Pour aujourd’hui et pour demain

L’heure du marathon gastronomique a sonné. C’est le moment de faire le plein de lipides, de sel, et, si possible, de joie. C’est le temps des sapins colorés, des cadeaux par milliers, de quelques situations incongrues, aussi. Qui n’a jamais vécu un réveillon de Noël un peu étrange, une grosse annonce ou altercation, une mauvaise nouvelle ou un peu de solitude, du moins, loin de ses proches, par exemple, dans le service grouillant et bizarre, cette nuit-là, des urgences ? Ou encore, le 31, se retrouver perdu dans une soirée insolite, invité par un ami d’un ami que connaissait un ami, si bien qu’on compte tout seul dans sa tête les dernières secondes de l’année qui s’en va, avant de recevoir les 42 mille textos de proches et moins proches les trente prochaines minutes.

Ce mélange de magie, de bizarrerie et d’espoir, c’est une pincée de sel dans cette soupe insondable de la vie. C’est l’occasion, puisqu’on a le sentiment d’achever quelque chose et d’en démarrer une autre, au moins sur le calendrier, de faire le point sur son existence, et, peut-être un peu naïvement, de se fixer quelques directives à suivre. Mais plutôt que des directions, ces fameuses « résolutions » que l’on tient si rarement, pourquoi ne pas simplement se laisser aller à souhaiter, espérer… rêver ?

D’abord, je souhaite au monde un peu de bon sens. Parce que la paix, c’est illusoire peut-être et réservé aux Miss France. Mais simplement un peu de bon sens. Que nos politiques, par exemple, soient un peu plus philosophes que fanatiques, et se souviennent de leur mission de dirigeant-représentant. Que les citoyens se rappellent que le pouvoir vient d’eux-mêmes et qu’il doit viser à la préservation de l’intérêt des hommes ET des femmes, dans le respect des valeurs de l’humanité, ces mêmes valeurs qui, à ma connaissance, n’interdiront jamais à deux femmes, deux hommes ou deux indécis.e.s de s’aimer ; ces mêmes valeurs qui rejettent toute forme de xénophobie, grossophobie, racisme et, plus que jamais, de haine, de violence et de brutalité ; ces mêmes valeurs qui, pas toujours faciles à honorer, contribuent à faire de chacun de nous des êtres plus accomplis, et ainsi, à hisser l’humanité vers un sommet toujours plus haut. Car s’il n’est pas possible d’être parfait, il est toujours possible de se perfectionner. La finalité, ce n’est pas le but, mais le chemin.

Ensuite, j’espère, face à ce qui m’entoure, déjà, que celles et ceux qui assurent gardes, astreintes et autres obligations de service public savent qu’ils ont toute ma reconnaissance et mon soutien. On ne vous oublie pas, et on pense à vous. J’espère également que celles et ceux qui font face à une situation douloureuse, complexe, difficile ou étrange trouveront le courage de s’y confronter encore, que cela soit en eux-mêmes ou auprès d’êtres chers. Les liens qui nous unissent les un.e.s aux autres ont ceci de magique, entre autre, qu’ils entretiennent la vie, plutôt que la seule survie. J’espère aussi me faire pardonner de toutes celles et ceux que j’aurais pu blesser. J’ai une pensée particulière, évidemment, pour toutes ces « shitstorms » twittérales, où certains mots ont pu être dit, et, 140 caractères aidant, être mal pris, dans un sens comme dans l’autre. Je citerais par exemple Stockholm (@Taltyelemna), qui ne me lira probablement pas mais si quelqu’un peut lui transmettre ; Le Druide (@panarmorix) pareillement ; CoVerSyl (@Monparnal) surement aussi ; Christian Lehmann (@LehmannDrC) probablement ; Fluorette (@fluorette) tristement ; Mathias Wargon (@wargonm) que je remercie pour des échanges toutefois constructifs malgré tout ; et d’autres auxquels je ne pense pas dans l’instant, mais ce qui ne rend pas moins grave le mal qu’un de mes écrits/twitts aurait pu produire. Ces excuses sont sincères. Dans la vraie vie, si vous me connaissiez, vous pourriez constater que je ne suis clairement pas du genre à chercher le conflit, la souffrance d’autrui, ni à imposer mes idées ; mais plutôt, dans une approche de co-discussion (et j’insiste sur le « co »), de remise en question perpétuelle (surtout de moi-même) et de curiosité à l’égard des autres.

Enfin, je rêve, déjà tout simplement d’un twitter apaisé, où les « shitstorms » ne seront plus des « shitstorms » mais vraiment des occasions d’échanger. Ou chacun saura garder son agressivité, même si souvent, peu sont agressifs pour être agressifs, mais simplement parce que les sujets abordés nous tiennent à cœur, et l’urgence/l’importance du sujet nous précipite. Les réseaux sociaux sont une forme de caricature à l’extrême sous l’angle de notre narcissisme, et l’impression de liberté d’expression qui y règne est sans doute à l’origine de débordements. Sans faire face aux visages de nos millions d’interlocuteurs potentiels, comment appréhender cet instant, ce kaïros où l’on va trop loin, où la blessure entaille la chair, et où les larmes de tristesse ou de rage peuvent couler ? Ecrire pour être lu, lire pour écrire. Cela devrait peut-être faire place à échanger pour échanger. Echanger pour mieux soigner, car je crois mieux soigner grâce à vous toutes et à vous tous, échanger pour mieux aimer, car sous toutes ses formes, l’amour nous lie les uns aux autres, et c’est peut-être le rêve le plus magique et pourtant réaliste qui soit. Alors, pour terminer, je voudrais remercier non seulement mes proches (JV, best-trésorier-ami ever, Eranea qui assure comme co-externe et amie, Lulu-e pour sa douce folie et son amitié, Raph pour son courage dont il saura faire face pour aller mieux et son amitié, Levé-du-jour avec le label du meilleur cadeau d’anniversaire depuis 24 ans, et bien d’autres encore dont un Grand-nouveau-chat-adorable et donc adoré), ma famille évidemment qui a besoin de temps et de courage pour se remettre de ses fragmentations, mais aussi, dans le désordre : Florence (@Babeth_AS), @ElvireBornand, @Dupuis_sandra, Christine (@GeluleMD), Irulan (mystère) pour, le #MedEdFr mais pas seulement, toutes des personnes formidables ; @BeaulieuBap pour une très belle rencontre et une amitié déjà précieuse ; @docteurniide aux échanges toujours fascinants – une rencontre quand tu veux ! ; @ClaraDeBort évidemment, pour montrer que de vrais échanges soignants directs et indirects sont possibles pour le bien de tous ; @Formindep pour le rêve d’une médecine libérée de l’emprise de @JeSuisBigPharma (bien qu’il nous fasse beaucoup rire, ce compte-là) ; @HygieSuperBowl aux réflexions torpilles mais pertinentes ; @docfak @Dr_Chaton, @Stabilo Boss, @Globbelyne, @Robin_ANEMF, @SolenneVASSE, @Quentin_ANEMF et toute la ribambelle d’étudiant.e.s en médecine de twitter ; @MartinWinckler avec cette belle rencontre, ces échanges et, cette grosse partie de ma vocation que je te dois ; @Fluorette et @docteurgece pour nos IRL et la planche de charcut’ qui n’y a pas résisté ; @SylvainASK, notamment pour le 1er DM que j’ai reçu et qui disait « La plume ou la blouse ? je dirais la plume ET la blouse, ça apporte un peu d’humanité à la technicité 🙂 » : marion (@solenus) bien sûr ; et de nombreux médias qui m’ont contacté (@jimweb @egoraFR @leQdM @WhatsUpDoc_mag et @LeHuffPost) et m’ont permis de proposer quelques réflexions ; et bien d’autres encore comme Qffwffq (@qffwffq) avec qui (mais je dirais presque HEUREUSEMENT) on n’est pas toujours d’accord, mais qui, en plus d’avoir du répondant constructif, comme tout bon neurologue, entretient le mystère quant à savoir si vous les ennuyez ou s’ils vous tolère quand même ;). Je pense également à @Dzb_Dix_sept et ses poèmes, @Dr_Boree, @BruitDesSabots, @Martinez_J_, @DocArnica, @bellezebut75, @agathetournesol, @RomainEugene (bien sûr ++), @SNJMG (quand même J), @Nicolas_C4, @AnneAdamPluen, @_ccilie, @Leya_MK (comment oublier mon âme jumelle ?), @PiR2_BA, @garsanis, @Galatee et tellement d’autre que ce post deviendrait beaucoup trop long.

Ah oui, quand même, un dernier rêve : devenir un médecin pas trop mauvais. Du coup, je retourne travailler. Et je vous souhaite à tous de joyeuses fêtes de fin d’année !

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Le syndrome de susceptibilité inappropriée

Soigner, par essence, c’est violent. C’est faire face à une vérité presque inacceptable : nous allons tous, un jour ou l’autre, mourir. C’est lutter contre une tendance « naturelle » qu’a notre corps à faiblir, à défaillir, et à tomber. C’est faire se dresser des êtres humains, en blouse, nus ou en civil, pour en aider d’autres à se relever, encore une fois, avant la dernière chute, qui viendra de toute façon. « La plus grande gloire n’est pas de ne jamais tomber, mais de se relever à chaque chute » (Confucius). Il faut, je crois, une bonne dose d’espoir, de dévotion et d’amour pour ne pas céder à la tentation facile de penser le soin comme un acte vain, une victoire éphémère sur une vie transitoire, mais bien comme le ciment d’une société humaine. De l’espoir, de la dévotion, et de l’amour. Des projections subjectives accompagnées d’idéaux d’abord, une forme de rationalisme ensuite, et des émotions qui nous unissent enfin. Comment, en étant si impliqué.e.s, de l’esprit jusqu’aux tripes, ne pas se sentir profondément blessé.e.s lorsqu’une critique vient éclabousser ce soin auquel on prête tant d’importance ?

Vous connaissez le contexte. Les altercations toujours plus violentes, toujours plus explosives, toujours plus ravageuses qui divisent les soignant.e.s entre elles/eux, les patient.e.s, les citoyen.ne.s, les groupes, les amitiés même parfois. Les soignants bientraitants maltraités, les patients traités bien et mal, l’administration maltraitante à bon dos, et la politique bien sûrement à l’origine de tous nos maux. Le coupable idéal : un peu de personne ou beaucoup de tout le monde. Ai-je écris « coupable » ? Certes. Laissez-moi vous parler de mes dernières ruminations : le syndrome de susceptibilité inappropriée.

Tout part d’un constat un peu simpliste. Lorsqu’une critique est émise, et qu’elle porte sur un domaine où chacun serait concerné et aurait son mot à dire, par exemple à tout hasard, le système de santé français et notamment les relations entre soignants-usagers-administrateurs-etc (donc pas un sujet hyperspécialisé tels que les transferts de plasmides vecteurs de résistance aux antibiotiques chez les Escherichia coli enterotoxinogènes, au hasard), cette critique est reçue par les principaux concernés de deux grandes manières schématiques différentes. Dans un premier cas, les plus concernés par les affirmations de la critique (par exemple, les soignant.e.s effectivement et consciemment maltraitant.e.s qui ne souhaitent même pas se remettre en cause, les patient.e.s effectivement irrespectueuses/eux au sens du respect que chaque être humain doit à ses congénères dans tout contexte, ou encore un.e administrateur.trice consciemment et volontairement sadique) s’en contrefichent, voir s’en amusent et se réfugient dans un corporatisme traditionnaliste (pour la suite de l’exemple, je résume au domaine médical puisque c’est celui qui je connais le plus). Dans un second cas, les moins concernés par les affirmations de la critique sont paradoxalement les plus affectés. Blessés, se sentant attaqués alors même qu’ils s’évertuent à soigner dans un environnement qui, du fait de leurs efforts, ne correspond plus aux éléments de la dite critique, ils se protègent en rejoignant celles et ceux qui partagent leurs points de vue. Sans le vouloir, ils donnent l’impression d’eux aussi se protéger derrière une forme de corporatisme. Ce corporatisme assumé ou involontaire contribue alors à donner l’impression d’une négation de la critique, de nier les points qu’elle soulève et génère un phénomène de persistance des comportements dénoncés : en effet, les soignants qui se fichent de la critique et ne se remettent pas en question continueront de pérenniser des actes critiquables, et ceux-ci seront d’autant plus « visibles » (ou remarqués) par celles et ceux qui les dénoncent. Cette persistance va alors alimenter des clivages entre soignants et patients (et entre soignants eux-mêmes) notamment puisque les corporatismes « refuges » seront assimilés à tort au même « corporatisme ». Ces clivages seront bien évidemment entretenus à loisir pour des enjeux politiques (les scrupules de certains personnages se disant politiques n’étant bien évidemment pas au rendez-vous), et la critique n’en deviendra que plus acerbe, détournée, non-constructive entretenant un cercle vicieux.

Syndrome de susceptibilité inappropriée

Pourquoi les moins concernés sont-ils les plus affectés ? L’une des hypothèses serait que comme le soin véritablement humain, nous venons de le dire, nécessite une telle implication affective, rationnelle, spirituelle, et que sa pratique entraine un changement des conditions d’exercice (plus humaines donc), le professionnel de santé ainsi critiqué a le sentiment d’exercer dans un environnement qui ne correspond pas aux attaques (même constructives). Il est ainsi comme victime d’une terrible injustice, « mis dans le même sac » que des confrères dont les efforts ne sont pas les mêmes, et la bientraitance, pour peu qu’elle soit comparable, bien moindre. Il est normal et logique que ce professionnel soit meurtri (il semble moins logique que son confrère s’en foute, mais à bien réfléchir, les mécanismes de défense par le déni sont parfois bien efficaces surtout quand ils sont entretenu dans une communauté). Et on comprend aisément alors que, face à une critique généraliste, les premiers arguments avancés soient « moi, dans mon service/cabinet/etc., ça ne se passe pas comme ça, par conséquent, votre critique est nulle et non avenue ». Puis, pour peu que la critique provienne d’un professionnel n’exerçant ni la même spécialité, ni n’étant un professionnel du soin (Pasteur qui n’était pas médecin a-t-il eu raison d’émettre ses théories sur l’hygiène pour éviter la transmission des bactéries, d’être raillé pour son audace de pauvre biologiste, puis reconnu comme un génie à travers le monde entier ?), viendront les remarques du type « vous ne savez pas de quoi vous parlez ». Des remarques justifiées, quelque part, par le fait que ces professionnels de santé critiqués mais scrupuleux ont justement tenté de corriger les éléments que la critique soulevait ! Forcément, la critique n’est pas, ou peu, applicable à leur pratique puisqu’ils ont déjà sentit les problèmes et les ont en grande partie – parfois entièrement – rectifiés. Or, celles et ceux qui devraient entendre ces critiques pratiquent à merveille l’art de l’autruche collective au plus haut niveau.

Dans les remarques constructives à l’égard des critiques peut surgir la tyrannie du chiffre. Le propre du soin est justement d’être toujours contextuel, chaque situation est unique, et si on souhaite offrir la même chance à chaque patient, on sait très bien que la contingence fera que certains auront intrinsèquement ou extrinsèquement plus de chance que d’autres. Le facteur humain vise justement à appréhender ces différences, et à optimiser les chances de chacun, dans la mesure du possible. Voilà peut-être en partie pourquoi le métier de soignant ne peut être pratiqué par des robots et pourquoi prendre soin humainement des soignants (un enjeu éthique majeur) est nécessaire pour qu’ils puissent poursuivre le déploiement de leur humanité auprès des patients (sait-on jamais que le message passe – allo les politiques ?).

Le problème des situations dites « anecdotiques » est un faux problème. Si ces situations surviennent, si des témoignages en racontent, nier leur importance par un prétendu caractère anecdotique est nuisible à l’amélioration des pratiques. Cela n’est pas sans rappeler la question des femmes violentées par leurs proches : combien en sont les victimes ? Combien seulement en témoignent ? Combien encore sont entendues ? Enfin, combien de celles qui n’ont pas pu parler s’en sortent ? De cet exemple survient une autre conclusion : critiquer en dénonçant ce qui ne va pas, ce n’est pas de la violence gratuite, c’est pour mieux rectifier. On ne peut pas résoudre un problème que l’on n’a pas clairement identifié. Une affirmation que Descartes démontrerait très bien (cf Discours de la méthode).

Ces développements nous amènent un instant à la question de la critique. Qu’est-ce qui rend une critique acceptable, au sens de constructive et apte à permettre l’amélioration des pratiques ? Quels sont les éléments qui permettent à une critique d’engager une réflexion commune et de ne pas déchaîner les susceptibilités de chacun en des altercations violentes, stériles et dérisoires ? Comment amener chaque citoyen, chaque usager, chaque professionnel à contribuer à un échange de points de vue, afin de faire émerger des solutions nouvelles et appropriées aux situations dont on ne cherche ni à remettre en cause l’existence, ni à leur attribuer un parfait coupable ? Comment comprendre l’intérêt d’une généralisation (« les médecins sont maltraitants ») en ce qu’elle a de volontairement provoquant pour ainsi, peut-être, donner la parole à ceux qui s’en détachent (« je suis pourtant médecin, et je fais mon possible pour ne pas être maltraitant : nous ne sommes pas tous maltraitants ! ») et faire émerger le débat ? S’agit-il d’une bonne stratégie pour instaurer un dialogue entre tous ? Qui a le droit de critiquer, questionner, contribuer à rectifier le soin ? Ne sommes-nous pas là dans une situation typique pour la pratique d’une véritable éthique (concrète, appliquée, participative) ?

Dans les principaux déterminants des critiques actuelles, j’ai l’impression qu’il y a deux déterminants essentiels à prendre en compte. Tout d’abord, les échanges récents sur twitter se sont justement déroulés sur les réseaux sociaux. Or, il y a là nécessairement un biais de sélection majeur. Quelles sont les personnes amenées à vouloir partager leur quotidien de soignants, de patients, de professionnels, de citoyens sur twitter ? Quelle sélection opère-t-on lorsqu’on choisit de suivre ou ne pas suivre tel ou tel compte ? Il y a fort à parier qu’une bonne proportion de soignants « bientraitants » (histoire d’entretenir clivages et stéréotypes) soient justement sur twitter et subissent de plein fouet les critiques du soin, dont la propagation par les réseaux sociaux est un incontournable, l’information de manière générale circulant désormais majoritairement par les mêmes réseaux. Le deuxième facteur, très intriqué, correspond justement à la constitution de groupes qui vont ou non donner du crédit à la critique. Certains personnages vont ainsi avoir une forme de crédibilité intrinsèque, perçue ou non, et la réputation en termes de retweet ou d’e-réputation va entrainer une surexpression de certaines critiques par rapport à d’autres. A titre d’exemple caricatural à l’extrême, si Martin Winckler prend la défense des patient.e.s, on trouvera peu de candidats comparables pour « prendre la défense des soignants » (encore que cet exemple improvisé montre par les termes de « prendre la défense » que l’idée d’une confrontation médecins-patients semble presque un a priori fondamental constituant une entrave à la réception de critique de façon constructive, je vais y revenir).

Comment justement recevoir une critique ? Je me place dans la posture du soignant, bien qu’encore trop étudiant plus que soignant, je vous l’accorde. Recevoir la critique est une forme d’exercice réellement philosophique pour ne pas subir de plein fouet une susceptibilité inappropriée. Ayant eu la chance de pouvoir suivre un cursus d’éthique en parallèle de mes études médicales, cursus débordant de philosophie stoïcienne notamment, d’existentialisme également et d’autres philosophies plus ou moins modernes, j’ai pu acquérir une forme de recul par rapport à ce qu’on essayait de m’apprendre en médecine puisque je questionnais le soin en philosophie, alors même qu’on me l’enseignait. La double posture, qui plus est, étudiant/soignant permet également de se dédouaner d’une certaine responsabilité en se disant par exemple « ok, effectivement, c’est pas terrible de soigner comme ça ; faisons en sorte, plus tard, de prendre ceci en compte pour le changer et rendre ce soin plus humain ». Je pense que face à une critique du soin, il convient de gérer ses émotions, ses pensées rationnelles et spirituelles. Forcément, en lisant que les médecins sont des brutes, quand on s’évertue à remplir son rôle avec empathie, attention, délicatesse, respect des autres, etc. lors d’une garde épuisante mais pas seulement, tous les jours également, on peut avoir des envies de meurtre. Quoi ? Tous ces efforts, que ça soit des retours beaucoup plus tardif chez soi parce qu’une situation l’exigeait, des prises de têtes monumentales avec des patients en colère – et qui avaient sans doute raison de l’être – afin d’arranger les choses sans s’imposer ou se défiler, ces moments de doutes et d’angoisses confrontés à des instants difficiles… pour ça ? Pourtant, une lecture plus mesurée impose de saisir l’enjeu avant – et pour éviter ainsi – de le transformer en attaque personnelle.

Saisir l’enjeu, c’est aussi accepter de faire l’effort de comprendre le point de vue du/des rapporteur(s), même si on ne le partage pas. Comprendre n’est pas nécessairement excuser. Je comprends par exemple qu’un patient raciste refuse de se faire examiner par un médecin d’un phénotype qui lui déplairait. Je ne l’excuse en rien. Je comprends qu’un.e patient.e puisse avoir envie de s’attaquer physiquement à un médecin qui ignore, minimise ou semble ne pas se préoccuper de sa douleur ou de celle de ses proches. Je ne l’excuse pas, selon mon sentiment que le respect est un partage mutuel et que son caractère ainsi « bidirectionnel » est inviolable. Mais comprendre permet de se défaire un instant de son point de vue, dont de se rendre presque hors de portée d’une attaque, et force l’exercice philosophique. Quel est l’enjeu, quel est le message, quelle sont les déterminants et aboutissements de cette critique ? Il s’agit également de dépasser les généralités, de recontextualiser et de ne pas surinterpréter des propos qui sont peut-être, à l’origine, les mêmes que ceux qui ont déterminé notre pratique soignante. Enfin, la discussion peut alors opérer, ou chacun a conscience d’échanger son opinion sans vérité absolue d’un côté ou de l’autre, dans une démarche constructive. On peut alors se référer à certaines réflexions comme l’éthique de la discussion d’Habermas pour s’assurer un échange constructif et pertinent.

Parce qu’il y a quelques années, sur twitter, une communauté de soignants et non-soignants ouverte et paisible éclairait les étudiants en médecine débutant sur ces vérités du soin qu’on ne trouve nulle part ailleurs que parmi celles et ceux qui ont le souci humain de l’autre. On avait un petit havre de paix, d’échange, de blogs et d’esprits. Il y avait des hashtag pour relever les billets des uns et des autres, il y avait des débats sans grands clivages ou autres bashings. Il y avait des livres qui sortaient et qu’on se recommandait, des dessins pertinents, des idées nouvelles comme des positions gynécologiques « à l’anglaise » et illustrées. Il y avait des histoires saisissantes qui nous faisait réfléchir, et qui nous ont fait évoluer.

L’un des premiers « enseignements » qu’un enseignant de la faculté a essayé de m’inculquer lors de mon tout premier stage de sémiologie en 2e année de médecine a été, après être revenu de la chambre d’un patient que j’avais arrêté d’examiner puisqu’il en avait assez : « il va falloir que tu apprennes que c’est toi le médecin maintenant : c’est toi qui décide quand tu examines, si tu examines, où tu examines ». Si je n’avais pas trouvé ce twitter réconfortant, si je n’avais pas raconté ce genre d’histoires, si je n’avais pas reçu des messages de celles et ceux qui en avait vécu des similaires, bref, si à un moment donné on n’avait pas dénoncé, critiqué, d’une façon ou d’une autre, ce soin qui nous rend aussi fous qu’on en est fous, alors peut-être qu’on serait loin encore du changement qui se profile, et dont les critiques actuelles semblent seulement vouloir dire : allons-y, progressons vers plus de partage, plus de points de vue mis en communs, plus d’éthique et plus d’humanité. Oui, aujourd’hui, en fac de médecine en France, on commence à apprendre qu’on peut poser un DIU chez une femme nullipare. Mais on entend encore des enseignants demander « quelle prise en charge allez-vous imposer à votre patient ? ». Oui, aujourd’hui, l’enseignement par simulation se développe. Mais on lit encore des étudiants qui apprennent des TV sous AG, sans consentement explicite, sans avoir la possibilité de refuser au risque de se faire invalider. Oui, aujourd’hui le souci éthique émerge. Mais on en voit encore la carence profonde au travers des situations que les étudiants peuvent vivre à l’hôpital.

Pourtant, sur twitter plus qu’ailleurs, on le sait bien : nous sommes tous d’accord pour une vision humaniste du soin. Ne nous forçons pas à choisir un « clan », ne doutons pas d’utiliser tel mot, de retweeter telle personne, de s’insurger contre un phénomène de peur d’entretenir des clivages qui n’ont pour seul fondement une susceptibilité ô combien compréhensible, mais trop destructrice par le biais des systèmes de défense qu’elle implique, alors même que nous nous battons pour la même chose. Le soin de demain se construit dès aujourd’hui, et l’enjeu présent consiste peut-être à réapprendre à… discuter.

Syndrome de susceptibilité inappropriée

Edit du 06/10/2016 :
Les nombreuses réactions me poussent à préciser quelques éléments. Tout d’abord, il ne s’agit pas là d’une plaidoirie pour ou contre le dernier ouvrage de Martin Winckler. Les critiques du monde soignant ne se résument pas à cela. L’intérêt premier de cette réflexion était partie du constat que je faisais, sur twitter notamment, de ces soignants « les moins concernées » qui se retrouvaient les plus blessés par les critiques. La dichotomie présentée sur le schéma ci-dessus est essentiellement didactique. Bien sûr qu’il n’y a pas les « bons soignants » d’un côté et les « mauvais de l’autre ». Je pars toutefois du principe que la critique envers le soin existera toujours. C’est une forme d’enrichissement si et seulement si elle est constructive, elle nous permet alors de nous améliorer. Cela nécessite donc une réflexion sur la critique en elle-même : qu’est-ce qui fait qu’une critique est constructive et recevable ? Comment doit-elle être passée ? etc. Je prends également comme postulat que les soignants les plus concernés par ces critiques ne réagiront probablement jamais à ces remarques, puisqu’ils ne se remettront jamais en questions, ni ne rencontreront ces critiques (qu’au mieux, ils dénigreraient). Alors non, il ne s’agit pas non plus de trouver un responsable et d’accabler encore davantage les soignants investis qui, souvent cibles et proies d’un système à repenser (allô les policitiens, ça fait deux fois en un article !), font des efforts colossaux. Et on peut comprendre la lassitude à se battre, parfois contre des adversaires qui donnent l’air d’être des moulins à vent. Je ne fais qu’essayer de comprendre pourquoi ces critiques, débarrassées de leurs aspects généralisant et culpabilisant (mais est-ce là un gage d’une critique constructive ? Je ne pense pas), éveillent tant de souffrance et de rejet de la part de soignants qui, par leurs pratiques, essayent pourtant de corriger les points dénoncés. 
Le nom de syndrome de susceptibilité inappropriée venait d’une sorte de jeu sur l’abrégé « ssi » (si et seulement si en mathématiques), pour dire « le soin s’améliorerait encore ssi nous savions communiquer ». Un peu tiré par les cheveux, mais ayant rédigé cet article tard le soir, le jeu de mot est passé à la trappe. Je m’excuse donc pour celles et ceux qui se sont senties blessées par les mots employés. Susceptibilité pour moi ne renvoie pas forcément à quelque chose de péjoratif. Mais qu’importe mon avis, c’est une blessure de ma part et je vous demande pardon. De même pour le terme « inapproprié », utilisé ici pour montrer que la cible de la critique n’est paradoxalement pas celles et ceux qui réagissent. Sur twitter, on m’a proposé plusieurs autres termes : « injustice », syndrome de la cible inadéquate, ou encore « syndrome de la solidarité contre-productive ». Trouvons ensemble les termes qui nous conviendront le mieux 😉

Des béta-ECN

La question a été posée sur twitter, sans penser qu’elle puisse être à l’origine d’autant de réactions. Toute la difficulté de la formulation résidait dans la limitation de caractères. Ce genre de question sur twitter devant faire moins de 116 caractères. Et, après avoir tenté de faire figurer le maximum d’informations en si peu de mots, voici les résultats. 69% d’entre vous prescriraient l’examen des béta-hCG à une femme « en âge de procréer » homosexuelle qui vous affirme n’avoir aucun risque d’être enceinte. Je parlerai peu, ici, des grands concepts qui ont dressés les uns contre les autres à la recherche de la « vérité ». Pourtant, une réflexion sur le consentement, le droit au refus de soin, et d’autres concepts essentiels est, je crois, importante. Toutefois, je ne suis qu’un étudiant en 5e année de médecine, diplômé en rien, et je préfère rester dans le cadre d’une situation pour réfléchir, je vous demande pardon pour cette faiblesse d’esprit…

Petit développement du problème afin de comprendre les enjeux apparents de cette question. A l’examen national classant, le fameux examen de 6e année de médecine qui classe environ 8000 et quelques candidats afin de leur permettre de choisir leur spécialité future, toutes les questions posées doivent trouver une réponse parmi les « collèges », ouvrages de références produits par les collèges universitaires d’enseignants des spécialités médicales (médecine générale comprise donc). « La médecine » est ainsi dictée et enseignée, et souvent formulée en principes élémentaires tels que : « toute douleur abdominale chez une femme en âge de procréer est une grossesse extra-utérine (GEU) jusqu’à preuve du contraire ». Des aide-mémoires et garde-fous, parfois teintés de médico-légal, pour ne pas oublier des examens particuliers afin de ne pas passer à côté des diagnostics les plus courants, voir les plus graves. On retrouve ainsi, dans le chapitre « algies pelviennes chez la femme » l’inscription « La GEU : première étiologie à toujours éliminer chez une femme en période d’activité génitale ». A noter que la grossesse extra-utérine, soit l’implantation d’un embryon en dehors de l’utérus, ou dans les trompes utérines par exemple, peut donner lieu à des conséquences graves voire mortelles. L’incidence (le nombre de nouveaux cas) actuelle de la GEU est de 100 à 175 GEU par an pour 100 000 femmes âgées de 15 à 44 ans¹ soit 2% des grossesses². Une GEU est une grossesse, la physiologie élémentaire exige donc la rencontre d’un spermatozoïde (gamète d’origine masculine) et d’un ovocyte (ou ovule, gamète d’origine féminine), et donc, dans la plupart des cas, une relation sexuelle non protégée entre un homme et une femme. J’enfonce peut-être des portes ouvertes, mais soyons clairs. Une grossesse débutante, extra-utérine ou non, peut se démontrer par un dosage d’une hormone particulière sécrétée notamment par l’embryon au bout d’une semaine, soit au moment de son implantation (l’instant où il s’installe dans l’utérus – ou ailleurs, malheureusement). C’est un examen facile, d’autant qu’une version urinaire existe (c’est le principe du test de grossesse) et facilement prescrit. Selon le collège des enseignants en gynécologie, devant toute suspicion de GEU, donc devant toute femme « en âge de procréer » se présentant ayant des douleurs abdominales et/ou des métrorragies « il faut réaliser un examen clinique, une échographie pelvienne et un dosage plasmatique de βHCG (pas mis = 0) »².

Dans les éléments de cette question, nous sommes face à une douleur abdominale a priori nue (c’est-à-dire isolée, sans autre signes cliniques, pas de fièvre, pas de contracture abdominale, pas de saignements d’origine gynécologique, pas de signes fonctionnels urinaires, etc.), chez une femme ayant la possibilité d’avoir des enfants – donc une grossesse – et homosexuelle – ce qui complique, en théorie, un peu plus les choses – qui vous affirme d’autant plus ne pas avoir de risque d’être enceinte. Deux propositions vous sont présentées : faire ou ne pas faire les béta-hCG. Dans plus de deux tiers des cas, vous auriez choisi de faire les béta-hCG. Ce qui est intéressant, c’est la façon dont on se justifie.

Assez régulièrement, l’invocation de l’ECN-tout-puissant a été l’élément de choix. Les collèges disent qu’il faut faire les béta-hCG devant toute femme en âge de procréer, donc on les fait, c’est presque automatique. Les autres motivations étaient de l’ordre du médico-légal, pour « se couvrir », et Dr House a également été régulièrement évoqué « tout le monde ment, surtout les patient.e.s ». Quelques raisonnements type balance bénéfice-risque ont été énoncés, disant qu’il était préférable de faire le test pour éliminer définitivement le diagnostic de GEU et ne pas passer à côté de complications terribles, voir mortelles. Bien souvent toutefois, la question de la contextualisation a été évoquée, souvent sous la forme « pour l’ECN, je coche, dans la vraie vie, on discute… ». Un biais éventuel étant que je poste depuis quelques temps des #QuizzECNi visant justement à réviser un peu l’ECN… Nous sommes toutefois, avec la question de la contextualisation, au cœur du problème.

L’aberration de la formation médicale actuelle tient justement dans cet apprentissage sous forme de QCM. Toutes les questions de l’ECN sont désormais sous la forme de questions avec 5 propositions de réponse. Toutes peuvent être exactes, quelques-unes ou une seule peuvent l’être, et certaines propositions doivent absolument être cochées, ou absolument ne pas être cochées. Je ne reviendrais pas sur les raisons de cette réforme dont la première année à y être passée vient tout juste de passer l’ECN, il me semble par ailleurs que les chiffres en termes de discrimination des candidats ne sont pas si bons que ça (à vérifier), mais sur les potentielles conséquences désastreuses d’un tel format d’apprentissage. En dehors d’un mode de raisonnement qui passe complètement à la trappe au profil d’une sorte de rappel différé en lisant les réponses proposées pour se demander si elles sont vraies ou non, au lieu de sortir ses connaissances et sa prise en charge dument apprises, d’autres effets néfastes sont perceptibles. Une question attend nécessairement, dans ce cas, une « bonne réponse ». Cette dernière affirmation est-elle réellement applicable à l’art médical ? N’y a-t-il justement pas, devant chaque « cas », une multitude de réponses ? Quelle anticipation des situations où le jeune interne se retrouve confronté à des situations réelles sans « bonne réponse » ? En démontrent les multiples réactions à cette petite question sur les béta-hCG…

Le plus intéressant, pour moi, dans cette polémique n’est peut-être pas où vous l’attendiez. Voici l’histoire à partir de laquelle ce twit est né…

Aux urgences adultes, une jeune femme se présente. La trentaine, de retour de voyage, elle a présenté une douleur pelvienne spontanée depuis la veille. Je m’installe avec elle dans un box d’examen, et nous discutons. Je la sens légèrement sur la défensive, un peu fatigué peut-être. Elle est venue directement de l’aéroport, inquiète de cette douleur après quelques semaines de congé dans un pays sous-équatorial où, après vérification, le paludisme n’existe pas.

Je l’examine doucement, avec son accord. Il n’y a pas de fièvre, pas de signes associés à cette douleur pelvienne qui, immédiatement, réveille mes réflexes conditionnés d’étudiant en médecine formaté à l’ECN, et m’évoque une grossesse extra-utérine. Je m’assieds à côté d’elle et commence à lui expliquer comment les choses vont très probablement se passer. Je lui demande si elle a déjà fait des infections urinaires, bien que je n’y croie pas trop. Elle me répond non. Je l’interroge sur une éventuelle prise de risque sexuel, si elle a eu des rapports non protégés par exemple récemment. Elle dit ne pas avoir pris de risque. J’aborde la question de la grossesse extra-utérine en lui expliquant ce dont il s’agit, et qu’ainsi, j’ai besoin de savoir si elle a des raisons de penser qu’elle pourrait risquer d’être enceinte. Elle assure n’avoir aucun risque d’être enceinte. Et comme je suis un étudiant du système ECN qui vous apprend aussi à douter des propos de vos patients, je lui demande son accord pour réaliser un dosage urinaire des béta-hCG afin d’être certain qu’il n’y ait aucun risque.

« Non mais je vous assure qu’il n’y a aucun risque : je ne couche qu’avec des femmes ».

Ah. Oui. Effectivement. Nous en rions, et je sens qu’elle se détend un peu.

Je prends congé et file présenter « le dossier » à l’interne. C’est là qu’un autre exercice commence : comment synthétiser l’entrevue et l’examen de cette patiente sans rien n’omettre d’important ? Finalement, cela ressemble à l’exercice du twit : résumer en peu de mots, condenser l’information au maximum, tout en restant clair. Je lui présente donc le cas d’une femme en retour de voyage sans risque de paludisme, présentant une douleur abdominale de la veille sans trouble digestif, homosexuelle et affirmant n’avoir aucun risque d’être enceinte, en pensant que cela suffisait. Conditionnement ECN oblige, dans sa prescription, l’interne inscrit les béta-hCG. Je lui demande l’intérêt, lui racontant même ma petite boulette lors de l’interrogatoire. Elle me répond « on ne sait jamais, douleur abdo chez une femme en âge de procréer = béta-hCG ». Amen.

Vous voulez connaître le résultat des béta-hCG ? Scoop : ils n’étaient pas positifs.

Bien évidemment, au travers de cet exemple, vous avez plus d’éléments que dans la question posée sur twitter, et les résultats auraient peut-être été un peu différents. Mais ce qui est intéressant, c’est que la façon dont on présente un cas (en tant qu’étudiant par exemple) peut amener à différentes réactions. Dans les réactions sur twitter, la plupart des gens se sont approprié l’histoire, rajoutant parfois certains éléments (des métrorragies, une contracture abdominale), ou faisant référence à leur.s expérience.s. On est typiquement dans une expérience de pensée, d’objectivation du réel façon Heidegger : on transforme les éléments insaisissables du réel en concepts, bien plus faciles à penser et à manipuler, quitte à s’éloigner un peu du vrai. Et tout commence par la présentation, volontairement sous forme d’énoncé ECN, qui ressemble à peu de chose près aux présentations médicales : jargon, style particulier, description typique qui évoque sans directement le mentionner irrémédiablement un diagnostic. La femme « en âge de procréer » avec une douleur abdominale entre dans les cases d’un protocole, d’un cas de figure, d’un diagnostic, par conséquent, les faits qu’elle soit homosexuelle et assure n’avoir aucun risque d’être enceinte (ce qui, physiologiquement, est quand même assez incompatible avec le diagnostic) passent à la trappe. Certes, ce n’est qu’un test urinaire, mais ô combien symbolique ? Ce test remet tout de même en question la sexualité de la patiente, et ses propos, deux éléments qui sont, reconnaissons-le, assez constitutif de sa personne.

La peur du contentieux judiciaire est facilement révoquée lorsqu’on sait que la plupart des différends existent du fait d’un manque de communication. Dire à une patiente qu’on entend ce qu’elle nous dit, qu’on lui fait confiance, et qu’on ne demande donc pas les béta-hCG, et le consigner dans le dossier médical peut-il suffire ? Cela prend une ligne à écrire dans un dossier, au lieu d’inscrire « béta-hCG négatifs », respecte la personne, introduit du dialogue, de l’écoute et de la confiance, ne prend pas plus de temps et justifie enfin l’intérêt de la traçabilité à l’extrême des soins médicaux. Par ailleurs, ce n’est pas parce qu’une personne consulte aux urgences ou ailleurs qu’elle accepte de facto tous les soins qui vont lui être proposé. Mais le spectre du procès hante les esprits et conduit, encore une fois, à plus de procédures, plus d’objectivations, plus d’écarts au réel. Le droit médical protège-t-il ou nuit-il au soin ? Vous avez 4h.

Et qui me dit qu’elle ne me ment pas ? Pour de multiples raisons, jusqu’à la pathologie psychiatrique inconnue jusqu’alors ? Contexte, contexte, contexte, médecine humaine. Avec les explications nécessaires, pas à pas, et cela commence peut-être dès la présentation du soignant, en passant par l’interrogatoire et l’examen clinique, jusqu’à l’explication de la prise en charge et de « l’après ». Une maladie psychiatrique caractérisée par un seul symptôme qu’est d’être capable de mentir, Kant serait furieux, mais je crois que presque toute l’humanité en est atteinte. Je crois que lorsque les choses sont expliquées, les enjeux présentés, et la question justifiée, mentir est moins fréquent. Et puis, soit dit en passant, les tests aussi, parfois, peuvent « mentir »… La certitude absolue n’existe pas en médecine. L’erreur fait partie de la panoplie, entre le stéthoscope, la blouse et le marteau réflexe (rayez les mentions inutiles… parmi les trois dernières propositions seulement).

Une certaine tristesse m’a envahi en parcourant les différentes réactions. J’espère toujours qu’un jour, nous serons capables de débattre et d’échanger sans s’attaquer les uns les autres, arguant des arguments d’autorité d’un côté, les « vous ne savez pas de quoi vous parlez, moi si » de l’autre. On peut ne pas être d’accord, on peut ne pas s’apprécier… on n’est pas obligé de s’attaquer les uns les autres, juste parce qu’on pense que l’autre ne détient pas la vérité… Juste parce qu’on pense différemment, et que cette différence fait pourtant tout l’intérêt de notre discussion.

Les principes énoncés comme des vérités absolues sont des aide-mémoires efficaces, d’autant plus dans l’apprentissage de la médecine qui consiste en un challenge monstrueux. S’emparer des connaissances médicales qui se démultiplient sans cesse, sans réduire l’art à une forme de scientisme idéal, transmettre savoirs, savoir-faire et savoir-être, relève pour l’enseignant d’un parcours du combattant. Ce n’est peut-être pas novateur de dire que le concours de l’ECN n’est clairement pas le meilleur outil pédagogique pour parvenir à former des médecins. L’obsession de l’objectivité à tout prix est allée jusqu’à (ré)-introduire les QCM, ancrant davantage l’idée d’une médecine qui n’admet de vrai qu’une seule réponse. Or, nous en avons discuté avec cette question, le soin admet tout un panel de possibilités, que la discussion constructive révèle et confronte, et c’est au carrefour du droit, de la société, de la science, de la médecine, et de notre humanité que l’on trouvera un chemin. Vous êtes perdu.e.s ? Un bon GPS existe : l’éthique. Pas celle des grands discours, pas celle qu’on invoque à tous les coins de rue. Celle qui s’applique et se forge au quotidien, les mains dans le cambouis, l’esprit pris au piège dans les labyrinthes interminables de la réalité, où les âmes soignées et soignantes se croisent, discutent, échangent, et avancent ensemble vers un peu plus d’humanité.

Sources :
– 1 : http://www.em-consulte.com/en/article/114883
– 2 : http://campus.cerimes.fr/gynecologie-et-obstetrique/enseignement/item18/site/html/1.html
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