Fantômes

Ils ont les yeux ouverts quand nous les avons clos.
Ils nous voient derrière les rires et sanglots.
Ils aiment les heures blanches des longues nuits
Pour surgir sans pudeur du fond de notre esprit.

Leur visage blafard, leur mine à l’agonie
Le ton de leur regard plus fort qu’un cri.
Leur lutte terrassée pour un souffle éphémère,
Pour une éternité, gravée sur nos paupières.

Leurs iris larmoyants jugent avec fureur,
L’injustice, le temps, l’inconfort, la douleur,
Nous, impuissants, en blanc, qui portons dans le cœur,

Les fantômes d’avant, nos doutes, nos erreurs,
Le grand cimetière derrière tout soignant,
Son discret murmure : nous sommes tous patient.

Victor Hugo sur son lit de mort, par Désiré François Laugée

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Tisser du sens, perdre le fil.

Je suis dans le tumulte et une légère appréhension. Premières vingt-quatre heures de « solitude » à l’hôpital en tant qu’interne des urgences. A bien réfléchir, l’appréhension tient surtout dans le changement d’habitude, de décors, d’équipe. J’ai déjà fait des gardes, ailleurs. Ici, les chefs sont excellents, présents, attentionnés, encadrants. L’ambiance est chaleureuse, familiale. L’équipe paramédicales est géniale. Ça parait si banal, et c’est pourtant si rare que je me permets d’insister une nouvelle fois. Je vous raconte cette histoire comme un pêcheur hébété qui cherche, devant le sac de nœud de sa ligne, quels bouts saisir pour en démêler (et en sauver ?) l’essentiel. On tire un peu par-ci, dénoue délicatement par-là, au feeling, sans trop savoir où on va. J’espère, avec cet écrit spontané, vous proposer un semblant de sens, et qu’il puisse, peut-être, vous aider à construire le vôtre…

Les patients vont et viennent, le rythme est un peu plus lent qu’à l’ordinaire, et cela me permet de prendre tranquillement mes marques. Je rencontre quelques patients. Notamment un vieil homme adressé par une maison de retraite dont le surmenage retentit probablement sur le traitement des résidents. L’homme m’attend sur sa chaise, manteau mis, devant ses deux filles qui s’acharnent à essayer de le lui faire retirer pour l’installer sur le brancard afin d’être examiné. Je me souviens simplement ne pas m’être précipité sur l’ordinateur, ni n’être entré dans le « jeu » des filles et avoir demandé qu’on le laisse un peu tranquille pour qu’il nous parle. Avec des troubles cognitifs majeurs, il était quand même capable de parler à moitié italien, sa langue natale, et d’échanger quelques blagues. Il a fini par retirer de lui-même son manteau et s’installer pour être examiné. A la fin de sa prise en charge, ses filles nous ont remercié, l’infirmière et moi, en ces termes : « vous savez, on voit souvent des reportages sur la maltraitance dans les hôpitaux, les médecins froids, les infirmières désagréables… on a eu, enfin, il a eu vraiment de la chance de tomber sur vous deux ». Je ne sais pas s’il a eu de la chance de tomber sur moi, ou si c’est moi qui ai eu de la chance de le prendre en charge, et que sa prise en soin ne nécessite que peu de connaissances médicales, et plus d’intuition relationnelle…

Une première vieille dame est arrivée comme tombe la nuit en hiver : vite, tôt, et tout naturellement. Clotho a du mal à respirer depuis quelques semaines, assez brutalement. Pourtant, sa fréquence respiratoire est correcte, elle ne désature pas, elle ne lutte pas, elle parle sans difficulté avec de longues phrases. Je me souviens de la définition de notre mot de jargon médical « dyspnée » : sensation SUBJECTIVE d’avoir du mal à respirer. C’est un mot que j’aime bien. Même s’il doit mobiliser un certain nombre de connaissances. Alors, je l’écoute, je l’examine. C’est une ancienne grande fumeuse, sevrée depuis plusieurs années. Elle respire fort par la bouche, j’écoute les poumons, dont la musique, le murmure vésiculaire, est peut-être un peu assourdi aux bases, sans crépitants et je mets bêtement ça sur le compte de ses 120 kilos, comme cela arrive pour les battements cardiaques chez des personnes en fort surpoids, parfois. Elle me demande si j’entends « le sifflement » quand elle expire. Elle a également mal au ventre, et pas de selles depuis plus d’une semaine. Je lui propose le toucher rectal, l’informant de sa nécessité, et elle me confirme qu’elle s’y attendait de toute façon. Elle se lève, va aux toilettes, revient, s’essouffle, descend son pantalon, fait une pause, s’installe sur le côté. Je réalise le geste, délicatement et rapidement, rien à signaler. Alors que je souhaite interrompre l’examen pour aller chercher de l’aide, elle me demande à nouveau si j’entends « le sifflement ». Effectivement, elle a un sibilant expiratoire audible à l’oreille. Elle présente un tirage, une respiration abdominale, elle désature à 85%. Le temps d’aller chercher l’équipe pour lui faire prise de sang, gaz, et autres examens, sa saturation remonte, sa fréquence respiratoire se calme. J’aurais déjà dû y penser…

Je parle de Clotho à ma chef, la questionnant notamment sur l’imagerie à réaliser. La radiographie de thorax est indiquée devant les dyspnées. Toutefois, le contexte de constipation associée, l’absence d’antécédent explicite de BPCO et la douleur abdominale me font proposer un scanner thoraco-abdomino-pelvien pour limiter les irradiations multiples et avoir plus de réponses. C’est probablement excessif, et à visée anxiolytique de l’interne néophyte et médicalement lacunaire. Ma chef propose d’attendre le bilan, les gaz du sang et l’écho cardiaque de débrouillage qu’elle compte effectuer avant de trancher. Le temps d’attendre les résultats, je suis appelé par les étages pour une douleur aiguë. Je me rassure en grimpant les marches, me disant qu’une douleur chez une patiente sur le point de sortir d’hospitalisation pourrait probablement se résoudre, après évaluation clinique rassurante, par un traitement symptomatique simple, voir un peu d’hypnose.

J’arrive devant madame Lachésis, quatre-vingt-quinze ans, gémissant dans son lit. Si, d’ordinaire, une perfusion de paracétamol suffisait à la soulager, là, les infirmières du service étaient dépassées. J’inspecte son dossier. Notion de cancer digestif avec « carcinose localisée » opéré il y a plusieurs mois. Pas de notion franche de soins palliatifs. Arrivée il y a quelques semaines pour un maintient à domicile difficile et une douleur abdominale explorée, sans anomalie à la fibroscopie, au scanner et aux bilans biologiques. Lachésis me regarde avec des yeux écarquillés qu’elle ne ferme que lorsque je passe ma main sur son ventre amaigri, percevant, à la rigueur, un petit « empâtement » épigastrique, sans défense, ni contracture. Pas de fièvre, pas de trouble du transit d’après l’équipe, pas de saignement, pas de vomissement, pas de globe urinaire, constantes très correctes. Les mots précédents des médecins étaient rassurants, bien qu’aussi pauvres qu’ils peuvent l’être dans certains services de gériatrie surchargés, où les patients ne sont vus qu’un jour sur cinq, et où trois lignes d’évolution sont inscrites « va bien, parle peu, abdomen souple, projet de sortie SSR ». J’essaye de parler avec Lachésis, qui ne répond qu’en gémissant, sans terme intelligible. Je reste à côté, à constater sa douleur, essayant de réfléchir et de ne pas passer à côté de quelque chose, lui demandant expressément comment je pourrais l’aider. Il me semble découvrir une lueur d’espoir dans son regard lorsque je prends congé en expliquant qu’on va lui proposer un autre médicament pour la soulager. J’appelle ma chef, elle m’encourage à mettre du tramadol. Je prescris, parle avec les infirmières, on s’échange nos anxiétés avec une certaine légèreté mais qui, je crois, fait du bien, puis je retourne aux urgences.

Je pourrais vous raconter la pause repas que je n’ai pas eu, appelé dans les étages pour suturer, répondre, évaluer. Les patients qui s’accumulent et la charge mentale de l’interne des urgences, de l’interne néophyte pour qui les patients non seulement s’enchaînent et s’amassent, mais aussi dont les prises en charge se bousculent dans un esprit pas encore suffisamment organisé et sûr de lui. Mais ce serait long, et nous perdrions le fil…

Aux urgences, Clotho respire calmement sur son brancard. Son bilan biologique révèle des Ddimères élevés, une légère hypoxémie aux gaz du sang, et peut-être une CRP légèrement augmentée (20-30). Son score de Genève est à 4, on y croit peu, mais devant le tableau, on est obligé de demander un angio-scanner thoracique. En attendant, une femme vient parce qu’il a mal au pied depuis 1 semaine, l’interne d’ortho a vérifié qu’un bassin n’était pas cassé puis me refile son patient avec des troubles neurologiques, un patient de 20 ans déjà venu la veille (et parti avant les résultats car en avait assez d’attendre) revient parce que ses douleurs abdominales ne sont pas résolues et son bilan évoque une hépatite, et autres réjouissances.

On me rappelle pour Lachésis. Le tramadol est inefficace. Je l’entends gémir du téléphone. Je remonte. Ses yeux me fixent toujours avec un mélange de supplice et de colère : « soulage-moi » semblent-ils hurler, alors que de longs gémissements plaintifs sont les seuls sons qui s’échappent de sa bouche. Sa main est crispée sur son estomac. « Elle a l’air de mourir » me dit l’infirmière. Les constantes sont bonnes. Toujours rien sur la clinique, cet empâtement épigastrique isolé, pas de marbrure. Je n’aime pas ça. Avec l’accord de ma chef, je demande un bilan, donne un autre antalgique, demande une surveillance rapprochée. Je reste un instant à la regarder, essayant de lui demander de me montrer où elle souffre, essayant d’avoir un contact autre que ces yeux foudroyants. En vain. Je repars avec mes questions qui s’emmêlent dans mes pensées.

Le scanner de Clotho est arrivé. Une quantité impressionnante de liquide a envahi la moitié de l’espace normalement occupé par le poumon droit. Des images suspectes, nodulaires, du poumon mais aussi en regard du tissu sous-cutané du sein qu’elle a perdu, dix ans plus tôt, des suites d’un cancer, font évoquer au radiologue une origine cancéreuse. Il reste une place dans le service d’oncologie de l’hôpital. Par ailleurs, quand je reviens, ma chef me demande d’aller informer la patiente de son hospitalisation rapidement car le brancardier est déjà arrivé. Je n’ai que le temps de traverser le couloir pour réfléchir à ma façon d’annoncer à une patiente qui a déjà vécu un cancer que l’on va l’hospitaliser dans un service de cancérologie pour explorer un liquide pulmonaire sans pouvoir lui affirmer qu’il s’agit – ou non – d’un autre cancer. Le plus difficile, hormis les réponses polies qu’elle m’a données lorsque je lui expliquais les choses, c’était de l’entendre me dire « merci ». Merci de quoi ? D’avoir loupé un diagnostic pourtant bruyant à la clinique ? D’avoir eu des préjugés grossophobes ? De vous annoncer un potentiel cancer sans vous parler de cancer ? De constater, encore, que la vie ne tient qu’à un fil que l’on peut perdre à tout instant ?

Je reviens des étages pour un appel d’un infirmier perplexe de l’arrêt du traitement anticoagulant d’un patient dont la réponse se cachait simplement dans un mot du dossier. Trente seconde de répit. Personne à l’accueil des urgences. Personne en cours. Ma cheffe est allée dormir depuis peu. Je me dirige vers la chambre de garde, retire ma blouse, pose ma tête contre l’oreiller, souffle longuement… et le téléphone sonne. Lachésis. Douloureuse. Bilan arrivé. Moche. Je grimpe.

Lachésis commence à présenter une hypotension, se marbre. Ses yeux autrefois écarquillés me paraissent vides, hagards. Ils me rappellent le regard d’un homme qui mourrait aux urgences dans l’indifférence générale. Ce regard lointain, profond, qui vous transperce et vous dépasse. Elle ne suit plus mon propre regard. Elle gémit, elle s’essouffle. Son bilan biologique est catastrophique, un syndrome inflammatoire qui flambe, un ionogramme perturbé, rien d’étiologique pour autant. J’appelle les chirurgiens viscéraux qui étaient encore aux urgences. Ils passent. Il faudrait un scanner mais ils n’opèreraient pas. Il faudrait peut-être plutôt discuter du projet de fin de vie, appeler la famille, alors même que rien de palliatif ne figure explicitement dans le dossier. Ma cheffe arrive. Elle est d’accord. Elle me tend le téléphone pour que j’appelle le fils pendant qu’elle prescrit morphine et oxygène en relisant le dossier. Il est peut-être 4 ou 5h du matin. La sonnerie retentit dans le combiné, dans le couloir, dans le silence de la nuit. Pas de réponse. J’ouvre le dossier, trouve un autre numéro. Cela sonne à nouveau. J’ai presque l’espoir de tomber encore sur le répondeur, de ne pas avoir à dire ce que je dois dire. Une femme répond, un peu hébétée. Elle me passe son mari, le fils d’une femme qui gémit en pleine nuit et pour laquelle on ne parvient même pas à soulager la souffrance. Je ne sais plus dans quel ordre brumeux d’une nuit sans sommeil j’ai pu prononcer les mots. « Bonsoir », « L’hôpital », « Votre Maman », « Très inquiet », « Possible de venir ? ». Je garde en mémoire, pourtant, la voix qui tentait fièrement de dissimuler des larmes d’un fils à qui j’annonçais à demi-mots que probablement sa mère allait mourir, alors même que, actuellement loin en province, il n’arriverait surement jamais « à temps ». Rassurer, calmer, écouter. Conseiller de ne pas se précipiter, de ne pas se mettre en danger, que rien n’était certain. Et entendre, entre deux larmes retenues, encore, ce « merci » si étrange. Ce « merci » de vous réveiller en pleine nuit, en plein séjour provincial, pour vous annoncer que votre maman nous semble sur le point de mourir ? Elle qui me reprochait, il y a quelques heures à peine, de ne pas la soulager de sa douleur, alors même qu’elle en manifestait l’espoir ?

Retour aux urgences, pantois, vaseux, ailleurs. Le téléphone sonne à nouveau. Une voix empâtée me signale le décès de madame Atropos dans les étages que je dois venir constater. Je monte les marches, l’esprit préoccupé des formulaires que je n’ai jamais rempli, de l’examen médical à réaliser. Je me retrouve devant un infirmier blasé, qui ne connait ni le motif d’hospitalisation, ni la cause logique du décès, ni même si elle avait ne serait-ce qu’un pace-maker. Il me tend, sans parler, un numéro de téléphone pour prévenir la famille. Numéro qui n’est pas attribué. Je pars à la rencontre d’Atropos. Elle repose dans son lit de sa chambre double tandis qu’une aide-soignante essaye de calmer sa voisine, probablement démente, qui souhaite regarder la télévision et s’entend répondre « c’est la nuit, on ne regarde pas la télé madame ». Un modeste rideau la protège pitoyablement du nouveau tabou de nos sociétés modernes, du secret social, du mensonge que tout être humain qui ne rencontre pas la vérité dans son quotidien se fait à lui-même. Atropos est allongée. Son visage cireux est immobile, pour l’éternité, dans une expression d’horreur, la bouche béante. Ses yeux presque clos laissent un infime interstice, comme une ultime trappe par laquelle son âme aurait quitté son corps. En l’inspectant, je m’arrête un instant sur sa main, dont la peau semble déjà se détacher, crispée et fixée sur son cœur silencieux, et le flash-back de Lachésis gémissante la main sur le ventre me traverse l’esprit. Froide et déjà rigide, elle doit être morte depuis plusieurs heures. Je remets vaguement un peu d’ordre dans ses cheveux blancs, rajuste sa chemise de nuit, rassemble mes propres pensées qui se dispersent en beaucoup trop d’émotions simultanées, puis quitte la pièce pour de macabres signatures. Je sens comme une brève inquiétude de l’infirmier quand j’inscris l’heure du décès. Puis je m’en retourne affronter les arrivées matinales aux urgences, avec ce curieux sentiment, tranchant, d’être vivant pour l’instant, sans avoir fermé l’œil de la nuit.

Suite tristement logique des rencontres de cette nuit : le cancer, l’agonie, et la mort. Clotho tisse le fil, Lachésis le déroule, et Atropos le coupe. Cela parait plus sensé, désormais, à l’heure où j’écris ces lignes. C’est notre fardeau de soignants de soulever le voile, d’ignorer le secret social, d’avoir peut-être un peu plus conscience de la fragilité de la vie qui passe et inéluctablement se termine. D’avoir un aperçu de cette violence de la vie jusqu’au calme de la mort. Mort qui survient toujours avec sa touche de macabre, frappant parfois dans une silencieuse et sournoise solitude, affichant dans l’horreur du visage des cadavres comme sa signature, un sourire sarcastique à l’égard des blouses blanches qui, malgré l’illusion de leur toute puissance n’auront jamais le dernier mot. Le dernier mal, comme un couperet, qui nous fait perdre le fil. Les derniers maux qui ponctuent la carrière et la vie des soignants dans une éternelle (et peut-être pas si vaine) quête de sens.

Premiers pas

J’inspire, j’expire, je respire. L’externat est fini. Le temps de la référence systématique à l’interne est révolu. Désormais, c’est à mon tour de décider, d’estimer, d’évaluer, d’agir ou de m’abstenir. Bien sûr, les séniors sont présents, ici. Très présents, très encadrants. Chacun à sa manière, évidemment. Mais incontestablement mieux qu’ailleurs

J’inspire, j’ouvre la porte derrière laquelle un jeune homme afghan attend. Il a reçu une sorte d’échafaudage sur l’arrière du crâne. Il semble avoir perdu connaissance quelques instants, et devant l’affolement généré par son accident de travail, s’est pourtant opposé à ce que ses collègues n’appellent les secours. C’est son médecin généraliste, vu le lendemain, qui l’encourage à aller aux urgences, devant la violence du choc, les vomissements, les douleurs, les vertiges… Lui, il me dira en partant au scanner : « vous savez, d’où je viens, j’ai vu la mort, le sang, les crimes et la guerre… alors bon, un coup sur la tête, c’est pas grave ».

J’expire, un peu bruyamment, lorsque j’entends les soignants s’adresser avec une voix forte et exaspérée à un vieil homme qui revient du scanner. Il a pourtant été retrouvé errant dans le hall d’un immeuble qui n’était pas le sien, une coupure à l’oreille, confus. Il répétait « oui » à toutes les questions de mon entretien, y compris « quel est votre nom ? ». Il voulait tellement se relever de son brancard que j’avais proposé un peu d’hydroxyzine pour le détendre avant le scanner cérébral motivé par son aphasie, sa confusion, et un babinski bilatéral. Je retourne le voir, guidé par les voix des soignants qui semblent batailler avec lui. Je le retrouve contentionné, et ce n’est plus « oui » qu’il répète, mais « merde ! ». Ce me semble relativement et tristement approprié. Mes collègues tentent tant bien que mal de le maintenir pour lui faire un ECG. Je réfléchis quelques secondes, et j’ai à peine le temps de sentir si ce que je vais faire est acceptable que je me lance dans une hypnose un peu brusque, mais efficace puisque pendant une bonne minute, le vieil homme restera parfaitement immobile. Je lui suggère un peu de calme, puis retourne dans le poste de soin pour contacter les neurologues…

J’inspire, et je toque à la porte derrière laquelle elle et son amoureux se tiennent la main. Sa minerve souple maintient son cou douloureux du fait d’un accident de voiture, et son autre main se porte sur son ventre où le cœur d’un petit être de cellules doit à peine commencer de battre. Rien de grave aux cervicales. Mais un décollement trophoblastique léger imposant du repos d’après le gynécologue. L’inconvénient, c’est qu’elle souhaiterait éviter de révéler, par l’intermédiaire du certificat d’arrêt de travail, sa grossesse, parce qu’elle achevait ce jour sa période d’essai. Je bidouillerais le logiciel qui m’est encore peu familier, pour que le diagnostic de grossesse porté par le gynécologue disparaisse au profil d’un accident de voiture. Le secret à tout prix.

J’expire, avec un petit sourire, quand je vois partir cet homme et sa femme, après un simple point de suture. L’analgésie n’était pas optimale, y compris parce que mon hypnose conversationnelle était de mauvaise qualité, parasitée par ma méconnaissance des lieux et mes recherches de matériel. Parce que plusieurs interruptions. Parce qu’il faut aller vite, chaque temps pris avec un patient est un temps en moins pour les autres, balance entre rapidité et efficacité. Parce que faire un point avec un doigt encore raide d’un accident récent est plutôt délicat. Parce qu’un peu de stress, aussi. Mais leur sourire, leur merci, leur « au revoir », est un petit cadeau dont ils ne mesurent peut être pas la portée pour l’interne néophyte des urgences.

J’inspire. Sa fille m’aperçoit et se lève. Elle vient à ma rencontre et je lui demande comment s’est passée la nuit. Elle me raconte, l’angoisse devant la détresse respiratoire, alors même que cela faisait à peine une semaine qu’enfin, sa mère avait pu être hospitalisée chez elle. Accident de voiture il y a dix ans, elle était tétraplégique, trachéotomisée et dans un état pauci-relationnel. « Non réanimatoire » était écrit partout dans le dossier médical. Et pourtant, je suis entré, j’ai dit bonjour à la mère et à la fille, mon regard alternait entre les deux en utilisant des formulations suffisamment inclusives comme « comment s’est passée la nuit ? ». On a parlé ensemble. A un moment, les yeux de la vieille dame se sont agités derrière ses paupières, et sa fille s’est penchée vers elle, tout simplement en disant : « Oui maman, je sais que tu n’aimes pas que je parle de toi à ta place, mais pour l’instant, puisque tu ne peux pas, il faut bien que j’essaye de le faire pour toi ». J’expire. Je suis touché. On organise ensemble un retour à domicile le plus rapide possible, avec un réel partenariat entre l’équipe de soin et la famille, en lien avec l’hospitalisation à domicile.

J’inspire, j’expire, je respire. Toutes ces situations, on ne nous les apprend pas vraiment dans les livres et les 6 premières années de médecine. Les « cas » sont découpés, préconçus, idéalisés. La panade, l’incertitude, et tout l’épi-médico-technique pur sont éludés. Trop difficile à évaluer. Peut-être même à enseigner ? Et pourtant, pourtant, si je n’en menais pas large en termes de compétences médico-techniques, ces moments de relations, de questionnement, de positionnement, d’humanité finalement étaient comme des repères dans mes débuts nébuleux et balbutiants. Des petits moments où je sentais, malgré l’incertitude irréductible qui les constitue fondamentalement, une « zone de confort », où le fait de ne pas savoir était peut-être mieux toléré, mieux vécu, mieux tout court. Comment enseigner cela à des étudiants endoctrinés par un concours idiot, où chaque case est soit une bonne, soit une mauvaise réponse ?

Comment s’inspirer de l’incertitude, de ces moments de globalité, où médecine, science, technique et relation s’entremêlent sans s’exclure ? Comment profiter de ces expirations, ces temps d’humanité pure où il n’y a rien d’autre à faire que de prêter une oreille attentive à l’autre, et apprendre ce qu’aucun livre, peut-être, ne saurait transmettre ? Comment ne pas avoir le souffle coupé par la complexité de l’humain, de l’art de prendre soin, et des situations de vie qu’il nous est permis de vivre, d’observer, et parfois, d’accompagner ?

J’inspire. J’expire. J’ai peur, je suis un néo-interne, un parfait néophyte de l’art du soin. J’inspire, j’expire. J’essaie d’être patient, perfectionniste sans auto-flagellation (même si je m’auto-flagelle à la perfection), d’accepter mes énormes limites, et de compenser mes lacunes médicales ou techniques. J’inspire, j’expire. Parce que l’air que nous échangeons circule entre les êtres humains, tissant comme un lien invisible et précieux. Je respire, car ce lien me fascine et m’oblige, à toujours y rester attentif, à tenir mes engagements et à respecter ces valeurs.

Interne de premier semestre aux urgences ayant besoin de l’aide de son sénior.

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Faire le lien

« Bonjour, nous sommes les Dr. A. et B., nous sommes psychiatres »
« Ah, je suis désolé, mais je ne parle pas aux psychiatres… »
« Ah oui ? Vous voulez bien nous expliquer pourquoi ? »

Et nous voilà, invités à nous assoir, entrant dans le monde inquiétant de monsieur C.. Il nous dira tout du gaz étrange qu’il sent émaner de son nouveau parquet, à l’en rendre malade et diabétique, lui et tout le quartier, où, devant sa propre porte, ont lieu les assassinats, les viols de vierges, les réunions du complot de ceux qui parfois entrent chez lui, dorment dans son lit, utilisent sa salle de bain et empoisonnent sa nourriture. Sa méfiance le quittera même le lendemain, quand nous retournons le voir, et qu’il me dit sur le ton de la confidence, en parlant à peine trop bas pour ne pas que ma collègue psychiatre, une femme cette fois, ne l’entende : « la professeure du service, son parfum m’empoissonne aussi : méfiez-vous des femmes ».

*

Mme D. en a marre. Elle voudrait sortir. Cela fait plusieurs mois qu’elle est à l’hôpital. Récupérée en réanimation à l’issue d’une tentative de suicide par intoxication médicamenteuse, elle a échoppé d’un long mois de catatonie. Elle a suscité l’intérêt des internistes qui, sitôt le diagnostic d’encéphalite limbique écarté, l’ont jeté comme une vieille paire de chaussettes aux endocrinologues pour équilibrer un diabète et la pousser vers une sortie prématurée devant des troubles neurologiques (dyspraxie, dysphasie, dysarthrie, troubles cognitifs) qui, sous l’effet de stimulations par l’équipe paramédicale et de nos visites régulières semblaient pourtant très progressivement s’amender. Est-ce qu’on peut se poser défenseur de l’autonomie des patients quand on les en prive avec l’intention de les soigner ? Revient-il au patient de susciter en nous notre engagement d’humanité pour horizontaliser une relation de soin (et donc de pouvoir) par nature déséquilibrée ?

*

Monsieur E. est un sans-abri, jeune, d’origine étrangère. Il ne parle pas français. C’est l’interprète, au téléphone, qui nous rapportera avoir des difficultés à traduire, parce qu’il perd le fil de ses pensées, ne finit jamais vraiment les phrases qu’il commence, tient parfois des propos incohérents. Il pleure, il rit, or si ce qu’il dit en pleurant est triste, ce qu’il dit en riant n’est pas drôle. Il se sent si seul. Dieu le forcerait à boire. Et à quitter l’hôpital où il séjourne quelques jours par-ci par-là, et retourne disséminer dans la rue des baciles de Koch qu’il crache par paquet de cent, et ainsi répondre à cette société qui l’oublie en distribuant la tuberculose. Faut-il le contraindre à se soigner ? De quel droit ? Dans quel but ? Et ensuite, on le remettra dehors ?

*

Madame F. est arrivée aux urgences en portant un voile et du maquillage par-dessus un hématome. Elle s’est mariée d’amour, même si, parfois, il arrivait qu’il la frappe. Au début, tout semblait rose. Ils sont arrivés en France. Puis il n’a plus voulu qu’elle trav            aille, elle qui rêvait d’être infirmière. Il n’a plus voulu qu’elle reçoive de l’argent et il exigeait qu’elle le lui donne. Il n’a plus voulu qu’elle s’occupe des papiers. Il n’a plus voulu qu’elle sorte sans voile. Il n’a plus voulu lui démontrer d’affection, autrement qu’à travers des coups et des humiliations. Quand ils « faisaient le sexe », il prenait son plaisir, la violentait sans la ménager. Et elle qui n’avait jamais connu d’autres hommes n’avait que cette image de la sexualité. Au cours de l’entretien, l’infirmière qui m’accompagnait a retiré sa blouse parce qu’elle avait chaud. Puis, elle lui a parlé en lâchant « je peux vous dire quelque chose, en tant que femme ? ». J’étais content qu’elle soit là…

*

Monsieur G. n’était pas d’accord pour voir les psychiatres. Car les psychiatres n’étaient que des « chinois ». Comme les avocats ou les voleurs. Il le savait, lui qui était prophète et devinait par l’intermédiaire de Dieu qui était « chinois » en réalité. Même que son neveu, qui était le fils de son fils, il avait des doutes. Oh, les « chinois », il n’était pas question d’ethnie. C’était plutôt une nature profonde dans certaines personnes démoniaques. Monsieur G., d’origine Africaine, était venu en France pour récupérer les biens de son père, décédé il y a des années. Mais revenu trop tard et voilà qu’une bande de « chinois » avaient volé son héritage, et que d’autres en blouse blanche lui avaient collé des ressors dans la poitrine pour l’avertir qu’il ne fallait pas qu’il les embête. Qu’à cela ne tienne, il rentrait chez lui en Afrique. Il nous pointera la sortie : « Merci, vous pouvez partir, et ne revenez pas ».

*

Monsieur H. est le doyen de sa société africaine matriarcale. Il se doit d’être sage et de mesurer ses propos. Son niveau de langage et de réflexion est incroyable. Pourtant, hier, il s’est mis à chanter à 4h du matin, perdu, hébété. Il s’est déperfusé, a mis du sang partout, s’opposait aux soins et les soignants l’ont grondé. Il n’a aucun souvenir de cet épisode. Il en a très honte, et nous demande de transmettre ses plus solennelles excuses pour ce « malentendu ». Nous le rassurons et laissons la main aux somaticiens pour faire le point sur cet épisode de confusion…

*

Monsieur I. vient d’apprendre qu’il est atteint d’un cancer métastatique. Il se sent foutu. D’ailleurs, il a pleuré devant les équipes qui ont donc appelé les psychiatres de liaison. A croire qu’un homme qui vient d’apprendre qu’il a un cancer et qui pleure serait psychiatrique. Nous le rencontrons. Il n’y a pas d’éléments dépressifs au premier plan. Il nous parle de sa vie, de son souhait de rentrer chez lui, de voir sa chienne, de s’occuper de sa femme pour laquelle il est très inquiet. Il est vrai qu’elle a beaucoup de mal avec l’hospitalisation de son mari. Elle est venue aux urgences avec des idées suicidaires. Elle est persuadée qu’il est un cobaye et qu’on veut le lui enlever. Nous apprendrons ensuite qu’elle a fait euthanasier la chienne, qu’elle possède une arme à feu à la maison, et aurait écrit des courriers rageurs au Président et à la Ministre de la santé pour se faire entendre et témoigner de la maltraitance du service. Monsieur I. pourra probablement rentrer chez lui, tandis que Madame I. nous suivra peut-être quelques temps à l’hôpital…

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En consultation, nous écoutons le jeune J. nous parler de son histoire. Des parents, divorcés, qui se déchirent. Lui, au milieu, qui essaye de les ménager, de ne pas prendre parti, et de supporter une charge qui ne cesse de grandir. Il voit des spécialistes du côté du père, qui ne communiquent pas avec les spécialistes vus du côté de la mère. Les parents s’appellent pour exiger l’arrêt des prises en charges commencées chez les spécialistes de l’autre. Et J., triste, en colère, fatigué, nous laisse entendre qu’il ne profite pas vraiment de la cour de récréation où il n’y a que jeux vidéo et gros mots, trouvant refuge dans le calme des multiples livres d’aventure du CDI (bibliothèque du collège). Gérer son sentiment d’impuissance, et son contre-transfert. Ne pas aller plus vite que le temps…

*

C’est aussi le jeune K., réfugié d’un ailleurs difficile, où il fut victime de torture. En France, relativement intégré, artiste, déprimé. Je vois à sa dermite séborrhéique qu’il cache tant bien que mal sous une mèche de cheveux ce qu’on me confirmera ensuite comme un des signes de son infection au VIH. Ancienne rupture avec son précédent compagnon. Vide affectif et relationnel depuis. Une angoisse à l’idée de renouer des liens avec d’autres personnes, comme s’il ne se sentait pas encore prêt à s’engager à nouveau dans une relation, même éphémère, qui risquerait de le faire souffrir. Tristesse, anhédonie. On lui propose un traitement anti-dépresseur. Il nous répond qu’il ne pense pas en avoir besoin, et qu’il tient à cette part de ténèbres en lui, laquelle, quelque part, lui permet aussi d’exprimer son art. Et nous songeons alors. Que serait le monde sans les souffrances de Baudelaire, de Van Gogh, de Rimbaud, de Verlaine, de De Vinci, de Michel-Ange, et de tant d’autres… ?

*

Que serait le monde sans ce lien, parfois fugace, parfois durable, qui construit les humains en les reliant les uns aux autres ? Ne nous développons-nous pas dans ces relations, qui se créent ou s’évitent, se font et se défont, s’établissent pour la vie ou pour une nuit, demeurent immuables ou se transforment sans arrêt ? N’y a-t-il pas dans le visage de l’Autre, le paradoxe Lévinassien, l’infinité des possibles, des enjeux d’amour, de mort et de pouvoir ?

Addictologie de liaison, psychiatrie de liaison, équipes mobiles douleur, soins palliatifs, infectiologie… L’ère du lien est de plus en plus importante. Que penser quand il revient à une équipe de psychiatrie de liaison de devoir justement faire le lien entre les différents acteurs d’une prise en charge pour que celle-ci devienne une prise en soin ? Quand il revient aux psychiatres d’assumer des fonctions, finalement, de généralistes, au sein d’un hôpital qui oublie que ce n’est peut-être pas aux patients de s’adapter à son organisation, mais plutôt à son organisation de s’adapter aux patients qu’il reçoit ? Qu’à force de protocoles rigides, de soignants éreintés, d’enjeux politiques, de guerres d’égo, de prestige universitaires aux grands projets de recherche, de médecine tronçonnée pour être les meilleurs de la maladie de l’auricule droit, de visée budgéto-centrée, le lien dans la santé est mis en péril ?

Que serait le soin sans ce lien, à bien des niveaux : du patient à ses soignants, des soignants entre eux, de la maladie à la société, du patient au monde, et du monde au spirituel ? Que serait une prise en soin sans ces connexions (une prise en charge ?), ces différents points de vue, ses différents avis qui luttent contre la tendance à l’hyperspécialisation des disciplines médicales, contre le retranchement du médical sans décision partagée, et contre la perte d’une vision moins tranchées, plus globale, plus holistique ? Que serait le soin sans ce lien, garant de la sollicitude de Ricoeur, condition préalable à l’éthique, élément nécessaire au déploiement de notre humanité sur tous les plans (administratif, managérial, médical, individuel…) dans l’art de soigner ?

Hypocondrie tranchée

Vertiges et frissons : ainsi, je suis malade.
Étonnante affliction que dès lors, je balade,
Où sans le moindre froid mon échine s’agite,
Et ce grand désarroi ? Et mon cœur qui palpite ?

Doctoresse Raison, que penser de ces signes ?
Le syndrome sans nom, hésitation maligne,
Mal cryptogénique, anosose essentielle,
Fièvre idiopathique et trop tiède toutefois…

Le traitement suivant est celui qui fait foi,
Les preuves s’amassant, puissantes et plurielles :
L’hyper-tergiversion se règle par un choix.

Non substituable, en une prise une fois.
Guérison : cent pour cent des patients qui choisissent,
Récidivent souvent, et parfois s’épanouissent.

 

A la team du 18 Septembre 2018.
Aux indécis chroniques.
A tous les choix de la vie.
Et au bonheur. 

Clause sans conscience

Les dernières déclarations sur l’IVG du Dr de Rochambeau, encore actuellement président du syndicat des gynécologues obstétriciens de France, ont remis, à nouveau, sur le devant de la scène l’épineuse question de la clause de conscience. Outre la dimension politique du discours de ce personnage (qui s’inscrit finalement dans une sorte de ligne éditoriale des représentants de gynécologues que ce soit du SYNGOF ou du CNGOF : on n’a pas oublié la polémique sur les arrêts de travail, le médecin sur « son piédestal dans un halo de mystères » et les positionnements odieux sur les touchers pelviens sous anesthésie générale) sur laquelle on ne reviendra pas, il faut étudier la question de la clause de conscience dans son rapport au respect du droit des femmes à disposer de leur corps (et plus globalement à se libérer de l’emprise du pouvoir médical exercé par quelques praticiens aux valeurs passéistes qui feraient mieux de passer la main).

D’où vient la clause de conscience ?

La clause (ou objection) de conscience dont nous parlerons dans ce texte concerne le domaine médical. Mais le droit français reconnait, parmi les principes fondamentaux reconnus par les lois de la république (donc inscrits dans le bloc de constitutionnalité en matière de hiérarchie des normes juridiques) l’objection de conscience rattachée au principe de liberté de conscience. Cela permet, par exemple, à différentes professions de pouvoir se soustraire à certaines obligations légales du fait de valeurs personnelles ou religieuses qu’ils choisissent librement, tels que les avocats, les journalistes, etc.

Cette clause tirerait ses origines de la déclaration des droits de l’homme et du citoyen (article 10 : « Nul ne doit être inquiété pour ses opinions, même religieuses, pourvu que leur manifestation ne trouble pas l’ordre public établi par la loi. ») et du préambule de la Constitution du 27 octobre 1946 (« Nul ne peut être lésé dans son travail ou dans son emploi en raison de ses origines, de ses opinions ou de ses croyances »).

Sur le plan médical, son évocation a essentiellement pour origine les débats sur la légalisation de l’IVG (interruption volontaire de grossesse) en 1975. L’opposition était vive, de différentes instances (religieuses, mais aussi médicales) si bien que l’existence d’une possibilité pour le médecin ou tout soignant impliqué dans la réalisation de l’acte, de se soustraire à cette réalisation, a permis un compromis nécessaire au passage de la loi. En effet, le code de déontologie médicale stipule que les médecins exercent leur mission « dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité » (article 2). Pourtant, des années après la légalisation de l’IVG, si des aménagements de la loi pour en faciliter l’accès aux femmes ont été fait (suppression du délai de réflexion préalable, suppression de la consultation psychologique obligatoire pour les femmes majeures, etc.), le recours à la clause de conscience (et les modalités organisant son recours) n’ont jamais été modifiés.

Observation intéressante, les termes de « clause de conscience » n’apparaissent pas dans le code de déontologie médicale, ni dans la loi relative à l’interruption volontaire de grossesse. Bien que, dans cette loi, il soit expressément mentionné que « Un médecin n’est jamais tenu de pratiquer une interruption volontaire de grossesse mais il doit informer, sans délai, l’intéressée de son refus et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens susceptibles de réaliser cette intervention (…) », et que l’article 47 du code de déontologie médicale traduise en d’autres termes ce que nombre de gens appellent « clause de conscience » (à noter toutefois que le terme de conscience n’y figure pas, et qu’il sous-tend quelques « conditions » de nature déontologique, nous y reviendrons).

Ainsi, sur la base d’une liberté de conscience (reconnu qu’en 2001 comme principe fondamental reconnu par les lois de la république) permettant une objection de conscience, le médecin bénéficie d’un droit flou, mal défini, sans le moindre encadrement ni contrôle, pour se dérober à l’exercice de sa mission (certains auteurs évoquent une « trahison » du droit). Par ailleurs, la clause de conscience est, bien que jamais expressément nommée, évoquée en particulier dans le droit français pour 3 actes de nature médicale : l’IVG, la stérilisation définitive et les recherches sur l’embryon humain. Sur ces trois actes en particulier donc (bien que, dans la pratique, pas uniquement ceux-ci), le médecin est en droit de se rétracter, invoquant la mystérieuse clause de conscience sous prétexte que ce qu’on lui demande de faire est contraire à des valeurs ou croyances personnelle, sous réserve d’adresser son patient à un confrère, hors urgence vitale, et sans rendre compte de justifications, à priori ou a postériori (il n’est pas tenu d’afficher dans sa salle d’attente, par exemple, qu’il ne pratique pas les IVG).

Faut-il supprimer la clause de conscience ?

Non. Il faudrait même plutôt la sortir de son aspect mystérieux. La clause de conscience, invoquée à tout va par le médecin de façon désinvolte est une aberration dans son essence même. Elle porte d’ailleurs le mot de conscience. Et même si André Compte-Sponville commente qu’il s’agit d’« un des mots les plus difficiles à définir », elle peut s’approcher par au moins deux sens. Le premier, plus psychologique, désigne la perception de l’individu de ses états d’esprits et de ses actes. Le second, plus philosophique, admet la capacité de porter des jugements normatifs sur la valeur morale de certains actes individuels. Il y a, dans ces acceptions, une dimension de réflexion, ou du moins d’une capacité réflexive, laquelle ne transparait peut-être pas suffisamment dans l’invocation de la clause de conscience parfois un peu excessive ou spontanée de certains praticiens.

Ces retranchements rapides, faciles et pratiques derrière la clause de conscience s’illustrent particulièrement dans les débats raccourcis : « si l’on me demande de faire ça, t’inquiète, je sors la carte clause de conscience et on en parle plus ». Ils témoignent également d’une carence profonde, dans le cursus médical, d’une sensibilisation efficace aux principes déontologiques, à la réflexion épistémologique et éthique, ou aux processus de raisonnement dans des situations d’incertitudes sortant du cadre strict de la médecine clinico-biologique. Les étudiants sont bien formés à cocher leurs cases et rester dans le domaine de leurs collèges de spécialités, alors même qu’ils seront appelés à agir et évaluer les conséquences de leurs actions sur des domaines bien plus larges : c’est l’impact d’une société de plus en plus médicalisée, l’effet annoncé du bio-pouvoir de Foucault, et la capitalisation de la santé (dont les politiciens portent une lourde part de la responsabilité).

Car le soin ne saurait se défaire de conscience. C’est l’esprit même d’une réflexion éthique permanente. Non celle des grands discours où chacun, soignant, institution, se gargarise d’une éthique de parade. Mais celle, plus essentielle, moins reluisante, du soignant confronté à des dilemmes, où aucune réponse n’est bonne, où aucune vérité n’est claire et où aucune seconde n’échappe à ces enjeux. Cette éthique qui inquiète, à tout moment, au point de risquer, parfois, de perdre de vue cette réalisation permanente d’éthique, si bien qu’un moment de recul, une prise de conscience accrue, soit parfois nécessaire, comme une piqûre de rappel, pour nous remémorer cet outil indissociable de tout être qui prétend soigner.

Prenons quelques situations volontiers caricaturales (toute ressemblance avec une situation ayant existée ne serait que purement fortuite) pour illustrer le propos :

  1. Dr Truc est une jeune médecin, enceinte après de nombreux essais s’étant malheureusement terminés par des fausses couches. Elle reçoit une patiente, enceinte, qui souhaite une IVG. Malgré tous ses efforts, le Dr Truc ne parvient pas à gérer le phénomène de contre-transfert lorsqu’elle projette inconsciemment sa situation sur celle de sa patiente. Elle sollicite un confrère qu’elle connait y compris pour sa position sur l’IVG afin d’accueillir sans délai sa patiente et l’y adresse, en invoquant sa clause de conscience.
  2. Dr Vieux-Machin est un médecin expérimenté, représentant des gynécologues français, et présente des convictions personnelles fortes. Il considère que la vie doit être respectée dès la fécondation et que l’IVG est un meurtre, et ce, quoi qu’en dise la loi. Il affirme, publiquement, refuser de pratiquer cet acte et encourage ses confrères, qu’il représente, à en faire autant par le biais de la clause de conscience. Lorsqu’il reçoit une patiente demandant une IVG, il la lui refuse en invoquant sa clause de conscience et adresse à qui voudra bien la réaliser.
  3. Dr Loufoque est un médecin urgentiste. Il ne fume pas, ne boit pas, fait très régulièrement du sport, et a des jugements rapides sur le surpoids ou le tabagisme comme étant essentiellement lié à un manque de volonté. Lorsqu’il reçoit un patient en pleine décompensation d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive liée à un tabagisme important, il estime que la société n’a pas à payer les manquements de volonté de son patient et qu’il serait contre ses valeurs de le soigner. Il invoque sa clause de conscience et laisse à un de ses collègues le soin de s’en occuper.

Dans le premier cas, le Dr Truc procède à une réflexion sur plusieurs niveaux afin de justifier sa clause de conscience. D’abord sur le plan réflexif, elle prend conscience du contre-transfert (ou de sa projection de sa situation sur sa patiente) et du barrage que cela représente dans la prise en charge optimale de sa patiente. Elle met en avant l’intérêt suprême de sa patiente qui sera mieux prise en charge par un confrère (qu’elle connait de surcroît), en fixant les limites de ses capacités. Enfin, sur le plan épidémiologique, elle mesure les conséquences de sa décision et met tout en œuvre pour limiter la potentielle perte de chance de sa patiente en contactant un médecin avec lequel elle a déjà travaillé et dans le cadre d’une certaine urgence. La clause de conscience, ici, repose sur une réflexion d’ordre déontologique, éthique et épidémiologique, et revêt un caractère pleinement personnel. Elle apparait donc pleinement justifiée.

Dans le deuxième cas, le Dr Vieux-Machin procède d’une éthique principiste de conviction (« l’IVG est un meurtre », c’est mal) qu’il adresse à l’ensemble de la profession, par voie médiatique et par sa posture de représentant. Il n’adresse pas particulièrement sa patiente à un praticien, d’autant qu’il encourage les autres praticiens à ne pas accomplir d’IVG. Sa clause de conscience repose sur un principe, mais manque d’une réflexion éthique et plus encore d’une considération épidémiologique (réduction de l’accès à l’IVG), tout en ne se réduisant pas pleinement à un cadre personnel. Sa clause de conscience est franchement très discutable.

Dans le dernier cas, que j’espère complètement fictif, le Dr Loufoque raisonne par éthique de conviction (sans relever particulièrement d’un système de croyance religieux connu). Un autre point de vue serait également de dire qu’il raisonne par profonde méconnaissance physiopathologique, de et la psyché humaine. Bien qu’il affirme de fait respecter les valeurs qu’il s’est choisi, sa clause de conscience ne peut prétendre reposer sur une réflexion déontologique, ni éthique, ni parfaitement épidémiologique, bien qu’elle relève, à priori, d’une posture personnelle. Elle n’est clairement pas admissible. La situation décrite est superposable, par exemple, à un médecin qui solliciterai la clause de conscience pour ne pas soigner des personnes homosexuelles ou racisées, contrevenant d’autant plus à l’article 7 du code de déontologie médicale (un des 4 articles à faire apparaître le terme de « conscience » par ailleurs).

Alors, comment ne pas voir dans la clause de conscience une entrave à l’accès à l’IVG ? Comment ne pas craindre une dérive aboutissant à des situations de l’ordre de la situation du Dr Loufoque ?

La première réponse tient dans l’exemple du Dr Truc. La possibilité pour un médecin, sur la base d’une réflexion argumentée, rationnelle, déontologique, éthique et épidémiologique à recourir à la clause de conscience peut être salutaire dans un ensemble de situation données. Situations qui doivent demeurer un peu « exceptionnelles », personnelles, et relever de dilemmes éthiques avérés (IVG, stérilisation définitive, recherche sur l’embryon, euthanasie…). Il apparaît évident qu’aujourd’hui, s’orienter en gynécologie obstétrique expose à la nécessité d’accomplir des IVG, et qu’invoquer systématiquement la clause de conscience par principe parait problématique. Toutefois, il n’est pas exclu qu’un médecin, comme le Dr Truc, pratiquant des IVG, puisse se retrouver dans une situation telle que sa mission n’est pas réalisable.

Une deuxième réponse est de voir dans la clause de conscience un domaine de sauvegarde de la réflexion éthique. Bien que celle-ci, nous l’avons vu, existe avant, pendant et après l’action, elle doit faire l’objet de moments de recul, de prise accrue de conscience, pour être exercée au mieux. Il ne s’agit pas de dramatiser l’IVG. Les femmes qui y recourent, les premières, savent bien qu’il ne s’agit pas d’une promenade de santé. Il s’agit peut-être toutefois de symboliser, sur le plan éthique, la dimension de l’acte dans le processus de soin. Comme écrit précédemment, l’éthique est partout, et parfois, on l’oublie, par rituel, par répétition, avec le temps et l’expérience. Si c’est bien la femme qui décide ce qu’elle fait de son corps, le médecin a le droit d’être sensible à la symbolique de l’acte, à la condition absolue que sa sensibilité n’interfère en aucune façon avec la réalisation de l’acte en question. Sauf si, exceptionnellement, sur la base d’une argumentation solide et circonstanciées, dans une situation particulière, le médecin ne pourrait être en mesure de réaliser l’acte comme il se doit sans mettre en péril le succès de la procédure ou son bon déroulé (y compris sur le plan humain).

Enfin, en troisième réponse, il y a cette question de réflexion déontologique. Les étudiants en médecine ne sont pas suffisamment formés à cela. A titre d’exemple provocateur, un étudiant en médecine pourra choisir de devenir gynécologue et entamer son internat de spécialité avant même d’avoir été mis en situation de prendre la responsabilité d’une IVG. Il en verra peut-être au cours de stage. Il côtoiera peut-être des personnes l’ayant vécu. Mais il ne sera quasiment jamais amené à réfléchir à ce sujet, comme à bien d’autres, dans son cursus. La réflexion, l’éthique, les sciences humaines, leurs nuances ne sont guères propices à des examens en QCM (Question à Choix Multiples). Or, une fois le choix de spécialité fait (en fin de 6e année), une fois l’internat commencé et les possibilités de formations bien plus pédagogiques obtenues, est-il déjà trop tard ?

Trop tard pour réfléchir à son métier ? Trop tard pour penser le soin ? Trop tard pour s’empêcher d’être formaté ?

En quelques mots : la clause de conscience, oui, mais pas n’importe comment. Sur la base d’une réelle réflexion présentant plusieurs composantes : réflexive, déontologique, éthique, épidémiologique. Pour des situations relevant d’un dilemme éthique avéré. Et dans une démarche strictement personnelle. Et, peut-être serait-il intéressant de penser à des démarches administratives minimales pour la faire valoir ? Dans quel contexte ? Avec quel droit de regard, de lecture, de jugement ? Toutes ces questions en amènent d’autres et j’espère qu’il n’est pas trop tard pour se les poser, au risque qu’un jour, on décide de retirer au médecin ce droit, au moins indispensable pour l’éthique de la profession.

Concluons par une allusion : « Clause sans conscience n’est que ruine du soin ».

Comme une traînée de poudre

Pour comprendre cette histoire et la réflexion qui suit, un tout petit peu de jargon relatif au cursus médical et à l’univers hospitalier.

  1. Un interne est un étudiant ayant validé sa 6e année de médecine, et ayant passé le concours de l’ECN (Examen Classant National) qui réunit toutes les étudiantes et tous les étudiants en 6e année de médecine de France autour de situations cliniques sous forme de QCM. A l’issue du classement, l’interne choisi une spécialité et une ville d’exercice. L’interne est un médecin-étudiant, qui prescrit et travaille sous la supervision d’un médecin thésé et habilité à l’encadrer. Bien que juridiquement, sa responsabilité soit partagée, en principe, en cas de faute, la responsabilité de l’encadrant peut assez facilement être rétractée. Un interne doit donc être supervisé, avec un degré d’autonomie proportionnel à son niveau : l’internat dure de 3 à 5 ans selon la spécialité. Un interne travaille 10 demi-journées par semaine, avec 2 demi-journées consacrée à sa formation théorique (cours à la fac, formations complémentaires, diplômes d’université etc..) et pour une durée totale ne pouvant excédée 48h par semaine, gardes incluses.
  2. Un faisant fonction d’interne (FFI) est un étudiant ayant passé l’ECN mais n’ayant pas encore choisi sa spécialité, qui travaille comme interne à l’occasion d’un stage d’été. Il bénéficie des mêmes droits et devoirs, et ses responsabilités sont similaires. On peut raisonnablement penser qu’un FFI doit être encadré de façon plus rapprochée et scrupuleuse qu’un interne en fin de cursus. On s’assure, en bref, qu’il ne perde pas son diplôme avant de l’avoir officiellement reçu. Notez qu’on parle aussi de FFI pour des médecins étrangers venant passer une année de formation en France pour faire reconnaître leur diplôme de médecine. Ils sont considérés également comme des internes.
  3. Sur le logiciel des urgences, lorsqu’un médecin ou un interne prend en charge un patient, il doit se « loguer » sur le dossier électronique du patient, c’est-à-dire apposer son nom comme médecin en charge du dossier. Les tuteurs des internes de médecine générale répètent inlassablement aux internes qu’il est absolument indispensable qu’un sénior des urgences se logue sur tous les dossiers/patients de l’interne. C’est une question de responsabilité sur le plan juridique, même si, en théorie, l’interne agit sous la responsabilité du médecin de garde avec lui et/ou de son chef de service… en théorie…

Comme une traînée de poudre…

J-4 :

Le jeune candidat au poste de FFI se présente au chef de service. Celui-ci l’accueille entre deux patients. C’est déjà le bazar dans le service des urgences de ce grand CHU. Le chef semble ne pas savoir trop par où commencer. Il faut remarquer que son service n’a pas l’habitude de recevoir des demandes de FFI. Il hésite, propose 5 jours de 10-12h de travail par semaine. Le jeune FFI à peine informé sait toutefois simplement que la loi est à 8 demi-journées de travail par semaine. Vendu. Le chef de service lui indique quelques dates clés à choisir pour compenser l’absence d’un interne… ou d’un médecin.
C’est, avant même de commencer, là que l’étincelle surgit…

J+1 :

Les patients affluent déjà en nombre au service des urgences. Le nouveau FFI se présente, accueilli chaleureusement par une équipe de médecins en sous-effectif et des internes sympathiques mais fatigués, désabusés. Non content de mettre enfin en application ses quelques bribes de savoir, le jeune FFI s’aventure dans l’expérience avec, peut-être, une certaine insouciance.
Il avait choisi ce service sur ses souvenirs d’externes, où il avait effectué bien des gardes et où il avait appris peut-être beaucoup plus que dans la plupart de ses stages hospitaliers : réaliser un examen clinique global, être seul à seul avec le patient et parfois sa famille, partir de sa plainte et rien d’autre (pas de compte-rendu préétabli ni de diagnostic déjà posé), évoluer dans le champ des possibles, des hypothèses à débroussailler et des conduites à tenir à évoquer. Avec toujours, ce compagnonnage, l’avis rassurant de l’interne au-dessus qui « sait », qui décide, qui valide.
On lui avait dit de ne pas y aller. Que le service était horrible. Que son organisation était affreuse. Que la plupart des chefs qui débarquaient finissaient par partir au bout de quelques mois. Qu’il allait s’y perdre, y souffrir, se détruire. Oui, on lui avait dit tout ça. Mais, dans la naïveté peut-être, ou une sorte d’élan mêlant un certain masochisme à l’espoir que les choses ne soient pas aussi terribles qu’annoncées, il y était allé. Et pour deux mois.
Alors, dans la peau dans l’interne, dès le premier jour, le voilà lâché dans la nature. C’est à son tour de « savoir », décider, valider. Rapidement, les premiers doutes, l’organisation des connaissances à trouver (foutus QCM constituant l’essentiel du concours de 6e année…), la hierarchisation des urgences dans ses dossiers, la coordination des patients à ne pas oublier, des examens à vérifier, des prescriptions à valider.
Pris de doute sur le devenir d’une patiente qu’il aimerait faire sortir, le jeune FFI s’adresse à l’un des chefs. Il met plusieurs minutes à lui poser sa question, tant le chef est interrompu, toutes les trente secondes, montre en main, par l’infirmière au sujet de madame T, l’aide-soignant pour savoir si monsieur X peut boire, l’ambulancier qui attend le bon de transport pour madame V, le téléphone où le service de cardiologie s’étonne que monsieur B ne soit toujours pas monté, et la biochimie qui annonce un potassium de 6 pour monsieur J. Si bien que, la question du FFI posé, le chef répond du tac au tac, sans demander de précision, sans s’enquérir de tout le dossier, des subtilités qui pourraient changer la décision : « met le dehors si tu penses qu’il peut sortir ».

J+4 :

Sur le circuit dédié à la traumatologie et aux autres petits bobos, le jeune FFI se sent seul. Arrivé à 8h, comme d’habitude, pour prendre son service, il constate que le chef qui devrait l’accompagner n’est toujours pas arrivé. Il est 11h, et les patients s’accumulent dans la salle d’attente, alors même qu’il en a déjà vu une bonne dizaine. Certains sont sortis, d’autres reviennent de la radiologie, nécessitant une simple réassurance, et un peu de glace. Sauf madame H, qui a une fracture de cheville, que le jeune FFI ne sait pas plâtrer, après avis du chirurgien orthopédiste.
C’est tout bête un plâtre, sauf quand on ne vous a jamais expliqué comment ça se fait, pas à pas. Car c’est si bête que ça peut être désastreux quand c’est mal fait, ce que l’interne d’orthopédie a bien précisé au téléphone avant de partir au bloc opératoire « si vous ne savez pas faire, ne le faîtes pas et appelez-moi ».
Le chef finira par arriver vers 12h comme si de rien n’était. Il lui montrera comment faire. Verra quelques patients. Et disparaitra à nouveau pendant 3 longues heures pendant l’après-midi, laissant le FFI seul avec le flux massif de patients. Au point que certains patients lui adresseront des regards compatissants, ou que d’autres démarreront la consultation par « vous savez docteur, on a l’impression qu’il n’y a que vous qui voyez les patients ». Rester confraternel, toujours : « mon chef est occupé par une urgence »…

J+10 :

Le sentiment d’imposture du jeune FFI ne disparait pas. Aucun sénior ne valide entièrement ses prises en soin. Après discussion avec ses co-internes, aucun sénior ne se logue sur les dossiers des internes de façon générale. La séniorisation est vacillante, inexistante, et de facto dangereuse.
Madame Z est mal en point. Elle a plus de 90 ans, vit en EHPAD, présente depuis plusieurs années un discours qui n’est plus très intelligible et une autonomie très relative. Ce matin, elle a vomi. Plusieurs fois. Jusqu’à extérioriser un fluide mi-solide, brunâtre, malodorant, qui n’aurait jamais du sortir par cet orifice-là. Madame Z est en occlusion digestive. C’est une urgence chirurgicale. Le jeune FFI la pousse dans une zone particulière des urgences, qu’il redoute et déteste : le « déchoc ». C’est une zone où les patients sont « scopés » (c’est-à-dire branchés à toutes sortes de fils) pour qu’on puisse surveiller en permanence différentes fonctions vitales : le rythme cardiaque, la tension artérielle, le taux de dioxygène dans le sang, la fréquence respiratoire…
Le FFI a présenté sa patiente sa cheffe du jour qui l’a renvoyé vers le chef du déchoc. Le chef du déchoc lui a dit « ok, met la là, mais c’est toi qui t’en occupe, moi je te la surveille, c’est tout ». La sonde naso-gastrique, petit tube qu’on introduit par la narine jusqu’à l’estomac, est imposable. La chirurgienne n’a plus de place et « passera peut-être dans quelques heures ». Et aucun médecin urgentiste ne lui vient en aide alors qu’il est là, à constater que la tension artérielle de la pauvre dame s’effondre, qu’elle vomi, et qu’il patauge entre l’insuffisance cardiaque, le choc hypovolémique et l’insuffisance rénale, en ayant l’impression d’être davantage un tueur qu’un soignant.

J+12 :

Deuxième jour off. Deuxième jour, la boule au ventre, à avoir envie d’arrêter. Des séniors absents, des séniors indifférents, trop nombreux par rapport aux quelques rares séniors pédagogues et encourageants. Des patients par milliers, des patients en danger. Des internes sympathiques, mais fatigués. Des tensions dans l’équipe. Parce qu’on avait dit aux chefs qu’un FFI était là pour soulager du sous-effectif en remplaçant l’un d’entre eux de temps en temps. Tout en ayant tenu le même discours aux internes. Forcément, les tensions montent.
Le jeune FFI s’inquiète. Lui qui devait simplement être là « en plus », pour apprendre, pour comprendre, pour faire ses armes…
Le feu, doucement, se propage.

J+18 :

Mauvaise nouvelle. Le propriétaire de l’appartement du jeune FFI le fout dehors à la fin du mois. Obligé de se retrancher dans de la famille, à 1h30 de route (quand ça roule bien, c’est-à-dire, jamais) du CHU. 1h30 versus 5 minutes à pied. La donne change. Le service l’épuise. C’était pourtant facultatif. Et cela devient une réelle corvée.
Il écrit au chef de service pour mettre fin à son stage à la fin du mois. Le chef reçoit la nouvelle et semble accepter. Même s’il redemande régulièrement si le jeune FFI ne peut pas prolonger de quelques jours. Il propose également à ce que le jeune FFI puisse remplacer une interne qui ne peut plus assurer ses gardes en Août. Le jeune FFI accepte de remplacer l’interne indisposée, tout en réaffirmant sa volonté d’interrompre son stage fin Juillet. Le deal semble trouvé.

J+23 :

Et bien entendu, le clash survient entre les chefs et les internes, chaque clan s’étonnant de l’absence des autres sur les journées du jeune FFI. L’ambiance déjà électrique d’un service des urgences fatigué, surmené, en sous-effectif devient d’autant plus pesante. Une réunion a lieu entre le chef de service et les internes, où ces derniers se justifient (parce que dans la « hiérarchie médicale », c’est souvent la faute des subalternes quand ça ne va pas, n’est-ce pas ?) de conditions de travail qui violent le code de travail, en plus du manque aberrant de séniorisation (pourtant obligatoire) des dossiers. La réunion ne change rien, sinon de faire penser à certains séniors que les internes ne sont qu’« une bande de branleurs ». Certains, car bien sûr, ne généralisons pas. Quelques rares séniors trouvent le temps d’accompagner et de former. Ce sont, en général, des séniors qui viennent d’arriver dans le service. Et qui, statistiquement, ne resteront que quelques mois avant de claquer la porte.
Le jeune FFI poursuit son travail avec application, avec ce secret espoir que « tout est bientôt fini », visualisant la petite flammèche qui avance, petit à petit, vers sa libération.

J+27 :

Plus que quelques jours à tenir.
Au cours d’une garde, le jeune FFI se retrouve seul, à 4h du matin, à pousser une pauvre dame de 85 ans au « déchoc » pour hyponatrémie profonde. Le chef des urgences lui octroie qu’un bref conseil de remplissage à partir d’un soluté qui n’existe pas, dans des modalités étonnantes. Le réa lui conseille de la restriction hydrique. Il est 4h du matin, le FFI est seul, épuisé par 20h de garde, incapable de réfléchir posément sur une hyponatrémie, et salue l’arrivée divine du réanimateur.
C’est le déclic. Il faut absolument quitter ce service où il n’est qu’un danger public faute d’être correctement formé et accompagné.

J+30 :

Dernier jour de FFI. Le chef de service, 2h avant la fin de la journée, demande à lui parler. Il lui supplie de se rendre disponible sur 3 dates dans le mois qui suit, arguant qu’il manque un sénior ces jours-là. Le FFI refuse par mail le soir même.
La réponse du chef de service est furieuse, blessante, directe. Elle le culpabilise en invoquant « le retard de prise en charge » que sa décision allait générer, et se conclue par « Je suis très surpris par la raison invoquée au regard des enjeux déontologiques. Cette désinvolture me choque, mais ne m’étonne plus de cette génération. ».
Et, comme une traînée de poudre, le brasier.

*

Cette histoire, n’est qu’une parmi des centaines d’histoires d’interne ou de faisant fonction d’interne. Toute ressemblance avec la réalité ne serait pas fortuite. Il apparait pertinent d’apporter quelques éléments de réflexion. Parce que ce qui paraît être de la désinvolture n’est qu’un des symptômes du mal-être hospitalier, et des espoirs (peut-être générationnels ?) nécessaires pour y remédier et que la situation n’explose pas.
D’un point de vue déontologique, user de chantage pour faire en sorte qu’un FFI viennent pallier l’absence d’un sénior dans un service d’urgence où la séniorisation est défaillante me semble assez intéressante et suffisamment claire pour s’épargner un développement tautologique. Pour l’aspect générationnel, notons qu’une enquête récente, cumulant plus de 21.000 réponses d’étudiants en médecine de la 2e année au clinicat a sorti quelques chiffres accablants : plus de 2/3 présentent des symptômes anxieux, 1/3 présentent des éléments dépressifs, et ¼ ont eu des idées suicidaires. Parmi les facteurs de risque associés à ces éléments anxio-dépressifs, le soutient des pairs et plus encore le soutien des supérieurs hiérarchiques sont des éléments protecteurs, là où l’insuffisance d’encadrement et l’existence de violences psychologiques (« bande de branleurs ») sont associées à une fréquence accrue d’anxiété et de dépression.

Facteurs de risque relevés dans l’enquête santé mentale

Cette génération a compris l’enjeux que constituent des professionnels de santé épanouis et heureux pour un soin optimisé pour les patients. Les retards de prise en charge sont peut-être un élément qu’utilise la direction pour attaquer un chef de service en souffrance dans un service à l’agonie, mais que dirait-elle si elle savait qu’en dépit des lois et des responsabilités, les internes (essentiellement 2e semestre) suffoquent et les patients sortent sans que leur cas, difficile ou non, ait été validé par un sénior ? Que dirait-elle qu’on en vienne à demander à un étudiant même pas officiellement interne de venir compenser l’absence d’un médecin thésé ? Que dirait-elle si elle savait qu’en plein milieu de la nuit, le dit presque-interne pousse un patient réanimatoire au « déchoc » sans le moindre soutien du sénior de garde ?
Dans ce service, je déplore pèle-mère : certains séniors qui « disparaissent » parfois plusieurs heures en plein service, laissant l’interne (ou presque-interne) seul pour gérer « le flux ». Certains séniors qui semblent chercher par tous les moyens à prendre le minimum de responsabilité en matière de formation et de supervision des internes. Des séniors en sous-effectifs, en souffrance, en conflits entre eux. Certains séniors qui arrivent avec plusieurs heures de retard. Certains séniors motivés, à bout de souffle, qui relèvent tant que faire se peut le niveau en étant disponibles, formateurs… mais trop rares. Des conditions de travail qui ne respectent pas le code du travail de l’interne. Un FFI utilisé pour pallier à l’absence de sénior. Et un climat de tension qui n’arrange rien. Même les meilleurs infirmier.e.s s’en vont.
Alors, vous trouvez un peu de camaraderie avec les autres internes, livrés au même sort. Mais est-il normal qu’un interne ne puisse compter que sur ses co-internes pour espérer ne pas commettre d’erreur ou de fautes, ne pas tuer de patient, ne pas nuire, alors même qu’il est un médecin en formation ? Est-il normal que ces mêmes internes, dans ce service d’urgence, soient exploités plus des 48h hebdomadaires, en dépit du code du travail (comme la plupart des médecins sont exploités de façon parfaitement anormale par un système accablant) ? Est-il normal qu’ils enchaînent parfois 10, 11, 12 voire 13 jours de présence aux urgences d’affilée ? Est-il normal que, sur les dossiers de leurs patients, pratiquement aucun chef ne vienne apposer son nom et consacrer un peu de temps pour optimiser la prise en charge (et la formation) ?
Je rappelle, juste, pour la déontologie :

Alors, ne jetons pas de l’huile sur le feu dans une démarche exclusivement explosive et destructrice. Ce service d’urgence est en souffrance. Il souffre d’autant plus d’une réputation catastrophique. La structure accueille un flux exponentiel de patients qu’elle n’est peut-être pas en mesure d’absorber correctement. Certains services des étages sont hyperspécialisés : quand les cardiologues ne s’intéressent qu’à l’ACFA, les pneumologues qu’à l’hypertension artérielle pulmonaire, les gastro-entérologues qu’aux hépatites ou les neurologues qu’aux neuropathies périphériques (exemples choisis au hasard), et qu’ils vous refusent les patients qui relèvent pourtant de leur large spécialité parce qu’ils ne correspondent pas aux besoins de leurs recherches, c’est un peu éreintant de négocier par téléphone une place qui, logiquement, ne se discuterait pas.
Parce que sur le plan institutionnel, les moyens ne sont pas infinis. Les restrictions de personnels, les solutions parfois plus complexes que simplificatrices pour résoudre des questions de lits, d’infirmier.e.s, de médecins, de fonctionnement… parce que l’argent ni l’agent n’abondent pas, mais qu’il faut continuer à carburer sur l’activité, coder beaucoup quitte à mal soigner (ou moins bien qu’idéalement ?).
Parce que, je l’ai écrit, mais je le répète, les séniors font aussi ce qu’ils peuvent avec la charge abrutissante de travail qui cumule tous les facteurs de risque du burn-out (entité pathologique qui, par ailleurs, a été historiquement mise en évidence… chez les urgentistes !) : interruptions multiples, sollicitations parfois véhémentes, manque de reconnaissance, sur-investissement, horaires fous, forte exigence personnelle et extérieure, conflits récurrents, charge mentale colossale, pressions du timing, conséquences parfois vitales de leurs décisions, etc.…
Parce que nos politiques répètent inlassablement la grandeur du système (hospitalier) français avec un soin toujours accessible, 24/24h, 365/365j en jouant sur les ambiguïtés, laissant comprendre à une population qui n’accèdent pas, ou peu (ou ne souhaite sélectivement pour cette question là ne surtout pas accéder) à l’information pourtant simple : les urgences sont sensées être réservées aux urgences, vitales, graves, plus ou moins immédiates. Et non pallier au déficit de généralistes ou spécialistes, aux délais de RDV, ou simple confort du patient qui (et ils existent) estime simplement que, comme le soulignent les politiques, l’hôpital serait le meilleur endroit avec tout le plateau technique à sa disposition pour résoudre son problème de lombalgie commune chronique ou son syndrome grippal banal qu’il a prit bien soin de répandre en pestant au moins 3h dans la salle d’attente, et entrainant, peut-être sans le savoir, un retard de prise en charge grèvant le pronostic vital, pour le coup, d’une autre personne. Parce que les politiques savent manier l’opinion dans le discours et faire l’autruche sur les alertes récurrentes lancées par les urgentistes, généralistes et autres soignants à cette question.
Pour autant, la souffrance des uns ne devrait jamais retentir sur les autres. Quand un chef de service à qui ont adresse des retours alarmistes sur le manque d’encadrement des internes se permet un jugement de valeur honteux des propos d’une interne en détresse, il n’est guère acceptable de l’entendre parler d’éthique et de déontologie. Quand bien même, ces phrases insultantes pour les internes viendraient surtout éviter d’entrer en conflit avec des séniors fatigués et menaçant de partir, laissant le service dans une situation encore plus catastrophique qu’elle ne l’est actuellement.

Extrait d’un mail aux chefs du service (retranscription : « le rapport avec les séniors se limiteraient à des réponses sur des questions ponctuelles et non sur le dossier en entier. Une interne a même avoué « se sentir tellement abandonnée qu’elle doive gérer ses dossiers seule, sachant pertinemment prendre des risques et même probablement se tromper ». Une réflexion évidemment consternante de victimisation et de manquement éthique grave, car je la mets au défi de prouver qu’aucun sénior ne veuille répondre à ses questionnements ! »

Est-il éthique de répondre à la détresse d’une jeune interne qu’il ne s’agit « évidemment que d’une victimisation consternante et d’un manquement éthique grave » ? D’autant quand ce retour ne fait qu’allonger une liste qui ne cesse de grandir, semestre après semestre ? Est-ce ainsi que le problème sera résolu ? N’est-ce pas d’autant plus étonnant de la part d’un chef de service que certains disent résolument animé du souci de ses patients ? Quand bien même le chef de service clamant que ce stage est un apprentissage de l’autonomie (et mettant, écrit-il, « au défi » une interne, plutôt que de l’accompagner), quand on reçoit des internes de « phase socle », ne devrait-on pas surtout leur transmettre les compétences qui leur permettront, par la suite, de gagner un peu plus sereinement en autonomie ? Le reste du mail, adressé aux séniors des urgences en ménageant leur susceptibilité et réduisant à minima les risques qu’ils ne s’enfuient du service, propose quelques actions. Je reste sceptique. Ça ne résoudra pas les manquements au respect élémentaire des pairs. Ça ne résoudra pas le déficit de personnel, la réputation exécrable du service, les maltraitances générées par ces problématiques et qui touchent soignants et patients. Ça ne résoudra pas le recours aux vacations de médecins mercenaires, qui font le minimum et s’enfuient avec une petite fortune payée par le contribuable. Ça ne résoudra pas les burnouts, suicides, arrêts qui se multiplient, les paramédicaux qui supplient d’être mutés ailleurs, et l’écroulement d’un système sous l’ovation des politiques brassant de leurs mots un air lourd et caniculaire, l’agitant vainement à défaut de vouloir mettre les moyens pour le rafraichir. Des pansements, tout au plus, sur une plaie béante et hémorragique. Il faudrait peut-être plus que cela pour empêcher la progression des étincelles.

Comme une traînée de poudre, les flammèches de la nouvelle génération allument le feu d’un espoir salutaire, indispensable, et peut-être même vital pour éviter l’explosion d’un système largement perfectible en vue d’une finalité essentielle : celle d’un d’un.e soignant.e et d’un.e soigné.e, jouissant de bonnes conditions pour un soin efficient, technique, optimisé et résolument humain. La santé est un investissement éternel, dont les rendements ne s’observent que dans les autres sphères de notre société (économie, emploi, culture, enseignement…). Réduire l’investissement bousille les rendements. Une mise à plat du système de santé tout entier s’impose pour désamorcer la bombe.