Cases

Je n’ai jamais aimé les cases. Littéraire ou scientifique. Somatique ou psychiatrique. Généraliste ou Psychiatre. Psychologue ou psychiatre. Psychanalyste ou Neurocognitiviste. Et j’en passe. Ces choix artificiels entre différentes boites, utiles pour penser, pour dégourdir les sillons de notre machine à heuristiques, ces raisonnements rapides et simplificateurs que notre cerveau est conditionné à générer et entretenir, sont parfois d’un intérêt limité.

Chez les généralistes, j’avais l’impression d’être un obsédé de la psychiatrie, à la deviner partout, même où, peut-être, elle n’était vraiment qu’anecdotique. Chez les psychiatres, je me fais parfois l’effet d’être un genre d’ayatollah du somatique, à vérifier les biologies, ré-examiner, (re)mettre en place des suivis chez les spécialistes pour les maladies chroniques, voir chasser des diagnostics « organiques » malgré des probabilités pas forcément très importantes. Chez les psychologues, je m’agace parfois d’une sorte de manque de systématisation de la pensée, d’un entretien ou d’un diagnostic, même si je m’émerveille de cette liberté de penser les situations. Chez les psychiatres, je m’agace d’une pensée rigide, automatique et heuristique qui brasse des domaines parfois mal connus par ces spécialistes, tout en appréciant l’aspect neurobiologique ou pharmacologique qui orne l’abord médical des situations. Trouver sa place, développer son style, assumer son art clinique, ce n’est pas mince affaire…

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Lorsque le jeune M. est arrivé dans le service, il était question, selon le psychiatre de garde qui l’avait accueilli, d’un « jeune homme bipolaire hospitalisé pour quelques jours de stabilisation d’une phase hypomane, avec possible hospitalisation sous contrainte à mettre en place en raison de son ambivalence aux soins ». Appelé par l’équipe, le sénior et moi l’avions rencontré car, ayant téléphoné à sa famille, ces derniers lui ayant dit qu’ils l’obligeraient à se soigner, il manifestait le souhait de sortir. Le sénior tiquant sur ses antécédents de consommations de substances (occasionnelles), une tentative de suicide par phlébotomie datant d’il y a plusieurs années, il a acté l’hospitalisation sous contrainte, et devant l’énervement (légitime, selon moi) suscité, a prononcé une mise en chambre d’isolement.

Replaçant la colère dans son contexte et dans le fonctionnement du jeune M. tout en interrogeant sur les motifs d’une hospitalisation sous contrainte le psychiatre sénior, nous n’étions clairement pas d’accord. Il voyait le risque pour la personne, le risque médico-légal, et semblait, même s’il ne l’a pas formulé en ce sens, voir dans les soins contraints l’équivalent d’un traitement moral d’antan. En effet, sous l’effet des substances qu’il consommait occasionnellement, le patient, qui se défendait d’être « tout ce qu’il y a de plus hétéro », avait des rapports sexuels avec l’homme avec lequel il consommait habituellement. Sensible à la problématique sexuelle, ce d’autant que le patient lui-même évoquait la désapprobation de sa famille quant à ces « préférences », je n’eus toutefois pas mon mot à dire.

J’ai rapidement sorti le patient de la chambre d’isolement pour une chambre classique. Nous avons repris la situation avec la psychologue du service. Nous l’avons reçu ensemble, et exploré son fonctionnement. Derrière les mots forts de « toxicomanie » ou « trouble bipolaire », nous entrevoyons l’esquisse d’une histoire difficile, avec des enjeux attachementistes, des phénomènes migratoires, des traumatismes répétés, la fuite d’un potentiel intellectuel certain, des comportements d’évitement appris et destinés à tenter de se préserver… Le bilan de personnalité, le test de Rorschach (et son interprétation intégrative, et non purement psychanalytique), l’aperçu de son fonctionnement au travers des entretiens nous poussent vers d’autres hypothèses, et la mise en perspective du normal et du pathologique catégoriel, vers une analyse plus dimensionnelle et nuancée… Et plus nous avançons, plus nous semblons peiner à nous faire entendre avec le sénior psychiatre qui est passé à autre chose, à savoir, organiser la sortie et le retour à domicile avec l’étiquette diagnostique de « bipolarité » non remise en question…

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Mme G. est une femme d’une trentaine d’année. Initialement dans un autre étage de la clinique, elle s’est retrouvée, du fait de ses troubles du comportement, en chambre d’isolement. Lors de la visite matinale, les deux psychiatres du service, votre serviteur « l’interne », la psychologue, les infirmiers et aides-soignants défilent dans les chambres. Entrant dans la sienne, nous faisons face à une patiente allongée, et tenant des propos étonnants : « Je pense à Churchill… pourquoi Churchill ? Qu’est-ce que ça signifie comme nom Churchill ? ». Ce n’est pas la première fois qu’elle pose cette question. Les observations cliniques des collègues ces derniers jours mentionnent cette obsession à trouver un sens au nom de Churchill.

Les questions des collègues psychiatres sont directes, fermées, cochent les cases des critères du DSM V. C’est utile le DSM V. On peut parler le même langage, ça laisse sans doute moins de place à la subjectivité, ça standardise les prises en charge, et probablement qu’en cela la psychiatrie a pu beaucoup progresser, du moins, avancer vers un certain perfectionnement et une certaine compréhension des troubles qu’elle caractérise de façon plus universelle. Mais bien sûr, il existe des travers, notamment d’une lecture trop biblique du DSM, d’un effacement de l’aspect fonctionnel des signes observés, et de toute cette analyse clinique critique et fine qui fait l’expertise du psychiatre, discipline d’humanité. Ainsi, l’évocation ici de Churchill, la présentation quasi-hallucinée de la patiente, et ses persévérations dans ses questionnements suffisaient à mes collègues pour hocher la tête d’un air entendu, l’air de dire, « oui, elle délire, passons au patient suivant… ».

Je l’examine. Auscultation cardiopulmonaire normale. Abdomen souple. Transit sans anomalie. Hyperreflexie minime, plutôt un élargissement de la zone gâchette. D’autres signes neurologiques plus labiles, succincts, variables. Néanmoins, un avis neurologique semblait de rigueur. Sur le visage, une dermatite séborrhéique importante. L’étonnant silence pendant que j’examine, l’entretien psychiatrique est terminé, pourtant, bienveillants, les psychiatres regardent, et semblent presque garder leurs distances avec le corps du patient.

Puis, je m’accroupis, face à la personne qui me regarde, perplexe, murmurant ce « Churchill » qui occupe ses pensées. « En quoi trouver un sens au nom de Churchill est-il important pour vous ? ». Elle me regarde, comme surprise de ne pouvoir répondre que d’un oui ou d’un non à ma question. S’engage alors un dialogue qui, malgré une thématique incongrue, est plutôt sensé, logique, construit. L’aspect « délirant » est-il si certain ? Il y a bien des gens un peu excentriques qu’on n’hospitalise pas pour autant… Du coin de l’œil, la psychologue me regarde. Et si, après l’entretien psychiatrique, l’examen clinique de généraliste, on en arrivait ici à l’entretien psychologique ?

*

Les exemples sont légion. Chaque médecin, chaque soignant, développe son style de pratique. Je ne suis pas chirurgien, mais j’imagine qu’il y a, au-delà des protocoles opératoires, des variantes humaines propres au « coup de pinceau » de chaque chirurgien. Du généraliste expéditif à l’autre généraliste qui aime prendre son temps, il existe une infinité de généraliste dont les techniques et compétences sont les mêmes, mais dont la pratique se colore d’une certaine singularité. Du psychiatre psychanalyste au psychiatre neurobiologiste en passant par une multitude de psychiatres plus ou moins intégratifs, aucun entretien se ressemble quand on change de praticien (et de patients…). Les psychologues ne me semblent pas échapper à cette observation.

La subjectivité de la pratique médicale, contenue même dans le modèle de l’Evidence Based Medicine (bien que trop souvent réduite, voire scotomisée), interroge. Qui suis-je ? Quel rôle suis-je en train de jouer ? Est-ce la case de ce que l’on attend de moi qui me définit ? Quelle marge de pratique puis-je espérer ? Quelle place accorder aux limites, aux chevauchements de compétences, aux indéfinis, aux interfaces, aux zones grises, bref… à la singularité de chacun ?

J’en reviens souvent à la pensée méditante et calculante d’Heidegger. Une pensée en cases pour réfléchir vite et pratique. Une pensée au-delà des boites pour penser toutes les nuances du réel. Un peu comme les visages de Lévinas. Un seul visage qui nous intime de ne pas le tuer. Et une infinités d’autres que les relations de soin mettent face à face…  

Quand le toucher fait mal

« Bonjour. Je suis Litthérapeute, étudiant en 4ème année de médecine. Je ne sais pas qui vous êtes, mais je suis ravi qu’on puisse discuter un peu. Ce message concerne le scandale des touchers vaginaux sur les patientes endormies au bloc opératoire, que des étudiants en médecine seraient encouragés à effectuer dans le cadre de leur formation. J’en parle avec émotion, rage également, et autant que possible, avec un peu de réflexion. Les effets secondaires sont, pour vous, de partager mon avis, en totalité ou non. D’être radicalement contre, ému(e), énervé(e), agacé(e), ennuyé(e), désintéressé(e), blessé(e) même pourquoi pas, voir même, révolté(e). Peut-être ne finirez-vous pas votre lecture, peut-être en voudrez-vous davantage. Peut-être n’arriverait-on pas à se comprendre. Vous pourriez avoir envie d’en rediscuter, de commenter, de critiquer, de répondre, ce que je vous encourage à faire. Avant de commencer, vous le savez, vous pouvez quitter cette page si vous le souhaitez. Vous pouvez réfléchir et revenir lire plus tard… ou pas. Vous pouvez même relire ce paragraphe pour être sûrs d’avoir bien compris. Alors, si vous êtes d’accord pour me lire, je commence ma réflexion au prochain paragraphe. On y va ? »

Contexte

Un document de 2010, sur le site de la faculté de médecine de Lyon, met le feu aux poudres. Cette fiche d’objectifs pédagogiques stipule que dans le cadre de leur stage en gynécologie, les étudiants en médecine doivent effectuer un toucher vaginal sur les patientes au bloc opératoire. Le document est désormais introuvable, mais l’affaire a repris de l’ampleur dernièrement, dans un contexte d’une loi de santé discutable qui fait des remous, et de la remontée de nombreux scandales touchant au monde de la santé (l’affaire de la fresque entre autre). Qu’il y ait ou non un usage politique renforçant la mise en lumière médiatique de ces tâches sur les blouses des médecins, ces tâches sont révélées, et le fait qu’elles « tombent mal » ne change rien à leur existence… depuis de nombreuses années. Par ailleurs, on n’a pas attendu le litige politique autour de la loi santé pour savoir que certaines pratiques immondes noircissaient les blouses blanches des professionnels de santé… Dans cette histoire, il est question de pratiquer un toucher vaginal sur des patientes endormies, dont rien ne précise si elles étaient informées et consentantes pour servir à cette forme d’apprentissage. De là, éclate la polémique, et le sacro-saint corps médical, connu pour sa tolérance et son extraordinaire capacité à se remettre en question, nie bien évidemment tout en bloc. Citons les deux personnages publiques rendus célèbres par cette affaire, j’ai nommé le président du collège national des gynécologues obstétriciens, et la doyenne de la faculté de médecine de Lyon. Le premier, dans une interview du nouvel obs répond au tollé provoqué par la découverte de ces documents que le gynécologue amené à opérer une patiente pratique un toucher vaginal juste avant l’opération pour vérifier l’emplacement d’un kyste par exemple, et que, parfois, un étudiant peut être amené à pratiquer ce geste sous surveillance du médecin référent. Il explique que la patiente a auparavant signé « énormément de choses » avant son opération, et qu’il n’est pas explicitement précisé qu’elle subira un nouveau toucher vaginal. Lorsqu’on lui demande s’il ne serait pas normal de lui demander son consentement, le président du collège national des gynécologues obstétriciens répond « C’est aller trop loin dans la pudibonderie ! Après 40 ans d’expérience, je ne pense pas qu’il soit nécessaire de faire signer un papier avant cet examen. Le corps médical est très respectueux des patients. ». Quant à la doyenne de la faculté de Lyon, ses propos rapportés dans le metronews dans lequel elle justifie ces pratiques sont : « On pourrait effectivement demander à chaque personne l’accord pour avoir un toucher vaginal de plus mais j’ai peur qu’à ce moment-là, les patientes refusent. ». A côté d’eux, nombreux médecins et étudiants crient au scandale médiatique en niant l’existence de telles pratiques, ou en se dérobant sous l’argument du « il faut bien apprendre » ; ou encore « c’est dans l’intérêt du patient »… Entre le déni, et des justifications très mauvaises sur le plan éthique auxquelles se mêlent des protestations à l’égard de la manipulation politique dans une tentative de discrimination du corps médical par rapport à la loi santé, on semble oublier les fondements même de la médecine, mis à mal par ces pratiques : le consentement, le droit de refuser des soins, le droit de participer activement à sa propre prise en charge, le respect de la personne, la transparence, le droit d’être informé, l’humilité…

Consentement

Quand on pose une question, on s’attend, la plupart du temps, à une réponse. Quand cette question suppose une décision à prendre, un choix à faire, une confirmation ou une infirmation, ou un engagement en quelque sorte, elle revêt parfois un caractère plus crucial, plus « important ». Elle est souvent fermée, attendant une réponse par « oui », « non » ou « je ne sais pas ». Et souvent, ce genre de question peut être, dans certains contextes, le genre de questions les plus difficiles. D’autant plus lorsque nous n’avons pas suffisamment d’éléments pour y répondre en toute connaissance de cause. Il semble parfois plus simple d’accepter ou de refuser quelque chose lorsqu’on pense avoir compris les tenants et aboutissants. On n’accepte pas forcément un travail sans avoir au moins posé quelques questions sur son contrat : nature du travail, conditions, horaires, rémunération éventuelle…

L’engagement, surtout lorsqu’il est important (en terme émotionnel, temporel ou « sacrificiel » par exemple) nous fait nécessairement nous poser des questions. Certains appellent cela des choix de vie, d’autres, la destinée. Il semble toujours y avoir un moment où il faut trancher. Oui ou non. Ceci ou cela. Elle ou lui. Être ou ne pas être. Exister ou bien mourir. Nos espoirs se projettent dans notre réponse. On essaie de faire confiance, à notre choix, à la vie, à l’autre qui nous demande de choisir.

Pendant longtemps, en médecine, le médecin avait les « pleins pouvoirs » sur le corps, l’esprit et la vie d’une personne. Garant d’un savoir bien gardé (sacré et secret), le médecin décidait de qui pouvait être sauvé, et qui ne le pouvait pas, faute de moyens de le/la guérir. Il mirait les urines pour diagnostiquer le sort de l’individu, faisait quelques saignées, et pratiquaient les interventions ou donnait les traitements qu’il jugeait utiles et pertinents. Que pouvait donc dire l’homme du commun, qui ne comprenait pas un traite mot de cette science complexe qu’était la médecine ? Il s’en remettait au bon docteur, et à la chance. Voilà l’apogée du paternalisme médical. Aujourd’hui, le paternalisme a la vie dure, mais il résiste. Aujourd’hui, on est sorti de l’époque d’obscurantisme par les Lumières, prônant liberté, partage du savoir et raison. On est sorti du nazisme par le Code de Nuremberg et l’affirmation des grands principes éthiques guidant le soin et la recherche médicale. Le rapport Belmont a défini de grands principes unanimement reconnus (principes éthiques fondamentaux, respect de la personne, autonomie, justice, bienveillance, non-malfaisance…). Suivront la déclaration d’Helsinki, les lois de bioéthique, l’evidence-based-medicine (EBM)… Le paternalisme prend du plomb dans l’aile, et la relation soignant-soignée est un équilibre qui profite avant tout au malade. Le médecin devrait s’assoir sur une chaise légèrement plus basse que le lit sur lequel est installé son malade. Il est à son service, à son écoute, à sa disposition pour lui apporter l’information dont il a besoin, le soutien, la connaissance actualisée, afin de prendre son mal en charge et de l’en soulager au mieux. Des lois émergent. Dans la loi Kouchner du 4 mars 2002, le chapitre premier s’intitule « Information des usagers du système de santé [des patients notamment] et expression de leur volonté ». Dans l’article L1111-6 de ce chapitre sont inscrits les mots suivants : « L’examen d’une personne malade dans le cadre d’un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades énoncés au présent titre. ». Il faut informer, il faut demander au malade son accord, il faut respecter ses droits. La relation de soin est un partenariat, un partage, et ceci implique nécessairement de la confiance. Sinon, quel crédit donner aux informations du médecin ? Pourquoi croire les douleurs de son patient ?

Le consentement doit être libre et éclairé, révocable à tout moment, et toujours recherché. Libre, car si la liberté consiste à pouvoir choisir ce qui dépend de nous (allons donc relire le 1er chapitre du manuel d’Epictète si la philosophie nous tente), alors l’expression de la liberté dans le soin doit passer par cette nécessité de choisir, d’accepter ou de refuser les traitements qu’on nous propose dans le but de nous soulager. Oui, choisir librement implique de pouvoir accepter ou refuser. Eclairé, car, comme dit plus haut, choisir sans savoir est autant que science sans conscience : ce n’est que ruine de l’âme (Rabelais). Et pour être informé, il faut recevoir une information loyale, claire et appropriée. Cela aussi, le code de déontologie médicale dans son article 35 nous l’oblige (code qui a été rédigé pour la première fois par des médecins, montrant que les médecins s’appliquent à eux-mêmes les principes qu’ils reconnaissent comme essentiels à leur pratique !). Loyale, claire et appropriée. Compte tenu de tout cela, il faut prévenir la patiente qu’elle risque de subir un toucher vaginal après l’anesthésie, avant son opération, dans quel but, et qu’un étudiant pourra, si elle est d’accord, le réaliser aussi. Faire signer 36 papiers à des gens qui ne les lisent pas nécessairement car ils font confiance à leurs médecins ne dispense pas les médecins de prendre leur courage à deux mains pour informer, et ainsi entretenir cette confiance. Se cacher derrière des papiers impersonnels est une posture lâche.

Alors oui, bien sûr, le consentement n’est pas systématiquement recherché. Il semble difficile d’imaginer communiquer avec un patient retrouvé inanimé sur la voie publique après un accident, qu’il faut réanimer d’urgence, intuber-ventiler-perfuser, alors qu’on ne le connait ni d’Eve ni d’Adam, et que personne ne s’est fait connaître et reconnaître comme un proche. Oui, dans certains cas très précis et encadrés par la loi, le consentement ne peut tout simplement techniquement pas être recueilli. Mais qu’on n’aille pas jusqu’à dire qu’il est impossible de toujours rechercher le consentement dans la pratique quotidienne ! C’est justement ce qu’il faut faire. Ne nous cachons pas derrière des excuses minables, comme la notion de perte de temps (perdez-vous du temps à informer vos patients ? A entretenir une relation de confiance avec eux ?), d’impossibilité (ça ne semble pas si compliqué de demander un accord, au pire, que se passe-t-il ? Il ou elle refuse ? Et alors ? S’ils sont bien informés, combien refusent ? Combien d’autres accepteront ?), ou de pudibonderie (la liberté de choisir ce qui va nous arriver serait-elle pudibonde ?). Le consentement est la base de toute médecine. Quand le patient nous remet son corps, son esprit et sa vie entre nos mains, la moindre des choses est de le respecter, en travaillant de concert avec lui, pour lui.

Faut-il demander le consentement pour tout ? Et pourquoi pas ? Une simple prise de sang nécessite un consentement que bien des infirmièr(e)s demandent tout naturellement. Par ailleurs, ce qui pèche parfois, c’est que le patient demandera souvent « pourquoi ? ». Et comme le médecin ne l’a même pas informé des prises de sang qu’il allait prescrire, c’est une question bien légitime. Tout autant que la remarque agacée de certains patients prenant souvent la forme de « encore une prise de sang ? Mais vous cherchez-quoi au juste ? C’est la 5ème en 3 jours ! ». Un autre exemple, l’électro-cardio-gramme (ECG). Examen paraissant « tout bête » consistant à disposer une série d’électrodes sur le torse du patient, ses bras et ses jambes afin de mesurer l’activité électrique du cœur et détecter de nombreuses choses. Bien souvent, c’est la corvée de l’externe qui en réalise un à chaque nouveau patient admis dans le service. Beaucoup attrapent la machine, entrent dans la chambre, posent les électrodes, impriment l’ECG et s’en vont. Est-ce que ça prend beaucoup plus de temps de toquer à la porte, demander si on ne dérange pas avant d’ouvrir complètement, laisser la machine dans le couloir, se présenter, expliquer le principe de l’ECG et pourquoi on le réalise de façon loyale, claire et appropriée, de solliciter le consentement du patient (« vous êtes d’accord ? »), d’aller chercher la machine, de le faire, de le rassurer sur les résultats avant de sortir ? Combien de temps sera gagné la prochaine fois que l’on rendra visite à un patient pour l’interroger sur ses antécédents, notamment intimes à la recherche d’une éventuelle exposition à la drogue ou aux maladies sexuellement transmissibles et qu’ainsi, fort de la confiance établie, le patient saura plus volontiers se confier ? Combien de patients correctement informés des explorations à réaliser n’auront pas commencé leur petit déjeuner pourtant servi alors qu’une prise de sang nécessitant d’être à jeun était prévue le matin, parce qu’ils ne sont plus passifs dans leur prise en charge mais partenaires ?

Toucher vaginal – Examen clinique – Apprentissage

Le toucher vaginal. Comme le toucher rectal, c’est un geste pour le moins intrusif et, quand il est réalisé sur une personne consciente, qui peut être très humiliant. Humiliant en ce qu’il touche à l’intime, au corps, à nos rapports avec les autres. Si certaines femmes ne sont pas intimidées plus que cela par cet examen clinique, d’autres vivent un véritable calvaire à chaque visite chez un médecin où il serait nécessaire. Cela souligne que nous avons chacun notre façon de voir les choses, la vie, la maladie, les examens que l’on subit. Cette diversité de conception est à prendre en compte dans la relation de soin. Tout le monde, tous les malades, sont différents et réagissent différemment. Il semble primordial de se poser la question du sens que peut avoir un geste, une maladie, sur l’autre. Je réfute ainsi l’argument, trop souvent entendu de la part de certaines étudiantes en médecine notamment, que puisqu’elles ne sont personnellement pas dérangées par un toucher vaginal, il n’était pas nécessaire de s’offusquer « pour si peu ». Même une prise de sang peut être une réelle épreuve pour certaines personnes, et il est insupportable de les voir jugées si durement par celles et ceux qui sont sensés les soigner. Oui, c’est difficile. Oui, cela suppose de s’arranger pour obtenir les résultats d’examens indispensables. Oui, il faut s’adapter à son malade, et non que le malade ne s’adapte aux examens. Autrement, on ne s’en fait pas un partenaire, on s’en fait un ennemi.

Beaucoup d’étudiants se sont inquiétés, comprenant dans cette polémique qu’on voulait leur interdire l’apprentissage clinique. Est-il question d’interdire l’apprentissage clinique ? La recherche du consentement, n’est-ce pas déjà le prérequis indispensable à toute clinique de bonne qualité ? Apprendre le toucher vaginal est effectivement nécessaire (surtout selon la spécialité que l’on envisage d’exercer), mais doit se faire dans le respect de l’autre et de ses droits. Qu’un chef de clinique se permette de demander aux 15 étudiants de son service de venir profiter du fait de Mme machin-dont-il-ne-connait-zut-même-plus-le-nom soit endormie pour venir palper ce kyste extraordinaire au fond de son vagin, puisque de toute façon, ses muscles sont bien relâchés donc elle ne sentira rien et ne s’en souviendra même pas ; c’est inacceptable. Car en tant que chef, que professeur responsable de la validation des stages des étudiants, non seulement il ne leur montre pas un bel exemple de médecine humaine, mais en plus, il les soumet à son autorité pour bafouer les droits et les principes les plus fondamentaux de la médecine. Alors que peut-être, en parlant avec la patiente en présence d’un seul étudiant, celle-ci n’aurait vu aucune objection à ce que l’étudiant puisse apprendre avec elle. En bons partenaires du soin. Car transmettre, apprendre, n’est-ce pas déjà soigner ? Et les patients n’ont-ils pas aussi énormément de choses à nous apprendre ?

Des cliniciens ont le souci de l’autre. Ne les oublions pas à dénoncer les autres. Certains médecins ont même beaucoup travaillé pour que l’apprentissage de l’exercice clinique soit optimisé. Simulation, jeux de rôle, mannequins haute fidélité… des centaines d’outils démultiplient les possibilités d’apprentissage, les « premiers gestes », afin de pouvoir les pratiquer correctement dans la « vraie vie ». J’ai personnellement appris la ponction lombaire sur un mannequin, avant de la réaliser pour la première fois aux urgences sur une patiente à qui j’ai demandé si elle acceptait que ça soit moi qui le fasse, patiente à qui je me suis présenté comme étudiant en 4ème année de médecine. Et fort de cette expérience de simulation, j’ai pu effectuer ce geste en l’expliquant au préalable, pendant, et ensuite, chez une patiente consentante.

Une pétition circule. Elle demande notamment une intégration de disciplines diverses telles que l’éthique, le droit, la philosophie et les sciences humaines dans le cursus médical. Pourquoi pas. Je suis très loin d’être contre, ayant choisit de suivre un master d’éthique en parallèle de mes études. Je crains cependant que cela ne soit perçu que comme des matières rébarbatives auxquelles les étudiants ne seront pas correctement sensibilisés. L’importance est de les transmettre par l’exercice pour qu’elles se dévoilent et se cultivent dans et par l’exercice. La nouvelle UE 1 : apprentissage de l’exercice clinique et coopération interprofessionnelle, obligatoire, met déjà au programme de l’ECN une vingtaine d’items consacrés à l’éthique, l’EBM, la communication… Mal perçue par bon nombre d’étudiants, elle parait décentrée de l’exercice car entre ce que nous y apprenons (qui fait presque rêver) et la réalité de l’exercice (pratiqué par des médecins qui ne sont pas nécessairement sensibilisés à tout ce qu’on y apprend), il y a un fossé. Et malheureusement, certains étudiants font le raccourcit rapide que cette matière est donc inutile…

Conclusion & remise en question

La relation de soin pose l’enjeu essentiel de la confiance. L’histoire a fait émerger des droits pour les patients, des devoirs pour les médecins/soignants. Parmi ces principes que les soignants ont choisis eux-mêmes de s’appliquer, la question du consentement du patient apparait comme essentiel au maintien et à l’entretient de cette confiance dans la relation soignant-soigné. Toutefois, l’acquisition du savoir médical se complexifie, autant que la médecine devient plus complexe, plus technique, et semble parfois oublier les principes sur laquelle elle repose. Le soignant risque de se défaire de son humanité, à l’origine de son métier, dans le souci de devenir meilleur technicien. Cela passe notamment par l’acquisition de la clinique chez le jeune médecin, qui implique d’apprendre à repérer des millions de signes par des actes d’examen physique plus délicats. La pression de la compétence est parfois si grande que le sens de la compétence clinique en sa dimension humaine passe, pour certains, au second plan. Pourtant… Apprendre la clinique, n’est-ce pas aussi, et même essentiellement, partir à la découverte de l’autre, du sens qu’il donne à la médecine, de sa façon d’être et de concevoir les choses ? N’est-ce pas avant tout apprendre à respecter l’autre ? N’est-ce pas pratiquer dans le plus strict respect des principes éthiques essentiels que l’histoire, entre autre, nous a permis d’ériger ? Être médecin, ou soignant, n’est-ce pas sans cesse s’interroger sur ses pratiques, apprendre de son histoire, et se remettre en question ? Car en voyant les réactions de certains professionnels de santé, j’ai seulement envie de m’enterrer tellement j’ai honte de faire partie de leur corps de métier. Le déni, la fuite, la tangente, l’esquive. Plutôt que d’accepter que de telles pratiques aient pu exister, plutôt que de faire en sorte d’y remédier, plutôt que de reconnaître les vices qui ont été commis, de s’en excuser sincèrement, et de réfléchir à ce qu’ils ne se reproduisent plus, on se cache derrière sa fierté et des mots compliqués. Et on sert du « pudibonderie » à qui voudra l’entendre, on bafoue des principes essentiels comme celui du consentement, ou, pire encore, on rend le ministère de la santé responsable de manipulation politique. Est-ce que cela excuse ces comportements ? Est-ce que cela fait avancer les choses ? Est-ce là une attitude digne venant d’un soignant et d’un corps de soignants ? A quoi bon les revues de morbi-mortalités, les questionnements éthiques, la redéfinition de la médecine (du paternalisme à l’EBM) si c’est pour rester enfermé dans un traditionalisme ancien et irrespectueux ?

Les gens ne veulent pas de responsable. Je ne veux pas de responsable dans cette histoire. Je souhaiterai seulement qu’on essaye d’apprendre. De nos erreurs. De nos pratiques. De nos doutes. Des autres. Car j’ai peur, incommensurablement peur, de faire de la médecine, si la médecine qui se dit tant préoccupée par sa dimension humaine, ne confirme pas, dans sa pratique, la beauté de ses dires.