Un certain soin

C’est le matin hivernal d’une longue journée de garde. En semaine, avec mon sénior, nous prenons donc les transmissions du malheureux binôme qui sort d’une garde mouvementée. Leurs voix empâtées amènent d’un ton monocorde entrecoupé de bâillements les informations des patients qu’ils ont hospitalisés dans la petite unité dite de « courte durée » où sont gardé les patients, le temps qu’une équipe plus fraîche leur trouve une place (ou les fasse rentrer chez eux) durant la journée. Il n’y a pas beaucoup de patients, mais les quelques présents sont d’une certaine complexité, au sens de l’urgentiste qui doit, presque avant le diagnostic, avoir à l’esprit la « destination » ou le « devenir » de la personne.

Nos collègues marquent un arrêt sur le prochain patient dont ils vont nous parler. « Alors ce monsieur-là », commencent-ils avec comme une sorte de regain d’énergie dans leurs yeux fatigués. « Ce monsieur a beaucoup occupée l’interne de la journée d’hier, qui est partie vers minuit (alors que sa journée se termine officiellement à 20h) ». C’est alors que, justement, l’interne en question arrive au moment des transmissions, nous salue, et nous informe qu’elle travaille aussi aujourd’hui. La chef sortant de garde lui propose alors de nous raconter l’histoire de ce monsieur.

« Alors, c’est un monsieur de 95 ans, parfaitement autonome : il vit seul chez lui, se fait à manger, fait ses courses ou se fait parfois livrer par sa famille qui est très présente. Il n’a vraiment aucun trouble cognitif, il est même très agréable, on discute facilement avec lui, bref. Il a quelques antécédents, notamment une valve cardiaque (TAVI pour les intimes), un pace-maker sur une maladie de l’oreillette, une hypertension artérielle, une insuffisance rénale chronique au stade III et un anévrisme de l’aorte abdominale chronique de 40 mm. Ce monsieur nous arrive aux urgences pour des douleurs abdominales évoluant depuis 2 jours dans un contexte de constipation qui donc, au départ, ne nous a pas alarmé. Il a eu des laxatifs, un grand lavement, etc. qui n’ont rien donné. En le réexaminant, j’avais le sentiment d’un souffle abdominal et il m’expliquait qu’il était vraiment fatigué. La douleur était, par contre, plutôt bien calmée par du paracétamol. On a fini par lui faire un scanner. Et là, alors que c’était pour moi l’heure de partir, le radiologue m’appelle presque affolé en me disant que son anévrisme est à 70 mm, et probablement au stade pré-fissuraire : il n’y a pas de fuite de produit de contraste, mais un rehaussement de la graisse abdominale et d’autres signes menaçants, et qu’il faut appeler en urgence un chirurgien vasculaire. Tout de suite, je commence par l’interne de chirurgie viscérale qui me donne le contact de CentreVasculaireDuCoin qui eux me disent qu’en effet, il faut l’opérer mais qu’ils n’ont pas le matériel endovasculaire adéquat. J’appelle une série d’hôpitaux dont LePlusProcheCHU, et BonCentreVasculaire qui m’expliquent que l’opérer est trop dangereux, que cela le ferait décompenser ses comorbidités et que le risque de décès est trop grand. Ils me disent de stabiliser la tension, et de le prendre en charge de façon palliative en sachant qu’à tout instant (dans 2 minutes, 3 heures, 5 jours ou 2 semaines) l’anévrisme pouvait se rompre entraînant une mort très rapide. Entre temps, les proches du monsieur étaient rentrés quand on leur avait dit que c’était probablement une constipation, donc il a fallu les rappeler et j’ai préféré attendre qu’ils arrivent pour leur parler. Donc vers minuit, je leur annonce les choses et ils ne veulent surtout pas qu’il soit au courant du pronostic pour ne pas l’inquiéter. J’en avais un peu parlé avec lui sans rentrer dans les détails et il était plutôt réticent à se faire opérer son anévrisme. Donc voilà, on l’a hospitalisé là pour le surveiller, baisser la tension et voir un peu ce qu’on peut faire pour lui… »

Bien. Nous avons donc, ce matin dans nos lits, une sorte de bombe humaine qui menace d’exploser à tout instant, et qui ne le sait pas, et pour laquelle on ne peut, semble-t-il, rien faire. On fait préciser quelques détails. L’interne nous assure avec une sorte de fatalisme qui ne laisse pas de place au doute que l’opération n’est pas possible selon les chirurgiens qu’elle a eut. Elle est restée jusqu’à plus de minuit pour parler avec la famille, et a même dormi sur place puisqu’elle travaillait aujourd’hui et habitait particulièrement loin de l’hôpital. On se quitte sur ces termes d’ingratitude corporatiste pour terminer les transmissions.

Mon chef et moi nous partageons les patients. Et, comme toujours (est-ce une réelle volonté de ma part ou simplement dû au hasard ?) je prends en charge le patient étiqueté « soins palliatifs » qui menace d’exploser. J’appelle dans un premier temps le service de soin palliatif pour leur soumettre la situation, conscient qu’ils ne pourraient jamais le prendre immédiatement mais compte tenu du risque, de la situation familiale en termes d’annonce du pronostic, et de la situation médicale qu’ils sont peut-être amenés à rencontrer, j’espère ainsi pouvoir avoir leur avis. Il faut dire que, ce matin, nous avons le luxe d’avoir peu de patients, donc d’avoir du temps. C’est déjà, étrangement, un premier facteur d’amélioration de la qualité des soins que nous allons pouvoir donner. Le médecin de soins palliatif semble apprécier la situation, le dilemme éthique, mais est attendu pour ses transmissions et me conseille de rappeler tout en envoyant une demande d’hospitalisation. Je rédige le « petit dossier » de 3 bonnes pages et le faxe, puis me dirige vers le patient pour le rencontrer. La chronologie peut paraître étrange, mais dans l’unité de courte durée des urgences, l’aspect « courte durée » (de séjour) prime : il faut impérativement faire sortir les patients pour accueillir les suivants, aucun n’étant, dans l’idéal, destiné à y passer plus d’une nuit…

Je le rencontre. Cheveux blancs, œil vif, sourire aux dents blanches. Il est un peu maigre, et a l’allure fatiguée, mais il est incroyablement présent pour un vieil homme de 95 ans. Nous discutons d’emblée, de sa vie, de la nuit aux urgences, de ce qu’il a compris, de ce qu’il espère. Il sait que c’est grave, même s’il ne sait pas précisément ce qui se passe. Il me demande à plusieurs reprises « quand est-ce que je vais partir ? » avec ce double sens qu’il exploite très bien : partir de l’hôpital ou mourir ? « Et oui docteur, j’ai 95 ans, il faut bien que je parte un jour ». Je l’examine, et je remarque que mes gestes sont encore plus précautionneux, comme si le moindre choc pourrait déclencher la bombe. Mon stéthoscope m’échappe à 2 millimètres de sa poitrine et y tombe. Il me semble que mon cœur manque un battement. J’ai l’image de ces scènes de film caricaturales où l’un des fils de la bombe à désamorcer est coupé, où le son s’arrête, où on fermerait presque les yeux de peur que tout explose. Mais il ne se passe rien. Au cours de la discussion, quand il rit, ou quand il s’émeut, j’ai également ce sentiment d’angoisse infondée. Je me demande : mais comment feront ses proches à le regarder comme je le regarde, en s’imaginant à chaque seconde, à chaque geste, que tout s’arrête brutalement ?

Prenant congé, mes pensées m’envahissent. N’est-ce pas finalement qu’une métaphore accrue de la vie ? On peut mourir à tout instant, foudroyé par la maladie, un accident, ou le hasard. Et pourtant, en avoir une sorte de certitude, médicalement affirmée, nous amène à cette situation insupportable d’une vulnérabilité comme exacerbée, violente et injuste. On passe notre vie à vivre comme si nous n’allions finalement, sinon jamais mourir, au moins mourir dans très longtemps, et quand l’imminence et l’inéluctabilité de la mort nous fait face, toutes nos certitudes s’envolent. Le divertissement Pascalien est inefficace. La volonté de vivre de Nietzsche en prend en coup. Le rappel au stoïcisme se fait presque violent. Mais pire encore, ici, de cet homme qui ignore ce que tous ceux qu’il côtoie redoutent à chaque instant ! Est-ce pire ? Cette posture paternaliste qui certains réconforte, et d’autres indigne ? N’a-t-il pas le droit de savoir, au prix d’une redoutable angoisse, mais d’une conscience accrue des secondes précieuses que la vie lui permet encore ?

Je m’occupe de mes quelques autres patients, et croise la famille du vieil homme dans le couloir. Une petite sœur de 80 ans, et trois de ses quatre enfants. Ils entrent dans sa chambre et je les rejoins quelques minutes plus tard, accompagné d’un étudiant infirmier qui souhaitait venir avec moi. C’est toujours intéressant de regarder comment se positionnent les proches d’un patient à l’hôpital. Il y a une infinité de possibles, et parfois, des attitudes qui peuvent nous suggérer des choses. Je ne sais pas si c’est très standardisé, ni très « standardisable », mais l’intuition (certes parfois trompeuse) offre une certaine lecture. Ici, ses proches se sont écartés. Comme pour « laisser la place » au médecin. Ils restaient debout alors qu’ils auraient pu s’assoir sur les quelques chaines. Comme si le recul était motivé par une sorte de crainte, mais pas suffisante pour s’éloigner définitivement. Comme si la perspective de l’explosion imminente devait laisser la place au soignant de s’interposer, sans rompre le lien avec leur proche malade. Enfin. Je divague, et projette certainement certaines de mes représentations. Je salue tout le monde, y compris, à nouveau, le vieil homme. Nous discutons, tranquillement. Le vieil homme se livre, presque spontanément, sur son rapport à la fin de vie : « piquez-moi si je tombe dans le coma et qu’on ne peut pas me réveiller, ou si je deviens zinzin ». C’est dit sur un ton humoristique, de cet humour qu’on lance avec l’idée, quand même, d’être un peu sérieux, au fond. J’enchaine, sur cette même note mi-humoristique mi-sérieuse, en soulignant que c’est important de savoir ceci, et laisse un temps pour permettre à un secret de se révéler, si le moment paraissait opportun aux personnes en présence. Je sens planer comme une envie, et beaucoup de peur, et je n’insiste pas. En sortant, la famille m’emboite le pas.

La discussion tourne alors au projet. J’évoque les soins palliatifs, mais aussi, la perspective d’un retour à domicile avec quelques aides puisqu’après tout, il est parfaitement autonome et qu’il pourrait très bien avoir le droit de finir sa vie chez lui. Nous discutons calmement. Je fais part de la nécessité qu’il soit informé, davantage en donnant mon avis, ouvert à la discussion, qu’en l’imposant. Je confirme mon intuition, qu’ils en avaient l’intention, mais qu’à minuit, dans le choc de la nouvelle, c’était une décision compliquée pour eux. « C’est très difficile, vous savez, de le regarder, en se disant qu’à tout moment… ». J’accueille. J’écoute. Il n’y a pas de larmes, pas de débordement d’émotions, juste une forme d’angoisse, de tristesse et comme une forme de déni de la mortalité qui se brise. On évoque les différentes possibilités et que nous restons en contact, même téléphonique, pour en confirmer une. En partant, je demande à l’étudiant infirmier ce qu’il voulait observer, et ce qu’il en a pensé. Il vouloir voir comment j’allais aborder les choses. Son retour m’a été précieux.

Rentrant dans le bureau médical, mon regard tombe sur l’affiche présentant le numéro d’un CentreVasculaireDeRéférence avec lequel notre hôpital travaille en étroite collaboration. L’idée de prendre un deuxième avis germe dans mon esprit. D’après les transmissions, plusieurs avis avaient déjà été pris. Et pourtant, un doute abominable réveillait mon alarme bidale. Je ne suis pas chirurgien vasculaire. Les chirurgiens qui se sont prononcés savent ce dont ils parlent. Ont-ils eu toutes les informations, à minuit, pour prendre cette décision ? A 95 ans, il faut bien mourir un jour, mais vaut-il mieux alors vivre un temps incertain avec une épée de Damoclès consciemment au-dessus de la tête, ou peut-être mourir sur une table d’opération pour chasser cette lame le temps qu’il resterait à vivre ? Le ventre grognon, je rappelle les soins palliatifs.

L’accueil est tout autre. Là où il y avait une question éthique, il n’y a plus que de l’indignation. Le médecin en a parlé deux minutes avec ses collègues « parce qu’il a du travail », et considère que la situation est beaucoup trop complexe : il faut au moins que le monsieur soit au courant du pronostic. Et ils ne vont pas prendre un patient qui pourrait très bien rentrer chez lui, et vivre peut-être encore longtemps. « Avez-vous pensé à prendre un deuxième avis ? Parce que des cas comme ça, on en a, et certains se font opérer même après un premier avis négatif et s’en sortent ». Je raccroche. La violence que je ressens de cet appel aux arguments pourtant sensés vient alimenter le concerto tutti fortississimo au fond de mes entrailles.

Je vais trouver ma collègue de la veille. Elle m’explique qu’elle a contacté plusieurs hôpitaux, mais qu’à part le premier centre vasculaire qui lui disait ne pas avoir le matériel nécessaire, elle n’a eu vraiment un avis d’un chirurgien vasculaire que d’un seul centre après plusieurs interlocuteurs. Je lui demande si elle a contacté le CentreVasculaireDeRéférence affiché dans le bureau médical. Vraisemblablement non. Ni une, ni deux, je parle à mon chef de ma volonté de prendre un deuxième avis. Compréhensif et sensible au questionnement éthique, il m’invite à poursuivre.

J’obtiens rapidement un chirurgien frais et réveillé. Je lui présente la situation. Ai-je insisté sur les éléments d’autonomie parfaite, l’absence de trouble cognitif, l’entourage, et l’errance pronostique ? Ai-je bénéficié de son agacement à l’idée de ne pas avoir été le premier interlocuteur, malgré la convention entre nos hôpitaux, et de son désir de se montrer meilleur que ses confrères de l’autre hôpital ? Ai-je simplement expérimenté l’incertitude irréductible d’une demande d’avis sur un cas « zone grise » où plusieurs décisions antagonistes peuvent être rationnellement prises ? « Envoie-moi le scanner, assure-toi que le monsieur est ok pour se faire opérer, je dois prendre un bloc de 2-3h, je te rappelle ». Dans la minute, le scanner était envoyé.

Il était alors 17h. La famille était partie. Le vieil homme m’accueille avec son sourire (« ne souriez pas trop fort, imaginez que l’anévrisme éclate ! » ai-je encore pensé). « Que pensez-vous que je dois-je faire ? » me demande-t-il. Je lui redemande ce qu’il a compris. Il semble avoir lu entre les lignes. Il ne sait peut-être pas que son anévrisme menace de se rompre, mais il sait qu’il a grossi et qu’il est dans une situation inquiétante. Je lui parle de mon contact avec un chirurgien qui réfléchissait à l’opérer. Il me dit son inquiétude de ne pas se réveiller avec l’anesthésie. Mais qu’il est « un battant ». Il me demande ce que j’en pense. Je réponds que je ne suis pas chirurgien, mais que si un chirurgien spécialiste lui propose une opération, c’est qu’il estime que le risque en vaut largement les bénéfices plutôt que de ne rien faire, bien que le choix décisif, c’est, et ce sera toujours, à tout moment, au vieil homme de le faire. Je ne lui promets pas de miracle, ni ne dissimule les risques opératoires importants. Il me dit qu’à bien réfléchir, ce serait dans sa nature et sa volonté de se faire opérer.

Ma garde commence. Je vois chaque patient avec cette tension dans un coin de ma pensée. Je n’ai plus le luxe du temps pour appeler la famille, les prévenir, les faire réfléchir en amont, car un nombre affolant de gens attendent déjà depuis plusieurs heures d’être vu. Le chirurgien me rappelle « on va le prendre, envoie-le-nous en SMUR avec le scanner, on le met en réa ce soir ». J’appelle immédiatement la famille. L’un des fils me demande du temps pour réfléchir et d’appeler l’une de ses sœurs, que je n’ai pas rencontré aujourd’hui, et qui voulait me parler. Nous avons peu de temps. J’appelle la sœur. Elle est au volant de sa voiture. Je lui demande, en la prévenant que ce n’est pas une annonce grave, de se garer le temps de notre conversation. Elle comprend (peut-être pense-t-elle que je fais simplement de la prévention routière ?). J’entends le craquement du frein à main. Je refais le point avec elle sur la situation. Je lui annonce le deuxième avis du chirurgien. J’essaye de répondre à ses inquiétudes : « mais enfin docteur, pouvez-vous m’assurer qu’il ne s’agit pas d’une sorte de cobaye pour entraîner un chirurgien sur une vieille personne ? ». Je dois trouver les mots, sans promettre un succès garanti, sans m’avancer sur mes ignorances en matière de chirurgie vasculaire de l’aorte abdominale, sans créer de décalage entre leurs attentes et ce qui va se passer. Elle me demande mon nom. Elle me demande du temps pour contacter ses frères et sœurs, « au moins 20 minutes ». J’acquiesce. Le temps de faire les papiers, de récupérer le CD du scanner, d’appeler le SMUR… Au bout de 20 minutes : « nous sommes d’accord. D’autant que quand je suis passé, il était prêt à se faire opérer s’il le fallait, vu que vous en aviez parlé avec lui. Merci d’avoir pris le temps de nous appeler et d’avoir pris notre avis ».

Le médecin de la régulation, écoutant l’histoire, commentera d’un air désabusé « mais quelle prise en charge ! ». Il enverra une équipe. Les transmissions seront rapides. En partant, le vieil homme m’arrêtera « Merci beaucoup pour votre gentillesse ». Attendez-donc que ma « gentillesse » ne vous tue sur la table d’opération avant de me remercier. Et il partira éclairer la nuit de lueurs bleutés pour rejoindre son destin vaguement choisi. Et je me mordrais les doigts toute la garde. Et si c’était de l’acharnement ? L’âge fait-il argument de poids dans la décision ? De quelle façon est-il acceptable d’attendre la mort ? Quel est le sens de cette prise en charge ?

Deux jours plus tard, prenant des nouvelles auprès du chirurgien, il m’enverra un message : « On l’a opéré hier il pète la forme! (Pour l’instant). Extubé, sans drogue ».

Transmettre un patient, l’évaluer, décider avec lui et tout son environnement, donner un avis. Tant de paramètres. Tant de variables. Tant d’incertitude irréductible. D’aucun parlent d’intelligence artificielle. Peut-être. Mais il y aura probablement toujours des choix à faire, et à assumer. Des choix qui ne sauraient se résoudre à un dilemme logique. Une part de philosophie, de culture, d’éthique, de personnalité, d’affectivité qu’il est, du moins encore aujourd’hui, impossible de pleinement mesurer. Il y a plein de choses à penser dans cette histoire. Le résidu de médecine paternaliste, finalement encouragé par une famille en état de choc quand au pronostic sombre de leur père, l’éthique des discussions/transmissions médicale, le caractère singulier et fluctuant d’avis en situations ambiguë, l’ambivalence d’une décision du patient, la dépendance peut-être à la relation qui se tisse avec les soignants, et tant d’autres choses encore. Le questionnement déstabilise. La réponse n’est peut-être pas uniquement dans quelques grands mots d’humanismes. Le carrefour entre les sciences « dures », les sciences humaines, les relations, et le hasard aux allures plus ou moins organisées selon les croyances de chacun, est immense et déroutant. Le métier de soignant, c’est parfois aussi celui de porter une inquiétude d’une autre nature à l’égard de ceux qui nous consultent. La certitude absolue, c’est un mirage que notre société vénère avec passion.

Lettre d’un ingrat corporatiste

A l’intention de ces mesdames et messieurs les députés (Mme Fiat, Mme Autain, M. Bernalicis, M. Coquerel, M. Corbière, M. Lachaud, M. Larive, M. Mélenchon, Mme Obono, Mme Panot, M. Prud’homme, M. Quatennens, M. Ratenon, Mme Ressiguier, Mme Rubin, M. Ruffin et Mme Taurine) auteurs de la proposition d’amendement n°1039 de l’article L.4131-6 du code de la santé publique.

Après 6 ans de formation universitaire dont j’ai réglé les droits d’inscription – comme toutes celles et ceux qui, comme certain.e.s d’entre vous l’ont fait, s’inscrivent dans l’enseignement supérieur – comprenant au moins 3 ans d’externat, c’est-à-dire, d’un mi-temps entre les bancs de la facs et plusieurs services hospitaliers (où j’assumais ainsi, entre deux leçons de médecine, le remplacement du déficit en personnel de santé : brancardage, secrétariat, standardiste téléphonique, etc.) tout en préparant un concours redoutable qui allait déterminer mon choix de spécialité et la région de ma formation des 3 à 5 prochaines années, je me suis engagé, de plein gré, dans l’internat de médecine générale.

Je découvre votre amendement avec une franche stupéfaction. Elle vire à une vive indignation en lisant ces lignes putrides : « Cette liberté d’installation constitue une forme d’ingratitude corporatiste envers la collectivité », « la liberté d’installation totale […] les mène à privilégier leur confort de vie présumé sur leur mission de service public ». Je me demande : à quel moment avez-vous commencé à penser qu’un argumentaire basé sur l’insulte et le mépris serait pertinent, d’autant plus pour élaborer une politique de santé ?

Je n’aimerai pas avoir besoin de vous rappeler les conditions de formation en médecine telles qu’elles sont actuellement. Les concours répétés, le climat de compétition perpétuelle, une tradition folklorique malsaine (que je dénonce bien volontiers), des externes payés indemnisés au lance-pierre pendant 3 ans (150€/mois en 4e année, 250€/mois en 6e année[i]), des internes payés de 1300 à 2000€/mois pendant les 3 à 5 ans de formation où ils assurent le fonctionnement de bien des services hospitaliers qui fermeraient sans eux en moyennant une quantité de travail de l’ordre de 60 à 90h par semaine dans le silence le plus méprisant de toute structure institutionnelle, des taux de suicides, d’anxiété et de dépression qui feraient de France Télécom un très petit joueur[ii], des conditions de travail où peuvent s’enchainer parfois plus de 24h sans interruption pour répondre aux besoins de santé à des degrés d’urgences variables faute d’une politique de santé optimale… Voici le confort de vie que les médecins privilégient déjà pendant leur formation, en vertu de principes d’éthique, de règles déontologiques (donc qu’ils se sont donnés eux-mêmes) et d’intégrité, et ce, pour leurs patients.

Je n’aimerai pas non plus vous rappeler l’état actuel du système de santé et plus particulièrement en ce qui concerne les soins primaires. Le résultat d’une politique hasardeuse de restriction du numérus clausus sans évaluation de ses effets à long terme. Le souci, après plus de 50 ans d’hospitalo-centrisme, du « virage ambulatoire », d’autant plus économiquement viable qu’il vise à réduire les durées d’hospitalisation, mais dont les moyens alloués ne permettent pas une réelle politique de prévention pour réduire ces hospitalisations. L’augmentation risible du prix de la consultation de médecine générale en secteur 1 (de 16,90€ en 1996 à 25€ depuis 2017) qui ne tient pas compte de l’inflation, du coût de la vie et des charges, de l’augmentation de la complexité des soins inhérente à l’accroissement constant des maladies chroniques, des polypathologies et du vieillissement de la population (problématiques pour lesquelles rien n’est fait, à part réduire le budget alloué, le personnel et le nombre de structures d’accueil, proposer des tarifs ridicules aux infirmiers libéraux, rembourser l’homéopathie en lieu et place de soins réellement utiles… on attend vos amendement sur ces sujets).

Mais, vous savez parfaitement tout cela, et tout ce que je n’ai pas encore dit, et ce qu’il faudrait ajouter pour dresser un tableau sincère et exhaustif pointant la responsabilité des décisions publiques aboutissant à l’état du système de santé dans lequel il se trouve. Certains médecins ont joué leur rôle dans ce massacre. Pendant ce temps, la plupart des soignants, la majorité silencieuse, s’est contenté de faire ce qu’elle a toujours fait : prendre soin des gens.

Je me suis demandé si la coercition que vous prônez, pour de mauvaises raisons (à ma connaissance, les insultes et le mépris, s’ils sont de – mauvais – procédés rhétoriques de spectacle, n’ont rien de pertinent dans un argumentaire d’un Etat de raison), était éthique. Je ne suis pas politicien, c’est-à-dire, je ne suis pas, comme vous, élu pour organiser, protéger et exercer le pouvoir d’une société organisée au service de cette société. Néanmoins, en tant que citoyen, votre démarche m’interpelle. Quels principes, quelle humanité, permettent à des êtres humains en charge des décisions politiques, d’imposer dans l’insulte et le mépris à ceux qui soignent d’aller soigner des territoires plutôt que des personnes ? N’envoie-t-on pas plutôt les médecins soigner des fantasmes, instruments d’un électorat potentiel, en jouant la carte des « déserts médicaux » ?

Parce que la problématique des zones sous-dotées en médecins n’est pas une question de médecine. Non, la « désertification médicale » n’est qu’un symptôme. Le signe d’une urbanisation accélérée, d’une quête de l’emploi qui rencontre plus de succès autour des grandes villes, de familles naissantes qui veulent des écoles, un cinéma, un supermarché et des opportunités de vie modernes, d’une population vieillissante qui s’isole dans l’indifférence générale, et qui, en effet, passé un certain âge et un certain nombre de maladies, demande des soins longs, complexes, et souvent réalisés avec le peu de moyens que la société accepte de mettre en œuvre. Ces « déserts » sont désertés par tout ce qui fait une vie : médecin, écoles, culture, emploi, fonction publique, grandes surfaces, etc. Y poser un médecin ne changera pas la considération ingrate, hypocrite et politique que l’on daigne leur accorder en période électorale ou de clivage social.

Parce que le mythe du médecin nanti, comptant amoureusement ses billets chaque soir, et ne travaillant que deux heures tous les quatre matins entre deux sessions de golf est à abattre. Le médecin travaille en moyenne 50h par semaine[iii], dont beaucoup sont perdues dans des actes administratifs lourdingues ou des consultations aux motifs surfaits : arrêt de travail exigé par l’entreprise pour une ou deux journées, certificat à la pratique de l’aqua-pétanque en balle de mousse de compétition, etc.. A cela, encore, vous répondez par des mesures inappropriées qui altèrent davantage la qualité des soins, mais c’est un autre débat[iv].

Oui, le médecin doit être attentif à son confort de vie. Cet engagement déontologique vient d’être ajoutée à la déclaration de Genève[v] (« Je veillerai à ma propre santé, à mon bien-être et au maintien de ma formation afin de prodiguer des soins irréprochables »), sorte de serment d’Hippocrate mis à jour, proposé par l’OMS et déjà prononcé par les nouveaux médecins du monde entier à l’obtention de leur diplôme. Un médecin déjà maltraité pendant sa formation (qui rend bien plus à la société que ce qu’elle ne lui donne, lui faisant notamment économiser 80.000 à 120.000€ pendant son internat[vi] !), éprouvé par la nature même des situations inhérentes à sa profession, et qui serait d’autant plus contraint d’aller travailler là où il ne pourrait s’épanouir faute d’une problématique non médicale à résoudre, peut-il vraiment apporter un soin de qualité auxquels les français ont le droit ? Faut-il rappeler encore qu’un médecin sur deux connaîtra un burn-out au cours de sa carrière et que le burn-out est à l’origine de nombreuses erreurs médicales[vii] ? Quelle gloire tirerons nos politiques à envoyer des médecins résoudre un problème sociétal plutôt que d’accomplir leur métier, si c’est pour n’offrir que le mirage de soins, fautes de vrais moyens, à une population qui mérite bien mieux qu’une santé dégommée à coups d’économie de bouts de chandelles, de mépris et de coercition ? Il suffit de réfléchir : vous vous rendez compte de l’impact d’un médecin généraliste qui changerait tous les trois ans dans ces régions sur la qualité des soins ? Quel lien ? Quel suivi ? Qui satisfaites-vous dans cette mesure, sinon et seulement vous-mêmes ?

La solution n’est probablement pas dans l’entretien du clivage d’une société déjà bien ébranlée. Il ne s’agit pas de prendre des mesures pour prendre des mesures, ni de rassurer les égos de quelques politiques présents pour ordonner mais absents (souvent) des bancs de l’hémicycles (et du terrain) pour réfléchir, ni encore de renvoyer la patate brûlante de la responsabilité dans les mains de qui voudra bien la tenir. Une réelle politique d’attractivité des territoires doit être portée, au-delà des mots, dans une vraie considération de ces territoires qui souffrent non pas d’un manque de médecins, mais d’un manque de tout, et d’abord, de considération. Qui seront les députés courageux, éclairés et humains qui accepteront ce challenge, pour des soins de qualité, pour tous les français ?

La coercition n’est pas une solution, c’est au mieux un mirage, au pire, une politique ingrate de politiciens privilégiant leurs perspectives électorales sur les besoins en santé de pauvres gens qu’ils méprisent. Rendre aux territoires leur attractivité, guérir les blessures sociétales de ces régions carencées, retrouver une collectivité humaine renversant la tendance à l’individualisme, n’est-ce pas une mission fondamentalement politique qui donnerait envie, librement, de venir à n’importe quel citoyen, soignant, et pas seulement ?

Je ne suis pas politicien. Je suis un médecin généraliste en formation. Mon métier, c’est prendre soin. Et je ne sais pas soigner avec les mains liées.

[i] https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000032795945

[ii] https://www.anemf.org/blog/2017/06/13/enquete-sante-mentale-des-jeunes-medecins-2/

[iii] https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/article201015.pdf

[iv] https://www.change.org/p/agn%C3%A8s-buzyn-non-%C3%A0-l-abattage-en-m%C3%A9decine-g%C3%A9n%C3%A9rale

[v] https://fr.wikipedia.org/wiki/D%C3%A9claration_de_Gen%C3%A8ve

[vi] https://www.egora.fr/actus-pro/etudes-de-medecine/17420-120-000-euros-par-cursus-ce-que-fait-economiser-un-carabin-a-l?page=0%2C1

[vii] https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2698144

 

PS : Etant donné les nombreux retours quand à cette lettre, je souhaite juste préciser certaines choses. Il s’agit d’une réaction essentiellement sur la forme d’un amendement qui insulte et méprise toute une profession. Il semblerait que ce texte ait été retiré car « comportant des erreurs ». Il m’arrive rarement de traiter qui que ce soit d’ingrat corporatiste par erreur. Et c’est bien dommage si les députés à l’origine ne sont pas suffisemment informés des réalités de la situation. Réinvestir les territoires sous-dotés en médecin, dans un contexte de manque global de médecins en France, ne peut se faire sans une politique plus large d’attractivité des territoires. Cette politique ne peut être une simple recette universelle. Chaque territoire doit faire le point, identifier les besoins et manquements particuliers qui le caractérise, et proposer des solutions adaptées. Et les médecins, comme les autres citoyens, viendront. De nombreuses organisations (ANEMF, ISNAR-IMG/ISNI, REAGJIR…) de médecins et de jeunes médecins proposent des solutions incitatives, qui sans coercition, offre de belles perspectives pour charmer des médecins qui, naturellement, librement, viendront s’installer là où on en a besoin. 

Premiers pas

J’inspire, j’expire, je respire. L’externat est fini. Le temps de la référence systématique à l’interne est révolu. Désormais, c’est à mon tour de décider, d’estimer, d’évaluer, d’agir ou de m’abstenir. Bien sûr, les séniors sont présents, ici. Très présents, très encadrants. Chacun à sa manière, évidemment. Mais incontestablement mieux qu’ailleurs

J’inspire, j’ouvre la porte derrière laquelle un jeune homme afghan attend. Il a reçu une sorte d’échafaudage sur l’arrière du crâne. Il semble avoir perdu connaissance quelques instants, et devant l’affolement généré par son accident de travail, s’est pourtant opposé à ce que ses collègues n’appellent les secours. C’est son médecin généraliste, vu le lendemain, qui l’encourage à aller aux urgences, devant la violence du choc, les vomissements, les douleurs, les vertiges… Lui, il me dira en partant au scanner : « vous savez, d’où je viens, j’ai vu la mort, le sang, les crimes et la guerre… alors bon, un coup sur la tête, c’est pas grave ».

J’expire, un peu bruyamment, lorsque j’entends les soignants s’adresser avec une voix forte et exaspérée à un vieil homme qui revient du scanner. Il a pourtant été retrouvé errant dans le hall d’un immeuble qui n’était pas le sien, une coupure à l’oreille, confus. Il répétait « oui » à toutes les questions de mon entretien, y compris « quel est votre nom ? ». Il voulait tellement se relever de son brancard que j’avais proposé un peu d’hydroxyzine pour le détendre avant le scanner cérébral motivé par son aphasie, sa confusion, et un babinski bilatéral. Je retourne le voir, guidé par les voix des soignants qui semblent batailler avec lui. Je le retrouve contentionné, et ce n’est plus « oui » qu’il répète, mais « merde ! ». Ce me semble relativement et tristement approprié. Mes collègues tentent tant bien que mal de le maintenir pour lui faire un ECG. Je réfléchis quelques secondes, et j’ai à peine le temps de sentir si ce que je vais faire est acceptable que je me lance dans une hypnose un peu brusque, mais efficace puisque pendant une bonne minute, le vieil homme restera parfaitement immobile. Je lui suggère un peu de calme, puis retourne dans le poste de soin pour contacter les neurologues…

J’inspire, et je toque à la porte derrière laquelle elle et son amoureux se tiennent la main. Sa minerve souple maintient son cou douloureux du fait d’un accident de voiture, et son autre main se porte sur son ventre où le cœur d’un petit être de cellules doit à peine commencer de battre. Rien de grave aux cervicales. Mais un décollement trophoblastique léger imposant du repos d’après le gynécologue. L’inconvénient, c’est qu’elle souhaiterait éviter de révéler, par l’intermédiaire du certificat d’arrêt de travail, sa grossesse, parce qu’elle achevait ce jour sa période d’essai. Je bidouillerais le logiciel qui m’est encore peu familier, pour que le diagnostic de grossesse porté par le gynécologue disparaisse au profil d’un accident de voiture. Le secret à tout prix.

J’expire, avec un petit sourire, quand je vois partir cet homme et sa femme, après un simple point de suture. L’analgésie n’était pas optimale, y compris parce que mon hypnose conversationnelle était de mauvaise qualité, parasitée par ma méconnaissance des lieux et mes recherches de matériel. Parce que plusieurs interruptions. Parce qu’il faut aller vite, chaque temps pris avec un patient est un temps en moins pour les autres, balance entre rapidité et efficacité. Parce que faire un point avec un doigt encore raide d’un accident récent est plutôt délicat. Parce qu’un peu de stress, aussi. Mais leur sourire, leur merci, leur « au revoir », est un petit cadeau dont ils ne mesurent peut être pas la portée pour l’interne néophyte des urgences.

J’inspire. Sa fille m’aperçoit et se lève. Elle vient à ma rencontre et je lui demande comment s’est passée la nuit. Elle me raconte, l’angoisse devant la détresse respiratoire, alors même que cela faisait à peine une semaine qu’enfin, sa mère avait pu être hospitalisée chez elle. Accident de voiture il y a dix ans, elle était tétraplégique, trachéotomisée et dans un état pauci-relationnel. « Non réanimatoire » était écrit partout dans le dossier médical. Et pourtant, je suis entré, j’ai dit bonjour à la mère et à la fille, mon regard alternait entre les deux en utilisant des formulations suffisamment inclusives comme « comment s’est passée la nuit ? ». On a parlé ensemble. A un moment, les yeux de la vieille dame se sont agités derrière ses paupières, et sa fille s’est penchée vers elle, tout simplement en disant : « Oui maman, je sais que tu n’aimes pas que je parle de toi à ta place, mais pour l’instant, puisque tu ne peux pas, il faut bien que j’essaye de le faire pour toi ». J’expire. Je suis touché. On organise ensemble un retour à domicile le plus rapide possible, avec un réel partenariat entre l’équipe de soin et la famille, en lien avec l’hospitalisation à domicile.

J’inspire, j’expire, je respire. Toutes ces situations, on ne nous les apprend pas vraiment dans les livres et les 6 premières années de médecine. Les « cas » sont découpés, préconçus, idéalisés. La panade, l’incertitude, et tout l’épi-médico-technique pur sont éludés. Trop difficile à évaluer. Peut-être même à enseigner ? Et pourtant, pourtant, si je n’en menais pas large en termes de compétences médico-techniques, ces moments de relations, de questionnement, de positionnement, d’humanité finalement étaient comme des repères dans mes débuts nébuleux et balbutiants. Des petits moments où je sentais, malgré l’incertitude irréductible qui les constitue fondamentalement, une « zone de confort », où le fait de ne pas savoir était peut-être mieux toléré, mieux vécu, mieux tout court. Comment enseigner cela à des étudiants endoctrinés par un concours idiot, où chaque case est soit une bonne, soit une mauvaise réponse ?

Comment s’inspirer de l’incertitude, de ces moments de globalité, où médecine, science, technique et relation s’entremêlent sans s’exclure ? Comment profiter de ces expirations, ces temps d’humanité pure où il n’y a rien d’autre à faire que de prêter une oreille attentive à l’autre, et apprendre ce qu’aucun livre, peut-être, ne saurait transmettre ? Comment ne pas avoir le souffle coupé par la complexité de l’humain, de l’art de prendre soin, et des situations de vie qu’il nous est permis de vivre, d’observer, et parfois, d’accompagner ?

J’inspire. J’expire. J’ai peur, je suis un néo-interne, un parfait néophyte de l’art du soin. J’inspire, j’expire. J’essaie d’être patient, perfectionniste sans auto-flagellation (même si je m’auto-flagelle à la perfection), d’accepter mes énormes limites, et de compenser mes lacunes médicales ou techniques. J’inspire, j’expire. Parce que l’air que nous échangeons circule entre les êtres humains, tissant comme un lien invisible et précieux. Je respire, car ce lien me fascine et m’oblige, à toujours y rester attentif, à tenir mes engagements et à respecter ces valeurs.

Interne de premier semestre aux urgences ayant besoin de l’aide de son sénior.

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Faire le lien

« Bonjour, nous sommes les Dr. A. et B., nous sommes psychiatres »
« Ah, je suis désolé, mais je ne parle pas aux psychiatres… »
« Ah oui ? Vous voulez bien nous expliquer pourquoi ? »

Et nous voilà, invités à nous assoir, entrant dans le monde inquiétant de monsieur C.. Il nous dira tout du gaz étrange qu’il sent émaner de son nouveau parquet, à l’en rendre malade et diabétique, lui et tout le quartier, où, devant sa propre porte, ont lieu les assassinats, les viols de vierges, les réunions du complot de ceux qui parfois entrent chez lui, dorment dans son lit, utilisent sa salle de bain et empoisonnent sa nourriture. Sa méfiance le quittera même le lendemain, quand nous retournons le voir, et qu’il me dit sur le ton de la confidence, en parlant à peine trop bas pour ne pas que ma collègue psychiatre, une femme cette fois, ne l’entende : « la professeure du service, son parfum m’empoissonne aussi : méfiez-vous des femmes ».

*

Mme D. en a marre. Elle voudrait sortir. Cela fait plusieurs mois qu’elle est à l’hôpital. Récupérée en réanimation à l’issue d’une tentative de suicide par intoxication médicamenteuse, elle a échoppé d’un long mois de catatonie. Elle a suscité l’intérêt des internistes qui, sitôt le diagnostic d’encéphalite limbique écarté, l’ont jeté comme une vieille paire de chaussettes aux endocrinologues pour équilibrer un diabète et la pousser vers une sortie prématurée devant des troubles neurologiques (dyspraxie, dysphasie, dysarthrie, troubles cognitifs) qui, sous l’effet de stimulations par l’équipe paramédicale et de nos visites régulières semblaient pourtant très progressivement s’amender. Est-ce qu’on peut se poser défenseur de l’autonomie des patients quand on les en prive avec l’intention de les soigner ? Revient-il au patient de susciter en nous notre engagement d’humanité pour horizontaliser une relation de soin (et donc de pouvoir) par nature déséquilibrée ?

*

Monsieur E. est un sans-abri, jeune, d’origine étrangère. Il ne parle pas français. C’est l’interprète, au téléphone, qui nous rapportera avoir des difficultés à traduire, parce qu’il perd le fil de ses pensées, ne finit jamais vraiment les phrases qu’il commence, tient parfois des propos incohérents. Il pleure, il rit, or si ce qu’il dit en pleurant est triste, ce qu’il dit en riant n’est pas drôle. Il se sent si seul. Dieu le forcerait à boire. Et à quitter l’hôpital où il séjourne quelques jours par-ci par-là, et retourne disséminer dans la rue des baciles de Koch qu’il crache par paquet de cent, et ainsi répondre à cette société qui l’oublie en distribuant la tuberculose. Faut-il le contraindre à se soigner ? De quel droit ? Dans quel but ? Et ensuite, on le remettra dehors ?

*

Madame F. est arrivée aux urgences en portant un voile et du maquillage par-dessus un hématome. Elle s’est mariée d’amour, même si, parfois, il arrivait qu’il la frappe. Au début, tout semblait rose. Ils sont arrivés en France. Puis il n’a plus voulu qu’elle trav            aille, elle qui rêvait d’être infirmière. Il n’a plus voulu qu’elle reçoive de l’argent et il exigeait qu’elle le lui donne. Il n’a plus voulu qu’elle s’occupe des papiers. Il n’a plus voulu qu’elle sorte sans voile. Il n’a plus voulu lui démontrer d’affection, autrement qu’à travers des coups et des humiliations. Quand ils « faisaient le sexe », il prenait son plaisir, la violentait sans la ménager. Et elle qui n’avait jamais connu d’autres hommes n’avait que cette image de la sexualité. Au cours de l’entretien, l’infirmière qui m’accompagnait a retiré sa blouse parce qu’elle avait chaud. Puis, elle lui a parlé en lâchant « je peux vous dire quelque chose, en tant que femme ? ». J’étais content qu’elle soit là…

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Monsieur G. n’était pas d’accord pour voir les psychiatres. Car les psychiatres n’étaient que des « chinois ». Comme les avocats ou les voleurs. Il le savait, lui qui était prophète et devinait par l’intermédiaire de Dieu qui était « chinois » en réalité. Même que son neveu, qui était le fils de son fils, il avait des doutes. Oh, les « chinois », il n’était pas question d’ethnie. C’était plutôt une nature profonde dans certaines personnes démoniaques. Monsieur G., d’origine Africaine, était venu en France pour récupérer les biens de son père, décédé il y a des années. Mais revenu trop tard et voilà qu’une bande de « chinois » avaient volé son héritage, et que d’autres en blouse blanche lui avaient collé des ressors dans la poitrine pour l’avertir qu’il ne fallait pas qu’il les embête. Qu’à cela ne tienne, il rentrait chez lui en Afrique. Il nous pointera la sortie : « Merci, vous pouvez partir, et ne revenez pas ».

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Monsieur H. est le doyen de sa société africaine matriarcale. Il se doit d’être sage et de mesurer ses propos. Son niveau de langage et de réflexion est incroyable. Pourtant, hier, il s’est mis à chanter à 4h du matin, perdu, hébété. Il s’est déperfusé, a mis du sang partout, s’opposait aux soins et les soignants l’ont grondé. Il n’a aucun souvenir de cet épisode. Il en a très honte, et nous demande de transmettre ses plus solennelles excuses pour ce « malentendu ». Nous le rassurons et laissons la main aux somaticiens pour faire le point sur cet épisode de confusion…

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Monsieur I. vient d’apprendre qu’il est atteint d’un cancer métastatique. Il se sent foutu. D’ailleurs, il a pleuré devant les équipes qui ont donc appelé les psychiatres de liaison. A croire qu’un homme qui vient d’apprendre qu’il a un cancer et qui pleure serait psychiatrique. Nous le rencontrons. Il n’y a pas d’éléments dépressifs au premier plan. Il nous parle de sa vie, de son souhait de rentrer chez lui, de voir sa chienne, de s’occuper de sa femme pour laquelle il est très inquiet. Il est vrai qu’elle a beaucoup de mal avec l’hospitalisation de son mari. Elle est venue aux urgences avec des idées suicidaires. Elle est persuadée qu’il est un cobaye et qu’on veut le lui enlever. Nous apprendrons ensuite qu’elle a fait euthanasier la chienne, qu’elle possède une arme à feu à la maison, et aurait écrit des courriers rageurs au Président et à la Ministre de la santé pour se faire entendre et témoigner de la maltraitance du service. Monsieur I. pourra probablement rentrer chez lui, tandis que Madame I. nous suivra peut-être quelques temps à l’hôpital…

*

En consultation, nous écoutons le jeune J. nous parler de son histoire. Des parents, divorcés, qui se déchirent. Lui, au milieu, qui essaye de les ménager, de ne pas prendre parti, et de supporter une charge qui ne cesse de grandir. Il voit des spécialistes du côté du père, qui ne communiquent pas avec les spécialistes vus du côté de la mère. Les parents s’appellent pour exiger l’arrêt des prises en charges commencées chez les spécialistes de l’autre. Et J., triste, en colère, fatigué, nous laisse entendre qu’il ne profite pas vraiment de la cour de récréation où il n’y a que jeux vidéo et gros mots, trouvant refuge dans le calme des multiples livres d’aventure du CDI (bibliothèque du collège). Gérer son sentiment d’impuissance, et son contre-transfert. Ne pas aller plus vite que le temps…

*

C’est aussi le jeune K., réfugié d’un ailleurs difficile, où il fut victime de torture. En France, relativement intégré, artiste, déprimé. Je vois à sa dermite séborrhéique qu’il cache tant bien que mal sous une mèche de cheveux ce qu’on me confirmera ensuite comme un des signes de son infection au VIH. Ancienne rupture avec son précédent compagnon. Vide affectif et relationnel depuis. Une angoisse à l’idée de renouer des liens avec d’autres personnes, comme s’il ne se sentait pas encore prêt à s’engager à nouveau dans une relation, même éphémère, qui risquerait de le faire souffrir. Tristesse, anhédonie. On lui propose un traitement anti-dépresseur. Il nous répond qu’il ne pense pas en avoir besoin, et qu’il tient à cette part de ténèbres en lui, laquelle, quelque part, lui permet aussi d’exprimer son art. Et nous songeons alors. Que serait le monde sans les souffrances de Baudelaire, de Van Gogh, de Rimbaud, de Verlaine, de De Vinci, de Michel-Ange, et de tant d’autres… ?

*

Que serait le monde sans ce lien, parfois fugace, parfois durable, qui construit les humains en les reliant les uns aux autres ? Ne nous développons-nous pas dans ces relations, qui se créent ou s’évitent, se font et se défont, s’établissent pour la vie ou pour une nuit, demeurent immuables ou se transforment sans arrêt ? N’y a-t-il pas dans le visage de l’Autre, le paradoxe Lévinassien, l’infinité des possibles, des enjeux d’amour, de mort et de pouvoir ?

Addictologie de liaison, psychiatrie de liaison, équipes mobiles douleur, soins palliatifs, infectiologie… L’ère du lien est de plus en plus importante. Que penser quand il revient à une équipe de psychiatrie de liaison de devoir justement faire le lien entre les différents acteurs d’une prise en charge pour que celle-ci devienne une prise en soin ? Quand il revient aux psychiatres d’assumer des fonctions, finalement, de généralistes, au sein d’un hôpital qui oublie que ce n’est peut-être pas aux patients de s’adapter à son organisation, mais plutôt à son organisation de s’adapter aux patients qu’il reçoit ? Qu’à force de protocoles rigides, de soignants éreintés, d’enjeux politiques, de guerres d’égo, de prestige universitaires aux grands projets de recherche, de médecine tronçonnée pour être les meilleurs de la maladie de l’auricule droit, de visée budgéto-centrée, le lien dans la santé est mis en péril ?

Que serait le soin sans ce lien, à bien des niveaux : du patient à ses soignants, des soignants entre eux, de la maladie à la société, du patient au monde, et du monde au spirituel ? Que serait une prise en soin sans ces connexions (une prise en charge ?), ces différents points de vue, ses différents avis qui luttent contre la tendance à l’hyperspécialisation des disciplines médicales, contre le retranchement du médical sans décision partagée, et contre la perte d’une vision moins tranchées, plus globale, plus holistique ? Que serait le soin sans ce lien, garant de la sollicitude de Ricoeur, condition préalable à l’éthique, élément nécessaire au déploiement de notre humanité sur tous les plans (administratif, managérial, médical, individuel…) dans l’art de soigner ?

L’ombre des doutes

Un temps. Tu inspires. Tu souffles. Le monde derrière toi n’est qu’un tas de batailles. Celui devant toi plein de guerres à venir. Certains jours te semblent être d’immenses champs de ruines. L’éclats de quelques victoires peinent à les éclairer. Dans la mi-ombre où tu te trouves, le temps parait aussi court qu’infini. Et tu t’enlises dans de sombres ruminations où les lumières d’espoir sont beaucoup trop rares à ton goût.

Les fantômes du passé ne s’effacent jamais. Ils rôdent, ils hantent avec délectation, guettant ces instants d’étrange conscience, aux heures les plus blanches de la nuit et parfois même du jour, où la vie parait si fragile et l’existence si incertaine. Ils sont là, flottant, sournois, aspirant délicieusement ton énergie, te rappelant combien tu fus si nul, si malhabile, si désemparé.

Tu souffles. Car à mi-chemin sur le flanc pentu d’une montagne aux contours indistincts, la pente grimpante est parfois rude. Surtout ces jours grisâtres, où de noirs nuages d’orages se perdent à l’infini, dissimulant la vue habituellement si belle sur le paysage-monde. Ces jours où ce temps peu clément te brouille la vision, parfois, il serait tentant de s’arrêter un bref instant… ou pour l’éternité. Se plonger dans le vide gris, cotonneux, imprécis. S’abandonner au destin peut-être funeste, à l’Après sans rien, au néant éternel. Cesser de grimper cette pente, qui, on le sait bien, un jour finira par s’aplanir… puis par redescendre, pour arriver au même but insaisissable, flou, éternel. Cette fin inéluctable de tous les êtres vivants.

Pourquoi te battre ? Pourquoi charger ton sac à dos de toutes ces pierres, ruines de batailles précédentes, armes de jet de plus ou moins bonne facture pour les combats à venir, ou pour chasser les fantômes ? Pourquoi certaines blessures font-elles si mal et ne se ferment jamais, quand d’autres te transpercent et s’oublient bien vite, sans séquelle ? Pourquoi ces lendemains te font si peur, ces destinations demeurent-elles imprécises et changeantes, ou ta motivation varie-t-elle comme une flamme vacillante, sujette aux caprices incessants de vents tempétueux, qui tantôt la ravivent et tantôt menacent de l’éteindre ? Pourquoi ces questions ? Pourquoi ces pourquoi ?

Tu inspires. Derrière chaque nuage, chaque tempête, chaque blessure, tu le sais. Le soleil se cache, se mérite, se devine. Derrière nos batailles et nos guerres à venir, nos rêves et nos espoirs le font vivre, cet astre d’or. Et quand la fin sera là, quand le destin se nouera, quand l’instant éternel, peut-être, sonnera le glas de cette randonnée montagnarde, l’important, peut-être, est de se demander ce qui aura compté. Combien de soleils auras-tu esquissé dans les moments obscurs ? Combien de soleils auras-tu allumé dans les esprits embourbés ? Combien de soleils auras tu fais flamber dans les cœurs assombris ?

Il est difficile à voir, parfois, ton Soleil. C’est pour ça que parfois, tu as besoin que quelqu’un te montre le sien. C’est un peu ça, aussi, être humain.

Le syndrome de susceptibilité inappropriée

Soigner, par essence, c’est violent. C’est faire face à une vérité presque inacceptable : nous allons tous, un jour ou l’autre, mourir. C’est lutter contre une tendance « naturelle » qu’a notre corps à faiblir, à défaillir, et à tomber. C’est faire se dresser des êtres humains, en blouse, nus ou en civil, pour en aider d’autres à se relever, encore une fois, avant la dernière chute, qui viendra de toute façon. « La plus grande gloire n’est pas de ne jamais tomber, mais de se relever à chaque chute » (Confucius). Il faut, je crois, une bonne dose d’espoir, de dévotion et d’amour pour ne pas céder à la tentation facile de penser le soin comme un acte vain, une victoire éphémère sur une vie transitoire, mais bien comme le ciment d’une société humaine. De l’espoir, de la dévotion, et de l’amour. Des projections subjectives accompagnées d’idéaux d’abord, une forme de rationalisme ensuite, et des émotions qui nous unissent enfin. Comment, en étant si impliqué.e.s, de l’esprit jusqu’aux tripes, ne pas se sentir profondément blessé.e.s lorsqu’une critique vient éclabousser ce soin auquel on prête tant d’importance ?

Vous connaissez le contexte. Les altercations toujours plus violentes, toujours plus explosives, toujours plus ravageuses qui divisent les soignant.e.s entre elles/eux, les patient.e.s, les citoyen.ne.s, les groupes, les amitiés même parfois. Les soignants bientraitants maltraités, les patients traités bien et mal, l’administration maltraitante à bon dos, et la politique bien sûrement à l’origine de tous nos maux. Le coupable idéal : un peu de personne ou beaucoup de tout le monde. Ai-je écris « coupable » ? Certes. Laissez-moi vous parler de mes dernières ruminations : le syndrome de susceptibilité inappropriée.

Tout part d’un constat un peu simpliste. Lorsqu’une critique est émise, et qu’elle porte sur un domaine où chacun serait concerné et aurait son mot à dire, par exemple à tout hasard, le système de santé français et notamment les relations entre soignants-usagers-administrateurs-etc (donc pas un sujet hyperspécialisé tels que les transferts de plasmides vecteurs de résistance aux antibiotiques chez les Escherichia coli enterotoxinogènes, au hasard), cette critique est reçue par les principaux concernés de deux grandes manières schématiques différentes. Dans un premier cas, les plus concernés par les affirmations de la critique (par exemple, les soignant.e.s effectivement et consciemment maltraitant.e.s qui ne souhaitent même pas se remettre en cause, les patient.e.s effectivement irrespectueuses/eux au sens du respect que chaque être humain doit à ses congénères dans tout contexte, ou encore un.e administrateur.trice consciemment et volontairement sadique) s’en contrefichent, voir s’en amusent et se réfugient dans un corporatisme traditionnaliste (pour la suite de l’exemple, je résume au domaine médical puisque c’est celui qui je connais le plus). Dans un second cas, les moins concernés par les affirmations de la critique sont paradoxalement les plus affectés. Blessés, se sentant attaqués alors même qu’ils s’évertuent à soigner dans un environnement qui, du fait de leurs efforts, ne correspond plus aux éléments de la dite critique, ils se protègent en rejoignant celles et ceux qui partagent leurs points de vue. Sans le vouloir, ils donnent l’impression d’eux aussi se protéger derrière une forme de corporatisme. Ce corporatisme assumé ou involontaire contribue alors à donner l’impression d’une négation de la critique, de nier les points qu’elle soulève et génère un phénomène de persistance des comportements dénoncés : en effet, les soignants qui se fichent de la critique et ne se remettent pas en question continueront de pérenniser des actes critiquables, et ceux-ci seront d’autant plus « visibles » (ou remarqués) par celles et ceux qui les dénoncent. Cette persistance va alors alimenter des clivages entre soignants et patients (et entre soignants eux-mêmes) notamment puisque les corporatismes « refuges » seront assimilés à tort au même « corporatisme ». Ces clivages seront bien évidemment entretenus à loisir pour des enjeux politiques (les scrupules de certains personnages se disant politiques n’étant bien évidemment pas au rendez-vous), et la critique n’en deviendra que plus acerbe, détournée, non-constructive entretenant un cercle vicieux.

Syndrome de susceptibilité inappropriée

Pourquoi les moins concernés sont-ils les plus affectés ? L’une des hypothèses serait que comme le soin véritablement humain, nous venons de le dire, nécessite une telle implication affective, rationnelle, spirituelle, et que sa pratique entraine un changement des conditions d’exercice (plus humaines donc), le professionnel de santé ainsi critiqué a le sentiment d’exercer dans un environnement qui ne correspond pas aux attaques (même constructives). Il est ainsi comme victime d’une terrible injustice, « mis dans le même sac » que des confrères dont les efforts ne sont pas les mêmes, et la bientraitance, pour peu qu’elle soit comparable, bien moindre. Il est normal et logique que ce professionnel soit meurtri (il semble moins logique que son confrère s’en foute, mais à bien réfléchir, les mécanismes de défense par le déni sont parfois bien efficaces surtout quand ils sont entretenu dans une communauté). Et on comprend aisément alors que, face à une critique généraliste, les premiers arguments avancés soient « moi, dans mon service/cabinet/etc., ça ne se passe pas comme ça, par conséquent, votre critique est nulle et non avenue ». Puis, pour peu que la critique provienne d’un professionnel n’exerçant ni la même spécialité, ni n’étant un professionnel du soin (Pasteur qui n’était pas médecin a-t-il eu raison d’émettre ses théories sur l’hygiène pour éviter la transmission des bactéries, d’être raillé pour son audace de pauvre biologiste, puis reconnu comme un génie à travers le monde entier ?), viendront les remarques du type « vous ne savez pas de quoi vous parlez ». Des remarques justifiées, quelque part, par le fait que ces professionnels de santé critiqués mais scrupuleux ont justement tenté de corriger les éléments que la critique soulevait ! Forcément, la critique n’est pas, ou peu, applicable à leur pratique puisqu’ils ont déjà sentit les problèmes et les ont en grande partie – parfois entièrement – rectifiés. Or, celles et ceux qui devraient entendre ces critiques pratiquent à merveille l’art de l’autruche collective au plus haut niveau.

Dans les remarques constructives à l’égard des critiques peut surgir la tyrannie du chiffre. Le propre du soin est justement d’être toujours contextuel, chaque situation est unique, et si on souhaite offrir la même chance à chaque patient, on sait très bien que la contingence fera que certains auront intrinsèquement ou extrinsèquement plus de chance que d’autres. Le facteur humain vise justement à appréhender ces différences, et à optimiser les chances de chacun, dans la mesure du possible. Voilà peut-être en partie pourquoi le métier de soignant ne peut être pratiqué par des robots et pourquoi prendre soin humainement des soignants (un enjeu éthique majeur) est nécessaire pour qu’ils puissent poursuivre le déploiement de leur humanité auprès des patients (sait-on jamais que le message passe – allo les politiques ?).

Le problème des situations dites « anecdotiques » est un faux problème. Si ces situations surviennent, si des témoignages en racontent, nier leur importance par un prétendu caractère anecdotique est nuisible à l’amélioration des pratiques. Cela n’est pas sans rappeler la question des femmes violentées par leurs proches : combien en sont les victimes ? Combien seulement en témoignent ? Combien encore sont entendues ? Enfin, combien de celles qui n’ont pas pu parler s’en sortent ? De cet exemple survient une autre conclusion : critiquer en dénonçant ce qui ne va pas, ce n’est pas de la violence gratuite, c’est pour mieux rectifier. On ne peut pas résoudre un problème que l’on n’a pas clairement identifié. Une affirmation que Descartes démontrerait très bien (cf Discours de la méthode).

Ces développements nous amènent un instant à la question de la critique. Qu’est-ce qui rend une critique acceptable, au sens de constructive et apte à permettre l’amélioration des pratiques ? Quels sont les éléments qui permettent à une critique d’engager une réflexion commune et de ne pas déchaîner les susceptibilités de chacun en des altercations violentes, stériles et dérisoires ? Comment amener chaque citoyen, chaque usager, chaque professionnel à contribuer à un échange de points de vue, afin de faire émerger des solutions nouvelles et appropriées aux situations dont on ne cherche ni à remettre en cause l’existence, ni à leur attribuer un parfait coupable ? Comment comprendre l’intérêt d’une généralisation (« les médecins sont maltraitants ») en ce qu’elle a de volontairement provoquant pour ainsi, peut-être, donner la parole à ceux qui s’en détachent (« je suis pourtant médecin, et je fais mon possible pour ne pas être maltraitant : nous ne sommes pas tous maltraitants ! ») et faire émerger le débat ? S’agit-il d’une bonne stratégie pour instaurer un dialogue entre tous ? Qui a le droit de critiquer, questionner, contribuer à rectifier le soin ? Ne sommes-nous pas là dans une situation typique pour la pratique d’une véritable éthique (concrète, appliquée, participative) ?

Dans les principaux déterminants des critiques actuelles, j’ai l’impression qu’il y a deux déterminants essentiels à prendre en compte. Tout d’abord, les échanges récents sur twitter se sont justement déroulés sur les réseaux sociaux. Or, il y a là nécessairement un biais de sélection majeur. Quelles sont les personnes amenées à vouloir partager leur quotidien de soignants, de patients, de professionnels, de citoyens sur twitter ? Quelle sélection opère-t-on lorsqu’on choisit de suivre ou ne pas suivre tel ou tel compte ? Il y a fort à parier qu’une bonne proportion de soignants « bientraitants » (histoire d’entretenir clivages et stéréotypes) soient justement sur twitter et subissent de plein fouet les critiques du soin, dont la propagation par les réseaux sociaux est un incontournable, l’information de manière générale circulant désormais majoritairement par les mêmes réseaux. Le deuxième facteur, très intriqué, correspond justement à la constitution de groupes qui vont ou non donner du crédit à la critique. Certains personnages vont ainsi avoir une forme de crédibilité intrinsèque, perçue ou non, et la réputation en termes de retweet ou d’e-réputation va entrainer une surexpression de certaines critiques par rapport à d’autres. A titre d’exemple caricatural à l’extrême, si Martin Winckler prend la défense des patient.e.s, on trouvera peu de candidats comparables pour « prendre la défense des soignants » (encore que cet exemple improvisé montre par les termes de « prendre la défense » que l’idée d’une confrontation médecins-patients semble presque un a priori fondamental constituant une entrave à la réception de critique de façon constructive, je vais y revenir).

Comment justement recevoir une critique ? Je me place dans la posture du soignant, bien qu’encore trop étudiant plus que soignant, je vous l’accorde. Recevoir la critique est une forme d’exercice réellement philosophique pour ne pas subir de plein fouet une susceptibilité inappropriée. Ayant eu la chance de pouvoir suivre un cursus d’éthique en parallèle de mes études médicales, cursus débordant de philosophie stoïcienne notamment, d’existentialisme également et d’autres philosophies plus ou moins modernes, j’ai pu acquérir une forme de recul par rapport à ce qu’on essayait de m’apprendre en médecine puisque je questionnais le soin en philosophie, alors même qu’on me l’enseignait. La double posture, qui plus est, étudiant/soignant permet également de se dédouaner d’une certaine responsabilité en se disant par exemple « ok, effectivement, c’est pas terrible de soigner comme ça ; faisons en sorte, plus tard, de prendre ceci en compte pour le changer et rendre ce soin plus humain ». Je pense que face à une critique du soin, il convient de gérer ses émotions, ses pensées rationnelles et spirituelles. Forcément, en lisant que les médecins sont des brutes, quand on s’évertue à remplir son rôle avec empathie, attention, délicatesse, respect des autres, etc. lors d’une garde épuisante mais pas seulement, tous les jours également, on peut avoir des envies de meurtre. Quoi ? Tous ces efforts, que ça soit des retours beaucoup plus tardif chez soi parce qu’une situation l’exigeait, des prises de têtes monumentales avec des patients en colère – et qui avaient sans doute raison de l’être – afin d’arranger les choses sans s’imposer ou se défiler, ces moments de doutes et d’angoisses confrontés à des instants difficiles… pour ça ? Pourtant, une lecture plus mesurée impose de saisir l’enjeu avant – et pour éviter ainsi – de le transformer en attaque personnelle.

Saisir l’enjeu, c’est aussi accepter de faire l’effort de comprendre le point de vue du/des rapporteur(s), même si on ne le partage pas. Comprendre n’est pas nécessairement excuser. Je comprends par exemple qu’un patient raciste refuse de se faire examiner par un médecin d’un phénotype qui lui déplairait. Je ne l’excuse en rien. Je comprends qu’un.e patient.e puisse avoir envie de s’attaquer physiquement à un médecin qui ignore, minimise ou semble ne pas se préoccuper de sa douleur ou de celle de ses proches. Je ne l’excuse pas, selon mon sentiment que le respect est un partage mutuel et que son caractère ainsi « bidirectionnel » est inviolable. Mais comprendre permet de se défaire un instant de son point de vue, dont de se rendre presque hors de portée d’une attaque, et force l’exercice philosophique. Quel est l’enjeu, quel est le message, quelle sont les déterminants et aboutissements de cette critique ? Il s’agit également de dépasser les généralités, de recontextualiser et de ne pas surinterpréter des propos qui sont peut-être, à l’origine, les mêmes que ceux qui ont déterminé notre pratique soignante. Enfin, la discussion peut alors opérer, ou chacun a conscience d’échanger son opinion sans vérité absolue d’un côté ou de l’autre, dans une démarche constructive. On peut alors se référer à certaines réflexions comme l’éthique de la discussion d’Habermas pour s’assurer un échange constructif et pertinent.

Parce qu’il y a quelques années, sur twitter, une communauté de soignants et non-soignants ouverte et paisible éclairait les étudiants en médecine débutant sur ces vérités du soin qu’on ne trouve nulle part ailleurs que parmi celles et ceux qui ont le souci humain de l’autre. On avait un petit havre de paix, d’échange, de blogs et d’esprits. Il y avait des hashtag pour relever les billets des uns et des autres, il y avait des débats sans grands clivages ou autres bashings. Il y avait des livres qui sortaient et qu’on se recommandait, des dessins pertinents, des idées nouvelles comme des positions gynécologiques « à l’anglaise » et illustrées. Il y avait des histoires saisissantes qui nous faisait réfléchir, et qui nous ont fait évoluer.

L’un des premiers « enseignements » qu’un enseignant de la faculté a essayé de m’inculquer lors de mon tout premier stage de sémiologie en 2e année de médecine a été, après être revenu de la chambre d’un patient que j’avais arrêté d’examiner puisqu’il en avait assez : « il va falloir que tu apprennes que c’est toi le médecin maintenant : c’est toi qui décide quand tu examines, si tu examines, où tu examines ». Si je n’avais pas trouvé ce twitter réconfortant, si je n’avais pas raconté ce genre d’histoires, si je n’avais pas reçu des messages de celles et ceux qui en avait vécu des similaires, bref, si à un moment donné on n’avait pas dénoncé, critiqué, d’une façon ou d’une autre, ce soin qui nous rend aussi fous qu’on en est fous, alors peut-être qu’on serait loin encore du changement qui se profile, et dont les critiques actuelles semblent seulement vouloir dire : allons-y, progressons vers plus de partage, plus de points de vue mis en communs, plus d’éthique et plus d’humanité. Oui, aujourd’hui, en fac de médecine en France, on commence à apprendre qu’on peut poser un DIU chez une femme nullipare. Mais on entend encore des enseignants demander « quelle prise en charge allez-vous imposer à votre patient ? ». Oui, aujourd’hui, l’enseignement par simulation se développe. Mais on lit encore des étudiants qui apprennent des TV sous AG, sans consentement explicite, sans avoir la possibilité de refuser au risque de se faire invalider. Oui, aujourd’hui le souci éthique émerge. Mais on en voit encore la carence profonde au travers des situations que les étudiants peuvent vivre à l’hôpital.

Pourtant, sur twitter plus qu’ailleurs, on le sait bien : nous sommes tous d’accord pour une vision humaniste du soin. Ne nous forçons pas à choisir un « clan », ne doutons pas d’utiliser tel mot, de retweeter telle personne, de s’insurger contre un phénomène de peur d’entretenir des clivages qui n’ont pour seul fondement une susceptibilité ô combien compréhensible, mais trop destructrice par le biais des systèmes de défense qu’elle implique, alors même que nous nous battons pour la même chose. Le soin de demain se construit dès aujourd’hui, et l’enjeu présent consiste peut-être à réapprendre à… discuter.

Syndrome de susceptibilité inappropriée

Edit du 06/10/2016 :
Les nombreuses réactions me poussent à préciser quelques éléments. Tout d’abord, il ne s’agit pas là d’une plaidoirie pour ou contre le dernier ouvrage de Martin Winckler. Les critiques du monde soignant ne se résument pas à cela. L’intérêt premier de cette réflexion était partie du constat que je faisais, sur twitter notamment, de ces soignants « les moins concernées » qui se retrouvaient les plus blessés par les critiques. La dichotomie présentée sur le schéma ci-dessus est essentiellement didactique. Bien sûr qu’il n’y a pas les « bons soignants » d’un côté et les « mauvais de l’autre ». Je pars toutefois du principe que la critique envers le soin existera toujours. C’est une forme d’enrichissement si et seulement si elle est constructive, elle nous permet alors de nous améliorer. Cela nécessite donc une réflexion sur la critique en elle-même : qu’est-ce qui fait qu’une critique est constructive et recevable ? Comment doit-elle être passée ? etc. Je prends également comme postulat que les soignants les plus concernés par ces critiques ne réagiront probablement jamais à ces remarques, puisqu’ils ne se remettront jamais en questions, ni ne rencontreront ces critiques (qu’au mieux, ils dénigreraient). Alors non, il ne s’agit pas non plus de trouver un responsable et d’accabler encore davantage les soignants investis qui, souvent cibles et proies d’un système à repenser (allô les policitiens, ça fait deux fois en un article !), font des efforts colossaux. Et on peut comprendre la lassitude à se battre, parfois contre des adversaires qui donnent l’air d’être des moulins à vent. Je ne fais qu’essayer de comprendre pourquoi ces critiques, débarrassées de leurs aspects généralisant et culpabilisant (mais est-ce là un gage d’une critique constructive ? Je ne pense pas), éveillent tant de souffrance et de rejet de la part de soignants qui, par leurs pratiques, essayent pourtant de corriger les points dénoncés. 
Le nom de syndrome de susceptibilité inappropriée venait d’une sorte de jeu sur l’abrégé « ssi » (si et seulement si en mathématiques), pour dire « le soin s’améliorerait encore ssi nous savions communiquer ». Un peu tiré par les cheveux, mais ayant rédigé cet article tard le soir, le jeu de mot est passé à la trappe. Je m’excuse donc pour celles et ceux qui se sont senties blessées par les mots employés. Susceptibilité pour moi ne renvoie pas forcément à quelque chose de péjoratif. Mais qu’importe mon avis, c’est une blessure de ma part et je vous demande pardon. De même pour le terme « inapproprié », utilisé ici pour montrer que la cible de la critique n’est paradoxalement pas celles et ceux qui réagissent. Sur twitter, on m’a proposé plusieurs autres termes : « injustice », syndrome de la cible inadéquate, ou encore « syndrome de la solidarité contre-productive ». Trouvons ensemble les termes qui nous conviendront le mieux 😉

Hey ! Vous auriez une échelle ? C’est pour être objectif !

EVA

EVA

Entre deux tentatives à la première année commune aux études de santé (PACES), j’ai fait un saut dans le grand bain du monde hospitalier. FFAS, RCA, ASH… des acronymes pour simplement dire que j’étais embauché un mois dans un service d’endocrinologie afin de pallier l’absence d’un aide-soignant de nuit pendant ses congés (je n’utilise pas le terme remplacé, car sans formation, autant dire que j’ai plutôt eu une formation éclair aux bases nécessaires pour s’engager dans les métiers de soignants qu’été vraiment un aide-soignant de substitution). En faisant le tour avec l’infirmière, nous prenons les « constantes » (en d’autres termes, les pressions artérielles, les fréquences cardiaques, les températures, les saturations en dioxygène, etc… soient des chiffres qui sont tout sauf constants). Et parmi ces constantes, il y a la fameuse question, correspondant finalement à une entrée du tableau récapitulatif présent dans le dossier de soin de chaque patient : « l’EVA ».

L’EVA, c’est encore un acronyme qui signifierait échelle visuelle analogique. Et là commence le problème. L’EVA, insérée partout, dans le dossier de soin pour le recueil des « constantes » jusqu’à l’examen à l’accueil des urgences par l’IAO (décidément, encore un acronyme pour infirmière d’accueil et d’orientation – aux urgences) ou encore la mesure de l’efficacité d’un traitement antalgique. Par ailleurs, les antidouleurs médicamenteux sont souvent présentés et prescrits selon des « paliers » correspondant à une fourchette de l’EVA. Par exemple, on considère qu’il est recommandé de donner du paracétamol (sauf contre-indication bien entendu) à des gens qui mesurent leur douleur entre 1 et 4 (je vous mets toutefois au défi de trouver une source fiable et documentée faisant un parallèle direct entre les paliers antalgiques de l’OMS et les valeurs de l’EVA – pour les adultes notamment).

Mais alors, l’EVA, en pratique, ça donne quoi ? Dans les livres, et mettons par exemple en référence le référentiel Douleur – Soins palliatifs – Deuils – Ethique (édité par Elsevier Masson) pour la préparation de l’ECNi, vous trouverez la description de l’EVA comme suit : « outil beaucoup plus objectif (que l’échelle numérique) », « ses résultats sont reproductifs et fiables », « il s’agit d’une réglette double face : une face présentée au malade sans aucun repère particulier, en dehors de ses deux extrémités où il est noté « absence de douleur » et « douleur maximale ». Le malade doit déplacer un curseur et le positionner à l’endroit où il situe sa douleur par rapport aux intensités extrêmes. L’autre face, destinée au soignant, graduée de 0 à 10 : quand le malade a positionné le curseur, le soignant lit le chiffre correspondant et le note dans le dossier médical ».

Ça, c’est ce qui se passe dans les livres. En pratique, un magnifique glissement a eu lieu. L’EVA récupérée lors du tour des infirmier.e.s par exemple ou à l’accueil des urgences est en fait… l’échelle numérique. C’est la grande question « Sur une échelle de 1 à 10, avec 10 étant la pire douleur que vous pouvez imaginer, à combien évaluez-vous votre douleur ? ». C’est aussi des patient.e.s qui répondent « 9 » et qui tournent distraitement les pages d’un magazine, ou qui répondent « 3 » et qui se tordent de douleur en chien de fusil terrassé.e.s par une probable pancréatite. Et c’est aussi des soignant.e.s qui, parfois, derrière, écrivent « 4 » sur le dossier au lieu du 9 déclaré.

Comme si, dans la toute-puissance du soignant à pouvoir asséner un chiffre « objectif » par une méthode « quantitative » sur une douleur qui contient tout ce qu’il y a de plus subjectif, le dernier mot ne pouvait revenir qu’au soignant. Combien de fois entend-t-on : « ce patient n’a pas l’air d’avoir si mal que ça, tu ne trouves pas ? ». Combien de douleurs, de fatigues, de tristesses, sont ainsi remises en question, parce que leur présentation ne correspond pas à une image forcément subjective et biaisée du soignant-évaluateur ?

Or, même si la méthode était bien suivie, même si les chiffres donnés ou récupérés étaient bien retranscrits, il faut noter deux choses. La première étant que l’EVA n’a été validée que dans le cadre de la douleur cancéreuse de l’adulte. La seconde, c’est cette phrase issue d’une mise au point de l’ANSM : « Il n’existe pas de lien direct entre la valeur obtenue sur une échelle et le type de traitement antalgique nécessaire ». En gros, c’est chouette, on a inventé une échelle pour un cas précis qu’on utilise bien au-delà du cas d’origine, et en plus, cette échelle, stricto-sensu, ne sert à rien, du moins, en matière de choix de traitement. Elle pourrait constituer une manière de suivre l’évolution de la douleur par des utilisations répétées mais, prendrait-elle en compte les mêmes composantes de la douleur à chaque évaluation (changement de soignant-évaluateur, changement de lieu de soin, changement de dosages, changement de contexte, changement du moment de la journée, etc.) ?

Au-delà des nombreuses critiques qu’on peut faire de cette évaluation dont le but est également d’être simple, rapide, et d’indiquer/orienter les soignants dans la prise en charge de la douleur, j’ai l’impression qu’il y a une forme de honte à l’idée de reconnaître qu’un patient souffre. Surtout s’il souffre d’une façon « hors-norme ». Il semble presque inacceptable pour un soignant d’écrire « 9 » sur la ligne « EVA » d’un patient qui répond en tournant les pages d’un magazine. Or, quels sont les repères de ce patient ? Quels sont ceux du soignant-évaluateur ? Si un traitement antalgique a été entrepris, le soignant prend-t-il ce chiffre comme un échec dans sa capacité à soulager ?

Le parallèle peut surprendre mais je trouve que cela ressemble également à cette gêne qu’on certains soignants à prescrire un arrêt de travail, notamment lorsque l’indication découle plutôt d’une appréciation de la situation. Une femme ayant des enfants à charge, écrasée par son travail, se présentant aux urgences pour un malaise sans étiologie retrouvé se verra peut-être plus facilement remettre un arrêt de travail d’une journée ou deux qu’un homme célibataire consultant aux urgences pour des douleurs abdominales sans cause retrouvée. Il y a là, à l’instar d’un « 9 » qui « devrait être » un 4, quelque chose de l’ordre de l’appréciation subjective des soignants, où ils estiment que la situation ne correspond pas à une idée de l’ordre « normal » des choses. Une forme de honte (peut-être, je dis ça comme ça, majorée par un système de santé qui taperait, éventuellement, sur les doigts des médecins « trop gentils » en termes d’arrêt de travail, disons).

De la même façon, dans les pratiques, on donnera plus volontiers d’emblée des antalgiques de palier 1 et 2 à un.e patient.e à qui l’on diagnostiquera une maladie reconnue comme douloureuse ; alors qu’on commencera par de simples palier 1 chez une personne dont le diagnostic n’est pas « si douloureux que ça » dans les livres ou la présentation, qu’importe sa réponse à l’échelle numérique de la douleur. Comme s’il serait mal de donner « trop » d’antalgiques d’un coup à un patient qui vous dit pourtant qu’il a mal, justement…

L’arrêt de travail, c’est compliqué. La douleur, tout autant. Je ne suis en rien compétent dans l’un ou l’autre de ces deux domaines. Mais il y a, je crois, dans le soin, des images, des représentations, de part et d’autre de la barrière. Un.e patient.e consulte avec celles-ci, qu’iel confronte à ses attentes, ses craintes, ses espoirs. En face, les soignant.e.s répondent à cette demande, non sans pouvoir complètement extraire leurs propres représentations. De ce duel, de cette confrontation, de cette rencontre, peuvent surgir des conflits, des incompréhensions et des maltraitances, pour l’un.e comme pour l’autre (quand un.e patient.e fait un scandale parce qu’un.e soignant.e ne lui délivre pas un arrêt de travail, les mots sont parfois durs, personnels et violents à l’encontre de ce.tte soignant.e).

Le soin a une image, plusieurs images, une infinité d’images. Ces représentations véhiculent du sens, des émotions, et parfois, une honte. Ses résultats sont également porteur d’une signification souvent très forte : d’une évaluation, d’un diagnostic, d’une prise en charge peuvent découler le sentiment d’échec, d’humiliation ou, au contraire, d’un succès encourageant. Les outils à visée « objectivante » constituent une aide précieuse. Mais dans cette médecine de plus en plus technique, ils se supplantent souvent à la réalité. Réfléchir, partager, discuter avant d’agir n’a jamais été aussi important. De même, apprendre à écouter ses émotions et savoir réfléchir et composer avec elles paraît nécessaire, car elles influencent inévitablement nos choix, nos actions et nos relations avec les autres… donc notre capacité à prendre soin. Alors une médecine par des robots ? J’en ris encore doucement, mais de plus en plus jaune. Il n’y a pas que les échelles pour grimper vers un soin plus humain.

ANSM : prise en charge des douleurs de l’adulte modérées à intenses
Aide mémoire pour l’utilisation des antalgiques dans les douleurs aiguës nociceptives

Des béta-ECN

La question a été posée sur twitter, sans penser qu’elle puisse être à l’origine d’autant de réactions. Toute la difficulté de la formulation résidait dans la limitation de caractères. Ce genre de question sur twitter devant faire moins de 116 caractères. Et, après avoir tenté de faire figurer le maximum d’informations en si peu de mots, voici les résultats. 69% d’entre vous prescriraient l’examen des béta-hCG à une femme « en âge de procréer » homosexuelle qui vous affirme n’avoir aucun risque d’être enceinte. Je parlerai peu, ici, des grands concepts qui ont dressés les uns contre les autres à la recherche de la « vérité ». Pourtant, une réflexion sur le consentement, le droit au refus de soin, et d’autres concepts essentiels est, je crois, importante. Toutefois, je ne suis qu’un étudiant en 5e année de médecine, diplômé en rien, et je préfère rester dans le cadre d’une situation pour réfléchir, je vous demande pardon pour cette faiblesse d’esprit…

Petit développement du problème afin de comprendre les enjeux apparents de cette question. A l’examen national classant, le fameux examen de 6e année de médecine qui classe environ 8000 et quelques candidats afin de leur permettre de choisir leur spécialité future, toutes les questions posées doivent trouver une réponse parmi les « collèges », ouvrages de références produits par les collèges universitaires d’enseignants des spécialités médicales (médecine générale comprise donc). « La médecine » est ainsi dictée et enseignée, et souvent formulée en principes élémentaires tels que : « toute douleur abdominale chez une femme en âge de procréer est une grossesse extra-utérine (GEU) jusqu’à preuve du contraire ». Des aide-mémoires et garde-fous, parfois teintés de médico-légal, pour ne pas oublier des examens particuliers afin de ne pas passer à côté des diagnostics les plus courants, voir les plus graves. On retrouve ainsi, dans le chapitre « algies pelviennes chez la femme » l’inscription « La GEU : première étiologie à toujours éliminer chez une femme en période d’activité génitale ». A noter que la grossesse extra-utérine, soit l’implantation d’un embryon en dehors de l’utérus, ou dans les trompes utérines par exemple, peut donner lieu à des conséquences graves voire mortelles. L’incidence (le nombre de nouveaux cas) actuelle de la GEU est de 100 à 175 GEU par an pour 100 000 femmes âgées de 15 à 44 ans¹ soit 2% des grossesses². Une GEU est une grossesse, la physiologie élémentaire exige donc la rencontre d’un spermatozoïde (gamète d’origine masculine) et d’un ovocyte (ou ovule, gamète d’origine féminine), et donc, dans la plupart des cas, une relation sexuelle non protégée entre un homme et une femme. J’enfonce peut-être des portes ouvertes, mais soyons clairs. Une grossesse débutante, extra-utérine ou non, peut se démontrer par un dosage d’une hormone particulière sécrétée notamment par l’embryon au bout d’une semaine, soit au moment de son implantation (l’instant où il s’installe dans l’utérus – ou ailleurs, malheureusement). C’est un examen facile, d’autant qu’une version urinaire existe (c’est le principe du test de grossesse) et facilement prescrit. Selon le collège des enseignants en gynécologie, devant toute suspicion de GEU, donc devant toute femme « en âge de procréer » se présentant ayant des douleurs abdominales et/ou des métrorragies « il faut réaliser un examen clinique, une échographie pelvienne et un dosage plasmatique de βHCG (pas mis = 0) »².

Dans les éléments de cette question, nous sommes face à une douleur abdominale a priori nue (c’est-à-dire isolée, sans autre signes cliniques, pas de fièvre, pas de contracture abdominale, pas de saignements d’origine gynécologique, pas de signes fonctionnels urinaires, etc.), chez une femme ayant la possibilité d’avoir des enfants – donc une grossesse – et homosexuelle – ce qui complique, en théorie, un peu plus les choses – qui vous affirme d’autant plus ne pas avoir de risque d’être enceinte. Deux propositions vous sont présentées : faire ou ne pas faire les béta-hCG. Dans plus de deux tiers des cas, vous auriez choisi de faire les béta-hCG. Ce qui est intéressant, c’est la façon dont on se justifie.

Assez régulièrement, l’invocation de l’ECN-tout-puissant a été l’élément de choix. Les collèges disent qu’il faut faire les béta-hCG devant toute femme en âge de procréer, donc on les fait, c’est presque automatique. Les autres motivations étaient de l’ordre du médico-légal, pour « se couvrir », et Dr House a également été régulièrement évoqué « tout le monde ment, surtout les patient.e.s ». Quelques raisonnements type balance bénéfice-risque ont été énoncés, disant qu’il était préférable de faire le test pour éliminer définitivement le diagnostic de GEU et ne pas passer à côté de complications terribles, voir mortelles. Bien souvent toutefois, la question de la contextualisation a été évoquée, souvent sous la forme « pour l’ECN, je coche, dans la vraie vie, on discute… ». Un biais éventuel étant que je poste depuis quelques temps des #QuizzECNi visant justement à réviser un peu l’ECN… Nous sommes toutefois, avec la question de la contextualisation, au cœur du problème.

L’aberration de la formation médicale actuelle tient justement dans cet apprentissage sous forme de QCM. Toutes les questions de l’ECN sont désormais sous la forme de questions avec 5 propositions de réponse. Toutes peuvent être exactes, quelques-unes ou une seule peuvent l’être, et certaines propositions doivent absolument être cochées, ou absolument ne pas être cochées. Je ne reviendrais pas sur les raisons de cette réforme dont la première année à y être passée vient tout juste de passer l’ECN, il me semble par ailleurs que les chiffres en termes de discrimination des candidats ne sont pas si bons que ça (à vérifier), mais sur les potentielles conséquences désastreuses d’un tel format d’apprentissage. En dehors d’un mode de raisonnement qui passe complètement à la trappe au profil d’une sorte de rappel différé en lisant les réponses proposées pour se demander si elles sont vraies ou non, au lieu de sortir ses connaissances et sa prise en charge dument apprises, d’autres effets néfastes sont perceptibles. Une question attend nécessairement, dans ce cas, une « bonne réponse ». Cette dernière affirmation est-elle réellement applicable à l’art médical ? N’y a-t-il justement pas, devant chaque « cas », une multitude de réponses ? Quelle anticipation des situations où le jeune interne se retrouve confronté à des situations réelles sans « bonne réponse » ? En démontrent les multiples réactions à cette petite question sur les béta-hCG…

Le plus intéressant, pour moi, dans cette polémique n’est peut-être pas où vous l’attendiez. Voici l’histoire à partir de laquelle ce twit est né…

Aux urgences adultes, une jeune femme se présente. La trentaine, de retour de voyage, elle a présenté une douleur pelvienne spontanée depuis la veille. Je m’installe avec elle dans un box d’examen, et nous discutons. Je la sens légèrement sur la défensive, un peu fatigué peut-être. Elle est venue directement de l’aéroport, inquiète de cette douleur après quelques semaines de congé dans un pays sous-équatorial où, après vérification, le paludisme n’existe pas.

Je l’examine doucement, avec son accord. Il n’y a pas de fièvre, pas de signes associés à cette douleur pelvienne qui, immédiatement, réveille mes réflexes conditionnés d’étudiant en médecine formaté à l’ECN, et m’évoque une grossesse extra-utérine. Je m’assieds à côté d’elle et commence à lui expliquer comment les choses vont très probablement se passer. Je lui demande si elle a déjà fait des infections urinaires, bien que je n’y croie pas trop. Elle me répond non. Je l’interroge sur une éventuelle prise de risque sexuel, si elle a eu des rapports non protégés par exemple récemment. Elle dit ne pas avoir pris de risque. J’aborde la question de la grossesse extra-utérine en lui expliquant ce dont il s’agit, et qu’ainsi, j’ai besoin de savoir si elle a des raisons de penser qu’elle pourrait risquer d’être enceinte. Elle assure n’avoir aucun risque d’être enceinte. Et comme je suis un étudiant du système ECN qui vous apprend aussi à douter des propos de vos patients, je lui demande son accord pour réaliser un dosage urinaire des béta-hCG afin d’être certain qu’il n’y ait aucun risque.

« Non mais je vous assure qu’il n’y a aucun risque : je ne couche qu’avec des femmes ».

Ah. Oui. Effectivement. Nous en rions, et je sens qu’elle se détend un peu.

Je prends congé et file présenter « le dossier » à l’interne. C’est là qu’un autre exercice commence : comment synthétiser l’entrevue et l’examen de cette patiente sans rien n’omettre d’important ? Finalement, cela ressemble à l’exercice du twit : résumer en peu de mots, condenser l’information au maximum, tout en restant clair. Je lui présente donc le cas d’une femme en retour de voyage sans risque de paludisme, présentant une douleur abdominale de la veille sans trouble digestif, homosexuelle et affirmant n’avoir aucun risque d’être enceinte, en pensant que cela suffisait. Conditionnement ECN oblige, dans sa prescription, l’interne inscrit les béta-hCG. Je lui demande l’intérêt, lui racontant même ma petite boulette lors de l’interrogatoire. Elle me répond « on ne sait jamais, douleur abdo chez une femme en âge de procréer = béta-hCG ». Amen.

Vous voulez connaître le résultat des béta-hCG ? Scoop : ils n’étaient pas positifs.

Bien évidemment, au travers de cet exemple, vous avez plus d’éléments que dans la question posée sur twitter, et les résultats auraient peut-être été un peu différents. Mais ce qui est intéressant, c’est que la façon dont on présente un cas (en tant qu’étudiant par exemple) peut amener à différentes réactions. Dans les réactions sur twitter, la plupart des gens se sont approprié l’histoire, rajoutant parfois certains éléments (des métrorragies, une contracture abdominale), ou faisant référence à leur.s expérience.s. On est typiquement dans une expérience de pensée, d’objectivation du réel façon Heidegger : on transforme les éléments insaisissables du réel en concepts, bien plus faciles à penser et à manipuler, quitte à s’éloigner un peu du vrai. Et tout commence par la présentation, volontairement sous forme d’énoncé ECN, qui ressemble à peu de chose près aux présentations médicales : jargon, style particulier, description typique qui évoque sans directement le mentionner irrémédiablement un diagnostic. La femme « en âge de procréer » avec une douleur abdominale entre dans les cases d’un protocole, d’un cas de figure, d’un diagnostic, par conséquent, les faits qu’elle soit homosexuelle et assure n’avoir aucun risque d’être enceinte (ce qui, physiologiquement, est quand même assez incompatible avec le diagnostic) passent à la trappe. Certes, ce n’est qu’un test urinaire, mais ô combien symbolique ? Ce test remet tout de même en question la sexualité de la patiente, et ses propos, deux éléments qui sont, reconnaissons-le, assez constitutif de sa personne.

La peur du contentieux judiciaire est facilement révoquée lorsqu’on sait que la plupart des différends existent du fait d’un manque de communication. Dire à une patiente qu’on entend ce qu’elle nous dit, qu’on lui fait confiance, et qu’on ne demande donc pas les béta-hCG, et le consigner dans le dossier médical peut-il suffire ? Cela prend une ligne à écrire dans un dossier, au lieu d’inscrire « béta-hCG négatifs », respecte la personne, introduit du dialogue, de l’écoute et de la confiance, ne prend pas plus de temps et justifie enfin l’intérêt de la traçabilité à l’extrême des soins médicaux. Par ailleurs, ce n’est pas parce qu’une personne consulte aux urgences ou ailleurs qu’elle accepte de facto tous les soins qui vont lui être proposé. Mais le spectre du procès hante les esprits et conduit, encore une fois, à plus de procédures, plus d’objectivations, plus d’écarts au réel. Le droit médical protège-t-il ou nuit-il au soin ? Vous avez 4h.

Et qui me dit qu’elle ne me ment pas ? Pour de multiples raisons, jusqu’à la pathologie psychiatrique inconnue jusqu’alors ? Contexte, contexte, contexte, médecine humaine. Avec les explications nécessaires, pas à pas, et cela commence peut-être dès la présentation du soignant, en passant par l’interrogatoire et l’examen clinique, jusqu’à l’explication de la prise en charge et de « l’après ». Une maladie psychiatrique caractérisée par un seul symptôme qu’est d’être capable de mentir, Kant serait furieux, mais je crois que presque toute l’humanité en est atteinte. Je crois que lorsque les choses sont expliquées, les enjeux présentés, et la question justifiée, mentir est moins fréquent. Et puis, soit dit en passant, les tests aussi, parfois, peuvent « mentir »… La certitude absolue n’existe pas en médecine. L’erreur fait partie de la panoplie, entre le stéthoscope, la blouse et le marteau réflexe (rayez les mentions inutiles… parmi les trois dernières propositions seulement).

Une certaine tristesse m’a envahi en parcourant les différentes réactions. J’espère toujours qu’un jour, nous serons capables de débattre et d’échanger sans s’attaquer les uns les autres, arguant des arguments d’autorité d’un côté, les « vous ne savez pas de quoi vous parlez, moi si » de l’autre. On peut ne pas être d’accord, on peut ne pas s’apprécier… on n’est pas obligé de s’attaquer les uns les autres, juste parce qu’on pense que l’autre ne détient pas la vérité… Juste parce qu’on pense différemment, et que cette différence fait pourtant tout l’intérêt de notre discussion.

Les principes énoncés comme des vérités absolues sont des aide-mémoires efficaces, d’autant plus dans l’apprentissage de la médecine qui consiste en un challenge monstrueux. S’emparer des connaissances médicales qui se démultiplient sans cesse, sans réduire l’art à une forme de scientisme idéal, transmettre savoirs, savoir-faire et savoir-être, relève pour l’enseignant d’un parcours du combattant. Ce n’est peut-être pas novateur de dire que le concours de l’ECN n’est clairement pas le meilleur outil pédagogique pour parvenir à former des médecins. L’obsession de l’objectivité à tout prix est allée jusqu’à (ré)-introduire les QCM, ancrant davantage l’idée d’une médecine qui n’admet de vrai qu’une seule réponse. Or, nous en avons discuté avec cette question, le soin admet tout un panel de possibilités, que la discussion constructive révèle et confronte, et c’est au carrefour du droit, de la société, de la science, de la médecine, et de notre humanité que l’on trouvera un chemin. Vous êtes perdu.e.s ? Un bon GPS existe : l’éthique. Pas celle des grands discours, pas celle qu’on invoque à tous les coins de rue. Celle qui s’applique et se forge au quotidien, les mains dans le cambouis, l’esprit pris au piège dans les labyrinthes interminables de la réalité, où les âmes soignées et soignantes se croisent, discutent, échangent, et avancent ensemble vers un peu plus d’humanité.

Sources :
– 1 : http://www.em-consulte.com/en/article/114883
– 2 : http://campus.cerimes.fr/gynecologie-et-obstetrique/enseignement/item18/site/html/1.html
– Twitter

« Je ne sais qu’une chose, c’est que je ne sais rien »

« Je ne sais qu’une chose, c’est que je ne sais rien (…) » Socrate.

« Je crois qu’on a tous eu un jour, une sorte de modèle, une personne qui nous a inspiré, qui nous a mis sur la voie, qui nous a éclairé ».

J’écoutais ma grand-mère parler à un instituteur qui acquiesçait sans la moindre hésitation, elle qui avait été aussi maîtresse d’école en maternelle, puis directrice. Je voyais défiler dans ma tête les professeurs, les maîtres de stages, les médecins et les soignants qui, simplement en faisant leur travail, avait mis un peu d’eau à mon moulin. Mais aussi, les récits, les histoires lues ci et là entre deux blogs, deux tweets, deux romans ou évoquées entre deux gorgées de café. Je voyais s’amonceler les petits morceaux, micro-fragments d’une sorte de futur médecin dont il me faudra, peut-être un jour, prendre les traits, porter la blouse et/ou le stéthoscope, la déontologie et la responsabilité qui vont avec. Ce futur médecin qui, peut-être, paraîtra comme tous les autres : assez sûr de lui, sûr de ses connaissances, sûr de ses savoirs, faire, et être. Mais l’illusion, le rêve, s’efface aussi vite qu’une flammèche vacille et se meurt sous un bref courant d’air.

*

8h30. J’arrive dans le service. L’équipe de garde, épuisée, fait ses transmissions à la relève. Je regarde la zone du « déchoc », là où vont les patients dits « tri 1 ou 2 », c’est-à-dire dont le pronostic vital est engagé à court terme, pour aller vite. Certains diraient « les vraies urgences », mais peut-être iraient-ils trop vite. Bref. Mon courage fond comme neige au soleil. Une petite voix sifflote « tu ne seras jamais capable ». De toute façon, le service en décidera autrement. Le Samedi, aux urgences, l’externe va au circuit court (correspondant aux patients dont le cas peut être traité assez rapidement, beaucoup de traumatologie, de petits bobos et de motifs qui se règlent « assez rapidement »). Alors j’y vais, à moitié soulagé, à moitié flagellé par ma conscience qui me dit que si je ne prends jamais de risques, c’est certain, je ne progresserai jamais.

*

10h. La salle d’attente du court ne désemplit pas. Les « j’ai mal au pied, à la main, au 4e orteil, au sternum, au dos, quand je fais pipi, à l’oreille, quand je fais ça ou ça et ça ou ça, la nuit quand je m’allonge, toute la journée, partout, j’en peux plus, je suis fatigué, j’ai un rhume ça fait trois jours et ça ne passe pas… » se suivent. Je ne juge pas. De toute façon, même le « rhume qui ne passe pas », pour moi, c’est un challenge diagnostique. J’ai l’impression d’oublier les questions clés, les signes cliniques clés, les examens clés. Ou alors, je me précipite sur ma première hypothèse et je me plante royalement. Le problème, c’est que j’écris vite et je présente bien les choses sur le dossier. Du coup, ça donne l’impression du type qui assure à l’examen clinique. Qui a tout bien écrit les signes négatifs. « Pas de signe de décompensation cardiaque droite : pas d’œdème des membres inférieurs, pas de turgescence jugulaire, pas de reflux hépato-jugulaire, pas de dyspnée, pas d’hépatalgie d’effort, … ». Et face au chef peu regardant, l’erreur est là, il fait confiance, il valide, et, aller, laissons l’imagination se déchaîner, le patient rentre avec un mauvais diagnostic, et meurt. Même les patient.e.s se font avoir. J’arrive tout calme, tout gentil, j’ai beau dire que je suis l’étudiant, ça passe à la trappe, à la fin de la consultation, iels me demandent la prescription, le bon de transport, l’arrêt de travail, comme si j’en avais le pouvoir. Iels lâchent des « c’est vous le médecin », « n’est-ce pas docteur ? », ou « c’est quoi votre spécialité ? ». Ma spécialité ? L’incompétence. Ou l’imposture. Ou les deux.

*

12h. Je ne sais plus combien de patient.e.s j’ai vu. Je ne vois pas le temps passer. Les seuls instants où je suis content, c’est quand une pauvre dame me demande un verre d’eau, depuis le couloir où elle est allongée sur un brancard au milieu des autres, hélant en vain les blouses blanches qui passent en faisant mine de ne pas l’entendre. Je lui apporte et un sourire s’affiche l’espace d’un instant. « Merci ». C’est tout, ça me fait du bien, pas d’imposture, juste un peu d’eau. C’est aussi cette jeune fille, en pleine crise d’angoisse type spasmophilie dans le couloir. Plusieurs aides-soignants sont passé.e.s, plusieurs infirmier.e.s aussi, débordé.e.s, quelques médecins un dossier à la main en train de réfléchir à leurs patients qui s’accumulent en attente de résultats. Je surprends les yeux désemparés d’une étudiante infirmière qui semble hésiter aussi à intervenir. Je m’approche de la patiente. Je croise ce regard que j’ai tant lancé il y a quelques années, à moitié vide, à moitié suppliant, à moitié vaseux, mais tellement intense. Comme un appel à l’aide. J’attrape un sac, à la MacGyver, les sachets en plastique où l’on met d’ordinaire les prélèvements pour les envoyer au labo. Je lui parle calmement, je lui explique, elle respire. Son compagnon est comme ragaillardi. Il l’aide. « Oui, les crampes dans les doigts, ça fait mal, ça fourmille, mais respirez, respirez, je vous promets, ça va passer. Vous n’allez pas mourir, vous allez vivre, vous allez vous relever, vous êtes forte et tranquille, entourée et aimée, tout va bien se passer. Allez, inspirez et soufflez avec moi, on y va ensemble… ». Je dis des banalités, au bout de quelques inspirations, je décroche un sourire. Au bout de quelques minutes, j’ai cru voir un rire et le sac est à côté. Mais je dois continuer ce que je faisais, et je prends congé. Je repasserais quelques instants plus tard, crise à nouveau, je m’arrêterais à plusieurs reprises pour l’encourager à respirer, mais chaque fois pris dans une tâche plus pressante, je serais coincé entre deux feux, la nécessité d’un service qui tourne, et l’obligeance d’humanité. Je m’arrête pour un monsieur qui voudrait uriner, allongé sur son brancard au milieu du couloir. Je me dégomme le dos à manipuler le pire brancard du service dans un couloir trop étroit et encombré pour le mettre dans un box, et lui donne un urinoir. En sortant, je dégote un drap, ressource rare en plein weekend, pour une pauvre dame frigorifiée. Je réponds au téléphone qui sonne dans le vide depuis plusieurs minutes pour tenter de rassurer une vieille dame qui pleure « non, mon mari ne peut pas rentrer chez nous, ça me tue de vous le dire, mais je ne peux plus m’en occuper ». Je raccroche. Je résiste à l’envie de pleurer en partant chercher un interne qui acceptera de s’occuper du patient que je viens de voir…

*

16h. Le chef s’éclipse pour manger. Mais voilà, fausse manipulation sur l’ordinateur, il a inscrit un patient comme sortant alors que ce dernier n’a pas été vu. Le patient en question est là depuis 6h. Il me charge d’aller le voir pendant qu’il va manger. Je n’en peux plus, mais j’acquiesce. De toute façon, si je n’y vais pas, le patient va attendre encore davantage. Voir l’étudiant, ça l’occupera… Le monsieur est celui que j’ai installé dans un box pour uriner un peu plus tôt. J’ai permis à sa femme de le rejoindre, ne comprenant toujours pas qu’on interdise un accompagnateur dans ces urgences. Ils m’expliquent. J’ai l’impression, l’espace d’un instant, d’être derrière un bureau dans un cabinet de médecine générale, et de voir un petit couple de personnes âgées qui me racontent leur histoire. L’homme dit en riant que « madame va vous dire mieux que moi ». La femme en question m’expose la situation avec précision, déballant sous mes yeux les comptes rendus des hospitalisations précédentes, du scanner, de la rectocolite sous AINS, de l’épisode similaire de genou gonflé et douloureux qui a eu lieu le mois dernier et qui avait été traité par de la colchicine. Ah… tiens, la goutte, c’est intéressant. Mêmes symptômes, ça colle bien. Je prends note et je fais « hmm ». J’écoute en me disant que ça au moins, a priori, je sais faire. Je retourne voir le chef, assez confiant dans mon diagnostic…

*

17h. Je commence à avoir vraiment faim et du mal à me concentrer. Mais les patients arrivent toujours et encore. L’un d’eux est là depuis un moment, je l’ai repéré dans la file d’attente des dossiers. Selon l’infirmière de l’accueil, il vient pour un « rapport non protégé ». Il a une trentaine d’année. Un interne avait ri en voyant passer son dossier, l’air de dire qu’il y en a qui viennent vraiment pour rien aux urgences un samedi. J’ai ravalé une remarque. Comme j’en ai ravalé pas mal, moi qui suis toujours du genre à défendre les motifs cachés et autres que certains appelleraient « futilités » des urgences. Je vais voir le patient. Je démarre avec les questions habituelles, histoire de ne pas rentrer brusquement dans le sujet, et de récupérer un peu les antécédents médicaux ainsi que d’esquisser un peu le mode de vie de la personne. Je demande « vous vivez où ? » « à Telleville » « Seul ? ». Je m’attends bêtement à un oui avec le contexte. « Non ». « Ah, avec votre copine ? ». « Non, avec mon mari, on a le droit maintenant ». Bien joué Litthé, toi qui posait toujours aux ados une question suffisamment ouverte quand il s’agissait de parler d’un.e partenair.e potentiel.le… Il m’explique alors qu’il a fait une rencontre type rencontre d’un soir et que le préservatif a craqué. Je la joue compréhensif, du moins, j’essaye de le montrer, mais ma démonstration semble passer pour un jugement. Je m’excuse, on rigole un peu. Pas facile d’aller interroger les gens sur ce genre de sujet : car dans ce cas de figure, il faut, pour être « dans les règles », savoir quel type de rapport (vaginal, anal réceptif, anal insertif, fellation), quel genre de partenaire, etc… pour stratifier le risque, soi-disant. On rigole un peu moins quand je lui explique la conduite à tenir. J’ai l’impression d’oublier des choses importantes. Je me sens patauger. Avant, je gérais ce genre de consultation à l’instinct, j’oubliais forcément des questions que je jugeais de toute façon intrusive, maintenant, je sais qu’on va me reprocher de ne pas les avoir posée. Je lui demande de patienter le temps d’aller chercher un test de diagnostic rapide s’il souhaite le faire, sachant que le rapport ayant eu lieu il y a quelques heures, il ne donne que le statut sérologique d’avant puisqu’il faut au moins 2 semaines après un rapport avant que la fenêtre virologique du VIH soit prise en compte. Je lui fais le test. Evidemment, le kit était défectueux, le point témoin n’est pas apparu. Stress, tension… Il sortira avec un traitement post-exposition et une consultation dans quelques jours dans le service spécialisé de l’hôpital. Je sortirais avec l’impression d’avoir été bien nul sur cette consultation. Je m’arrache le droit d’aller noyer mon chagrin dans un peu de pain (sec) hospitalier.

*

18h. J’expose mon diagnostic de goutte au médecin, assez content de cette idée, prêt à remettre une couche de colchicine. Je découvre alors la nécessité du dosage de l’acide urique. Bravo, bien joué Litthé, du médico-légal dans ta figure. Et une heure d’attente de perdue en attendant que le médecin ne revienne de sa pause déjeuner où tu aurais pu lancer le bilan. Ne pas connaître les exigences de la vraie vie, en médecine, ça peut s’excuser. Ne pas connaître les bases de la médecine que je suis sensé apprendre en ce moment, c’est inexcusable. Et après, Je me permets de critiquer ce médecin qui donne des antibiotiques à tire-larigot sur un syndrome grippal bénin parce qu’il y a 38°C de fièvre en trouvant que ce n’est pas très « reco ». Que j’apprenne déjà mes bases avant de cracher sur le travail des autres…

*

19h. J’aurais dû finir et quitter le service il y a une demi-heure. Mais certains dossiers n’étaient pas « bouclés » et comme j’étais l’externe qui avait vu les patients, c’était mieux que je m’en charge. Appeler le psy pour une pauvre dame restée depuis le matin pour des soucis d’angoisse que j’avais ressenti. Et récupérer les résultats du dosage de l’acide urique. Qui, brillantissime Litthé, étaient négatifs. Bravo le diagnostic de goutte. Bravo l’incapacité à évoquer le diagnostic différentiel de chondrocalcinose ! Combien de patients vais-je tuer par incompétence plus tard ?

Je suis au bout du rouleau, mortifié. J’ai envie de m’enfuir au plus vite et de rendre la blouse. Qui est le taré qui m’a donné le droit de poursuivre des études médicales ? Je repense à mon brillant meilleur ami, recalé trois fois en PACES, qui n’aurait probablement jamais été aussi nul que moi à cet instant. Je termine mes dernières missions et m’apprête à partir. C’est alors qu’une vieille dame m’interpelle. Elle se lamente : « Je ne comprends rien ». Je m’approche. Elle pleure, elle a mal, elle ne comprend pas ce qu’elle fait ici. Elle répète « J’ai 82 ans, mais je ne suis pas folle, j’ai toute ma tête, regardez comme je souffre ». Je ne sais pas quoi faire, alors, je lui prends la main benoitement et je l’écoute. Je l’écoute alors qu’au fond, je n’en peux plus non plus. J’ai 23 ans, je suis un peu fou, j’ai rien dans la tête, et peut-être que quelque part je souffre aussi. Mais ce n’est pas mon moment, ni le lieu, pour ma plainte. Je rassemble une énergie venue de je-ne-sais-où pour essayer d’entendre ce qu’elle me raconte. Je sens bien que la vitre entre nous est déjà fêlée, qu’il me faut redoubler d’effort pour l’écouter me raconter les malheurs de sa vie, son divorce, son fil unique, lui aussi divorcé, retourné vivre chez elle, ses petits-enfants de 21 et 23 ans qui ne viennent plus la voir. Je pense à ma mère qui, en ce moment en plein divorce m’a supplié un soir de ne pas l’oublier, plus tard, quand elle serait vieille et seule. Je pense à mon arrière-grand-mère que je n’ai peut-être pas assez visité de son vivant. Je pense aux peines de cœur de la vie, des couples qui se brisent et de mes propres peines. J’entends le discours de cette dame dont les mots traversent la glace entre nous et viennent se planter sur mes maux, laissant dans leur sillage les éclats de verre brisée. Quel regard porte-t-on, à vingt ans, à quatre-vingt ans, sur l’existence ? Ses yeux s’écartent et me demandent soudain : « vous êtes un jeune docteur, je vous ennuie, n’est-ce pas ? » « Non vous ne m’ennuyez pas ». Serait-ce un mensonge ? Moi qui ai tellement envie de partir, qui ne tient presque plus debout, qui me sent si nul et incapable, non seulement de l’écouter, mais aussi de l’aider. « Vous avez quel âge ? » « 23 ans » « 23 ans… vous vous rendez compte… vous pourriez être un de mes petits fils… ». Elle me parle d’eux, de la peine qu’elle a de ne pas les voir, qu’elle voudrait que son fils s’en sorte avant de partir, des médecins qu’elle a à peine vu, du psychologue de son fils qui va mal, du fait qu’elle va mal aussi. « Il va mal, je vais mal, vous voyez, je suis une mauvaise mère ! » « Mais non, il s’inquiète pour vous et vous vous inquiétez pour lui. N’est-ce pas comme ça, aussi, que sont les gens qui s’aiment ? ». Elle acquiesce et me raconte un autre morceau de sa vie, ponctué de ses plaintes de douleur qui me sont insupportables. Elle a une ordonnance d’antalgiques sur les genoux, elle attend l’ambulance pour la ramener chez elle. « Je suis bête n’est-ce pas ? Je suis bête, bête, bête… ». Je la regarde dans les yeux, je serre un peu plus sa main à elle dans la mienne, je lui dis une banalité suprême « Ne laissez jamais personne vous dire que vous êtes bête. Vous ne l’êtes pas. Là, vous avez mal, vous souffrez, mais vous n’êtes pas bête. ». Elle me regarde, me dit que je suis gentil tandis que je m’éloigne, que je subtilise et lui donne une plaquette d’antalgiques parce que les pharmacies le weekend pour une dame de 80 ans qui souffre ne sont pas faciles d’accès, et que je m’enfuis. Je suis un peu comme ces médecins pneumologues ou cancérologues qui assènent des discours sur l’importance d’arrêter de fumer, et qui vont s’en griller une entre deux consultations. Un genre d’être humain peut-être. Faites ce que je dis, mais surtout pas ce que je fais. Je croise au passage le monsieur avec la chondrocalcinose qui me remercie. De rien, de rien, j’aurai pu vous aggraver ou vous tuer, mais de rien monsieur.

*

Je rentre chez moi et je me dis que la figure du grand médecin sage qui nous impressionne tant, qui déroule le cas clinique avec une facilité déconcertante, c’est un peu la même figure du grand philosophe sage. Encore que le philosophe qui veut vivre dans une in-quiétude éternelle l’accepte et s’en réjouit pour s’étonner de tout, le médecin qui ne sait pas trouver un peu de calme intérieur, peut-il vraiment prétendre qu’il soigne les autres… ou se soigne-t-il un peu trop, lui-même, de son inquiétude ?

Pour apprendre à soigner : tend l’autre joue

Cela fait plusieurs jours que j’hésite à écrire. On commence à me reprocher de n’écrire que sur ce qu’il y a de plus sombre dans les études de médecine. On me dit que je suis négatif, que je ne représente pas la réalité de ce qui se passe. C’est sans doute vrai, et heureusement, il y a des endroits où ça se passe très bien, il y a des professionnels de santé qui méritent vraiment d’être appelés « soignants », il y a de belles histoires à raconter qui font rêver. Je ne suis pas là pour prétendre quoi que ce soit. Je n’ai pas pour objectif de peindre « la réalité ». Je ne fais que partager un point de vue, avec qui voudra, comme pour garder une trace de ce que mes yeux de moins en moins « spontanément naïfs » peuvent encore voir. Pour s’en souvenir, ne pas oublier, et pour réfléchir. Comme un devoir de mémoire : n’oublie pas ce que tu as vu, vécu, pensé. Ne laisse pas les mirages d’un système qu’on essaye de t’inculquer t’empêcher de comprendre le choc, de saisir le fossé entre ceux qui rentrent à l’hôpital dans l’espoir qu’on prenne soin d’eux, et ceux qui y rentrent pour faire tourner la machine hospitalière.

La formule peut sembler violente : « les mirages d’un système qu’on essaye de t’inculquer ». Elle fait un peu écho à cet article (les médecins ça se forme ou ça se conforme ?). Pourtant, le séminaire organisé par la conférence des doyens à Lyon ce weekend illustre mon petit point de vue. A l’occasion d’une discussion sur l’encadrement des étudiants en stage, un étudiant prend la parole alors qu’on discutait du repérage des étudiants inaptes à pratiquer la médecine pour des raisons psychiatriques. Il lance, en fin d’intervention, « ce ne sont pas les études de médecine qui rendent fou ». Rire de l’assistance. Comme si les études de médecine étaient une promenade de santé. Un représentant d’une grande association d’étudiants en médecine reprend, montrant qu’on en a ri, mais qu’il existe effectivement des étudiants en difficultés qu’il faut aider. Je propose alors que dans le cadre d’une évaluation de stage comportant un volet d’auto-évaluation, il pourrait être intéressant d’imaginer une première rencontre à mi-temps du stage histoire de se poser avec les encadrants et de voir un peu les difficultés rencontrés (ou non), les objectifs, le ressenti, etc… On balaye rapidement mon intervention par l’argument qu’il vaut mieux que les étudiants en difficulté soient pris en charge dans un système en dehors du stage. Houlà ! Des difficultés en stages sans être un étudiant « en difficulté » ? Impossible ! Vite, débarrassons-nous de cet état de fait. Qui plus est, viendront très vite dans la discussion des propositions de « réorientation » voir « exclusion » de ces étudiant du cursus santé.

Le constat est le suivant : en médecine, ou tu réussis sans mal et tout va très bien pour toi, ou tu oses vivre des moments difficiles en stage et tu es nécessairement un étudiant en difficulté, préoccupant. Dichotomie pratique, joli algorythme décisionnel, et bientôt, un protocole de prise en charge suivra. Alléluia ! Notre esprit façonné « made in medicine » nous permet une fois de plus de nous en sortir de façon brillante.

Nuançons. Il existe des cas où la qualification de « difficile » est acceptable : par exemple, annoncer un décès à une famille. Dans ce cas, on forme au préalable, et on essaye d’encadrer. N’empêche qu’on parle peu de débrifing. Le 1er décès d’un patient que l’on prend en charge, par contre, c’est très variable. Il semblerait que chez les infirmier.e.s par exemple, un petit groupe se met en place et en discute un peu (mais j’imagine que cela dépend également des endroits). Personnellement, rien n’a été organisé (cf Monsieur A.). Pour de nombreux collègues et amis, c’est entre nous qu’on en a discuté. Avec nos doutes, nos incertitudes, notre confrontation à l’inconnu de bébés jeunes médecins en formation. Vous prenez la première baffe de la situation, et la seconde en ce sens qu’il ne semble pas approprié d’être affecté et de solliciter un soutien de vos aînés. Et on ne peut pas vraiment reprocher aux étudiants de ne pas prendre l’initiative de solliciter un accompagnement, non ?

Mais cet exemple est très marquant. Il existe dans les études de médecine beaucoup de violence cachée, insoupçonnée, cryptique. Une violence inhérente, peut-être, à une forme de tabou voué à conserver l’image du médecin tout puissant qui peut tout encaisser sans séquelle. Des violences au sens de réel affect. Certaines commencent à sortir du silence : la hiérarchie, le sexisme, la charge de travail, la maltraitance subie par les patient.e.s, la souffrance des soignant.e.s, etc. D’autres restent plus imprécises, plus délicates, plus taboues. Je ne serai pas surpris que parmi les étudiant.e.s les plus brillant.e.s, certain.e.s témoigneraient de violences monumentales. Des violences plus personnelles peut-être ? Mais communément vécues.

Par exemple, comment articuler l’être soignant que l’on devient avec l’être que nous sommes ? Qui nous apprend à basculer entre les deux, qui nous prévient de cette gestion délicate à acquérir, qui nous aide quand on ne saisit plus la frontière ? Quand nos proches, grands parents, parents, familles, amis, commencent ou sont victimes des maladies que l’on étudie, quand ils sollicitent notre aide de façon plus ou moins directe. Quand pour certains, on prend conscience avec plus ou moins de violence que la vie est éphémère et que la mort nous attend tous, un jour ou l’autre. Quand on comprend que nos actions ou nos non-actions auront des conséquences parfois imprévisibles sur le devenir d’êtres humains. Quand la fatigue, quelques moments difficiles de notre vie, ou nos souffrances, viendront parasiter nos esprits certains jours, au point de ne plus savoir comment accueillir celles et ceux qu’on voudrait soigner. Quand il faudra supporter l’indifférence ou le mépris de certains chefs, collègues, patients. Quand il faudra accepter d’échouer, d’être inefficace, d’être impuissant, qu’il y a des choses sur lesquelles nous devons accepter de ne pas avoir de prise. Quand il faudra supporter que certains soignants se comportent de façon contraire à nos valeurs et qu’on ne pourra rien y faire. Quand on se demandera finalement si nous ne sommes pas en train, paradoxalement, de devenir un de ces mauvais médecins que l’on critique tant…

D’où l’intérêt majeur de trouver le.s compagnon.s idéal.aux. Celle ou celui qui saura faire sortir du non-dit les violences dissimulées, sans juger, sans dénigrer. Celle ou celui qui, dans son rôle de formateur, d’enseignant, d’accompagnant, saura comprendre, et peut-être même aider. De prendre du recul avec un système industriel de formation des médecins, de cases à cocher pour attester de l’acquisition de compétences, de stage dont la validation est sanctionnante au lieu d’être encourageante. C’était le passage idéaliste. Bien sûr qu’il faut un niveau minimal de formation. Mais a-t-on vraiment besoin de taper sur les étudiants avec une psychologie bâton pour cela ?

Cela passe par des aménagements simples : tutorat, accueil à chaque début de stage, point d’étape de milieu de stage pour faire un peu le point, point d’étape supplémentaire selon le service en cas de situations qui peuvent paraître difficile (donc nécessité d’une réflexion pour les identifier, les dénuder du voile de l’habitude), structures d’échanges, groupes de parole, construction des objectifs avec chaque étudiant en fonction aussi de son objectif professionnel s’il en a un… en quelques mots : accompagnement humain personnalisé. Nouvelle définition du compagnonnage ou s’agit-il d’un rappel actualisé ?

Ça commence à se faire, je crois. Mais comme d’habitude, on se heurte à des tas de réactionnaires traditionnalistes. L’urgence de la situation est un peu dénigrée. Quand parmi les compétences à acquérir au cours de l’externat, les textes mentionnent « éthique – déontologie » et qu’une assemblée entière en rigole doucement, ça en dit long sur les progrès qu’il reste à faire. Quand une intervenante prend la parole pour dire qu’il est important que les étudiants acquièrent des « savoirs soignants » qu’elle définira plus tard comme « savoir poser une voie veineuse périphérique, faire une prise de sang ou mesurer une glycémie », on se dit qu’il y a encore du travail. Heureusement, certains intervenants finissent leur discours en pointant que les étudiants jugent leur entrainement à la réflexion éthique comme nettement insuffisante et que « ça ne peut pas durer ». Alors faisons en sorte que ça change, et tendons l’autre joue, sans risque d’être immédiatement catalogué comme étudiant en difficulté.