Briser les préjugés

« Vous allez découvrir le patient et son image : l’un ne va pas sans l’autre. Derrière un scanner sur un écran, il y a une personne qui attend dans la salle d’attente, qui a une histoire, une attente, un parcours au moins médical. »

Premier jour de radiologie générale. Après le moment d’accueil privilégié avec le chef de service, les externes se sont dispersés entre plusieurs postes plus ou moins réels pour suivre un radiologue plus ou moins réel. Le service pullule de « bonjour » bienheureux du matin et de gobelets de café fumants.

Je regarde au travers la vitre les manipulateurs radios qui installent une patiente d’une quarantaine d’années au scanner. La cadre débarque, ouvre la porte qui sépare la salle du scanner de celle de l’ordinateur, salue ses collèges. Une porte entre le monde des blouses, et celles des patients.

« Bon, on a un souci ce matin ? »

Pendant plusieurs minutes, les blouses blanches parleront de problème, gênant, embêtant, de « croiser les doigts pour que ça marche », et d’autres termes négatifs pour une histoire de maintenance non effectuée. Sans l’évoquer en tant que tel. Devant une patiente silencieuse, au regard un peu effrayé, et qui a un peu mal au ventre.

« Où est-ce que je mets mes mains ? » demande-t-elle entre deux acquisitions.

Je regrette de ne pouvoir aider, ni d’avoir pu lui expliquer de A à Z ce qui allait se passer. Les temps d’acquisition où elle serait seule dans la pièce, les temps de pauses, l’injection… Je regarde sans rien dire les manipulateurs radio qui savent ce qu’ils font, professionnels, et ne sont pas désagréables avec elle, mais je m’étonne discrètement du peu d’explications.

Puis, l’image apparait. Les manipulateurs s’étonnent dans la salle à la porte close. Ils qualifient d’énorme, de pas normal, d’inquiétant une masse pelvienne. Je me demande si la vitre est teintée, et je pense que non. Allongée dans le scanner, un regard vers ses pieds sans même avoir à bouger la tête pourrait suffire à voir deux blouses blanches en apostropher une qui « ne sait pas, n’est qu’externe et ne connait pas le motif du scanner ».

Retour du chef. Il attrape le bon de radio, charmante petite feuille qui fait le bonheur des externes de médecine à l’heure des visites et des fax au fonctionnement incertain. Il m’entraine à sa suite, et dans une autre pièce à l’ambiance tamisée, nous observons sans la moindre sensualité les entrailles pixelisées en nuances de gris de notre patiente. Elle est sous chimiothérapie pour un adénocarcinome de l’estomac. Le chef soupire.

« Et bien sa chimio ne marche pas. C’est un syndrome de Krukenberg. Une métastase ovarienne. 10 cm sur 10 cm. Effectivement, elle a le droit d’avoir mal. »

Silence. Soupir.

« Ah la la… »

Silence. Soupir du chef, du manipulateur radio, et de l’externe mais sans bruit.

« Bon, je crois qu’elle va bientôt dire au revoir à la vie… »

Il serait faux de penser qu’il disait cela avec désinvolture et froideur. D’autant après son accueil des externes emprunt d’humanité, très attaché au patient, paradoxalement pourrait-on dire, pour un radiologue.

Il passe un coup de téléphone au médecin en charge de la pauvre femme.

« On va aller lui dire un mot. » me dit-il.

Une tempête d’émotions m’agite. Depuis tout à l’heure, j’ai les yeux fixés sur l’image. J’essaye de ne pas penser à ma grand-mère qui bataille avec une carcinose péritonéale sur tumeur de l’ovaire. Je tente de ne pas projeter, de rester stoïque, « objectif ». D’un côté, je suis curieux à l’idée d’assister à une telle consultation, étonnante selon ma maigre (et probablement inexacte) représentation du radiologue. D’un autre, je m’inquiète : quelle souffrance allons-nous libérer ? Vais-je pleurer face à la détresse de cette femme ? Je m’imagine, sans doute à tort, une scène dramatique inspirée des grandes séries médicales où le monde s’effondre sur une personne condamnée.

« Vous pourriez installer la dame dans la salle de confidentialité ? »

« Elle est pleine de cartons… »

« Tant pis, ça sera toujours mieux que dans le couloir… »

Le chef signe une demande de scanner. Il reçoit un coup de téléphone pour un avis. Un réanimateur surgit en radiologie, pyjama bleu au milieu des blouses blanches, demandant une relecture d’un autre cliché. De fil en aiguille, les minutes s’écoulent, et si une partie de mon esprit essaye de suivre, une autre semble s’assoir dans une pièce, seule, avec ses angoisses. Pourquoi est-ce si long ? Qu’ont-ils encore trouvé ? Est-ce que c’est grave ?

« On y va ? »

Je me lève et je le suis, étonné, presque dégouté par cette espèce de curiosité morbide à l’idée de découvrir une telle consultation, son intensité dramatique, et d’apprendre peut-être comment, en tant que médecin et/ou en tant qu’humain, on apprend à gérer ces situations si particulières. Nous entrons dans une pièce aux peintures blanches, des dizaines de cartons sont empilés, laissant tout juste la place à trois petites chaises pliables, deux en face d’une. Le chef se présente, je me présente, nous nous asseyons.

Je ne me souviens plus exactement des mots. C’est assez simple et court. Peu de choses sont dites. Il commence par demander l’état de la douleur. Elle la décrit. Il vérifie avec elle son traitement antalgique qu’elle ne supporte pas et trouve peu efficace. Il appelle le médecin référent avec lequel il se met d’accord. Ce dernier verra la patiente immédiatement entre deux consultations pour ajuster le traitement. Et c’est fini. A la fin, nous nous levons, et elle demande :

« Ça a grossi, n’est-ce pas ? »

« Oui, et c’est probablement ça qui explique vos douleurs » répond le chef, simplement, délicatement.

Puis il la dirige vers l’étage des consultations. Et nous repartons.

« Je ne lui en ai pas trop dit. C’est peut-être mieux qu’elle puisse voir ça avec le médecin qui s’occupe d’elle. Plutôt que d’attendre une semaine pour sa consultation… »

Je ne sais pas. Je n’en sais rien. Est-ce au radiologue, « médecin de passage » (sans connaissance approfondie de l’histoire médicale de cette femme), de lui dire ? Fallait-il s’appesantir dans la salle des cartons, au milieu du néant, sans pouvoir lui proposer de solutions concrètes ? Sans même savoir s’il existait une solution concrète ? Etait-ce au contraire pertinent d’ainsi la diriger vers son médecin référent plutôt que de la laisser attendre plusieurs jours dans l’ignorance avant sa prochaine consultation ? Son médecin aura-t-il le temps de lui proposer quelque chose ? Aurait-il mieux fallu ne rien dire et attendre ? Ou la vérité s’exige-t-elle à tout prix sans délai ?

« On ne sait jamais vraiment faire ça, je crois… » dit-il.

Étrange quand les représentations se brisent. On découvre un radiologue qui rencontre ses patients, une annonce qui n’en est pas une, et des patients qui en savent bien souvent beaucoup plus qu’on ne le croit.

Tumeur de Krukenberg (image tirée de radiopaedia.org)

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Le Docteur et le Labo

Maître Docteur, sur son titre perché,
Tenait en sa main un pouvoir,
Maître Labo, par le gain alléché,
S’arma de cadeaux pour le voir :
« Et bonjour, Seigneur Médecin,
Voici quelques présents, que vous ne craigniez rien !
Sans mentir, si vos prescriptions
Se rapportent à nos incitations,
Vous seriez le Phénix de Nature et du soin. »

A ces mots le Docteur invite ses adjoints,
Et ses étudiants pour une démonstration :
Il écrit l’ordonnance avec application.
Le labo s’en saisit, et dit : « Mon bon Docteur,
Apprenez que toute erreur
Ne serait que purement fortuite. »

Et quand les patients meurent, le labo est en fuite !
Le docteur honteux et confus
Jura, mais un peu tard, qu’on ne l’y prendrait plus… ?

Inspiré, bien sûr, de la fable Le Corbeau et le Renard de Jean de la Fontaine.

« Trop sensible pour soigner »

J’adresse cet écrit à ces gens-là qui crient
Qu’un cœur à fleur de peau, sensible à ses semblables,
Est un si lourd fardeau qu’il rend bien incapable
De faire un bon docteur avec le bon esprit.

Ces gens-là qui, envieux, crachent en flots bilieux
Leur propre cœur lésé de moments douloureux,
Brimé par tant d’années d’enseignement vicieux,
Où l’on croyait qu’aimer rendait très dangereux.

Bercé par l’illusion d’un esprit pragmatique
Fuyant les émotions d’un contact empathique
Le brillant technicien se trompera un jour.

Nul danger ne sévit dans un lien bienveillant
De soignant à soigné, de soignant à soignant
Car le soin ne saurait se défaire d’amour…

Prendre du recul

Tout a commencé par un choix. Dans un stage d’étudiant hospitalier, on attribue souvent à chaque étudiant un ou plusieurs patients dont il est « responsable ». Un grand mot pour, dans la plupart des cas, dire que l’étudiant devra connaître « le dossier » du patient (et le ranger), son histoire (idéalement plutôt par cœur), aller le voir « cliniquement » (si possible), suivre son évolution dans le service (du « bilan médical initial » au « compte rendu d’hospitalisation »), récupérer les résultats de ses examens complémentaires (et les ranger, trier, consigner dans le dossier médical) et quelques extras (brancardages occasionnels, assister à ses examens, présenter son « cas » à la visite, etc.). Alors, naturellement, lorsque l’interne s’est mise à regarder le tableau lors de notre première semaine pour nous proposer de suivre un patient du service, une co-externe s’est tournée vers elle pour lui demander quels patients lui semblaient « intéressants ». Sur le coup, j’ai trouvé sa question agaçante, comme s’il y avait des patients dignes d’être suivis, et d’autres moins. Et puis, j’ai pris un peu de recul, la connaissant d’une part, et luttant contre une tendance à la critique d’autre part : après tout, elle demandait ça en vue de se former, et il fallait bien choisir…

Nous venions de faire un point avec l’infirmière, sans connaître pour autant les raisons de leur hospitalisation. L’interne a alors évoqué plusieurs noms, expliquant qu’ils pourraient être intéressants parce que présentant telle pathologie, que c’était plutôt « ECN » et donc « pas mal à voir et à suivre ». C’est assez précieux les internes comme ça, qui prennent vraiment du temps pour les externes, qui ne leur refile pas systématiquement des « missions » chronophages/secrétariat complètement détachées du suivi de quelques patients dans une optique de formation.

« Je veux bien suivre cette femme-là » lui ai-je dit. Un léger silence a suivi. Ce n’était pas un des noms que l’interne nous avait proposé. J’en avais entendu un peu au point avec l’infirmière, et nous étions passés très vite dans sa chambre pour nous faire une idée de sa douleur avant d’arriver dans le bureau des médecins. C’était une femme atteinte d’un cancer au stade métastatique et à l’évolution aussi rapide qu’incontrôlable. C’était une femme pour laquelle, manifestement, « on ne pouvait déjà plus grand-chose ». C’était une femme en souffrance, certes, comme l’ensemble des patients du service, bien sûr. Mais, ayant vu cette souffrance et ayant entendu dans le discours comme une sorte d’abandon désespéré puisqu’on ne pouvait plus espérer la guérir, je ne pouvais pas l’ignorer. En prenant un peu de recul, je me demande s’il ne s’agit pas là d’une forme de lutte contre un enseignement très centré sur le curatif (ce qui est, tout de même, assez attendu aussi dans une formation de médecin), un effet secondaire d’avoir suivi une formation parallèle en éthique médicale (où les concepts de fin de vie, de lutte contre la douleur, d’accompagnement, etc. sont quand même assez souvent évoqués), et surement d’autres facteurs plus obscurs et entremêlés (de la volonté d’affronter des peurs anthropologiques telles que l’inéluctabilité de la mort, d’une volonté de formation face à la fin de vie dans un service d’hospitalisation aiguë, d’une croyance irrationnelle que de vouloir sauver sa grand-mère probablement condamnée par un cancer, etc…).

L’interne m’a dévisagé un instant : « Bah sur le plan médical, ce n’est pas très intéressant, je veux dire, il n’y a pas grand-chose à faire, mais c’est une bonne idée. Ça fera au moins une personne qui s’intéressera à elle ». Une pointe d’agacement m’a saisi. J’y voyais, au contraire, quelque chose d’extrêmement intéressant, en quelque sorte, puisque selon l’adage « c’est peut-être quand il n’y a plus rien à faire que tout reste à faire ». Mais, avec du recul, je peux comprendre que certains ne soient tellement pas confortables dans ce genre de situation et qu’ils préfèrent passer la main ou les esquiver. D’autant plus lorsqu’on envisage une spécialité « de lutte », comme la réanimation par exemple, où, aussi vacillante que soit cette affirmation, la perspective de voir mourir un malade dont on prend soin est peut-être encore plus facilement perçue comme « un échec ». Et, dans le cas présent, l’interne était sans doute désolée de ne pas pouvoir répondre aussi aisément à mes questions autant qu’elle pouvait discuter de la prise en charge de la pathologie du patient qu’avait choisi de suivre ma collègue, alors même qu’elle semblait vouloir nous consacrer du temps pour nous former.

Quoi qu’il en fut, je suis allé voir la patiente. Une femme d’une soixantaine d’année. Une histoire initialement plutôt « classique », et, au fur et à mesure, de plus en plus « dramatique ». Née avec un seul rein – ça arrive – elle a vécu plusieurs métiers, plutôt manuels, avant d’être engagée comme gardienne pénitencière. Elle y aura passé une longue période jusqu’à sa retraite, où, quelques années, elle a attendu que son mari prenne la sienne afin de pouvoir profiter de voyages et du temps que la vie leur promettait. Mais, bien sûr, quatre-cinq ans avant que je ne la rencontre dans ce service, son seul rein lui a fait rapidement défaut, et elle s’est retrouvée en dialyse en attendant une greffe. Après quelques recherches, sa sœur était compatible, et, quelques mois avant notre rencontre, elle recevait un rein de sa sœur. Quel étrange cadeau, aux alentours de Noël… Comme tous les greffés d’organes, elle recevait donc des immunosuppresseurs, molécules qui assomment le système immunitaire afin que, dans l’idéal, celui-ci ne rejette pas le greffon. Mais, ce gardien multitâche de notre survie s’occupe aussi de gérer de nombreux ennemis. Et ainsi, quelques mois d’essoufflement croissant plus tard, le cancer jusque-là invisible qui rôdait dans ses poumons s’est révélé, agressif et d’emblée métastatique.

Elle le savait. Après quelques jours difficiles, une infection sévère, une annonce douloureuse chez une femme très active, cheffe de famille, mais au fond très anxieuse bien qu’elle ne l’ait jamais vraiment montré (faut-il cette carapace pour travailler dans les prisons ?), et, comme tous les êtres humains peut-être, inquiète à l’idée de mourir, elle a commencé à aller mieux. On envisageait une intervention sur l’une de ses vertèbres, métastasée, une éventuelle chimiothérapie combinée à quelques séances de radiothérapie, essentiellement à visée antalgique. Mais ce matin-là, la douleur l’assaillait. Son mari, présent, me regardait, avec la méfiance assez naturelle de l’aidant qui voit arriver un jeune en blouse qui se présente comme un étudiant. Il s’est détendu au cours de notre première entrevue, alors que nous discutions tous les trois de leur vie, de leurs enfants, de la douleur, de la pompe à morphine, des stratégies antalgiques, de l’équipe mobile de la douleur qui était passée et repasserait… Mais tout au long de la discussion, je crois voir cette ambivalence marquée du visage du mari qui « présente bien », logique et posé, et de son corps tordu, les jambes entrecroisées, les doigts entremêlés, crispés et agités de quasi-imperceptibles contractions.

Au cours des jours qui ont suivis, j’ai fait de grosses infidélités aux médecins de mon service pour rester avec l’équipe mobile de soins palliatifs qui passait tous les jours et l’équipe paramédicale. Quelles stratégies antalgiques ? Quelle façon de faire ? Comment s’articule les informations, les prises de décision, les traitements, les discussions avec la patiente et sa famille… ? L’état de la patiente qui nous mobilisait tous s’est empiré. Une nouvelle infection sur un dispositif intraveineux a été suspectée. Il était difficile, le matin, de la voir complètement confuse, mélangeant les jours et les moments de la journée, luttant contre le sommeil qui, à la fois, lui faisait défaut et lui faisait peur. La douleur rejaillissait, son dos lui faisait souffrir, mais elle ne pouvait pas d’allonger au risque de s’endormir. Avec la psychologue et la médecin de l’équipe de soins palliatifs, nous étions tous les trois accroupis, face à cette femme qui gardait tant bien que mal la position assise sur le bord de son lit « pour rester maître de moi-même, pour mieux réfléchir, vous voyez, pour être… » « …connectée ? » « c’est exactement ça ».

La douleur était le maître symptôme. L’état de la patiente (sa récidive d’infection, sa confusion, sa fragilité) a empêché son intervention vertébrale, et fait renoncer à la chimiothérapie. La radiothérapie restait en suspens. L’équilibration du traitement antalgique était complexe, ne sachant comment lutter contre la confusion qui effrayait la patiente, et sa douleur qui n’était pas forcément au premier plan de ses plaintes. Les infirmières (et les médecins), peu habituées dans ce service de médecine aiguë à ce type de prise en charge étaient facilement dépassées. Pendant un instant, l’interne, une nouvelle fois appelée pour des douleurs terrassantes, et constatant que la patiente n’exprimait ni ne présentait tellement de douleur, s’est demandée s’il n’y avait pas « une dramatisation à l’extrême de l’équipe paramédicale dont on soignait l’angoisse plus que celle du patient ». Initialement choqué par ses propos, ne pouvant tolérer que le rapport des douleurs d’un patient puisse être qualifié de dramatisation, j’ai pris un peu de recul pour comprendre son analyse, tout en évoquant la possibilité que la patiente puisse, comme pour préserver un peu de sa dignité, dissimuler ses douleurs aux médecins, et s’autoriser à les verbaliser à l’équipe paramédicale…

Une nuit toutefois, donna davantage raison à l’interne. Lors du point du matin avec l’infirmière de jour, nous revenons sur les évènements de la nuit. En début de soirée, la patiente a présenté un nouvel accès de confusion, déambulant dans les couloirs, anxieuse et douloureuse. L’infirmière a appelé le médecin de garde qui augmenta les doses d’anxiolytiques. Mais plus tard, la patiente a arraché ses perfusions et, tombant en se levant de son lit, a rampé dans les couloirs, complètement perdue. Appelant le médecin de garde, ne sachant que faire, ils finiront par la contentioner aux quatre membres jusqu’au matin. La nouvelle me glace et je sens un frisson de rage parcourir toute l’assistance dans le poste de soin. L’infirmière explique toutefois les actes de sa collègue, seule, paniquée, ne sachant faire face à ce genre de situation, et le peu d’assistance du médecin de garde qui ne connaissait pas la patiente. L’interne, probablement choquée, s’offusque un peu contre l’infirmière de nuit (non présente). Le chef de clinique du service, un peu en retard, remettra une couche. En prenant un peu de recul, même s’ils précisent qu’ils n’en veulent pas à l’infirmière de jour qui leur fait les transmissions, le discours un peu moralisateur était inapproprié face à une infirmière qui, d’emblée nous a justement dit avoir délivrée la patiente de ses contentions en arrivant ce matin-là, ne pouvant cautionner qu’on attache une personne en fin de vie, qui plus est lorsqu’une présence suffit à la rassurer. D’autant plus qu’il est facile pour des médecins de critiquer lorsqu’eux-mêmes peuvent paraître fuyants en passant finalement assez peu de temps avec la patiente, même s’ils doivent s’occuper du reste du service bien sûr, mais sans remettre un peu en question leur implication dans la prise en charge. Ces médecins s’en sont un peu trop pris aux infirmières, et il est rare de constater l’inverse dans les services hospitaliers. Il y a comme un air de vieille hiérarchie, non ?

On se retrouve avec l’équipe de soin palliatif dans sa chambre. Le fait de passer discuter avec elle tous les jours fait qu’elle commence à nous reconnaître. On perçoit l’état de sa confusion, selon la fluidité de son discours, son éveil, ses capacités à répondre à nos questions et à nous en poser. La palliétologue a gagné mon estime. Elle jette un œil avant de rentrer au cas où la patiente dormirait, elle toque, elle demande si elle peut s’assoir, elle se met à son niveau, elle l’écoute parler jusqu’au bout de ses phrases qui parfois, parce qu’elle met du temps à trouver ses mots ou à dérouler le fil de sa pensée, sont longues. Elle recherche tous les points de vue. Elle propose, mais n’impose pas. Elle écoute. Nous voyons la patiente très préoccupée à démêler les nombreux fils qui l’entravent à l’hôpital : les lunettes de l’oxygène, la manette de la pompe à morphine, la télécommande du lit. Elle cherche à savoir d’où viennent les câbles. Elle souhaite rendre la machine (pompe) « à son propriétaire ». Nous avons du mal à savoir où elle en est, ce qu’elle perçoit de la situation, ce qu’elle sait et a conscience de son pronostic et de « la suite ». Nous avons remarqué sa difficulté à répondre à certaines questions, laissant planer une amorce de réponse dans le vide en détournant les yeux. Avec un peu de recul, il me semble qu’il s’agit de toutes les questions faisant appel à sa mémoire à court terme. Pas facile de distinguer la veille de l’avant-veille, de se souvenir des mots tenus dans des moments de confusion, ou des personnes attendues, croisées ou évoquées. Aujourd’hui, elle semble plus alerte, les changements de stratégies anti-douleurs, l’éradication d’un nouveau foyer d’infection semblent y être pour quelque chose. Mais nous ne savons pas comment aborder les choses sans que la conversation ne diverge. Alors je me rappelle de sa nuit attachée et la voyant enfin démêler les fils : « vous avez besoin de mettre les choses en ordre, n’est-ce pas ? ».

Elle me regarde. Derrière, je vois la psychologue m’encourager d’un signe de tête. La patiente me sourit : « oui. D’ailleurs, pour en revenir à l’objectif principal de cette discussion… ». Un long silence s’ensuit. J’essaye à nouveau « C’est quoi pour vous l’objectif principal de cette discussion ? ». Un nouveau sourire. Et nous avançons alors, nous comprenons son angoisse, sa peur de laisser notamment son mari seul, ses enfants, les projets entamés, la mort qui pourtant, elle le sait, elle le sent, avance à grand pas au cœur de son corps.

Prendre du recul, mais jamais de distance. J’ai besoin de mes émotions pour comprendre. C’est mon prisme, mon moteur, mon filtre, aussi, c’est vrai. La valse de la logique et des sentiments est une danse délicate, parfois maladroite, jamais vraiment encouragée en dehors de cursus artistiques ou littéraires au sens large. Se plonger au cœur d’une situation, s’abreuver de toutes les informations depuis nos sens jusqu’à nos intuitions animales et primaires, jusqu’aux éléments d’une logique plus conventionnelle, est un préalable nécessaire pour en tirer, secondairement, toute la réflexion. La logique se surajoute comme une pincée de sel pour parfaire un plat. C’est parfois la différence entre un met fade et un chef d’œuvre. Mais si l’origine des produits n’est pas bonne, si l’ambiance de dégustation n’est pas conviviale, le repas ne vaut rien. Nos émotions comportent en elles une intelligence que l’on n’apprend pas à solliciter, à questionner, à utiliser… mais seulement à s’en méfier. Prendre du recul, c’est se dédoubler un court instant, pour mieux prendre en compte les éléments dont on a conscience, en les interrogeant un peu, l’inconscient se chargeant du reste, puis revenir s’ancrer dans le présent avec l’esprit plus clair, mais pas sans affect. Prendre de la distance, c’est s’éloigner, fuir, sémantiquement, c’est s’écarter, là où quand on prend du recul, c’est pour prendre de l’élan afin de se rapprocher. On ne saura, je crois, jamais mieux trouver la juste proximité qu’en étant à l’écoute de nos émotions et leurs manifestations dans une démarche de rapprochement, que d’éloignement « sécuritaire ».

Face à cette femme, coincée dans le couloir de la mort, le soignant qui prend de la distance, peut-il l’aider ? Dans le torrent d’informations qui se déversent chaque seconde, lesquelles choisir, lesquelles ignorer ? Dans la douleur et la confusion, quel sens donne-t-on aux mots de maux ? Ce feeling indescriptible peut-il être ressenti, à distance ? Peut-il être analysé en prenant du recul ? Et comment le soignant qui prend du recul comprend-t-il les paroles de cette femme, quand on lui demande ce qui pourrait l’aider et qu’elle nous répond, les yeux dans les yeux : « je voudrais m’endormir… et ne jamais me réveiller ».

Savoir prendre du recul n’interdit pas les larmes de nous monter aux yeux, puisqu’elles ne brouillent notre vue.

Hey ! Vous auriez une échelle ? C’est pour être objectif !

EVA

EVA

Entre deux tentatives à la première année commune aux études de santé (PACES), j’ai fait un saut dans le grand bain du monde hospitalier. FFAS, RCA, ASH… des acronymes pour simplement dire que j’étais embauché un mois dans un service d’endocrinologie afin de pallier l’absence d’un aide-soignant de nuit pendant ses congés (je n’utilise pas le terme remplacé, car sans formation, autant dire que j’ai plutôt eu une formation éclair aux bases nécessaires pour s’engager dans les métiers de soignants qu’été vraiment un aide-soignant de substitution). En faisant le tour avec l’infirmière, nous prenons les « constantes » (en d’autres termes, les pressions artérielles, les fréquences cardiaques, les températures, les saturations en dioxygène, etc… soient des chiffres qui sont tout sauf constants). Et parmi ces constantes, il y a la fameuse question, correspondant finalement à une entrée du tableau récapitulatif présent dans le dossier de soin de chaque patient : « l’EVA ».

L’EVA, c’est encore un acronyme qui signifierait échelle visuelle analogique. Et là commence le problème. L’EVA, insérée partout, dans le dossier de soin pour le recueil des « constantes » jusqu’à l’examen à l’accueil des urgences par l’IAO (décidément, encore un acronyme pour infirmière d’accueil et d’orientation – aux urgences) ou encore la mesure de l’efficacité d’un traitement antalgique. Par ailleurs, les antidouleurs médicamenteux sont souvent présentés et prescrits selon des « paliers » correspondant à une fourchette de l’EVA. Par exemple, on considère qu’il est recommandé de donner du paracétamol (sauf contre-indication bien entendu) à des gens qui mesurent leur douleur entre 1 et 4 (je vous mets toutefois au défi de trouver une source fiable et documentée faisant un parallèle direct entre les paliers antalgiques de l’OMS et les valeurs de l’EVA – pour les adultes notamment).

Mais alors, l’EVA, en pratique, ça donne quoi ? Dans les livres, et mettons par exemple en référence le référentiel Douleur – Soins palliatifs – Deuils – Ethique (édité par Elsevier Masson) pour la préparation de l’ECNi, vous trouverez la description de l’EVA comme suit : « outil beaucoup plus objectif (que l’échelle numérique) », « ses résultats sont reproductifs et fiables », « il s’agit d’une réglette double face : une face présentée au malade sans aucun repère particulier, en dehors de ses deux extrémités où il est noté « absence de douleur » et « douleur maximale ». Le malade doit déplacer un curseur et le positionner à l’endroit où il situe sa douleur par rapport aux intensités extrêmes. L’autre face, destinée au soignant, graduée de 0 à 10 : quand le malade a positionné le curseur, le soignant lit le chiffre correspondant et le note dans le dossier médical ».

Ça, c’est ce qui se passe dans les livres. En pratique, un magnifique glissement a eu lieu. L’EVA récupérée lors du tour des infirmier.e.s par exemple ou à l’accueil des urgences est en fait… l’échelle numérique. C’est la grande question « Sur une échelle de 1 à 10, avec 10 étant la pire douleur que vous pouvez imaginer, à combien évaluez-vous votre douleur ? ». C’est aussi des patient.e.s qui répondent « 9 » et qui tournent distraitement les pages d’un magazine, ou qui répondent « 3 » et qui se tordent de douleur en chien de fusil terrassé.e.s par une probable pancréatite. Et c’est aussi des soignant.e.s qui, parfois, derrière, écrivent « 4 » sur le dossier au lieu du 9 déclaré.

Comme si, dans la toute-puissance du soignant à pouvoir asséner un chiffre « objectif » par une méthode « quantitative » sur une douleur qui contient tout ce qu’il y a de plus subjectif, le dernier mot ne pouvait revenir qu’au soignant. Combien de fois entend-t-on : « ce patient n’a pas l’air d’avoir si mal que ça, tu ne trouves pas ? ». Combien de douleurs, de fatigues, de tristesses, sont ainsi remises en question, parce que leur présentation ne correspond pas à une image forcément subjective et biaisée du soignant-évaluateur ?

Or, même si la méthode était bien suivie, même si les chiffres donnés ou récupérés étaient bien retranscrits, il faut noter deux choses. La première étant que l’EVA n’a été validée que dans le cadre de la douleur cancéreuse de l’adulte. La seconde, c’est cette phrase issue d’une mise au point de l’ANSM : « Il n’existe pas de lien direct entre la valeur obtenue sur une échelle et le type de traitement antalgique nécessaire ». En gros, c’est chouette, on a inventé une échelle pour un cas précis qu’on utilise bien au-delà du cas d’origine, et en plus, cette échelle, stricto-sensu, ne sert à rien, du moins, en matière de choix de traitement. Elle pourrait constituer une manière de suivre l’évolution de la douleur par des utilisations répétées mais, prendrait-elle en compte les mêmes composantes de la douleur à chaque évaluation (changement de soignant-évaluateur, changement de lieu de soin, changement de dosages, changement de contexte, changement du moment de la journée, etc.) ?

Au-delà des nombreuses critiques qu’on peut faire de cette évaluation dont le but est également d’être simple, rapide, et d’indiquer/orienter les soignants dans la prise en charge de la douleur, j’ai l’impression qu’il y a une forme de honte à l’idée de reconnaître qu’un patient souffre. Surtout s’il souffre d’une façon « hors-norme ». Il semble presque inacceptable pour un soignant d’écrire « 9 » sur la ligne « EVA » d’un patient qui répond en tournant les pages d’un magazine. Or, quels sont les repères de ce patient ? Quels sont ceux du soignant-évaluateur ? Si un traitement antalgique a été entrepris, le soignant prend-t-il ce chiffre comme un échec dans sa capacité à soulager ?

Le parallèle peut surprendre mais je trouve que cela ressemble également à cette gêne qu’on certains soignants à prescrire un arrêt de travail, notamment lorsque l’indication découle plutôt d’une appréciation de la situation. Une femme ayant des enfants à charge, écrasée par son travail, se présentant aux urgences pour un malaise sans étiologie retrouvé se verra peut-être plus facilement remettre un arrêt de travail d’une journée ou deux qu’un homme célibataire consultant aux urgences pour des douleurs abdominales sans cause retrouvée. Il y a là, à l’instar d’un « 9 » qui « devrait être » un 4, quelque chose de l’ordre de l’appréciation subjective des soignants, où ils estiment que la situation ne correspond pas à une idée de l’ordre « normal » des choses. Une forme de honte (peut-être, je dis ça comme ça, majorée par un système de santé qui taperait, éventuellement, sur les doigts des médecins « trop gentils » en termes d’arrêt de travail, disons).

De la même façon, dans les pratiques, on donnera plus volontiers d’emblée des antalgiques de palier 1 et 2 à un.e patient.e à qui l’on diagnostiquera une maladie reconnue comme douloureuse ; alors qu’on commencera par de simples palier 1 chez une personne dont le diagnostic n’est pas « si douloureux que ça » dans les livres ou la présentation, qu’importe sa réponse à l’échelle numérique de la douleur. Comme s’il serait mal de donner « trop » d’antalgiques d’un coup à un patient qui vous dit pourtant qu’il a mal, justement…

L’arrêt de travail, c’est compliqué. La douleur, tout autant. Je ne suis en rien compétent dans l’un ou l’autre de ces deux domaines. Mais il y a, je crois, dans le soin, des images, des représentations, de part et d’autre de la barrière. Un.e patient.e consulte avec celles-ci, qu’iel confronte à ses attentes, ses craintes, ses espoirs. En face, les soignant.e.s répondent à cette demande, non sans pouvoir complètement extraire leurs propres représentations. De ce duel, de cette confrontation, de cette rencontre, peuvent surgir des conflits, des incompréhensions et des maltraitances, pour l’un.e comme pour l’autre (quand un.e patient.e fait un scandale parce qu’un.e soignant.e ne lui délivre pas un arrêt de travail, les mots sont parfois durs, personnels et violents à l’encontre de ce.tte soignant.e).

Le soin a une image, plusieurs images, une infinité d’images. Ces représentations véhiculent du sens, des émotions, et parfois, une honte. Ses résultats sont également porteur d’une signification souvent très forte : d’une évaluation, d’un diagnostic, d’une prise en charge peuvent découler le sentiment d’échec, d’humiliation ou, au contraire, d’un succès encourageant. Les outils à visée « objectivante » constituent une aide précieuse. Mais dans cette médecine de plus en plus technique, ils se supplantent souvent à la réalité. Réfléchir, partager, discuter avant d’agir n’a jamais été aussi important. De même, apprendre à écouter ses émotions et savoir réfléchir et composer avec elles paraît nécessaire, car elles influencent inévitablement nos choix, nos actions et nos relations avec les autres… donc notre capacité à prendre soin. Alors une médecine par des robots ? J’en ris encore doucement, mais de plus en plus jaune. Il n’y a pas que les échelles pour grimper vers un soin plus humain.

ANSM : prise en charge des douleurs de l’adulte modérées à intenses
Aide mémoire pour l’utilisation des antalgiques dans les douleurs aiguës nociceptives

Des béta-ECN

La question a été posée sur twitter, sans penser qu’elle puisse être à l’origine d’autant de réactions. Toute la difficulté de la formulation résidait dans la limitation de caractères. Ce genre de question sur twitter devant faire moins de 116 caractères. Et, après avoir tenté de faire figurer le maximum d’informations en si peu de mots, voici les résultats. 69% d’entre vous prescriraient l’examen des béta-hCG à une femme « en âge de procréer » homosexuelle qui vous affirme n’avoir aucun risque d’être enceinte. Je parlerai peu, ici, des grands concepts qui ont dressés les uns contre les autres à la recherche de la « vérité ». Pourtant, une réflexion sur le consentement, le droit au refus de soin, et d’autres concepts essentiels est, je crois, importante. Toutefois, je ne suis qu’un étudiant en 5e année de médecine, diplômé en rien, et je préfère rester dans le cadre d’une situation pour réfléchir, je vous demande pardon pour cette faiblesse d’esprit…

Petit développement du problème afin de comprendre les enjeux apparents de cette question. A l’examen national classant, le fameux examen de 6e année de médecine qui classe environ 8000 et quelques candidats afin de leur permettre de choisir leur spécialité future, toutes les questions posées doivent trouver une réponse parmi les « collèges », ouvrages de références produits par les collèges universitaires d’enseignants des spécialités médicales (médecine générale comprise donc). « La médecine » est ainsi dictée et enseignée, et souvent formulée en principes élémentaires tels que : « toute douleur abdominale chez une femme en âge de procréer est une grossesse extra-utérine (GEU) jusqu’à preuve du contraire ». Des aide-mémoires et garde-fous, parfois teintés de médico-légal, pour ne pas oublier des examens particuliers afin de ne pas passer à côté des diagnostics les plus courants, voir les plus graves. On retrouve ainsi, dans le chapitre « algies pelviennes chez la femme » l’inscription « La GEU : première étiologie à toujours éliminer chez une femme en période d’activité génitale ». A noter que la grossesse extra-utérine, soit l’implantation d’un embryon en dehors de l’utérus, ou dans les trompes utérines par exemple, peut donner lieu à des conséquences graves voire mortelles. L’incidence (le nombre de nouveaux cas) actuelle de la GEU est de 100 à 175 GEU par an pour 100 000 femmes âgées de 15 à 44 ans¹ soit 2% des grossesses². Une GEU est une grossesse, la physiologie élémentaire exige donc la rencontre d’un spermatozoïde (gamète d’origine masculine) et d’un ovocyte (ou ovule, gamète d’origine féminine), et donc, dans la plupart des cas, une relation sexuelle non protégée entre un homme et une femme. J’enfonce peut-être des portes ouvertes, mais soyons clairs. Une grossesse débutante, extra-utérine ou non, peut se démontrer par un dosage d’une hormone particulière sécrétée notamment par l’embryon au bout d’une semaine, soit au moment de son implantation (l’instant où il s’installe dans l’utérus – ou ailleurs, malheureusement). C’est un examen facile, d’autant qu’une version urinaire existe (c’est le principe du test de grossesse) et facilement prescrit. Selon le collège des enseignants en gynécologie, devant toute suspicion de GEU, donc devant toute femme « en âge de procréer » se présentant ayant des douleurs abdominales et/ou des métrorragies « il faut réaliser un examen clinique, une échographie pelvienne et un dosage plasmatique de βHCG (pas mis = 0) »².

Dans les éléments de cette question, nous sommes face à une douleur abdominale a priori nue (c’est-à-dire isolée, sans autre signes cliniques, pas de fièvre, pas de contracture abdominale, pas de saignements d’origine gynécologique, pas de signes fonctionnels urinaires, etc.), chez une femme ayant la possibilité d’avoir des enfants – donc une grossesse – et homosexuelle – ce qui complique, en théorie, un peu plus les choses – qui vous affirme d’autant plus ne pas avoir de risque d’être enceinte. Deux propositions vous sont présentées : faire ou ne pas faire les béta-hCG. Dans plus de deux tiers des cas, vous auriez choisi de faire les béta-hCG. Ce qui est intéressant, c’est la façon dont on se justifie.

Assez régulièrement, l’invocation de l’ECN-tout-puissant a été l’élément de choix. Les collèges disent qu’il faut faire les béta-hCG devant toute femme en âge de procréer, donc on les fait, c’est presque automatique. Les autres motivations étaient de l’ordre du médico-légal, pour « se couvrir », et Dr House a également été régulièrement évoqué « tout le monde ment, surtout les patient.e.s ». Quelques raisonnements type balance bénéfice-risque ont été énoncés, disant qu’il était préférable de faire le test pour éliminer définitivement le diagnostic de GEU et ne pas passer à côté de complications terribles, voir mortelles. Bien souvent toutefois, la question de la contextualisation a été évoquée, souvent sous la forme « pour l’ECN, je coche, dans la vraie vie, on discute… ». Un biais éventuel étant que je poste depuis quelques temps des #QuizzECNi visant justement à réviser un peu l’ECN… Nous sommes toutefois, avec la question de la contextualisation, au cœur du problème.

L’aberration de la formation médicale actuelle tient justement dans cet apprentissage sous forme de QCM. Toutes les questions de l’ECN sont désormais sous la forme de questions avec 5 propositions de réponse. Toutes peuvent être exactes, quelques-unes ou une seule peuvent l’être, et certaines propositions doivent absolument être cochées, ou absolument ne pas être cochées. Je ne reviendrais pas sur les raisons de cette réforme dont la première année à y être passée vient tout juste de passer l’ECN, il me semble par ailleurs que les chiffres en termes de discrimination des candidats ne sont pas si bons que ça (à vérifier), mais sur les potentielles conséquences désastreuses d’un tel format d’apprentissage. En dehors d’un mode de raisonnement qui passe complètement à la trappe au profil d’une sorte de rappel différé en lisant les réponses proposées pour se demander si elles sont vraies ou non, au lieu de sortir ses connaissances et sa prise en charge dument apprises, d’autres effets néfastes sont perceptibles. Une question attend nécessairement, dans ce cas, une « bonne réponse ». Cette dernière affirmation est-elle réellement applicable à l’art médical ? N’y a-t-il justement pas, devant chaque « cas », une multitude de réponses ? Quelle anticipation des situations où le jeune interne se retrouve confronté à des situations réelles sans « bonne réponse » ? En démontrent les multiples réactions à cette petite question sur les béta-hCG…

Le plus intéressant, pour moi, dans cette polémique n’est peut-être pas où vous l’attendiez. Voici l’histoire à partir de laquelle ce twit est né…

Aux urgences adultes, une jeune femme se présente. La trentaine, de retour de voyage, elle a présenté une douleur pelvienne spontanée depuis la veille. Je m’installe avec elle dans un box d’examen, et nous discutons. Je la sens légèrement sur la défensive, un peu fatigué peut-être. Elle est venue directement de l’aéroport, inquiète de cette douleur après quelques semaines de congé dans un pays sous-équatorial où, après vérification, le paludisme n’existe pas.

Je l’examine doucement, avec son accord. Il n’y a pas de fièvre, pas de signes associés à cette douleur pelvienne qui, immédiatement, réveille mes réflexes conditionnés d’étudiant en médecine formaté à l’ECN, et m’évoque une grossesse extra-utérine. Je m’assieds à côté d’elle et commence à lui expliquer comment les choses vont très probablement se passer. Je lui demande si elle a déjà fait des infections urinaires, bien que je n’y croie pas trop. Elle me répond non. Je l’interroge sur une éventuelle prise de risque sexuel, si elle a eu des rapports non protégés par exemple récemment. Elle dit ne pas avoir pris de risque. J’aborde la question de la grossesse extra-utérine en lui expliquant ce dont il s’agit, et qu’ainsi, j’ai besoin de savoir si elle a des raisons de penser qu’elle pourrait risquer d’être enceinte. Elle assure n’avoir aucun risque d’être enceinte. Et comme je suis un étudiant du système ECN qui vous apprend aussi à douter des propos de vos patients, je lui demande son accord pour réaliser un dosage urinaire des béta-hCG afin d’être certain qu’il n’y ait aucun risque.

« Non mais je vous assure qu’il n’y a aucun risque : je ne couche qu’avec des femmes ».

Ah. Oui. Effectivement. Nous en rions, et je sens qu’elle se détend un peu.

Je prends congé et file présenter « le dossier » à l’interne. C’est là qu’un autre exercice commence : comment synthétiser l’entrevue et l’examen de cette patiente sans rien n’omettre d’important ? Finalement, cela ressemble à l’exercice du twit : résumer en peu de mots, condenser l’information au maximum, tout en restant clair. Je lui présente donc le cas d’une femme en retour de voyage sans risque de paludisme, présentant une douleur abdominale de la veille sans trouble digestif, homosexuelle et affirmant n’avoir aucun risque d’être enceinte, en pensant que cela suffisait. Conditionnement ECN oblige, dans sa prescription, l’interne inscrit les béta-hCG. Je lui demande l’intérêt, lui racontant même ma petite boulette lors de l’interrogatoire. Elle me répond « on ne sait jamais, douleur abdo chez une femme en âge de procréer = béta-hCG ». Amen.

Vous voulez connaître le résultat des béta-hCG ? Scoop : ils n’étaient pas positifs.

Bien évidemment, au travers de cet exemple, vous avez plus d’éléments que dans la question posée sur twitter, et les résultats auraient peut-être été un peu différents. Mais ce qui est intéressant, c’est que la façon dont on présente un cas (en tant qu’étudiant par exemple) peut amener à différentes réactions. Dans les réactions sur twitter, la plupart des gens se sont approprié l’histoire, rajoutant parfois certains éléments (des métrorragies, une contracture abdominale), ou faisant référence à leur.s expérience.s. On est typiquement dans une expérience de pensée, d’objectivation du réel façon Heidegger : on transforme les éléments insaisissables du réel en concepts, bien plus faciles à penser et à manipuler, quitte à s’éloigner un peu du vrai. Et tout commence par la présentation, volontairement sous forme d’énoncé ECN, qui ressemble à peu de chose près aux présentations médicales : jargon, style particulier, description typique qui évoque sans directement le mentionner irrémédiablement un diagnostic. La femme « en âge de procréer » avec une douleur abdominale entre dans les cases d’un protocole, d’un cas de figure, d’un diagnostic, par conséquent, les faits qu’elle soit homosexuelle et assure n’avoir aucun risque d’être enceinte (ce qui, physiologiquement, est quand même assez incompatible avec le diagnostic) passent à la trappe. Certes, ce n’est qu’un test urinaire, mais ô combien symbolique ? Ce test remet tout de même en question la sexualité de la patiente, et ses propos, deux éléments qui sont, reconnaissons-le, assez constitutif de sa personne.

La peur du contentieux judiciaire est facilement révoquée lorsqu’on sait que la plupart des différends existent du fait d’un manque de communication. Dire à une patiente qu’on entend ce qu’elle nous dit, qu’on lui fait confiance, et qu’on ne demande donc pas les béta-hCG, et le consigner dans le dossier médical peut-il suffire ? Cela prend une ligne à écrire dans un dossier, au lieu d’inscrire « béta-hCG négatifs », respecte la personne, introduit du dialogue, de l’écoute et de la confiance, ne prend pas plus de temps et justifie enfin l’intérêt de la traçabilité à l’extrême des soins médicaux. Par ailleurs, ce n’est pas parce qu’une personne consulte aux urgences ou ailleurs qu’elle accepte de facto tous les soins qui vont lui être proposé. Mais le spectre du procès hante les esprits et conduit, encore une fois, à plus de procédures, plus d’objectivations, plus d’écarts au réel. Le droit médical protège-t-il ou nuit-il au soin ? Vous avez 4h.

Et qui me dit qu’elle ne me ment pas ? Pour de multiples raisons, jusqu’à la pathologie psychiatrique inconnue jusqu’alors ? Contexte, contexte, contexte, médecine humaine. Avec les explications nécessaires, pas à pas, et cela commence peut-être dès la présentation du soignant, en passant par l’interrogatoire et l’examen clinique, jusqu’à l’explication de la prise en charge et de « l’après ». Une maladie psychiatrique caractérisée par un seul symptôme qu’est d’être capable de mentir, Kant serait furieux, mais je crois que presque toute l’humanité en est atteinte. Je crois que lorsque les choses sont expliquées, les enjeux présentés, et la question justifiée, mentir est moins fréquent. Et puis, soit dit en passant, les tests aussi, parfois, peuvent « mentir »… La certitude absolue n’existe pas en médecine. L’erreur fait partie de la panoplie, entre le stéthoscope, la blouse et le marteau réflexe (rayez les mentions inutiles… parmi les trois dernières propositions seulement).

Une certaine tristesse m’a envahi en parcourant les différentes réactions. J’espère toujours qu’un jour, nous serons capables de débattre et d’échanger sans s’attaquer les uns les autres, arguant des arguments d’autorité d’un côté, les « vous ne savez pas de quoi vous parlez, moi si » de l’autre. On peut ne pas être d’accord, on peut ne pas s’apprécier… on n’est pas obligé de s’attaquer les uns les autres, juste parce qu’on pense que l’autre ne détient pas la vérité… Juste parce qu’on pense différemment, et que cette différence fait pourtant tout l’intérêt de notre discussion.

Les principes énoncés comme des vérités absolues sont des aide-mémoires efficaces, d’autant plus dans l’apprentissage de la médecine qui consiste en un challenge monstrueux. S’emparer des connaissances médicales qui se démultiplient sans cesse, sans réduire l’art à une forme de scientisme idéal, transmettre savoirs, savoir-faire et savoir-être, relève pour l’enseignant d’un parcours du combattant. Ce n’est peut-être pas novateur de dire que le concours de l’ECN n’est clairement pas le meilleur outil pédagogique pour parvenir à former des médecins. L’obsession de l’objectivité à tout prix est allée jusqu’à (ré)-introduire les QCM, ancrant davantage l’idée d’une médecine qui n’admet de vrai qu’une seule réponse. Or, nous en avons discuté avec cette question, le soin admet tout un panel de possibilités, que la discussion constructive révèle et confronte, et c’est au carrefour du droit, de la société, de la science, de la médecine, et de notre humanité que l’on trouvera un chemin. Vous êtes perdu.e.s ? Un bon GPS existe : l’éthique. Pas celle des grands discours, pas celle qu’on invoque à tous les coins de rue. Celle qui s’applique et se forge au quotidien, les mains dans le cambouis, l’esprit pris au piège dans les labyrinthes interminables de la réalité, où les âmes soignées et soignantes se croisent, discutent, échangent, et avancent ensemble vers un peu plus d’humanité.

Sources :
– 1 : http://www.em-consulte.com/en/article/114883
– 2 : http://campus.cerimes.fr/gynecologie-et-obstetrique/enseignement/item18/site/html/1.html
– Twitter

Est-ce que l’humain meurt ?

Quand on s’engage dans des études de santé, notamment de médecine, il y a des choses que l’on ne nous dit pas. En même temps, comment dire l’indicible ? Quels mots poser sur ces choses dont les histoires, les romans et les films sont si friands ? Ces mêmes choses qui nous captivent lorsqu’on dévore les pages d’un livre ou qu’on découvre avec attention le dernier épisode de notre série préférée. Ces choses qui, pourtant, ancrées dans la réalité de la vie, sont bien plus complexes à évoquer.

*

Quand monsieur T. entre dans la zone de surveillance rapprochée (ZSR pour les intimes urgentistes), son motif d’admission ressemble pourtant à beaucoup d’autres. Il fait chaud, cet été, et quand les jours de chaleur durent, il n’est pas rare que beaucoup de personnes âgées soient adressées aux urgences. Les variations de températures saupoudrées de quelques facteurs de fragilité constituent des attaques efficaces sur ces organismes fatigués des dizaines d’années qu’ils ont déjà vécu. Quand monsieur T entre dans la ZSR donc, il vient de sa maison de retraite, déshydraté, mais, quand même, gêné pour respirer.

Parce qu’il faut chiffrer (restons objectifs surtout n’est-ce pas ?), il est plutôt polypnéique avec une fréquence respiratoire à 25 cycles par minute, une saturation en dioxygène en air ambiant à 80% et pas franchement tachycarde malgré une tension plutôt basse à 80 mmHg de systolique et 60 mmHg de diastolique. Effectivement, en état de choc, il se présente assez pâle, et confus. On peut aisément comprendre sa place en ZSR. Dans le courrier qui l’accompagne, la notion d’une suspicion d’infection urinaire du fait une bandelette urinaire positive est vaguement évoquée. Le brancard transportant monsieur T n’est pas encore immobilisé à l’une des places de la ZSR que le grand manitou des urgences fait son apparition.

Il existe une blague, que jusqu’il y a peu je trouvais doucement drôle, et que vous connaissez surement : Quelle est la différence entre Dieu et un chirurgien ? La réponse : Dieu ne se prend pas pour un chirurgien. Je crois maintenant qu’il faut élargir la blague. Remplaçons le chirurgien par médecin et voyons ce que ça donne. Oh ! Mais ça marche encore…

Le grand chef jette un œil à monsieur T qui halète sur son brancard tandis que deux infirmières s’agitent autour de lui et que l’interne et moi achevons de pousser le brancard jusqu’à sa juste place. S’adressant un peu à tout le monde, le grand patron des urgences lance : « Mmm, à mon avis, celui-là, il ne passera pas la nuit. ». Et paf ! Voilà du diagnostic dans les règles de l’art, sous les yeux et les oreilles du monsieur suffocant, avec autant d’affect que s’il raccrochait à un énième démarchage téléphonique. « Bon, tu le sondes, qu’on quantifie un peu ce qu’il pisse, puis antibio, mais surtout appelle la famille. On le passera au lit-porte quand ça sera l’heure »… Bah tiens, évidemment, selon votre logique, s’il meurt aux urgences dans la ZSR, ça ferait mauvais genre, et ça serait pas terrible pour vos sacro-saintes statistiques surtout non ?

Je réalise en écrivant – difficilement – ces lignes que je suis – extrêmement – en colère mais que vous ne saisissez peut-être pas pleinement pourquoi. Voilà : le diagnostic était posé. L’ambiance, en deux secondes, avait radicalement changé sitôt la phrase du chef prononcée. D’emblée, l’urgence n’était plus, c’était déjà « perdu d’avance », ça ne valait plus la peine de « se battre » ni même, manifestement, d’accompagner. On rangea le brancard du vieil homme dans un coin de la ZSR, et commença une longue série d’évènements dépourvue du moindre sens – et d’humanité.

Tout d’abord, l’interne dont le dernier sondage urinaire remontait à quelques temps, voulu procéder. Etait-ce bien nécessaire d’embêter ce pauvre monsieur avec une sonde s’il allait effectivement mourir dans les heures à venir, comme tout le monde semblait le penser ? Etait-il pertinent de sonder un monsieur avec une infection urinaire (donc à priori une prostatite, donc à priori contrindiquant le sondage sans antibiothérapie active au préalable pour éviter une décharge septique) juste pour le plaisir de constater son oligo-anurie liée à son état de choc ? Etait-il vraiment nécessaire que l’interne ne s’acharne et pose sa sonde de manière traumatique si tant est que l’urine était, à l’issue du sondage, rouge d’un sang qui ne cessait pas de couler, du fait des anticoagulants que prenait ce monsieur ? Etait-il vraiment nécessaire que les infirmiers prennent cela à la rigolade tandis que l’homme allongé sur le brancard répétait, confus, les dents serrées, « ça y est ? », à plusieurs reprises même encore après la pose de la sonde ? Etait-il absolument nécessaire qu’un soignant ne s’amuse alors, à chaque « ça y est ? », à répondre « pas encore ! » en ricanant ?

Après le sondage, je m’approche du pauvre homme et je prends sa main, froide. Je croise ses yeux, grands ouverts, mais assombris, qui semblent me regarder tout en voyant quelque chose d’autre, plus loin derrière moi. Je ne sais pas quoi lui dire, je n’ose pas briser les conversations tranquilles et désinvoltes des blouses blanches autour de moi. Alors, bêtement peut-être, je pense, comme si je lui parlais. Peut-être est-ce un genre de prière pour entrer en contact, pour le calmer, pour l’apaiser un peu.

Je vais voir l’interne : « on n’appelle pas l’équipe de soins palliatifs ? ». Elle me répond que les chefs des urgences ne veulent pas, car ils ne souhaitent pas passer l’hypnovel et la morphine alors que le patient pourrait partir sans. « Ils n’aiment pas droguer les gens ». Ouais, très bien, mais l’homme en question, qu’en pense-t-il, juste comme ça, les yeux perdus, la bouche béante, recroquevillé dans son brancard où il ne peut s’allonger complètement du fait de son dos camptocormique ? Et même sans aller jusqu’au cocktail lytique, n’y a-t-il pas quelques mesures qu’on pourrait prendre pour que la situation soit un peu plus confortable pour lui ? Certes, je ne suis pas non plus à la bonne place pour savoir ce que cet homme voudrait, alors même qu’on ne parvient pas à engager une conversation avec lui. Doucement toutefois, j’initie un travail subtil auprès de l’interne et je parviens à la convaincre d’appeler l’équipe mobile de soins palliatifs, « pas forcément pour qu’ils viennent si les chefs ne veulent pas, mais peut-être juste pour un avis, non ? Qu’est-ce que t’en pense ? ».

L’interne appelle, mais manifestement, elle est troublée, ne sachant trop sur quel pied danser. Elle vient de prescrire des antibiotiques pour l’infection urinaire de monsieur T mais elle le présente comme mourant au palliétologue. Elle s’embourbe dans ses antécédents, évoque un cancer dont on ne connaît pas grand-chose en termes de traitements administrés, et finit par raccrocher en disant qu’elle rappellera. Je lui demande soudain si elle a contacté la famille. Mortifiée, elle avait oublié, et s’y attelle. « Oui, vous êtes sa femme ?… Oui, son état est… inquiétant, donc effectivement, ça serait bien de venir. Non, pas demain, aujourd’hui si vous pouvez… Je comprends, vous n’avez plus la possibilité de conduire mais est-ce que vous pourriez demander à quelqu’un de vous accompagner ou prendre un taxi ? C’est-à-dire qu’il n’est pas très stable donc si vous avez la possibilité de venir aujourd’hui… ».

Monsieur T est maintenant perfusé aux deux bras, mais toujours aucun antibiotique n’a été administré. Du sérum physiologique remplit ses veines et sa tension remonte à peine. Sa fréquence cardiaque flirte avec la bradycardie. 60, 55, 50, 54, 49, 57… Le tracé ECG du moniteur affiche un rythme pas très très régulier, mais les ondes sont globalement correctes. La saturation en oxygène est remontée, quand le capteur tantôt au doigt, tantôt sur l’oreille, veut bien nous communiquer un chiffre. Ah ça les chiffres, on les soigne. Mais le qualitatif, le non-quantitatif, le subjectif de ce visage pâle, tendu à mi-chemin entre le plafond blafard et les âmes qui passent sans le regarder, personne ne l’observe, personne ne le voit.

Je lui prends la main. Elle est glacée. Je regarde encore ses yeux clairs obscurs. Pitié tenez bon. Vous ne pouvez pas partir comme ça, dans cette indifférence quasi-totale, entouré de quelques soignants qui se racontent des blagues salaces pendant que vous êtes là, peut-être en panique, peut-être souffrant, peut-être épuisé. Votre femme va arriver. Ce n’est peut-être pas ce qu’il y a de plus merveilleux de voir mourir les gens qu’on aime, mais cela vaut peut-être mieux que de partir sans un soupçon d’humanité ? Je n’en sais rien. Je projette sans doute. Tenez bon…

« Excusez-moi… ». Je désigne le moniteur qui affiche une pulsation cardiaque en dessous de 30 battements par minute. La main congelée et rigide du vieil homme m’échappe tandis que les paramédicaux s’affairent autour de lui.  On appuie vaguement sur les poches des perfusions, mais c’est tout. Un chef aura bien pris soin d’écrire « le blabla » dans le dossier, quelque chose comme « pas de mesure de réanimation » quelques heures auparavant. L’air de rien, une infirmière branche une poche. L’infirmier qui lui fait face, qui d’ordinaire ne dit pas grand-chose, cette fois murmure « tu lui passe les antibio ? ». L’infirmière répond « ben oui, c’était prescrit ».

C’était ? Pourquoi « c’était » ? Il n’est pas mort ! Regardez sa carotide, elle frétille encore, comme une flammèche contre un courant d’air. L’ECG n’affiche rien, puis, disons toutes les trente secondes, un complexe QRS vient illuminer l’écran. Il n’est pas mort. Autour de nous, rien n’a changé, une autre blague fuse, certains rigolent. L’infirmier d’habitude silencieux affiche un sourire que je sens un peu forcé. Je regarde les yeux vitreux de monsieur T, encore grands ouverts. Il n’est pas mort ?

Alors c’est comme ça. Loin des livres et des grands films avec la musique symphonique, les grands discours, les proches qui arrivent juste à temps et les soignants émus. Le dernier soupir qui résonne, inratable, les yeux qui se ferment et le corps qui s’allonge. Ici, le doute persiste, on frotte son sternum pour voir que les seules ondes qui s’affichent sur l’écran sont celles des électrodes ainsi mobilisées. On regarde sa carotide qui palpite ou qui ne palpite plus. L’homme courbé a ainsi la tête figée à quelques centimètres au-dessus du matelas. Sa sonde urinaire sanguinolente continue doucement de se remplir de sang. Et la mauvaise odeur, à nouveau, envahit nos narines. « Oh merde, je viens juste de le changer ! » se lamente un soignant.

Alors le grand chef réapparaitra. Il demandera à ce que l’annonce du décès puisse avoir lieu dans 3 minutes le temps de faire passer le patient au « lit-porte » pour y être admis « de son vivant ». Les statistiques, toujours. On mettra un masque au patient et un oreiller pour combler le vide entre la tête et le matelas, afin de le brancarder sans alarmer les autres patients. A peine sera-t-il sorti de la ZSR qu’une infirmière arrivera : « Oh, monsieur T est mort ? Parce que sa femme vient d’arriver à l’accueil… ». L’interne sera envoyée au casse-pipe. Je la suivrais. On marchera en échangeant des banalités avec la dame dans le couloir qui mène au lit-porte. La conversation commencera à s’orienter vers le mari. J’appréhenderais un truc, je foncerais chercher une chaise. Entre la salle de nettoyage des urinoirs et un box où reposera son mari décédé 5 minutes plus tôt, la vieille dame s’effondrera sur la chaise que j’apporterais au dernier moment. Elle finira par vouloir entrer dans le box. Tout le monde sortira. Je reviendrais avec un verre d’eau. Entre deux sanglots, elle me dira qu’ils se sont rencontrés tard, mais que ça fait 50 ans qu’ils sont ensemble.

Et puis, elle demandera : « est-ce qu’il a souffert ? ».