Le secret pour bien intuber…

Intuber. Ouvrons un gros ouvrage (l’externe en médecine en ouvre tous les jours certes, mais ça lui fait du bien de changer un peu de « matière » sans être trop dépaysé… ils sont fragiles, un peu, les carabins), j’ai nommé, le Larousse. Deux points, ouvrez les guillemets :

« En réanimation et en anesthésie, introduction dans la trachée d’un gros tube assurant la liberté des voies aériennes supérieures, permettant la ventilation artificielle, la protection du poumon et l’aspiration des sécrétions bronchiques. ».

Pour le bien de la métaphore à venir, supprimons « en réanimation et en anesthésie ». Le but est de viser large. La précision « dans la trachée », ne convient pas à la suite du propos. Je vous propose une version soft où vous supprimez ces mots, et une version plus hard, où vous choisissez un orifice de votre anatomie quel qu’il soit. Je crains pour les futures requêtes de moteurs de recherche qui donneront un lien vers cet article, de fait, je vous laisse imaginer par vous-même. Rayez trois fois en rouge fluo « assurant la liberté ». Puis supprimer le reste. Cela nous donne : « Intuber : introduction [où vous voulez] d’un gros tube ». Nous allons pouvoir commencer.

La formation médicale, ça date. D’aussi loin que l’histoire nous permet d’aller, à l’aube de l’humanité, médecine, religion et magie étaient étroitement liées. La transmission du « savoir » se faisait par tradition orale. Quelques textes référençaient les connaissances, comme le Papyrus Ebers ou le Code d’Hammurabi. Toute la tradition de l’Ayurveda, ancienne médecine chinoise qui trouve encore des applications aujourd’hui se retrouve également il y a 5 mille ans. En Grèce arrive Hippocrate, un asclépiade, c’est-à-dire disciple d’Asclépios, fils d’Apollon. Il suggère que les maladies ont des causes naturelles et, dans la logique grecque de l’époque, le Logo, il diffuse son savoir, il dialogue, il réfléchit. Après lui, deux écoles s’affronteront, les empiristes (adeptes de l’expérience) et les dogmatiques (fanatiques de la théorie pure). Plus tard, Galien, médecin romain des gladiateurs, reprends les idées d’Hippocrate. Dans un contexte où Rome organise l’enseignement médical et la déontologie. D’autres écoles s’opposeront à Galien, notamment les épicuriens, répartis en atomistes et méthodistes (ces derniers déclarant que la médecine s’apprenait en 10 mois et qu’elle se résumait à percevoir les signes des maladies pour installer le traitement adapté : toute recherche d’une étiologie, d’une cause, étant une perte de temps). On arrive à une longue période où la médecine stagne, au cours du Moyen-âge. Sauf dans le monde arabe, où Razi, Avicenne, Al Nafis, Averroès ou Maimonide et bien d’autres redécouvriront Hippocrate entre mille autres choses. En occident, on passe d’une période monastique où les moines pratiquent la médecine à base de la prise du pouls, du mirage des urines et de beaucoup de mysticisme. L’école de Salerne, au XIème siècle est la première à imposer au médecin un diplôme. Au XIIème siècle, le Concile de Tours de 1163 ferait dire ces mots à l’église Ecclesia abhorret a sanguine (l’église a horreur du sang), interdisant aux moines la moindre chirurgie. Une chirurgie qui, à l’époque, est souvent le gagne-pain de charlatans, où reléguée aux barbiers très méprisés. Ces derniers, par le biais de Pitard, fonderont la Confrérie de Saint Côme, première faculté de chirurgie reconnue par Philipe le Bel au XIVème siècle. Du côté de la médecine naissent les facultés de Montpellier (1220) et de Paris (1253) aux enseignements très opposés : l’une est ouverte, laïque, hippocratique là où l’autre est religieuse et dogmatique. A la renaissance, l’imprimerie casse le secret des savoirs médicaux partagés jusqu’alors par le biais des ouvrages recopiés à la main par les moines-scribes. Naissent les écoles d’anatomie, de grands noms trouvent leur renommée : Léonard de Vinci, Vésale, Paré, Paracelse…

Au 17ème, c’est une révolution scientifique avec Galilée, Newton, Harvey (circulation sanguine), Descartes, Jansen (1er microscope), l’essor de la physiologie. Les hôpitaux voient le jour pour enfermer les patients contagieux, incurables et tous les marginaux de la société. Les médecins sont critiqués dans les écris de Molière… Au 18ème : la vaccination (E. Jenner), la chimie (Lavoisier), les chirurgiens deviennent docteurs, Galvani et Volta se foudroient du regard, la percussion trouve sa place dans l’examen clinique. Des sociétés savantes (académies) se développent, l’enseignement au lit du malade également. A la fin du 18ème et durant tout le 19ème, Bichat provoque la révolution anatomo-clinique en encourageant les étudiants à disséquer les cadavres des patients décédés pour comprendre la raison de leur décès. Laennec révolutionne l’auscultation par le stéthoscope. Pasteur révolutionne le monde entier et des instituts se créent en portant son nom.

Et alors ? Alors, l’histoire nous montre qu’on parle beaucoup de l’évolution de la médecine à travers les âges, mais bien peu du cursus médical. On devine bien des débuts expérimentaux, très vites en querelle avec une vision plus théorique de l’art médical. On sent le désir d’encadrement par un diplôme, une formation. Les siècles récents laissent percevoir ce goût des médecins pour la recherche, le progrès. Jusqu’à l’ancien régime, l’enseignement était très scolaire, très théorique. En 1803, une loi met en place des écoles de médecine (devenues facultés en 1808). On a les officiers de santé, ayant appris sur le terrain et les docteurs en médecine ou chirurgie des facultés. Puis lors du 19ème siècle, on met en place deux concours : l’externat et l’internat. Purement théoriques. Seuls les étudiants reçus au concours de l’externat peuvent prétendre au concours de l’internat. C’est l’élitisme. En 1958, le statut de PU-PH est inventé pour éviter la fuite des grands praticiens dans le privé. L’enseignement reprend à l’hôpital. En Mai 1968, on supprime le concours de l’externat, on réconcilie la pratique et la théorie dans une formation où les matins sont occupés par des stages hospitaliers et les après-midi par des cours à la faculté. D’ailleurs, on ne devrait plus dire « externe », les textes les désignant désormais comme « étudiants hospitaliers ». Il n’y a plus qu’un unique cursus universitaire en 1984. Puis on fait une belle bêtise, à savoir qu’en 1971, on met en place le numérus clausus à l’issue de la première année de médecine. Wikipédia cite ces objectifs :

  • Réglementer le nombre de professionnels diplômés donc le nombre de professionnels en activité.
  • Réglementer le nombre de prescripteurs afin d’alléger les dépenses de la sécurité sociale.
  • Limiter le nombre d’étudiants dans des filières avec beaucoup de stages, dont la qualité serait amoindrie par un surnombre.
  • Assurer une capacité de travail et de mémorisation maximales par une sélection drastique, dans l’optique d’études longues et difficiles.

Je ne commenterais pas. Je n’ai ni le recul suffisant, ni les compétences pour, même si mon instinct me dit que tout ça ne tourne pas très rond. Mais ça ne s’arrête pas là. Dans les années 1990, on impose à tous les étudiants en médecine de faire l’internat pour se spécialiser. Jusqu’en 2004, la médecine générale n’est pas considérée comme une spécialité, désormais oui. Puis en 2010, ils créent la première année commune aux études de santé, la PACES, qui réunit les premières années de pharmacie, médecine, maïeutique, odontologie, kinésithérapie et d’autres filières dans un joyeux concours qui, j’en suis certain, contribue à renforcer les liens entre ces corps de métiers qui se sont toujours, de tout temps, fait de gros bisous baveux.

L’une des nouvelles idées en ce moment, c’est de changer un peu ce qui se passe durant l’internat. Actuellement, si on récapitule toute la formation médicale actuelle depuis le commencement, après s’être tapé une année débile de sélection stupide en PACES, l’étudiant passe 2 ans de formation plus « tranquilles » (en terme de pression de sélection puisqu’il suffit de valider ses examens pour être admis dans l’année supérieure). Au bout de 3 ans, l’étudiant valide un Diplôme de Formation Générale en Science Médicale (DFGSM). Puis il entame 3 années d’abrutissement où il enchaine les matinées de stages et les cours à la faculté pour apprendre 300 et quelques items de pathologies, parfois très long (100 belles pages pour le diabète, « par cœur ») : c’est l’ex-externat. Tout ça pour passer un Examen Classant National (ECN) qui, selon son classement, lui donnera le choix de sa future spécialité et de son lieu de formation. L’interne, victorieux à l’ECN, alterne des stages de 6 mois dans un cursus déterminé selon la spécialité qui l’intéresse pour se former à être le médecin de ses rêves…

Et donc bientôt, grâce à une extraordinaire réforme pondue par un gouvernement en crise hémorroïdaire, l’interne pourra voir sa spécialité changer en cours de route parce qu’un administratif dit « coordonnateur » en décidera autrement, car ce type sera jugé compétent pour dire si l’interne a le profil ou non. Il choisira ses stages, sa « sur-spécialisation », et si l’interne n’est pas vraiment d’accord, il aura tout le droit et le plaisir d’aller se faire voir. Au bout de 2 ou 3 ans, l’interne sera nommé « interne sénior ». Il aura les responsabilités d’un chef de clinique assistant (période actuellement réalisée éventuellement après l’externat, à raison de 2 à 4 ans dans un service, souvent tremplin à un titre de praticien hospitalier accessible sur concours), mais sans le tremplin, sans les compétences, et sans le salaire, bien sûr. En clair, même après 6 à 7 ans de parcours et 2 concours, vous ne saurez toujours pas ce que vous allez faire exactement et vous ne serez pas un tant soit peu maître de votre devenir. Tout ça pour répondre à des questions démographiques absurdes par la façon dont on les aborde et surtout dont on propose de les corriger. Et les revendications de #PrivésDeDesert (http://www.atoute.org/n/Medecine-Generale-2-0-Les) ? Et l’intérêt des concours ?

Ah oui, en ce moment aussi, l’ECN cherche à se réformer. Histoire de faire plusieurs conneries d’un coup. L’objectif, c’est de permettre à 8000 candidats qui étaient classés jusqu’alors sur via des dossiers bien plus pertinents car sur tablettes (adieu radio mal imprimées ininterprétables, réponses des premières questions suggérées par la suite du dossier, et écriture illisible…). Ca part d’une excellente chose, élargir le classement devant le pourcentage très élevé d’ex-aequo. L’idée aussi, c’est de virer la rédaction manuscrite par un système de QCM. Oui, de questions à choix multiples. Comme en PACES. On coche des cases et si on a coché les bonnes, on a gagné. Parce que les patients, ils viendront vous voir et termineront leur dialogue par « Vous pensez que j’ai : A. Un rhume ; B. Une bronchiolite ; C. Un cancer des vois aéro-digestives supérieures ; D. … ». Mais s’il n’y avait que ça. On nous avait promis de belles images, quelques questions ouvertes attendant une petite phrase que l’on aurait tapé, sans propositions à cocher. On nous avait vendu un peu de pédagogie autour de cette réforme qui fait surtout économiser pas mal de temps/d’argent de correction. Et bien la pédagogie s’envole et les économies grossissent. Comme souvent…

Voilà, vous savez intuber les gens vous aussi. Faîtes-leur des promesses, mais surtout, ne les tenez pas.

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Notre plus grand secret …

Le Secret Médical

Louis Portes, ancien président du conseil national de l’ordre des médecins, écrivit « Il n’y a pas de médecine sans confiance, de confiance sans confidence et de confidence sans secret ». Et si le secret médical devait se résumer à quelques mots, il s’agirait sans doute de ceux-là. N’en déplaise à Kant pour qui la vérité prime, la confession médicale fut l’affaire des guérisseurs depuis la nuit des temps…

Près de 900 ans avant J.C., la Bible, déjà, dans ses proverbes, inscrivait « As-tu un procès avec ton prochain, défends-toi mais sans dévoiler des secrets qui ne t’appartiennent pas : tu serais blâmé par ceux qui t’entendent et décrié sans retour ». Le secret, au sens large, devait demeurer entre le confessé et le confesseur. Le légendaire Hippocrate (460-377 avant J.C.) en fera un engagement solennel dans le sacro-saint Serment « Quoi que je voie ou entende dans la société pendant, ou même hors de l’exercice de ma profession, je tairai ce qui n’a jamais besoin d’être divulgué, regardant la discrétion comme un devoir en pareil cas. ». Ainsi, avant une quelconque autorité fut-elle divine, royale ou légale, les médecins grecs s’imposèrent eux-mêmes le respect du secret comme une obligation, le plus grand déshonneur revenant à ceux qui y dérogeraient. Etait-ce vraiment en vue de protéger les intérêts de leurs malades ou bien, comme l’étymologie du mot « secret » le laisse entendre, une manière de se séparer (secerno) du commun des mortels, de se doter de quelques attributs rares (secretus), et ce dans l’optique de se distinguer dans la société ? Quoi qu’il en soit, le Moyen-Âge ne permit pas d’en savoir plus, car cette époque fut, une fois de plus, une ère de recul dans la progression humaine. La médecine, comme bon nombre d’autres disciplines, se plongea dans la sphère religieuse de manière presque indiscernable si bien qu’on peut retrouver ci-et-là quelques références au secret du confessionnal qui pouvaient s’étendre à la pratique médicale. A titre d’humour, on peut citer Celse qui déclare « qu’un médecin prolixe équivaut pour le patient à une seconde maladie ». C’est peut-être chez les médecins arabes que le secret médical initié par Hippocrate trouva refuge pendant cette période. La Renaissance fit naître les premières obligations posées par une autorité, en l’occurrence, par exemple, la fameuse faculté de Paris qui décrètera en 1598 l’importance du secret en des termes vraiment intéressants « Que personne ne divulgue les secrets des malades, ni ce qu’il a vu, entendu ou compris ». Quelques théoriciens, dont deux particulièrement (Jean Bernier et Jean Vernier), consacreront des ouvrages au secret médical et tenteront de dégager un dogme, bien que leurs recommandations restent empreintes de mysticisme religieux. Il faut attendre le premier code pénal de 1810 à l’époque Napoléonienne pour voir apparaître la première obligation légale au secret professionnel dans l’article 378 : « La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et de 100.000 F d’amende. ». Ainsi, l’infraction commise par la révélation du secret professionnel est punie, car référencée dans le code pénal (en accord avec l’article 111-3 du code pénal, le fameux principe de légalité des délits et des peines qui dit que « Nul ne peux être puni pour un crime ou pour un délit dont les éléments ne sont pas définis par la loi … »). Le temps passe et paraît en 1947 le code de déontologie médicale, dont l’article 4, comme aujourd’hui, répond à la question soulevée à l’époque hippocratique et médicalise le secret professionnel : « Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris ». Tiens donc, voilà donc des mots de presque 400 ans… Enfin, dernière étape clef dans l’histoire de ce secret, la loi du 4 Mars 2002, bien sûr, aussi importante que vicieuse à l’égard du secret puisqu’elle en simplifie l’accès pour les membres de la famille ou le patient lui-même, déclare dans l’article L.1110-4 « Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant ».

Le secret médical s’impose donc désormais aux médecins comme un devoir, le code de déontologie apportant une précision du secret professionnel figurant dans le code pénal. L’enfreindre est un délit pouvant être puni d’un an d’emprisonnement et de 150.000€ d’amende. Le secret s’impose à tout professionnel de santé. Les informations ne peuvent transiter d’un professionnel à un autre que dans le cadre d’une prise en charge et de la continuité des soins pour la personne malade dont l’accord est présumé acquis, mais qui peut décider qu’un professionnel quel qu’il soit ne soit pas informé. Le patient ne peut délivrer le médecin de son obligation au secret, même devant le juge, ce dernier ne le pouvant pas non plus (hors dans le cas d’une procédure très règlementée, la commission rogatoire, et sous de multiples conditions). L’obligation de respecter le secret continue même après la mort du patient, 3 dérogations existent néanmoins pour les ayants droits, c’est-à-dire, les héritiers légaux, et les informations délivrées ne peuvent servir qu’à 3 grandes clauses (et doivent se limiter aux détails nécessaires à ces clauses) : connaître la cause de la mort, défendre la mémoire du défunt et faire valoir les droits des ayants-droits. Le secret s’impose donc même à l’égard d’autres médecins qui ne participent pas à la prise en charge du patient. Il couvre non seulement l’état de santé du patient, mais aussi son nom : un médecin ne peut pas dire s’il a eu oui ou non untel en consultation. Il existe bien sûr des dérogations légales telles que la déclaration des naissances ou des décès, des maladies contagieuses à déclaration obligatoire, etc. (liste exhaustive : http://www.conseil-national.medecin.fr/article/article-4-secret-professionnel-913).

Quelques aspects « pratiques » du secret médical

→ Ainsi, un mineur séropositif qui ne souhaite pas que ses parents soient informés de sa maladie en a le droit (art. L1111-5 du code de la santé publique). La prescription d’une contraception, l’IVG ou l’accouchement pour une mineure sont des actes qui ne demandent pas, pareillement, le consentement des parents. Toutefois, dans une  situation de suspicion forte de maltraitance, le secret est l’objet d’une dérogation car le médecin doit avertir les autorités judiciaires (procureur de la république auprès du tribunal de grande instance, cellule départementale de recueil et d’évaluation de l’information préoccupante) et ne dénoncer que les faits (pas les auteurs présumés). Pour revenir au VIH, le médecin n’a pas le droit de prévenir le partenaire du patient si celui-ci refuse. Il peut proposer d’être présent pour répondre à d’éventuelles questions lorsque le patient en parlera à son partenaire, mais il ne peut, légalement, révéler son statut à sa place.

→ Si le médecin au cours d’une consultation apprend que son patient a commis un crime, il n’est pas obligé d’avertir les autorités sauf dans le cadre de l’assistance aux personnes en danger ou si le patient déclare vouloir faire usage, acquérir ou posséder une arme (qu’il compte utiliser). Dans le cadre d’une saisie judiciaire, la présence d’un magistrat instructeur ou d’un officier de police, et d’un membre du conseil de l’ordre des médecins est obligatoire en plus d’une commission rogatoire. Les informations récupérées au cabinet par exemple ne pourront qu’être celles servant exclusivement à l’enquête. Si un médecin soigne une personne blessée par arme à feu ou arme blanche, il ne peut avertir les autorités (hormis en cas de sévices constatés sur une personne vulnérable : mineur, personne âgée…). Attention, répondre à une question d’un patient par mail par exemple est risqué : si une autre personne accède au message, la messagerie électronique n’étant pas considérée comme fiable, vous pourriez être poursuivi pour violation du secret médical.

→ Une compagnie d’assurance qui contacte le médecin traitant du patient pour vérifier si la cause du décès n’est pas liée à une cause d’exclusion du contrat perd son temps. Le médecin ne peut absolument rien révéler directement à cette compagnie, seuls les ayants-droits du patient peuvent avoir, sous certaines conditions, accès à ces informations qu’ils transmettront ou non à l’assureur.

Réflexion

Aujourd’hui, qu’en-est-il du secret médical ? S’il fait l’objet de nombreux textes, s’il est souvent un élément invoqué par les médecins des séries télévisées, il n’est pas rare de croiser quelques blouses blanches dans la queue de la cafétéria, ou entre deux étages dans l’ascenseur, à raconter comment monsieur Machin s’est pointé aux urgences avec cet élément oblong dans l’anus, ou comment le condylome de madame Bidule est énorme ! Des grands médecins, des stagiaires, des infirmières et bien d’autres, attendent ainsi leur sandwich ou le bon étage. Dans la vie privée des professionnels de santé, c’est aussi un parcours du combattant, parfois, d’esquiver les questions sur un proche. « Et comment va notre ami Jacques ? Il était patraque ces temps-ci, c’est le cœur, c’est ça ? » dit-on, en vous regardant fixement. Long silence. Jacques, votre ami commun, n’a peut-être pas envie qu’on déballe toute son histoire médicale dans son dos… Pas facile, non plus, dans l’associatif ou à certaines réunions, quand Untel ne peut pas venir parce qu’il « est fatigué » ou « n’a pas envie » dixit son bref message. Presque inéluctablement, les questions fusent : « Qu’est-ce qu’il a ? ». On veut savoir, même si ça ne nous concerne pas. Et parfois, parce qu’il vous en a parlé ou que vous l’avez croisé à l’hôpital, vous savez qu’Untel n’est pas un « gros feignant », « rabat-joie », « quelqu’un sur qui on ne peut décidément pas compter » parce qu’Untel récupère de sa dernière chimio.

J’ouvrai ce billet par une phrase de Louis Portes, cet ancien président du Conseil National de l’Ordre des Médecins. Un homme vraisemblablement courageux, manifestement dévoué à l’exercice médical dans le respect des règles de l’Art et donc de la personne humaine. Rappelons le contexte historique en 1944, sous l’occupation Allemande. Une circulaire de l’occupant encourageait les médecins à participer à la déportation en dénonçant les juifs malades et blessés qu’ils étaient amenés à soigner. C’est alors que Louis Portes s’adressa solennellement à tous ses confrères : « Le Président du CNOM se permet personnellement de rappeler à ses confrères qu’appelés auprès d’un malade ou d’un blessé, ils n’ont d’autre devoir à remplir que de leur donner leurs soins. Le respect du secret professionnel étant la condition nécessaire de la confiance que le malade porte à son médecin, il n’est aucune considération administrative qui puisse les en dégager. ».

La loi existe pour donner un cadre à l’exercice médical, pour protéger patients et médecins, pour donner un semblant d’ordre à notre chaos humain. Si le médecin doit la connaître, il doit aussi considérer la notion de « grey zone ». Prendre, peut-être, une forme de liberté dans certaines circonstances particulières. Révéler des morceaux du secret car la situation, complexe, douloureuse, humaine, s’y prête. Assumer les conséquences. Toute situation est unique, toutes les situations sont différentes. S’adapter. Ce que le genre humain et la vie, font depuis la nuit des temps.

 

Sources :

PS : j’invite les savants (médecins, avocats, professionnels de santé en tout genre, professionnels de tous les horizons) à me signaler les erreurs, de la forme comme du fond si vous en percevez. Je vous en remercie par avance.