Une brève histoire de la psychiatrie et de la psychologie (Partie 4/4)

Terminons cette série de billets, à voir comme de petites lucarnes sur l’histoire de deux professions complémentaires, avec tous les biais d’une histoire écrite par ceux qui sont là, et mes propres lacunes d’être humain qui n’est pas historien. Une histoire avec quelques nuances, quelques pensées, et quelques choix. Mais de quoi faire tourner la bicyclette qu’on peut avoir dans la tête et alimenter nos débats…

La place du psychologue : une profession médicale ?

In fine, l’histoire du métier de psychologue, s’il connait des intrications entre l’univers médical, le champ philosophique et l’émergence d’une science correspondant à des questions éternelles que se pose l’humanité, rencontre aujourd’hui un enjeu de définition majeur. Qu’est-ce qu’un psychologue ? En quoi se distingue-t-il d’autres professionnels (ou charlatans) ? Qu’est-ce qui, en clinique comme ailleurs, permet au psychologue d’agir selon un certain nombre de valeurs et dans le cadre d’une déontologie qui ne serait pas que déclarative ? Qu’est-ce qui, pour un psychologue clinicien, justifie que l’assurance maladie et la solidarité nationale finance et rembourse les consultations, dont l’intérêt en matière de soin de santé mentale et de santé publique n’est plus à démontrer ? Qu’est-ce qui fait du psychologue un professionnel à l’égal des médecins, dans son champ d’expertise, allié de poids des patients et des personnes qui le consulte ?

Les enjeux théoriques et dogmatiques qui gangrènent l’histoire de la psychiatrie et de la psychologie cliniques ne sont pas innocentes dans le maintien d’un statut quo indéfini du psychologue. Longtemps, un certain courant de psychanalyse s’est emparé d’un pouvoir sur les esprits, et le pouvoir apprécie rarement d’être partagé. Si les divergences d’opinions et de pratiques conduisent les professionnels de santé mentale à pérenniser des guerres intestines, elles ne servent probablement pas l’avancée du débat. La question d’un ordre professionnel des psychologues se pose sérieusement, dans ce contexte de diversités de chapelles, mais également de l’impact d’un tel ordre. Lorsqu’on regarde le mauvais élève qu’est l’ordre des médecins dans les métiers protégés, ou le caractère particulier de la tentative de création d’un ordre des infirmiers, on peut légitimement s’interroger sur les personnes amenés à diriger et faire vivre cet ordre, qui ne devrait effectivement n’avoir pour mission que de protéger la profession, règlementer la pratique et se montrer garant des enjeux déontologiques, mais non pas de détourner des fonds et ignorer les problématiques des professionnels… La création d’un ordre des psychologue est ainsi une sorte de vieux serpent de mer qui existe depuis plus de 50 ans, s’est vu refusé (alors même que l’ordre des infirmier a pu naître) et semble désormais sur le point d’apparaitre, notamment au regard de l’actualisation du code de déontologie des psychologue en Juin 2021 (8).

Les psychologues, du moins les cliniciens, méritent un statut de profession médicale. Tenant longtemps leur posture de « non professionnels de santé », pour des raisons probablement en lien avec la sphère psychanalytique, le fait d’être une profession « médicale » ne les dépossède pas pour autant d’une capacité de recul sur les processus à l’œuvre dans leur clinique quotidienne. Elle leur offre surtout l’autonomie dont ils ont besoin et qu’ils réclament, et une absence de hiérarchie avec les autres professionnels de santé et en particulier les médecins qui les ont tant et souvent méprisé. L’accès à un psychologue, en effet, n’est pas toujours motivé par des raisons de santé, par un « problème » à résoudre. Il s’agit parfois d’une démarche personnelle, d’un individu souhaitant mieux se comprendre, ou évoluer sur son chemin de vie. Si, dans ce cas, la question d’un remboursement (décent !) peut se poser (bien qu’il existe une visée préventive dans ce type de démarche), reste qu’un certain nombre de personnes viennent aussi chez leur médecin (ou chez leur psychologue) pour un « check-up » inutile ou commandité par quelques sociétés, pour parler, pour pleurer sans trouble associé, pour prendre une décision importante dans leur vie, ou pour bien d’autres mystères en toute « bonne santé » que l’âme humaine sait garder depuis l’aube de l’humanité.

Psychodynamicien, cognitivo-comportementaliste, systémicien, existentialiste, développementaliste… chaque approche a ses intérêts et ses inconvénients. Une réflexion d’ordre « evidence based » ne peut se défaire, aussi, des interrogations épistémologiques sur ce que la science peut mesurer, et sur les deux autres piliers du modèle, à savoir l’expérience du praticien et le rôle du patient/de l’acteur. La richesse d’une diversité de pratiques, ou de modèles intégratifs, permet de bâtir des ponts plutôt que de creuser des fossés, de cesser d’alimenter des guerres de pouvoir. De même qu’assujettir la consultation d’un psychologue au bon vouloir d’un médecin dont ce n’est ni l’expertise, ni le champ de compétence, peut s’apparenter à une tentative de prise de pouvoir de la profession médicale sur une profession qui n’est en rien subordonnée à celle-ci. Entretenir des jeux de dominations dans le parcours de soin ne rend nullement service à un patient qui peut vouloir préserver une partie de sa santé dans le secret d’un professionnel qui ne soit pas son « médecin de tous les jours », surtout quand ce dernier connait et suit toute sa famille par exemple. De même que des administratifs fixant 22€ la consultation de 30 minutes n’ont semble-t-il aucune expertise de la réalité d’une consultation chez un psychologue, assoient-ils un biopouvoir foucaldien illusoire pour prétendre se préoccuper sincèrement de la santé mentale des français ? Le contrepouvoir dans la démocratie sanitaire impose d’entendre les acteurs et les auteurs des soins. Puissent-ils être écoutés…

1.           Phèdre [Internet]. 2021 [cité 1 mai 2021]. Disponible sur: https://www.livredepoche.com/livre/phedre-9782253082385
2.           Aristotle. Métaphysique d’ Aristote. Germer-Baillière et Cie; 1879. 544 p.
3.           Aristoteles, Bodéüs R. De l’âme. Réédition. Paris: Flammarion; 2018. 330 p. (GF).
4.           Descartes R. Les passions de l’âme. Jacq. besongne; 1651. 342 p.
5.           Jouanna J. Hippocrate. Édition mise à jour. Paris: Les Belles Lettres; 2017. 719 p.
6.           Bianic TL. Une profession balkanisée : les psychologues face à l’État en France (1945-1985). Politix. 11 oct 2013;N° 102(2):175‑207.
7.           ROGERS C. La relation d’aide et la psychothérapie. ESF Sciences humaines; 2019. 332 p.
8.           CERéDéPsy. Code de déontologie des psychologues [Internet]. 2021 [cité 13 juin 2021]. Disponible sur: http://www.codededeontologiedespsychologues.fr/IMG/pdf/Code_psychologue_2021_-_texte_definitif_-_couleur.pdf

Une brève histoire de la psychiatrie et de la psychologie (partie 3/4)

Et voici le troisième volet de cette série de billets, à voir comme de petites lucarnes sur l’histoire de deux professions complémentaires, avec tous les biais d’une histoire écrite par ceux qui sont là, et mes propres lacunes d’être humain qui n’est pas historien. Une histoire avec quelques nuances, quelques pensées, et quelques choix. Mais de quoi faire tourner la bicyclette qu’on peut avoir dans la tête et alimenter nos débats…

Professionnalisation de la psychologie : quel statut du psychologue ?

La création de la licence de psychologie date de 1947, et on la doit à Daniel Lagache, psychiatre et professeur de psychologie à la Sorbonne, et grand défenseur d’un statut de « psychologue clinicien ». Dès lors, la question d’un titre unique de psychologue anime les syndicats et associations de regroupement de psychologues. L’utilisation de test, dans le cadre d’une formation scientifique, est un des axes de la discussion et de la lutte contre le charlatanisme (coach de vie, psychopraticiens et autres professions non règlementés qui prétendent se servir de la psychologie). En 1952, l’ordre des médecins (pour ne pas dire que les médecins aiment tout contrôler), propose l’idée d’un statut de psychologue sous tutelle médicale pour assister le médecin dans la passation et l’interprétation des tests, avec une vive méfiance sur la capacité des psychologues à proposer un diagnostic. C’est la crainte que ces « auxiliaires de psychanalyse non-médecins » puissent porter des diagnostics et proposer de la psychothérapie qui fait rejeter cette proposition. Pourtant, aux Etats-Unis, une vague de pratique professionnelle croit sous le terme de « counseling psychology », d’inspiration multiple (cognitivo-comportementale d’une part, psychodynamique dans une certaine mesure, et Rogersienne d’autre part (7)), et est sévèrement réprimée par les médecins en France (encore très empreints de psychanalyse).

En 1961 naquit le premier « code de déontologie de la profession de psychologue » sous la plume de différentes instances syndicales et associatives de professionnels de la psychologie. Didier Anzieu, élève de Lagache, professeur de psychologie clinique à Nanterre, va mettre en place le Comité de coordination des organisations de psychologues en 1965 visant à faire échanger les psychologues sur les pratiques et garantir les conditions d’un exercice légal et professionnel satisfaisant. Mai 68 passe par là, des études montrent que les étudiants de psychologie seraient dans 3 cas sur 4 des choix par défaut, souvent en cas d’échec à l’entrée en médecine. L’ordre des médecins remet son grain de sel et souhaite un statut de psychologue « auxiliaire médical » avec des garanties sur la qualité du diplôme. Ce qui pose encore problème, c’est la grande diversité des activités d’un psychologue, qui n’est pas forcément clinicien, et donc la difficulté de définir consensuellement l’activité d’un psychologue. La proposition d’un ordre des psychologues émerge et semble avoir été rejetée par le ministère du travail au titre que les métiers protégés comme l’ordre des médecins ou des avocats sont des « exceptions fâcheuses » (rapporte Anzieu). La formation de psychologue évolue alors d’une licence vers une maitrise (Bac + 4, en 1967) puis un master/DESS (1974), alors que le projet Anzieu envisageait notamment 5 ans de formation + 1 année de stage en responsabilité (mais le projet Anzieu était critiqué pour son aspect trop clinique, trop psychanalytique, trop long et trop restrictif avec la création d’un ordre…). En 1980, la question d’un numérus clausus en psychologie, devant l’augmentation exponentielle du nombre d’étudiants, se pose. C’est finalement un système de sélection à l’entrée en master (ou DESS à l’époque) qui conditionnera l’obtention d’un diplôme.

Petit Lexique Psy - Josiane Guedj & Laurence Chriqui Psychologues  Cliniciennes

C’est en 1985 que le titre (et non l’activité) de psychologue sera officialisé. La loi ne donne aucune définition du psychologue, de son mandat, de sa place dans la société. Elle mentionne simplement que pour utiliser le titre de psychologue, il faut avoir une formation universitaire fondamentale et appliquée de haut niveau en psychologie (une licence mention psychologie + un master mention psychologie). Ainsi, dès son diplôme, le psychologue doit demander un numéro ADELI résultant de son enregistrement à l’Agence Régionale de Santé. L’usurpation du titre de psychologue est passible d’un an d’emprisonnement et 15.000€ d’amende. Il n’existe toutefois pas « d’exercice illégal de la psychologie ». Une loi complémentaire viendra préciser l’utilisation du titre de psychothérapeute qui n’est pas réservé aux seuls psychologues puisqu’il est aussi accessible aux médecins psychiatres (« de droit ») et à d’autres professionnels pouvant attester d’une formation minimale en psychopathologie et psychologie selon des conditions précises.

Une brève histoire de la psychiatrie et de la psychologie (Partie 1/4)

Le 10 Juin 2021, un certain nombre de psychologues ont manifesté à l’encontre d’un projet de mesures annoncées par les ministères concernant la pratique de leur profession. Les mots clés de ces mesures consistent notamment en une restriction du temps de la consultation (limitée à 30 minutes), un remboursement par l’assurance maladie fixé à 22€ la consultation, une soumission du dispositif à l’ordonnance d’un médecin (phénomène désigné par le concept de « paramédicalisation » de la profession de psychologue), et une limitation du nombre de consultations remboursées par le dispositif, entre autres.

Outre le mépris, sorte de ligne de conduite gouvernementale concernant un certain nombre de secteurs et en particulier les professionnels du champ de la santé, ces mesures viennent interroger plusieurs pierres maitresses constituant l’organisation des soins de santé mentale en France, et notamment la place des différents intervenants auprès des personnes, voire des patients. Ne serait-ce que par renvoi à la définition même du psychologue (clinicien, mais pas seulement) par ces derniers, à l’héritage historique, épistémologique voir déontologique de la profession de psychologue, et aux débats (pour ne pas dire « guerres de chapelles ») qui perdurent entre les initiés.

Avant d’aller plus loin, je dois déclarer mes liens d’intérêts avec le sujet. Je suis interne en psychiatrie, après 2 ans d’internat de médecine générale que j’ai abandonné pour la psychiatrie. J’ai également validé une licence de psychologie, et suis au terme d’un master de psychologie clinique intégrative, me permettant, si je le souhaite, de demander le titre de psychologue. Je n’ai aucun parti pris idéologique entre l’orientation psychodynamicienne, cognitivo-comportementale, systémique, existentialiste, humaniste, développementale, attachementiste, et ait été formé aux bases de ces dernières. Je n’ai aucun lien d’intérêt avec l’industrie du médicament et des produits de santé.

Je vous propose une petite série de billets, à voir comme de petites lucarnes sur l’histoire de deux professions complémentaires, avec tous les biais d’une histoire écrite par ceux qui sont là, et mes propres lacunes d’être humain qui n’est pas historien. Une histoire avec quelques nuances, quelques pensées, et quelques choix. Mais de quoi faire tourner la bicyclette qu’on peut avoir dans la tête et alimenter nos débats… On y va ?

  • Partie 1 – Racine de la psychologie : une philosophie médicale ?
  • Partie 2 – Vers une émancipation scientifique de la psychologie ?
  • Partie 3 – Professionnalisation de la psychologie : quel statut du psychologue ?
  • Partie 4 – La place du psychologue : une profession médicale ?

Alors reprenons. D’où vient la psychologie ? Si l’histoire admet, dès l’Antiquité au travers de textes médicaux d’Egypte ancienne (Papyrus Ebers, -1 550 av JC), de Grèce Antique (Asclépieion), de Chine ou d’Inde, la présence de conseils appliqués aux troubles du comportements, la psychologie constitue également une branche de la philosophie dédiée à l’âme et à la relation entre corps et esprit. Cette branche se développera par exemple sous les plumes de Platon, d’Aristote ou encore de Descartes.

Racines de la psychologie : une philosophie médicale ?

Platon distingue dans le Phèdre (1) les 3 composantes de l’âme : l’épithumia qui serait dans l’estomac ou le foie et correspondant à l’appétit ou au désir ; le thumos qui résiderait dans le cœur et correspondant au courage ou à la colère ; et le logistikon ou noûs qui serait le siège de la Raison et constituerait notre esprit. A chacune de ses composantes correspond une vertu que l’être doit développer, selon une hiérarchie particulière : l’épithumia doit faire travailler la valeur de tempérance, le thumos la valeur du courage et le logistikon celle de la sagesse. L’ensemble permet alors d’accéder à la vertu de la Justice (or, chez Platon, le Juste, le Beau, et le Bien sont confondus dans le Cosmos, l’ordre parfait de l’univers). C’est également Platon qui donnera l’image de l’âme comme celle d’un attelage ailé ayant comme cocher la raison, ce dernier devant diriger le char avec un cheval obéissant et un cheval rétif voir impétueux.

Aristote, quant à lui, définit également l’âme en 3 parties dans La Métaphysique (2) : végétative (faculté de nutrition, de croissance, de reproduction), sensitive (faculté de perception, avec, selon certains commentateurs, une faculté ou âme motrice associée) et cognitive (faculté de connaître, Raison). Il réfléchira également aux fonctions de l’âme dont certaines que l’on appellerait aujourd’hui fonctions exécutives et pose la question éternelle de savoir si le corps et l’âme sont unifiés ou séparés (De l’âme : « L’âme est d’une certaine manière toute chose » (3)).

Descartes, bien plus tard, s’efforce de traiter du dualisme corps-esprit dans son Traité des passions de l’âme (4).

Reprenant les travaux d’Empédocle (théorie des qualités des quatre éléments : terre, eau, air, feu / bile noire, phlègme, sang, bile jaune), Hippocrate actualisera notamment la théorie des quatre humeurs (5), et proposera à partir de cette dernière une classification des troubles mentaux (manie, mélancolie, paranoïa, épilepsie). C’est une réponse, en quelque sorte, à une partie de la question d’Aristote : les maladies de l’âme sont physiques… Galien, qui sera la référence médicale de la quinzaine de siècles à lui suivre, consolidera la conception des troubles psychiques comme liés à un excès ou un défaut d’humeur (ex : le tempérament coléreux ou « sanguin » lié à un excès de sang, la mélancolie liée à un excès de « bile noire » etc.).

Pendant ce temps, la psychologie en tant que telle demeure essentiellement une branche de la philosophie. C’est d’ailleurs un homme considéré comme le père de la littérature croate, Marko Marulić (1450-1524) qui aurait écrit pour la première fois le terme de « psychologie » dans un livre intitulé Psichiologia de ratione animae humanae, ouvrage perdu dans les limbes de l’histoire… Un professeur allemand, Rudolf Goclenius (l’Ancien, 1547 – 1628), qui enseignait à l’université de Marboug la philosophie, la logique, la métaphysique et l’éthique, reprendra ce terme dans son livre Psychologia en 1590. Son fils, Rudolph Goclenius (le Jeune, 1572 – 1621) sera d’ailleurs disciple de Paracelse (« Rien n’est poison, tout est poison, seule la dose fait le poison ») et professeur de… médecine !

à suivre…

Cases

Je n’ai jamais aimé les cases. Littéraire ou scientifique. Somatique ou psychiatrique. Généraliste ou Psychiatre. Psychologue ou psychiatre. Psychanalyste ou Neurocognitiviste. Et j’en passe. Ces choix artificiels entre différentes boites, utiles pour penser, pour dégourdir les sillons de notre machine à heuristiques, ces raisonnements rapides et simplificateurs que notre cerveau est conditionné à générer et entretenir, sont parfois d’un intérêt limité.

Chez les généralistes, j’avais l’impression d’être un obsédé de la psychiatrie, à la deviner partout, même où, peut-être, elle n’était vraiment qu’anecdotique. Chez les psychiatres, je me fais parfois l’effet d’être un genre d’ayatollah du somatique, à vérifier les biologies, ré-examiner, (re)mettre en place des suivis chez les spécialistes pour les maladies chroniques, voir chasser des diagnostics « organiques » malgré des probabilités pas forcément très importantes. Chez les psychologues, je m’agace parfois d’une sorte de manque de systématisation de la pensée, d’un entretien ou d’un diagnostic, même si je m’émerveille de cette liberté de penser les situations. Chez les psychiatres, je m’agace d’une pensée rigide, automatique et heuristique qui brasse des domaines parfois mal connus par ces spécialistes, tout en appréciant l’aspect neurobiologique ou pharmacologique qui orne l’abord médical des situations. Trouver sa place, développer son style, assumer son art clinique, ce n’est pas mince affaire…

1

Lorsque le jeune M. est arrivé dans le service, il était question, selon le psychiatre de garde qui l’avait accueilli, d’un « jeune homme bipolaire hospitalisé pour quelques jours de stabilisation d’une phase hypomane, avec possible hospitalisation sous contrainte à mettre en place en raison de son ambivalence aux soins ». Appelé par l’équipe, le sénior et moi l’avions rencontré car, ayant téléphoné à sa famille, ces derniers lui ayant dit qu’ils l’obligeraient à se soigner, il manifestait le souhait de sortir. Le sénior tiquant sur ses antécédents de consommations de substances (occasionnelles), une tentative de suicide par phlébotomie datant d’il y a plusieurs années, il a acté l’hospitalisation sous contrainte, et devant l’énervement (légitime, selon moi) suscité, a prononcé une mise en chambre d’isolement.

Replaçant la colère dans son contexte et dans le fonctionnement du jeune M. tout en interrogeant sur les motifs d’une hospitalisation sous contrainte le psychiatre sénior, nous n’étions clairement pas d’accord. Il voyait le risque pour la personne, le risque médico-légal, et semblait, même s’il ne l’a pas formulé en ce sens, voir dans les soins contraints l’équivalent d’un traitement moral d’antan. En effet, sous l’effet des substances qu’il consommait occasionnellement, le patient, qui se défendait d’être « tout ce qu’il y a de plus hétéro », avait des rapports sexuels avec l’homme avec lequel il consommait habituellement. Sensible à la problématique sexuelle, ce d’autant que le patient lui-même évoquait la désapprobation de sa famille quant à ces « préférences », je n’eus toutefois pas mon mot à dire.

J’ai rapidement sorti le patient de la chambre d’isolement pour une chambre classique. Nous avons repris la situation avec la psychologue du service. Nous l’avons reçu ensemble, et exploré son fonctionnement. Derrière les mots forts de « toxicomanie » ou « trouble bipolaire », nous entrevoyons l’esquisse d’une histoire difficile, avec des enjeux attachementistes, des phénomènes migratoires, des traumatismes répétés, la fuite d’un potentiel intellectuel certain, des comportements d’évitement appris et destinés à tenter de se préserver… Le bilan de personnalité, le test de Rorschach (et son interprétation intégrative, et non purement psychanalytique), l’aperçu de son fonctionnement au travers des entretiens nous poussent vers d’autres hypothèses, et la mise en perspective du normal et du pathologique catégoriel, vers une analyse plus dimensionnelle et nuancée… Et plus nous avançons, plus nous semblons peiner à nous faire entendre avec le sénior psychiatre qui est passé à autre chose, à savoir, organiser la sortie et le retour à domicile avec l’étiquette diagnostique de « bipolarité » non remise en question…

2

Mme G. est une femme d’une trentaine d’année. Initialement dans un autre étage de la clinique, elle s’est retrouvée, du fait de ses troubles du comportement, en chambre d’isolement. Lors de la visite matinale, les deux psychiatres du service, votre serviteur « l’interne », la psychologue, les infirmiers et aides-soignants défilent dans les chambres. Entrant dans la sienne, nous faisons face à une patiente allongée, et tenant des propos étonnants : « Je pense à Churchill… pourquoi Churchill ? Qu’est-ce que ça signifie comme nom Churchill ? ». Ce n’est pas la première fois qu’elle pose cette question. Les observations cliniques des collègues ces derniers jours mentionnent cette obsession à trouver un sens au nom de Churchill.

Les questions des collègues psychiatres sont directes, fermées, cochent les cases des critères du DSM V. C’est utile le DSM V. On peut parler le même langage, ça laisse sans doute moins de place à la subjectivité, ça standardise les prises en charge, et probablement qu’en cela la psychiatrie a pu beaucoup progresser, du moins, avancer vers un certain perfectionnement et une certaine compréhension des troubles qu’elle caractérise de façon plus universelle. Mais bien sûr, il existe des travers, notamment d’une lecture trop biblique du DSM, d’un effacement de l’aspect fonctionnel des signes observés, et de toute cette analyse clinique critique et fine qui fait l’expertise du psychiatre, discipline d’humanité. Ainsi, l’évocation ici de Churchill, la présentation quasi-hallucinée de la patiente, et ses persévérations dans ses questionnements suffisaient à mes collègues pour hocher la tête d’un air entendu, l’air de dire, « oui, elle délire, passons au patient suivant… ».

Je l’examine. Auscultation cardiopulmonaire normale. Abdomen souple. Transit sans anomalie. Hyperreflexie minime, plutôt un élargissement de la zone gâchette. D’autres signes neurologiques plus labiles, succincts, variables. Néanmoins, un avis neurologique semblait de rigueur. Sur le visage, une dermatite séborrhéique importante. L’étonnant silence pendant que j’examine, l’entretien psychiatrique est terminé, pourtant, bienveillants, les psychiatres regardent, et semblent presque garder leurs distances avec le corps du patient.

Puis, je m’accroupis, face à la personne qui me regarde, perplexe, murmurant ce « Churchill » qui occupe ses pensées. « En quoi trouver un sens au nom de Churchill est-il important pour vous ? ». Elle me regarde, comme surprise de ne pouvoir répondre que d’un oui ou d’un non à ma question. S’engage alors un dialogue qui, malgré une thématique incongrue, est plutôt sensé, logique, construit. L’aspect « délirant » est-il si certain ? Il y a bien des gens un peu excentriques qu’on n’hospitalise pas pour autant… Du coin de l’œil, la psychologue me regarde. Et si, après l’entretien psychiatrique, l’examen clinique de généraliste, on en arrivait ici à l’entretien psychologique ?

*

Les exemples sont légion. Chaque médecin, chaque soignant, développe son style de pratique. Je ne suis pas chirurgien, mais j’imagine qu’il y a, au-delà des protocoles opératoires, des variantes humaines propres au « coup de pinceau » de chaque chirurgien. Du généraliste expéditif à l’autre généraliste qui aime prendre son temps, il existe une infinité de généraliste dont les techniques et compétences sont les mêmes, mais dont la pratique se colore d’une certaine singularité. Du psychiatre psychanalyste au psychiatre neurobiologiste en passant par une multitude de psychiatres plus ou moins intégratifs, aucun entretien se ressemble quand on change de praticien (et de patients…). Les psychologues ne me semblent pas échapper à cette observation.

La subjectivité de la pratique médicale, contenue même dans le modèle de l’Evidence Based Medicine (bien que trop souvent réduite, voire scotomisée), interroge. Qui suis-je ? Quel rôle suis-je en train de jouer ? Est-ce la case de ce que l’on attend de moi qui me définit ? Quelle marge de pratique puis-je espérer ? Quelle place accorder aux limites, aux chevauchements de compétences, aux indéfinis, aux interfaces, aux zones grises, bref… à la singularité de chacun ?

J’en reviens souvent à la pensée méditante et calculante d’Heidegger. Une pensée en cases pour réfléchir vite et pratique. Une pensée au-delà des boites pour penser toutes les nuances du réel. Un peu comme les visages de Lévinas. Un seul visage qui nous intime de ne pas le tuer. Et une infinités d’autres que les relations de soin mettent face à face…  

Discours

« Bonjour, je suis Litthé, psychiatre… en quoi puis-je vous aider ? »

*

Un jeune homme d’une vingtaine d’année, torse-nu : « M’aider ? Mais je n’ai pas besoin d’aide. Vous voyez tous ces gens qui souffrent ? C’est eux qu’il faut aider. D’ailleurs Socrate lui-même disait « Aide-toi toi-même ». Dieu le sait. Et même si c’est pareil, c’est très différent. Moi je respecte profondément les soignants qui font un travail formidable ici. Grâce à Dieu, je vais bien. Je vous respecte vous, vous l’infirmier, vous l’infirmière, parce qu’il faut respecter son prochain, et vous, je ne sais pas qui vous êtes. Sait-on vraiment qui on est finalement ? Je crois que vous savez qui je suis. Grâce à Dieu, tout le monde le sait. Mais je crois qu’un oiseau vient de me dire qu’il faut que j’arrête de vous parler. Et oui, c’est comme ça, mais vous savez bien que toute vérité n’est pas bonne à dire. Je vous remercie d’être passés. Je prierais pour vous. »

*

Un vieil homme ralenti, épuisé, monotone : « Je ne sais pas si vous pouvez m’aider… (silence).

Je ne suis pas sûr que quelqu’un le puisse… (silence).

C’est-à-dire… voilà… j’ai… plus de soixante dix ans maintenant et… (silence).

Tout ça est très douloureux… oui… très douloureux. Depuis… je ne sais plus… dix ans peut-être ? (silence). La retraite, oui… enfin… je ne sais pas très bien pourquoi… pourquoi je vous en parle… car… il me semble en tout cas… que… personne ne peut plus rien… (silence). Pour moi… (long silence). »

*

Une jeune femme, nonchalante, vous toisant de sa superbe depuis son lit : « Encore les mêmes questions… C’est fatiguant à force… Et je ne vois vraiment pas pourquoi je devrais vous parler. Comme tous les autres, vous n’allez rien comprendre, faire des « hum hm » de psychanalyste-là, et me dire que mes troubles du comportement alimentaire c’est de la faute de ma mère, et que mes angoisses c’est plutôt du père… Oui, vous voyez, je connais la psychanalyse. Je pourrais vous apprendre. Mettez-moi simplement ma quiétiapine, voilà, quelques jours, vous serez content, je vous dirais oui oui, et vous me laisserez sortir. »

*

Un homme, vous regardant à peine : « Bah… je ne sais pas. Est-ce que je peux avoir mon téléphone ? J’en aurai besoin pour… (silence). Vous croyez que je pourrais devenir psychiatre à Clermont ? J’ai beaucoup d’expérience dans les médicaments. C’est la verbiologie. Quand je retournerai dans la chambre normale ça sera plus simple de manger. Oui, mon ventre il pousse et, ça peut, un peu… le… réduire… dans… (silence). Vous voyez ? Pourquoi vous me regardez ? (regard noir, mouvements agités des membres inférieurs, mâchoires qui se serrent, poings qui se ferment, soignants qui se tendent…).

*

Soignants : « A chaque fois qu’on aborde ce sujet, ça le fait flamber ». « C’est sûr, si on en parle trop, il va décompenser ». « En même temps, si on gratte sur ce point, on voit des choses… ». « On termine de faire les chambres d’iso ? ». « J’appelle des renforts pour la suivante ». « Je crois qu’en plus c’est pour un mensuel non ? ». « Oui, et celle d’après, c’est un 24-48h ! ». « N’oubliez pas de faire le renouvellement d’iso pour M. X. ».

*

Une vieille femme, personnalité état-limite et traits paranoïaques, passive-agressive : « Qu’est-ce qui vous fait croire que vous pourriez m’aider ? J’angoisse, j’ai mal dans la poitrine. »

Je l’examine. J’appuie sur les côtes, elle grogne de douleur et écarte ma main. Auscultation normale. Constantes normales. Examen normal. ECG normal inchangé.

« Je souhaiterai vous rassurer : tous les examens sont bons, rassurants, il n’y a rien de grave et… »

« Qu’est-ce que vous en savez ? »

Je souri à sa énième agression de la sorte : « je suis un peu médecin et je peux vous… »

« Bah vous n’êtes qu’un peu médecin, donc vous n’en savez rien ».

Sourire. Je n’ai qu’à remballer mon argument d’autorité.

*

Un homme d’une trentaine d’années, entourés de soignants ni trop loin, ni trop prêts. Il vient d’arriver du CMP, où après une négociation tendue, il a accepté un anxiolytique, et de se rendre à la clinique pour y être hospitalisé. Présenté en trente seconde par le médecin d’astreinte comme « relevant peut-être d’une chambre d’isolement, ou pas, à voir ». Dans un fatras organisationnel, je me retrouve à diriger l’entretien, le médecin d’astreinte semblant inquiet et déstabilisé…

« Bonjour, je suis Litthé, psychiatre de l’unité… j’ai pu discuter un peu avec mes collègues du CMP d’où vous venez, mais j’aimerai bien connaître un peu votre version, celle qui compte finalement. A votre avis, pourquoi êtes-vous ici ? »

« Bah, vous avez discuté avec le Dr. Machin ? »

« Oui, mais je préfère savoir ce que vous vous en pensez… »

« Bah appelez-le, il vous dira. » répond-t-il en passant d’un sourire à une mine renfrognée, croisant les bras, jambes écartées.

Ne pas sourciller. Accueillir la résistance. L’accepter comme lorsqu’on ouvre le couvercle d’une boite dans laquelle nous ne savons pas ce que l’on peut trouver. Adopter la posture du débutant, sans jugement, observer ce qui se passe ici et maintenant, en lui et en moi.

« Ok, je l’appellerai… » dis-je en laissant un temps.

« Bah apparemment, je suis ici pour me calmer un peu, parce que je serais supérieur aux autres, mais je ne suis pas supérieur, je vous respecte, vous êtes médecins, vous savez ce qui est bon pour moi, après, je sais aussi ce qui est bon pour moi, sans être supérieur, vous voyez ? » laisse-t-il échapper dans un souffle après un bref instant.

« C’est vrai que vous savez ce qui est bon pour vous, c’est d’ailleurs important que vous puissiez le dire, qu’on puisse l’entendre et qu’on puisse échanger à ce sujet. »

Echo. Reformulation. Validation empathique avec un brin d’exploration empathique. Je découvre l’assemblage de fils dans la bombe contenue à l’intérieur de la boite et essaye d’y voir plus clair.

« C’est sûr que je sais ce qui est bon pour moi. Mais le Dr. Machin, il a trouvé que j’étais supérieur aux autres, et tout. Mais moi je ne suis pas supérieur aux autres, tout va bien dans ma vie, et d’ailleurs je veux le bien pour le monde, et surtout pour ma mère et ma sœur. »

« D’accord, je vois bien que vous souhaitez que tout le monde aille bien, y compris votre mère et votre sœur. »

« Oui, parce qu’elles ont pu s’inquiéter, mais il n’y a pas de soucis, je vais faire le bien pour elles. »

« Qu’est-ce qui vous fait dire qu’elle ont pu s’inquiéter ? »

Il se ferme davantage, son poing se serre en frappant son genou gauche. Il me foudroie du regard.

« Ecoutez docteur, c’est ma sœur ou ma mère qui est là en face de vous là ? Aucune. Donc je préfère qu’on parle de moi si ça vous dérange pas. »

Les soignants du service m’adressent un regard inquiet. Ils ont senti le surcroît de tension.

« Vous avez raison, parlons de vous alors. Est-ce que vous avez remarqué un changement ces derniers temps ? Plus d’énergie ? Moins besoin de dormir ? Plein d’idées dans la tête ? Pleins de choses à faire, de projets à réaliser ? »

« Bah je ne sais pas, appelez le Dr. Machin, il vous dira ! » s’exclame-t-il.

Il semble à deux doigts de se lever, un regard agressif franchement affiché sur son visage. Les soignants échangent des regards et m’adressent une sorte de silencieux « on y va ? ». Je ne ferme pas ma posture, mes jambes sont un peu écartées tandis que nous nous faisons face chacun assis sur un fauteuil, mes bras s’ouvrent, les coudes posés sur mes genoux, je soutiens son regard avec douceur.

« Je l’appellerai. Mais vous savez, ce qui est important pour moi, c’est pas tellement ce qu’il peut me raconter de vous, mais plutôt ce que vous vous en pensez… »

« Ecoutez, il faut que j’apprenne deux langues, car oui j’ai des choses à faire, mais je dors bien, même moins que d’habitude, mais c’est tant mieux car je gagne du temps. J’ai perdu ma carte bleue, et c’est chiant car j’avais pas mal d’investissements à faire pour la boite que je dois monter de toute urgence. Car même si ma mère et ma sœur me disent « tu devrais te reposer » ceci cela, moi il faut que je fasse tout pour qu’elles soient bien, donc c’est important… »

« Effectivement, vous avez beaucoup de choses importantes à accomplir en ce moment, et pas de temps à perdre. Parfois, d’ailleurs, les autres peuvent vous donner l’impression de vous faire perdre du temps, vous agacer, vous rendre plus irritable par exemple ? Un peu comme en ce moment, c’est bien ça ? »

Conjecture empathique. J’attrape le fil rouge de la bombe, et je le titille pour savoir où ça me mène, avec prudence.

« Ouaiiis, non, irritable je sais pas, parfois je m’énerve vite, très vite, mais c’est mon caractère. Mais pour ma mère et ma sœur, non, je ne veux que leur bien, c’est tout. Et là j’ai plein de choses importantes à faire donc c’est sûr que j’avais pas très envie de venir ici… »

Je prends un instant pour répondre, portant la main sur ma tempe, marquant une pause.

« C’est sûr qu’avec tout ce que vous avez à faire, venir ici a du être un choix compliqué… et pourtant vous l’avez fait… »

« Bah je crois que je dois me calmer un peu, quelques jours, pour mieux réfléchir… »

« Oui, je pense que vous gagnerez beaucoup de temps à réfléchir plus calmement, et on peut vous y aider. »

Un moment de silence. Le fil rouge est coupé. Intérieurement, on retient son souffle. Pourtant, je sens un calme olympien. On décrypte le fonctionnement. On désamorce la bombe. Rien n’est gagné, sinon, quelques briques pour construire un peu d’alliance… Peut-être…

« Vous allez me mettre dans la chambre d’isolement ? »

« Pas forcément, et si c’était le cas, peut-être qu’un court moment, le temps de retrouver déjà un peu plus de calme… Qu’en pensez-vous ? »

Un temps…

« Je pourrais garder ma cigarette électronique ? »

« Non, le règlement de l’hôpital me l’interdit… mais nous pourrions prévoir des moments accompagnés où vous pourriez aller vapoter dehors… »

« Et mon tapis de prière ? »

« Ce n’est pas autorisé non plus dans cette chambre… »

Il se crispe, les collègues guettent attentivement ses réactions.

« Au moins une serviette ? Si j’ai une serviette ça va. C’est bientôt le ramadan, je veux le faire »

« Oui, une serviette ça ne posera pas de problème. » Je laisse un temps. « On y va ? ».

Entrée dans la chambre sans encombre. Prise d’un traitement sans difficulté. Les soignants m’adressent des pouces et des commentaires admiratifs. Intérieurement, je m’interroge : accueillir, échanger, construire un lien, mais enfermer. Ce n’est pas une victoire, juste une étape, un pas vers une relation plus équitable, vers plus d’équilibre, vers plus de liberté, vers l’autonomie. Tous les ingrédients étaient-ils nécessaires ? Il manquait beaucoup d’information : les transmissions très sommaires par l’intermédiaire du médecin d’astreinte invisible, un accompagnement plus organisé vers la clinique, une évaluation plus poussée et posée, des alternatives à tenter ?

Dans tous les discours, il y a une infinité d’issues. Des résolutions, des liens qui se renforcent, des confiances qui se brisent, des éclats qui se risquent, des violences qui s’affichent ou se désamorcent, des bombes qui explosent, d’autres qui s’enterrent. C’est une rencontre. On ne s’ennuie jamais. On découvre à peine une petite partie de l’épais voile de mystère qui recouvre toute personne sur Terre. On ne peut pas être parfaits à chaque fois. Il n’y a pas de protocole tout tracé. Il y a des temps opportuns et des mauvais timings. Il y a des atomes qui s’accrochent, d’autres qui se repoussent. Il y a surtout toujours une possibilité d’améliorer sa pratique, d’humaniser davantage la rencontre, de réfléchir le soin pour que celui-ci ait un sens partagé.

Chute de la nuit

La nuit ne tombe pas sous les néons vitreux,
Des couloirs aux murs blancs où se relaient les blouses,
Donnant soins et repas à quelques malheureux,
Dont le trouble accablant les poursuit, les épouse.

La nuit ne tombe pas sur les âmes brisées,
Qui ruminent leurs peurs, leurs regrets du passé,
Et dont les avenirs semblent flous et noircis,
En mangeant leur plateau haché, mixé, mal cuit.

La nuit ne tombe pas sur les ordinateurs,
Ces boites de Pétri en milieu grand ouvert,
Qui rament à trépas au rythme des erreurs,
Qui allument au moins nos plus noires colères.

La nuit ne tombe pas sur les saints protocoles,
Dont l’Administration raffole sans secret,
Traçables, validés et conformes aux décrets,
Nul ne sort des cases et des cotations folles !

La nuit ne tombe pas sur les vies qui s’éteignent,
Seules au fond d’un lit ou en pleine bataille,
Une main soutenue ou le cœur qui défaille,
La mort surprend parfois où la confiance règne…

La nuit tombe soudain quand un soignant s’effondre,
Quand sonnent les alarmes que les décideurs mutent,
Quand la cadence tue, carbonise et fait fondre,
Les valeurs du soin que les politiques buttent.

Rivage au clair de lune, Caspar David Friedrich, 1835

Îatropsychée

Grilles autour des murs et barreaux aux fenêtres,
Cachets et piqûres, masques sur le mal-être.
Portes fermées à clefs, chambre dépareillée,
Portable confisqué… tout est conditionné.

Séjour ritualisé, ballet des blouses blanches,
Entretiens structurés, protocoles qui flanchent,
Prescription du matin, ordonnance du soir…
Automates du soin, l’humain au désespoir.

Muer, penser, changer, jusqu’à briser les chaînes,
Physico-chimiques, bio-socio-juridiques,
Cesser de « protéger » pour vraiment intégrer.

Briller d’un nouveau jour, rouler nos résistances,
Accepter les discours, taire l’ambivalence,
Offrir un soin sensé pour libérer les peines.

Je prescris en ton nom

Sur mes cahiers d’étudiants,
Sur mes notes et mes fiches,
Crayon, bristol® et stabilo®,
Je prescris en ton nom.

Sur toutes les diapos lues,
Sur tous les collèges relus,
En rayant les noms commerciaux,
Je prescris en ton nom.

Sur les lignes d’ordonnance,
Sur les mots d’évolution,
Sur chaque compte-rendu,
Je prescris en ton nom.

Sur les croissants des labos,
On perçoit l’attrape nigaud,
Qui panse la faim pour le gain,
Je prescris en ton nom.

Sur le refus affirmé,
De quelques cadeaux anodins,
Congrès, repas, règle ECG…
Je prescris en ton nom.

Sur le mot de transparence,
Sur le décret du 25 Mars 2007,
Sur ma déclaration préalable,
Je prescris en ton nom.

Sur transparence.gouv,
Sur mes stylos neutres,
Sur les conseils à mes patients,
Je prescris en ton nom.

Mais sur le programme de mes cours,
Sur mes outils de formation,
Sur mes voyages imposés,
J’aimerais prescrire en ton nom.

Sur mes travaux universitaires,
Sur mes postes mal financés,
Sur mon système de santé,
J’aimerais prescrire en ton nom.

Sur les âmes qui banalisent,
Sur celles qui encouragent,
Sur celles qui se croient meilleures,
J’aimerais prescrire en ton nom.

Sur l’autel de la transparence,
Sur le respect de la loi,
Sur le primum non nocere,
J’aimerais prescrire en ton nom.

Sur mon engagement à soigner,
Sur le service dû à mes patients,
Sur la notion de santé publique,
J’aimerais prescrire en ton nom.

Alors, sur mes ordonnances,
Sur mes refus polis aux visiteurs médicaux,
Sur le choix de la complexité pour me former,
Je prescris en ton nom.

Sur des batailles politiques,
Sur des systèmes à réinventer,
Sur l’idéal de l’éthique,
Je prescris en ton nom.

Sur le renoncement à l’argent,
Sur le refus de la toute-puissance,
Sur le chemin ardu du doute,
Je prescris en ton nom.

Et par le pouvoir d’un mot,
Je prescris parfois, soulage souvent et j’écoute toujours,
Je suis soignant pour t’apprendre et t’entretenir,
Pour te nommer,

Indépendance.

Litthérapeute

(Inspiré, évidemment, de « J’écris ton nom », de Paul Eluard).

Professoralisme : échec et mat !

Monsieur le Professeur Raoult,

Le 26 Février 2020, vous avez annoncé, de façon on ne peut plus tonitruante, la mise en place d’un échiquier géant en France, regardée par le monde entier, que vous avez intitulé « Coronavirus : fin de partie » (et renommé plus modestement par la suite). Si nous sommes loin de la quatrième épreuve qui défendait la pierre philosophale dans le premier volet de la saga Harry Potter, l’issue de cette partie aura pourtant de lourdes conséquences qui dépasseront le contexte de la pandémie à SARS-Cov-2. C’est la raison pour laquelle je fais mine de vous écrire, car il est bien entendu que vous ne lirez jamais ces quelques lignes.

Je ne suis à peine qu’un pion sur cet échiquier. Au même titre que la majorité silencieuse, mais non moins valeureuse de tous les collègues soignants, diplômés ou en formation, qui ont porté la blouse, la surblouse, la charlotte et le masque (lorsqu’il y en avait) pour se dresser contre le virus, et prendre soin des victimes. Parmi ceux-là, je ne suis qu’un interne en médecine générale, autant dire, selon vos standards, à peine digne certainement de prétendre apprendre une spécialité médicale, et encore moins, probablement, à pouvoir porter un regard critique sur la « science » dont vous nous abreuvez. Je n’ai ni votre score de publications, ni votre réputation, ni de chansons d’internes dépeignant ma grandeur et ma personnalité, ni de fan-club national pour courir à ma rescousse lorsqu’une voix dissidente ose pointer les lacunes de vos articles et les incohérences de vos déclarations médiatiques. Je ne fais pas les grands titres, ni la couverture de magazines (au mépris des règles de distanciation sociale en plein pic épidémique), ni ne me gargarise de connaissances plus ou moins fondées sur le SARS-Cov-2 qui ne seraient pas déjà dans la littérature scientifique, de qualité. Pourtant, une partie d’échec commence bien par le déplacement d’une pièce, et c’est probablement l’avancée d’un pion, cette majorité silencieuse encore une fois, qui a enjambé une case, qui s’est mise en danger pour protéger les autres.

Nos instances gouvernementales et institutionnelles, tels des cavaliers fous, sautent sur le plateau en de grands « L » comme « discours Lénifiants », « Louvoyer sur les mesures de protection, les moyens et le matériel indispensable », « Lever une armée de héros (pourtant qualifiés d’ingrats corporatistes par certains, mal payés depuis des années, inaudibles quand ils se rassemblent dans la rue pour déplorer l’équilibre précaire d’un système de santé à bout de souffle) », « Légitimer, malhabilement, les carences dans la préparation et la gestion de cette pandémie », ou encore « Langue de bois ». Mais ce dernier élément nous est habituel, hélas, en témoignent les silences assourdissants quand d’honorables infirmières ont riposté par des accroches très pertinentes. Un cavalier, aux échecs, est une pièce subtile, bien que « mineur ». Peu d’entre eux (pour ne pas dire aucun), politiciens, institutionnels, portaient des gants pour venir prêter main forte aux soignants. C’est sans doute pour cela que le cavalier est la pièce, en dehors des pions, dont le taux de survie au cours de la partie est le plus faible.

Que dire de nos tours ? Nos académies de médecine, nos sociétés savantes, nos experts et critiques ? Pourtant pièce « lourde » dans une partie d’échec, au taux de survie élevé, elles n’ont su se faire entendre dans les attaques fulgurantes et désorganisées de votre communication. Les garants de la science, de la déontologie, de l’éthique et du professionnalisme ne semblent pas avoir pu, au moins rappeler plutôt que de faire respecter, les règles élémentaires à l’exercice d’une médecine de qualité, une praxis mais qui ne peut se défaire d’un fondement scientifique analysé avec critique et des valeurs humanistes. Le médecin, comme le chercheur, est au service de la société, et ce n’est donc pas la société qui viendrait lui dresser un culte de la personnalité.

L’Edition scientifique, et la folie de la publication, n’est pas en reste de cette partie historique. Les raccourcis en diagonale pris par certaines revues, les reviewings aromatisés au compérage, l’épineuse problématique des conflits d’intérêts à peine indiqués, quand ils sont indiqués, en quelques caractères ridicule absolument non mis en évidence, et le vaste empire capitaliste de confiscation de la science que maîtrise bien des sociétés comme Elsevier. Les fous aussi meurent souvent dans une partie d’échec. Mais ceux-là ont emporté avec eux un nombre considérable de pions comme : l’information, l’éthique, la communication, l’analyse critique, les règles de bonne production et de bon usage de la production scientifique de qualité. Le scientifique fou est-il encouragé ?

Alors, qui prendra la place de la reine ? Le virus lui-même ? Avançant dans tous les sens, détruisant tout sur son passage, y compris la rationalité ? Les médias ? Véhiculant davantage de panique et d’émotions que d’informations et de critiques constructives ? Ces derniers que vous, grand professeur, affectionnez particulièrement lorsqu’ils vous encensent, et toisez d’une supériorité hautaine parfaitement remarquable lorsqu’ils vous mettent face à vos contractions. Et alors, en tout bon scientifique (fou) que vous êtes, vous répondez à la demande de preuve par l’exigence d’un sondage d’opinion. C’est peut-être ce qui arrive quand, pour un peu plus de lumière, on sacrifie la rigueur et l’humilité de la déontologie médico-scientifique à quelques interviews dans les magazines people.

Vous qui semblez être le roi, dirigeant vos troupes « pro-Raoult » dans la bataille médiatique, sinon politique, et vous offusquez de toute remise en cause de vos dires et travaux, quelle est votre stratégie ? S’agit-il vraiment de gagner en économisant le plus de pièces, en affrontant la pandémie avec honneur face à un adversaire redoutable qui pourrait même défier les plus grandes intelligences artificielles au jeu d’échec ? Ou s’agit-il de vous offrir la plus belle chute, de vous abreuver jusqu’à la lie de cette attention médiatique si flatteuse, de vendre vos livres pour le plaisir du chiffre, au point de renoncer à tout ce qui faisait de vous un médecin et un chercheur digne de ces noms ? Vous qui avez construit tout ce que vous êtes, qui êtes arrivé où vous êtes arrivé, est-ce là l’héritage historique que vous souhaitez laisser à la médecine française, aux jeunes médecins qui, pour la plupart, n’apprennent que par mimétisme (il y aurait d’ailleurs des choses à en dire…), à la communauté scientifique qui se rit déjà des protocoles « à la française » en prenant comme références vos « papiers » aux assertions surprenantes sur une efficacité imaginaire de l’hydroxychloroquine, qu’importe le diluant avec lequel vous la proposez ? Indéniablement, vu le nombre de roques, au-delà donc de ce qui est permis lors d’une partie d’échec, sur vos positions concernant la qualité de la recherche, la posture de médecin, l’éthique et le professionnalisme tout simplement, au gré du vent et des projecteurs, et, surtout, devant votre (non) participation effective en matière de soin directs (sans compter de l’aggravation des situations que votre protocole a probablement contribué à créer), vous êtes le roi de cette partie. Et vous la perdez.

Le dernier article du Lancet vous place en échec au roi. Vos tentatives risibles d’y échapper achève ce qu’il restait de votre crédibilité, sauf bien sûr auprès des fanatiques qui vous défendront au-delà de la raison dont vous les avez privés. Le cavalier gouvernemental et institutionnel se réveille et vous met à nouveau en échec. L’hydroxychloroquine n’est plus autorisée. La tour ordinale reste immobile pour le moment, alors qu’en un coup, elle sonnerait le glas de cette partie. Même parmi les pions, certains se dressent contre vous et vos fanatiques, et non en terme d’attaques personnelles (terrain sur lequel vous vous défendez, faute de pouvoir répondre à leurs remarques de nature critique sur le plan scientifique, médical et déontologique).

Désormais, les regards se tournent vers demain. Si nous tirons les leçons de cette expérience, loin encore d’être terminée, le virus se plaisant de nos vaines querelles pour mieux se répandre, alors peut-être sortirons-nous grandis. Alors peut-être la raison n’aura pas définitivement perdu. Alors, peut-être, la seule partie qui sera terminée sera celle de l’amateurisme et de l’égocentrisme illuminé. Alors, peut-être, nous repenserons à notre système de santé, sa gestion, sa gouvernance, sa démocratie, sa vicariance, et la place cruciale (et encore inégalement reconnue) de chacun, de l’aide soignante au médecin. Alors, peut-être, nous redorerons la place de l’éthique, des sciences humaines, de la déontologie (pourtant « garantie » par nos instances ordinales), des humanités et, tout simplement, du professionnalisme, que cela soit en science, comme en médecine.

Alors nous pourrons dire : « Pr. Raoult : échec et mat ».

Intuition

Dans la boite à conseils de madame et monsieur Tout-le-monde, il y a toujours quelques mantras à distribuer sans modération. Et notamment, rangés à côté du « il faut lâcher prise ! » et du « charité bien ordonnée commence par soi-même », le légendaire : « la première intuition est toujours la bonne ». Avec son corollaire « il faut écouter son cœur ». Avec tout ça, on n’est pas sortis de l’auberge ; et si on est dans de beaux draps, tant pis, mélangeons les torchons et les serviettes pour laver son linge sale, en public cette fois.

Un peu comme ces patients de géronto-psychiatrie qui, souvent contraints par leur souffrance ou leurs proches à être hospitalisés un temps, se retrouvent parfois à démêler de vieilles histoires de familles, sortant les squelettes de leurs placards, et cherchant un semblant de sens dans plus de quatre-vingts ans de vie. Avec, en prime, ce paradoxe délicieux, où face à un gamin de vingt et quelques années en guide d’écoutant (voire de « guide » ?!), ils s’épuisent parfois à demander qu’on les laisse mourir, soulignant que leur vie est faite, tandis que le p’tit jeune essaye tant bien que mal de leur montrer qu’il leur reste peut-être encore quelques belles années à vivre. Ce faisant, nous sommes telle une paire de funambules sur un fil de toile d’araignée, l’un penchant dangereusement pour tomber, l’autre tentant par tous les moyens de contrebalancer le mouvement, quitte, peut-être, à se mettre en danger, et surtout, à ne pas parvenir à rejoindre l’autre.

Mme Lettrée s’est présentée dans le service, adressée des urgences où elle avait été reçue, souffrant de toutes parts et animée d’idées suicidaires très envahissantes ayant totalement déstabilisé son mari. Elle avait été diagnostiquée très récemment d’une maladie de Parkinson, sur quelques signes très discrets (un peu de raideur à la limite de ce que la clinique pouvait détecter, une modification de la voix, une fatigue inhabituelle…) et des antécédents familiaux, et ce diagnostic était alors initialement décrit, par madame Lettrée, comme déclencheur d’une profonde dépression. Dans les suites de ce diagnostic, elle s’était faite opérée d’une arthrose importante de hanche, ayant nécessité la mise en place d’une prothèse, avec une rééducation où les éléments de dépression et d’angoisse avaient commencé à alerter les soignants. Un traitement anti-dépresseur (« léger ») avait été initié avant son retour à domicile. Puis, dans le silence et la solitude de chez elle, son mari, plus jeune, travaillant encore, les pensées obscurcies de la dépression ne la quittaient plus. Si bien que, poignardée par le constat de sa réduction d’autonomie du fait de douleurs résiduelles à son opération de hanche et à des accès de crispations musculaires qu’elle imputait à sa maladie de Parkinson, elle formula à de nombreuses reprises à son mari le désir de mourir, tant sa souffrance était insupportable. Elle lui demanda de l’étranger, ou de l’accompagner à la falaise de laquelle elle pourrait se jeter dans le vide.

Mme Lettrée était professeur de littérature, avec une affection particulière pour le domaine du romantisme littéraire, et notamment la poésie, dont elle ponctuait généralement les entretiens, évoquant le spleen ou le fatalisme de grandes tragédies, sans trop en faire dans le discours, mais dont le contenu se suffisait à lui-même. Notre première rencontre fut marquée par sa souffrance, caractérisée par une rigidité musculaire, des soubresauts qui n’avaient pas les allures de fasciculations, de dyskinésies, de chorées, d’hémiballismes, ou de convulsions. Peut-être même étaient-ce des sursauts, comme une hypervigilance, amplifiée par les bruits un peu brusques (bien qu’avec un certain décalage) et les émotions. Le discours fut assez pauvre, bien que le contact semblât bon. Elle se voyait mourir, du moins le souhaitait-elle, mais dans sa condition physique, précisait-elle, elle était incapable de mettre ses projets à exécution. Toutes les tentatives de description de son ressenti, même seulement pour le valider, semblaient ne pas parvenir à l’atteindre, et l’angoisse était telle qu’il semblait peu pertinent de prolonger l’entretien. J’appuyais sur les terribles souffrances qu’elle devait ressentir, et évoquais que nous allions essayer de trouver un moyen de les atténuer un peu. J’introduisis un anxiolytique au dosage plus adapté, et augmentait le traitement anti-dépresseur.

C’était la première patiente que j’étais amené à prendre en charge en autonomie « supervisée ». Le psychiatre de l’unité, seul médecin du service, prenait ses congés, et je devais me référer au psychiatre chef de pôle en cas de difficultés. Le traitement anxiolytique proposé eut un effet quasi-miraculeux sur les manifestations musculaires et ses angoisses. Alors qu’elle semblait mélancolique, clinophile, désespéré (telle que nous l’avait présentée les psychiatres des urgences d’où elle venait), elle sortait désormais de sa chambre, et si la souffrance morale était encore là, elle se disait surprise et soulagée sur le plan physique. Toutefois, la iatrogénie chez les patients âgés étant ce qu’elle est, elle fit une chute dans la salle à manger, s’ouvrant le front, et du fait de l’absence de scanner sur place et de la violence du choc, elle fut conduite aux urgences. Elle revint quelques jours plus tard, un peu sonnée, mais sans autre dommage qu’une plaie de quelques centimètres correctement suturée. Elle posa, à de nombreuses reprises, la question de l’origine de cette chute, qui s’inscrivait quelque part dans une recherche de sens bien plus profonde, sur l’origine de sa dépression, ou de sa maladie de Parkinson, comme si tout était lié (et pourquoi pas, bien que, la chronologie d’apparition des signes de la maladie de Parkinson dans son cas et de la dégradation thymique et anxieuse secondaire à l’annonce du diagnostic proposait plutôt une explication d’ordre réactionnelle). Le bilan de la chute ayant été fait, l’hypotension orthostatique ou les troubles ioniques notamment éliminés, et l’imagerie cérébrale normale (confirmant la première image sans autre étiologie à ses troubles psychiques par ailleurs), nous sommes revenus, avec son mari, sur les mécanismes de ses traitements anxiolytiques et anti-dépresseurs, sur la dépression, sur la prise en charge et sur l’avenir.

Étonnamment, Mme Lettrée accordait peu de crédit à la psychologie clinique. Possiblement affecté par une représentation uniquement constituée des aspects les plus dogmatiques de la psychanalyse, elle se revendiquait pratiquante des sciences humaines (insistant discrètement sur le terme de science). Pris d’une soudaine intuition, et conscient de l’orientation théorique de la psychologue du service, je lui proposais une explication plus « intégrative », que j’utilise de manière un peu « passe-partout » de la dépression : « Si l’on prend deux cerveaux, l’un d’une personne souffrant de dépression, l’autre non, et qu’on cherche la différence, que trouve-t-on ? Les cellules qui composent le cerveau comprennent notamment des neurones. Ces derniers communiquent entre eux en utilisant des molécules appelées neurotransmetteurs. Quand on compare la quantité de neurotransmetteurs entre un cerveau déprimé et un cerveau non déprimé, on s’aperçoit que le cerveau déprimé en contient beaucoup moins ! On imagine alors que les neurones communiquent moins bien, et c’est peut-être comme cela qu’on explique cette tendance qu’on les gens souffrant de dépression à voir tout en noir, à ruminer de mauvaises pensées, à être tristes, à ne pas avoir d’énergie, à ce que plus rien ne les intéresse, etc. C’est pour ça que l’on donne des anti-dépresseurs, dont le principal effet est de permettre au cerveau déprimé de retrouver une quantité suffisante de neurotransmetteurs pour lui permettre de fonctionner mieux. On ne sait pas vraiment pourquoi, dans le cerveau déprimé, les neurotransmetteurs diminuent. Il y a plusieurs théories qui proposent des explications : selon les événements qu’on a vécus, selon notre contexte de vie et les relations qu’on a avec les gens qui nous entourent, selon nos apprentissages et nos réactions face au stress, selon notre personnalité ou notre génétique… Alors bien sûr, les anti-dépresseurs, puisque le cerveau peut à nouveau réfléchir sans voir tout en noir par exemple, constituent une sorte de béquille. Un peu comme quand on se casse la jambe : on met un plâtre, qui permet à l’os de se réparer, et en attendant, pour marcher, on s’aide d’un appui. Parfois, on a besoin de ré-entraîner le membre à bien marcher, même quand l’os est réparé, alors on garde la béquille un peu plus longtemps pour ne pas tomber et se le casser à nouveau. Avec un cerveau qui retrouve un fonctionnement plus efficace, on peut alors le ré-entraîner à fonctionner, et chercher quelque chose qui fasse sens pour vous. On appelle ça la psychothérapie, et c’est grâce à ce traitement que votre cerveau trouve, en vous, et parfois avec l’accompagnement d’un professionnel de santé, les ressources pour guérir de sa dépression. ». Monsieur Lettré se montrait très attentif, questionnant et aidant. Il semblait profondément amoureux de sa femme. On les imaginait assez bien discuter des heures durant de littérature, de philosophie, de grands concepts et de grandes idées, avec un amour immuable depuis des années.

Madame Lettrée évoluait bien. Elle était toutefois assez gênée par un constat, au niveau de ses angoisses et de ses humeurs, trouvant qu’elle ne cessait d’alterner entre un jour « terrible » où elle était percluse d’anxiété quasi incapacitante, et un jour « mieux » où elle était capable de s’investir dans les activités cognitives et physiques proposées par le service (et qu’elle trouvait alors d’un niveau beaucoup trop dérisoire). Et, dans ces journées « terribles », elle sollicitait les soignants en les apostrophant dans le couloir, souvent lorsque ces derniers étaient occupés avec une autre personne, les interpellant comme s’il s’agissait d’une question de vie ou de mort pour des problématiques pourtant très relatives, comme par exemple : « pourquoi est-ce que je vais mal aujourd’hui ? » ou encore « dois-je prendre un anxiolytique en si besoin ? » voire même « est-ce que je dois aller manger ce midi ? ». Intuition. Ces alternances, ses présentations parfois un peu théâtralisées, le côté très clivant qu’elle pouvait avoir au sein de l’équipe, la diversité des réactions « contre-transférentielles » qu’elle pouvait générer chez les soignants, l’aspect désorganisé d’une personnalité pourtant d’un bon niveau intellectuel et de fonctionnement social, la présentation presque histrionique mais ponctuelle de ses symptômes physiques avec une tendance à mettre systématiquement en échec les tentatives des soignants pour la soulager (refus des traitements prescris en cas de besoin, qui malgré un effet clinique manifeste quand ils étaient pris, étaient jugés inefficaces par exemple), ou encore son abord « tout ou rien » de certaines de ses difficultés laissaient entendre, raisonnablement, de rechercher un trouble de la personnalité de type état-limite, décompensé par l’annonce du diagnostic de maladie de Parkinson, associé au constat d’une réduction de l’autonomie suite à l’opération de hanche et à l’inéluctable diminution de celle-ci notamment au regard du vieillissement. Elle s’opposa toutefois fermement à la proposition de tests psychologiques.

Que faire ? Intuition. Retourner à une clinique « nue », comme disent les psychodynamiciens. J’interrogeais alors son mari par téléphone, à la recherche d’éléments évocateurs de trouble de la personnalité dans son histoire de vie. Il me la décrivit comme un homme profondément amoureux de sa femme. Une femme d’un très bon niveau intellectuel, enseignante en classe préparatoire des grandes écoles. Elle aimait, auparavant, réunir des amitiés de longues dates pour débattre des heures durant, parcourir le monde dans quelques voyages bien organisés, manifestant un certain aplomb dans les prises de décisions, mais ne manquant pas de se remettre en question et de faire preuve de réflexivité. Une certaine tendance à la précision, à la perfection, à l’excellence et au rangement. Pas franchement de quête identitaire, d’instabilité relationnelles, aucune conduite à risque, aucun antécédent psychiques. Tout au plus quelque chose de l’ordre de la personnalité peut-être un peu obsessionnelle et décompensée par une situation qui échapperait à son contrôle, la maladie de Parkinson et son inéluctable évolution. Ou, peut-être, comme il me témoignait de sa présence malgré le confinement sous forme de nombreux envois de lettres, photos et messages, auxquels elle ne répondait de très brièvement, pas systématiquement et de manière très succincte, une problématique plus systémique ?

Que faire pour prendre conscience de ces mouvements psychiques d’un jour à l’autre, aussi régulièrement ? Comment réfléchir sur les éventuels déclencheurs de ses angoisses ? Comment lui faire apparaître que, même dans certaines journées « terribles », l’engagement dans des activités cognitives ou physiques ainsi que la prise de certains traitements (médicamenteux ou non) pouvaient avoir un impact sur ses angoisses ? Comment lui faire découvrir et réfléchir à ses stratégies d’adaptation – coping ? Intuition. Je lui imprimais un tableau pour l’inviter à noter, de 0 à 10, l’intensité de ses angoisses, du calme ressenti, des techniques recherchées, et, conscient de sa détestation de l’objectivisation idéalisée, je l’invitais sur une dernière colonne à résumer sa journée en quelques mots, espérant réveiller la littéraire qu’elle était (et qu’elle se plaignait parfois de ne plus retrouver, incapable de lire ou de se concentrer dans les journées « terribles »). Elle investit l’exercice, ses angoisses notées soit 1-2 soit 7-8, en miroir du calme ressenti. Mais elle perçu sa sensibilité aux événements extérieurs qu’elle ne contrôlait pas, sa nécessité de « lâcher prise » qui ne collait pas avec sa difficulté à ne pas tout contrôler. Je lui ai souri : « ne peut-on pas contrôler le lâcher prise ? ». Encore une intuition. D’où est-ce que je sortais ça ? De quelle preuve d’Evidence Based Medicine formulais-je ce genre de consignes ? Autant le tableau donné correspondait à une sorte d’adaptation très détournée de l’exercice des colonnes de Beck en thérapie cognitivo-comportementale, autant ce conseil n’est qu’un agglomérat subconscientisé de lectures vaguement psycho-philosophiques. De quel droit, de quel référentiel, proposais-je ce genre de remarques ?

Car si, souvent, les médecins résument la sphère scientifique de l’EBM à cette notion de preuve scientifique, comme s’il y avait une vérité irréfutable sur laquelle prendre une décision, il s’agit peut-être d’une grossière erreur de conception philosophique et de traduction. Evidence se traduit en français par « preuve » ou « fait ». Il n’est alors nullement question de son caractère scientifique, bien que, par obligation déontologique, il convient en médecine de proposer des traitements issus des données les plus actuelles de la science… ou… de l’état de l’art. Nous retombons là encore dans une vieille bataille entre les partisans de la médecine comme un art et ceux de la médecine comme une science. L’issue de secours à cette opposition stérile réside dans le compromis proposé par l’EBM et souvent oublié : « Considérée dans son essence, la médecine n’est donc ni une science ni une technique, mais une pratique soignante accompagnée de science et instrumentée par des moyens technique » (Dominique Folscheid – DOI : https://doi.org/10.7202/401007ar). De cette conception de médecine comme une praxis, à l’instar de la Prudence Aristotélicienne, la médecine impose à chaque situation d’interroger les valeurs et les données probantes qui sous-tendent ses (co-)décisions. On ne choisit ainsi pas entre l’art et la science, ni entre le cœur et la raison, mais peut-être se laisse-t-on guider (ou perdre ?) par des intuitions plus ou moins motivées – colorées – d’art, de science, de principes, de finalités, de données, de contextes, de cœur et de raison.

Alors peut-être que cette patiente, entité symbolique d’une sorte Anna O., vient interroger ma posture clinique, les éléments sur lesquels j’essaye de baser mes premières décisions pleinement responsables, mon sentiment de légitimité à proposer un accompagnement voire une thérapie, ou encore ma gestion de l’incertitude irréductible de toute prise en soin. Peut-être de part sa carrière littéraire, et ses intérêts proches de mes lectures en poésie ou en philosophie, elle vient questionner mon rapport à l’écriture, à ma profession, à mon identité. Peut-être encore que son aspiration initiale à mourir, et sa quête de sens à une vie qui, irrémédiablement, se dirige vers la mort, vient réveiller les angoisses primordiales enfouies en moi comme chez tout être humain. Peut-être enfin que sa complexité inhérente à celle de la nature humaine et du mystère de l’individu, vient se confronter à l’impuissance absolue de la médecine, à la douleur de la fin prochaine d’un stage décisif, au deuil de pouvoir tout faire, tout penser, tout guérir ou tout comprendre, et au phénomène aussi fascinant qu’inquiétant que constitue ce lien particulier, intense et bidirectionnel qu’est la relation de soin.