Le secret pour bien intuber…

Intuber. Ouvrons un gros ouvrage (l’externe en médecine en ouvre tous les jours certes, mais ça lui fait du bien de changer un peu de « matière » sans être trop dépaysé… ils sont fragiles, un peu, les carabins), j’ai nommé, le Larousse. Deux points, ouvrez les guillemets :

« En réanimation et en anesthésie, introduction dans la trachée d’un gros tube assurant la liberté des voies aériennes supérieures, permettant la ventilation artificielle, la protection du poumon et l’aspiration des sécrétions bronchiques. ».

Pour le bien de la métaphore à venir, supprimons « en réanimation et en anesthésie ». Le but est de viser large. La précision « dans la trachée », ne convient pas à la suite du propos. Je vous propose une version soft où vous supprimez ces mots, et une version plus hard, où vous choisissez un orifice de votre anatomie quel qu’il soit. Je crains pour les futures requêtes de moteurs de recherche qui donneront un lien vers cet article, de fait, je vous laisse imaginer par vous-même. Rayez trois fois en rouge fluo « assurant la liberté ». Puis supprimer le reste. Cela nous donne : « Intuber : introduction [où vous voulez] d’un gros tube ». Nous allons pouvoir commencer.

La formation médicale, ça date. D’aussi loin que l’histoire nous permet d’aller, à l’aube de l’humanité, médecine, religion et magie étaient étroitement liées. La transmission du « savoir » se faisait par tradition orale. Quelques textes référençaient les connaissances, comme le Papyrus Ebers ou le Code d’Hammurabi. Toute la tradition de l’Ayurveda, ancienne médecine chinoise qui trouve encore des applications aujourd’hui se retrouve également il y a 5 mille ans. En Grèce arrive Hippocrate, un asclépiade, c’est-à-dire disciple d’Asclépios, fils d’Apollon. Il suggère que les maladies ont des causes naturelles et, dans la logique grecque de l’époque, le Logo, il diffuse son savoir, il dialogue, il réfléchit. Après lui, deux écoles s’affronteront, les empiristes (adeptes de l’expérience) et les dogmatiques (fanatiques de la théorie pure). Plus tard, Galien, médecin romain des gladiateurs, reprends les idées d’Hippocrate. Dans un contexte où Rome organise l’enseignement médical et la déontologie. D’autres écoles s’opposeront à Galien, notamment les épicuriens, répartis en atomistes et méthodistes (ces derniers déclarant que la médecine s’apprenait en 10 mois et qu’elle se résumait à percevoir les signes des maladies pour installer le traitement adapté : toute recherche d’une étiologie, d’une cause, étant une perte de temps). On arrive à une longue période où la médecine stagne, au cours du Moyen-âge. Sauf dans le monde arabe, où Razi, Avicenne, Al Nafis, Averroès ou Maimonide et bien d’autres redécouvriront Hippocrate entre mille autres choses. En occident, on passe d’une période monastique où les moines pratiquent la médecine à base de la prise du pouls, du mirage des urines et de beaucoup de mysticisme. L’école de Salerne, au XIème siècle est la première à imposer au médecin un diplôme. Au XIIème siècle, le Concile de Tours de 1163 ferait dire ces mots à l’église Ecclesia abhorret a sanguine (l’église a horreur du sang), interdisant aux moines la moindre chirurgie. Une chirurgie qui, à l’époque, est souvent le gagne-pain de charlatans, où reléguée aux barbiers très méprisés. Ces derniers, par le biais de Pitard, fonderont la Confrérie de Saint Côme, première faculté de chirurgie reconnue par Philipe le Bel au XIVème siècle. Du côté de la médecine naissent les facultés de Montpellier (1220) et de Paris (1253) aux enseignements très opposés : l’une est ouverte, laïque, hippocratique là où l’autre est religieuse et dogmatique. A la renaissance, l’imprimerie casse le secret des savoirs médicaux partagés jusqu’alors par le biais des ouvrages recopiés à la main par les moines-scribes. Naissent les écoles d’anatomie, de grands noms trouvent leur renommée : Léonard de Vinci, Vésale, Paré, Paracelse…

Au 17ème, c’est une révolution scientifique avec Galilée, Newton, Harvey (circulation sanguine), Descartes, Jansen (1er microscope), l’essor de la physiologie. Les hôpitaux voient le jour pour enfermer les patients contagieux, incurables et tous les marginaux de la société. Les médecins sont critiqués dans les écris de Molière… Au 18ème : la vaccination (E. Jenner), la chimie (Lavoisier), les chirurgiens deviennent docteurs, Galvani et Volta se foudroient du regard, la percussion trouve sa place dans l’examen clinique. Des sociétés savantes (académies) se développent, l’enseignement au lit du malade également. A la fin du 18ème et durant tout le 19ème, Bichat provoque la révolution anatomo-clinique en encourageant les étudiants à disséquer les cadavres des patients décédés pour comprendre la raison de leur décès. Laennec révolutionne l’auscultation par le stéthoscope. Pasteur révolutionne le monde entier et des instituts se créent en portant son nom.

Et alors ? Alors, l’histoire nous montre qu’on parle beaucoup de l’évolution de la médecine à travers les âges, mais bien peu du cursus médical. On devine bien des débuts expérimentaux, très vites en querelle avec une vision plus théorique de l’art médical. On sent le désir d’encadrement par un diplôme, une formation. Les siècles récents laissent percevoir ce goût des médecins pour la recherche, le progrès. Jusqu’à l’ancien régime, l’enseignement était très scolaire, très théorique. En 1803, une loi met en place des écoles de médecine (devenues facultés en 1808). On a les officiers de santé, ayant appris sur le terrain et les docteurs en médecine ou chirurgie des facultés. Puis lors du 19ème siècle, on met en place deux concours : l’externat et l’internat. Purement théoriques. Seuls les étudiants reçus au concours de l’externat peuvent prétendre au concours de l’internat. C’est l’élitisme. En 1958, le statut de PU-PH est inventé pour éviter la fuite des grands praticiens dans le privé. L’enseignement reprend à l’hôpital. En Mai 1968, on supprime le concours de l’externat, on réconcilie la pratique et la théorie dans une formation où les matins sont occupés par des stages hospitaliers et les après-midi par des cours à la faculté. D’ailleurs, on ne devrait plus dire « externe », les textes les désignant désormais comme « étudiants hospitaliers ». Il n’y a plus qu’un unique cursus universitaire en 1984. Puis on fait une belle bêtise, à savoir qu’en 1971, on met en place le numérus clausus à l’issue de la première année de médecine. Wikipédia cite ces objectifs :

  • Réglementer le nombre de professionnels diplômés donc le nombre de professionnels en activité.
  • Réglementer le nombre de prescripteurs afin d’alléger les dépenses de la sécurité sociale.
  • Limiter le nombre d’étudiants dans des filières avec beaucoup de stages, dont la qualité serait amoindrie par un surnombre.
  • Assurer une capacité de travail et de mémorisation maximales par une sélection drastique, dans l’optique d’études longues et difficiles.

Je ne commenterais pas. Je n’ai ni le recul suffisant, ni les compétences pour, même si mon instinct me dit que tout ça ne tourne pas très rond. Mais ça ne s’arrête pas là. Dans les années 1990, on impose à tous les étudiants en médecine de faire l’internat pour se spécialiser. Jusqu’en 2004, la médecine générale n’est pas considérée comme une spécialité, désormais oui. Puis en 2010, ils créent la première année commune aux études de santé, la PACES, qui réunit les premières années de pharmacie, médecine, maïeutique, odontologie, kinésithérapie et d’autres filières dans un joyeux concours qui, j’en suis certain, contribue à renforcer les liens entre ces corps de métiers qui se sont toujours, de tout temps, fait de gros bisous baveux.

L’une des nouvelles idées en ce moment, c’est de changer un peu ce qui se passe durant l’internat. Actuellement, si on récapitule toute la formation médicale actuelle depuis le commencement, après s’être tapé une année débile de sélection stupide en PACES, l’étudiant passe 2 ans de formation plus « tranquilles » (en terme de pression de sélection puisqu’il suffit de valider ses examens pour être admis dans l’année supérieure). Au bout de 3 ans, l’étudiant valide un Diplôme de Formation Générale en Science Médicale (DFGSM). Puis il entame 3 années d’abrutissement où il enchaine les matinées de stages et les cours à la faculté pour apprendre 300 et quelques items de pathologies, parfois très long (100 belles pages pour le diabète, « par cœur ») : c’est l’ex-externat. Tout ça pour passer un Examen Classant National (ECN) qui, selon son classement, lui donnera le choix de sa future spécialité et de son lieu de formation. L’interne, victorieux à l’ECN, alterne des stages de 6 mois dans un cursus déterminé selon la spécialité qui l’intéresse pour se former à être le médecin de ses rêves…

Et donc bientôt, grâce à une extraordinaire réforme pondue par un gouvernement en crise hémorroïdaire, l’interne pourra voir sa spécialité changer en cours de route parce qu’un administratif dit « coordonnateur » en décidera autrement, car ce type sera jugé compétent pour dire si l’interne a le profil ou non. Il choisira ses stages, sa « sur-spécialisation », et si l’interne n’est pas vraiment d’accord, il aura tout le droit et le plaisir d’aller se faire voir. Au bout de 2 ou 3 ans, l’interne sera nommé « interne sénior ». Il aura les responsabilités d’un chef de clinique assistant (période actuellement réalisée éventuellement après l’externat, à raison de 2 à 4 ans dans un service, souvent tremplin à un titre de praticien hospitalier accessible sur concours), mais sans le tremplin, sans les compétences, et sans le salaire, bien sûr. En clair, même après 6 à 7 ans de parcours et 2 concours, vous ne saurez toujours pas ce que vous allez faire exactement et vous ne serez pas un tant soit peu maître de votre devenir. Tout ça pour répondre à des questions démographiques absurdes par la façon dont on les aborde et surtout dont on propose de les corriger. Et les revendications de #PrivésDeDesert (http://www.atoute.org/n/Medecine-Generale-2-0-Les) ? Et l’intérêt des concours ?

Ah oui, en ce moment aussi, l’ECN cherche à se réformer. Histoire de faire plusieurs conneries d’un coup. L’objectif, c’est de permettre à 8000 candidats qui étaient classés jusqu’alors sur via des dossiers bien plus pertinents car sur tablettes (adieu radio mal imprimées ininterprétables, réponses des premières questions suggérées par la suite du dossier, et écriture illisible…). Ca part d’une excellente chose, élargir le classement devant le pourcentage très élevé d’ex-aequo. L’idée aussi, c’est de virer la rédaction manuscrite par un système de QCM. Oui, de questions à choix multiples. Comme en PACES. On coche des cases et si on a coché les bonnes, on a gagné. Parce que les patients, ils viendront vous voir et termineront leur dialogue par « Vous pensez que j’ai : A. Un rhume ; B. Une bronchiolite ; C. Un cancer des vois aéro-digestives supérieures ; D. … ». Mais s’il n’y avait que ça. On nous avait promis de belles images, quelques questions ouvertes attendant une petite phrase que l’on aurait tapé, sans propositions à cocher. On nous avait vendu un peu de pédagogie autour de cette réforme qui fait surtout économiser pas mal de temps/d’argent de correction. Et bien la pédagogie s’envole et les économies grossissent. Comme souvent…

Voilà, vous savez intuber les gens vous aussi. Faîtes-leur des promesses, mais surtout, ne les tenez pas.

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Soign-enragé

Parfois, je me retourne, et sur le court chemin que j’ai à peine tracé, je les vois. Ce jeune homme recroquevillé dans son lit de réanimation chirurgicale, battu à la batte de base-ball, littéralement décérébré. Cette dame épuisée, déprimée, vidée par son épreuve de jeune pour l’exploration de je-ne-sais quelle maladie. Cette mère en devenir qui apprenait devoir renoncer à son futur enfant alors atteint d’une anomalie de formation du corps calleux (sorte de connexion entre les deux hémisphères cérébraux). Cette autre femme que le désir d’être mère poussait jusqu’à lui faire mettre sa propre vie en danger, mais qui, devant la flambée de son insuffisance rénale, n’a pu mener sa grossesse à terme. Cet homme ficelé à son lit, étiqueté « dément », qui me tenait un discours des plus cohérents me suppliant de le détacher. Ce vieil homme qui paniquait à l’idée de sa propre fin en nous lançant de glacials « vous verrez, quand vous serrez à ma place, cela vous arrivera un jour… ». Les noms, les maladies, et parfois même, les visages s’échappent de ma mémoire. Mais leurs détresses, leurs souffrances, elles restent là, bien vivantes, plantées dans ma chair.

Je me souviens de cette PACES, première année absurde où sur des notions mathématiques, physiques et biochimiques, on « sélectionne » les « plus aptes » à s’engager sur le chemin des professions de santé. Je me souviens de cet ami, aux qualités humaines incomparables, recalé pour quelques places quand bien d’autres têtes-à-claques sont passées. Je me souviens de ces premières années d’anatomie, de physiologie, de sémiologie, où l’on se forge des croyances sur ce qu’est la médecine qui se brisent dès nos premiers pas dans l’hôpital…

Je me rappelle amèrement mon incompréhension : moi qui, des maigres cours d’histoire de la médecine et des textes d’éthiques à apprendre par cœur pour le concours de la PACES, pensait que la médecine n’existait pas (ou plus) sans la fameuse relation humaine entre le soignant et le soigné, pourquoi personne ne nous en parlait ? Je me rappelle décidément bien avoir constaté que les mots-clés valaient plus que les notions en elles-mêmes, que le reste viendrait « après, avec le temps, sur le tas ». Je me rappelle tristement, et chaque jour, ce sentiment étrange qu’on est bien peu, dans l’amphithéâtre, à ce demander ce qu’on fout là, à ne pas comprendre que les gens rient de ce qui nous choquent, à ne pas savoir pourquoi ce qui les intéresse le plus nous intéresse le moins…

Alors on se démène. On va chercher où l’on peut ces notions abstraites qui nous paraissent pourtant si cruciales. On s’enguirlande plus ou moins gentiment dans les chemins obscures et abscons de l’administration française et universitaire pour sortir une association qui n’intéresse pas un seizième de sa promotion afin d’encourager le dialogue sur ce qui est trop tut. On fait des pieds et des mains pour jongler entre ses cours, ses stages, son travail d’étudiant et le reste, le crucial : la lecture d’ouvrages qui ouvrent les yeux (Le Chœur des Femmes, pour ne citer que lui), des médecins qui parlent de ce qu’on aimerait entendre entre les murs de la fac (médecins blogueurs, Borée, Jaddo, Gécé, Gélule, les SF, les paramédicaux et tant d’autres…), on se dégote un master de philosophie-éthique qu’on essaye tant bien que mal d’articuler avec son externat…

Mais plus on avance, plus on écoute ces enseignants qui disent nous « apprendre », et plus on se rend compte qu’en réalité, on ne sait rien. Savoir, savoir-faire, et surtout savoir-être. C’est quoi, fichtre, être médecin et, de surcroît, être un médecin le moins mauvais possible ? Je ne sais pas.

Quand je vois ce genre d’idole, ces Dr. Sachs, ces profs rarissimes à la fac mais qui donnent envie… comme ceux qui vous prennent 2h au minimum pour vous parler du pourquoi c’est important de se présenter à son patient et du comment faire pour que ça soit le moins mal possible. Du genre de ceux qui vous disent que « Noblesse oblige » en vous listant une tripotée de vertus. De ceux qui vous filent la boule au ventre qui remonte jusque dans la gorge et qu’alors vous vous dîtes : « Tu n’y arriveras jamais. Comment veux-tu prétendre à la moindre de ces vertus, toi qui ne connais rien, toi qui crois tout pouvoir apprendre, toi qui ne te connais même pas… ». Comment même leur arriver à la cheville, perdu dans tout nos doutes ?

Et alors vous remettez la blouse trop grande de laquelle dépasse un stéthoscope et un marteau-réflexe d’une de vos poches, une échelle d’évaluation de la douleur d’une autre, et des fiches dans celles qui restent. Et vous arpentez les couloirs de l’hôpital universitaire. Et vous les voyez, les autres.

Les médecins qui, sans faire attention, utilisent des mots savants pour expliquer des maladies aux patients, des « artères calcifiées » aux abréviations, et qui ne comprennent pas que les gens ne suivent pas correctement le traitement qu’ils ont passé tant de temps à leur expliquer. Les médecins qui passent moins de cinq minutes dans une chambre, posent leur stéthoscope, demandent à l’interne, aux externes, aux stagiaires d’écouter et s’en vont sans rien dire. Les médecins qui commentent une échographie aux étudiants, sans prendre la peine de rassurer le patient au préalable, pendant et après l’examen qui le concerne pourtant bien davantage. Les médecins qui demandent un MMS dès que le patient, âgé, ne répond pas assez vite et clairement à leurs demandes. Les médecins qui parlent de leur patient à peine sorti de leur chambre avec l’infirmière alors que la porte est toujours ouverte. Les médecins qui ne savent pas parler, qui ne savent pas gérer un refus qu’ils considèrent comme un affront personnel, une remise en cause de leur compétences si durement acquises. Les médecins qui n’écoutent pas, où seulement quinze mots avant de placer leur science. Les médecins pour qui, l’important c’est le protocole, et le reste, du détail.

Plus je vis dans cet univers, moins je suis choqué. A l’aube de ma deuxième année de médecine, tout me révoltait. En plein milieu de ma troisième année de médecine, cela m’énervait. Aujourd’hui, je serre les poings et les mâchoires. Mais qui suis-je pour juger ainsi de l’exercice des autres ?

J’enrage. Beaucoup de ce que je fais, c’est une bataille. Contre moi-même, le potentiel « mauvais médecin » (selon mon propre jugement) que je suis capable de devenir, contre les autres potentiels « mauvais médecin » parmi mes camarades qui avancent dans cette direction que je n’aime pas tant je la crains, contre les médecins qui agissent « mal ». Mes hauts faits d’armes, et tant pis si j’ai l’air prétentieux, c’est d’accepter de me faire engueuler parce que j’ai passé 1h à faire mon observation, à discuter avec le malade. C’est d’accepter de me faire regarder comme si j’étais un extra-terrestre parce que je vais parfois revoir des patients que j’ai vu dans d’autres services. C’est d’accepter d’être réprimandé parce que je pose des questions futiles sur la pratique idéale de la médecine. C’est d’encourager mes collègues à discuter de leurs expériences, des souffrances qu’ils encaissent eux aussi et qu’ils cachent en riant en amphithéâtre sur les blagues qui m’énervent. C’est d’essayer de pardonner aux soignants qui n’agissent pas comme je trouverais plus humain qu’ils agissent. C’est de m’évertuer à toujours rechercher l’humilité par la remise en question. Et ça, c’est particulièrement difficile.

Car j’ai peur… j’ai incroyablement peur de perdre.

NEJM : Nouvelle Etude d’un Journal Maison

Sémiologie du syndrome de l’étudiant en médecine : des éléments nouveaux

Litthérapeute

______Introduction

L’étudiant en médecine est un étudiant un peu particulier. Déjà engagé dans un circuit complexe, difficile, semé d’embuches, on peut réellement parler d’étudiant en médecine à partir de la DFGSM 2 (2ème année). Rappelons brièvement le schéma général de ces études en pleine réforme (pour la signification des acronymes, voir (1) dans les références bibliographiques en fin d’article) :

Schéma Général des Etudes Médicales

Annexe 1 : Schéma Général des Etudes Médicales

Au cours de ces 6 + w + x + y + z + ϵ années d’études (w étant un entier compris entre 0 et 1 correspondant au nombre de PACES effectué, x étant le nombre de redoublement au cours du cursus de l’étudiant dans la filière médecine comprenant également d’éventuelles années sabbatiques, y étant le nombre d’années durant l’internat, et z le nombre d’années suivant l’obtention d’une thèse où le normalement « docteur » peut encore être considéré et se considérer comme un étudiant en médecine, ϵ permettant de prendre compte d’éventuelles erreurs), l’étudiant en médecine développe une symptomatologie qui lui est propre. La variabilité du tableau clinique est assez vaste, mais des éléments semblent converger comme le montrent quelques études (2).
Mon travail suggère l’existence d’un nouveau symptôme dans ce syndrome.

______Matériel & Méthodes

Etude rétrospective portant sur une cohorte d’étudiants en médecine d’une faculté au cœur de la France (promotions : DFGSM 2, DFGSM 3 regroupées sous le nom « DFGSM ») et n’en déplaise à l’ANAES, oui, c’est du niveau 4, preuve de niveau C.

Table 1 : Population étudiée

Table 1 : Population étudiée

Les sondages ont été élaborés selon la technique « fait maison pour faire joli » et les tests statistiques sont basés sur le test « Ca fait joli dans mon gros délire » (abrégé CFJDMGD).

______Résultats

Pour commencer ce travail, il a été demandé aux étudiants sur quel support ils se basaient pour préparer leurs examens (figure 1).

Figure 1 : Source pour réviser

Figure 1 Source pour réviser

On observe une nette tendance à l’utilisation de la « Ronéo » pour réviser ses cours. De quoi s’agit-il ? Il est question d’un système mis en place par les étudiants de la promotion qui attribue à chacun un ou deux cours auxquels il doit obligatoirement assister afin de le retranscrire le plus fidèlement possible. La retranscription est envoyé à un groupe coordonnateur qui se charge de compiler l’ensemble des retranscriptions et d’en faire une impression hebdomadaire qu’il distribue à l’ensemble de la promotion.
Pourquoi la réponse « notes personnelles » n’a-t-elle pas été proposée ? Nous avons demandé aux étudiants s’ils allaient en cours sachant qu’une réponse positive impliquait une présence à au moins 60% des enseignements (figure 2).

Figure 2 - Présence des étudiants en cours

Figure 2 – Présence des étudiants en cours

Ainsi, près de 10% des étudiants sondés assistent à plus de la moitié des cours magistraux. Ceci pourrait s’expliquer par l’existence du système de la « Ronéo » et de son efficacité quand à servir de support à la révision de ses partiels.
L’étudiant en médecine révisant, j’ai suivi le degré de conscience (mesuré par le score Glasgow {Attention ce lien est une référence sérieuse, vraiment}) de la plupart d’entre eux (moi compris) au cours d’une après-midi consacrée à la lecture de la Ronéo (figure 3).

Figure 3 - Glasgow au cours d'une séance de révision sur la Ronéo

Figure 3 – Glasgow au cours d’une séance de révision sur la Ronéo

Le point à 15h est dû à une légère somnolence rendant l’ouverture des yeux « à la demande » (E3 V5 M6). Le point à 16h est une petite accentuation de la somnolence rendant la réponse verbale parfois confuse (E3 V4 M6). Le point statistiquement vérifié à 17h montre un endormissement responsable d’une absence d’ouverture des yeux sans stimulation douloureuse, aucune réponse verbale et une réponse motrice (réveil) à la douleur (E2 V1 M5). Le point à 18h s’explique de la même façon que le point de 15h.
Ce graphe a été retrouvé au moins une fois chez l’ensemble de la population étudiée (conformément aux critères d’exclusion cités en table 1), bien que des variations en termes d’heure à laquelle survenait l’endormissement ont été observées. De même, la durée du sommeil s’étendait de 15 minutes à plusieurs heures (figure 4).

Figure 4 - Fréquence du symptôme et durée du sommeil

Figure 4 – Fréquence du symptôme et durée du sommeil

______Discussion

Le tableau clinique du syndrome de l’étudiant en médecine peut donc se compléter d’un symptôme d’endormissement diurne à la lecture de la ronéo. Ce symptôme est particulièrement retrouvé lors de certaines périodes de l’année, notamment à la fin de chaque trimestre de DFGSM. La plupart des sujets expriment une volonté pré-critique de s’allonger un instant sur leur lit ou leur canapé pour « lire confortablement ». La période critique de l’endormissement survient de façon sournoise, et il semble encore plus compliqué d’y résister lorsqu’on prend conscience de son imminence. Quelques cas d’endormissements « sur le bureau, le nez dans la ronéo » ont également été rapportés.
Les biais statistiques absolument minimes de cette étude, pionnière en la matière, ne sauraient en dédouaner de sa qualité (il paraît que les bons scientifiques doivent se vendre, je vise Nature, pas vous ?). Il serait intéressant de comparer la prévalence de ce symptôme avec d’autres populations étudiantes et d’évaluer sa fréquence au cours d’une année scolaire. Outre sa valeur presque pathognomonique, il convient donc de souligner l’importance de cette découverte et la manière dont l’identification de ce symptôme permettra d’améliorer le diagnostic de ce syndrome. Les derniers éléments de cette étude suggéraient une augmentation du phénomène lors de lecture de ronéos portant sur la biophysique, les biostatistiques, et les catalogues microbiologiques. Des tests diagnostiques rapides sur une lecture de la physique quantique en scintigraphie pulmonaire pourront ainsi être proposés à ces patients en vue d’optimiser par la suite leur prise en charge (un brevet est actuellement sur le point d’être déposé, candidats contributeurs, veillez contacter l’auteur).

______Références bibliographiques

(1) – Abréviations de l’annexe 1 :
DFGSM = Diplôme de Formation Générale en Sciences Médicales ;
DFASM = Diplôme de Formation Approfondie en Sciences Médicales ;
ECN = Examen National Classant

(2) – Syndrome de l’étudiant en médecine, publié dans Litthérapie, par Litthérapeute.

Ps : je précise que je n’ai absolument rien contre le NEJM, ni aucun journal en particulier, mais que ça me faisait juste beaucoup rire d’écrire un article « à la manière d’un article scientifique » 😉

I had a dream …

Apprenez ça par cœur, et vous aurez peut-être une chance de réussir médecine !

« Apprenez ça par cœur, et vous aurez peut-être une chance de réussir médecine ! »            Professeur de Physique, PACES. 

Pris dans les rouages implacables de la première année de médecine, désormais PACES, il peut vous arriver de vous arrêter un instant pour vous prêter à la rêverie. Vous vous dîtes que si la chance vous sourit, si le destin/Dieu/une force cosmique (rayez la mention inutile) agit en votre faveur, l’an prochain, vous serez en deuxième année de médecine/pharmacie/maïeutique/odontologie/kinésithérapie/autre (précisez laquelle). Vous imaginez alors que les cours sur lesquels vous vous échinez depuis quelques mois, à apprendre par cœur des formules telles que la valeur du champ électromagnétique exercé par une charge q en mouvement autour d’un solénoïde considérée comme infini en appliquant la loi de Biot et Savart, ou le mécanisme réactionnel de chimie organique d’une réaction de crotonisation dans le cadre d’une aldolisation, et je pourrais vous citer d’autres exemples d’une utilité absolument incontestable dans l’exercice des professions sus-citées … bref, vous espérerez avec toute la force du désespoir (force assez impressionnante au fur et à mesure que l’année avance, étrangement) que vos cours de deuxième année soient remarquablement plus intéressant. Vous voyez déjà des enseignants formidables, plein d’amour pour leur métier qu’ils ont dû si difficilement arracher à ce foutu concours, et aux dix milles autres derrière, vous enseigner avec passion les subtilités d’une médecine humaine, enrichie des apports de la science et de l’éthique, s’extirpant du traditionalisme obscur dans lequel elle s’est plongée pendant quelques années avant de devenir ce qu’elle est aujourd’hui. Du moins, ce que vos cours de première année en éthique vous laisse apercevoir du métier. Du moins, pour ceux qui s’orienteraient bien vers la médecine. J’ai succombé aux promesses de ces fantasmes élogieux.

***

Deuxième année. Fin du second semestre. Le cours avait déjà été reporté, déchainant la colère des étudiants qui estimaient que mettre 4h de cours 3 jours avant les examens, c’était peut-être un peu exagéré sachant que nous avions donc 3 journées pour réviser près de 300h de cours qui s’étaient enchaînées non-stop depuis le début du semestre. 4h donc, dont l’intitulé était « physiopathologie des organes reproducteurs féminin ». Plus vague tu meurs, d’autant plus qu’une demi-douzaine d’enseignants étaient inscrits sur le planning pour assurer cette leçon. Deux jours avant la date reportée, l’intitulé se précise. 3 parties : l’examen gynécologique et la sémiologie du sein, la physiopathologie de la grossesse (tiens, la grossesse est une maladie ?), et les troubles de la fertilité. Je dois avouer que la première partie s’avérait intéressante, de vieux rêves de première année refaisant surface, je m’empressai de consulter l’excellent blog du docteur Borée qui avait consacré quelques articles à ce sujet. Mes intentions étaient un peu imprécises, ne sachant trop à quoi m’attendre. J’espérai, sans doute naïvement, que les mentalités changeaient peu à peu, et que de plus en plus, on essayait de faire une médecine plus ouverte aux propositions innovantes comme la position gynécologique « à l’anglaise » (cf : blog de Borée, Le Chœur des Femmes) pour ne citer que cela. Borée lui-même me disait ne pouvoir s’attendre qu’à une bonne surprise.

Le prof, gynécologue, semblait jeune, dynamique et assez fier de pouvoir faire son show devant un amphithéâtre plutôt rempli sans doute du fait de l’imminence des examens (traduction : 25% de la promotion de 100 et quelques élèves que nous sommes). S’il passa complètement outre la réalisation « pratique » de l’examen gynécologique, se contentant simplement de citer la nécessité du toucher vaginal systématique sauf si la patiente était vierge (quand même), il passa l’essentiel de son cours à nous présenter les différents symptômes gynécologiques. Autant les aménorrhées, spanioménorrhées, oligoménorrhées, métrorragies, ménorragies et troubles sexuels furent passées (très) rapidement, autant il s’attarda tout particulièrement sur le chapitre des anomalies physiques, en ponctuant de commentaires qui, à son grand plaisir sans doute, déchainèrent quelques rires chez certains auditeurs.

« Voici donc des condylomes génitaux … c’est moche hein ? Diapo suivante … ah, encore des condylomes ! Attendez, regarder bien la suivante, c’est encore pire … voilà, beurk hein ? Je crois que j’en ai mis une encore pire sur la suivante … voilà ! »

Et voilà. La belle médecine tant rêvée qui s’écroule comme un château de cartes dans un courant d’air. Avec ce médecin, enseignant sensé transmettre connaissances et valeurs de la médecine aux générations suivantes qui exposait sa collection de condylomes comme un gosse fier de ses cartes pokémon légendaires, qui donnait du « c’est sûr que l’hypertrophie des grandes lèvres, c’est un peu disgracieux, surtout quand ça dépasse de la culotte l’été sur la plage » en s’esclaffant tout content de son effet, montrant un cas d’agénésie du méat vaginal et devant la flopée de questions de quelques camarades, lâchait un « ah ça, j’étais sûr que ça allait vous intéresser ! ». En deux mots : du voyeurisme. Infections vaginales, mycoses, et autres eurent le droit à quelques images accompagnées de commentaires à l’humour lourd et douteux. Voilà mesdames, voilà messieurs ce qui vient former les médecins de demain. Voilà mesdames, voilà messieurs parmi les quelques bébés docteurs qui viennent en cours, une partie de ceux que la pathologie intéressent plus que l’intérêt du patient. Voilà mesdames, voilà messieurs, le côté « tableau du chasse » du praticien hospitalier qui collectionne les photos « chocs » pour épater la galerie des prochaines blouses blanches en les encourageant à chasser les pathologies rares et à se foutre royalement du « accompagner le patient, lui expliquer, le respecter, même pour une bête histoire de règles trop abondantes ou de problèmes érectiles ». C’est ici que je citerai le tweet du docteur Borée, en réponse à mes jérémiades : « Pas de surprise, pas de déception ».

Deuxième cours, et voilà qu’une gynécologue continue sur la lancée de son collègue, en imitant la femme enceinte et inquiète à l’aide d’une voix criarde et niaise tout en soutenant un ventre imaginaire, en l’introduisant par « et voilà la bonne femme enceinte qui vient vous voir parce que … ». Après quelques imitations, on aborde la question de la dépression post-partum, et nous avons le droit au commentaire suivant « et là, c’est tout pour le bébé, le bébé, rien que le bébé, et vos bonnes femmes deviennent toutes de grosses dondons ». J’ai hésité à lui demander pourquoi elle faisait se métier, puis j’ai vu le sac Chanel, les bijoux et le rouges à lèvres et j’ai peut-être compris. D’aucuns diront que j’ai le jugement facile, à cela je répondrais que vous avez peut-être raison, mais j’ai tendance à croire que lorsqu’on s’exprime face à un public, on essaye plus ou moins de se construire une image de soi qui nous corresponde un minimum en théorie … Mais je me trompe surement.

***

Il y a bien des cours qui désillusionnent, entre ceux qui nous rassurent. Avec des enseignants qui ont à moitié envie d’être là. D’autres qui sont passionnant et passionnés. Parfois, certains ont le sens du contact humain. D’autres vous affirmeront que le toucher rectal se fait à tous les patients dans le cadre d’un examen complet, à quatre pattes avec les fesses en l’air et la joue contre le sol « et vous vous mettez à droite, comme ça, s’ils pètent, vous n’êtes pas dans l’axe » avant de s’esclaffer bruyamment. Parce que vous voyez, c’est quand même nettement plus pratique pour le médecin dans cette position. Par contre, demander le consentement de l’intéressé, lui expliquer l’acte et l’intérêt de cet examen, s’en abstenir lorsqu’il s’avère un peu obsolète étant donné les différentes techniques que la science met à la disposition de la médecine … ça, on peut toujours courir. Et ça, on ne le dit pas dans les premières années de la formation. Comment voulez-vous former des médecins compétents sur le plan technique mais surtout relationnel si d’une, vous ne sélectionnez que les plus grosses mémoires d’entre eux, et de deux, si vous ne leur enseignez que la technique ?

Il est grand temps que les professeurs de médecine ne soit plus que des praticiens hospitaliers. Il est grand temps que les générations évoluent. Il est grand temps que la médecine se concentre vraiment non pas autour du patient exclusivement, mais autour du soin, dans tout ce qu’il implique, sa technique, son contexte, son sens. Et le soin, c’est au moins deux personnes : un soignant compétent, et un patient en confiance. Du moins, c’est ce à quoi je veux croire.

Le jour où la médecine vous attrape …

Vous réalisez que vous êtes en médecine le jour où les vérités clamées en amphithéâtre deviennent tangibles. Il y a plusieurs façons avec laquelle la conscience vous attrape fermement et, en vous glaçant le sang, elle vous déclare que vous avez embrassé cette destinée si subtile qu’elle ne vous laissera pas indemne. J’écrivais il y a quelques temps que je n’avais toujours pas l’impression d’avoir réussi la première épreuve, le rite initiatique de la première année. Les claques de la réalité s’enchainent peu à peu.

Un matin, huit heures sonnant à peine, j’entrai en avance, comme à l’accoutumée, dans le service. Ne manquant pas de saluer l’infirmière qui, quelques jours auparavant, m’avait sciemment laissé entendre qu’il était agréable qu’un étudiant de médecine daigne leur adresser la parole ne serait-ce que pour dire « bonjour », je croisai monsieur Gris qui revenait de promenade sur son fauteuil. Drame : monsieur Gris s’était éclipsé en catimini pour fumer « juste une demie » cigarette alors qu’il devait être strictement à jeun pour son examen ce matin-là. Cris, hurlement, soupir et porte qui claque. Journée mouvementée en perspective.

Une demi-heure plus tard, les externes, internes, médecins et mes collègues DFGSM 2 arrivèrent. Le service se réveillait, si les éclats de voix précédents ne l’eurent pas déjà fait, et s’ensuivirent les activités habituelles. Avec Super-externe, on visitait nos patients, qu’on commençait à bien connaître. Monsieur Noir, toujours « comme d’habitude », le moral dans les chaussettes. Monsieur Beige, inquiet quant à son examen à venir, lequel personne ne lui avait dit qu’il visait à « traiter » son cancer duodénal qui l’empêchait de manger depuis si longtemps. Je réalisai qu’il n’était pas si facile que ça de dire « tout va bien se passer ». Alors que tout ne se passe pas bien. Si tel avait été le cas, monsieur Beige serait déjà au courant. On ne le laisserait pas s’inquiéter comme ça. C’est quelqu’un qui tiendrait le coup, et qui avancerait mieux s’il savait. Puis il y eu madame Rose, plutôt en forme ce matin. Madame Jaune qui n’en revenait pas d’avoir eu une pyélonéphrite (vulgarisation grossière : infection rénale) suite à une infection urinaire et qui pensait que ces diarrhées sanglantes, c’était forcément le cancer du côlon. Forcément. Vu le passif dans la famille …

Et monsieur Bleu. La première fois qu’il se manifesta, ce fut aux environs de huit heure quinze, quand le service était encore plus ou moins sous le règne de Morphée. Avec quelque chose à mi-chemin entre le cri et le grognement. Le cauchemar dura quelques minutes. Puis ce fut le calme salvateur d’un repos mérité. Plus tard, Super-externe voulu lui rendre visite. En entrouvrant la chambre, nouvelle claque dans un flash-back : un enseignant, une diapositive intitulée « quand interroger ? », la cartouche vide du stylo-plume à changer, une phrase « si le patient dort, laissez-le dormir, c’est suffisamment difficile de trouver le sommeil à l’hôpital ». Super-externe acquiesça.

Quelques dossiers dûment rangés et une plainte vociférante de Monsieur Gris plus tard, il sembla que Monsieur Bleu était réveillé. Et sacrément réveillé même. Ses muscles abdominaux et sus-claviculaires s’écharnaient à compenser le liquide qui s’accumulait à la base de son poumon droit. Il avait la bouche grande ouverte. Une fréquence respiratoire à 40 par minute. Des sueurs. Les extrémités des doigts cyanosées (violacées). Il était pourtant sous 5L d’oxygène. Une pompe distribuait de la morphine dans les veines de son avant-bras. Détresse respiratoire aiguë. Dire qu’il y a une semaine, il répondait encore à nos questions, difficilement, mais il y arrivait. La tristesse se lisait pourtant sur son visage fatigué. Un peu confus, il semblait sur le point, à tout moment, de lâcher prise. De se laisser définitivement aller. Quand on devait lui faire un toucher rectal, il se tournait de lui-même, sans un mot, et serrait les dents.

Ce jour-là, dans le dossier, le dernier message affichait en lettres majuscules « En cas d’aggravation, ne pas réanimer ». J’ai demandé à l’interne « c’est une décision du patient ? De sa famille ? ». Elle m’a regardé d’un air grave et m’a dit « Non, ce sont les médecins en concertation avec la famille : son cancer métastatique est inopérable, son état trop délabré pour toute chimio, il n’y a rien à faire ». « On a essayé de savoir ce qu’il en pensait, lui ? ». « Il est très difficile de communiquer avec lui … ». « Mais alors, on n’attend simplement qu’il … ? ». « Oui, on va lui donner des antalgiques pour qu’il ne souffre pas trop en attendant la fin … c’est aussi ça la médecine ». Claque.

J’appréhende la mort d’un patient. C’est presque étrange cette façon dont la vie semble vouloir me préparer. L’autre jour, avec un chef de service, les DFGSM 2 sont allés palper le foie d’un homme. Il ne nous a pas été présenté. Ni qui il était, ni de quoi il souffrait. On nous a appris sa mort à l’occasion d’un autre cours. De lui, je ne me souviens ni de son nom, ni de son visage. Je me rappelle simplement la consistance « balle de tennis » de son foie. Quand j’y pense, je me dégoute un peu. Quelques jours après, un patient est menacé d’une mort imminente. Cette fois, je le connais. C’est pour bientôt, à l’heure où j’écris ces lignes (pas forcément la même date que la publication de ce message). Un jour, la Faucheuse ne préviendra pas et aura un malin plaisir à agir devant moi.

Le sort de monsieur Bleu me hante. Les directives anticipées. Est-ce que quelqu’un, autre qu’un médecin en soins palliatifs, sait que ça existe ? La notion d’assentiment pour les personnes ne pouvant plus consentir … est-ce que ce n’est qu’un discours de bioéthique ? Cette homme qui va mourir, et pour qui on ne va rien faire de plus que d’abréger ses souffrances (ce qui est déjà bien, hors d’un service de médecine palliative), peut-être au prix de raccourcir son existence, a-t-il seulement eu son mot à dire ?

Ce genre de situation dramatique que des millions de films aiment reprendre avec les violons, le piano et les personnages en pleurs, elles sont nettement différentes lorsque la réalité gomme ces ornements futile, et qu’elle présente crue et cruelle les faits et les évènements. La réalité nous attrape fermement, nous glace parfois le sang, et elle nous colle une claque. Elle peut nous laisser béat, désorienté, livré à nous-même. Et quand nous nous remettons debout, elle ressurgit du néant pour nous en coller une autre. La morale ? Tendez l’autre joue, et relevez-vous. De toute façon, il paraît que c’est la plus grande force de l’homme ça, de se relever.

Un cas clinique atypique : le syndrome du Nouveau de l’autre côté de la barrière

Le 11/04/2013 : Litthérapeute (P2)

Motif d’hospitalisation : Jeune étudiant d’une vingtaine d’année, avec des antécédents de blogorrhée, vient pour trouble de la vocation à devenir soignant dans le cadre de sa DFGSM 2.

Traitement actuel : magnésium, vitamines.

Histoire de la maladie :

Premier épisode de PACES traité par travail intense et vitamines en 20XX.
Rechute l’an suivant, même traitement, doses doublées.
Évolution de la PACES en DFGSM 2, actuellement traitée par travail modéré à intense, stages intensifs, vitamines épisodiquement.

A l’interrogatoire, il est question de la peur généralisée chronique du patient associée à une réflexion potentiellement dévalorisante aiguë. Cette peur se traduit majoritairement par les signes suivants :

–          Crainte d’examiner un malade (exacerbée lorsque le malade se plaint, notamment d’être fatiguée, et d’autant plus lorsqu’un externe/interne/médecin/professeur vient tout juste de l’inspecter/palper/ausculter/percuter).
–          Appréhension en entrant dans une chambre : que dire, que faire, ou aller, comment observer un externe/interne/médecin/professeur examiner un malade sans donner l’impression d’être un voyeur inutile ?
–          Malaise à l’idée de se sentir inutile pour ce qui est d’aider l’équipe médicale.
–          Paranoïa se traduisant par le sentiment que toute l’équipe soignante sait qu’il est inutile, incompétent et parfois l’ignore complètement.
–          Relation unilatéralement fusionnelle avec un externe merveilleux, patient, intelligent et pédagogue qui est perçue par le patient comme source d’agacement majeure pour le dit externe.
–          Lors d’une question posée par le chef de clinique, on remarque :

  • Une amplification de la fréquence respiratoire à deux pas de la polypnée superficielle,
  • Une exacerbation extrême des signes d’activation adrénergique avec sueur, tachycardie sévère, HTA, palpitation, mydriase marquée,
  • Un trouble neurologique se traduisant par une perte mnésique spontanée, radicale mais cessant avec le détournement de l’attention de l’interrogateur,
  • Une raideur musculaire généralisée associée à un trémor paradoxal,
  • Une aphasie complète, absente lorsque la question fait référence à une connaissance certaine de l’étudiant. Dans ce cas, il existe une nette diminution du volume vocal et le patient ne s’exprime plus que par murmures.
  • Une volonté de disparaître en s’enfonçant dans le mur/l’armoire/le sol adjacent.

A l’examen clinique :

TA : 150/10 ; Pouls : 90/min ; Température : 37,5°C ; Glasgow : 15 ; IMC : 21

A l’inspection, l’étudiant semble naïf, inexpérimenté et sévèrement maladroit. Il déambule collé aux pattes d’un externe/interne/médecin/professeur en jetant de multiples regard furtif, suit les conversations, prend des notes de façon frénétique et donne l’impression de toujours avoir une question à poser. Devant le patient, lorsque celui-ci est un peu dément ou douloureux, il montre une hésitation à prendre délicatement sa main pour le rassurer.

A la palpation, l’étudiant réagit s’il ne l’a pas déjà fait par un écartement spontané, s’aplatissant contre le mur et se confondant en excuses pour laisser le passage dans le couloir étroit de l’hôpital.

A l’auscultation, très difficile, on note un murmure vocal presque imperceptible remplit de jargon médical obscur.

Le risque de crise cardiaque non négligeable a rendu toute percussion impossible (de plus, patient peu compliant).

Conduite à tenir :

–          Surveiller
–          Prévoir un rendez-vous avec le psychiâtre (urgent)

Traitement à mettre en place : confiançothérapie hautes doses.

Résumé : Un étudiant de vingt ans avec des antécédent de blogorrhée montre des signes cardinaux du syndrome du Nouveau de l’autre côté de la barrière. On préconise la mise en place urgente d’une confiançothérapie dont les effets sont à surveiller dans les prochains jours.

« En fait, c’étaient qui tous ces gens ? »

Las, l’ambiance relaxante d’un amphithéâtre où de jeunes têtes composent en silence sur des questions auxquelles j’ai contribué, je médite. Les lignes, imposantes, s’affichent à l’écran, tandis que du coin de l’œil, j’observe ces visages soucieux, fatigués, concentrés. Parmi eux, quatre ou cinq rangées seulement parviendront au bout de cette aventure, et décrocheront le droit de devenir médecin. Quatre ou cinq rangées récolteront le fruit d’un dur labeur, et arpenteront  les couloirs parfois sinistres de l’hôpital.

Combien se verront comme pour moi il y a peu, au cours d’un stage, errer dans le dédale aux murs blancs, suivant un enseignant formidable qui, lorsqu’il faut entrer dans une chambre, s’arrête, regarde la dizaine de tête encore vide qui trottinent derrière lui et leur demande d’attendre. Il entre alors dans la chambre, referme la porte, et chacun sait qu’il demande calmement et sincèrement au patient s’il accepte qu’une dizaine d’élève, pas un de plus, puisse entrer pour observer un instant l’examen qu’il subit. La plupart du temps, la femme, l’homme ou l’enfant devant tant de bienveillance et de respect accepte. L’enseignant retourner chercher ses élèves, leur demande d’être calmes, sérieux et courtois, et les fait entrer. Ils regardent ce qu’ils devaient voir, et sans plus attendre, s’en vont. Toutes les questions des professionnels en devenir trouveront une réponse, sauf quand elles n’en ont pas, ou pas encore. Puis, délicatement, il leur propose d’aller voir l’autre aile du service, rencontrer un autre professeur.

L’homme en question est un brillant spécialiste. Sa médecine à lui, c’est des patients qui défilent, toute la journée, et dont la source ne tarie jamais. A l’aide d’un long engin, flexible et technologique, il explore les voies aériennes et pulmonaires. Ainsi, devant une ribambelle d’étudiant, il détaille la procédure avec brio et moult termes techniques pour le néophyte. « Et là, nous sommes dans .. ? » « La lingula ». Pédagogue certes. Au milieu de l’examen, 3 autres étudiants entrent « Bonjour, est-ce qu’on peut assister à la fibro professeur ? » « Entrez donc tant qu’il y a de la place ! ». Comme les autres, inconnus du patient, ils s’avancent et prennent place. « Relevez un peu la tête monsieur ». Puis, la démonstration s’achève. Les étudiants qui tous n’ont pas été présentés commencent à sortir. Les suivant, j’entends « Et alors, tout est normal docteur ? » « Ah mais je ne sais pas moi, c’est le labo qui vous dira ». Et le savant entraine sa troupe d’admirateur vers une nouvelle salle voir un autre patient souffler dans des tuyaux pour faire des courbes. Treize qu’ils sont, treize qu’ils rentrent. Le patient en question, plutôt impressionné par la colonie de blouses blanches prends cela avec humour. Il souffle, l’infirmière grimace devant les tracés qui s’affichent sur l’ordinateur « Hum, on va la refaire celle-là ». Et le patient souffle à nouveau. L’exercice s’achève. Les toges blanches sortent. Je prends du retard pour remercier le patient. En quittant la pièce, je l’entends parler à l’infirmière « En fait, c’étaient qui tous ces gens ? ».

Soupir. Combien de ces jeunes premières années avanceront dans les rouages d’un CHU où les patients ne savent même pas à qui ils ont affaire, à cette bande de voyeurs que l’on ne leur a jamais présenté. Ces patients à qui on a vaguement demandé leur avis, sans jamais vraiment leur faire comprendre que oui, ils ont le droit de dire non. Et que non, on ne va pas moins bien les soigner pour cela.

Je vous entends presque penser «  mais pourquoi ne pas t’être présenté toi ? ». A cela, je n’ai pas d’excuses. Que des prétextes bidons. Oui, quand on arrive le premier jour dans un service, on n’aime pas trop faire mauvaise impression en jouant les rabats-joies éthiques à la noix. Oui, quand on est nouveau, on essaye plutôt de faire profil bas. Oui, se la jouer « bonjour, moi c’est machin, étudiant en médecine » devant une foule d’étudiant qui ne se présentent pas, c’est un peu présomptueux. Je crois à tort qu’être plus âgés et plus compétent me permettra de faire cela un jour. Mais soyons franc, ce n’est que de la lâcheté. Il est temps que ça change.

Je souffle. Ils ont bientôt fini de composer. J’espère vraiment que ces quatre ou cinq rangées seront composées de gens dotés de cette intelligence qui me fait défaut, et de ce courage que je n’ai pas. Des gens que je devrais franchement songer à imiter un tant soit peu …