L’effet Lucifer dans les études de médecine

Reprocher, c’est facile. Crier au scandale quand on n’est pas concerné, également. On a souvent l’impression que le monde médical est la cible préférée des « fouteurs de merde » et autres appellations sympathiques qu’ont la plupart de ceux qui se contentent de promouvoir un peu d’humanité dans le soin. On ne veut tellement pas voir le sacro-saint monde médical terni dans son image qu’on va jusqu’à nier toute faille et à refuser de se remettre une seule nano-seconde en question.

Je crache, je crache. C’est facile. Quand on veut repérer les fautes pour les dénoncer, il suffit de surveiller un moment et immanquablement une bévue va surgir. Parfois, on s’en veut. Parfois, on s’en veut même terriblement. D’autres fois, on ne s’en rend pas compte, contexte oblige (urgence, fatigue, manque de personnel, situation délicate…). Et parfois, certains s’en foutent.

Première garde en gynécologie. Je pourrais vous raconter les choses que j’ai vue, qui m’ont choqué, blessé, dégouté. Pourtant, ça n’aurait aucun intérêt. Je vais vous parler de comment je me suis comporté comme une grosse merde, incapable de défendre des valeurs et des principes qui me tiennent particulièrement à cœur. Moi qui ai cru avoir l’audace et l’assurance nécessaires pour pouvoir m’y opposer, je me suis terriblement déçu.

La garde commence. Je débarque dans le service. C’est à peine si je connais les différents secteurs à chaque étage. Je n’ai pas encore commencé la gynécologie à la fac, et il va falloir que je prétende connaître, que j’affiche une certaine forme de certitude face aux patientes que je vais être amené à rencontrer tout au long de la nuit. Je n’en mène pas large du tout. Premier objectif, rencontrer les collègues et établir, si possible un bon contact. S’entendre avec les AS, les infirmières, les sages-femmes et les internes, c’est quand même vachement plus agréable. Le temps que l’interne arrive, je me présente, repère un peu les lieux, donne autant que je peux un petit coup de main aux paramédicaux, passe des coups de fils pour elles, etc.

L’interne débarque. Speed, dynamique, directive « ne mets pas tes mains dans le dos, ça m’énerve ! ». Mais sympathique malgré tout. Ce genre de caractère, la nuit, aide quand même à rester éveillé. Et puis, quelque part, moi qui était complètement perdu, une personne qui prend les devants, c’est plutôt bien. Je la suis, lui explique que c’est ma première garde, et nous allons ensemble voir une première patiente.

Déjà, je n’ai pas eu l’audace, le courage et l’opportunité de demander à la dame si elle était d’accord pour que j’assiste à la consultation. J’ai à peine eu le temps de me présenter comme étudiant en médecine. La consultation commence, je prends note des éléments techniques comme l’utilisation du logiciel, la programmation de l’échographe, etc. pour pouvoir le faire par la suite. L’interrogatoire est précis, mais très orienté, voir presque exclusivement composé de questions fermées et si la patiente voulait parler, je ne vois pas comment elle aurait pu s’imposer. L’examen clinique est tout aussi vif. Pas d’endroit pour se déshabiller. Les étriers, une grosse lampe braquée sur le vagin, un spéculum et on y va. L’interne est assez douce dans sa façon de parler, plutôt prévenante globalement, mais énergique, pas complètement dans l’écoute car bien dans l’action, il faut que ça bouge. Elle m’explique tout de même, et je dois reconnaître que j’ai quand même appris pas mal de choses cette nuit. Mais, plus j’en apprenais de cette façon, avec une patiente que je sentais un peu « contrainte » d’être objet d’apprentissage notamment, et plus je me sentais mal.

Deuxième patiente, toujours avec l’interne. Encore cette position, les étriers, et que ça saute. L’interne est bienveillante malgré tout, par exemple, elle précise que dès qu’on commence l’échographie, il faut montrer à la dame ce qu’elle veut voir : le bébé bien vivant si elle est enceinte, l’utérus bien normal si elle ne l’est pas, etc. Et ensuite faire ses mesures et calculs compliqués. Mais il y a cette sorte de rythme stakhanoviste, patientes après patientes, qui me dérange. On a à peine le temps d’établir le contact qu’il faut passer à la suivante.

Je vais voir une première patiente, seul. Je souffle. J’ai peur, mais cette fois, je vais pouvoir y aller à mon rythme, tranquillement, et faire les choses un peu plus « à ma façon ». Je me présente avec mon prénom, ne cache pas que je suis étudiant, demande l’accord avant d’entrer. Je prends contact posément avec la dame. Peut-être est-ce une erreur, mais je ne lui cache pas que c’est ma première garde ici. Je lui précise, bien entendu, que je commence l’interrogatoire et l’examen, mais que ma collègue médecin viendra évidemment poursuivre et vérifier. La jeune femme vient pour des saignements soudains il y a quelques jours. Elle a peur d’avoir fait une fausse couche.  Je l’examine : ventre, cœur, etc. Pas encore à l’aise, je décide d’attendre l’interne pour l’examen proprement gynécologique. Je vais la chercher. L’interne arrive, entre dans le box et me demande de lui présenter les choses face à la patiente. Je déteste faire ça, mais j’y vais, je transforme le discours en langage médical avec de bons mots compliqués qui font peur et en parlant bien à la troisième personne, parce que ça fait bizarre, c’est vrai, d’asséner toute cette tirade docte à une pauvre dame angoissée en lui parlant droit dans les yeux. Ma culpabilité intérieure me ronge les entrailles. Je fais encore quelque chose de mal. L’interne valide, et me dit/m’ordonne de prendre le spéculum et de pratiquer l’examen. J’hésite un instant : je sens que je ne suis pas prêt, je ne peux même pas demander à la patiente si elle est d’accord parce que l’interne fait comme si c’était absolument normal et habituel, comme si c’était une procédure bien rôdée entre nous et qu’on l’avait déjà fait mille fois. J’attrape le sachet du spéculum et une paire de gant. Mon propre ventre me fait mal. L’interne balance qu’il faut qu’on avance.

J’y vais, alors que je ne le sens pas. J’ai tout plein de pensées qui s’affrontent en moi. Qu’est-ce qui m’empêche de demander l’avis de la dame, qu’elle refuse et que l’interne s’y mette ? Qu’est-ce qui me fait si peur de décevoir mon interne, qui m’a bien mis la pression en me disant qu’à sa dernière garde elle avait pourri l’externe faute d’un dynamisme suffisant, à tel point que je passe outre l’un de mes plus grands principes qu’est de respecter la personne humaine ? Qu’est-ce que je risque, comparé à cette pauvre femme dans la position la plus humiliante possible face à moi et dont je vais envahir l’intimité sans même avoir toutes les compétences nécessaires pour tirer toutes les informations de cet ignoble examen ? Qu’est-ce qui m’empêche de refuser d’agir ? J’agis avec cette position d’imposture développée au fur et à mesure des stages et des gardes qui consiste à jouer au docteur qui sait, qui est sûr de lui, qui maîtrise. Je développe une parade inefficace à ma culpabilité en insistant, peut-être lourdement, sur le fait que si l’examen est inconfortable, douloureux, désagréable, il ne faut pas hésiter à le dire et on s’arrêtera. Mon ventre présente une douleur à faire suspecter une péritonite. Je lui dit que je vais commencer, cherchant dans les yeux de la patiente à lui faire comprendre qu’il s’agit d’une question et qu’elle peut interrompre le processus à tout moment. Il me brûle de le lui dire, mais j’entends déjà l’interne qui souffle en attendant que j’agisse. Elle me rejoint pendant que j’introduis le spéculum. Elle corrige mes gestes, et clairement, je suis grillé, la patiente sait très certainement que c’est la première fois que j’examine. Deux pensées paradoxales : la première, une immense culpabilité de ne pas avoir demandé, la seconde, une sorte de délivrance que le secret n’en soit plus un. L’interne reprend la main pour l’échographie.

Et là, sans doute le plus beau moment de cette garde. Dans la pénombre du box des urgences gynécologiques, en pleine nuit, cette femme entre avec ses doutes et ses angoisses quant au devenir de l’enfant qu’elle porte en elle. Elle craignait de l’avoir perdu. L’interne : « qu’est-ce qui vous fait dire que vous avez fait une fausse couche madame ? ». La patiente : « et bien j’ai perdu tellement de sang que je… ». L’interne : « parce que moi votre bébé, je le vois, là ». Et soudain, sur l’écran gris de l’appareil, des battements apparaissent, pointés par le doigt d’une blouse blanche. Un sourire éclaire le visage de la jeune femme, et des larmes viennent embuer ses yeux dorés. Le temps s’arrête, plus rien ne bouge d’autre que ce petit cœur qui palpite au sein de sa mère. C’est incroyablement beau, tout juste incroyable d’ailleurs. Cela a une dimension de réalité alternative, de rêve, c’est magnifique. J’ai juste envie de sauter de joie, de pleurer, de serrer tout le monde dans mes bras, d’hurler que la médecine dans ce genre de situation, c’est juste génial, et que rien que pour ça je suis prêt à faire gynécologue pour annoncer à des femmes qui pensaient avoir perdu leur bébé que non, il est bien là, bien vivant, le cœur battant.

Retour à la réalité avec quelques explications techniques sur l’échographie. Conclusion de la consultation avec l’interne qui me charge d’imprimer le compte rendu et de faire les ordonnances. Elle quitte le box et je refais le point avec la dame. Je ne peux pas m’empêcher de m’excuser pour la façon dont l’examen gynécologique s’est passé, et de ne pas lui avoir clairement demandé son avis, ayant bien senti sa gêne. Nous en parlons un peu, elle me dit (mais le pense-t-elle vraiment ?) que c’est normal, qu’il faut effectivement que j’apprenne. Puis elle ajoute qu’en plus, elle a appris une très bonne nouvelle, alors « ça compense ».

Nouvelle consultation, débutée seul. Je laisse le mari entrer avec la dame puisque celle-ci me dit que ça la rassure. Nous discutons d’abord des généralités, puis vient le moment de passer à l’examen clinique. De nouveau, je demande à la dame et à son mari si ce dernier souhaite rester. C’est lui qui décide d’attendre dehors. Je peux alors demander à la patiente si elle est d’accord pour que je pratique l’examen au spéculum, précisant que ce n’est pas très agréable mais qu’à tout moment, elle est en mesure de me dire qu’elle souhaiterait arrêter l’examen et que dans ce cas, on pourrait recommencer, avec son accord, plus tard avec ma collègue interne. J’y vais doucement, un peu malhabile au départ, et je ne lui fait pas mal. Néanmoins, je manque toujours cruellement de savoirs sur l’interprétation de l’examen, bien qu’il soit, à mon avis, normal. J’ai du mal à dégager le col, mais je n’insiste pas. J’aurais tellement aimé connaître la position gynécologique à l’anglaise, être formé par quelqu’un de doux et non-pressant et considérant le consentement de ses patientes pour créer un climat vraiment propice à l’apprentissage… J’hésite à faire un toucher vaginal, mais ne me sentant pas de le faire, ne connaissant pas bien la technique, je décide de passer la main à l’interne, à nouveau.

L’interne arrive. De nouveau, je lui raconte face à la patiente la situation. Elle refait l’examen au spéculum, confirme ce que j’avais noté, et me dit/ordonne de faire le toucher vaginal. Spontanément, cette fois, je lui dit que je ne le sens pas et que je ne l’ai jamais fait. « Pas devant la patiente ! » me lance-t-elle avec un regard courroucé. J’ai envie de lui répondre : et pourquoi pas, après tout ? De toute façon, tu passeras derrière pour vérifier, alors qu’est-ce que ça peut faire ? C’est d’autant mieux si on peut demander à la dame si elle est d’accord pour contribuer à la formation des étudiants dans le cadre de sa prise en charge non ? Et si elle refuse, n’est-ce pas son droit le plus absolu ? Oui faut bien apprendre, mais le respect des principes éthiques et des libertés fondamentales, ça s’apprend aussi. Le patient doit être considéré comme un partenaire de la formation des étudiants, et non comme un cobaye ! Mais rien ne sort. Finalement, elle le fera. Point positif, on discutera même DIU au cuivre pour les femmes nullipares, et on dégommera cette tendance hyper-machiste à vouloir mettre toutes les femmes sous pilule en 1ère intention et les gaver d’hormones, ainsi que les gynécos qui refusent de les poser aux femmes nullipares en citant les articles qui dénoncent ce comportement.

Après plusieurs patients et situations similaires, un toucher vaginal réalisé dans les mêmes conditions que mon premier examen au spéculum avec cette sensation d’être contraint et forcé, nous prenons un moment pour discuter. Toute la nuit, j’ai fait le bon élève, dynamique, obéissant, désireux d’aider et de bien faire. J’ai fait face, parfois en sacrifiant mes valeurs parce que j’avais peur de passer pour un gros boulet et de très mal commencer ce stage de gynéco en me forgeant une réputation de type casse couille avec des principes à la noix, qui est en plus un gros naze qui ne veut pas se former. J’ai pris des baffes dans mon éthique, et j’en saigne encore. J’avais cette double position extrêmement inconfortable : je ne peux pas faire ça, mais je dois faire ça pour faire ce qu’on attend de moi.

L’interne me dira « les TV ne sont pas toujours indispensables mais faut bien que t’apprenne ». J’arriverai à lui répondre « je veux bien apprendre, tant que la patiente est d’accord et que l’examen est nécessaire  » et elle lèvera les yeux au ciel. Elle me dit que la sphère médicale est un monde un peu à part, et qu’il doit rester un peu à part, et que le monde extérieur essaye de s’y immiscer pour rendre les choses plus « normales » mais que c’est inadmissible, impossible et qu’en tant que médecins, on doit défendre cette bulle et se soutenir. Elle expédie ma petite allusion à l’affaire des touchers pelviens sous anesthésie générale en la qualifiant de « connerie ». Nous n’avons clairement pas les mêmes valeurs, et je n’insiste pas. Mais à la fin de notre discussion (qui est restée cordiale et amicale toutefois)), elle évoquera « mais peut-être que je suis blasée ? » avec un sourire.

Blasée ? Non. Formée, conformée, complètement déshumanisée parfois par un système qui n’encourage plus la pensée ? Probablement. Un cursus universitaire culpabilisant pour ceux qui doutent et rencontrent des difficultés (et qu’il y a-t-il de plus difficile que ces situations humaines où aucune réponse/posture/action ne semble totalement juste quand on les aborde avec des intentions humaines et éthiques ?). Un encadrement hospitalier basé sur la rentabilité, le protocole à la lettre, les procédures à tout va, histoire de bien avoir des pratiques standardisées et codifiées (merci la CIM10 et la T2A). Si bien que même les petites phrases que j’ai pu glisser se sont heurtées à des arguments irréfutables et pourtant sans logique, du dogme médical paternaliste d’un autre âge mais dont les séquelles sont encore extrêmement présentes aujourd’hui. Et alors quoi ? Tu te demandes si c’est de ta faute ? Non. Plus aucun étudiant en médecine n’est encouragé à penser aujourd’hui. Ils cochent des cases, respectent des guidelines, et font ce qu’on attend d’eux en bons petits soldats. Et si jamais ils osent penser et remettre en question des pratiques, on les assène d’un petit lavage de cerveau à coup d’arguments d’autorité. Et si ça ne suffit pas, en deuxième intention, quelques menaces plus ou moins exprimées, plus ou moins directes, plus ou moins assumées d’invalidation de stage feront l’affaire. Pire, toutes celles et ceux qui s’intéressent à l’éthique, se posent des questions sur le soin, et tentent de les partager avec leurs collègues sans rencontrer d’autres arguments que des soupirs, dénégations, et autres yeux-au-ciel, finalement, c’est peut-être même eux qui souffrent le plus ! Autant en rester aux protocoles déshumanisés. A quoi ça sert de demander aux (apprentis) soignants s’ils sont d’accords  pour apprendre et agir comme ça ? « On est dans un CHU, non ? »…

BioéthiqueBlouse

Futurs médecins : ça se forme ou ça se conforme ?

J’ai tendance à penser que je suis le résultat d’un ensemble de choses très complexes et très intriquées. Je me souviens d’une de mes premières dissertations de philosophie en terminale S : « Suis-je ce que mon passé a fait de moi ? ». Réflexion vraiment fascinante. Sommes-nous définis par ce que nous avons vécu, par ce que nous décidons de vivre, ou n’avons-nous aucune prise sur notre destin ? Doit-on remercier nos parents pour leur éducation, blâmer ceux qui nous ont fait du mal, et se prémunir de toute action néfaste sur autrui ? Sur cette introduction très égo-centrée, je vais simplement présenter un aspect de ce qu’est la formation médicale aujourd’hui, en vous laissant trouver votre réponse à cette merveilleuse dissertation.

C’est le début de la semaine. J’ai beau avoir prévu un peu d’avance, je suis déjà en retard. La faute à ses couloirs multiples auxquels les panneaux font cruellement défaut. Je cherche le service où se déroulent les séances de sismothérapie. D’électro-convulsivo-thérapie. D’électrochocs, pour les intimes. Parce que voilà, chaque semaine, un externe doit s’y coller. De ce qu’on m’a dit, notre rôle consiste simplement à appuyer sur le bouton. Voilà bien toute l’étendue des compétences et des qualifications de l’externe : ne pense donc pas, agit.

Moi, l’électro-convulsivo-thérapie, ça m’évoque la naissance de l’électricité. Vous savez, cette époque où on était convaincu d’avoir trouvé une énergie révolutionnaire qui pouvait tout guérir. La panacée moderne. Un petit coup de jus et hop, terminé les maladies, rhabillez-vous maudits barbiers, rangez vos clystères vils apothicaires, l’électricité va tous nous sauver ! Un peu plus tard, on s’en servira pour « guérir » les opposants politiques, les pédophiles, les pervers, les violents et les homosexuels. Voilà. Autant dire que des a priori, j’en ai beaucoup à ce sujet.

J’ai enfin trouvé l’endroit. Enfin, plus exactement, j’ai rencontré la merveilleuse infirmière qui m’a gentiment guidé à la salle. Je suis entré dans une pièce de taille modeste, ou deux patients étaient allongés sur des lits, branchés à une série de machines, un peu comme en réanimation. Deux infirmières encadraient l’un d’entre eux, l’interne se trouvait à sa tête, une paire de manches posés sur les tempes du malade endormi. L’une des infirmières me lance « Je fais celle-là, car on ne pensait pas que tu viendrais, mais ensuite, je te laisse faire l’autre ». Je ris benoîtement, les salue, m’excuse, et décline gentiment l’invitation à appuyer sur le bouton pour délivrer le choc au prochain patient.

Les réactions sont diverses. La plus évidente est celle-ci « Ah mais si tu n’appuies pas sur le bouton, autant aller chercher quelqu’un pour te remplacer, car c’est le rôle de l’externe. Les infirmières ne veulent pas faire ça en principe, c’est comme ça, alors il va falloir s’y plier ». Elle a malheureusement écrasé le timide « Ah, enfin un externe qui n’est pas un mouton ! » murmuré par une infirmière.

On m’a expliqué la technique de l’électro-convulsivo-thérapie. Le principe, très très vaguement. Quand j’ai demandé les effets éventuels à long terme, l’interne m’a répondu, désolé, qu’il ne savait pas, qu’on lui demandait juste de faire les sismo, et qu’ensuite, il n’avait pas tellement d’avis sur la question. Ni réellement le choix : il fallait bien que quelqu’un s’y colle. Je me voyais mal, déjà en retard, déjà remarqué par mon entrée rebelle, contacter en urgence un de mes collègues pour me faire remplacer parce que je ne me sentais absolument pas d’appuyer sur un bouton.

Pourtant, voilà, tout semblait presque irréel. L’anesthésiste qui, sans dire un mot, sans prévenir, a injecté le produit dans les veines du patient. L’interne qui, machinalement, vérifie les électrodes disposées sur le patient et s’empare de ses manches. Une question part, l’air de rien, à propos d’un autre patient dont le nom est mentionné sans gêne, concernant un examen programmé en fin de semaine. Je suis ailleurs, je ne réalise qu’après ce qui, autrefois, m’aurait choqué. J’ai eu l’impression de ne pas être moi lorsque mon doigt se posé sur l’appareil. Lorsqu’une longue sonnerie retentit. Lorsque le patient commence à convulser et que nous comptons, glacials, les secondes d’agitation et que notre décompte s’achève au bruit du tracé qu’imprime la machine.

Qu’est-ce que j’ai fait ? Qu’est-ce que je deviens ? Un genre de robot. Un être manipulable qui doit faire ce qui doit être fait, sans chercher à comprendre pourquoi il le fait. Est-ce cela le médecin moderne ? Un technicien qui agit et ne pense plus ? Quelqu’un qui oublie pourquoi il soigne en croyant qu’il soigne mieux ? Un automate apte à poser des diagnostics toujours plus précis, toujours plus pointilleux, mais qui, ne réfléchissant qu’en algorithmes et protocoles, ne sait plus dire bonjour, se présenter, respecter l’autre, lui demander son accord ?

Sommes-nous, étudiants, amenés à suivre aveuglément des ordres, alors même qu’ils vont à l’encontre de nos convictions, fragiles comme des brins d’herbes à peine sortis de terre, que l’on piétine à grand renfort d’autorité, de nécessité, de menaces ? Doit-on se plier, se conformer à cette vision de la médecine comme une prouesse technique, sans la moindre éthique ? Peut-on vraiment s’étonner que 67 à 80% des étudiants en médecine ne demandent pas ou plus le consentement à leur patient.e.s avant d’agir ? Peut-on vraiment s’étonner qu’ils violent le corps et l’âme de gens sans parfois le moindre scrupule ? Peut-on vraiment leur reprocher de devenir des machines, alors même que la plupart de ceux qui leur enseignent la médecine ne rêvent justement que d’une armée de blouses blanches, sages comme tant de soldat bien dociles, que le soucis de l’éthique ne puisse ô grand jamais réveiller le feu de l’humanité qui sommeille en chacun de nous ?

« Science sans conscience n’est que ruine de l’âme » disait Rabelais. Quand j’entends des étudiants se justifier en expliquant qu’il faut bien apprendre, que dans un CHU, le patient accepte de facto de contribuer à la formation des étudiants, que tout ce remue-ménage autour des TV sous AG n’est que l’œuvre de féministes en mal de combat, ou d’autres grands pontes dont les termes de « pudibonderie » ou d’ « histoire ancienne » ne révèlent que la profondeur de leur mépris de l’Autre, alors mon âme est meurtrie, ruinée. On en arrive aujourd’hui à devoir faire intervenir l’Etat, des inspecteurs, et menacer de sanctions des êtres qui, à la base, devraient penser et agir dans le respect le plus total de l’humanité toute entière. Ne nous méprenons pas, je salue cette avancée. Toutefois… On en est là. A une médecine technique qui supplante une médecine humaine. A une médecine où trouver quelqu’un pour appuyer bêtement sur un bouton sans penser aux conséquences est plus important que d’offrir aux personnes de ce monde un soin plus humain.

Edit :

Suite à quelques remarques concernant la vision de l’électro-convulsivo-thérapie (ECT), quelques mots. Est décrit ici l’état d’esprit que j’avais en tant qu’étudiant dont la formation théorique en ECT était quasi-nulle. C’est donc sans le moindre savoir que j’ai du appuyer sur ce bouton. Suite à cela, il m’apparaît nécessaire de faire quelques recherches. L’efficacité de l’ECT a été démontrée pour quelques indications (cf la Revue Prescrire). Un rapport de l’ANAES (datant toutefois de 1997) est jugé assez complet, préconise les bonnes pratiques de l’ECT. Reste à savoir la part de conflit d’intérêt mais c’est un autre combat. J’essayerai de trouver le temps de proposer une note à ce sujet. Je ne veux pas diaboliser l’ECT, ni l’évolution de la technique médicale. Je veux juste ne pas oublier l’humanité dans le soin 😉

Quand le toucher fait mal

« Bonjour. Je suis Litthérapeute, étudiant en 4ème année de médecine. Je ne sais pas qui vous êtes, mais je suis ravi qu’on puisse discuter un peu. Ce message concerne le scandale des touchers vaginaux sur les patientes endormies au bloc opératoire, que des étudiants en médecine seraient encouragés à effectuer dans le cadre de leur formation. J’en parle avec émotion, rage également, et autant que possible, avec un peu de réflexion. Les effets secondaires sont, pour vous, de partager mon avis, en totalité ou non. D’être radicalement contre, ému(e), énervé(e), agacé(e), ennuyé(e), désintéressé(e), blessé(e) même pourquoi pas, voir même, révolté(e). Peut-être ne finirez-vous pas votre lecture, peut-être en voudrez-vous davantage. Peut-être n’arriverait-on pas à se comprendre. Vous pourriez avoir envie d’en rediscuter, de commenter, de critiquer, de répondre, ce que je vous encourage à faire. Avant de commencer, vous le savez, vous pouvez quitter cette page si vous le souhaitez. Vous pouvez réfléchir et revenir lire plus tard… ou pas. Vous pouvez même relire ce paragraphe pour être sûrs d’avoir bien compris. Alors, si vous êtes d’accord pour me lire, je commence ma réflexion au prochain paragraphe. On y va ? »

Contexte

Un document de 2010, sur le site de la faculté de médecine de Lyon, met le feu aux poudres. Cette fiche d’objectifs pédagogiques stipule que dans le cadre de leur stage en gynécologie, les étudiants en médecine doivent effectuer un toucher vaginal sur les patientes au bloc opératoire. Le document est désormais introuvable, mais l’affaire a repris de l’ampleur dernièrement, dans un contexte d’une loi de santé discutable qui fait des remous, et de la remontée de nombreux scandales touchant au monde de la santé (l’affaire de la fresque entre autre). Qu’il y ait ou non un usage politique renforçant la mise en lumière médiatique de ces tâches sur les blouses des médecins, ces tâches sont révélées, et le fait qu’elles « tombent mal » ne change rien à leur existence… depuis de nombreuses années. Par ailleurs, on n’a pas attendu le litige politique autour de la loi santé pour savoir que certaines pratiques immondes noircissaient les blouses blanches des professionnels de santé… Dans cette histoire, il est question de pratiquer un toucher vaginal sur des patientes endormies, dont rien ne précise si elles étaient informées et consentantes pour servir à cette forme d’apprentissage. De là, éclate la polémique, et le sacro-saint corps médical, connu pour sa tolérance et son extraordinaire capacité à se remettre en question, nie bien évidemment tout en bloc. Citons les deux personnages publiques rendus célèbres par cette affaire, j’ai nommé le président du collège national des gynécologues obstétriciens, et la doyenne de la faculté de médecine de Lyon. Le premier, dans une interview du nouvel obs répond au tollé provoqué par la découverte de ces documents que le gynécologue amené à opérer une patiente pratique un toucher vaginal juste avant l’opération pour vérifier l’emplacement d’un kyste par exemple, et que, parfois, un étudiant peut être amené à pratiquer ce geste sous surveillance du médecin référent. Il explique que la patiente a auparavant signé « énormément de choses » avant son opération, et qu’il n’est pas explicitement précisé qu’elle subira un nouveau toucher vaginal. Lorsqu’on lui demande s’il ne serait pas normal de lui demander son consentement, le président du collège national des gynécologues obstétriciens répond « C’est aller trop loin dans la pudibonderie ! Après 40 ans d’expérience, je ne pense pas qu’il soit nécessaire de faire signer un papier avant cet examen. Le corps médical est très respectueux des patients. ». Quant à la doyenne de la faculté de Lyon, ses propos rapportés dans le metronews dans lequel elle justifie ces pratiques sont : « On pourrait effectivement demander à chaque personne l’accord pour avoir un toucher vaginal de plus mais j’ai peur qu’à ce moment-là, les patientes refusent. ». A côté d’eux, nombreux médecins et étudiants crient au scandale médiatique en niant l’existence de telles pratiques, ou en se dérobant sous l’argument du « il faut bien apprendre » ; ou encore « c’est dans l’intérêt du patient »… Entre le déni, et des justifications très mauvaises sur le plan éthique auxquelles se mêlent des protestations à l’égard de la manipulation politique dans une tentative de discrimination du corps médical par rapport à la loi santé, on semble oublier les fondements même de la médecine, mis à mal par ces pratiques : le consentement, le droit de refuser des soins, le droit de participer activement à sa propre prise en charge, le respect de la personne, la transparence, le droit d’être informé, l’humilité…

Consentement

Quand on pose une question, on s’attend, la plupart du temps, à une réponse. Quand cette question suppose une décision à prendre, un choix à faire, une confirmation ou une infirmation, ou un engagement en quelque sorte, elle revêt parfois un caractère plus crucial, plus « important ». Elle est souvent fermée, attendant une réponse par « oui », « non » ou « je ne sais pas ». Et souvent, ce genre de question peut être, dans certains contextes, le genre de questions les plus difficiles. D’autant plus lorsque nous n’avons pas suffisamment d’éléments pour y répondre en toute connaissance de cause. Il semble parfois plus simple d’accepter ou de refuser quelque chose lorsqu’on pense avoir compris les tenants et aboutissants. On n’accepte pas forcément un travail sans avoir au moins posé quelques questions sur son contrat : nature du travail, conditions, horaires, rémunération éventuelle…

L’engagement, surtout lorsqu’il est important (en terme émotionnel, temporel ou « sacrificiel » par exemple) nous fait nécessairement nous poser des questions. Certains appellent cela des choix de vie, d’autres, la destinée. Il semble toujours y avoir un moment où il faut trancher. Oui ou non. Ceci ou cela. Elle ou lui. Être ou ne pas être. Exister ou bien mourir. Nos espoirs se projettent dans notre réponse. On essaie de faire confiance, à notre choix, à la vie, à l’autre qui nous demande de choisir.

Pendant longtemps, en médecine, le médecin avait les « pleins pouvoirs » sur le corps, l’esprit et la vie d’une personne. Garant d’un savoir bien gardé (sacré et secret), le médecin décidait de qui pouvait être sauvé, et qui ne le pouvait pas, faute de moyens de le/la guérir. Il mirait les urines pour diagnostiquer le sort de l’individu, faisait quelques saignées, et pratiquaient les interventions ou donnait les traitements qu’il jugeait utiles et pertinents. Que pouvait donc dire l’homme du commun, qui ne comprenait pas un traite mot de cette science complexe qu’était la médecine ? Il s’en remettait au bon docteur, et à la chance. Voilà l’apogée du paternalisme médical. Aujourd’hui, le paternalisme a la vie dure, mais il résiste. Aujourd’hui, on est sorti de l’époque d’obscurantisme par les Lumières, prônant liberté, partage du savoir et raison. On est sorti du nazisme par le Code de Nuremberg et l’affirmation des grands principes éthiques guidant le soin et la recherche médicale. Le rapport Belmont a défini de grands principes unanimement reconnus (principes éthiques fondamentaux, respect de la personne, autonomie, justice, bienveillance, non-malfaisance…). Suivront la déclaration d’Helsinki, les lois de bioéthique, l’evidence-based-medicine (EBM)… Le paternalisme prend du plomb dans l’aile, et la relation soignant-soignée est un équilibre qui profite avant tout au malade. Le médecin devrait s’assoir sur une chaise légèrement plus basse que le lit sur lequel est installé son malade. Il est à son service, à son écoute, à sa disposition pour lui apporter l’information dont il a besoin, le soutien, la connaissance actualisée, afin de prendre son mal en charge et de l’en soulager au mieux. Des lois émergent. Dans la loi Kouchner du 4 mars 2002, le chapitre premier s’intitule « Information des usagers du système de santé [des patients notamment] et expression de leur volonté ». Dans l’article L1111-6 de ce chapitre sont inscrits les mots suivants : « L’examen d’une personne malade dans le cadre d’un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades énoncés au présent titre. ». Il faut informer, il faut demander au malade son accord, il faut respecter ses droits. La relation de soin est un partenariat, un partage, et ceci implique nécessairement de la confiance. Sinon, quel crédit donner aux informations du médecin ? Pourquoi croire les douleurs de son patient ?

Le consentement doit être libre et éclairé, révocable à tout moment, et toujours recherché. Libre, car si la liberté consiste à pouvoir choisir ce qui dépend de nous (allons donc relire le 1er chapitre du manuel d’Epictète si la philosophie nous tente), alors l’expression de la liberté dans le soin doit passer par cette nécessité de choisir, d’accepter ou de refuser les traitements qu’on nous propose dans le but de nous soulager. Oui, choisir librement implique de pouvoir accepter ou refuser. Eclairé, car, comme dit plus haut, choisir sans savoir est autant que science sans conscience : ce n’est que ruine de l’âme (Rabelais). Et pour être informé, il faut recevoir une information loyale, claire et appropriée. Cela aussi, le code de déontologie médicale dans son article 35 nous l’oblige (code qui a été rédigé pour la première fois par des médecins, montrant que les médecins s’appliquent à eux-mêmes les principes qu’ils reconnaissent comme essentiels à leur pratique !). Loyale, claire et appropriée. Compte tenu de tout cela, il faut prévenir la patiente qu’elle risque de subir un toucher vaginal après l’anesthésie, avant son opération, dans quel but, et qu’un étudiant pourra, si elle est d’accord, le réaliser aussi. Faire signer 36 papiers à des gens qui ne les lisent pas nécessairement car ils font confiance à leurs médecins ne dispense pas les médecins de prendre leur courage à deux mains pour informer, et ainsi entretenir cette confiance. Se cacher derrière des papiers impersonnels est une posture lâche.

Alors oui, bien sûr, le consentement n’est pas systématiquement recherché. Il semble difficile d’imaginer communiquer avec un patient retrouvé inanimé sur la voie publique après un accident, qu’il faut réanimer d’urgence, intuber-ventiler-perfuser, alors qu’on ne le connait ni d’Eve ni d’Adam, et que personne ne s’est fait connaître et reconnaître comme un proche. Oui, dans certains cas très précis et encadrés par la loi, le consentement ne peut tout simplement techniquement pas être recueilli. Mais qu’on n’aille pas jusqu’à dire qu’il est impossible de toujours rechercher le consentement dans la pratique quotidienne ! C’est justement ce qu’il faut faire. Ne nous cachons pas derrière des excuses minables, comme la notion de perte de temps (perdez-vous du temps à informer vos patients ? A entretenir une relation de confiance avec eux ?), d’impossibilité (ça ne semble pas si compliqué de demander un accord, au pire, que se passe-t-il ? Il ou elle refuse ? Et alors ? S’ils sont bien informés, combien refusent ? Combien d’autres accepteront ?), ou de pudibonderie (la liberté de choisir ce qui va nous arriver serait-elle pudibonde ?). Le consentement est la base de toute médecine. Quand le patient nous remet son corps, son esprit et sa vie entre nos mains, la moindre des choses est de le respecter, en travaillant de concert avec lui, pour lui.

Faut-il demander le consentement pour tout ? Et pourquoi pas ? Une simple prise de sang nécessite un consentement que bien des infirmièr(e)s demandent tout naturellement. Par ailleurs, ce qui pèche parfois, c’est que le patient demandera souvent « pourquoi ? ». Et comme le médecin ne l’a même pas informé des prises de sang qu’il allait prescrire, c’est une question bien légitime. Tout autant que la remarque agacée de certains patients prenant souvent la forme de « encore une prise de sang ? Mais vous cherchez-quoi au juste ? C’est la 5ème en 3 jours ! ». Un autre exemple, l’électro-cardio-gramme (ECG). Examen paraissant « tout bête » consistant à disposer une série d’électrodes sur le torse du patient, ses bras et ses jambes afin de mesurer l’activité électrique du cœur et détecter de nombreuses choses. Bien souvent, c’est la corvée de l’externe qui en réalise un à chaque nouveau patient admis dans le service. Beaucoup attrapent la machine, entrent dans la chambre, posent les électrodes, impriment l’ECG et s’en vont. Est-ce que ça prend beaucoup plus de temps de toquer à la porte, demander si on ne dérange pas avant d’ouvrir complètement, laisser la machine dans le couloir, se présenter, expliquer le principe de l’ECG et pourquoi on le réalise de façon loyale, claire et appropriée, de solliciter le consentement du patient (« vous êtes d’accord ? »), d’aller chercher la machine, de le faire, de le rassurer sur les résultats avant de sortir ? Combien de temps sera gagné la prochaine fois que l’on rendra visite à un patient pour l’interroger sur ses antécédents, notamment intimes à la recherche d’une éventuelle exposition à la drogue ou aux maladies sexuellement transmissibles et qu’ainsi, fort de la confiance établie, le patient saura plus volontiers se confier ? Combien de patients correctement informés des explorations à réaliser n’auront pas commencé leur petit déjeuner pourtant servi alors qu’une prise de sang nécessitant d’être à jeun était prévue le matin, parce qu’ils ne sont plus passifs dans leur prise en charge mais partenaires ?

Toucher vaginal – Examen clinique – Apprentissage

Le toucher vaginal. Comme le toucher rectal, c’est un geste pour le moins intrusif et, quand il est réalisé sur une personne consciente, qui peut être très humiliant. Humiliant en ce qu’il touche à l’intime, au corps, à nos rapports avec les autres. Si certaines femmes ne sont pas intimidées plus que cela par cet examen clinique, d’autres vivent un véritable calvaire à chaque visite chez un médecin où il serait nécessaire. Cela souligne que nous avons chacun notre façon de voir les choses, la vie, la maladie, les examens que l’on subit. Cette diversité de conception est à prendre en compte dans la relation de soin. Tout le monde, tous les malades, sont différents et réagissent différemment. Il semble primordial de se poser la question du sens que peut avoir un geste, une maladie, sur l’autre. Je réfute ainsi l’argument, trop souvent entendu de la part de certaines étudiantes en médecine notamment, que puisqu’elles ne sont personnellement pas dérangées par un toucher vaginal, il n’était pas nécessaire de s’offusquer « pour si peu ». Même une prise de sang peut être une réelle épreuve pour certaines personnes, et il est insupportable de les voir jugées si durement par celles et ceux qui sont sensés les soigner. Oui, c’est difficile. Oui, cela suppose de s’arranger pour obtenir les résultats d’examens indispensables. Oui, il faut s’adapter à son malade, et non que le malade ne s’adapte aux examens. Autrement, on ne s’en fait pas un partenaire, on s’en fait un ennemi.

Beaucoup d’étudiants se sont inquiétés, comprenant dans cette polémique qu’on voulait leur interdire l’apprentissage clinique. Est-il question d’interdire l’apprentissage clinique ? La recherche du consentement, n’est-ce pas déjà le prérequis indispensable à toute clinique de bonne qualité ? Apprendre le toucher vaginal est effectivement nécessaire (surtout selon la spécialité que l’on envisage d’exercer), mais doit se faire dans le respect de l’autre et de ses droits. Qu’un chef de clinique se permette de demander aux 15 étudiants de son service de venir profiter du fait de Mme machin-dont-il-ne-connait-zut-même-plus-le-nom soit endormie pour venir palper ce kyste extraordinaire au fond de son vagin, puisque de toute façon, ses muscles sont bien relâchés donc elle ne sentira rien et ne s’en souviendra même pas ; c’est inacceptable. Car en tant que chef, que professeur responsable de la validation des stages des étudiants, non seulement il ne leur montre pas un bel exemple de médecine humaine, mais en plus, il les soumet à son autorité pour bafouer les droits et les principes les plus fondamentaux de la médecine. Alors que peut-être, en parlant avec la patiente en présence d’un seul étudiant, celle-ci n’aurait vu aucune objection à ce que l’étudiant puisse apprendre avec elle. En bons partenaires du soin. Car transmettre, apprendre, n’est-ce pas déjà soigner ? Et les patients n’ont-ils pas aussi énormément de choses à nous apprendre ?

Des cliniciens ont le souci de l’autre. Ne les oublions pas à dénoncer les autres. Certains médecins ont même beaucoup travaillé pour que l’apprentissage de l’exercice clinique soit optimisé. Simulation, jeux de rôle, mannequins haute fidélité… des centaines d’outils démultiplient les possibilités d’apprentissage, les « premiers gestes », afin de pouvoir les pratiquer correctement dans la « vraie vie ». J’ai personnellement appris la ponction lombaire sur un mannequin, avant de la réaliser pour la première fois aux urgences sur une patiente à qui j’ai demandé si elle acceptait que ça soit moi qui le fasse, patiente à qui je me suis présenté comme étudiant en 4ème année de médecine. Et fort de cette expérience de simulation, j’ai pu effectuer ce geste en l’expliquant au préalable, pendant, et ensuite, chez une patiente consentante.

Une pétition circule. Elle demande notamment une intégration de disciplines diverses telles que l’éthique, le droit, la philosophie et les sciences humaines dans le cursus médical. Pourquoi pas. Je suis très loin d’être contre, ayant choisit de suivre un master d’éthique en parallèle de mes études. Je crains cependant que cela ne soit perçu que comme des matières rébarbatives auxquelles les étudiants ne seront pas correctement sensibilisés. L’importance est de les transmettre par l’exercice pour qu’elles se dévoilent et se cultivent dans et par l’exercice. La nouvelle UE 1 : apprentissage de l’exercice clinique et coopération interprofessionnelle, obligatoire, met déjà au programme de l’ECN une vingtaine d’items consacrés à l’éthique, l’EBM, la communication… Mal perçue par bon nombre d’étudiants, elle parait décentrée de l’exercice car entre ce que nous y apprenons (qui fait presque rêver) et la réalité de l’exercice (pratiqué par des médecins qui ne sont pas nécessairement sensibilisés à tout ce qu’on y apprend), il y a un fossé. Et malheureusement, certains étudiants font le raccourcit rapide que cette matière est donc inutile…

Conclusion & remise en question

La relation de soin pose l’enjeu essentiel de la confiance. L’histoire a fait émerger des droits pour les patients, des devoirs pour les médecins/soignants. Parmi ces principes que les soignants ont choisis eux-mêmes de s’appliquer, la question du consentement du patient apparait comme essentiel au maintien et à l’entretient de cette confiance dans la relation soignant-soigné. Toutefois, l’acquisition du savoir médical se complexifie, autant que la médecine devient plus complexe, plus technique, et semble parfois oublier les principes sur laquelle elle repose. Le soignant risque de se défaire de son humanité, à l’origine de son métier, dans le souci de devenir meilleur technicien. Cela passe notamment par l’acquisition de la clinique chez le jeune médecin, qui implique d’apprendre à repérer des millions de signes par des actes d’examen physique plus délicats. La pression de la compétence est parfois si grande que le sens de la compétence clinique en sa dimension humaine passe, pour certains, au second plan. Pourtant… Apprendre la clinique, n’est-ce pas aussi, et même essentiellement, partir à la découverte de l’autre, du sens qu’il donne à la médecine, de sa façon d’être et de concevoir les choses ? N’est-ce pas avant tout apprendre à respecter l’autre ? N’est-ce pas pratiquer dans le plus strict respect des principes éthiques essentiels que l’histoire, entre autre, nous a permis d’ériger ? Être médecin, ou soignant, n’est-ce pas sans cesse s’interroger sur ses pratiques, apprendre de son histoire, et se remettre en question ? Car en voyant les réactions de certains professionnels de santé, j’ai seulement envie de m’enterrer tellement j’ai honte de faire partie de leur corps de métier. Le déni, la fuite, la tangente, l’esquive. Plutôt que d’accepter que de telles pratiques aient pu exister, plutôt que de faire en sorte d’y remédier, plutôt que de reconnaître les vices qui ont été commis, de s’en excuser sincèrement, et de réfléchir à ce qu’ils ne se reproduisent plus, on se cache derrière sa fierté et des mots compliqués. Et on sert du « pudibonderie » à qui voudra l’entendre, on bafoue des principes essentiels comme celui du consentement, ou, pire encore, on rend le ministère de la santé responsable de manipulation politique. Est-ce que cela excuse ces comportements ? Est-ce que cela fait avancer les choses ? Est-ce là une attitude digne venant d’un soignant et d’un corps de soignants ? A quoi bon les revues de morbi-mortalités, les questionnements éthiques, la redéfinition de la médecine (du paternalisme à l’EBM) si c’est pour rester enfermé dans un traditionalisme ancien et irrespectueux ?

Les gens ne veulent pas de responsable. Je ne veux pas de responsable dans cette histoire. Je souhaiterai seulement qu’on essaye d’apprendre. De nos erreurs. De nos pratiques. De nos doutes. Des autres. Car j’ai peur, incommensurablement peur, de faire de la médecine, si la médecine qui se dit tant préoccupée par sa dimension humaine, ne confirme pas, dans sa pratique, la beauté de ses dires.