Un certain soin

C’est le matin hivernal d’une longue journée de garde. En semaine, avec mon sénior, nous prenons donc les transmissions du malheureux binôme qui sort d’une garde mouvementée. Leurs voix empâtées amènent d’un ton monocorde entrecoupé de bâillements les informations des patients qu’ils ont hospitalisés dans la petite unité dite de « courte durée » où sont gardé les patients, le temps qu’une équipe plus fraîche leur trouve une place (ou les fasse rentrer chez eux) durant la journée. Il n’y a pas beaucoup de patients, mais les quelques présents sont d’une certaine complexité, au sens de l’urgentiste qui doit, presque avant le diagnostic, avoir à l’esprit la « destination » ou le « devenir » de la personne.

Nos collègues marquent un arrêt sur le prochain patient dont ils vont nous parler. « Alors ce monsieur-là », commencent-ils avec comme une sorte de regain d’énergie dans leurs yeux fatigués. « Ce monsieur a beaucoup occupée l’interne de la journée d’hier, qui est partie vers minuit (alors que sa journée se termine officiellement à 20h) ». C’est alors que, justement, l’interne en question arrive au moment des transmissions, nous salue, et nous informe qu’elle travaille aussi aujourd’hui. La chef sortant de garde lui propose alors de nous raconter l’histoire de ce monsieur.

« Alors, c’est un monsieur de 95 ans, parfaitement autonome : il vit seul chez lui, se fait à manger, fait ses courses ou se fait parfois livrer par sa famille qui est très présente. Il n’a vraiment aucun trouble cognitif, il est même très agréable, on discute facilement avec lui, bref. Il a quelques antécédents, notamment une valve cardiaque (TAVI pour les intimes), un pace-maker sur une maladie de l’oreillette, une hypertension artérielle, une insuffisance rénale chronique au stade III et un anévrisme de l’aorte abdominale chronique de 40 mm. Ce monsieur nous arrive aux urgences pour des douleurs abdominales évoluant depuis 2 jours dans un contexte de constipation qui donc, au départ, ne nous a pas alarmé. Il a eu des laxatifs, un grand lavement, etc. qui n’ont rien donné. En le réexaminant, j’avais le sentiment d’un souffle abdominal et il m’expliquait qu’il était vraiment fatigué. La douleur était, par contre, plutôt bien calmée par du paracétamol. On a fini par lui faire un scanner. Et là, alors que c’était pour moi l’heure de partir, le radiologue m’appelle presque affolé en me disant que son anévrisme est à 70 mm, et probablement au stade pré-fissuraire : il n’y a pas de fuite de produit de contraste, mais un rehaussement de la graisse abdominale et d’autres signes menaçants, et qu’il faut appeler en urgence un chirurgien vasculaire. Tout de suite, je commence par l’interne de chirurgie viscérale qui me donne le contact de CentreVasculaireDuCoin qui eux me disent qu’en effet, il faut l’opérer mais qu’ils n’ont pas le matériel endovasculaire adéquat. J’appelle une série d’hôpitaux dont LePlusProcheCHU, et BonCentreVasculaire qui m’expliquent que l’opérer est trop dangereux, que cela le ferait décompenser ses comorbidités et que le risque de décès est trop grand. Ils me disent de stabiliser la tension, et de le prendre en charge de façon palliative en sachant qu’à tout instant (dans 2 minutes, 3 heures, 5 jours ou 2 semaines) l’anévrisme pouvait se rompre entraînant une mort très rapide. Entre temps, les proches du monsieur étaient rentrés quand on leur avait dit que c’était probablement une constipation, donc il a fallu les rappeler et j’ai préféré attendre qu’ils arrivent pour leur parler. Donc vers minuit, je leur annonce les choses et ils ne veulent surtout pas qu’il soit au courant du pronostic pour ne pas l’inquiéter. J’en avais un peu parlé avec lui sans rentrer dans les détails et il était plutôt réticent à se faire opérer son anévrisme. Donc voilà, on l’a hospitalisé là pour le surveiller, baisser la tension et voir un peu ce qu’on peut faire pour lui… »

Bien. Nous avons donc, ce matin dans nos lits, une sorte de bombe humaine qui menace d’exploser à tout instant, et qui ne le sait pas, et pour laquelle on ne peut, semble-t-il, rien faire. On fait préciser quelques détails. L’interne nous assure avec une sorte de fatalisme qui ne laisse pas de place au doute que l’opération n’est pas possible selon les chirurgiens qu’elle a eut. Elle est restée jusqu’à plus de minuit pour parler avec la famille, et a même dormi sur place puisqu’elle travaillait aujourd’hui et habitait particulièrement loin de l’hôpital. On se quitte sur ces termes d’ingratitude corporatiste pour terminer les transmissions.

Mon chef et moi nous partageons les patients. Et, comme toujours (est-ce une réelle volonté de ma part ou simplement dû au hasard ?) je prends en charge le patient étiqueté « soins palliatifs » qui menace d’exploser. J’appelle dans un premier temps le service de soin palliatif pour leur soumettre la situation, conscient qu’ils ne pourraient jamais le prendre immédiatement mais compte tenu du risque, de la situation familiale en termes d’annonce du pronostic, et de la situation médicale qu’ils sont peut-être amenés à rencontrer, j’espère ainsi pouvoir avoir leur avis. Il faut dire que, ce matin, nous avons le luxe d’avoir peu de patients, donc d’avoir du temps. C’est déjà, étrangement, un premier facteur d’amélioration de la qualité des soins que nous allons pouvoir donner. Le médecin de soins palliatif semble apprécier la situation, le dilemme éthique, mais est attendu pour ses transmissions et me conseille de rappeler tout en envoyant une demande d’hospitalisation. Je rédige le « petit dossier » de 3 bonnes pages et le faxe, puis me dirige vers le patient pour le rencontrer. La chronologie peut paraître étrange, mais dans l’unité de courte durée des urgences, l’aspect « courte durée » (de séjour) prime : il faut impérativement faire sortir les patients pour accueillir les suivants, aucun n’étant, dans l’idéal, destiné à y passer plus d’une nuit…

Je le rencontre. Cheveux blancs, œil vif, sourire aux dents blanches. Il est un peu maigre, et a l’allure fatiguée, mais il est incroyablement présent pour un vieil homme de 95 ans. Nous discutons d’emblée, de sa vie, de la nuit aux urgences, de ce qu’il a compris, de ce qu’il espère. Il sait que c’est grave, même s’il ne sait pas précisément ce qui se passe. Il me demande à plusieurs reprises « quand est-ce que je vais partir ? » avec ce double sens qu’il exploite très bien : partir de l’hôpital ou mourir ? « Et oui docteur, j’ai 95 ans, il faut bien que je parte un jour ». Je l’examine, et je remarque que mes gestes sont encore plus précautionneux, comme si le moindre choc pourrait déclencher la bombe. Mon stéthoscope m’échappe à 2 millimètres de sa poitrine et y tombe. Il me semble que mon cœur manque un battement. J’ai l’image de ces scènes de film caricaturales où l’un des fils de la bombe à désamorcer est coupé, où le son s’arrête, où on fermerait presque les yeux de peur que tout explose. Mais il ne se passe rien. Au cours de la discussion, quand il rit, ou quand il s’émeut, j’ai également ce sentiment d’angoisse infondée. Je me demande : mais comment feront ses proches à le regarder comme je le regarde, en s’imaginant à chaque seconde, à chaque geste, que tout s’arrête brutalement ?

Prenant congé, mes pensées m’envahissent. N’est-ce pas finalement qu’une métaphore accrue de la vie ? On peut mourir à tout instant, foudroyé par la maladie, un accident, ou le hasard. Et pourtant, en avoir une sorte de certitude, médicalement affirmée, nous amène à cette situation insupportable d’une vulnérabilité comme exacerbée, violente et injuste. On passe notre vie à vivre comme si nous n’allions finalement, sinon jamais mourir, au moins mourir dans très longtemps, et quand l’imminence et l’inéluctabilité de la mort nous fait face, toutes nos certitudes s’envolent. Le divertissement Pascalien est inefficace. La volonté de vivre de Nietzsche en prend en coup. Le rappel au stoïcisme se fait presque violent. Mais pire encore, ici, de cet homme qui ignore ce que tous ceux qu’il côtoie redoutent à chaque instant ! Est-ce pire ? Cette posture paternaliste qui certains réconforte, et d’autres indigne ? N’a-t-il pas le droit de savoir, au prix d’une redoutable angoisse, mais d’une conscience accrue des secondes précieuses que la vie lui permet encore ?

Je m’occupe de mes quelques autres patients, et croise la famille du vieil homme dans le couloir. Une petite sœur de 80 ans, et trois de ses quatre enfants. Ils entrent dans sa chambre et je les rejoins quelques minutes plus tard, accompagné d’un étudiant infirmier qui souhaitait venir avec moi. C’est toujours intéressant de regarder comment se positionnent les proches d’un patient à l’hôpital. Il y a une infinité de possibles, et parfois, des attitudes qui peuvent nous suggérer des choses. Je ne sais pas si c’est très standardisé, ni très « standardisable », mais l’intuition (certes parfois trompeuse) offre une certaine lecture. Ici, ses proches se sont écartés. Comme pour « laisser la place » au médecin. Ils restaient debout alors qu’ils auraient pu s’assoir sur les quelques chaines. Comme si le recul était motivé par une sorte de crainte, mais pas suffisante pour s’éloigner définitivement. Comme si la perspective de l’explosion imminente devait laisser la place au soignant de s’interposer, sans rompre le lien avec leur proche malade. Enfin. Je divague, et projette certainement certaines de mes représentations. Je salue tout le monde, y compris, à nouveau, le vieil homme. Nous discutons, tranquillement. Le vieil homme se livre, presque spontanément, sur son rapport à la fin de vie : « piquez-moi si je tombe dans le coma et qu’on ne peut pas me réveiller, ou si je deviens zinzin ». C’est dit sur un ton humoristique, de cet humour qu’on lance avec l’idée, quand même, d’être un peu sérieux, au fond. J’enchaine, sur cette même note mi-humoristique mi-sérieuse, en soulignant que c’est important de savoir ceci, et laisse un temps pour permettre à un secret de se révéler, si le moment paraissait opportun aux personnes en présence. Je sens planer comme une envie, et beaucoup de peur, et je n’insiste pas. En sortant, la famille m’emboite le pas.

La discussion tourne alors au projet. J’évoque les soins palliatifs, mais aussi, la perspective d’un retour à domicile avec quelques aides puisqu’après tout, il est parfaitement autonome et qu’il pourrait très bien avoir le droit de finir sa vie chez lui. Nous discutons calmement. Je fais part de la nécessité qu’il soit informé, davantage en donnant mon avis, ouvert à la discussion, qu’en l’imposant. Je confirme mon intuition, qu’ils en avaient l’intention, mais qu’à minuit, dans le choc de la nouvelle, c’était une décision compliquée pour eux. « C’est très difficile, vous savez, de le regarder, en se disant qu’à tout moment… ». J’accueille. J’écoute. Il n’y a pas de larmes, pas de débordement d’émotions, juste une forme d’angoisse, de tristesse et comme une forme de déni de la mortalité qui se brise. On évoque les différentes possibilités et que nous restons en contact, même téléphonique, pour en confirmer une. En partant, je demande à l’étudiant infirmier ce qu’il voulait observer, et ce qu’il en a pensé. Il vouloir voir comment j’allais aborder les choses. Son retour m’a été précieux.

Rentrant dans le bureau médical, mon regard tombe sur l’affiche présentant le numéro d’un CentreVasculaireDeRéférence avec lequel notre hôpital travaille en étroite collaboration. L’idée de prendre un deuxième avis germe dans mon esprit. D’après les transmissions, plusieurs avis avaient déjà été pris. Et pourtant, un doute abominable réveillait mon alarme bidale. Je ne suis pas chirurgien vasculaire. Les chirurgiens qui se sont prononcés savent ce dont ils parlent. Ont-ils eu toutes les informations, à minuit, pour prendre cette décision ? A 95 ans, il faut bien mourir un jour, mais vaut-il mieux alors vivre un temps incertain avec une épée de Damoclès consciemment au-dessus de la tête, ou peut-être mourir sur une table d’opération pour chasser cette lame le temps qu’il resterait à vivre ? Le ventre grognon, je rappelle les soins palliatifs.

L’accueil est tout autre. Là où il y avait une question éthique, il n’y a plus que de l’indignation. Le médecin en a parlé deux minutes avec ses collègues « parce qu’il a du travail », et considère que la situation est beaucoup trop complexe : il faut au moins que le monsieur soit au courant du pronostic. Et ils ne vont pas prendre un patient qui pourrait très bien rentrer chez lui, et vivre peut-être encore longtemps. « Avez-vous pensé à prendre un deuxième avis ? Parce que des cas comme ça, on en a, et certains se font opérer même après un premier avis négatif et s’en sortent ». Je raccroche. La violence que je ressens de cet appel aux arguments pourtant sensés vient alimenter le concerto tutti fortississimo au fond de mes entrailles.

Je vais trouver ma collègue de la veille. Elle m’explique qu’elle a contacté plusieurs hôpitaux, mais qu’à part le premier centre vasculaire qui lui disait ne pas avoir le matériel nécessaire, elle n’a eu vraiment un avis d’un chirurgien vasculaire que d’un seul centre après plusieurs interlocuteurs. Je lui demande si elle a contacté le CentreVasculaireDeRéférence affiché dans le bureau médical. Vraisemblablement non. Ni une, ni deux, je parle à mon chef de ma volonté de prendre un deuxième avis. Compréhensif et sensible au questionnement éthique, il m’invite à poursuivre.

J’obtiens rapidement un chirurgien frais et réveillé. Je lui présente la situation. Ai-je insisté sur les éléments d’autonomie parfaite, l’absence de trouble cognitif, l’entourage, et l’errance pronostique ? Ai-je bénéficié de son agacement à l’idée de ne pas avoir été le premier interlocuteur, malgré la convention entre nos hôpitaux, et de son désir de se montrer meilleur que ses confrères de l’autre hôpital ? Ai-je simplement expérimenté l’incertitude irréductible d’une demande d’avis sur un cas « zone grise » où plusieurs décisions antagonistes peuvent être rationnellement prises ? « Envoie-moi le scanner, assure-toi que le monsieur est ok pour se faire opérer, je dois prendre un bloc de 2-3h, je te rappelle ». Dans la minute, le scanner était envoyé.

Il était alors 17h. La famille était partie. Le vieil homme m’accueille avec son sourire (« ne souriez pas trop fort, imaginez que l’anévrisme éclate ! » ai-je encore pensé). « Que pensez-vous que je dois-je faire ? » me demande-t-il. Je lui redemande ce qu’il a compris. Il semble avoir lu entre les lignes. Il ne sait peut-être pas que son anévrisme menace de se rompre, mais il sait qu’il a grossi et qu’il est dans une situation inquiétante. Je lui parle de mon contact avec un chirurgien qui réfléchissait à l’opérer. Il me dit son inquiétude de ne pas se réveiller avec l’anesthésie. Mais qu’il est « un battant ». Il me demande ce que j’en pense. Je réponds que je ne suis pas chirurgien, mais que si un chirurgien spécialiste lui propose une opération, c’est qu’il estime que le risque en vaut largement les bénéfices plutôt que de ne rien faire, bien que le choix décisif, c’est, et ce sera toujours, à tout moment, au vieil homme de le faire. Je ne lui promets pas de miracle, ni ne dissimule les risques opératoires importants. Il me dit qu’à bien réfléchir, ce serait dans sa nature et sa volonté de se faire opérer.

Ma garde commence. Je vois chaque patient avec cette tension dans un coin de ma pensée. Je n’ai plus le luxe du temps pour appeler la famille, les prévenir, les faire réfléchir en amont, car un nombre affolant de gens attendent déjà depuis plusieurs heures d’être vu. Le chirurgien me rappelle « on va le prendre, envoie-le-nous en SMUR avec le scanner, on le met en réa ce soir ». J’appelle immédiatement la famille. L’un des fils me demande du temps pour réfléchir et d’appeler l’une de ses sœurs, que je n’ai pas rencontré aujourd’hui, et qui voulait me parler. Nous avons peu de temps. J’appelle la sœur. Elle est au volant de sa voiture. Je lui demande, en la prévenant que ce n’est pas une annonce grave, de se garer le temps de notre conversation. Elle comprend (peut-être pense-t-elle que je fais simplement de la prévention routière ?). J’entends le craquement du frein à main. Je refais le point avec elle sur la situation. Je lui annonce le deuxième avis du chirurgien. J’essaye de répondre à ses inquiétudes : « mais enfin docteur, pouvez-vous m’assurer qu’il ne s’agit pas d’une sorte de cobaye pour entraîner un chirurgien sur une vieille personne ? ». Je dois trouver les mots, sans promettre un succès garanti, sans m’avancer sur mes ignorances en matière de chirurgie vasculaire de l’aorte abdominale, sans créer de décalage entre leurs attentes et ce qui va se passer. Elle me demande mon nom. Elle me demande du temps pour contacter ses frères et sœurs, « au moins 20 minutes ». J’acquiesce. Le temps de faire les papiers, de récupérer le CD du scanner, d’appeler le SMUR… Au bout de 20 minutes : « nous sommes d’accord. D’autant que quand je suis passé, il était prêt à se faire opérer s’il le fallait, vu que vous en aviez parlé avec lui. Merci d’avoir pris le temps de nous appeler et d’avoir pris notre avis ».

Le médecin de la régulation, écoutant l’histoire, commentera d’un air désabusé « mais quelle prise en charge ! ». Il enverra une équipe. Les transmissions seront rapides. En partant, le vieil homme m’arrêtera « Merci beaucoup pour votre gentillesse ». Attendez-donc que ma « gentillesse » ne vous tue sur la table d’opération avant de me remercier. Et il partira éclairer la nuit de lueurs bleutés pour rejoindre son destin vaguement choisi. Et je me mordrais les doigts toute la garde. Et si c’était de l’acharnement ? L’âge fait-il argument de poids dans la décision ? De quelle façon est-il acceptable d’attendre la mort ? Quel est le sens de cette prise en charge ?

Deux jours plus tard, prenant des nouvelles auprès du chirurgien, il m’enverra un message : « On l’a opéré hier il pète la forme! (Pour l’instant). Extubé, sans drogue ».

Transmettre un patient, l’évaluer, décider avec lui et tout son environnement, donner un avis. Tant de paramètres. Tant de variables. Tant d’incertitude irréductible. D’aucun parlent d’intelligence artificielle. Peut-être. Mais il y aura probablement toujours des choix à faire, et à assumer. Des choix qui ne sauraient se résoudre à un dilemme logique. Une part de philosophie, de culture, d’éthique, de personnalité, d’affectivité qu’il est, du moins encore aujourd’hui, impossible de pleinement mesurer. Il y a plein de choses à penser dans cette histoire. Le résidu de médecine paternaliste, finalement encouragé par une famille en état de choc quand au pronostic sombre de leur père, l’éthique des discussions/transmissions médicale, le caractère singulier et fluctuant d’avis en situations ambiguë, l’ambivalence d’une décision du patient, la dépendance peut-être à la relation qui se tisse avec les soignants, et tant d’autres choses encore. Le questionnement déstabilise. La réponse n’est peut-être pas uniquement dans quelques grands mots d’humanismes. Le carrefour entre les sciences « dures », les sciences humaines, les relations, et le hasard aux allures plus ou moins organisées selon les croyances de chacun, est immense et déroutant. Le métier de soignant, c’est parfois aussi celui de porter une inquiétude d’une autre nature à l’égard de ceux qui nous consultent. La certitude absolue, c’est un mirage que notre société vénère avec passion.

Publicités

Briser les préjugés

« Vous allez découvrir le patient et son image : l’un ne va pas sans l’autre. Derrière un scanner sur un écran, il y a une personne qui attend dans la salle d’attente, qui a une histoire, une attente, un parcours au moins médical. »

Premier jour de radiologie générale. Après le moment d’accueil privilégié avec le chef de service, les externes se sont dispersés entre plusieurs postes plus ou moins réels pour suivre un radiologue plus ou moins réel. Le service pullule de « bonjour » bienheureux du matin et de gobelets de café fumants.

Je regarde au travers la vitre les manipulateurs radios qui installent une patiente d’une quarantaine d’années au scanner. La cadre débarque, ouvre la porte qui sépare la salle du scanner de celle de l’ordinateur, salue ses collèges. Une porte entre le monde des blouses, et celles des patients.

« Bon, on a un souci ce matin ? »

Pendant plusieurs minutes, les blouses blanches parleront de problème, gênant, embêtant, de « croiser les doigts pour que ça marche », et d’autres termes négatifs pour une histoire de maintenance non effectuée. Sans l’évoquer en tant que tel. Devant une patiente silencieuse, au regard un peu effrayé, et qui a un peu mal au ventre.

« Où est-ce que je mets mes mains ? » demande-t-elle entre deux acquisitions.

Je regrette de ne pouvoir aider, ni d’avoir pu lui expliquer de A à Z ce qui allait se passer. Les temps d’acquisition où elle serait seule dans la pièce, les temps de pauses, l’injection… Je regarde sans rien dire les manipulateurs radio qui savent ce qu’ils font, professionnels, et ne sont pas désagréables avec elle, mais je m’étonne discrètement du peu d’explications.

Puis, l’image apparait. Les manipulateurs s’étonnent dans la salle à la porte close. Ils qualifient d’énorme, de pas normal, d’inquiétant une masse pelvienne. Je me demande si la vitre est teintée, et je pense que non. Allongée dans le scanner, un regard vers ses pieds sans même avoir à bouger la tête pourrait suffire à voir deux blouses blanches en apostropher une qui « ne sait pas, n’est qu’externe et ne connait pas le motif du scanner ».

Retour du chef. Il attrape le bon de radio, charmante petite feuille qui fait le bonheur des externes de médecine à l’heure des visites et des fax au fonctionnement incertain. Il m’entraine à sa suite, et dans une autre pièce à l’ambiance tamisée, nous observons sans la moindre sensualité les entrailles pixelisées en nuances de gris de notre patiente. Elle est sous chimiothérapie pour un adénocarcinome de l’estomac. Le chef soupire.

« Et bien sa chimio ne marche pas. C’est un syndrome de Krukenberg. Une métastase ovarienne. 10 cm sur 10 cm. Effectivement, elle a le droit d’avoir mal. »

Silence. Soupir.

« Ah la la… »

Silence. Soupir du chef, du manipulateur radio, et de l’externe mais sans bruit.

« Bon, je crois qu’elle va bientôt dire au revoir à la vie… »

Il serait faux de penser qu’il disait cela avec désinvolture et froideur. D’autant après son accueil des externes emprunt d’humanité, très attaché au patient, paradoxalement pourrait-on dire, pour un radiologue.

Il passe un coup de téléphone au médecin en charge de la pauvre femme.

« On va aller lui dire un mot. » me dit-il.

Une tempête d’émotions m’agite. Depuis tout à l’heure, j’ai les yeux fixés sur l’image. J’essaye de ne pas penser à ma grand-mère qui bataille avec une carcinose péritonéale sur tumeur de l’ovaire. Je tente de ne pas projeter, de rester stoïque, « objectif ». D’un côté, je suis curieux à l’idée d’assister à une telle consultation, étonnante selon ma maigre (et probablement inexacte) représentation du radiologue. D’un autre, je m’inquiète : quelle souffrance allons-nous libérer ? Vais-je pleurer face à la détresse de cette femme ? Je m’imagine, sans doute à tort, une scène dramatique inspirée des grandes séries médicales où le monde s’effondre sur une personne condamnée.

« Vous pourriez installer la dame dans la salle de confidentialité ? »

« Elle est pleine de cartons… »

« Tant pis, ça sera toujours mieux que dans le couloir… »

Le chef signe une demande de scanner. Il reçoit un coup de téléphone pour un avis. Un réanimateur surgit en radiologie, pyjama bleu au milieu des blouses blanches, demandant une relecture d’un autre cliché. De fil en aiguille, les minutes s’écoulent, et si une partie de mon esprit essaye de suivre, une autre semble s’assoir dans une pièce, seule, avec ses angoisses. Pourquoi est-ce si long ? Qu’ont-ils encore trouvé ? Est-ce que c’est grave ?

« On y va ? »

Je me lève et je le suis, étonné, presque dégouté par cette espèce de curiosité morbide à l’idée de découvrir une telle consultation, son intensité dramatique, et d’apprendre peut-être comment, en tant que médecin et/ou en tant qu’humain, on apprend à gérer ces situations si particulières. Nous entrons dans une pièce aux peintures blanches, des dizaines de cartons sont empilés, laissant tout juste la place à trois petites chaises pliables, deux en face d’une. Le chef se présente, je me présente, nous nous asseyons.

Je ne me souviens plus exactement des mots. C’est assez simple et court. Peu de choses sont dites. Il commence par demander l’état de la douleur. Elle la décrit. Il vérifie avec elle son traitement antalgique qu’elle ne supporte pas et trouve peu efficace. Il appelle le médecin référent avec lequel il se met d’accord. Ce dernier verra la patiente immédiatement entre deux consultations pour ajuster le traitement. Et c’est fini. A la fin, nous nous levons, et elle demande :

« Ça a grossi, n’est-ce pas ? »

« Oui, et c’est probablement ça qui explique vos douleurs » répond le chef, simplement, délicatement.

Puis il la dirige vers l’étage des consultations. Et nous repartons.

« Je ne lui en ai pas trop dit. C’est peut-être mieux qu’elle puisse voir ça avec le médecin qui s’occupe d’elle. Plutôt que d’attendre une semaine pour sa consultation… »

Je ne sais pas. Je n’en sais rien. Est-ce au radiologue, « médecin de passage » (sans connaissance approfondie de l’histoire médicale de cette femme), de lui dire ? Fallait-il s’appesantir dans la salle des cartons, au milieu du néant, sans pouvoir lui proposer de solutions concrètes ? Sans même savoir s’il existait une solution concrète ? Etait-ce au contraire pertinent d’ainsi la diriger vers son médecin référent plutôt que de la laisser attendre plusieurs jours dans l’ignorance avant sa prochaine consultation ? Son médecin aura-t-il le temps de lui proposer quelque chose ? Aurait-il mieux fallu ne rien dire et attendre ? Ou la vérité s’exige-t-elle à tout prix sans délai ?

« On ne sait jamais vraiment faire ça, je crois… » dit-il.

Étrange quand les représentations se brisent. On découvre un radiologue qui rencontre ses patients, une annonce qui n’en est pas une, et des patients qui en savent bien souvent beaucoup plus qu’on ne le croit.

Tumeur de Krukenberg (image tirée de radiopaedia.org)

Est-ce que l’humain meurt ?

Quand on s’engage dans des études de santé, notamment de médecine, il y a des choses que l’on ne nous dit pas. En même temps, comment dire l’indicible ? Quels mots poser sur ces choses dont les histoires, les romans et les films sont si friands ? Ces mêmes choses qui nous captivent lorsqu’on dévore les pages d’un livre ou qu’on découvre avec attention le dernier épisode de notre série préférée. Ces choses qui, pourtant, ancrées dans la réalité de la vie, sont bien plus complexes à évoquer.

*

Quand monsieur T. entre dans la zone de surveillance rapprochée (ZSR pour les intimes urgentistes), son motif d’admission ressemble pourtant à beaucoup d’autres. Il fait chaud, cet été, et quand les jours de chaleur durent, il n’est pas rare que beaucoup de personnes âgées soient adressées aux urgences. Les variations de températures saupoudrées de quelques facteurs de fragilité constituent des attaques efficaces sur ces organismes fatigués des dizaines d’années qu’ils ont déjà vécu. Quand monsieur T entre dans la ZSR donc, il vient de sa maison de retraite, déshydraté, mais, quand même, gêné pour respirer.

Parce qu’il faut chiffrer (restons objectifs surtout n’est-ce pas ?), il est plutôt polypnéique avec une fréquence respiratoire à 25 cycles par minute, une saturation en dioxygène en air ambiant à 80% et pas franchement tachycarde malgré une tension plutôt basse à 80 mmHg de systolique et 60 mmHg de diastolique. Effectivement, en état de choc, il se présente assez pâle, et confus. On peut aisément comprendre sa place en ZSR. Dans le courrier qui l’accompagne, la notion d’une suspicion d’infection urinaire du fait une bandelette urinaire positive est vaguement évoquée. Le brancard transportant monsieur T n’est pas encore immobilisé à l’une des places de la ZSR que le grand manitou des urgences fait son apparition.

Il existe une blague, que jusqu’il y a peu je trouvais doucement drôle, et que vous connaissez surement : Quelle est la différence entre Dieu et un chirurgien ? La réponse : Dieu ne se prend pas pour un chirurgien. Je crois maintenant qu’il faut élargir la blague. Remplaçons le chirurgien par médecin et voyons ce que ça donne. Oh ! Mais ça marche encore…

Le grand chef jette un œil à monsieur T qui halète sur son brancard tandis que deux infirmières s’agitent autour de lui et que l’interne et moi achevons de pousser le brancard jusqu’à sa juste place. S’adressant un peu à tout le monde, le grand patron des urgences lance : « Mmm, à mon avis, celui-là, il ne passera pas la nuit. ». Et paf ! Voilà du diagnostic dans les règles de l’art, sous les yeux et les oreilles du monsieur suffocant, avec autant d’affect que s’il raccrochait à un énième démarchage téléphonique. « Bon, tu le sondes, qu’on quantifie un peu ce qu’il pisse, puis antibio, mais surtout appelle la famille. On le passera au lit-porte quand ça sera l’heure »… Bah tiens, évidemment, selon votre logique, s’il meurt aux urgences dans la ZSR, ça ferait mauvais genre, et ça serait pas terrible pour vos sacro-saintes statistiques surtout non ?

Je réalise en écrivant – difficilement – ces lignes que je suis – extrêmement – en colère mais que vous ne saisissez peut-être pas pleinement pourquoi. Voilà : le diagnostic était posé. L’ambiance, en deux secondes, avait radicalement changé sitôt la phrase du chef prononcée. D’emblée, l’urgence n’était plus, c’était déjà « perdu d’avance », ça ne valait plus la peine de « se battre » ni même, manifestement, d’accompagner. On rangea le brancard du vieil homme dans un coin de la ZSR, et commença une longue série d’évènements dépourvue du moindre sens – et d’humanité.

Tout d’abord, l’interne dont le dernier sondage urinaire remontait à quelques temps, voulu procéder. Etait-ce bien nécessaire d’embêter ce pauvre monsieur avec une sonde s’il allait effectivement mourir dans les heures à venir, comme tout le monde semblait le penser ? Etait-il pertinent de sonder un monsieur avec une infection urinaire (donc à priori une prostatite, donc à priori contrindiquant le sondage sans antibiothérapie active au préalable pour éviter une décharge septique) juste pour le plaisir de constater son oligo-anurie liée à son état de choc ? Etait-il vraiment nécessaire que l’interne ne s’acharne et pose sa sonde de manière traumatique si tant est que l’urine était, à l’issue du sondage, rouge d’un sang qui ne cessait pas de couler, du fait des anticoagulants que prenait ce monsieur ? Etait-il vraiment nécessaire que les infirmiers prennent cela à la rigolade tandis que l’homme allongé sur le brancard répétait, confus, les dents serrées, « ça y est ? », à plusieurs reprises même encore après la pose de la sonde ? Etait-il absolument nécessaire qu’un soignant ne s’amuse alors, à chaque « ça y est ? », à répondre « pas encore ! » en ricanant ?

Après le sondage, je m’approche du pauvre homme et je prends sa main, froide. Je croise ses yeux, grands ouverts, mais assombris, qui semblent me regarder tout en voyant quelque chose d’autre, plus loin derrière moi. Je ne sais pas quoi lui dire, je n’ose pas briser les conversations tranquilles et désinvoltes des blouses blanches autour de moi. Alors, bêtement peut-être, je pense, comme si je lui parlais. Peut-être est-ce un genre de prière pour entrer en contact, pour le calmer, pour l’apaiser un peu.

Je vais voir l’interne : « on n’appelle pas l’équipe de soins palliatifs ? ». Elle me répond que les chefs des urgences ne veulent pas, car ils ne souhaitent pas passer l’hypnovel et la morphine alors que le patient pourrait partir sans. « Ils n’aiment pas droguer les gens ». Ouais, très bien, mais l’homme en question, qu’en pense-t-il, juste comme ça, les yeux perdus, la bouche béante, recroquevillé dans son brancard où il ne peut s’allonger complètement du fait de son dos camptocormique ? Et même sans aller jusqu’au cocktail lytique, n’y a-t-il pas quelques mesures qu’on pourrait prendre pour que la situation soit un peu plus confortable pour lui ? Certes, je ne suis pas non plus à la bonne place pour savoir ce que cet homme voudrait, alors même qu’on ne parvient pas à engager une conversation avec lui. Doucement toutefois, j’initie un travail subtil auprès de l’interne et je parviens à la convaincre d’appeler l’équipe mobile de soins palliatifs, « pas forcément pour qu’ils viennent si les chefs ne veulent pas, mais peut-être juste pour un avis, non ? Qu’est-ce que t’en pense ? ».

L’interne appelle, mais manifestement, elle est troublée, ne sachant trop sur quel pied danser. Elle vient de prescrire des antibiotiques pour l’infection urinaire de monsieur T mais elle le présente comme mourant au palliétologue. Elle s’embourbe dans ses antécédents, évoque un cancer dont on ne connaît pas grand-chose en termes de traitements administrés, et finit par raccrocher en disant qu’elle rappellera. Je lui demande soudain si elle a contacté la famille. Mortifiée, elle avait oublié, et s’y attelle. « Oui, vous êtes sa femme ?… Oui, son état est… inquiétant, donc effectivement, ça serait bien de venir. Non, pas demain, aujourd’hui si vous pouvez… Je comprends, vous n’avez plus la possibilité de conduire mais est-ce que vous pourriez demander à quelqu’un de vous accompagner ou prendre un taxi ? C’est-à-dire qu’il n’est pas très stable donc si vous avez la possibilité de venir aujourd’hui… ».

Monsieur T est maintenant perfusé aux deux bras, mais toujours aucun antibiotique n’a été administré. Du sérum physiologique remplit ses veines et sa tension remonte à peine. Sa fréquence cardiaque flirte avec la bradycardie. 60, 55, 50, 54, 49, 57… Le tracé ECG du moniteur affiche un rythme pas très très régulier, mais les ondes sont globalement correctes. La saturation en oxygène est remontée, quand le capteur tantôt au doigt, tantôt sur l’oreille, veut bien nous communiquer un chiffre. Ah ça les chiffres, on les soigne. Mais le qualitatif, le non-quantitatif, le subjectif de ce visage pâle, tendu à mi-chemin entre le plafond blafard et les âmes qui passent sans le regarder, personne ne l’observe, personne ne le voit.

Je lui prends la main. Elle est glacée. Je regarde encore ses yeux clairs obscurs. Pitié tenez bon. Vous ne pouvez pas partir comme ça, dans cette indifférence quasi-totale, entouré de quelques soignants qui se racontent des blagues salaces pendant que vous êtes là, peut-être en panique, peut-être souffrant, peut-être épuisé. Votre femme va arriver. Ce n’est peut-être pas ce qu’il y a de plus merveilleux de voir mourir les gens qu’on aime, mais cela vaut peut-être mieux que de partir sans un soupçon d’humanité ? Je n’en sais rien. Je projette sans doute. Tenez bon…

« Excusez-moi… ». Je désigne le moniteur qui affiche une pulsation cardiaque en dessous de 30 battements par minute. La main congelée et rigide du vieil homme m’échappe tandis que les paramédicaux s’affairent autour de lui.  On appuie vaguement sur les poches des perfusions, mais c’est tout. Un chef aura bien pris soin d’écrire « le blabla » dans le dossier, quelque chose comme « pas de mesure de réanimation » quelques heures auparavant. L’air de rien, une infirmière branche une poche. L’infirmier qui lui fait face, qui d’ordinaire ne dit pas grand-chose, cette fois murmure « tu lui passe les antibio ? ». L’infirmière répond « ben oui, c’était prescrit ».

C’était ? Pourquoi « c’était » ? Il n’est pas mort ! Regardez sa carotide, elle frétille encore, comme une flammèche contre un courant d’air. L’ECG n’affiche rien, puis, disons toutes les trente secondes, un complexe QRS vient illuminer l’écran. Il n’est pas mort. Autour de nous, rien n’a changé, une autre blague fuse, certains rigolent. L’infirmier d’habitude silencieux affiche un sourire que je sens un peu forcé. Je regarde les yeux vitreux de monsieur T, encore grands ouverts. Il n’est pas mort ?

Alors c’est comme ça. Loin des livres et des grands films avec la musique symphonique, les grands discours, les proches qui arrivent juste à temps et les soignants émus. Le dernier soupir qui résonne, inratable, les yeux qui se ferment et le corps qui s’allonge. Ici, le doute persiste, on frotte son sternum pour voir que les seules ondes qui s’affichent sur l’écran sont celles des électrodes ainsi mobilisées. On regarde sa carotide qui palpite ou qui ne palpite plus. L’homme courbé a ainsi la tête figée à quelques centimètres au-dessus du matelas. Sa sonde urinaire sanguinolente continue doucement de se remplir de sang. Et la mauvaise odeur, à nouveau, envahit nos narines. « Oh merde, je viens juste de le changer ! » se lamente un soignant.

Alors le grand chef réapparaitra. Il demandera à ce que l’annonce du décès puisse avoir lieu dans 3 minutes le temps de faire passer le patient au « lit-porte » pour y être admis « de son vivant ». Les statistiques, toujours. On mettra un masque au patient et un oreiller pour combler le vide entre la tête et le matelas, afin de le brancarder sans alarmer les autres patients. A peine sera-t-il sorti de la ZSR qu’une infirmière arrivera : « Oh, monsieur T est mort ? Parce que sa femme vient d’arriver à l’accueil… ». L’interne sera envoyée au casse-pipe. Je la suivrais. On marchera en échangeant des banalités avec la dame dans le couloir qui mène au lit-porte. La conversation commencera à s’orienter vers le mari. J’appréhenderais un truc, je foncerais chercher une chaise. Entre la salle de nettoyage des urinoirs et un box où reposera son mari décédé 5 minutes plus tôt, la vieille dame s’effondrera sur la chaise que j’apporterais au dernier moment. Elle finira par vouloir entrer dans le box. Tout le monde sortira. Je reviendrais avec un verre d’eau. Entre deux sanglots, elle me dira qu’ils se sont rencontrés tard, mais que ça fait 50 ans qu’ils sont ensemble.

Et puis, elle demandera : « est-ce qu’il a souffert ? ».

La médecine palliative est un combat

Coquelicot

Il n’y a pas si longtemps, un des patients du service de gériatrie, M. K., a fait ma connaissance. Car moi, étudiant stupide à qui l’on demande d’aller faire ci-et-ça à tel-ou-tel patient, j’obéis. Du coup, ce jour-là, je me suis approché  doucement de la chambre, encore grande ouverte. J’ai laissé le tensiomètre dans le couloir, comme d’habitude, tandis que mon esprit recherchait déjà la petite phrase toute faite à prononcer après les présentations pour expliquer ce qu’est un test d’hypotension orthostatique. Deux mots barbares pour dire qu’on va prendre la tension couché, puis en se levant, puis debout, et regarder comment elle évolue. Sauf que ma belle petite phrase toute faite n’est pas sortie de ma bouche. Car monsieur K. regardait le plafond et ne répondait pas à mon « bonjour ! » depuis le palier de sa chambre.

Inquiet devant son air pâle et son manque de réactivité, je me suis approché. Je ne connaissais pas cette personne, ni pourquoi elle était là. Mais en avançant, j’ai vu une perfusion, un air épuisé, des yeux au regard un peu vide, un teint blafard. J’ai essayé de communiquer. Des grognements grommelés furent mes seules réponses, inaccessibles à mon entendement. Je suis resté silencieux, démuni, ne sachant trop que faire. J’ai dit que je revenais, j’ai brièvement touché son bras, et je suis sorti appeler mon chef au secours. Je lui ai dit que je trouvais monsieur K. pas très bien et qu’il fallait peut-être mieux attendre pour le test d’hypotension orthostatique. Le chef m’a dit que j’avais un excellent sens clinique puisque monsieur K. était en « médecine palliative ». Ce n’était pas une moquerie, ni mesquin. Mon chef est sincèrement un médecin très humain. Il essayait juste de dédramatiser un peu. Mais voilà, monsieur K. était en « médecine palliative ».

C’est une expression horrible que de dire qu’une personne est en médecine palliative. Un peu comme dire de quelqu’un qu’il est séropositif ou diabétique. Son mal devient lui. Là, sa situation se substitue à lui. Il passe dans la catégorie où les préjugés font de lui un être malade, affaibli, destiné à mourir prochainement et pour lequel on ne peut pas grand-chose à part soulager les douleurs. Il passe du côté du soin où tout le monde croit qu’on lâche les armes, qu’on abandonne, et qu’on se contente de petits sourires encourageants et auxquels on ne croit pas trop pour que « ça passe ». « Il est en médecine palliative, tu comprends ? » et les regards dévient, les têtes hochent, et les murmures presque solennels s’installent.

Pour beaucoup, tout est dit. On arrête. On ne fait plus rien. La maladie a gagné. On sort les drapeaux blancs et la morphine, les mines graves et l’air un peu triste, et on va s’occuper des autres malades pour lesquels il y a encore de l’espoir. Pourtant, ce n’est pas la maladie qui a vaincu. Ce sont l’amalgame et la méprise.

Et rien ni personne ne prépare les soignants à ça. On pense tous savoir ce qu’est la médecine palliative. Si bien que personne n’est d’accord, au-delà des grands principes qui font chic à répéter au diner de famille, ou des notions très théoriques d’analgésie. Mais les situations humaines, on ne sait pas. Pire, on appelle l’équipe mobile de soins palliatifs et on la laisse faire ce qu’il faut. En attendant, on va soigner nos malades…

Un peu plus tard, je passe dans le couloir, et la porte de monsieur K. est, comme toutes les portes, encore ouverte. C’est l’heure des repas, une odeur étrange mais familière flotte dans le couloir. Dans la chambre de monsieur K., un aide-soignant. C’eut pu être n’importe quel soignant, la situation aurait été similaire. Monsieur K. est installé pour manger, l’aide-soignant m’interpelle. « Excuse-moi, c’est toi qui t’occupe de ce patient ? Parce qu’il refuse de manger, je suis obligé de faire du chantage, on lui a trouvé un peu de vin mais je ne veux pas lui donner s’il ne mange pas sa purée, qu’est-ce que je fais ? ». Et là, il m’illustre son propos en tentant d’enfoncer une grosse cuillérée d’une mixture à l’aspect de vomit de chat dans la bouche de monsieur K. qui ne demande qu’à boire son verre de vin.

J’essaye de réfléchir. Oui, ça serait bien s’il mangeait. Mais il est en soin palliatif alors, qu’est-ce que ça change ? S’il veut boire son verre de vin, et ne pas manger cette purée immonde, qu’est-ce que ça change ? Je trouve le moyen de dire à l’aide-soignant la phrase magique : « Mais tu sais, il est en soin palliatif… ». Je m’attendais à toute sorte de réaction. Les yeux qui dévient, la tête qui acquiesce, les murmures de circonstances. Mais non, il me dit « Et alors ? C’est parce qu’il est en soin palliatif qu’il fait tout ce qu’il veut ? Qu’on le laisse boire du vin et puis tant pis ? Oh ça non hein ! ». Je suis stupéfait. C’est là qu’à lieu une sorte de distorsion. D’un côté, j’ai envie de lui dire que le pauvre monsieur K., il a juste envie de boire son vin et puis c’est tout, et que le chantage, c’est inutile, et que le gavage, c’est inhumain. Mais je ne veux pas froisser l’aide-soignant qui fait son métier. Je ne suis qu’un petit étudiant, et même si j’étais le grand chef, ça ne changerait pas qu’on évite de blesser ou froisser ses collègues. Pendant un instant, je me demande comment dire les choses, mais je ne trouve pas. D’un autre côté, parce que je m’écrase pour ne pas froisser l’aide-soignant, le patient lui ne peut pas boire, alors qu’il me semble que pour quelqu’un dont les jours sont comptés, un verre de vin, ce n’est rien. Un plaisir facile. Un confort qui ne coûte presque rien. Et je reste là, stupide, muet, ne sachant sur quel pied danser, et révolté par cette cuiller qui dégouline et qu’on essaye de faire entrer presque de force dans une bouche récalcitrante.

Nous allons voir le chef qui préconise de laisser le monsieur tranquille boire son vin s’il en a envie. L’aide-soignant insiste et ne trouve pas ça normal, mais lâche l’affaire. Monsieur K. va pouvoir boire son vin.

Et au fond du couloir, Mme R. aussi est en « médecine palliative ». Une sombre histoire de cancer. Je la connais un peu mieux, mais pas beaucoup, car la maladie d’Alzheimer avancée et l’absence de proches rendent les choses plus compliquées. Mais on progresse. Elle me reconnait quand je vais la voir. Elle sourit même parfois. Elle ne veut pas aller en maison de retraite.

Une nuit, elle a beaucoup saigné, en bas. Un interne est passé voir, a vu qu’elle était en « médecine palliative » dans le dossier, du coup, a fait le strict minimum en justifiant que la patiente était en soin palliatif. A quoi bon se battre ? A quoi bon chercher ? De toute façon, elle va mourir.

Oui… mais nous allons tous mourir. Alors pourquoi est-ce qu’on se bat ? Et pourquoi, même quand la mort approche tout près, on n’aurait pas envie, sinon de se battre contre elle, au moins, de se battre pour ce qu’il reste de notre vie ? Un bon verre de vin, une culotte à peu près propre, et l’espoir d’être encore là pour l’instant ?

Stage de sémiologie – Jour 4 : Cirrhose

Les moelleux au chocolat ont fait un sang d’encre lors de la visite. Très appréciés, les médecins n’ont pas été les seuls à en profiter, l’équipe paramédicale s’est également vue proposer quelques-unes de mes confiseries maisons. Je ne remercierai jamais assez ma grand-mère pour sa recette qui m’a valu de passer une excellente matinée.

La visite donc. Toujours 7. Ce qui est toujours plus agréable que 15. Je pense, chaque fois, qu’un jour peut-être je pourrais devenir chef de clinique. Je me demande si je songerai à ce que je ressens en tant qu’étudiant stagiaire. Si je ferais en sorte de prévenir le patient que c’est « la visite » et qu’il y a du monde, mais que s’il le souhaite, il peut demander à ce que tout ce gentil petit monde sorte, bien que cela serait dommage car, avec son accord, les jeunes bébés docteurs peuvent apprendre à reconnaître les signes qui leur permettront, plus tard, de reconnaître la maladie dont il souffre chez d’autres personnes et ainsi les soigner. Mais que bien entendu, cela reste sa maladie, son hospitalisation et que pas un seul instant il doit se sentir obligé d’accepter la visite de peur d’être moins bien soigné s’il refuse, que c’est tout à fait normal de se sentir mal à l’aise.

Lorsque j’ai dû aller ausculter une dame, je me suis retrouvé derrière son dos et, levant les yeux, j’ai été frappé d’une douzaine d’yeux qui me regardaient presque. En réalité, ils étaient fixés sur la patiente, mais même de ma place, je trouvais la situation extrêmement angoissante. Tous ces regards, comme des juges inquisiteurs. Pourtant bienveillants parfois. Mais même ceux-là sont debout, tandis qu’on est assis ou allongé. Ceux-là même paraissent grands, impressionnants dans leur blouse (presque) immaculée. Bien que je comprenne cette sensation, jamais je n’ai eu l’impression de la partager autant. Comme une proie au milieu d’un troupeau de lions. Comme une monstruosité au milieu d’une fête foraine. Comme un patient au milieu de sept soignants.

Au cours de la visite, on m’interroge sur les signes cliniques de la cirrhose. Vaguement sûr, j’y vais. Et comme j’ai quand même réussi à oublier l’encéphalopathie hépatique, je vais les citer ici (désolé pour les non-initiés) histoire de les avoir en tête. Définitivement. D’abords les conséquences de l’hypertension portale avec la circulation veineuse collatérale, la splénomégalie et les varices (hémorroïdes, ou varices œsophagiennes pouvant se suspecter s’il y a déjà eu hématémèse par exemple). Ensuite, l’insuffisance hépato-cellulaire qui est responsable de l’apparition d’angiomes stellaires, d’érythrose palmaire, de leuconychie/hippocratisme digital,  de gynécomastie/d’aménorrhée/d’hypogonadisme, de troubles de la coagulation, d’encéphalopathie hépatique (avec donc en premier l’inversion du rythme nycthéméral, etc.), le flapping trémor/astérixis, d’asthénie et d’ictère à bilirubine conjuguée voir mixte d’apparition souvent tardive. Le fameux foetor hepaticus (histoire de faire savoir à votre prochain qu’un lavage de dents ne lui ferait pas de mal…), une certaine sensibilité aux infections, et bien sûr, une rétention hydrosodée souvent remarquée par l’ascite viennent compléter le tableau. Voilà. Ça devrait rentrer à force. Jusqu’à la prochaine fois.

De toute façon c’est ça la médecine. Apprendre, oublier. Réapprendre, oublier. Apprendre toujours, oublier de moins en moins, mais toujours un peu. Jusqu’au prochain réapprentissage.

<<< Jour précédent _____________ > Sommaire < ____________ Jour suivant >>>

Stage de sémiologie – Jour 3 : Peur

Devenir médecin, comme devenir quoi que ce soit d’ailleurs, ça implique de faire ses premiers essais à un moment ou à un autre. S’il m’est déjà arrivé d’ausculter un patient, d’écouter son cœur, ses poumons, son ventre, de l’inspecter, de regarder sa peau, ses blessures, son corps, de le palper, au niveau du foie, des mollets, ou du cou, ou encore de le percuter, entre les côtes, sur les flancs, sur les reins … je n’ai jamais conduit seul un interrogatoire complet suivi d’un examen clinique, en vue de rédiger la sacro-sainte « observation », récapitulant toutes les informations recueillies sur le patient pour qu’elles figurent dans son dossier médical. Une partie essentielle du travail de l’externe en médecine. Externe que je deviendrai l’an prochain… (vous ne pouvez pas sentir la peur dans ma voix, puisque je vous écris, mais je vous le dis, elle est là : Peur, voici mon lecteur, cher lecteur, voici une de mes peurs).

Dans ce stage formidable, à l’ambiance formidable, aux chefs formidables, l’objectif est d’apprendre à faire seul une observation. Apprendre à devenir externe, en gros. Et c’est particulièrement angoissant. Parce qu’il va être temps d’aller voir un patient que je « prendrai en charge » d’un point de vue « sémiologique », qu’il me faudra le présenter aux autres médecins lors des visites, et que je devrai aller le voir régulièrement en vue de me tenir au courant de l’évolution de son état. Je n’arrive pas à me résoudre à me dire que je vais bientôt avoir « mes » premiers patients. Peut-être parce que je flippe à mort.

Dire qu’il y a deux ans encore, je bossais comme un malade parce que je voulais m’occuper des gens. Dire que dans presque six mois, je serai tous les matins à l’hôpital. Dire que dans un peu plus de trois ans, je serais interne. Que je prescrirai des choses. Que je prendrai des décisions affectant directement la santé de ces gens. Dire que je vais être de plus en plus responsable. Alors que je ne m’en sens ni les compétences, ni le savoir-faire. A peine capable de brandir son stétho sans trembler discrètement.

« Mais c’est pour ça qu’il faut profiter de ce stage pour t’entrainer à examiner et interroger des malades voyons ! » Dis comme ça, ça à l’air super. Oui, je vais m’entrainer, ça va être chouette, je vais apprendre à faire mon métier, quelle joie. Du moins pour moi. Parce que le pauvre patient qui a subit déjà au moins 5 fois l’interrogatoire et l’examen clinique en bonne et due forme, parce qu’il y a eu l’admission aux urgences, avec le premier externe qui peut-être passait juste après un DFGSM en stage de sémiologie, puis l’interne, puis un chef qui a transféré le patient jusqu’en médecine interne où un externe est passé le voir pour faire son admission, en rapporter à l’interne qui est passé aussi vérifier deux ou trois trucs. Si le chef n’est pas encore passé, te voilà sixième (sans compter les infirmières d’ailleurs !) à entrer dans la chambre avec toute la prestance de tes trois ridicules petites années de médecine encore inachevées, et prendre ta plus belle voix pour dire « Bonjour, je suis le thrombus des couloirs de l’hôpital, petit étudiant en médecine même-pas-encore-externe-plus-moins-que-rien-que-moi-tu-meurs, et je souhaiterai vous poser quelques questions si vous le voulez bien ! ». Alors que tu sais que le patient en a peut-être un petit peu marre de passer son temps à répondre aux mêmes questions, à subir les mêmes tripotages en tout genre (surtout quand ils sont réalisés par un type qu’a vaguement pas trop l’air sûr de lui), et que si ça s’trouve, il aura même peur de répondre non à un membre de l’équipe soignante (même de très très très loin, comme le DFGSM par exemple) de peur de ne plus être soigné avec la même attention. Alors voilà, voilà en partie pourquoi quand on me dit d’aller interroger un patient, quand je sais qu’il a déjà été vu, ça me remplit d’autant de peur que d’excitation du débutant. Voilà pourquoi, la peur gagne progressivement en importante au point d’éliminer toute fascination au fur et à mesure que j’approche de la chambre.

L’ambivalence du « si tu ne vas pas voir les malades, tu n’apprendras jamais à les examiner et à reconnaître les signes que tu n’auras pas vu de ce fait » face au « tu vas encore embêter le patient sans même que ton examen ne serve à quoi que ce soit puisque cinq personnes compétentes sont passées avant toi, et au moins trois autres plus compétentes passeront derrière toi ». Le sentiment de ne pas être légitime, parce que complètement ignorant, parce qu’assez incompétent, et parce que détestant agacer les gens. C’est paralysant, et ça n’arrange pas mon problème.

Mais l’intérêt d’un stage aussi formidable avec des gens si formidables si bien que tu sais que tout est formidable (oui, j’aime ce stage, je tenais à le préciser de peur de ne pas être complètement clair et honnête avec vous) c’est que ça va changer. En douceur. Dans le respect du patient, de ses volontés, de sa personne. Parce que ça, c’est peut-être difficile d’ériger ça en principe absolu quand on est étudiant et qu’on nous demande (les 4 ou 8 DFGSM agglomérés dans la salle des médecins) d’aller voir Mme Machin en salle 117 qui a « un super souffle au cœur comme dans les bouquins » mais que Mme Machin, on ne la connait ni d’Eve, ni d’Adam et que si on y va pas, c’est pas bien parce que on ne saura jamais repérer un rétrécissement mitral si on ne l’a pas déjà entendu au moins une fois. Mais que c’est grisant, de relever ce défi, de devenir médecin, « en douceur ».

<<< Jour précédent _____________ > Sommaire < ____________ Jour suivant >>>

Stage de sémiologie – Jour 1 : Promesses exquises

Je sortais d’un chaos sentimental douloureux. Les fêtes n’avaient pas été très bonnes, ni très clémentes. Mais le temps faisait son œuvre et tranquillement, il recousait les berges des plaies de mon cœur. Cette nouvelle année, comme pour pardonner la précédente de s’être finie si cruellement, me bichonnait en m’offrant le plaisir d’entamer un stage dans un service que j’attendais au tournant : la médecine interne ! Le bâtiment était un peu excentré de l’hôpital que je voyais tous les jours depuis les fenêtres de la fac. Un peu plus loin, entre deux autres bâtisses aux fonctions propres, se tenait le service de médecine interne … et d’endocrinologie.

Pour être honnête, je fus agréablement surpris. L’endroit était tout de même plus luxueux que les services que j’avais déjà visités. Par exemple, dans les chambres comportant deux lits, un par patient, il y avait, accroché au mur, un genre de rideau que l’on pouvait tirer et ainsi séparer la pièce en deux. Croyez-le ou non, mais ce petit bijou est formidable pour respecter un minimum l’intimité d’un patient, dans le cadre d’un soin type toilette ou même pour réaliser un examen clinique en quasi-tranquillité. Et bien ce genre de rideau est loin de se retrouver dans tous les services d’un hôpital public … Il y avait aussi des accoudoirs qui faisaient tout le long des couloirs et devaient faire le bonheur des personnes dont la mobilité était réduite afin qu’elle puisse se déplacer en s’accrochant, lentement mais surement. Les salles de bains étaient élégamment isolées des chambres par des portes coulissantes en bois poli. Ceci et tant d’autres petites choses qui, d’emblée, rendait le service intéressant.

Néanmoins, rassurez-vous. L’équipement informatique des postes de soins était toujours aussi abominable : lent, parfois tout bonnement inefficace, et datant de la première ère glaciaire. Glacer, geler ou « to freeze » comme disent nos amis anglais, ça par contre, les ordinateurs savaient très bien le faire ! Les couloirs étaient toujours aussi étroits, si bien qu’il suffisait d’y mettre une infirmière, son chariot et un interne, et plus personne d’autre ne pouvait passer. Enfin, tous les petits repères de l’hôpital qui nous font tant râler, mais peut-être que si on ne les avait pas, on se sentirait perdu, ou dépaysé.

La journée commença par une présentation du service, son organisation spatiale et hiérarchique. Le présentateur, jeune, sympathique, ancien étudiant de ma chère faculté et très impliqué dans la vie de celle-ci à l’époque (et surement encore aujourd’hui), dynamisait la poignée de DFGSM 3 (traduction dans l’ancienne nomenclature médicale : D1 – traduction : 3ème année de médecine) qui étaient là à sortir psychologiquement de leurs lits. Opération répartition, des groupes de deux, chacun avec un chef de clinique et c’était parti !

Assigné au service au nom pompeux de « maladie aigue polyvalente », et décrit par le présentateur devenu chef de clinique qui me superviserait comme « de la médecine générale d’hôpital », je n’étais pas loin d’être aux anges. Cumuler, même si ce n’était qu’en termes de mots, « médecine générale » et « médecine interne », j’en demandais pas plus, où est-ce qu’on signe pour travailler là toute sa vie ?

L’ambiance. La chaine « hiérarchique » de l’hôpital consiste à placer le chef de service (PUPH – Professeur des Université, Praticien hospitalier – en général) au sommet. Ensuite vienne les PH (Praticiens Hospitaliers) qui supervisent les jeunes médecins pour 2 ans de clinicat dit CCA (Chef de Clinique Assistant). Ces derniers – loin d’être les derniers d’ailleurs – jettent un œil sur les faits et gestes des internes (des médecins qui n’ont pas encore présenté leur thèse, pour faire court, et qui apprennent leur « spécialité »). Les internes, quand ils arrivent à trouver le temps, peuvent enseigner aux externes (bébé-médecins qui n’ont pas encore passé le cap de la 6ème année de médecine et son concours abominable) qui eux sont en stage tous les matins à l’hôpital et s’occupent allègrement de ranger les papiers, tenir les dossiers, voir des patients pour rédiger leur observation rendant compte de l’interrogatoire et de l’examen clinique, et précisant les suites de la prise en charge. Enfin, les externes sont de temps en temps enquiquinés par des DFGSM (traduction dans l’ancienne nomenclature médicale : P2/D1 – traduction : 2ème et 3ème année de médecine) pour tenter de leur montrer deux ou trois éléments de sémiologie (étude des signes cliniques des maladies). Ça en fait du monde. Vous commencez surement à comprendre pourquoi, certains jours, il y a 15 personnes qui se pointent dans votre chambre lors de la sacro-sainte « grande visite »…

Ici, la chaine hierarchique est gommée. Les externes, internes, chefs de cliniques et le chef de service se parlent, déconnent entre eux, sont ensembles. Les chefs s’adressent aux DFGSM (juste pour la confiture, DFGSM = Diplôme de Formation Générale en Sciences Médicales). Ils ne les ignorent pas superbement comme c’est souvent le cas. Les externes sont sollicités : « Qu’en pensez-vous ? ». Les internes sont choyés : « On va revoir la répartition des patients, que ça ne soit pas toujours le même qui s’occupe des patients chroniques chez qui la seule et unique difficulté, c’est de leur trouver une maison de convalescence/une résidence/une maison de retraite/une place en soins de suite et réadaptation… ». Les sourires fusent, les rires s’échappent parfois, l’air est propice à un apprentissage de qualité. Les DFGSM sont invités à poser leurs questions, à examiner respectueusement les malades, et font l’objet de cours prévus à l’avance ! Ils sont considérés, ont leur place bien définie, ne sont pas considérés comme des « sous-externes mais qui feront l’affaire pour bien ranger les dossiers quand même ». Rien que ça pousse à croire que ce stage sera d’une qualité exceptionnelle.

Visite. Nous étions 7. Oui, 7. Pour une « grande visite ». L’art de la répartition efficace des stagiaires entre les différentes ailes du service. Nous étions donc un chef de service, un chef de clinique, un interne, deux externes et deux DFGSM. 7, pour ceux qui calculent aussi bien que moi, c’est la plus grosse part d’un 15 coupé en 2 comme une plaquette de beurre qui vient de sortir du frigo un peu trop froid (bah oui, c’est jamais exactement pile-poil la moitié). Même si cela reste intimidant pour les patients, on ne se marche pas les uns sur les autres pour tous tenir dans la chambre, et si le patient veut serrer toutes les mains, ça ne met pas plus de 20 secondes.

Nous voyions un homme un peu confus qui « n’existe plus socialement ». Viré de sa résidence de réadaptation, il faut lui en chercher une autre, et ce n’est pas évident. Nous passâmes ensuite à une femme à laquelle il fallait expliquer qu’une ponction ganglionnaire était à prévoir. Elle était définitivement contre : « Ah non, je suis trop fatiguée (…) Ecoutez, j’ai 80 ans et j’ai bien vécu (…) J’en ai marre de souffrir ! (…) Admettons qu’on fasse ça, il y aura une opération ? Alors non, c’est non je vous dis ! (…) Ces ganglions, ils viennent bien de quelque part ! C’est mon cancer d’il y a 20 ans, il est revenu, c’est ça ? (…) Ecoutez, vraiment j’en ai par-dessus la tête de souffrir … ». Mon sentiment fut qu’elle s’y opposait car en réalité, c’était la peur du résultat plus que de l’acte lui-même qui la tenaillait. Si le médecin qui lui parlait se tenait dos contre la fenêtre (et était donc « éblouissant »), il parvint toutefois à convaincre la patiente du bien fondé de cet examen. Elle déclara « Si vous me promettez qu’on m’endormira un peu la zone … vous le jurez hein ? ». Je me demandais : un médecin a-t-il vraiment conscience de la portée de son influence sur la décision d’un patient ?

Nous nous rendîmes dans la chambre suivante. Une patiente qui m’apparu d’emblée très coquette, très respectueuse et pleine de savoir vivre, nous expliquait que ses douleurs l’empêchaient de se lever. Assise sur son fauteuil, elle disait avoir déjà beaucoup souffert pour être où elle se trouvait. Arrivée par le SAMU pour doubleurs abdominales sur probable constipation, elle déclara : « Le 15 m’a dit d’appeler mon médecin pour qu’il leur dise d’aller me chercher, alors je l’ai fait. Quand votre médecin vous dit d’aller aux urgences, c’est que c’est mauvais signe n’est-ce pas ? ». Une constipation. Un scanner insignifiant à première vue. Mais des douleurs qui persistaient malgré la levée de la constipation. Des douleurs qui, disait-elle, « font de moi une handicapée ». Le médecin qui choisissait naturellement ses mots avec ce qui me semblait être une chasse au jargon. Au point de se mordre la lèvre, quand soudain, il demanda « Et vous pétez ? » en lieu et place de l’habituel politiquement correct « Vous avez des gaz ? ». Il voulu l’examiner. Elle refusa, presque au bord des larmes, de se rallonger sur le lit : « Vous comprenez, si je me lève, je vais souffrir. Je vais crier, pleurer, je ne pourrais pas me contrôler ! Je suis désolée… ». Envie de lui prendre la main pour la consoler, la réconforter. L’examen se fera faute de mieux sur la chaise. « Le nouvel an ? Je n’ai rien mangé, comme j’étais toute seule… ». Envie de lui prendre la main pour la consoler, la réconforter. « Oui je vis seule mais j’ai de la famille, un fils, à Nantes. Il vit à Nantes. Il est marié, à Nantes. ». Envie de lui prendre la main pour la consoler, la réconforter. Le médecin lui dit qu’ils veulent vérifier la vésicule, parce qu’il y a une lithiase (= « caillou »), petite, sans signe d’inflammation, mais par précaution. Elle le regarda : « Mais alors, qu’est-ce que j’ai ? C’est grave, n’est-ce pas ? ». Quand on a pris congé, j’avais vraiment très envie de lui prendre la main, de la réconforter, et de l’écouter parler. Mais je n’ai pas pu. Qui es-tu, petit DFGSM qui vient d’arriver, pour te la jouer « docteur confident » avec une patiente que tu viens à peine de rencontrer, lors de la visite ? N’empêche … j’avais envie …

Autre patiente, déprimée elle aussi. 40 paquets-années (30 cigarettes par jour depuis un bon moment). Un bon litre d’alcool par jour. Retrouvée en état d’ébriété sur la voie publique. BPCO (broncho-pneumopathie chronique obstructive) avec suspicion d’emphysème du fait d’une dyspnée qu’elle avait manifesté en arrivant aux urgences. Etait alors arrivé ce que j’ai horreur qu’il arrive. Les chefs écoutent, stéthoscopes dégainés, les poumons. Un signe vers les DFGSM. Il faut qu’on aille écouter. En l’occurrence, ici, nous étions que 2. Parfois, dans certaines visite, les DFGSM sont 4, voir 6. « Respirez par la bouche madame/monsieur ». Le temps que 4 à 6 pas-très-doués-du-stétho viennent écouter vos poumons pour tenter d’entendre un truc que le temps qu’ils mettent à déjà comprendre le bruit normal de votre respiration, ils se sentent obligés de laisser la place de peur que vous vous effondriez en faisant comme s’ils comprenaient, avec ce fameux hochement de tête et le « hm-hm ». Dès qu’ils seront sortis de la chambre, ils se demanderont : « T’as entendu quoi toi ? Moi rien », « Bah moi aussi ». Mais là, nous n’étions que 2. C’est passé assez vite. Mais le sibilant était trop discret pour moi.

Je vais en stage le cœur léger, la boule au ventre de l’élève qui veut être un bon élève bien sûr, mais avec le sentiment que c’est une chance d’être tombé dans ce service. Des tas de choses à apprendre. Des tas de choses à vivre.

 > Sommaire < ______________________________________________ Jour suivant >>>