Pas de veine

A nouveau, le fourmillement des urgences. Les internes sont tous neufs. L’un d’eux vient d’ailleurs, en stage en France pour 6 mois, il découvre, amusé, que nous regardons encore les négatifs des radiographies de thorax à la lueur des néons. Chez eux, tout est numérisé d’emblée.

J’ai une drôle de posture. Je commence à bien les connaître ces urgences, pour y passer bien plus de temps que le quota minimal de garde à accomplir pour valider son 2e cycle des études médicales. J’y ai passé tout un stage. Les différentes équipes de paramédicaux connaissent mon prénom, et je serre des mains et fais des bises avec plaisir. Certains me prennent pour un interne. C’est étonnamment dérangeant, comme si cela renforçait un syndrome de l’imposteur anticipé.

Les internes en sont à leur première garde ici. Alors forcément, je leur montre : les lieux, le logiciel, le fonctionnement, les petites astuces en matière de cache de matériels et autres subtilités que seules, peut-être, plusieurs nuits de gardes entre ces murs peuvent apprendre. Au cours de la garde, l’un des internes m’a appelé pour l’aider à faire une ponction lombaire. L’infirmière qui nous assistait s’est spontanément tournée vers moi pour savoir qui procédait au geste. Rires, blague à l’interne, je passe la main, j’espère ne pas le vexer ou le mettre mal à l’aise. Imposture… Au cours du geste, dilemme : comment lui faire remarquer délicatement (et sans stresser le patient) qu’il essaye de piquer en ayant malencontreusement laissé le trocart dans le sachet de l’aiguille ?

L’un des chefs, jeune, pressé, sans nouvelle de son co-chef, m’apostrophe. Il me demande de le prévenir lorsqu’un jeune patient suivi en gastro-entérologie arriverait aux urgences. Le dit patient arrive. 20 ans, diagnostiqué d’une maladie de Crohn il y a 5 ans, il présente la symptomatologie typique d’une migraine depuis presque 72h. Il vient d’initier un traitement immunosuppresseur. Toute la partie droite de son crâne n’est que douleur. Le moindre son l’agresse. J’éteins la lumière en entrant dans le box de consultation. Il est, je crois, sensible à cette petite attention. J’essaye de parler doucement. Pas de raideur de nuque. Pas de fièvre. Pas d’autres signes neurologiques. Le haricot et l’interrogatoire confirment quelques vomissements.

Je retourne au chef pour le prévenir et faire le bilan de mon examen clinique. Il me charge du dossier, me demandant de prescrire les médicaments (il évoque un AINS… hum…) et les examens complémentaires, ayant été averti par les gastro-entérologues du risque de thrombophlébite cérébrale, un genre de phlébite du cerveau dirons-nous pour les néophytes. Il s’agit de toute façon d’un premier épisode de migraine chez ce patient, ce qui justifie un scanner cérébral. Il est 12h, je prescris le scanner, une perfusion de paracétamol et de métoclopramide, informe le patient qui m’explique que l’infirmière de coordination qui la suit lui a justement demandé d’aller aux urgences pour réaliser un scanner en urgence. Les infirmières des urgences sont prévenues, l’info apparaît sur leur tableau, la régulation du brancardage est informée, le radiologue est convaincu et il attend. Tout est en place.

Deux heures plus tard, dans le flot continu des patients qui arrivent, je jette un œil à l’ordinateur qui m’informe que le scanner cérébral de mon patient est « en cours ». En attendant, je réexplique à un pauvre interne un peu perdu comment conclure le dossier d’un patient sur le logiciel, comment débloquer l’accès au dossier médical de l’autre logiciel, où trouver les numéros des spécialistes de garde, et où se trouve la salle de repos où, s’il a de la chance, un déjeuner est prévu pour lui. Manque de bol pour tous les internes et externes de ce jour, les plateaux repas ont, une fois de plus, mystérieusement disparu. C’est donc avec un vieux pain durci et une barquette de chou-fleur d’allure louche que nous repartons affronter l’afflux croissant de patients.

Une grippe (« on fait des prélèvements grippes aux urgences ? »), une pneumopathie (« tu mets de l’amoxicilline acide clavulanique sur une pneumopathie aigue communautaire ? »), un bilan de chute (« on fait comment pour conclure le dossier sur l’ordi déjà ? »), un patient multipathologique de la greffe rénale à la néphropathie diabétique en passant par une cryptococcose méningée entre un Kaposi et une gastrite à Hélicobacter pylori (« tu connais le DECT du chef ? ») plus tard, je croise mon patient endormi sur un brancard dans le couloir des urgences. La perfusion de paracétamol et de métoclopramide semble lui avoir offert le répit dont il avait besoin pour dormir. Je vérifie sur l’ordinateur : le scanner cérébral est toujours dit « en cours ». Inquiet et à contre-cœur, je le réveille : il n’a toujours pas passé son scanner.

Infirmiers débordés, chefs débordés, internes dépassés, brancardiers surdemandés, ni une, ni deux, moi et ma hernie discale, on lutte contre un brancard usé par le temps qui dévie plus à gauche qu’il n’avance tout droit. Les infirmières me regardent passer avec un regard qui mélange un remerciement et une impuissance, débordées qu’elles sont. Quelques instants plus tard, je regarde les premières images se matérialiser sur la console du radiologue…

Le radiologue, surpris : « ah oui, bravo. Le nombre de premières migraines qu’on ne scanne pas forcément… Thrombophlébite du sinus latéral jusqu’à la jugulaire extra-cranienne ».

Je m’éclipse pour informer le chef. Le patient est raccompagné par les manipulateurs radio. Le chef me demande de le conduire à lui. Il arrive devant le brancard : « il est au courant ? ». A son visage, il comprend que non. Il dira « thrombophlébite cérébrale, caillou dans le cerveau, médicament pour le dissoudre, appel du neurochir ou neurologue, je te laisse prendre le relai ». Et il partira. 20 secondes top chrono.

Je reste, avec une infirmière (merci à elle), je reformule, je prends le temps. Au premier silence qui dure plus de quelques secondes, je ne demande pas s’il a des questions : « j’imagine que vous avez mille questions. Je vous propose de prendre le temps d’y réfléchir, je vais organiser la suite, et je reviens immédiatement pour essayer d’y répondre dans la limite de mes connaissances, ok ? ». C’est l’infirmière qui assure le service après annonce catastrophique.

Je procède. Coup de fil, organisation, montée prévue en USINV (unité de soins intensifs neurovasculaires) dans les deux prochaines heures (le neurologue de garde attend une autre urgence), rapport au chef, guerre d’égo lorsqu’il râle en disant qu’il va rappeler le neurologue pour savoir quelle anticoagulation commencer plutôt que de laisser le neurologue l’initier tranquillement (et ainsi perdre le bilan de thrombophilie qui s’égarera dans les transmissions des urgences ?), esquive de la prise de partie, retour au patient. Il est tard, ma garde est terminée depuis un moment.

Son père est là. A peine ont-ils le temps de commencer une question que soudain, le père s’interrompt. Une sphère immatérielle, pleine de larmes, d’angoisse et d’impuissance se loge dans sa gorge et l’empêche de finir sa phrase. Ses lèvres se pincent, son regard tombe sur le sol et un frisson ouvre les vannes. Son fils pose sa main sur son épaule, son père l’imite. Face à moi, deux visages pleurent.

S’ensuivent une heure de questions, de réponses, d’échange. On rassure sans mentir. On essaye de donner un peu de sens. On rit un peu parfois, notamment quand il dit, avec un sourire « j’ai vraiment pas de veine ». Malgré la fausse assurance, je marche sur des œufs. Je n’ai jamais appris ça. Je n’ai jamais vu un médecin à ma place, dans ce genre de situation. Je suis en 6e année. Mais on discute, j’écoute, et quand je sais, j’écarte des inquiétudes, sinon j’encourage à interroger le neurologue. On parle de la suite. Et on se quitte.

Quand pourra-t-on échanger ? Au-delà de la formation, au-delà des obligations morales, au-delà des attentes de chacun : la contingence. Le manque de moyens. Les moyens finis pour des besoins infinis. Le paradoxe absolu, entretenu, aberrant, d’un système de santé dont les progrès et les exigences justifient des fonds, mais dont des impératifs d’économie (plus ou moins pertinents) veulent justifier des postes en moins. Certain.e.s patient.e.s qui attendent 5h un examen urgent. Certain.e.s patient.e.s qui ne comprennent pas l’attente et s’en prennent aux soignant.e.s. Et des soignant.e.s qui voudraient soigner mais qui n’ont plus le temps.

Time is money.

Time is care.

Je vous laisse conclure.

Des erreurs et des fautes

Des erreurs et des fautes

22h. Une demi-douzaine de dossiers viennent rehausser la pile déjà colossales des patient.e.s qui attendent de voir un médecin, aux urgences. L’ambiance est typique, livresque, cinématographique : des blouses blanches esseulées courent dans les couloirs de la fourmilière, des portes s’ouvrent et se ferment, des tonalités sonnent en une cacophonie particulière à laquelle viennent se greffer les gémissements plaintifs, les soupirs exaspérés, les apostrophes agacées déclinant en de multiples variantes le même refrain « Ca fait X heures que j’attends ! (On peut mourir !) ».

Je traverse un couloir en esquivant une infirmière pressée, m’arrêtant deux ou trois fois pour répondre aux apostrophes (« Comment ? Cela fait X heures ? Et vous êtes toujours là ? – selon les cas, à ce stade de la réponse, on peut obtenir un rire, un apaisement ou, et c’est le risque, un sursaut d’agressivité si le ton était trop moqueur et non sincèrement impressionné – c’est terrible, croyez bien que je suis désolé, et en même temps, comme vous le voyez, il y a du monde et on met tout en œuvre pour pouvoir vous voir le plus vite possible, dans l’ordre des priorités notamment en termes d’urgence… »). Oui, ça met bien 2 minutes, et paradoxalement, ça fait peut-être 2 minutes (quand on les a) où les patient.e.s se sentent entendu.e.s voire considéré.e.s. C’est pas magique non plus, certes.

Au bout du couloir, j’attrape le dossier suivant. La patiente est installée dans la petite pièce de consultation à l’extrémité du couloir que je viens de traverser. A nouveau, il faudra répondre aux questions, apporter un verre d’eau, transmettre une information à un.e collègue, esquiver une flaque d’eau (dans le meilleur des cas), donner un coup de main à un.e soignant.e pour déplacer un brancard, réinstaller un.e patient.e ou apporter du matériel, et peut-être que j’arriverai au bout du couloir de 20 mètres en moins de 10 minutes.

Avant d’entrer, je toque, et regarde le nom de cette patiente. Madame D. Consulte ce soir pour « asthénie, ne parvient pas à se débarrasser de puces de lit chez elle ». Hummm… je ne suis pas sûr d’avoir révisé cet item des ECNi dernièrement… Je suis définitivement un cancre. Et mes collègues ont probablement levé les yeux au ciel devant un tel motif. Il faut dire, même juste une heure de travail dans nos conditions, pour un néophyte, et lui aussi découvrira le sens du mot asthénie.

Je fais alors face à une femme d’une cinquantaine d’année qui m’accueille en souriant, allongée sur son brancard. Je me présente, m’annonce comme étudiant en médecine parce que ce n’est pas écrit sur le dos de ma blouse, et que sur mon badge, c’est tout petit. J’ai fait ainsi toute la nuit, depuis la cinquantaine de garde que j’ai dû faire jusque-là, et jamais personne ne m’a mis dehors pour ça. Je me demande si ce qui compte, ce ne serait pas simplement la présence. Car même en répétant que je suis étudiant, en disant que je vais solliciter l’avis de mes médecins/chefs/superviseurs, beaucoup de patient.e.s m’appellent docteur (et je n’aime pas ça, mais c’est un autre débat).

Madame D me parle de ses soucis de puces de lit, apportées par son ex-mari, père de ses deux enfants, qu’elle a accepté d’héberger une nuit pour le dépanner, et qui lui a déposé ces charmantes bestioles en récompense. Qu’elle a tout essayé, dépensé la totalité de son maigre budget pour tenter de s’en débarrer, mais que depuis 3 semaines, elle en retrouve toujours, partout, et ne sait plus quoi faire. J’ajoute quelques « hum » « oui ? » « et ? » à mon écoute silencieuse, assis à côté du brancard. Je pose quelques questions parfois, qui n’ont rien de vraiment médical. Peut-être écrirais-je l’item n°363 « infestation de l’habitat par les puces de lits » avec lequel tous les dossiers de l’internat commenceront plus tard, mais pour l’instant, ce qui m’intéresse, c’est où elle est allée chercher des conseils pour lutter contre les puces, si son ex-mari l’a aidé un peu, si ses enfants lui prêtent main forte, et comment va le moral dans tout ça…

Et soudain, les larmes. Toujours aussi surprenantes, toujours aussi émouvantes. Je lui propose quelques mouchoirs. Elle m’explique alors être assez anxieuse, d’autant qu’en ce moment, avec l’un de ses fils, ça ne va pas fort. Autrefois très bon élève et charmant, il est devenu autre du jour au lendemain, vivant la nuit, dormant le jour, fumant et vendant du cannabis, étant régulièrement arrêté au commissariat qui appelait alors madame D pour qu’elle vienne le chercher. A côté de ça, elle a renoué, une nouvelle fois, avec son premier amour, le genre d’amour parfait où tout vous pousse l’un.e vers l’autre, avec cette connivence spirituelle qui résiste au temps et aux évènements. Premier amour interrompu pour des raisons de mariages arrangés et de timing raté, mais premier amour revenu par épisodes, au fur et à mesure de la vie qui avançait, et désormais chacun divorcés, prêt à trouver enfin le temps d’être ensemble. Et pourtant, depuis 6 mois, plus de nouvelles, une balafre sur le cœur déjà bien lourd de madame D. Aucune idée suicidaire, dit-elle en avouant avoir « perdu son sourire », elle qui était autrefois très dynamique, ou encore ne plus dormir de la nuit, l’esprit rongé par d’angoissantes ruminations qu’elle aimerait tant faire cesser. Elle a du mal à sortir avec ses amies sans « gâcher la soirée », elle ne se reconnait plus.

« Je suis désolée, je ne sais pas pourquoi je vous raconte tout ça » me dit-elle.

« Je ne sais pas non plus, peut-être que vous en avez besoin ? » dis-je.

Nous échangeons encore un moment, et je lui propose, si elle le souhaite, de rencontrer le psychiatre de garde s’il est disponible afin qu’ils fassent le point et puissent éventuellement trouver les solutions pour un suivi à long terme, ce qu’elle accepte.

De retour dans le bureau médical, j’appelle le psychiatre. Je commence à lui présenter les choses lorsqu’il me coupe après 3 phrases : « et c’est quoi l’urgence ? ». Traduisons-le par « il y a-t-il un risque suicidaire dans l’immédiat ? ». Je fais peut-être l’erreur de lui dire qu’elle n’en verbalise pas, ni ne semble y avoir pensé dans l’immédiat. Il m’interrompt à nouveau « bon, ben pour l’instant je ne vais pas pouvoir la voir avant un bon moment, peut-être demain matin, parce que… parce que je suis indisponible, donc je te propose de lui prescrire une benzo, de lui donner les coordonnées du CMP et elle verra en ville. A plus ! ». Et derrière ses paroles, le bruit d’un microonde qui sonne et d’une émission de télévision.

L’interne hausse les épaules et valide sa prise en charge. On se retrouve devant la patiente, et l’interne l’interroge rapidement. « Bon, on ne va pas pouvoir faire grand-chose pour ces puces de lits, ici, aux urgences ». Soupir intérieur. Il me laisse les ordonnances à donner et s’échappe. On reprend les choses avec madame D. J’explique la raison de l’ordonnance, communique les coordonnés des CMP proches, et lui conseille de prendre RDV avec son médecin traitant si elle le souhaite. Elle sortira avec un sourire fatigué et un « merci docteur ».

Rage. Colère. Désespoir. J’écoute d’une oreille distraite ma co-externe raconter l’histoire d’une patiente, cinquante ans, asthénie avec des troubles cognitifs depuis quelques mois de type ralentissement psychomoteurs et difficultés de lecture, de calcul, de concentration… Etiquetée « dépressive » par un médecin il y a trois mois. Ma co-externe vive d’esprit insiste pour appeler un neurologue. Elle ose devant l’interne vaguement dubitatif. Un scanner plus tard :

Ainsi, pour madame D, a-t-on fait une faute ou des erreurs ?

Partie de cache-cache

Combien de motifs cachés dans cette image ?

18h. Cela fait maintenant une dizaine d’heures, ce dimanche, que je traverse et retraverse les couloirs bondés des urgences. Les patients ne cessent pas d’arriver. La perspective d’un dimanche ensoleillé ne semble pas dissuader les lombalgies chroniques, les troubles fonctionnels depuis quelques semaines ou quelques mois, les dérangements de la vie quotidiennes qui, on ne sait trop pourquoi, ce jour-là, à cet instant, passent le seuil de l’insupportable et conduisent des âmes malheureuses à affronter l’attente, le stress et les odeurs des urgences.

Le motif caché, qui bouscule la capacité à supporter un symptôme quel qu’il soit jusqu’à la dépasser, est parfois bien caché. Les conditions ne réunissent peut-être pas le temps, le calme, les personnages et la situation nécessaire pour qu’il se dévoile enfin. Le/la patient.e iel-même n’en a peut-être même pas conscience, parfois. C’est bien là tout l’aspect mystérieux et fascinant de cette motivation étrange à consulter aux urgences « pour rien ». Et même en temps parfois si usant pour les soignants débordés.

Si bien que quand monsieur U a attendu 4h avant que je ne m’empare de son dossier, après plusieurs heures de travail dans les pattes, j’ai pris mon mal en patience pour ne pas paraitre trop brusque ou trop désintéressé par ses douleurs que je lui ai demandé de m’expliquer, calmement assis, après présentation (en tant qu’étudiant).

« Voilà docteur – sic – ça doit faire au moins 6 mois que j’ai mal au genou, là, vous voyez, quand je plie comme ça, voilà, j’y arrive mais parfois quand je marche, là, par là, oui ici, là, ça fait mal. Mais en plus, depuis deux mois, j’ai mal ici, je ne sais pas comment ça s’appelle là, sur les côtes mais un peu en dessous de l’omoplate, ça tire comme ça quand je lève le bras, là, vous voyez, ou quand je fais ça, comme ça, et que j’essaye de toucher mes pieds pour mettre mes chaussettes par exemple, vous voyez, non pas là, un peu plus à droite, oui, par l… Aïe ! ah oui ici là, c’est ça ! … Vous croyez que c’est grave ? »

Je compatis et l’interroge, précisant les positions douloureuses, effectuant avec lui quelques mouvements, laissant ci-et-là quelques questions sur son mode de vie et ses antécédents. Je prends un air sincèrement impressionné, remarquant que ça fait six mois pour le genou, deux mois pour les côtes, sans consultations chez son médecin traitant, par exemple.

« En fait docteur, si, j’ai vu mon médecin il y 2 mois, et il m’a prescrit un truc pour le genou, une crème, niflu quelque chose je crois, et des médicaments, genre des cachets blancs là, ibupronid, je ne sais plus exactement. Mais j’ai commencé qu’hier et ça me fait encore mal. Je pense qu’il faut faire des radios non ? »
« Ah… qu’est-ce qui vous fait penser ça ? »
« Bah, je me dis que c’est peut-être grave ce que j’ai… »

On reprend, je lui explique, lui suggère de peut-être laisser un peu de temps au traitement prescrit par son médecin, en qui il me dit avoir pleinement confiance, et qui aurait alors surement prescrit les radios si elles étaient nécessaires, si c’était très grave. On discute de sa douleur au niveau des côtes qui semble suivre le trajet du grand dentelé. Depuis 2 mois, date de début des douleurs, il vient de démarrer un poste de technicien où il contrôle toute la journée des leviers de vitesses du même côté que la douleur… Au bout de quelques minutes, sourire aux lèvres, il se lève, me serre la main et déclare : « Et bien merci docteur, merci pour tout, je croyais que j’avais un truc grave, mais là, je suis rassuré, je vais suivre le traitement de mon médecin, merci ! Au revoir, et bon courage ! ».

4h d’attente… pour ça. Au moins, c’est un patient rassuré et soulagé qui s’échappe de la fourmilière des urgences, et qui, peut-être, aura le réflexe de consulter son médecin pour ce genre de douleurs, la prochaine fois. Peut-être pas. Comment faire entendre à la population que les urgences qui ont beau être à l’hôpital, et ceci se traduisant dans l’imaginaire collectif par une disponibilité technique et médicale infinie, que la gestion de troubles chroniques n’est que peu voire absolument pas efficace ?

A l’inverse, madame M. m’attend dans la salle dédiée aux sutures. La main ouverte sur 4 bons centimètres, elle a les jambes croisées, le regard anxieux. Elle ne soulève rien quand je me présente comme étudiant. C’est la dernière patiente de ma garde, et bien que l’envie de finir rapidement me tente, je prends le temps de m’installer. Je crois en l’importance du conditionnement positif pour réduire la douleur, l’appréhension et l’inconfort de certains gestes. Elle me dit par ailleurs être particulièrement réticente aux points de sutures. Elle souhaiterait davantage un simple bandage et rentrer chez elle.

J’en informe mon superviseur qui me demande d’aller lui faire signer un formulaire de renoncement aux soins, rouspétant qu’ainsi, on ferait comprendre aux patients que « ce n’est pas à eux de choisir comment ils vont être soignés, bon sang ! ». Je ravale ma salive et mon éthique professionnelle au nom du devoir de confraternité (auquel si tu changes pas mal de lettres, tu dois pouvoir trouver quelque chose comme corporatisme ou, dans les traductions les plus cyniques, complicité de maltraitance).

Je retourne voir ma patiente, laisse le papier sur un coin de table et tâche de lui expliquer l’inconvénient du bandage versus l’intérêt des points de sutures. Elle hésite, mais accepte de faire confiance. Je reprends alors le conditionnement positif, tâchant de trouver un peu de matière pour une conversation agréable, cherchant à détourner son attention du geste redouté pour en minimiser les sensations désagréables. J’explique avoir de « bonnes techniques » pour faire en sorte qu’elle ne « sente rien, ou presque ». Je lui parle de l’erreur que font beaucoup de mes collègues en ne laissant pas agir le produit avant de commencer le geste. Je lui parle « trucs et astuces » pour lui expliquer ce que je fais, pourquoi je le fais, comment je le fais, en tournant mes phrases de façon positives et bannissant les mots qui inquiètent ou qui font mal. J’évite les classiques « ne vous inquiétez pas – pourquoi ? il faut que je m’inquiète ? – ça ne fait pas mal – Mal ? il a dit mal ? ». L’anesthésie faite, le temps d’action respecté, je déplie le kit stérile du matériel à suture et pose une question dans le courant de la conversation…

« Vous avez des enfants ? »
« J’en avais un… »

Je bataille avec le fil que je déroule, et, sautant l’étape de la vérification du cortex frontal, je pense tout haut : « Avais ? »

« Oui, elle est morte un jour après sa naissance. Ça fera un an demain… »

Me voilà, pince dans une main, fil dans l’autre, face à des larmes qu’aucun point de suture ne saurait tarir. Le conditionnement positif vient de prendre le large, et les gants stériles ne protègent pas la patiente de la saleté de mon inattention. Benêt, pantois, je cherche avec toute l’énergie du désespoir une pirouette de rattrapage, un pansement pour colmater cette plaie que je viens d’ouvrir, au lieu de fermer la première.

« Excusez-moi… » dit-elle.

J’attrape quelques mouchoirs avec mes gants inutiles. Je regarde ses yeux, sans savoir s’ils me foudroient ou cherchent à s’enfuir.

« C’est à moi de m’excuser, je n’ai pas fait attention. Ça doit être particulièrement difficile pour vous… »
« Non, non, c’est les points… ça me rappelle la césarienne… » me dit-elle, ses yeux glissant sur sa main toujours en place, prête pour la suture.

Son geste ressemble à une invitation.

« On peut y allez, si vous voulez. On peut aussi attendre, on a le temps… »
« Allons-y »

Je change de gants et commence. J’hésite à lui poser des questions. Changer de sujet ? Ou au contraire, parler de son enfant ? N’ai-je pas été déjà suffisamment inquisiteur ?

Finalement, c’est elle qui commencera : « Elle s’appelait Coralie. Mon mari ne veut pas en parler, il a déjà des enfants d’une autre femme et, c’est pour ça qu’on s’est disputé tout à l’heure et… ».

Elle me raconte. Son mari encore tourmenté par son ex-femme. Son mari qui n’en parle jamais. Sa douleur a elle qui n’a pas d’exutoire. Pas de famille, tous morts, pas d’ami.e.s, resté.e.s loin dans son pays natal, elle qui est arrivée en France il y a un peu plus d’un an. Les coups tordus de l’ex-femme, la malédiction, peut-être, qu’elle lui aurait lancé. La dispute, presque violente, où, voulant s’échapper de tout ça, elle bascula à travers la porte-vitrée, se tailladant la main au passage… L’indifférence, autour d’elle, des gens qui la pensait folle. Folle de douleur. Folle de chagrin. Nous parlons, du moins, elle parle, et je l’écoute, la relance un peu, tandis que sous mes doigts se referme petit à petit l’entaille sanguinolente.

Je vois monsieur U partir, sans aucune ordonnance, l’esprit apaisé d’un poids inconnu. Je vois madame M partir, un pansement sur la main, le cœur peut-être moins lourds, et l’adresse demandée d’un psychologue en plus. Si le motif existe, si le motif se cache, on se demande toujours à côté duquel on passe…

Symbole

6h du matin. Les urgences battent leur plein. Ce n’est pas tellement le « rush », ce n’est pas le désert non plus. On entame la 12ème heure de veille avec mes co-externes. Entre de vrais syndromes grippaux à 40°C de fièvre avec frissons et les décompensations diverses de personnes plus ou moins âgées, l’interphone des urgences grésille et demande « L’externe de chirurgie est attendu au bloc n°13 ». Chez nous, les externes sont aux urgences, mais certains d’entre eux sont affectés aux blocs de chirurgie orthopédique ou digestive en cas de besoin. J’entre dans le poste de soin des urgences. Une infirmière m’interpelle « c’est toi l’externe de chirurgie ? ». Oh non, non merci. Les blocs de chirurgie sauvage en pleine nuit, pour le plaisir d’être parfois le pushing-ball du chirurgien mécontent d’être réveillé, très peu pour moi (cf, ma première garde en chirurgie). Pour d’autres, c’est une joie intarissable que d’être extrait du tumulte des urgences pour un peu de chirurgie. Chacun son truc, et c’est tant mieux.

C’est mon amie (@Erranea) qui s’y colle. Elle s’en va à 6h du matin alors que nos gardes s’achèvent à 8h30, après 14h de veille, en sachant très bien que cela va déborder. Il en faut d’autant plus, du courage.

Dans le poste de soin des urgences, les soignants s’agitent un peu. La tension des paramédicaux est un peu plus palpable. Par ailleurs, il est peu fréquent que l’interphone soit utilisé pour solliciter l’externe de chirurgie. L’opération en question est un prélèvement d’organe sur un enfant en état de mort encéphalique. Oui, décidément, il en faut, du courage. Nous ne nous reverrons pas avant le lendemain…

Le lendemain, elle me raconte. Comment elle est entrée dans la pièce. Comment elle a aperçu le petit être sous respirateur au milieu de la salle. Comment l’aide-opératrice est venue lui glisser que si ça n’allait pas, c’était tout à fait compréhensible, que ça faisait un peu bizarre à tout le monde ici. Comment tout ressemblait à une opération « classique », avec des chirurgiens attentionnés, veillant à chaque saignement, prenant leur temps, comme s’ils avaient affaire à une chirurgie délicate avec un pronostic vital à la clef. Et pourtant…

« Les mouvements respiratoires, ce sont les mouvements naturels du petit ou c’est le respirateur ? »

L’anesthésiste affirme qu’il s’agit du respirateur. Drôle de silence.

« Est-ce qu’on peut les arrêter s’il vous plait ? Ça serait plus facile pour nous… ».

Hésitation de l’anesthésiste. Mais finalement, en quelques pressions sur quelques boutons, la respiration s’arrête. Le thorax ne se soulève plus. L’aspect endormi du patient allongé sur la table d’opération n’est plus. Une seule chose vous manque, et tout est mort. Comme s’il ne l’était pas avant. Comme s’il n’aurait pas dû l’être après.

La mort encéphalique est une entité qui bouscule nos certitudes face à un corps « sans vie » qui respire, qui palpite, qui métabolise, mais dont l’esprit serait éteint à tout jamais. Débrancher, ce symbole, qui fait passer le corps de vie à trépas. Le souffle vital. Le dualisme corps-esprit. L’âme. Nos peurs. Nos questions existentielles. Le mystère reste entier, et seul le symbole persiste.

Mais le symbole, au-delà des grandes questions et autres mystères, est partout. C’est aussi, par exemple, la blouse blanche du médecin (hospitalier). C’est le stéthoscope non loin. C’est l’infirmière qui fait les bandages. Oui, le symbole a quelque chose d’un peu sexiste qui tend à changer, quand on l’interroge, je crois. C’est le bureau et les chaises en face. C’est la prise de sang. C’est le « dîtes ahhhh ». C’est l’ordonnance à la fin de la consultation. C’est le chiffre en gras et/ou en rouge sur les résultats. C’est le fait de frapper à la porte de la chambre avant d’entrer. C’est le fait de dire bonjour, ou encore, autant que possible : « êtes-vous d’accord ? ». C’est un repère à questionner, à prendre en compte, à discuter. Un repère qui ne doit pas nous enfermer, mais pourtant, c’est au-delà de la médecine. C’est le corps qui respire et qui pourrait nous faire croire « je suis vivant ».

Et le symbole c’est aussi : « Docteur, vous ne me prenez pas la tension ? ».

Hey ! Vous auriez une échelle ? C’est pour être objectif !

EVA

EVA

Entre deux tentatives à la première année commune aux études de santé (PACES), j’ai fait un saut dans le grand bain du monde hospitalier. FFAS, RCA, ASH… des acronymes pour simplement dire que j’étais embauché un mois dans un service d’endocrinologie afin de pallier l’absence d’un aide-soignant de nuit pendant ses congés (je n’utilise pas le terme remplacé, car sans formation, autant dire que j’ai plutôt eu une formation éclair aux bases nécessaires pour s’engager dans les métiers de soignants qu’été vraiment un aide-soignant de substitution). En faisant le tour avec l’infirmière, nous prenons les « constantes » (en d’autres termes, les pressions artérielles, les fréquences cardiaques, les températures, les saturations en dioxygène, etc… soient des chiffres qui sont tout sauf constants). Et parmi ces constantes, il y a la fameuse question, correspondant finalement à une entrée du tableau récapitulatif présent dans le dossier de soin de chaque patient : « l’EVA ».

L’EVA, c’est encore un acronyme qui signifierait échelle visuelle analogique. Et là commence le problème. L’EVA, insérée partout, dans le dossier de soin pour le recueil des « constantes » jusqu’à l’examen à l’accueil des urgences par l’IAO (décidément, encore un acronyme pour infirmière d’accueil et d’orientation – aux urgences) ou encore la mesure de l’efficacité d’un traitement antalgique. Par ailleurs, les antidouleurs médicamenteux sont souvent présentés et prescrits selon des « paliers » correspondant à une fourchette de l’EVA. Par exemple, on considère qu’il est recommandé de donner du paracétamol (sauf contre-indication bien entendu) à des gens qui mesurent leur douleur entre 1 et 4 (je vous mets toutefois au défi de trouver une source fiable et documentée faisant un parallèle direct entre les paliers antalgiques de l’OMS et les valeurs de l’EVA – pour les adultes notamment).

Mais alors, l’EVA, en pratique, ça donne quoi ? Dans les livres, et mettons par exemple en référence le référentiel Douleur – Soins palliatifs – Deuils – Ethique (édité par Elsevier Masson) pour la préparation de l’ECNi, vous trouverez la description de l’EVA comme suit : « outil beaucoup plus objectif (que l’échelle numérique) », « ses résultats sont reproductifs et fiables », « il s’agit d’une réglette double face : une face présentée au malade sans aucun repère particulier, en dehors de ses deux extrémités où il est noté « absence de douleur » et « douleur maximale ». Le malade doit déplacer un curseur et le positionner à l’endroit où il situe sa douleur par rapport aux intensités extrêmes. L’autre face, destinée au soignant, graduée de 0 à 10 : quand le malade a positionné le curseur, le soignant lit le chiffre correspondant et le note dans le dossier médical ».

Ça, c’est ce qui se passe dans les livres. En pratique, un magnifique glissement a eu lieu. L’EVA récupérée lors du tour des infirmier.e.s par exemple ou à l’accueil des urgences est en fait… l’échelle numérique. C’est la grande question « Sur une échelle de 1 à 10, avec 10 étant la pire douleur que vous pouvez imaginer, à combien évaluez-vous votre douleur ? ». C’est aussi des patient.e.s qui répondent « 9 » et qui tournent distraitement les pages d’un magazine, ou qui répondent « 3 » et qui se tordent de douleur en chien de fusil terrassé.e.s par une probable pancréatite. Et c’est aussi des soignant.e.s qui, parfois, derrière, écrivent « 4 » sur le dossier au lieu du 9 déclaré.

Comme si, dans la toute-puissance du soignant à pouvoir asséner un chiffre « objectif » par une méthode « quantitative » sur une douleur qui contient tout ce qu’il y a de plus subjectif, le dernier mot ne pouvait revenir qu’au soignant. Combien de fois entend-t-on : « ce patient n’a pas l’air d’avoir si mal que ça, tu ne trouves pas ? ». Combien de douleurs, de fatigues, de tristesses, sont ainsi remises en question, parce que leur présentation ne correspond pas à une image forcément subjective et biaisée du soignant-évaluateur ?

Or, même si la méthode était bien suivie, même si les chiffres donnés ou récupérés étaient bien retranscrits, il faut noter deux choses. La première étant que l’EVA n’a été validée que dans le cadre de la douleur cancéreuse de l’adulte. La seconde, c’est cette phrase issue d’une mise au point de l’ANSM : « Il n’existe pas de lien direct entre la valeur obtenue sur une échelle et le type de traitement antalgique nécessaire ». En gros, c’est chouette, on a inventé une échelle pour un cas précis qu’on utilise bien au-delà du cas d’origine, et en plus, cette échelle, stricto-sensu, ne sert à rien, du moins, en matière de choix de traitement. Elle pourrait constituer une manière de suivre l’évolution de la douleur par des utilisations répétées mais, prendrait-elle en compte les mêmes composantes de la douleur à chaque évaluation (changement de soignant-évaluateur, changement de lieu de soin, changement de dosages, changement de contexte, changement du moment de la journée, etc.) ?

Au-delà des nombreuses critiques qu’on peut faire de cette évaluation dont le but est également d’être simple, rapide, et d’indiquer/orienter les soignants dans la prise en charge de la douleur, j’ai l’impression qu’il y a une forme de honte à l’idée de reconnaître qu’un patient souffre. Surtout s’il souffre d’une façon « hors-norme ». Il semble presque inacceptable pour un soignant d’écrire « 9 » sur la ligne « EVA » d’un patient qui répond en tournant les pages d’un magazine. Or, quels sont les repères de ce patient ? Quels sont ceux du soignant-évaluateur ? Si un traitement antalgique a été entrepris, le soignant prend-t-il ce chiffre comme un échec dans sa capacité à soulager ?

Le parallèle peut surprendre mais je trouve que cela ressemble également à cette gêne qu’on certains soignants à prescrire un arrêt de travail, notamment lorsque l’indication découle plutôt d’une appréciation de la situation. Une femme ayant des enfants à charge, écrasée par son travail, se présentant aux urgences pour un malaise sans étiologie retrouvé se verra peut-être plus facilement remettre un arrêt de travail d’une journée ou deux qu’un homme célibataire consultant aux urgences pour des douleurs abdominales sans cause retrouvée. Il y a là, à l’instar d’un « 9 » qui « devrait être » un 4, quelque chose de l’ordre de l’appréciation subjective des soignants, où ils estiment que la situation ne correspond pas à une idée de l’ordre « normal » des choses. Une forme de honte (peut-être, je dis ça comme ça, majorée par un système de santé qui taperait, éventuellement, sur les doigts des médecins « trop gentils » en termes d’arrêt de travail, disons).

De la même façon, dans les pratiques, on donnera plus volontiers d’emblée des antalgiques de palier 1 et 2 à un.e patient.e à qui l’on diagnostiquera une maladie reconnue comme douloureuse ; alors qu’on commencera par de simples palier 1 chez une personne dont le diagnostic n’est pas « si douloureux que ça » dans les livres ou la présentation, qu’importe sa réponse à l’échelle numérique de la douleur. Comme s’il serait mal de donner « trop » d’antalgiques d’un coup à un patient qui vous dit pourtant qu’il a mal, justement…

L’arrêt de travail, c’est compliqué. La douleur, tout autant. Je ne suis en rien compétent dans l’un ou l’autre de ces deux domaines. Mais il y a, je crois, dans le soin, des images, des représentations, de part et d’autre de la barrière. Un.e patient.e consulte avec celles-ci, qu’iel confronte à ses attentes, ses craintes, ses espoirs. En face, les soignant.e.s répondent à cette demande, non sans pouvoir complètement extraire leurs propres représentations. De ce duel, de cette confrontation, de cette rencontre, peuvent surgir des conflits, des incompréhensions et des maltraitances, pour l’un.e comme pour l’autre (quand un.e patient.e fait un scandale parce qu’un.e soignant.e ne lui délivre pas un arrêt de travail, les mots sont parfois durs, personnels et violents à l’encontre de ce.tte soignant.e).

Le soin a une image, plusieurs images, une infinité d’images. Ces représentations véhiculent du sens, des émotions, et parfois, une honte. Ses résultats sont également porteur d’une signification souvent très forte : d’une évaluation, d’un diagnostic, d’une prise en charge peuvent découler le sentiment d’échec, d’humiliation ou, au contraire, d’un succès encourageant. Les outils à visée « objectivante » constituent une aide précieuse. Mais dans cette médecine de plus en plus technique, ils se supplantent souvent à la réalité. Réfléchir, partager, discuter avant d’agir n’a jamais été aussi important. De même, apprendre à écouter ses émotions et savoir réfléchir et composer avec elles paraît nécessaire, car elles influencent inévitablement nos choix, nos actions et nos relations avec les autres… donc notre capacité à prendre soin. Alors une médecine par des robots ? J’en ris encore doucement, mais de plus en plus jaune. Il n’y a pas que les échelles pour grimper vers un soin plus humain.

ANSM : prise en charge des douleurs de l’adulte modérées à intenses
Aide mémoire pour l’utilisation des antalgiques dans les douleurs aiguës nociceptives

Est-ce que l’humain meurt ?

Quand on s’engage dans des études de santé, notamment de médecine, il y a des choses que l’on ne nous dit pas. En même temps, comment dire l’indicible ? Quels mots poser sur ces choses dont les histoires, les romans et les films sont si friands ? Ces mêmes choses qui nous captivent lorsqu’on dévore les pages d’un livre ou qu’on découvre avec attention le dernier épisode de notre série préférée. Ces choses qui, pourtant, ancrées dans la réalité de la vie, sont bien plus complexes à évoquer.

*

Quand monsieur T. entre dans la zone de surveillance rapprochée (ZSR pour les intimes urgentistes), son motif d’admission ressemble pourtant à beaucoup d’autres. Il fait chaud, cet été, et quand les jours de chaleur durent, il n’est pas rare que beaucoup de personnes âgées soient adressées aux urgences. Les variations de températures saupoudrées de quelques facteurs de fragilité constituent des attaques efficaces sur ces organismes fatigués des dizaines d’années qu’ils ont déjà vécu. Quand monsieur T entre dans la ZSR donc, il vient de sa maison de retraite, déshydraté, mais, quand même, gêné pour respirer.

Parce qu’il faut chiffrer (restons objectifs surtout n’est-ce pas ?), il est plutôt polypnéique avec une fréquence respiratoire à 25 cycles par minute, une saturation en dioxygène en air ambiant à 80% et pas franchement tachycarde malgré une tension plutôt basse à 80 mmHg de systolique et 60 mmHg de diastolique. Effectivement, en état de choc, il se présente assez pâle, et confus. On peut aisément comprendre sa place en ZSR. Dans le courrier qui l’accompagne, la notion d’une suspicion d’infection urinaire du fait une bandelette urinaire positive est vaguement évoquée. Le brancard transportant monsieur T n’est pas encore immobilisé à l’une des places de la ZSR que le grand manitou des urgences fait son apparition.

Il existe une blague, que jusqu’il y a peu je trouvais doucement drôle, et que vous connaissez surement : Quelle est la différence entre Dieu et un chirurgien ? La réponse : Dieu ne se prend pas pour un chirurgien. Je crois maintenant qu’il faut élargir la blague. Remplaçons le chirurgien par médecin et voyons ce que ça donne. Oh ! Mais ça marche encore…

Le grand chef jette un œil à monsieur T qui halète sur son brancard tandis que deux infirmières s’agitent autour de lui et que l’interne et moi achevons de pousser le brancard jusqu’à sa juste place. S’adressant un peu à tout le monde, le grand patron des urgences lance : « Mmm, à mon avis, celui-là, il ne passera pas la nuit. ». Et paf ! Voilà du diagnostic dans les règles de l’art, sous les yeux et les oreilles du monsieur suffocant, avec autant d’affect que s’il raccrochait à un énième démarchage téléphonique. « Bon, tu le sondes, qu’on quantifie un peu ce qu’il pisse, puis antibio, mais surtout appelle la famille. On le passera au lit-porte quand ça sera l’heure »… Bah tiens, évidemment, selon votre logique, s’il meurt aux urgences dans la ZSR, ça ferait mauvais genre, et ça serait pas terrible pour vos sacro-saintes statistiques surtout non ?

Je réalise en écrivant – difficilement – ces lignes que je suis – extrêmement – en colère mais que vous ne saisissez peut-être pas pleinement pourquoi. Voilà : le diagnostic était posé. L’ambiance, en deux secondes, avait radicalement changé sitôt la phrase du chef prononcée. D’emblée, l’urgence n’était plus, c’était déjà « perdu d’avance », ça ne valait plus la peine de « se battre » ni même, manifestement, d’accompagner. On rangea le brancard du vieil homme dans un coin de la ZSR, et commença une longue série d’évènements dépourvue du moindre sens – et d’humanité.

Tout d’abord, l’interne dont le dernier sondage urinaire remontait à quelques temps, voulu procéder. Etait-ce bien nécessaire d’embêter ce pauvre monsieur avec une sonde s’il allait effectivement mourir dans les heures à venir, comme tout le monde semblait le penser ? Etait-il pertinent de sonder un monsieur avec une infection urinaire (donc à priori une prostatite, donc à priori contrindiquant le sondage sans antibiothérapie active au préalable pour éviter une décharge septique) juste pour le plaisir de constater son oligo-anurie liée à son état de choc ? Etait-il vraiment nécessaire que l’interne ne s’acharne et pose sa sonde de manière traumatique si tant est que l’urine était, à l’issue du sondage, rouge d’un sang qui ne cessait pas de couler, du fait des anticoagulants que prenait ce monsieur ? Etait-il vraiment nécessaire que les infirmiers prennent cela à la rigolade tandis que l’homme allongé sur le brancard répétait, confus, les dents serrées, « ça y est ? », à plusieurs reprises même encore après la pose de la sonde ? Etait-il absolument nécessaire qu’un soignant ne s’amuse alors, à chaque « ça y est ? », à répondre « pas encore ! » en ricanant ?

Après le sondage, je m’approche du pauvre homme et je prends sa main, froide. Je croise ses yeux, grands ouverts, mais assombris, qui semblent me regarder tout en voyant quelque chose d’autre, plus loin derrière moi. Je ne sais pas quoi lui dire, je n’ose pas briser les conversations tranquilles et désinvoltes des blouses blanches autour de moi. Alors, bêtement peut-être, je pense, comme si je lui parlais. Peut-être est-ce un genre de prière pour entrer en contact, pour le calmer, pour l’apaiser un peu.

Je vais voir l’interne : « on n’appelle pas l’équipe de soins palliatifs ? ». Elle me répond que les chefs des urgences ne veulent pas, car ils ne souhaitent pas passer l’hypnovel et la morphine alors que le patient pourrait partir sans. « Ils n’aiment pas droguer les gens ». Ouais, très bien, mais l’homme en question, qu’en pense-t-il, juste comme ça, les yeux perdus, la bouche béante, recroquevillé dans son brancard où il ne peut s’allonger complètement du fait de son dos camptocormique ? Et même sans aller jusqu’au cocktail lytique, n’y a-t-il pas quelques mesures qu’on pourrait prendre pour que la situation soit un peu plus confortable pour lui ? Certes, je ne suis pas non plus à la bonne place pour savoir ce que cet homme voudrait, alors même qu’on ne parvient pas à engager une conversation avec lui. Doucement toutefois, j’initie un travail subtil auprès de l’interne et je parviens à la convaincre d’appeler l’équipe mobile de soins palliatifs, « pas forcément pour qu’ils viennent si les chefs ne veulent pas, mais peut-être juste pour un avis, non ? Qu’est-ce que t’en pense ? ».

L’interne appelle, mais manifestement, elle est troublée, ne sachant trop sur quel pied danser. Elle vient de prescrire des antibiotiques pour l’infection urinaire de monsieur T mais elle le présente comme mourant au palliétologue. Elle s’embourbe dans ses antécédents, évoque un cancer dont on ne connaît pas grand-chose en termes de traitements administrés, et finit par raccrocher en disant qu’elle rappellera. Je lui demande soudain si elle a contacté la famille. Mortifiée, elle avait oublié, et s’y attelle. « Oui, vous êtes sa femme ?… Oui, son état est… inquiétant, donc effectivement, ça serait bien de venir. Non, pas demain, aujourd’hui si vous pouvez… Je comprends, vous n’avez plus la possibilité de conduire mais est-ce que vous pourriez demander à quelqu’un de vous accompagner ou prendre un taxi ? C’est-à-dire qu’il n’est pas très stable donc si vous avez la possibilité de venir aujourd’hui… ».

Monsieur T est maintenant perfusé aux deux bras, mais toujours aucun antibiotique n’a été administré. Du sérum physiologique remplit ses veines et sa tension remonte à peine. Sa fréquence cardiaque flirte avec la bradycardie. 60, 55, 50, 54, 49, 57… Le tracé ECG du moniteur affiche un rythme pas très très régulier, mais les ondes sont globalement correctes. La saturation en oxygène est remontée, quand le capteur tantôt au doigt, tantôt sur l’oreille, veut bien nous communiquer un chiffre. Ah ça les chiffres, on les soigne. Mais le qualitatif, le non-quantitatif, le subjectif de ce visage pâle, tendu à mi-chemin entre le plafond blafard et les âmes qui passent sans le regarder, personne ne l’observe, personne ne le voit.

Je lui prends la main. Elle est glacée. Je regarde encore ses yeux clairs obscurs. Pitié tenez bon. Vous ne pouvez pas partir comme ça, dans cette indifférence quasi-totale, entouré de quelques soignants qui se racontent des blagues salaces pendant que vous êtes là, peut-être en panique, peut-être souffrant, peut-être épuisé. Votre femme va arriver. Ce n’est peut-être pas ce qu’il y a de plus merveilleux de voir mourir les gens qu’on aime, mais cela vaut peut-être mieux que de partir sans un soupçon d’humanité ? Je n’en sais rien. Je projette sans doute. Tenez bon…

« Excusez-moi… ». Je désigne le moniteur qui affiche une pulsation cardiaque en dessous de 30 battements par minute. La main congelée et rigide du vieil homme m’échappe tandis que les paramédicaux s’affairent autour de lui.  On appuie vaguement sur les poches des perfusions, mais c’est tout. Un chef aura bien pris soin d’écrire « le blabla » dans le dossier, quelque chose comme « pas de mesure de réanimation » quelques heures auparavant. L’air de rien, une infirmière branche une poche. L’infirmier qui lui fait face, qui d’ordinaire ne dit pas grand-chose, cette fois murmure « tu lui passe les antibio ? ». L’infirmière répond « ben oui, c’était prescrit ».

C’était ? Pourquoi « c’était » ? Il n’est pas mort ! Regardez sa carotide, elle frétille encore, comme une flammèche contre un courant d’air. L’ECG n’affiche rien, puis, disons toutes les trente secondes, un complexe QRS vient illuminer l’écran. Il n’est pas mort. Autour de nous, rien n’a changé, une autre blague fuse, certains rigolent. L’infirmier d’habitude silencieux affiche un sourire que je sens un peu forcé. Je regarde les yeux vitreux de monsieur T, encore grands ouverts. Il n’est pas mort ?

Alors c’est comme ça. Loin des livres et des grands films avec la musique symphonique, les grands discours, les proches qui arrivent juste à temps et les soignants émus. Le dernier soupir qui résonne, inratable, les yeux qui se ferment et le corps qui s’allonge. Ici, le doute persiste, on frotte son sternum pour voir que les seules ondes qui s’affichent sur l’écran sont celles des électrodes ainsi mobilisées. On regarde sa carotide qui palpite ou qui ne palpite plus. L’homme courbé a ainsi la tête figée à quelques centimètres au-dessus du matelas. Sa sonde urinaire sanguinolente continue doucement de se remplir de sang. Et la mauvaise odeur, à nouveau, envahit nos narines. « Oh merde, je viens juste de le changer ! » se lamente un soignant.

Alors le grand chef réapparaitra. Il demandera à ce que l’annonce du décès puisse avoir lieu dans 3 minutes le temps de faire passer le patient au « lit-porte » pour y être admis « de son vivant ». Les statistiques, toujours. On mettra un masque au patient et un oreiller pour combler le vide entre la tête et le matelas, afin de le brancarder sans alarmer les autres patients. A peine sera-t-il sorti de la ZSR qu’une infirmière arrivera : « Oh, monsieur T est mort ? Parce que sa femme vient d’arriver à l’accueil… ». L’interne sera envoyée au casse-pipe. Je la suivrais. On marchera en échangeant des banalités avec la dame dans le couloir qui mène au lit-porte. La conversation commencera à s’orienter vers le mari. J’appréhenderais un truc, je foncerais chercher une chaise. Entre la salle de nettoyage des urinoirs et un box où reposera son mari décédé 5 minutes plus tôt, la vieille dame s’effondrera sur la chaise que j’apporterais au dernier moment. Elle finira par vouloir entrer dans le box. Tout le monde sortira. Je reviendrais avec un verre d’eau. Entre deux sanglots, elle me dira qu’ils se sont rencontrés tard, mais que ça fait 50 ans qu’ils sont ensemble.

Et puis, elle demandera : « est-ce qu’il a souffert ? ».

Un coup d’œil aux urgences

Yeux

Au détour d’un couloir je peux croiser des yeux
Cri silencieux d’espoir, ou un appel furieux
Attendant vainement qu’une âme bienveillante
Ne leur donne du temps pour chasser leur tourmente.

Des regards insistants, des regards éperdus,
Des regards suppliants, des regards mis à nu.
Des regards douloureux, des regards en souffrance,
Des regards mystérieux, des regards aux urgences.

Un humain allongé, hèle, désespéré
La foule débordée toujours plus dénombrée
Des soignants évitants, feignant l’indifférence.

Et pourtant dans leurs yeux, c’est une plaie suprême
De ne pouvoir au mieux prendre soin comme ils aiment
En offrant aux patients une humaine obligeance.

« Je ne sais qu’une chose, c’est que je ne sais rien »

« Je ne sais qu’une chose, c’est que je ne sais rien (…) » Socrate.

« Je crois qu’on a tous eu un jour, une sorte de modèle, une personne qui nous a inspiré, qui nous a mis sur la voie, qui nous a éclairé ».

J’écoutais ma grand-mère parler à un instituteur qui acquiesçait sans la moindre hésitation, elle qui avait été aussi maîtresse d’école en maternelle, puis directrice. Je voyais défiler dans ma tête les professeurs, les maîtres de stages, les médecins et les soignants qui, simplement en faisant leur travail, avait mis un peu d’eau à mon moulin. Mais aussi, les récits, les histoires lues ci et là entre deux blogs, deux tweets, deux romans ou évoquées entre deux gorgées de café. Je voyais s’amonceler les petits morceaux, micro-fragments d’une sorte de futur médecin dont il me faudra, peut-être un jour, prendre les traits, porter la blouse et/ou le stéthoscope, la déontologie et la responsabilité qui vont avec. Ce futur médecin qui, peut-être, paraîtra comme tous les autres : assez sûr de lui, sûr de ses connaissances, sûr de ses savoirs, faire, et être. Mais l’illusion, le rêve, s’efface aussi vite qu’une flammèche vacille et se meurt sous un bref courant d’air.

*

8h30. J’arrive dans le service. L’équipe de garde, épuisée, fait ses transmissions à la relève. Je regarde la zone du « déchoc », là où vont les patients dits « tri 1 ou 2 », c’est-à-dire dont le pronostic vital est engagé à court terme, pour aller vite. Certains diraient « les vraies urgences », mais peut-être iraient-ils trop vite. Bref. Mon courage fond comme neige au soleil. Une petite voix sifflote « tu ne seras jamais capable ». De toute façon, le service en décidera autrement. Le Samedi, aux urgences, l’externe va au circuit court (correspondant aux patients dont le cas peut être traité assez rapidement, beaucoup de traumatologie, de petits bobos et de motifs qui se règlent « assez rapidement »). Alors j’y vais, à moitié soulagé, à moitié flagellé par ma conscience qui me dit que si je ne prends jamais de risques, c’est certain, je ne progresserai jamais.

*

10h. La salle d’attente du court ne désemplit pas. Les « j’ai mal au pied, à la main, au 4e orteil, au sternum, au dos, quand je fais pipi, à l’oreille, quand je fais ça ou ça et ça ou ça, la nuit quand je m’allonge, toute la journée, partout, j’en peux plus, je suis fatigué, j’ai un rhume ça fait trois jours et ça ne passe pas… » se suivent. Je ne juge pas. De toute façon, même le « rhume qui ne passe pas », pour moi, c’est un challenge diagnostique. J’ai l’impression d’oublier les questions clés, les signes cliniques clés, les examens clés. Ou alors, je me précipite sur ma première hypothèse et je me plante royalement. Le problème, c’est que j’écris vite et je présente bien les choses sur le dossier. Du coup, ça donne l’impression du type qui assure à l’examen clinique. Qui a tout bien écrit les signes négatifs. « Pas de signe de décompensation cardiaque droite : pas d’œdème des membres inférieurs, pas de turgescence jugulaire, pas de reflux hépato-jugulaire, pas de dyspnée, pas d’hépatalgie d’effort, … ». Et face au chef peu regardant, l’erreur est là, il fait confiance, il valide, et, aller, laissons l’imagination se déchaîner, le patient rentre avec un mauvais diagnostic, et meurt. Même les patient.e.s se font avoir. J’arrive tout calme, tout gentil, j’ai beau dire que je suis l’étudiant, ça passe à la trappe, à la fin de la consultation, iels me demandent la prescription, le bon de transport, l’arrêt de travail, comme si j’en avais le pouvoir. Iels lâchent des « c’est vous le médecin », « n’est-ce pas docteur ? », ou « c’est quoi votre spécialité ? ». Ma spécialité ? L’incompétence. Ou l’imposture. Ou les deux.

*

12h. Je ne sais plus combien de patient.e.s j’ai vu. Je ne vois pas le temps passer. Les seuls instants où je suis content, c’est quand une pauvre dame me demande un verre d’eau, depuis le couloir où elle est allongée sur un brancard au milieu des autres, hélant en vain les blouses blanches qui passent en faisant mine de ne pas l’entendre. Je lui apporte et un sourire s’affiche l’espace d’un instant. « Merci ». C’est tout, ça me fait du bien, pas d’imposture, juste un peu d’eau. C’est aussi cette jeune fille, en pleine crise d’angoisse type spasmophilie dans le couloir. Plusieurs aides-soignants sont passé.e.s, plusieurs infirmier.e.s aussi, débordé.e.s, quelques médecins un dossier à la main en train de réfléchir à leurs patients qui s’accumulent en attente de résultats. Je surprends les yeux désemparés d’une étudiante infirmière qui semble hésiter aussi à intervenir. Je m’approche de la patiente. Je croise ce regard que j’ai tant lancé il y a quelques années, à moitié vide, à moitié suppliant, à moitié vaseux, mais tellement intense. Comme un appel à l’aide. J’attrape un sac, à la MacGyver, les sachets en plastique où l’on met d’ordinaire les prélèvements pour les envoyer au labo. Je lui parle calmement, je lui explique, elle respire. Son compagnon est comme ragaillardi. Il l’aide. « Oui, les crampes dans les doigts, ça fait mal, ça fourmille, mais respirez, respirez, je vous promets, ça va passer. Vous n’allez pas mourir, vous allez vivre, vous allez vous relever, vous êtes forte et tranquille, entourée et aimée, tout va bien se passer. Allez, inspirez et soufflez avec moi, on y va ensemble… ». Je dis des banalités, au bout de quelques inspirations, je décroche un sourire. Au bout de quelques minutes, j’ai cru voir un rire et le sac est à côté. Mais je dois continuer ce que je faisais, et je prends congé. Je repasserais quelques instants plus tard, crise à nouveau, je m’arrêterais à plusieurs reprises pour l’encourager à respirer, mais chaque fois pris dans une tâche plus pressante, je serais coincé entre deux feux, la nécessité d’un service qui tourne, et l’obligeance d’humanité. Je m’arrête pour un monsieur qui voudrait uriner, allongé sur son brancard au milieu du couloir. Je me dégomme le dos à manipuler le pire brancard du service dans un couloir trop étroit et encombré pour le mettre dans un box, et lui donne un urinoir. En sortant, je dégote un drap, ressource rare en plein weekend, pour une pauvre dame frigorifiée. Je réponds au téléphone qui sonne dans le vide depuis plusieurs minutes pour tenter de rassurer une vieille dame qui pleure « non, mon mari ne peut pas rentrer chez nous, ça me tue de vous le dire, mais je ne peux plus m’en occuper ». Je raccroche. Je résiste à l’envie de pleurer en partant chercher un interne qui acceptera de s’occuper du patient que je viens de voir…

*

16h. Le chef s’éclipse pour manger. Mais voilà, fausse manipulation sur l’ordinateur, il a inscrit un patient comme sortant alors que ce dernier n’a pas été vu. Le patient en question est là depuis 6h. Il me charge d’aller le voir pendant qu’il va manger. Je n’en peux plus, mais j’acquiesce. De toute façon, si je n’y vais pas, le patient va attendre encore davantage. Voir l’étudiant, ça l’occupera… Le monsieur est celui que j’ai installé dans un box pour uriner un peu plus tôt. J’ai permis à sa femme de le rejoindre, ne comprenant toujours pas qu’on interdise un accompagnateur dans ces urgences. Ils m’expliquent. J’ai l’impression, l’espace d’un instant, d’être derrière un bureau dans un cabinet de médecine générale, et de voir un petit couple de personnes âgées qui me racontent leur histoire. L’homme dit en riant que « madame va vous dire mieux que moi ». La femme en question m’expose la situation avec précision, déballant sous mes yeux les comptes rendus des hospitalisations précédentes, du scanner, de la rectocolite sous AINS, de l’épisode similaire de genou gonflé et douloureux qui a eu lieu le mois dernier et qui avait été traité par de la colchicine. Ah… tiens, la goutte, c’est intéressant. Mêmes symptômes, ça colle bien. Je prends note et je fais « hmm ». J’écoute en me disant que ça au moins, a priori, je sais faire. Je retourne voir le chef, assez confiant dans mon diagnostic…

*

17h. Je commence à avoir vraiment faim et du mal à me concentrer. Mais les patients arrivent toujours et encore. L’un d’eux est là depuis un moment, je l’ai repéré dans la file d’attente des dossiers. Selon l’infirmière de l’accueil, il vient pour un « rapport non protégé ». Il a une trentaine d’année. Un interne avait ri en voyant passer son dossier, l’air de dire qu’il y en a qui viennent vraiment pour rien aux urgences un samedi. J’ai ravalé une remarque. Comme j’en ai ravalé pas mal, moi qui suis toujours du genre à défendre les motifs cachés et autres que certains appelleraient « futilités » des urgences. Je vais voir le patient. Je démarre avec les questions habituelles, histoire de ne pas rentrer brusquement dans le sujet, et de récupérer un peu les antécédents médicaux ainsi que d’esquisser un peu le mode de vie de la personne. Je demande « vous vivez où ? » « à Telleville » « Seul ? ». Je m’attends bêtement à un oui avec le contexte. « Non ». « Ah, avec votre copine ? ». « Non, avec mon mari, on a le droit maintenant ». Bien joué Litthé, toi qui posait toujours aux ados une question suffisamment ouverte quand il s’agissait de parler d’un.e partenair.e potentiel.le… Il m’explique alors qu’il a fait une rencontre type rencontre d’un soir et que le préservatif a craqué. Je la joue compréhensif, du moins, j’essaye de le montrer, mais ma démonstration semble passer pour un jugement. Je m’excuse, on rigole un peu. Pas facile d’aller interroger les gens sur ce genre de sujet : car dans ce cas de figure, il faut, pour être « dans les règles », savoir quel type de rapport (vaginal, anal réceptif, anal insertif, fellation), quel genre de partenaire, etc… pour stratifier le risque, soi-disant. On rigole un peu moins quand je lui explique la conduite à tenir. J’ai l’impression d’oublier des choses importantes. Je me sens patauger. Avant, je gérais ce genre de consultation à l’instinct, j’oubliais forcément des questions que je jugeais de toute façon intrusive, maintenant, je sais qu’on va me reprocher de ne pas les avoir posée. Je lui demande de patienter le temps d’aller chercher un test de diagnostic rapide s’il souhaite le faire, sachant que le rapport ayant eu lieu il y a quelques heures, il ne donne que le statut sérologique d’avant puisqu’il faut au moins 2 semaines après un rapport avant que la fenêtre virologique du VIH soit prise en compte. Je lui fais le test. Evidemment, le kit était défectueux, le point témoin n’est pas apparu. Stress, tension… Il sortira avec un traitement post-exposition et une consultation dans quelques jours dans le service spécialisé de l’hôpital. Je sortirais avec l’impression d’avoir été bien nul sur cette consultation. Je m’arrache le droit d’aller noyer mon chagrin dans un peu de pain (sec) hospitalier.

*

18h. J’expose mon diagnostic de goutte au médecin, assez content de cette idée, prêt à remettre une couche de colchicine. Je découvre alors la nécessité du dosage de l’acide urique. Bravo, bien joué Litthé, du médico-légal dans ta figure. Et une heure d’attente de perdue en attendant que le médecin ne revienne de sa pause déjeuner où tu aurais pu lancer le bilan. Ne pas connaître les exigences de la vraie vie, en médecine, ça peut s’excuser. Ne pas connaître les bases de la médecine que je suis sensé apprendre en ce moment, c’est inexcusable. Et après, Je me permets de critiquer ce médecin qui donne des antibiotiques à tire-larigot sur un syndrome grippal bénin parce qu’il y a 38°C de fièvre en trouvant que ce n’est pas très « reco ». Que j’apprenne déjà mes bases avant de cracher sur le travail des autres…

*

19h. J’aurais dû finir et quitter le service il y a une demi-heure. Mais certains dossiers n’étaient pas « bouclés » et comme j’étais l’externe qui avait vu les patients, c’était mieux que je m’en charge. Appeler le psy pour une pauvre dame restée depuis le matin pour des soucis d’angoisse que j’avais ressenti. Et récupérer les résultats du dosage de l’acide urique. Qui, brillantissime Litthé, étaient négatifs. Bravo le diagnostic de goutte. Bravo l’incapacité à évoquer le diagnostic différentiel de chondrocalcinose ! Combien de patients vais-je tuer par incompétence plus tard ?

Je suis au bout du rouleau, mortifié. J’ai envie de m’enfuir au plus vite et de rendre la blouse. Qui est le taré qui m’a donné le droit de poursuivre des études médicales ? Je repense à mon brillant meilleur ami, recalé trois fois en PACES, qui n’aurait probablement jamais été aussi nul que moi à cet instant. Je termine mes dernières missions et m’apprête à partir. C’est alors qu’une vieille dame m’interpelle. Elle se lamente : « Je ne comprends rien ». Je m’approche. Elle pleure, elle a mal, elle ne comprend pas ce qu’elle fait ici. Elle répète « J’ai 82 ans, mais je ne suis pas folle, j’ai toute ma tête, regardez comme je souffre ». Je ne sais pas quoi faire, alors, je lui prends la main benoitement et je l’écoute. Je l’écoute alors qu’au fond, je n’en peux plus non plus. J’ai 23 ans, je suis un peu fou, j’ai rien dans la tête, et peut-être que quelque part je souffre aussi. Mais ce n’est pas mon moment, ni le lieu, pour ma plainte. Je rassemble une énergie venue de je-ne-sais-où pour essayer d’entendre ce qu’elle me raconte. Je sens bien que la vitre entre nous est déjà fêlée, qu’il me faut redoubler d’effort pour l’écouter me raconter les malheurs de sa vie, son divorce, son fil unique, lui aussi divorcé, retourné vivre chez elle, ses petits-enfants de 21 et 23 ans qui ne viennent plus la voir. Je pense à ma mère qui, en ce moment en plein divorce m’a supplié un soir de ne pas l’oublier, plus tard, quand elle serait vieille et seule. Je pense à mon arrière-grand-mère que je n’ai peut-être pas assez visité de son vivant. Je pense aux peines de cœur de la vie, des couples qui se brisent et de mes propres peines. J’entends le discours de cette dame dont les mots traversent la glace entre nous et viennent se planter sur mes maux, laissant dans leur sillage les éclats de verre brisée. Quel regard porte-t-on, à vingt ans, à quatre-vingt ans, sur l’existence ? Ses yeux s’écartent et me demandent soudain : « vous êtes un jeune docteur, je vous ennuie, n’est-ce pas ? » « Non vous ne m’ennuyez pas ». Serait-ce un mensonge ? Moi qui ai tellement envie de partir, qui ne tient presque plus debout, qui me sent si nul et incapable, non seulement de l’écouter, mais aussi de l’aider. « Vous avez quel âge ? » « 23 ans » « 23 ans… vous vous rendez compte… vous pourriez être un de mes petits fils… ». Elle me parle d’eux, de la peine qu’elle a de ne pas les voir, qu’elle voudrait que son fils s’en sorte avant de partir, des médecins qu’elle a à peine vu, du psychologue de son fils qui va mal, du fait qu’elle va mal aussi. « Il va mal, je vais mal, vous voyez, je suis une mauvaise mère ! » « Mais non, il s’inquiète pour vous et vous vous inquiétez pour lui. N’est-ce pas comme ça, aussi, que sont les gens qui s’aiment ? ». Elle acquiesce et me raconte un autre morceau de sa vie, ponctué de ses plaintes de douleur qui me sont insupportables. Elle a une ordonnance d’antalgiques sur les genoux, elle attend l’ambulance pour la ramener chez elle. « Je suis bête n’est-ce pas ? Je suis bête, bête, bête… ». Je la regarde dans les yeux, je serre un peu plus sa main à elle dans la mienne, je lui dis une banalité suprême « Ne laissez jamais personne vous dire que vous êtes bête. Vous ne l’êtes pas. Là, vous avez mal, vous souffrez, mais vous n’êtes pas bête. ». Elle me regarde, me dit que je suis gentil tandis que je m’éloigne, que je subtilise et lui donne une plaquette d’antalgiques parce que les pharmacies le weekend pour une dame de 80 ans qui souffre ne sont pas faciles d’accès, et que je m’enfuis. Je suis un peu comme ces médecins pneumologues ou cancérologues qui assènent des discours sur l’importance d’arrêter de fumer, et qui vont s’en griller une entre deux consultations. Un genre d’être humain peut-être. Faites ce que je dis, mais surtout pas ce que je fais. Je croise au passage le monsieur avec la chondrocalcinose qui me remercie. De rien, de rien, j’aurai pu vous aggraver ou vous tuer, mais de rien monsieur.

*

Je rentre chez moi et je me dis que la figure du grand médecin sage qui nous impressionne tant, qui déroule le cas clinique avec une facilité déconcertante, c’est un peu la même figure du grand philosophe sage. Encore que le philosophe qui veut vivre dans une in-quiétude éternelle l’accepte et s’en réjouit pour s’étonner de tout, le médecin qui ne sait pas trouver un peu de calme intérieur, peut-il vraiment prétendre qu’il soigne les autres… ou se soigne-t-il un peu trop, lui-même, de son inquiétude ?

Où sont les étudiants qui défendent les valeurs du soin ?

Dans le dernier forum de l’initiative « Valeurs de la république, du soin et de l’accompagnement », une phrase a été prononcée. Une phrase dite l’air de rien, en passant, mais au sens véritablement profond. « Soigner, c’est s’engager ». S’engager peut-être sur une voie difficile que celle du soignant, en première ligne face à la finitude de la vie et la détresse humaine. S’engager comme prendre et assurer ses responsabilités, loin d’être anodines, dans l’exercice de son métier. S’engager envers l’autre, qu’on rencontre, dont on prend soin, au nom de valeurs fortes que l’on défend contre cet abyme d’indifférence, ces pressions économiques, l’individualisme croissant, et tant d’autres démons, dans une lutte éternelle pour l’humanité.

Voilà pour les belles phrases. La réalité, en voici une partie. Je suis représentant étudiant à la faculté. Nous sommes une vingtaine à assurer ce rôle d’intermédiaire entre les enseignants, l’administration et les étudiants. Nous relevons les manquements et les améliorations souhaitées en termes de pédagogie, de stage, de vie étudiante. Nous tâchons de faire circuler la parole, d’installer un dialogue productif, et surtout de défendre l’intérêt des étudiants que nous représentons. Et tout ça, bénévolement, et souvent dans l’ombre au point que malgré nos communications, certains étudiants ne savent toujours pas comment cela fonctionne.

Il existe durant l’externat (actuellement nommé « DFASM » et composé des 4e, 5e et 6e années de médecine) un quota de gardes à assurer. Ce quota, fixé au minimum à 25 gardes sur les 3 ans de l’externat, est variable selon les facultés. Ces gardes se déroulent essentiellement au service des urgences où l’externe peut ainsi aiguiser ses compétences en allant voir un patient, l’interroger, l’examiner, et rapporter son observation à un interne ou un chef qui retourne avec lui pour vérifier si besoin et mettre en place un traitement, et la suite de la prise en charge. C’est alors très formateur. Parfois, certains services jouent moins le jeu et profitent des externes pour pallier au manque de brancardiers par exemple et l’intérêt devient moindre (même si je pense qu’il y a des choses à apprendre là aussi… mais qu’il ne faut pas que la garde se résume à brancarder pour autant). Ce n’est pas le cas dans ma faculté.

Dans l’externat, on change de stage en général tous les 3 mois. Tous les 3 mois donc, un planning de garde est fait, les étudiants choisissant les jours où ils seront de garde. Le planning est remis à la faculté qui vérifie qu’il n’en manque pas et envoie cela à l’hôpital. Une garde, actuellement, est payée une trentaine d’euro depuis Septembre 2015. Auparavant, elle valait une vingtaine. Dès Septembre 2016, elles seront indemnisées un peu moins de 50€.

Un étudiant est tombé malade, entrant donc en congé maladie. Deux jours plus tard, il devait assurer une garde. Un message a été transmis à l’ensemble des étudiants pour demander qui pouvait l’assurer à sa place. Personne ne s’est manifesté. L’administration a donc prévenu que faute de volontaire, elle devrait procéder à un tirage au sort. Voici la réaction, adressée par mail direct à l’administration de la faculté et mise sur un groupe facebook restreint aux externes de la faculté, qui m’a profondément choqué de la part d’un étudiant :

« A l’intention de l’administration,

J’ai accusé réception de votre mail du XX/XX/20XX demandant aux étudiants de pourvoir la garde du XX/XX/20XX. La cause en était l’arrêt maladie d’un de mes camarades et co-étudiant-salarié par nature imprévisible.

Vous conviendrez bien qu’en médecine les emplois du temps sont lourds, les vacances courtes et programmées de longue date et qu’une garde imposée à la dernière minute pose un réel problème.

Il est donc difficile pour moi en tant qu’étudiant-salarié de la faculté de médecine et de l’APHP de me soumettre au principe d’un tirage au sort sans que ces règles n’aient été clairement explicitées en début de scolarité par notre employeur que nous connaissons et rencontrons si peu.

Ne serait il pas plus juste de retenir le volontariat et que ces gardes non pourvues soient financièrement valorisées pour en augmenter l’attrait au lieu de devenir des épées de Damoclès au-dessus de la tête des étudiants ? Ou toute autre solution acceptable que vous proposeriez ?

Merci de ce que vous ferez et de l’intérêt que vous portez au bien être des étudiants de votre faculté/Hôpital.

Machin, étudiant.e en DFASM »

Voici ce que je me suis permis de lui répondre.

« Salut Machin,

Tout d’abord, je te remercie d’avoir mis les représentants étudiants en copie de ton mail pour nous tenir informés de ce genre d’échanges que vous pourriez avoir avec la faculté. D’autant que je comprenne que le problème que tu soulèves soit important et assez énervant par certains aspects.

Ma réponse va ici, toutefois et initialement, être à titre personnel. Je trouve en effet que ce message est désolant (sans connotation péjorative mais plutôt au sens d’une situation de triste constatation) dans ce qu’il contient. En effet, un arrêt maladie est imprévisible, mais quand il s’étend sur quelques jours, on peut imaginer une forme de réactivité qui justifie de prévoir le remplacement provisoire des jours manqués par des collègues. D’autant que nous sommes des étudiants et salariés en médecine, donc des soignants en formation, et que nous devons être sensibilisés au principe de la continuité des soins. Et c’est peut-être dans cette phrase que le caractère désolant de ce message est mis en lumière…

Si nous sommes des soignants (en formation, j’insiste) de l’Assistance (ce mot me semble aussi très important) Publique des Hôpitaux de Paris, nous devrions être sensibles au concept de la continuité des soins. Il est bien sûr évident que notre rôle n’apparaisse pas indispensable, notamment en garde (quoi qu’il me semble qu’on puisse bien les arranger sur certaines périodes d’affluence… mais souhaitons que ça n’arrive pas tous les soirs), néanmoins, c’est une forme d’apprentissage que d’être sensibilisé à l’exigence d’assurer les gardes, non pas ses propres gardes seulement, mais d’être certains que le système tourne, pour le bien des patients (aussi grandiloquente que cette considération puisse paraître).

Dans le cas d’une garde à remplacer, il est évident que le volontariat est toujours priorisé. Untel Grandami, en 1er, représentant étudiant responsable à la commission des stages et des gardes vous le montre bien par ses messages sur ce groupe afin de paliers aux éventuels oublis dans les plannings. Il vous propose, par le volontariat en premier, à chaque fois, de nous aider à finaliser ces plannings. Est-ce un rôle que les étudiants devraient tenir dans une faculté de médecine ? C’est une autre question. Et probablement qu’un embryon de réponse consisterait à dire que cela se passerait surement moins sur le schéma du volontariat en 1ère intention si ça n’était plus le cas…

Mais il arrive que le volontariat n’aboutisse pas que ce soit pour l’oubli éventuel dans le planning ou pour une garde qui ne peut être assurée pour cause d’arrêt maladie annoncé à l’avance (2 jours semblent quand même un délai raisonnable quand on s’adresse à 2 promotions de 130-140 étudiants). Dans ces cas-là, au nom de la continuité des soins, un tirage au sort est organisé. C’est effectivement terrible, comme une épée de Damoclès écris-tu avec raison, mais une question intelligente serait : quelle autre solution proposer ?

Tu suggères des avantages financiers pour encourager le volontariat. J’ai ris. Cela marche tellement bien, pour le CESP par exemple… Puis j’ai pleuré. Alors voilà, les étudiants-salariés en médecine de l’AP-HP ne sont donc motivés à apprendre et exercer leur futur métier qu’à la promesse d’avantages financiers supplémentaires (tout travail mérite salaire certes, je ne plaide pas non plus la dévotion gratuite des soignants). Quelle image cette solution avancée donne-t-elle de nos promotions, de notre engagement dans le futur métier de soignant, et des futurs soignants dans la société ? Ca peut paraître, là encore, une question grandiloquente, mais c’est aussi à ce genre de problématiques que nous sommes et que nous serons confronté.e.s : on regarde la médecine et ses praticiens avec attention, car nous avons, qu’on le veuille ou non une certaine forme de visibilité sociale par nos actes et nos revendications qu’il faut aussi prendre en considération (exemples : la loi santé bien sûr, mais également l’impact des revendications de réévaluation du tarif de consultation en médecine générale, ou à l’inverse l’interprétation que les médias peuvent faire des vitres brisées à Necker, etc.). Enfin… j’ai considéré que c’était une gentille blague, un clin d’œil à nos arrangements « entre-nous » ;).

Je pense qu’en travaillant à l’Assistance Publique, nous devons aussi faire preuve d’assistance les uns envers les autres. Celui ou celle qui nécessite un arrêt maladie et ne peut assurer sa garde ne doit pas en plus se sentir coupable des effets qu’une garde non désirée au volontariat puisse provoquer en terme de tension dans les promotions d’externes de notre faculté. Je reconnais que ça agace tout le monde, moi le premier, et à juste titre, de devoir en si peu de temps se taper une garde qui n’était pas prévue, surtout si on a effectivement prévu des vacances par exemple. Dans ce cas, c’est en faisant preuve s’assistance les uns envers les autres, de solidarité, dans la phase de volontariat pour trouver une âme courageuse et généreuse, et non en faisant bloc contre l’administration de la fac (qui n’y peut pas grand-chose en vérité, soumise à l’obligation – discutable mais pas dans l’immédiat – de rendre des plannings qui soient tenus à l’hôpital) que l’on fera preuve d’un comportement honorable de futurs soignants, et d’humanité.

Par contre, effectivement, l’intérêt de ses gardes, dont le salaire vient quand même d’être valorisé ces derniers temps, est et doit être de nous former. Là où on peut se soulever, c’est si l’externe sert exclusivement à brancarder des patients ou ranger des examens (ce qui est, semble-t-il des retours, peu le cas dans nos pools de gardes). Oui, il apparaitrait nettement plus cruel et injustifié qu’une garde ne remplisse pas a minima son objectif de formation.

Maintenant, je précise qu’il s’agit seulement de mon point de vue, et qu’en tant que membre de l’équipe de vos représentants étudiants, bien évidemment, j’appuierais vos revendications auprès de la faculté. Je te remercie également, Machin, pour ton mail qui, même s’il dénonce une pratique que tu trouves peu correcte et déloyale, d’avoir pris soin de l’écrire joliment, avec des tournures adaptées et pas trop agressives (bien que se dessine une certaine ironie amère-acide qui est toute justifiée encore une fois ;)).

On espère une réponse, et si nous en avons de notre côté, nous vous tiendrons au courant. Bonne soirée à toi (et sans animosité hein ? On discute, je ne juge absolument pas, ok ? ;)). »

Vous voulez savoir la toute première réponse que j’ai reçue ? Le bel esprit carabin français, attention mesdames et messieurs, c’est du lourd :

RéponseExterne

Apprendre à guérir

C’est la meilleure partie de la prise en charge. Celle où je récupère le dossier à l’accueil et où seul, je vais chercher la patiente, l’accompagne dans une salle d’examen, et commence la consultation « à ma manière ». Je l’appelle gentiment en essayant de capter le regard de celle qui s’animera. Je lui dis que rien ne presse quand je la vois se précipiter pour rassembler ses affaires éparpillées sur les chaises. J’attends tranquillement qu’elle arrive jusqu’à moi. Je lui tends la main en la saluant. Souvent, elles sont surprises, comme si elles n’avaient même plus l’espoir qu’on leur dise « bonjour » ou « bonsoir », que déjà elles s’imaginaient objet de soin, toutes justes bonnes à s’allonger sur la table d’examen pour recevoir doigts, spéculum et sonde d’échographie sans ménagement. Elle est arrivée et, s’arrêtant, étonnée, pour qu’on se serre la main, elle prend une petite voix, de ces petites voix que prennent les gens pour formuler des demandes qu’ils considèrent comme déjà perdues d’avance mais « qui ne tente rien n’a rien ». Elle désigne d’un hochement de tête l’homme encore assis sur les chaises de la salle d’attente, et je comprends avant qu’elle ne prononce sa question : « est-ce qu’il peut venir ? ». Bien sûr. J’imagine déjà la réponse de mon interne, rétorquant immédiatement en demandant s’il s’agit du conjoint, sinon ce serait non. Qu’est-ce que j’en ai à faire que ça soit son conjoint, son amant, un ami… si elle souhaite qu’il assiste à l’examen ? On nous apprend à toujours douter d’une femme qui assure de ne pas être enceinte, d’un alcoolique qui dit avoir arrêté de boire, ou d’un toxicomane qui dit ne plus consommer, par contre, on sait immédiatement que le monsieur désigné « conjoint » est forcément le mari de la dame. Qui serais-je pour m’opposer à la volonté manifeste de la patiente d’être accompagnée, qui plus est à une consultation que je sais être désagréable ? Souriante, et soulagée, elle retourne auprès de l’homme qui l’accompagne et me suis à son bras, son voile volant dans leur sillage.

*

« Et puis, comme me disait Litthérapeute… » et elle et moi rions doucement, en référence à une petite blague que j’avais faite, lorsque l’interne n’était pas là, au début de la consultation. Avec ce rire, elle semble oublier un peu la sonde plantée dans son vagin que l’interne manipule. Ce dernier m’apostrophe : « plutôt que de bavarder, tu ne veux pas venir apprendre un peu ? ». Je me tais, m’approche de lui, et le silence ne sera rompu que par des termes techniques.

*

Dès qu’on rentre dans la salle de consultation, je referme la porte derrière nous, et invite la patiente à s’assoir. Je me présente, sans mentir, donne mon prénom, mon statut d’étudiant en médecine, je précise parfois l’année quand je perçois un semblant d’inquiétude sur son visage, et demande si elle est d’accord pour que je lui pose quelques questions et l’examine. Je lui précise que je travaille sous la supervision d’un médecin qui nous rejoindra pour faire le point à la fin de la consultation, vérifiera l’examen et le complètera ou refera certaines parties si nécessaire, pour poser le bon diagnostic et démarrer le traitement. Très peu refusent. Et quand cela arrive, je n’insiste pas. A la rigueur, je demande s’il est possible de juste discuter un peu pour bien comprendre le motif, mais qu’il n’y aura aucun examen avant l’arrivée de l’interne.

*

Ils se sont assis face à moi, et je me suis présenté. La patiente ne s’est pas opposée à ce que nous discutions et que je l’examine par la suite. En ouvrant son dossier sur l’ordinateur, je parcours quelques lignes de son histoire. Elle est jeune et n’a encore jamais eut d’enfant. Elle a démarré une grossesse il y a quelques semaines. Mais quelques jours auparavant, des saignements ont eu lieu. Elle est venue consulter aux urgences et l’échographie, du fait du début récent de la grossesse, ne pouvait pas certifier qu’elle était enceinte, ni que l’embryon éventuel était au bon endroit. D’ailleurs, elle avait reçu quelques commentaires sur son voile. Elle fut reconvoquée 48h plus tard pour une nouvelle échographie, qui cette fois visualisa un sac gestationnel, sans pouvoir garantir qu’il s’agissait d’une grossesse qui allait évoluer normalement, ou s’il s’agissait d’une fausse couche. Ils la reconvoquèrent une nouvelle fois à 48h, tout en écrivant « probable fausse couche » sur le compte-rendu. Et les saignements ne se tarissaient pas. Après lui avoir demandé de me raconter ce qui s’était passé depuis le début, elle semblait ne pas être très au fait de ce que l’on suspectait, bien qu’elle craignait beaucoup de faire une fausse couche. Vu les derniers résultats de l’hormone de grossesse, et la majoration des saignements ayant motivé la consultation aux urgences cette fois,  la fausse couche était malheureusement plus que probable…

*

Elle est assise face à moi, son amie à côté lui tient le bras. Je me présente et sollicite son accord pour que nous discutions un peu et que je l’examine. Elle accepte et nous discutons. C’est une jeune femme, première grossesse, enceinte de triplés. Très inquiète par la survenue de douleurs et de saignement depuis quelques heures. Dans ses dernières échographies, l’un des trois fœtus est plus petits, et au pronostic plus incertain. Elle a peur. Après avoir un peu parlé, et expliqué les examens qui allaient suivre, elle me demande « c’est vous qui êtes obligé de les faire ? On ne peut pas demander à l’interne tout de suite ? Ce n’est pas contre vous, mais c’est juste que j’aimerai être rassurée, je suis morte d’inquiétude, je ne veux pas être embêtante, mais vous voyez, j’attends des triplés, même mon médecin généraliste il n’a jamais vu ça et il m’a envoyé ici pour le suivi, alors vous comprenez… ». Je n’insiste pas, elle est dans son droit, et je la comprends parfaitement. On pourrait s’attendre à ce que l’opportunité d’examiner une patiente enceinte de triplés me « passant sous le nez » puisse m’agacer, mais au contraire, je suis soulagé. J’ai déjà du mal à bien examiner une femme enceinte d’un seul enfant, alors trois d’un coup… Toutefois, je la préviens, connaissant l’interne, qu’il risque de lui reprocher de ne pas m’avoir laissé l’examiner. Je l’assure que je respecte sa décision, et que je ne suis pas en train de la faire changer d’avis, mais que je tiens simplement à la prévenir d’une petite réflexion qu’elle risque de recevoir connaissant l’interne, et qu’il faut juste qu’elle n’y prête pas attention, et que je suis content de pouvoir respecter son choix. Je lui confirme qu’elle est dans son droit d’être, ou non, examinée par un étudiant, et qu’il n’y a pas de culpabilité à avoir, quoi qu’on lui reproche. Personne d’autre qu’elle n’a le droit de décider qui ira effleurer, inspecter, et parfois envahir son corps.

*

J’étais sur le point de commencer à expliquer la suite de la consultation et les examens que j’allais mener quand le regard du monsieur sur ses propres mains modifia mes projets. Je lui demande si ça va. Il relève la tête vers moi en répondant un « oui » de circonstance. Un mot timide, de politesse, évasif, tandis que ses yeux se porte sur sa femme et que leurs mains se joignent. Elle porte un sourire presque pincé sur le visage encadré par son voile sombre. Ses doigts à lui tremblent. Ils ont compris lorsque je leur ai répondu à propos du dosage des ß-hCG de ce soir. Quand parmi ses pertes sanglantes et abondantes, elle a cru voir quelque chose de bizarre, de différent, de tout petit. Quand elle a senti que ça allait un peu mieux après, qu’elle saignait un peu moins.  Quand ils ont décidé d’aller aux urgences. Alors j’ai osé : « Je suis vraiment désolé. Mais vous savez, une fausse couche, c’est quelque chose qui arrive, qui est même assez fréquent, seulement, les gens à qui ça arrivent n’en parlent pas ». Et à partir là, l’homme a laissé tomber le masque des circonstances et de la politesse. La femme a autorisé une larme à couler sur ses joues. Et nous avons vraiment discuté, tous les trois. Sur le fait que ça arrivait, sur le fait que ce n’était la faute de personne, sur le fait qu’on allait vérifier l’évolution mais qu’il n’y aurait a priori aucune séquelle, sur le fait que peut-être la nature était intervenue pour empêcher cette grossesse qui n’aurait peut-être pas abouti ou qui aurait donné un enfant très malade voir qui n’aurait pas survécu, sur le fait qu’il n’y avait pas de responsable, sur le fait que ça ne réduisait pas leurs chances d’avoir des enfants. On a pu passer du malaise aux yeux émus, des yeux émus aux soupirs, des soupirs aux sourires, et même à un bref éclat de rire. Et l’homme timide et renfermé, écrasé par un sentiment de culpabilité, s’est retransformé en un bel optimiste, confiant et soutenant sa femme. On a procédé à l’examen, étape par étape, en redonnant à chaque fois les explications, le pourquoi du comment, en sollicitant l’accord à chaque acte, comme il se doit.

*

L’interne a terminé son exposé technique qui résonnait dans le silence de la salle d’examen. Je n’ai pas compris les ¾ de ce qu’il disait, trop poussé, trop rapide, mais je n’osais pas l’interrompre. Il a sorti la sonde, dit à la patiente de se rhabiller, m’a chargé de « conclure le dossier » en me lançant une petite salve de jargon échographique à mettre dans le compte-rendu et m’a dit de le rejoindre en salle de naissance. J’ai fait de mon mieux pour écrire le compte rendu, en ai probablement oublié la moitié, et tenté d’expliquer à la patiente ce que j’avais compris. Histoire de bien amplifier le sentiment de ne pas savoir grand-chose. On a ri un peu, quand elle m’a dit « Hé bah, il n’est pas commode votre interne ».

Je rejoins l’interne après avoir laissé la patiente partir. Et il me lance : « tu sais, t’es pas là pour faire copain-copine avec les patientes hein. Elles ne doivent pas t’appeler par ton prénom, faut pas que tu te mettes à rire avec elles comme ça, vous n’êtes pas des potes… ». Non. Mais toi et moi on n’est pas potes non plus…

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Une patiente arrive à l’accueil. C’est un petit moment creux, toutes les patientes ont été vues, sauf deux pour lesquelles j’attends le retour de l’interne pour lui présenter ce que j’ai trouvé. Elle se présente parce qu’elle n’a plus de règles depuis quelques semaines. Elle a fait un test il y a un moment, 2 semaines après ses dernières règles et il était négatif. Mais comme cela fait un longtemps qu’elle attend ses règles, elle aimerait bien savoir si elle est enceinte, surtout qu’elle a un peu mal au ventre. Je sais que l’interne n’appréciera clairement pas un tel motif, et que la patiente risque d’attendre un moment avant d’être vue. Je tente donc de lui proposer d’aller acheter un test en pharmacie et de prendre rendez-vous chez son médecin pour démarrer le suivi s’il est positif et éviter ainsi d’attendre plusieurs heures aux urgences. Mais elle insiste et se fait enregistrer. Sitôt partie dans la salle d’attente, mes collègues infirmières d’accueil estiment qu’elle vient « juste » pour un test de grossesse et que c’est inadmissible. Qu’il faudrait même ne pas lui donner les résultats de son test tout de suite et la faire attendre quelques heures. Le test revient positif, et comme j’attends toujours l’interne (et que je ne cautionne pas de faire attendre une femme parce qu’on se permet de juger de la pertinence de son motif), je décide d’aller voir la patiente. En plein milieu de l’examen, l’interne entre dans la salle sans prévenir, et de toute sa hauteur face à la patiente allongée, les pieds dans les étriers, lui demande pourquoi elle vient aux urgences, un dimanche, alors qu’elle aurait pu aller s’acheter un test en pharmacie, et que c’était inadmissible même inacceptable de venir juste pour faire un test de grossesse, mais que bien évidemment, elle allait surement dire qu’elle avait mal au ventre juste pour ne pas qu’on puisse la renvoyer chez elle sans l’examiner. Et, sans attendre de répondre, elle me dit « et bien examine-là dans ce cas, mais moi, je ne veux plus la voir », et sort de la salle de consultation. La dame avait déjà fait 3 fausses couches par le passé, et on lui avait conseillé de bien faire suivre sa grossesse si elle tombait enceinte. Du coup, je me retrouvais là, stupide, le spéculum à peine déballé entre les mains, une dame choquée sur la table d’examen, et un examen à mener sur lequel je savais que personne ne reviendrait.

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Passage au bloc, la dame est endormie, l’opération est terminée, on se déshabille. La chef me demande si je sais faire un toucher vaginal. Je lui réponds que j’ai encore du mal avec certaines subtilités comme estimer la disposition de l’utérus mais qu’il me reste du temps en consultation pour l’apprendre. Elle exige que je fasse l’examen à la dame encore endormie, car « c’est inadmissible si tu veux faire médecine générale que tu ne saches pas faire un toucher vaginal correct à une patiente ». Initialement, je refuse, mais elle insiste à l’aide d’arguments par rapport à la médecine générale, à mon avenir de professionnel et combien je serais mauvais même dangereux si je suis incapable d’estimer qu’un utérus est antéversé ou non par un toucher vaginal. Sous pression, je suis obligé de céder, car un refus de ma part passerait extrêmement mal. Qu’ai-je pour résister ? On me montre, place ma main, j’ai envie de vomir, d’hurler et de pleurer en même temps, mais sous le masque chirurgical et la charlotte bleue, on ne voit rien…

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Je glisse à l’interne le dossier de la patiente qui attend des triplés. Je lui explique que j’ai fait l’interrogatoire et que la patiente souhaiterait qu’il l’examine. Lorsque je le retrouve quelques heures plus tard, il m’explique qu’il l’a bien fait attendre pour la punir d’avoir refusé d’être examinée par l’externe, et qu’il l’a bien recadré pour lui expliquer que « c’est pas parce qu’on attend des triplés qu’on peut se permettre de faire des caprices ». Non mais.

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L’interne arrive pour confirmer le diagnostic de fausse couche. Il entre, fait l’échographie, me balance une nouvelle litanie de mots savants, échange deux mots avec les parents en leur affirmant qu’il s’agit bien d’une fausse couche et qu’il faut qu’ils reviennent jusqu’à ce que les ß-hCG se négativent complètement, puis s’en va en me demandant de conclure. Il n’a même pas pris le temps de s’assoir, de mesurer l’effet de ses paroles, et s’est échappé. Alors, je me suis assis, et à nouveau, la femme voilée, son compagnon et moi, on a discuté. On s’est levé, on s’est serré la main, on s’est séparé, et leur « merci » résonne encore dans mon esprit.

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On discute avec l’infirmière à l’accueil de la façon dont l’interne a engueulée la jeune femme qui attend des triplés. J’explique, en m’emportant peut-être un peu, que je ne cautionne pas que l’on ne comprenne pas qu’une femme, en gynécologie, hyper-inquiète, et douloureuse puisse refuser d’être examinée par un étudiant. Qui plus est lorsqu’il n’y avait pas foule, que l’interne avait largement le temps de le faire, d’autant plus qu’étant donné la situation clinique, il allait nécessairement être amené à refaire l’examen. Et quand bien même, en gynécologie (ou ailleurs ?) une femme refuse d’être examinée par un étudiant, ou par un homme, est-ce irrecevable ? D’autant plus en gynécologie où l’examen est quand même loin d’être anodin ! Quand on a la possibilité de faire examiner la femme en question par un.e autre soignant.e, dans la mesure du possible, quitte à ce qu’elle attende un peu que l’autre soignant.e se libère, pourquoi ne pas la prendre ? C’est son corps, son droit… L’infirmière me regarde un moment, me sourit, et me dit « ah, tu verras, tu risques d’oublier ça quand tu seras médecin… ou bien, tu seras un bon médecin plus tard ! ».

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« Bah alors Litthérapeute ? Je te sens pas motivé là. Tu sais, il faut que tu prennes des initiatives là. Je ne peux pas venir à chaque fois et faire tout le travail, conclure. Il n’y aura pas toujours un interne derrière toi. Faut que t’avance, que tu poses un diagnostic, que tu proposes une conduite à tenir dans les dossiers. Là, tu ne t’implique pas, tu ne te lances pas dans les dossiers, c’est nul. En plus tu traines, tu perds du temps… bref, c’est mauvais. Enfin… bon, qu’est-ce que j’en ai marre des urgences moi. Toutes ces femmes qui viennent pour rien franchement, ça me saoule. Je te laisse commencer à voir la suivante et on va manger ? ».

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La patiente est allongée sur la table d’opération, endormie. Une voix s’élève : « il parait qu’elle a eu un bypass, c’est ça ? ». Et les commentaires vont bon train : « ah bah dis donc, ça marche bien un bypass ! », « Ah oui ? Mais t’as vu comme elle est, elle n’a pas besoin de bypass elle, si ? », « En tout cas, ça fait du bien d’avoir des maigres de temps en temps, parce que les grosses hein, c’est chiant ! », « Incision. Ahhh bah au moins, on ne va pas être gênés par le gras cette fois ! », « C’est sûr, comme ça, elle n’est pas moche, mais même avec quelques kilos en plus, elle ne devait pas être si moche que ça hein… »…

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Je jette un œil au miroir du vestiaire. Une paire d’yeux fatigués me dévisage. Socrate pourrait peut-être être fier. Je sais que je ne sais rien. Toute la garde, je jonglais sur un fil à dix mètres de hauteur. J’ai de maigres connaissances théoriques en gynécologie. J’apprends encore. Je ne suis pas très doué en échographie. Je suis souvent partagé entre l’idée du diagnostic, et la crainte de faire une bêtise en commençant à annoncer quelque chose où je pourrais me tromper. J’aime prendre le temps de m’installer avec la patiente, établir un contact respectueux et délicat, regarder avec respect au travers de cette petite fenêtre qu’est le motif de consultation, et qui débouche le plus souvent sur bien d’autres choses. Ne voir que ce que l’autre m’invite à voir. Les urgences, ce n’est peut-être pas le lieu idéal pour faire cela, mais comprendre, à défaut de savoir diagnostiquer ou prendre en charge, j’y arrive assez. Ça m’aide à faire le reste. Je ne suis pas là pour juger, pour dire si leurs motifs justifient qu’elles viennent ou non consulter aux urgences, pour discuter de leur volonté à se faire accompagner d’un tiers pour l’examen, pour les interrompre parce qu’elles essayent de multiplier les motifs de consultation ou simplement parce qu’elles parlent.

Je sais qu’on va me dire que je suis candide. Que je suis idéaliste. Que je suis naïf. Mais cette naïveté, moi, je l’aime. Je veux à tout prix garder ces yeux de deuxième année qui découvre l’hôpital, qui s’émerveille des merveilles qu’on y voit, qui s’offusque des horreurs qu’on y constate, qui enrage à la vue de ce qui parfois s’y passe. Je veux pouvoir toujours m’étonner, remettre en question ce qu’on y fait, reconnaître ce qui respecte de ce qui viole, ce qui blesse de ce qui soigne. Je ne veux pas rentrer dans la case du protocole, conformé à ces obligations imposées par ceux qui, pensant savoir, estiment qu’ils ont le droit d’être seul juge avant (ou au lieu) d’être juste soignant. Mais à quel prix peut-on avoir ce choix ?