COVID-19 : d’une éthique de l’urgence à l’urgence de l’éthique

Ce n’est pas une guerre. Et pourtant, des armées de blouses blanches aux badges de toutes les couleurs font face à l’explosion exponentielle de personnes malades qui débarquent à l’hôpital. Sur ce front, les urgences et les généralistes dégagent le terrain, traçant des trajectoires « virales » pour sécuriser les patients « non viraux ». Les services d’hospitalisation de toute spécialité et les blocs opératoires réinventent l’opération camouflage en se transformant littéralement en réanimation de fortunes, et autres unités « dédiées ». D’autres secteurs ferment, pour mieux redéployer les troupes là où se tient une bataille. Ce n’est peut-être ni celle de Troie, ni celle de 100 ans, c’est pourtant dans l’incertitude et la durée que le combat s’étale.

Et puis, il y a l’autre versant. Ce n’est probablement pas celui qui anime les fantasmes des applaudissements vespéraux depuis les balcons. Ce n’est pas toujours celui des séries médicales. Ce n’est peut-être même pas celui qui éveille des vocations dès le plus jeune âge. Et pourtant, dans le vaste univers de la santé, c’est peut-être là que prennent place d’immenses ravages. La partie immergée de cet iceberg titanesque ne fait pas les gros titres, ni aujourd’hui pendant l’épidémie du COVID19, ni hier dans les annales médiatiques du monde du soin, ni même certainement demain dans les éloges quasi-intarissables des prouesses de ces « héros en blouse blanche ».

Ce macrocosme invisible, ce sont les établissements d’accueil de personnes âgées et/ou dépendantes, où l’infection et ses effets collatéraux déciment en silence et par centaine. Cette majorité inaudible, ce sont les patients atteints de maladies chroniques et/ou invalidantes et/ou nécessitant un suivi rapproché et/ou attendant des RDV, interventions, consultations et autres actes médico-psycho-socio-technico-scientifiques qui n’auront pas lieu, faute du recrutement des soldats soignants vers le champ de bataille glorieux. Ce scotome sociétal, ce sont les personnes souffrant de maladies psychiatriques, et pas seulement, et pour lesquelles les perspectives de prise en charge somatique, voir réanimatoire, déjà d’ordinaire très rares, deviennent désormais quasi-irréalistes.

Un peu comme ce service de gérontopsychiatrie où M. D. ce matin-là, s’est écroulé sans crier gare, perdant couleur et connaissance pendant cinq bonnes minutes, la pression artérielle et la fréquence cardiaque imprenables, une désaturation en air ambiant s’installant, et ne réagissant à aucun stimulus. Le SAMU interviendra. L’ECG post-critique étant « rassurant malgré beaucoup d’extrasystoles ventriculaires et un BAV 1 », mais surtout, les services de cardiologies aux alentours étant tous « envahis de patients COVID19 positifs », M. D. se verra contraint de rester en gérontopsychiatrie, malgré des malaises de plus en plus fréquents, rapprochés, et menaçants. A 85 ans, me laissera-t-on entendre, et souffrant de psychose, qui, dans le contexte actuel (ou même en dehors), réanimerait M. D. ?

Ainsi, la cholecystectomie de Mme A., souffrant de douleurs abdominales au décours d’une colique hépatique et qui attendait sa délivrance chirurgicale depuis plusieurs longues semaines est repoussée à « plus tard ». Ainsi, M. M. qui devait enfin rentrer chez lui après des mois d’hospitalisation à récupérer de sa profonde dépression, se voit confiné en gérontopsychiatrie, interdit de sorties, de permissions et de visites, faute de famille disponible dans sa région et d’associations d’aide aux personnes âgées pour l’accompagner au quotidien du fait des circonstances actuelles. Ainsi, Mme Z. qui retrouvait enfin le calme de vivre se retrouve isolée pendant au moins 7 jours en chambre par un psychiatre démuni, appelé en pleine nuit pour « une fièvre à 37,9°C », et qui faute de masques et dans l’application du principe de prudence pour ne pas risquer de contaminer les autres patients de l’unité, la verra par la suite subir une recrudescence massive de ses angoisses.

Et, dehors, depuis la fermeture du Centre Médico-Psychologique et la suspension des activités d’associations ou d’équipes mobiles de psychiatrie, toute une population de patients schizophrènes bien équilibrés, de personnes dépressives ou bipolaires stabilisées, et d’autres individus souffrants de troubles mentaux bien accompagnés se retrouve isolée, livrée à elle-même, et confinée, ce qui constitue des conditions propices à les laisser décompenser irrémédiablement. La téléconsultation pallie parfois, mais ne peut se substituer au contact humain, constituant parfois l’unique relation humaine et durable dans la vie de ces personnes. Et je ne parle ici que de la santé, que de la psychiatrie, mais le problème se transpose avec aisance dans tous les secteurs de la maladie chronique, de la vulnérabilité, de la dépendance, et chez nos indigents invisibilisés.

A ce jour où, bientôt, chaque place en réanimation sera une denrée rare et précieuse, qui choisira de réanimer « le patient psy » débarquant pour une tentative de suicide par intoxication médicamenteuse volontaire quand une multitude de patients gravement infectés par le COVID19 se bousculent aux urgences ? Qui choisira de tenter de sauver un vieil homme grabataire et délirant de sa détresse respiratoire aiguë liée au COVID19 quand une jeune femme autonome aura besoin de ces soins indispensables et limités ? Qui choisira de s’occuper du jeune schizophrène solitaire et hospitalisé en psychiatrie depuis des années quand se présentera un individu « libre et sain d’esprit » d’une cinquantaine d’année ayant conjoint et enfants éplorés priant pour que les soins intensifs puissent sauver leur proche ?

Les réanimateurs sont, depuis longtemps, aux prises avec les décisions éthiques dans l’urgence. C’est un axe incontournable de leur métier, et en même temps, sans doute, le plus délicat puisqu’au contraire de la technique qu’un apprentissage rigoureux et régulier peut permettre de maîtriser (sinon contrôler), la confrontation à l’incertitude, à la complexité, aux injonctions éthiques paradoxales, aux exigences situationnelles multiples et sans cesse changeantes, ne se « maîtrisent » peut-être jamais. L’éthique médicale doit beaucoup à la réanimation, qui, par sa technique, a repoussé bien des limites de l’existence, contribué à la redéfinition de la mort (de la mort cardio-respiratoire à la mort encéphalique par exemple), et laisse entrevoir toujours davantage de possibilités de vie parfois questionnantes (comme l’état état pauci-relationnel). Les processus de fin de vie, bien qu’également développés par les soins palliatifs, avec les notions de directives anticipées, de sédation profonde et continue, de décision collégiale ou encore de personne de confiance, sont des situations déjà éprouvantes en condition « normale ».

Qu’en est-il du bouleversement d’un système déjà sous vive tension, dont les alertes réitérées n’ont jamais été entendues, dont les « héros » d’aujourd’hui étaient les « ingrats corporatistes nantis » d’hier, lorsqu’une situation de sur-sollicitation exceptionnelle et durable comme le COVID19 vient l’éprouver ? Quand, dans l’urgence et l’incertitude, il faut réorganiser chaque engrenage de la mécanique sanitaire, de la médecine de ville aux services de réanimation de pointe, pour anticiper une vague titanesque qu’il faut aplatir (et absorber) mais qui frappera de plein fouet tôt ou tard ? Quelles parties de cette systémique de santé faut-il sacrifier pour répondre aux exigences actuelles, et accepter ainsi de perdre au moins une partie de la bataille pour ne pas perdre la guerre ?

Quelle place laisse-t-on alors à l’esprit critique, à la réflexivité et au temps de l’éthique, déjà bien raccourci en condition « normale » par les essoufflements du système français à l’agonie ? Comment prendre la mesure des décisions parfois expéditives de vie ou de mort sur le caractère réanimatoire des uns au détriment des autres, faute de moyens suffisants, de temps et d’espoir ? Comment déterminer quels critères relèvent de la vie, de l’espérance et de l’obstination raisonnable ; et quels sont ceux qui promettent plutôt à la mort, à la folie, au « gâchis » des ressources, et à quelque chose de l’ordre de l’acharnement thérapeutique déraisonnable ?

Et face à ces dilemmes que le temps ne laisse guère d’espace pour penser, il faut également composer avec l’épuisement, la détresse, et la résilience de professionnels de tout bord, sur tous les versants de la « guerre ». Il faut voir émerger le meilleur et le pire de la société humaine. Des esprits de solidarité applaudissant le soir, collectant masques et ressources vitales pour supporter les soignants et les plus démunis, acceptant de se confiner pour une durée encore indéterminée, constituant des fonds de solidarité pour les travailleurs empêchés, et des professionnels de santé reprenant du service et/ou venant prêter main forte aux équipes débordées. Mais aussi, des soignants virés de chez eux par la peur d’être contaminés, des soignants qui s’épuisent, des individus qui collectent pour eux des quantités astronomiques de masques qu’ils revendent parfois à prix d’or, des crapules politiques qui laissent le virus se rependre sur leur territoire sans chercher à protéger leur population ou à l’inverse ne cherchant qu’à protéger les leurs au détriment des autres, et des sauveurs mégalomanes autoproclamés sacrifiant la raison, la prudence et les valeurs du soin au profil d’une gloire personnelle en faisant un pari thérapeutique démesuré.

La promesse de la chloroquine sur des données encore trop vacillantes pour assurer une efficacité de façon certaine, incontestable et sécure, vient interroger là encore une éthique de l’urgence, ou une urgence de l’éthique. Bafouant les principes déontologiques, et les valeurs de la profession, le professeur se drape dans une cape de héros, tel Icare s’approchant du Soleil. Face à l’incertitude, à la complexité, à l’urgence, les mécanismes de défense des soignants mis devant leur impuissance prennent de nombreuses formes. Complexe messianique, idolâtrie déraisonnable, minimisation… Il peut être parfois rassurant de vouloir « agir » même si ce n’est pas efficace, pour se donner l’impression de « faire », quand bien même une analyse rigoureuse viendrait démontrer qu’il serait beaucoup plus néfaste pour le patient de se comporter de la sorte. L’histoire de la médecine pullule de ce genre de controverses : notre chloroquine du COVID19 d’aujourd’hui, n’est qu’une ciclosporine du VIH d’hier. Mais l’esprit humain semble plus complexe que factuel…

Et c’est dans la tempête qu’on se raccroche au moindre indice pour garder le cap. Un rayon de soleil lointain, un amoindrissement des bourrasques, un phare à bâbord, une grand-voile qui tient le coup, et le navire malmené poursuit son trajet dans la mer déchaînée. Les protocoles apparaissent ici, parfois, salutaires, comme un nœud rigide qui retient le cordage qui nous échappe de temps en temps. Malgré leur caractère changeant, au gré des avancées de l’épidémie, ils soutiennent l’expérience des marins sur le pont. Quand le beau temps reviendra, quand les vagues seront passées, il faudra saisir cette opportunité de penser. Saisir le kairos au cœur du chronos. Enterrer la hache de guerre pour mieux reconstruire la paix. Quitter l’urgence de l’éthique pour repenser une éthique de l’urgence, une fois de plus, et surement pas la dernière fois. Serait-ce ainsi que l’on ressent, que l’on pratique et que l’on vit l’éthique du soin ?

Appelez la Réa !

Qu’est-ce que réanimer ? Il s’agirait peut-être de re-animer. Redonner vie. Restaurer le souffle vital. C’est du moins ce que l’étymologie peut nous dire.

Cette nuit-là, j’entrais dans le service de réanimation, dans le but d’y contribuer un peu, pour la première fois du côté « médical ». Quel est le rôle de l’externe de garde ? Principalement faire le maximum de tâches ingrates, casse-pieds et chronophages : remplir les pancartes (sortes de très grandes feuilles portant un tableau immense aux multiples colonnes et qui comporte les « constantes » du malade qu’il faut noter au moins 2 ou 3 fois par jour), faire les ElectroCardioGrammes, rédiger les examens cliniques des patients entrants, et réaliser les PiCCO (3 injections de sérum physiologique froid destinées à entrainer une série de calculs pour produire des valeurs multiples et obscures à reporter sur un autre grand tableau rébarbatif).

L’équipe était sympathique. On sentait un peu la fatigue des médecins, au milieu d’une garde de 24h. Les habituelles tensions entre untel et untel étaient perceptibles, les commérages allaient bon train comme dans tout bon service hospitalier qui se respecte (hum…), et des bip bip d’allure très médicale résonnaient dans le couloir. Mais quels couloirs… portes grandes ouvertes sur des chambres simples où les patients sont intégralement dénudés (et plus ou moins recouverts d’un drap). Des pyjamas verts (parfois surmontés d’une blouse blanche) entrent et sortent sans scrupules. Les soignants se parlent d’une chambre à l’autre, parfois des patients qu’ils soignent. Parfois quelques blagues osées. Rien ni personne n’a de pudeur.

On me montre comment faire un PiCCO. Et on m’envoie faire le tour des chambres pour le refaire où il y a besoin. Devant la première chambre, je me demande comment rentrer. Que dire, que faire, face à un patient inconscient ? En l’occurrence, de la famille semble veiller sur lui. Dois-je leur demander de sortir ? Est-ce le respect du patient qui me fait me poser cette question ou la crainte d’être jugé sur des gestes encore malhabiles d’une technique à peine découverte ? Dois-je parler à ce patient ? […]

J’injecte. Le doute s’installe aussi vite que se vide ma seringue de sérum physiologique. Je ne peux m’empêcher de songer à l’acte d’euthanasie, pourtant à des années-lumières de ce que je suis en train de faire. Mais voilà, j’injecte quelque chose dans le corps de quelqu’un avec lequel je n’ai pu vraiment communiquer, faute d’avoir pu recevoir de réponse de sa part. Cela n’a beau être que de l’eau, c’est troublant. Il y-a-t’il une bulle qui se serait malencontreusement glissée dans la seringue et pourrait ainsi emboliser les veines de ce patient ? Ai-je scrupuleusement respecté les règles (si changeantes d’un apprenant à l’autre) de l’asepsie ? Ne risque-je pas de provoquer la mort de ce patient, d’une façon (plus ou moins capilo-tractée) ou d’une autre ? Je n’en mène pas large. Et le pire, ce que ces doutes me submergent à chaque fois, chaque injection, chaque acte un tant soit peu invasif…

La réanimation, me dis-je en recopiant le plus proprement possible des séries de chiffres aux noms faits d’abréviations que je n’ai encore jamais croisé dans mon cursus, c’est un peu l’excellence de la médecine des chiffres. Les valeurs sont hautement considérées, leurs variations anticipées, contrées ou recherchées. On veut une bonne fréquence cardiaque, une bonne tension, une température apyrétique, un bon rythme respiratoire, une saturation correcte, une diurèse dans les normes… Des tonnes de machines sont branchées au patient. Il n’est plus qu’une sorte de réceptacle, apte à recevoir le branchement d’une énième machine pour mesurer sa vie. Normaliser. Faire des organes des chiffres. Créatininémie, urémie, diurèse pour les reins, fréquence respiratoire et saturation pour les poumons… Qui soigne-t-on ? L’humain ou les chiffres ? Je suis peut-être mal tombé ce soir, mais la place de la clinique semble faible comparée à l’importance des chiffres…

Je tiens le champ stérile pour qu’il ne retombe pas sur le visage de cet homme au poumon percé. Pneumothorax droit complet. Survenue spontanée. Terrain cardiovasculaire avec plusieurs facteurs de risque. Et pour donner un peu de piment, ne parlant pas bien français. Aller expliquer à quelqu’un qui vous comprend très mal que du fait de sa pathologie, il faut lui enfoncer une espèce de barre métallique entre deux côtes afin d’évacuer l’air accumulé entre sa paroi thoracique et son poumon tout recroquevillé. Que ça ne va pas être agréable. Et que l’externe, là, qui a du mal à tenir debout, parce que la fatigue, la chaleur, la peur aussi, et une bonne disposition aux malaises vagaux, s’il s’accroupit, le bras toujours levé pour porter le champ hors du visage du patient qui se crispe, c’est pas parce qu’il va s’évanouir, c’est juste que sinon… il va s’évanouir. J’ai tenu bon. Jusqu’au bout. Sans tomber dans les vapes. Le vagal et moi, on commence à bien se connaître…

Là, je regarde la mise en place d’un cathéter. Un genre de tuyau partant dans une veine ou une artère. Une espèce de perfusion en plus élaborée. L’interne a été très demandé cette nuit pour ce genre de choses. J’ai vu son chef l’orienter, lui enseigner, reprendre la main. Je me demande comment je serai, moi, quand on me demandera de faire ce genre de choses. Aujourd’hui, je tremble à l’idée d’un gaz du sang. Qu’en sera-t-il demain lorsqu’il faudra poser un cathéter central veineux ou artériel, ou tout autre chose… ? Suis-je réellement compétent et apte à faire ce métier ? Lors de la mise en place du cathéter artériel, on voit bien le sang jaillir en suivant les pulsations du cœur. Etrange… c’est presque irréaliste de vérité. Un peu cinématographique. Pourtant, c’est bien réel.

La réanimation : médecine technique, médecine des chiffres, médecine silencieuse… Redonner du mouvement à ce qui en a perdu, restaurer le bon fonctionnement des organes. Un métier jugé noble, une spécialité honorable. La carte que joue tout clinicien un peu dépassé par l’aggravation de l’état d’un de ses patients hospitalisés. Plein de pression. Un travail en contact rapproché avec l’inéluctabilité de la mort. Un univers où se posent tant de questions. Une spécialité intéressante… mais pour laquelle je ne suis pas fait.