsieur A., jeune homme de 25 ans se présente aux urgences, après avoir attendu quelques heures, pour des douleurs annales explorées par divers spécialistes sans concertation, sans compte rendu, sans conclusion, l’interne dans la peau d’un apprenti urgentiste est bien démuni. L’examen clinique se révèle normal, l’interrogatoire, même répété par le sénior, trouve des éléments disparates qui n’entrent dans aucune case nosologique, le bénéfice/risque d’une endoscopie digestive en urgence n’est pas en faveur de l’examen, aucun signe de répercussion ou d’urgence vitale en vue… Bien souvent, monsieur A repartira chez lui avec quelques propos rassurants à type de « tous les examens nous semblent très rassurants, vous avez le temps de rentrer chez vous et de consulter votre médecin traitant pour faire le point ». On peut le formuler comme on le veut, le message principal étant souvent qu’il n’y a rien qui mette en jeu le pronostic vital à court ou moyen terme, et que le médecin traitant fera le travail.

C’est un peu comme monsieur B., quarante ans, qui consulte pour une douleur atypique qui ne répond à aucun tableau sémiologique évocateur d’une entité nosologique connue, du type « j’ai mal là, juste quand j’appuie un peu avant les repas ou quand je prends cette position – aïe ! – mais ça passe, même si, quand même, j’aimerai bien savoir ce que j’ai ». La position en cause est souvent peu fréquente dans la vie de tous les jours, ou pas. Toujours est-il qu’il y a une plainte, un examen clinique parfaitement normal, jusqu’à l’exploration d’éventuels troubles psychiques, et aucune explication. Les examens « systématiques » pour peu que la douleur soit préchordiale ou abdominale sont effectués et souvent normaux, et alors, sans rien « d’urgent » à se mettre sous la dent, l’apprenti urgentiste rassurera et renverra chez le médecin traitant (voyant là un moyen de rassurer davantage son patient… et lui-même !). Bien que ni lui, ni le patient, ne sache ce qu’il en est de cette douleur. Ô grand médecin traitant, dis-nous, que dis cette douleur ?

Le pas de côté, quand vous vous retrouvez dans le cabinet du médecin traitant, et recevez ces patients, est très déstabilisant. Car médicalement, vous n’avez pas grand-chose de plus pour étayer votre diagnostic (ou l’absence de diagnostic). Cependant, vous pouvez avoir un savoir que l’urgentiste ne dispose pas : une histoire, des antécédents d’allure anecdotique (que vous et moi ne penserions pas à dire à un urgentiste « dans le feu de l’action ») mais qui pourraient avoir un impact, un contexte… ou encore, vous disposez peut-être d’atouts dont l’urgentiste ne peut pas toujours disposer : un temps consacré « entièrement » à cette personne, une relation de confiance étayée sur un certain temps, une connaissance réciproque de la personnalité de chacun comprenant aussi bien les attentes, les craintes et les représentations, etc. Tous ces savoirs, et plus encore ces atouts, sont rarement contextualisés dans la formation initiale en médecine, et pourtant spécifiques du médecin traitant (généraliste comme tout autre spécialiste impliqué dans le suivi de maladies chroniques, bien que, probablement que le généraliste, s’il est consulté plus souvent ou dans le cadre d’un suivi familial par exemple, puisse rapporter des atouts différents d’un autre spécialiste…).

Pour autant, même doté de ces savoirs et de ces atouts, parfois, la plainte n’admet aucun diagnostic, et l’interne de médecine générale n’a plus la possibilité qu’il avait lors de son stage aux urgences que de botter en touche en renvoyant vers le médecin traitant. On peut nuancer dans le cadre de consultations communes avec le maître de stage qui peut justement apporter cette expertise de savoirs/atouts dont on vient de parler, si tant est que cette expertise permette d’aboutir à une hypothèse diagnostique. Quand on ne sait pas, on ne sait pas, c’est tautologique. D’autant plus lorsqu’il ne parait même pas justifié de recourir au spécialiste (comme pour le cas de monsieur B, par exemple, car on aurait peut-être beaucoup plus facilement tendance à adresser monsieur A au gastro-entérologue/proctologue). C’est au médecin traitant qu’il revient de dire « je ne sais pas », l’urgentiste ici s’offrant le beau rôle de simplement dire « j’ai éliminé tout danger à court terme, vous pouvez consulter votre généraliste tranquille ! ». Le « beau rôle » est bien entendu à nuancer : chacun•e ne réagissant pas de la même façon lorsqu’iel vient de passer plusieurs heures aux urgences, voir plusieurs examens, pour s’entendre dire « rentrez chez vous » voir « tout est normal, il n’y a rien ».

C’est un peu ce qui manque aux urgences, aussi, cette sensation de responsabilité post-passage aux urgences. Quand l’urgence est vitale, le résultat est assez simple à appréhender : survivant ou décédé. Eventuellement, il est temporisé par un passage au bloc opératoire ou en réanimation. Mais lorsque l’urgence est très relative, voir absente (et on rappelle que l’objectif des urgences est plutôt celui de s’occuper… des urgences), le retour à domicile est rarement suivi d’un retour à l’urgentiste. Typiquement, recoudre l’arcade sourcilière de madame C., 25 ans, blessée lors d’une dispute en soirée, un peu alcoolisée, et après une nuit aux urgences et des sutures « mouvementées », l’interne apprenti urgentiste ne saura probablement jamais la qualité des ses points, la cicatrice laissée, les conditions du retrait… De la même manière, en tant qu’interne qui recevra madame D., 42 ans, consultant pour des douleurs du bras et qui vous lâche à votre question systématique que son conjoint la frappe depuis des années et qu’elle ne sait plus quoi faire, vous allez l’aider comme vous pouvez, l’encourager à porter plainte, lui donner des soins, essayer de la convaincre de ne pas repartir avec lui qui l’attend dans la salle d’attente, lui donner des numéros, lui détailler les procédures, parfois même dans les meilleurs services suivre un protocole bien établi. Et parfois – souvent, hélas – elle repartira avec son agresseur et vous ne saurez jamais ce qu’il adviendra d’elle, ou vous espérerez très fort qu’elle en parle avec son médecin traitant, peut-être. Médecin traitant qui, sauf une expertise et des leviers mobilisables éventuels, ne saura pas forcément être plus efficace, malgré un contexte peut-être à peine meilleur.

Faire le lien. Basculer d’une gestion de l’urgence, ou de l’instantanée/court terme, à une relation de confiance qui s’étale dans le temps. C’est toute la beauté, et l’extrême difficulté de la médecine générale. C’est une nouvelle façon de penser. En lieu et place de la prise de sang instantanée au service des urgences, prescrire un bilan, c’est souvent se laisser quelques jours. C’est parfois également comme une sorte de prétexte pour revoir à distance, réévaluer, construire ce lien aux puissances thérapeutiques encore insoupçonnées pour l’interne en formation. C’est, à l’occasion de la plainte, supposer que le problème est plus large et beaucoup plus profond qu’un diagnostic à faire, qu’un tableau syndromique à remplir, et qu’une prescription à remplir. C’est voir, chez madame E., 20 ans, extrêmement maigre, qui consulte pour une douleur abdominale mainte fois explorée, que le problème sera peut-être déjà de reconnaître qu’il y a un problème. C’est voir, chez monsieur F., 35 ans, qui débarque avec sa compagne dans le cabinet parce qu’elle l’a encore retrouvé une bouteille à la main dans le salon et que « ce n’est plus possible docteur », que le chemin sera sans doute long. C’est voir, chez madame G., 65 ans, les premiers signes de sa maladie de Parkinson, et se taire à ce sujet, à sa demande, lorsqu’on la reçoit avec sa fille et ses petits enfants pour les vaccins. Et ce, tout en gardant humblement à l’esprit qu’on accompagne, avec différents styles que l’on mélange singulièrement à chaque fois, et que parfois, ça ne fonctionne pas comme la personne le voudrait, ni comme on l’espérait.

On parle souvent du généraliste comme un d’un « gatekeeper », littéralement une sorte de « portier » ou de « gardien » du système de soin. La métaphore a peut-être un intérêt pour une vision d’ensemble du système de santé en France et du fameux « parcours de soin ». La hausse inassouvie des consultations aux urgences, du recours aux spécialistes d’emblées ou des « deuxièmes avis », laissent penser que le généraliste ne saurait s’en tenir à une sorte de gardiennage de porte, et nous aurions tendance à nous fourvoyer de penser être les seuls à décider de quand les ouvrir. Les patients prendront bien la porte à défaut de nous la claquer au nez. Et si, au lieu d’être des portiers, nous essayons davantage une posture de guide parmi l’étendue sauvage d’une médecine immense qu’on ne saurait parfaitement réduire à quelques dédales algorithmiques ? Une sorte de guide parmi les espoirs, les rêves, les angoisses et les craintes qui ponctuent un multivers de spécialités aux philosophies différentes, d’objectivité toujours relative, et orné de quelques points de repères parmi de vastes domaines encore inconnus ? Une sorte de lanterne qui éclaire ce qu’elle peut, une carte qui indique ce qu’elle sait, un réseau qui connecte ce(ux) qui peut(vent) aider, guidant, laissant le choix, accompagnant ? Est-ce possible avec toutes les patientes et tous les patients ? Dans quelles circonstances être plutôt l’un ou plutôt l’autre ? C’est peut-être la porte à franchir quand on passe des urgences au cabinet…

Observer

« Bonjour, je vous présente Litthé, qui est interne en médecine générale… »

Regards entendus, consentement implicite. Parfois, un sourcil se fronce, et on précise « est-ce que vous êtes d’accord pour qu’il assiste à la consultation ? ». Un oui, un non. Parfois un oui qui veut dire non, alors, on insiste : « vous êtes sûr ? Il peut sortir, ça ne pose aucun problème, c’est vous qui décidez ».

*

« Bonjour, voici Litthé, interne en médecine générale, nous sommes deux docteurs rien que pour vous aujourd’hui ! »

Je suis les pas du médecin. Avec ce dernier, l’accord est tacite. Parfois, je sens un malaise, et je demande si ma présence entraine un inconfort, comme pour rappeler la possibilité de me faire sortir.

*

Avec lui, c’est moi qui vais chercher le patient dans la salle d’attente. J’appelle, je me présente rapidement. Le regard est souvent étonné, cachant un « tiens, c’est un remplaçant ? ». Parfois, l’inquiétude est verbalisée sans détour. Et souvent, elle s’apaise lorsque la personne rentre dans le bureau où le médecin l’attend, assis. « Bonjour ! Voici un jeune collègue, Litthé, on est deux docteurs aujourd’hui ! ».

*

Assis sur la chaise ou le tabouret prêt du bureau, j’observe. Comment fait-iel ? Comment communique-t-iel ? Comment gère-t-iel sa consultation, ses relations, ses habitudes, son cabinet. Comment s’inscrit-iel dans son milieu professionnel ? Comment perçoit-iel sa mission, son rôle, son soin ? Quels mécanismes de pensée, quels algorithmes, quelle démarche suit-iel ?

Celui-ci aime briser la glace avec ses patients qu’il connait depuis des années. Puis il questionne sur le motif de consultation. Puis il examine, ou me laisse examiner. Puis il demande la carte vitale. Il clique ici et là sur son logiciel, distribue les éventuelles ordonnances qu’il aime remplir, et fait payer. Lui garde les tickets du terminal de carte bleue, annote le nom du patient, les entasse sous la descente de son imprimante de secours. Il ne se lève que rarement, laissant au patient le soin de sortir du bureau en refermant la porte. Il débrief après chaque consultation, rapidement. Il met beaucoup son exercice en perspective avec le fonctionnement (ou dysfonctionnement) du système de santé. La prise de tension artérielle n’est pas systématique, il préfère nettement l’auto-mesure à domicile, mais il sait en user pour sa valeur symbolique, avec certaines personnes pour lesquelles il sait que c’est important, symboliquement. Il a des consultations spécifiques, plus longue, pour de la psychothérapie.

Celle-ci aime que les patients restent confortablement et tranquillement assis pendant qu’ils discutent, avant de leur prendre la tension artérielle, conformément aux recommandations qui préconisent une position assise ou allongée pendant plusieurs minutes, et ainsi, éviter de faire se lever la personne jusqu’à la table d’examen. Parfois, certaines personnes se relèvent pour retirer manteau, pulls, et ils échangent alors un sourire entendu, l’air de dire, « oups, j’avais oublié – ce n’est pas grave ». Elle demande la carte vitale rapidement pour ouvrir le dossier informatique. Les consultations durent légèrement plus longtemps. On a le temps d’effleurer respectueusement cette mystérieuse et fascinante dimension psychique, si indispensable, et je crois qu’on partage cet intérêt. Comme celui pour les dénomination communes internationales des médicaments, sur lesquels elle m’interroge systématiquement (classe, rôle, voir intérêt en pratique) en parcourant les ordonnances. Les consultations sont deux fois plus longues avec les enfants. Elle ne prend pas la carte bleue, et apprécie d’observer ses patients, notamment âgés, écrire le chèque. Cela peut être si informatif parfois. Sur un coin du bureau, plus d’une dizaine de figurines offertes par ses patients, attirent les regards des petits et des grands. Des couleurs, des animaux, des fleurs, de la vie.

Celle-ci aime que les choses avancent. Elle aime également se former à différentes techniques qui viennent colorer son exercice : frottis, échographie ou encore télémédecine. Elle prend la carte vitale plutôt vers la fin. Elle ne garde pas le deuxième ticket du terminal de carte bleue. Les consultations sont peut-être un peu plus courtes, plus centrées sur la problématique présentée par la personne au début de la consultation. Elle évoque souvent les réseaux de professionnels avec lesquels elle travaille et s’implique. Le désordre sur son bureau est peut-être un peu plus étalé que celui des autres. Et encore, qui suis-je pour juger ? S’iels voyaient l’état de mon propre bureau…

*

Assis sur le côté, je regarde. Les échanges, les mots, les attitudes, les habitudes. Je repère les consultations qui plaisent, celles qui plaisent moins, celles qui déplaisent. Les patients habitués, les patients nouveaux, les patients qui font fi de ces habitudes tacites, les patients qui s’accordent, dissonent ou s’opposent à cette mystérieuse fonction apostolique de leur généraliste. Je vois les compétences spécifiques que le généraliste peut parfois mettre en avant, parfois déployer consciemment, parfois presque malgré lui, où que les patients sollicitent chez lui : vous êtes hypnothérapeute ? Tabacologue ? Echographiste ?

Ce sont les premiers jours, alors j’apprends aussi à entrer en contact avec les généralistes, tous si particuliers, qui me supervise. Chacune de leur personnalité est, bien entendue, unique. Aussi unique que les patients qui les consultent. Et en même temps, avec chacun leur singularité que, comme pour respecter une sorte d’écologie d’un système généraliste-patient-contexte, je crois devoir appréhender, au moins dans les contours, afin de ne pas trop déséquilibrer l’ensemble. Afin d’en honorer la subtile harmonie, si belle, si intéressante, à observer.

Certains débriefent après chaque consultation. D’autres attendent la fin de la journée. Iels vous soulignent certains aspects, souvent en regard de leur appétence pour le système de santé, l’organisation des soins, la relation thérapeutique, l’organicité, une technique particulière, une recherche récente, une lecture… Parfois, dans l’échange, un moment de leur vie personnelle transparait, un coup de téléphone, parfois même la consultation d’un proche qui s’immisce entre deux. La femme, ou l’homme, derrière le médecin surgit, et rassure autant qu’inquiète : s’iels accomplissent leur mission, bien que choisie, que d’accueillir dans leur quotidien de médecin un jeune interne à former, qu’en est-il de cette relation humaine qui opère entre deux personnes amenées à passer 6 mois, quelques jours chaque semaine, l’une avec l’autre ?

Puis, progressivement, avec l’invitation de mes maîtres de stage, je m’invite dans ce « colloque singulier », qui se transforme alors en une sorte de trinome. Au début, les regards jaugent le « nouveau », sorte d’intru dans une relation de confiance et de confidence. Puis ils l’oublient, même quand il intervient, se concentrant sur le généraliste comme pour attendre une validation des propos tenus, de l’examen pratiqué, des résultats annoncés. C’est un peu variable selon les personnalités. Lorsqu’on se revoit, l’évaluation initiale est moindre, la recherche de validation également. On repère aussi ses difficultés avec certaines catégories de patients : les bébés, par exemple, faute, le plus souvent, de formation…

Certaines personnes vous feront clairement sentir que si elles tolèrent votre présence, elles ne veulent entendre et interagir qu’avec leur médecin. C’est le cas, par exemple, de Mme F. qui, à mon « Que peut-on faire pour vous ? » laisse planer un silence, les bras croisés, et répond : « Je suis vraiment désolé, mais je voudrais parler à mon docteur, ce n’est pas contre vous hein… ». Ou de M. A. qui sera plus direct « Alors non, j’ai pas fait tant de kilomètres pour vous parler à vous » mais tout aussi légitime. Alors on s’efface, et on reprend la place d’observateur, et on cultive l’humilité. Mais ceci, ce n’est plus simplement « observer », alors ce sera pour le prochain billet…

Observer, découvrir, apprendre. Comme le premier temps de l’examen clinique. Comme un genre de sociologue, soucieux de ne pas perturber le milieu qu’il vise à étudier. Et notamment parce qu’on va y prendre part, respectueusement, délicatement. Pas pour imposer notre présence, mais, idéalement, pour la proposer, conscient que nous ne sommes que de passage. Mais quel passage. Quel bouleversement dans nos esprits si habitués au monde hospitalier, qu’on perd de vue l’avant, la vie des gens, leur capacité aussi à traverser la maladie et les épreuves de la vie en choisissant ou non, par eux-mêmes, d’entrer par la porte dans le cabinet du médecin, et d’y repartir. Et tout ce qui se joue dans ces quelques minutes, qui bien qu’anodines de loin, recèlent de mystères, de merveilles et d’importance pour certains, quand on les observe d’un peu plus près.

Commencer

Je ne sais pas par où commencer. Je veux simplement l’écrire, coucher ces impressions multiples en un simple récit, pour ne pas oublier. Pour relire un jour, à tête reposée, à cœur écœuré ou l’humeur triste et blasée, ces premiers pas. Ce saut dans le grand bain. Pas si inconnu, car déjà effleuré, il y a quelques années, trois mois à peine. J’étais alors externe, en fin de 4e année, parfait novice en médecine, balbutiant sur la différence entre l’arthrite et l’arthrose, la rigidité spastique ou plastique, sans parler de la catatonie ou de la catalepsie. Aujourd’hui interne de médecine générale (7e année), si je suis à peu près sûr pour le premier, un peu moins hésitant sur le bon mot qui correspond à l’idée se cachant derrière les deux autres, je sais que le fait d’être un peu plus savant ne me rend pas le moins du monde plus compétent. C’est avec cette crainte vaguement irrationnelle d’être détecté comme un immense imposteur, et mille autres angoisses que je commençais mon stage chez le médecin généraliste.

La visite prend un tout autre sens. Fini les couloirs blanc-gris des hôpitaux. Bonjour les routes verdoyantes de la campagne printanière. Les couloirs étroits de maisons plus ou moins anciennes. Les secrets des foyers confiés dans l’entrée. Les documents médicaux en pagaille rangés sur la table en bois massif. Et le chien, la queue battante, qui se frotte à vos jambes. L’inquiétude du conjoint pour le patient visité, conjoint qui souffre aussi, en silence appuyé. L’ordonnance est rédigée, et il arrive qu’un mot soit lancé l’air de rien, tombant dans des oreilles attentives, même si, parfois, la meilleure réponse, c’est de ne rien dire et de ne rien faire. Enfin, il y a, la fameuse carte vitale, étrangeté comptable, qui, encore, me dérange un peu.

Le travail en équipe change du tout au tout. Fini les embouteillages sur les trois ordinateurs de l’ère paléozoïque sur lesquels les quarante-deux soignants tentent en vain de noter leurs mots les uns après les autres. C’est au détour d’une visite qu’on croise une infirmière libérale. C’est à l’EHPAD qu’on croise aide-soignants et infirmières en sous-nombre, psychologue éreinté, cadre désabusé, kinésithérapeute débordé, et d’autres médecins pressés. Mais surtout, ces vieux humains, errants dans des locaux neufs, éteints parfois, attendant la mort, ralentis, parfois figés, la bouche entrouverte devant le plateau repas, quelques tubulures à oxygène branchées ci et là. Et, parmi ces zombies, une soignante qui, d’un sourire étincelant, le regard plongé dans celui d’un presque mort le ramène à la vie, avec des rires et des mots, qu’ils s’échangent soudain, comme une parenthèse de magie qui ferait voler en éclat les poids lourds et raides du temps qui passe sur le corps.

La médecine, peut-être, est restée la même. Le corps fonctionne toujours pareil, dans ses grands systèmes que décrivent scrupuleusement les livres de physiologie. Les maladies, les signes cliniques, les examens, et beaucoup d’autres choses encore ont les mêmes noms. Et en même temps, les maux ne sont pas les mêmes. Pas les mêmes fréquences. Pas les mêmes présentations. Pas les mêmes histoires. Pas le même sens, pour la personne qui vient consulter son médecin, entre dans son bureau, y déverse (ou pas) un peu d’elle, se rhabille et s’en va comme elle est venue. Avec, peut-être, tout autant de questions, un peu plus d’assurance, un peu moins de tristesse, ou rien de tout cela, ou tout autre chose. Elle ne demandera pas où aller, elle ne demandera pas quand elle pourra sortir, elle viendra même d’elle-même après être sorti de l’hôpital, comme pour faire la transition avec la vie qui est la sienne.

La relation semble tellement plus riche. Chaque patient, chaque nom sur l’agenda ou dans les souvenirs, est un contexte, une histoire de vie, un destin funeste ou merveilleux, une parenté ou une descendance, une rencontre particulière, avant d’être, éventuellement, une pathologie. En face à face, c’est un échange : « vous avez l’air mieux que la dernière fois non ? » « Oui, vous aussi vous semblez avoir pris des couleurs, docteur ! ».

C’est une blouse en moins. Un peu plus exposé. Une vieille dame en deuil de la mort brutale inattendue de son mari, qui s’assoit sans rien dire, soupire un peu, esquisse un sourire, et murmure « on fait avec, la vie continue ». Une jeune mère d’une fillette au cœur malade qu’il faut encore envoyer aux urgences, et qui n’en peut plus des hospitalisations qui s’enchaînent. Une grand-mère bouleversée par le divorce difficile de son fils. Un homme qui sort de ses idées noires, et veut tourner la page sur son passé, l’alcool et la cigarette.

Ce sont des combats, beaucoup de bâtons dans les roues, et de petites victoires. De petits coups de pouce, ici et là, sur une histoire qui se passe. Des mains tendues, des mains qui palpent, des mains qui écrivent. Des yeux qui scrutent attentivement, respectueusement, doucement. Des oreilles qui écoutent les mots, les maux et les silences. Un être qui sent, qui ressent, et qui inspire. Une voix qui touche, qui se tait ou qui répond. C’est quelque chose comme ça, faire de la médecine générale. Une rencontre et des retrouvailles entre des êtres humains.

Des certificats, des rhumes et des gastros pour certains. Infiniment plus pour d’autres.

Vers une éthique du militantisme en santé ?

Les maltraitances* dans le milieu du soin sont légion. Ceux qui vous affirment le contraire présentent soit un profond déni, soit vous mentent, soit méconnaissent totalement le sujet. Comme certains gynécologues, les mêmes qui menacent d’arrêter de réaliser des interruptions volontaires de grossesse (pour faire la grève ou parce qu’ils estiment que leurs croyances valent davantage que la santé des femmes pour lesquelles ils devraient s’engager…), qui vous expliquent que les touchers vaginaux sous anesthésie générale au bloc opératoire et autres violences gynécologiques sont des actes isolés de brebis galeuses. Ou bien, s’il s’agit de certains autres soignants, ils en sont tellement convaincus et ont tellement modifié leur pratique pour en tenir compte au maximum qu’ils idéalisent le travail qu’ils ont fourni et pensent que tout soignant s’est attaché à agir de la même façon qu’eux. Tant et si bien que leur représentation du monde de la santé se retrouve biaisée par leur désir que les maltraitances cessent au maximum. Ils ont alors tendance à penser que les choses changent, s’améliore, ne sont plus ce qu’elles étaient. Ces mêmes personnes ont alors parfois beaucoup de mal à entendre les critiques sempiternelles et non moins justifiées que la société fait à l’égard des soignants (concept que j’avais peut-être maladroitement appelé « syndrome de susceptibilité inappropriée »). Enfin, parfois, l’accueil de ces critiques par les professionnels les plus investis contre la maltraitance conduit à des drames : ils virent à l’indifférence, s’épuisent, voire se suicident.

Pourtant, le soin est par nature violent. La maladie nous renvoie nécessairement à notre condition de mortel. Nous sommes condamnés à la mort avec sursis, lequel peut être conditionné par la survenue d’une maladie, d’un accident, et d’un ensemble d’événements sur lesquels nous n’avons quasiment pas de contrôle. Si notre psychisme est suffisamment bien conçu pour ériger de solides défenses face à l’évidence du caractère très éphémère de notre existence, elles volent en éclat lorsque nous tombons malade, en particulier gravement malade (avec toute la relativité que cela concerne : pour certains, l’hypertension artérielle sera une terrible condamnation, quand d’autres traverseront plusieurs cancers avec une sorte de quiétude). Les premiers signes amènent le patient à consulter un médecin, à attendre le verdict, et à se faire annoncer par un quasi-inconnu en blouse blanche que, ça y est, le compte à rebours qu’il avait délibérément éclipsé de sa conscience s’approche de la fin, et quelle que soit la manière dont cet inconnu s’y prend, il va bouleverser son rapport à la vie. Je passe sur les progrès techniques à la fois merveilleux et questionnant, qui conduisent la médecine à se techniciser de plus en plus, à des examens parfois invasifs, à une nosologie toujours plus fine mais également plus large (quitte à entendre des variations d’une normale – qu’on ne questionne plus – comme pathologiques), et à un lent abandon des humanités. Chercher avec le patient un sens acceptable du vécu du soin et de la maladie est peut-être moins prestigieux que d’affiner encore un peu plus le diagnostic biomédical à l’atome près de l’affection qui l’affecte… alors que, ce ne serait clairement pas incompatible. Voir même, une démarche complémentaire salutaire.

Ce constat parait idiot tant il semble simple. Pourtant, avec l’habitude, les soignants oublie le caractère extra-ordinaire du milieu dans lequel ils travaillent. Ils voient, font, travaillent quasiment tous les jours avec des examens, des protocoles, des procédures, des violences de vie, des histoires. Quand un patient décède, ils procèdent aux derniers soins, accueillent la famille, puis envoie le corps à la morgue, nettoient la chambre et, quelques heures à peine plus tard, un nouveau nom apparaîtra dans la case du tableau récapitulatif des patients du service. Les premières fois, les étudiants sont marqués, un peu décontenancés. Interne aux urgences, appelé dans les étages pour constater des décès, je me souvenais parfois de « cette chambre » de la dernière garde en passant devant. Et celle-ci. Ou était-ce celle-là ? Cette habitude de penser la vie d’un hôpital ou des prises en charge avec une rationalité que n’ont pas encore, pas forcément, les personnes malades qui sollicitent des soins, et dont les résultats impactent directement leur état de santé, et leur identité, produit un immense décalage. Un décalage que les jeunes étudiants sentent bien. On dit souvent qu’ils sont plus proches des patients que des soignants, et c’est exact, parce qu’ils découvrent également la vie hospitalière. Et ils y voient nécessairement toutes ces maltraitances ordinaires et moins ordinaires qui peuvent s’y passer.

Que faire alors ? Dénoncer ? Militer ? Se résigner ? Il serait trop facile de se ranger simplement derrière l’argument du manque de moyens, qui n’en est pas moins vrai. La politique de l’autruche des pouvoirs publics ne semble toutefois pas orientée vers un afflux massif de recrutement de personnel, de financement des structures, d’amélioration des conditions de travail… Le maitre mot semble plutôt la gestion de crise, l’efficience budgétaire, la réorganisation (à outrance, souvent palliative, et avec plus de papiers), et des ateliers de gestion du stress pour bien culpabiliser les soignants qui se jettent par la fenêtre. Pour autant, en attendant comme le Messie, des moyens qui ne tomberont jamais, que font les soignants un tant soit peu alertes des maltraitances du soin ?

Certains militent. D’autres se résignent. Ils prennent sur eux. Ils s’efforcent par tous les moyens de tenir compte de cette réalité, comment ils essayent de rester conscients des privilèges inhérents à certaines situations (l’homme, blanc, riche, socialement valorisé…). C’est pourquoi les témoignages scandalisés quotidien sur ce qu’il se passe tous les jours dans le monde de la santé. C’est pourquoi les grèves, un brassard sur la blouse, tout en continuant de prendre soin. C’est pourquoi l’épuisement, la colère, la fatigue, quand rien ne change, et que les premiers à en payer le prix sont les patients qu’ils sont supposer soigner. Les patients qui vivent et survivent tant bien que mal les maltraitances plus ou moins intentionnelles. Parfois personnelles, parfois iatrogènes, parfois institutionnelles, parfois même sociétales. C’est ce couple d’étrangers qui consultent aux urgences, ayant consommé toutes leurs maigres économiques pour fuir leur pays, demandant à ce qu’on s’occupe de leur enfant malade, et qui se fait chasser des urgences, faute de la pathologie ne relevant pas des urgences et du manque de place. Ce sont ces femmes trop nombreuses à rapporter les viols chez certains gynécologues qui les dénigrent allègrement en pensant qu’ils font juste bien leur boulot. Ce sont ces personnes âgées qui meurent dans l’indifférence générale d’établissement miteux, lavés une fois par semaine (et encore).

Et ces patients s’indignent. Ils se scandalisent des mauvais traitements qu’ils reçoivent. Ils veulent qu’on leur rende des comptes. On ne peut pas, invoquant l’éthique, la déontologie et la loi, leur faire miroiter des droits, et les en priver au moment même où ils pourraient en jouir. Alors, parfois, ils s’en prennent aux soignants, premiers interlocuteurs, premiers instruments des souffrances qu’on leur inflige, derniers bourreaux de la chaine de la maltraitance. Et comment leur en vouloir ? Comment ne pas accepter pleinement leur discours, et plutôt que des « vous ne savez pas de quoi vous parlez », leur répondre « c’est vrai, je vous entends, et j’en suis sincèrement désolé » ? Pas simplement le « désolé » facile, automatique, comme lorsqu’on bouscule à peine quelqu’un dans la rue. Non, le « désolé » littéral, la désolation devant ces phénomènes de maltraitance contrainte, ordinaire, presque nécessaire.

A la suite de mon stage aux urgences, malgré une très bonne équipe médicale et paramédicale, malgré des conditions de travail relativement décentes (même s’il manquait du personnel et des ressources), je suis sorti en me demandant si pour être urgentiste, ou même pour être soignant, il ne fallait pas accepter une forme de maltraitance nécessaire. Contraint par le temps restreint avec chaque patient (vu en 5-10 minutes en période de « rush », avec 20 à 30 minutes d’informatique, de téléphone, de négociations, de prévision de la suite – hospitalisation, service, hôpital, structure… – d’examens complémentaires), contraint par les contingences, contraint par le nombre croissant de patients qui attendent, peut-être avec une affection grave et urgente, contraint par les interruptions incessantes (appels des collègues, des familles de patients qui attendent, des étages), comment voulez-vous travaillez autrement qu’en étant au moins plusieurs fois par jour maltraitant ? Comment voulez-vous ne pas répondre au téléphone en pleine conversation délicate avec un patient quand on peut vous informer qu’un patient des étages décompense soudainement et menace de mourir si rien n’est fait rapidement ? Comment pourriez-vous prendre 5 minutes pour rassurer/expliquer à une famille qui s’angoisse et s’énerve en vous voyant passer et repasser dans le couloir parce qu’elle attend depuis des heures les résultats d’examens de leur proche, quand ces 5 minutes sont celles que vous n’avez déjà pas avec toutes les patientes et tous les patients qu’il reste à voir ? Les exemples sont trop nombreux pour être tous évoqués, et aucun n’est acceptable. Mais comment faire autrement ?

On fait au mieux. On prend 2 minutes pour répondre à la famille en colère. On répond brièvement au téléphone en s’excusant, vérifiant que ce n’est pas imminemment urgent, et on reprend la conversation. On profite d’un moment de calme, non pas pour aller grignoter, mais pour revoir la famille anxieuse avec une partie au moins des résultats. On demande par téléphone quelques avis en prenant l’escalier pour grimper dans les étages voire le patient pour lequel on nous a appelé. On essaye de ne pas s’en vouloir en constatant qu’il n’y a plus grand-chose à faire, puisqu’il était en fin de vie, mais qu’on aurait pu instaurer des mesures de confort un peu plus tôt si on avait eu le temps. On bouille intérieurement quand après discussion avec le sénior qui nous supervise et pour qui il semble que la fin de vie ne soit pas son fort, on augmente bêtement l’oxygène au lieu de mettre en place quelques sédatifs et traitements de confort. On poste un message militant sur twitter pour hurler contre le manque criant de formation en soin palliatif en France, et/ou on s’engage dans une association/formation… parce qu’en tant qu’interne de premier semestre, on n’a pas beaucoup plus de pouvoir pour agir autrement et contre l’avis de son chef.

Certains posteront un message désignant cet odieux chef comme un soignant monstrueux. Ils auront raison, dans le sens où le manque de formation en soin palliatif en France conduit bien trop souvent à des situations similaires. Par effet boule de neige, toutes les personnes ayant rencontré ce genre de situation viendront confirmer, enrichir, insulter, partager, réfléchir, dénoncer… Le militantisme révèlera (encore une fois dans le cas présent) une lacune, une cible d’action (qui sans doute, faute de moyens, ne sera jamais visée de manière collective, mais peut-être que personnellement certains soignants iront se former). Il accentuera aussi le clivage entre des patients et des soignants trop investis ou désinvestis qui voudront nuancer, rationnaliser (comme ils rationnalisent leur quotidien professionnel, là où les patients vivent rationnellement et émotionnellement ces situations particulières). Il aura probablement des effets délétères, des scandales avec de fortes contagions émotionnelles, des quiproquos majeurs (exemple de l’affaire du Levothyrox®), des pertes de chances en termes d’accès aux soins (certains patients, craignant l’univers médical qui ne les comprend pas, fuiront davantage les soins, mettrons peut-être leur santé en danger, voir iront chercher des pratiques alternatives non fondées pour penser s’y soigner). Enfin, et c’est là que le politique peut se frotter les mains, le clivage médecins/patients permettra de cristalliser les problèmes du système de santé sur la maltraitance des soignants, au lieu de pointer quelques-uns des plus importants déterminants de cette maltraitance organisée.

La question est pleinement éthique : militer contre les maltraitances médicales en les dénonçant pour faire en sorte de sensibiliser et que les choses changent peut-il avoir l’exact effet inverse ? Acculer les soignants devant leurs responsabilités (et certains sont pleinement et seuls responsables de leurs maltraitances, entendons-nous bien) en termes de maltraitance médicale fait-il le lit d’une maltraitance organisationnelle à laquelle les pouvoirs publics répondent par l’expectative infinie de moyens miraculeux qui ne tomberont probablement jamais ? Peut-on militer avec virulence contre la maltraitance, tout en se montrant bienveillant avec l’ensemble des acteurs du système de santé, sans nier la parole des patients victimes de certains professionnels, sans nier la parole de professionnels victimes de certains patients, sans nier la parole de patients et de soignants victimes d’une politique de santé à repenser d’urgence ? Mais n’est pas trop facile non plus de reporter la responsabilité sur une mystérieuse politique que les acteurs, pour certains, ont également abandonné, et laisser dériver vers une logique purement capitaliste ? Comment réconcilier les acteurs pour écarter au maximum la maltraitance médicale, accueillir celle qui est inhérente à la violence du soin, accompagner les victimes pour les aider à la traverser, et renouer, pas seulement spirituellement mais également en pratique, avec une humanité dans le soin ?

« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours » Pasteur.

* Cette réflexion concerne les violences inhérentes au soin, beaucoup moins celles qui y existent mais dépassent le seul champ du soin (ex : masculinisme, homophobie, autres stigmatisations sociétales, etc.). Un travail devrait approfondir la notion de violences/maltraitances médicales.

Quand on n’a pas les mots

L’agitation. L’encombrement. Le bruit. Le service est urgence est animé. De nombreux patients attendent encore. Mais elle passera avant. « Triée » à la plus haute priorité par l’infirmière d’accueil, on me tend sa plaquette entre les mains. La même peur revient. Chaque « tri » a son degré : 5 (peu grave, pouvant attendre plusieurs heures), c’est relativement tranquille ; 4 (peu grave, à voir dans les 2 heures), c’est une discrète appréhension ; 3 (peu ou modérément grave, à voir dans l’heure), c’est une anxiété gérable, comme le stress du comédien avant d’entrer sur scène ; 2 (grave, à voir dans les 20 minutes), c’est l’effroi, même si ça s’améliore peut-être un peu avec le temps ; et 1 (grave, à voir immédiatement), c’est la panique, la terreur, l’angoisse absolue. Le senior me remet la plaquette, où le « 1 » entouré me coupe un instant la respiration : « Vas-y, je te rejoins ».

La lenteur. L’ambiance lourde. Le silence. Dans le box où elle est allongée, deux soignants attendent tandis que le vacarme assourdissant de l’ECG qui s’imprime règne en maître. J’entre, je me présente, et lui demande comment elle se sent. Madame L. est d’origine indienne et a une trentaine d’année. J’ai pu lire dans le peu d’informations collectées par les pompiers qu’elle n’a qu’un seul antécédent : une hémorragie méningée, sans séquelle. Elle ne prend manifestement aucun traitement. Elle a trois enfants qui ont été chercher sa voisine pour alerter les secours alors qu’elle s’est soudainement retrouvée au sol. Dans la petite salle de consultation des urgences, elle ne me répond pas, me regarde avec une incompréhension hagarde tandis qu’elle m’apparait complètement hémiplégique.

Je procède à l’examen neurologique, en prévenant à chaque fois de ce que je fais : je tape les réflexes (complètement asymétriques, hyperalgiques par ailleurs sur le côté non paralysé), évalue la sensibilité (en vain, car elle ne répond pas), recherche un babinski (présent à gauche, indifférent à droite), observe ses pupilles, écoute son cœur, mais ne peux guère aller plus loin, faute de compréhension des plus simples consignes. A peine cinq minutes se sont écoulées lorsque mon chef arrive, repasse plus rapidement encore, et confirme mes prescriptions des premiers examens.

On échange avec le neurologue de grande garde de neurochirurgie qui, étrangement, n’est pas emballé par la situation et nous demande de faire… un scanner, puis de la transférer, car il attend notamment deux autres AVC. Je passe sur cette étrange alerte thrombolyse, qui, non sans m’avoir agacé, n’a pas amoindri la valeur du paniquomètre. On réalise le scanner, qui n’objective pas de saignement récent. J’appelle le numéro de la voisine, noté par les pompiers. Une femme indienne me répond dans un français approximatif. Je récupère quelques précisions sur l’heure de début des signes (2h auparavant), apprend qu’elle n’avait aucune séquelle de son épisode d’hémorragie méningée d’il y a « 1, 2 ou 3 ans, je ne sais plus », et enfin qu’elle ne comprend pas le français, et juste à peine l’anglais.

Cette information en poche, je retourne voir la patiente pour l’examiner plus attentivement avec des consignes et des explications en anglais. Ainsi, lorsque je lui demande de sourire, son regard d’incompréhension vire à l’étonnement, et un grognement lui échappe. Elle n’y arrive pas. Lorsque je lui demande de lever les bras, seul son bras droit se lève. Je lui demande de lever l’autre. L’étonnement de ses yeux vire à la panique, et c’est une série de cris étouffés par des lèvres paralysées qui déchire le silence. Son bras droit se lève et vient maladroitement tomber sur la partie gauche de son visage, qu’elle tâtonne grossièrement, réalisant soudain sa condition d’hémiplégique. La moitié de son corps, qu’elle ne conscientisait plus, lui apparait tout à coup comme morte, immobile, aréactive à des efforts désespérés du moindre mouvement. Des larmes jaillissent de ses yeux qui semblent s’enfoncer dans un abîme de chagrin, tandis que sa voix hoquète un supplice inintelligible.

Je suis figé. Aucun mot, ni dans la langue de Molière, ni dans celle, moins habituelle, de Shakespeare ne me vient à l’esprit. Je sens la limite entre l’empathie et la compassion se flouter. Quelle terreur doit-on ressentir quand la moitié de notre corps ne répond plus, ne ressent plus, voire même nous donnerait presque l’impression de ne plus exister ? Quelle impuissance doit-on ressentir, immobilisé, allongé, mutique ; de la même façon que sous la blouse blanche que je porte, il ne m’apparait aucune solution, aucun réconfort, aucun mot pour ne serait-ce qu’apaiser ce mal ? Je cherche, dans mes cours, dans mes lectures, dans mes écrits, dans mes discussions, dans mes conférences, dans toutes les moindres petites ouvertures médico-psycho-sociales une seule façon d’agir que l’on m’aurait évoqué pour ce genre de situation. Si je peux dérouler à peu près la prise en charge des items de l’ECNi « déficit neurologique » ou « AVC », je suis complètement naïf sur l’attitude à avoir devant cette femme faisant l’expérience de sa nouvelle situation, temporaire ou peut-être définitive. Naïf, benêt, impuissant. L’ambulance pour le transfert en grande garde de neurochirurgie est en route, on ne peut qu’attendre, et l’écouter pleurer…

Savoir, savoir-faire, savoir-être. La théorie, et soudain, le réel. Lorsque le chef me rejoint, il la réexamine, et elle pleure à nouveau lorsqu’elle ne parvient pas à lever sa jambe gauche. Le chef, débordé, rapide, lui assène mi-sèchement mi-gentiment un « aller aller, on pleure pas », termine son examen, puis retourne voir un autre patient. Je reste un moment, à juste être un peu là, ciblé de ses regards oscillants entre la peur et la détresse comme des appels au secours, à regarder sa main droite tomber sur son visage, le presser, comme pour essayer désespérément de le sentir, quitte à se faire mal. Je la lui attrape, doucement, car à droite, même rechercher les réflexes lui faisait mal, et elle serre la mienne, fort, pleurant et gémissant. Quelques minutes passent, où elle se calme, et où je l’encourage bêtement à respirer, agrémentant de « yes, that’s it » et autres approbations de ses inspirations, expirations profondes. Avant de repartir.

Elle partira en ambulance. Et je n’eu plus de nouvelles.

Savoir, savoir-faire, savoir être. Anticiper, simuler, débriefer. En médecine, on n’est pas trop mauvais dans l’anticipation technique. Le savoir, le savoir-faire, c’est précis. C’est dans les référentiels des collègues pour le concours des ECNi, dans les recommandations des sociétés savantes ou de l’HAS. C’est dérouler la prise en charge, point par point. Connaître les pièges dont les rédacteurs de QCM sont friands pour discriminer au mieux et suggérer que untel qui a bien répondu est sans doute meilleur médecin qu’untel qui s’est fait avoir sur quelques propositions vicieuses qu’en pratique, il ira probablement vérifier, ne serait-ce que parce que le temps qu’il rencontre cette situation dans la vraie vie, les recommandations pourraient avoir changé. Simuler, on commence, de plus en plus. C’est un peu anecdotique, et souvent axé technique (suturer, intuber, plâtrer, perfuser, ponctionner, examiner, échographier…). Quelques enseignements à l’annonce de maladies grave, de décès, de complications, d’erreur ponctuent certains cursus. Pas partout et souvent vécus comme une perte de temps dans cette course à la performance, au meilleur classement ECN qui ne prend pas en considération ces aspects de savoir-être.

Et, au-delà du savoir être, l’être-en-présence. Lorsque la situation dépasse le savoir. Lorsque submergé par la complexité, quand la technique est faite, qu’un temps-mort survient entre deux étapes de la prise en soin, l’inquiétude éthique : que puis-je faire au mieux, en tant que soignant.e, ici et maintenant, avec ce dont je dispose, pour cette personne ? Que dire devant l’indicible ? Que promettre dans l’incertitude ? Que signifier dans le non-sens ?

Quelle formation à la complexité humaine du soin ? Quelle place, trop faible encore, accorde-t-on aux échanges, à la supervision, au débriefing, à l’analyse des pratiques, en formation initiale, là où les réflexes se forment et où l’esprit est encore presque épargné de tout formatage ; alors que, hélas, priment la méritocratie et le sacro-saint ECNi, quand il ne s’agit pas d’inculquer aux médecins qu’ils doivent seulement être les meilleurs (techniciens, chercheurs, savants… que les autres) ? Alors que les groupes de retour d’expérience de stage sont désertés, s’ils ne sont pas stigmatisés « pour les fragiles »… Pourquoi attend-t-on d’arriver à l’internat, pour voir se développer, dans seulement quelques D.E.S. (médecine générale, psychiatrie…) des sessions de tutorat rapprochées, régulières, débriefant des situations complexes, supervisant, et augmentant sensiblement la performance humaine du soignant ? Qu’attend-t-on pour réconcilier technique et humanité, que l’on oppose trop souvent, alors même qu’elles sont complémentaires, voir peut-être, synergiques ? Est-ce le diktat de l’objectif, du quantitatif, de l’illusion de l’unique rationalité, sur toute la complexité du soin comportant son lot de subjectif, de qualitatif et d’une nécessaire et humaine émotivité ? Heureusement, peut-être, la question est large, et chacun devrait pouvoir cheminer pour y trouver la réponse et le sens qui lui convient…

A gauche, Platon pointant le ciel et le monde des idées, des valeurs, du Beau, du Juste, du Bien. A droite, Aristote montrant la Terre, du concret, du pratique, de la technique. Au centre, l’équilibre, l’éthique ?