Médecine, intégrité scientifique et essais cliniques en situation d’urgence sanitaire

En France, l’actualité scientifique et sociétale se croisent sur la question de la COVID-19 et de son tant espéré traitement. Tous les yeux sont rivés sur le Pr. Raoult et sa chloroquine. La science et la société ne se chevauchent pas que sur ce point : si, d’ordinaire, les controverses scientifiques sur l’efficacité de telle ou telle thérapeutique n’affectent que peu les débats sociaux, à présent, on retrouve presqu’autant de pro-Raoult et d’anti-Raoult dans la communauté scientifique qu’au sein de la société toute entière. On peut également faire le parallèle avec l’affaire de la ciclosporine, annoncée par le Pr. Even comme traitement curatif de l’infection VIH lors des années SIDA, essai au destin funeste qui, toutefois, divisa les foules.

Ce phénomène n’est pas nouveau dans l’histoire de l’humanité, bien qu’il soit plus récent à l’échelle de l’histoire des sciences, et plus particulièrement de la médecine. Les tout premiers traitements, à l’époque antique, consistaient pour la plupart en des incantations magiques, prières religieuses et autres rituels. En témoignent notamment le code d’Hammourabi (-1750 avant JC) ou le Papyrus Ebers (XVIe siècle avant JC), les traités de médecine ayurvédiques (XVe siècle avant JC) ou encore, plus récemment, les implications de l’Eglise catholique au moyen-âge (trépanation pour extraire la pierre de la folie, exorcisme, ou encore Louis XIV réputé pour guérir les écrouelles d’un simple touché). L’intrication sociétale, au travers des croyances populaires, religieuses ou partagées par un groupe de personnes, se mêlaient avec l’aspect, sinon scientifique, au moins « savant » de la médecine.

Toutefois, malgré des pratiques médicales peut-être plus artisanales que rigoureusement établies au regard de leur efficacité, la plupart des écrits, mêmes anciens, relevant de thérapeutiques semblent s’attacher à un ensemble de valeurs, sinon de juridictions ou de principes guidant le guérisseur à agir au nom d’une certaine « morale générale », d’une certaine « éthique singulière », lesquelles se trouvent souvent codifiée dans les prémisses d’une déontologie. C’est le cas, par exemple, du code d’Hammurabi, mêlé de lois sur la pratique médicale, ou encore des traités ayurvédiques qui s’inscrivent dans une philosophie indienne ancestrale à visée holistique. Ou, un peu plus proche de notre époque et notre société occidentales, les incontournables écrits d’Hippocrate, à l’origine du Serment que l’on ne présente plus.

Posons l’hypothèse didactique d’une équation avec trois grandes inconnues. Un premier bloc constitué de l’ensemble des fondements éthiques : morale, éthique ou déontologie, qui justifie l’action du médecin. Un second bloc de « validation », inscrivant l’action dans un référentiel qui la rendrait ainsi « valide » aux yeux des praticiens : un référentiel de croyance, de science, de culture, de société, etc… ce qui s’apparenterait à la recherche, ou non, d’une vérité théorique ou empirique venant valider la logique avec laquelle le soin fait l’objet de recherches ou est dispensé. Enfin, un troisième bloc serait celui de la finalité pragmatique : quelle est la visée de cette démarche soignante ? Vise-t-elle l’efficacité ? L’aspect pratique ? Efficient ? Ou une autre finalité ?

Et si, ce triptyque composé de fondements éthiques, d’éléments de validation et de cette portée pragmatique était au cœur (voire le serait toujours, en tout temps), de la pratique du soin ?

Car le soin ne saurait sans doute se résoudre à une clinique dépossédée de ses aspects indissociables d’objet de recherche. Ne serait-ce, de fait, que dans l’abord diagnostique et l’élaboration d’une sémiologie ainsi que d’une thérapeutique : n’est-ce pas là, avant tout, du soin ?

La méthode anatomoclinique de Bichat (qui écrivit « allez donc disséquer quelques cadavres » pour inciter les médecins à comprendre l’origine et les mécanismes des maladies, acte non sans considérations éthiques), est l’une des prémices du modèle expérimental de Claude Bernard qui vient illustrer de façon exemplaire l’un des nombreux changements paradigmatiques dans l’histoire de la médecine. Claude Bernard pose les bases d’une méthode de recherche sur le vivant et insiste notamment sur l’importance d’une phase de doute, ou de critique, de l’hypothèse que l’on cherche à démontrer ou à infirmer. D’autres avant lui se sont essayés à bousculer les usages de la progression du savoir médical. Ainsi, Paracelse, au quinzième siècle, sape la doxa galénique en faisant, en quelque sorte, table rase des connaissances médicales vieilles de deux mille ans, pour émettre une hypothèse qu’il a toutefois immédiatement considérée comme valide et dont l’égérie consiste en la théorie des signatures. Selon sa théorie, la nature met à notre disposition des traitements qu’il serait possible d’identifier au nom du principe de ressemblance. Ainsi, la grande pimprenelle, fleur d’un rouge sang au nom latin de Sanguisorba officinalis, serait particulièrement adaptée pour aider à absorber le sang et accompagner la cicatrisation. Si l’on reprend notre hypothèse de départ, nous avons un fondement moral (la nature mettant, au travers de la ressemblance, des remèdes à notre disposition ; Paracelse s’inscrivant dans un courant de pensée théologique et sensible à l’idée d’un ordre naturel semblable à l’idée du Cosmos grec), une validation dogmatique par la recherche d’une vérité que confirme la théologie (la nature est parfaite, et tout élément ressemblant à une maladie constitue un traitement), et un pragmatisme pratique, rationnel bien qu’acte de foi, et, avec un peu de chance, efficace (en l’occurrence, la Sanguisorba officinalis possède effectivement bien des propriétés hémostatiques mais qui seraient probablement dues à une concentration élevée de tanins dans les racines…). A noter que le principe de ressemblance est également utilisé sous une forme inversée, tout en suivant notre hypothèse didactique de façon similaire, dans la paramédecine homéopathique (« médecine » des contraires).

Bichat, Claude Bernard et, de fil en aiguille, tout le courant plus « scientifique » de la médecine changera simplement les valeurs des variables de notre hypothèse didactique : le fondement éthique se cristallise en une déontologie, elle-même imposant aux médecins d’adopter dans leur pratique un référentiel scientifique (sinon, expérimental, afin d’apporter des « preuves » de leur démarche thérapeutique), à des fins d’efficacité (amélioration de l’état clinique du patient). La logique sous-jacente tient davantage à une rationalité plus intrinsèque, évitant les références à une culture extérieure, une religion ou des croyances difficiles à fonder. On recherche une vérité « scientifique », ou, plus exactement, à réfuter, de manière reproductible, ce qui ne peut être démontré par l’expérimentation, et à toujours requestionner sa méthodologie. A ce titre, l’émergence de la théorie psychanalytique vient redistribuer les cartes de notre équation : le principe déontologique alors en vigueur ne peut être rempli, car, à l’époque, il n’existe pas suffisamment d’éléments permettant d’expliquer les phénomènes « neurologiques » observés par les aliénistes sans substrat organique. C’est l’adoption d’une entorse à la déontologie, de nature, peut-être, éthique au sens de singularité dans la morale imposée par les pairs, qui conduit Freud à affirmer son référentiel qu’est l’hypothèse de l’inconscient et ses mouvements psychiques. La validation consiste en une vérification par l’expérience, au travers les situations cliniques de la société autrichienne de l’époque (lapsus, hystérie…). La visée pragmatique est celle d’advenir à une compréhension du fonctionnement humain d’une part, et, éventuellement, à une thérapie qu’on espère efficace, d’autre part. Si Freud fut particulièrement controversé par ses confrères médecins, il trouva dans sa clinique des résultats auto-jugés prometteurs, en dépit d’une démarche pleinement et rigoureusement scientifique (en témoigne les nombreux débats sur le caractère non reproductible de la psychanalyse). Toutefois, on peut imaginer que cette théorie puisse
finalement entrer dans le contexte déontologique de l’époque, où, notamment, la preuve empirique comme celle du cas clinique rapporté (et surtout validé par les pairs dépositaires de l’autorité médicale) faisait foi (en témoigne la triste histoire de Semmelweis et son intuition de l’hygiène et des agents infectieux qu’on l’a contraint à avorter, à l’en faire devenir fou).

Aujourd’hui, et depuis plus de 50 ans, l’ère dominante du monde médical est à l’Evidence Based Medicine. Au-delà de la seule approche expérimentale, sinon scientifique, l’EBM implique précisément 3 grands piliers : les données probantes (qu’une mauvaise traduction conduit toutefois à qualifier de données de la science) dont la vraisemblance est très hiérarchisée selon des critères d’analyse et de méthode rigoureux ; l’expérience du praticien qui, par sa prise en considération, rejette le risque de réduction de la médecine à une sorte de science mécaniste aux traitements algorithmiques de l’être humain ; et, enfin, la subjectivité du patient (bien que, par le prisme de méthodologies d’études scientifiques du champ des sciences humaines et sociales ou d’ordre qualitative, cette subjectivité du patient se voudrait peut-être en partie objectivée). L’EBM vient trianguler notre postulat didactique : le fondement éthique à l’origine est clairement déontologique (l’article 32 du code de déontologie médicale stimule que le médecin « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, (…) s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux,
dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents. »). Son référentiel de validation consiste en la méthode scientifique symbolisée par l’essai clinique randomisé contrôlé en double aveugle et multicentrique, bien que la notion de preuve tende à une approche intégrative en adjoignant les sphères de l’expérience du praticien et de la subjectivité du patient. Enfin, la visée de l’EBM est, sinon l’efficacité, au moins l’efficience (ou l’inverse, car la question des traitements ne fait hélas plus l’économie des enjeux financiers… notamment en période de crise, où il faut, par exemple, distribuer des ressources limitées, tels que des masques, pourtant confirmés par les données de la science comme indispensables à la limitation de la propagation de l’épidémie, qu’à certaines populations).

Pourtant, malgré l’attachement apparent à un ensemble de valeurs consacrées au sein du code de déontologie, établi par les pairs, par définition, le référentiel scientifique et sa supposée robustesse garantie par l’intégrité du chercheur qui le produit, est mis à mal, ou du moins questionné par la société, exploité par des acteurs socio-économiques loin d’être anodins comme les industriels du médicament et des produits de santé. En témoigne, par exemple, le récent scandale du Médiator®, ou malgré des données scientifiques soit manquantes, soit alarmantes, le Benfluorex a été distribué et prescrit en dehors de ses indications thérapeutiques, poussé par un industriel surfant sur la vague de la pilule miracle qui aide à maigrir. Mais également, la question du biais de publication, qui rend le référentiel scientifique des « preuves » plus sensible à l’article faisant état d’une différence significative entre deux traitements, alors que les articles ne montrant pas de supériorité d’un traitement par rapport à un autre sont généralement moins publiés, et dans de moins bonnes revues. La course à la publication (et à la subvention), subie par les chercheurs, incite également à la réalisation d’essais cliniques plus modestes, tant en termes de puissance qu’en terme de « rentabilité » escomptée à tester des molécules dont l’exploitation pharmaceutique ne toucherait qu’un « marché » réduit (c’est par ailleurs tout le problème de la recherche sur les maladies rares et orphelines). L’illustration actuelle de ce phénomène s’observe dans le nombre considérable d’essais lancés pendant l’épidémie actuelle. La publication est un moyen d’existence des laboratoires de recherche, quitte, peut-être, à amoindrir la qualité des essais, pour décrocher l’exclusivité d’être les premiers à publier ? Enfin, tout le système de publication et de l’édition des revues pose également un immense problème. Si nous évoluons dans l’ère où la recherche scientifique n’a jamais été aussi importante, l’information scientifique ne cesse de voir son accès se restreindre et se complexifier.

Pour revenir à la situation sanitaire actuelle, certains médecins vont même jusqu’à brandir l’éthique pour s’opposer à la déontologie médicale du fait de l’urgence sanitaire. C’est ainsi que le Pr. Raoult propose un essai clinique, puisqu’élément clé de l’ère EBM, dont la réalisation méthodologique apparaît clairement discutable (critère de jugement, supposé virologique, absence de groupe contrôle, pas de prise en considération des perdus de vus dans l’analyse statistiques…), niant un certain nombre de conflits d’intérêts manifestes (sommes reçues de l’industrie pharmaceutique, lien avec le directeur éditorial de la revue où il a publié son article, sans reviewing digne de ce nom…), et dont il dire hâtivement la conclusion que l’usage de l’hydroxychloroquine à visée curative des formes graves d’infections au SARS-COV-2 doit être systématique. Si nous reprenons dès lors notre hypothèse didactique : le fondement éthique réside dans une exigence éthique liée à l’urgence sanitaire, imposant de recourir à des niveaux de preuves plus faibles pour recommander un traitement « faute de mieux ». La validation n’est plus de l’ordre de la démarche scientifique, mais fait davantage appel à l’expérience du praticien, et surtout, à une validation sociétale, probablement supportée par la gestion de l’incertitude (en témoigne, notamment, l’exposition médiatique massive et la visite présidentielle, que beaucoup ont interprété comme une bénédiction du traitement proposé par le Pr. Raoult). Enfin, la visée pragmatique affichée est celle de l’efficacité, mais pourrait-elle être celle de se situer dans une démarche active, réactive et peut-être, palliative ?

Peut-on, au nom de l’urgence et de l’éthique, faire fi de règles rigoureuses dans l’élaboration, la coordination, la réalisation, l’interprétation et l’utilisation d’essais cliniques ? Peut-on, malgré l’urgence, accepter d’attendre, faire des essais incertains, et confronter pleinement les soignants à la substantifique moelle de leur pratique : l’incertitude ? Cette fuite de l’éthique et des responsabilités constitue-t-elle un rempart illusoire face à l’impuissance du soignant ? Et, dans la réalisation désespérée de ces essais, peut-on voir comme une cristallisation palliative à notre toute puissance fantasmée et ainsi déchue d’une médecine à toute épreuve (oserai-je dire, d’immortalité ?) ? Quelle place, quelle légitimité, quelle temporalité, dans cette urgence à apporter une réponse, pour l’esprit critique et la réflexivité ?

Il y a notamment dans la pensée de Ricoeur, l’idée d’une éthique comme une « vie bonne dans des institutions justes ». Que peut-on dire des institutions de l’éthique en matière de recherche clinique ? Que peut-on dire des acteurs socio-économiques dont les finalités ne sont peut-être pas tout à fait juste ? Que dire des autorités, affichées impartiales (comme la HAS), mais possiblement biaisées dans certains liens ou conflits d’intérêt ? Que dire des chercheurs dont l’intégrité (que l’on peut rapprocher de cette notion de communauté scientifique socialement fictive : être intègre, est-ce s’y intégrer – au nom de quelles valeurs communes ?) se redessine parfois, selon les aspirations, les nécessités universitaires, la pression des pairs, les enjeux de pouvoir, la course à la publication, le phénomène des leaders d’opinion ou les guère de chapelles et d’obédiences théoriques ? Que dire enfin de cette vie bonne, bien qu’ajustée des prouesses techniques en puissance de nos traitement médicaux et de leurs inséparables effets secondaires ? Est-il bon, pour soi, de jouer sa vie, aussi bonne soit-elle, à la roulette russe mais indispensable de la randomisation d’un essai clinique « bien mené » où un critère de jugement dit « dur » comme la mortalité déterminera l’efficacité (ou non) d’une molécule dont le sort décidera si nous sommes l’heureux (ou malheureux) récepteur ? Est-il bon, pour la vie en société, que les avis des réseaux sociaux, abondants, surréagissant, aux forts contingents quasi-exclusivement passionnels, viennent remplacer les débats éclairés, dotés de temps pour penser ? Et penser quoi ? Réagir et soigner ? Anticiper et prévenir ? Réinventer et investir le système de santé ?

La question de l’essai clinique en contexte d’urgence vient interroger les fondements éthiques, les critères de validation et les finalités pragmatique de la médecine. La crise du SARS-COV-2 est peut-être l’élément disruptif à l’aube d’un nouveau paradigme médical. Mais au-delà des considérations épistémologiques, l’enjeu semble éminemment politique et sociétal. Si, le 16 mars, la France a choisi d’opter pour le confinement, au sacrifice de son économie, en renforçant autant que possible les moyens alloués à une recherche vitale, ce ne fut pas une réaction unanime. Au Texas, le gouverneur encourageait les gens à aller travailler et les personnes vulnérables ou plus âgées à accepter l’idée de mourir pour sauvegarder l’économie. « La science » devient un instrument de légitimité pour le politique. La recherche, comme les soignants dans leur ensemble, n’ont pas attendu la pandémie du SARS-COV-2 pour alerter les pouvoirs publics sur la gravité de la situation actuelle. L’urgence vient bouleverser une situation déjà à l’état d’équilibre instable, dont le maintien précaire se fait parfois au prix
d’un temps trop réduit voire inexistant pour penser l’éthique du soin. L’éthique, pourtant, a besoin de se confronter aux exigences toujours uniques du contexte changeant pour se mettre à jour, se réinventer, et réaffirmer toute la force des valeurs du soin.

Pour conclure, ou peut-être plutôt pour ouvrir à la discussion, interrogeons-nous : faut-il
encore réfléchir à l’urgence de l’éthique, ou initier une éthique de l’urgence ? Faut-il imaginer, comme les soins qui, de par l’urgence sanitaire, se sont vu prodigués en « situation dégradée », que l’éthique, et notamment celle de la recherche clinique dans l’espoir d’un traitement, puisse également donner lieu, dans un tel contexte, à une « éthique dégradé » ? Quels aménagements cela donnerait lieu ? Il y aurait-t-il des valeurs plus importantes que d’autres ? Doit-on concevoir des essais cliniques médiocres au nom du principe « faute de mieux » ? Ou, au contraire, refuser cette chimère d’une éthique dégradée, et redoubler de prudence, notamment aristotélicienne, pour faire de l’éthique un point de repère dans le brouillard de l’incertitude, un phare dans la tempête, une boussole y compris dans l’urgence.

COVID-19 : d’une éthique de l’urgence à l’urgence de l’éthique

Ce n’est pas une guerre. Et pourtant, des armées de blouses blanches aux badges de toutes les couleurs font face à l’explosion exponentielle de personnes malades qui débarquent à l’hôpital. Sur ce front, les urgences et les généralistes dégagent le terrain, traçant des trajectoires « virales » pour sécuriser les patients « non viraux ». Les services d’hospitalisation de toute spécialité et les blocs opératoires réinventent l’opération camouflage en se transformant littéralement en réanimation de fortunes, et autres unités « dédiées ». D’autres secteurs ferment, pour mieux redéployer les troupes là où se tient une bataille. Ce n’est peut-être ni celle de Troie, ni celle de 100 ans, c’est pourtant dans l’incertitude et la durée que le combat s’étale.

Et puis, il y a l’autre versant. Ce n’est probablement pas celui qui anime les fantasmes des applaudissements vespéraux depuis les balcons. Ce n’est pas toujours celui des séries médicales. Ce n’est peut-être même pas celui qui éveille des vocations dès le plus jeune âge. Et pourtant, dans le vaste univers de la santé, c’est peut-être là que prennent place d’immenses ravages. La partie immergée de cet iceberg titanesque ne fait pas les gros titres, ni aujourd’hui pendant l’épidémie du COVID19, ni hier dans les annales médiatiques du monde du soin, ni même certainement demain dans les éloges quasi-intarissables des prouesses de ces « héros en blouse blanche ».

Ce macrocosme invisible, ce sont les établissements d’accueil de personnes âgées et/ou dépendantes, où l’infection et ses effets collatéraux déciment en silence et par centaine. Cette majorité inaudible, ce sont les patients atteints de maladies chroniques et/ou invalidantes et/ou nécessitant un suivi rapproché et/ou attendant des RDV, interventions, consultations et autres actes médico-psycho-socio-technico-scientifiques qui n’auront pas lieu, faute du recrutement des soldats soignants vers le champ de bataille glorieux. Ce scotome sociétal, ce sont les personnes souffrant de maladies psychiatriques, et pas seulement, et pour lesquelles les perspectives de prise en charge somatique, voir réanimatoire, déjà d’ordinaire très rares, deviennent désormais quasi-irréalistes.

Un peu comme ce service de gérontopsychiatrie où M. D. ce matin-là, s’est écroulé sans crier gare, perdant couleur et connaissance pendant cinq bonnes minutes, la pression artérielle et la fréquence cardiaque imprenables, une désaturation en air ambiant s’installant, et ne réagissant à aucun stimulus. Le SAMU interviendra. L’ECG post-critique étant « rassurant malgré beaucoup d’extrasystoles ventriculaires et un BAV 1 », mais surtout, les services de cardiologies aux alentours étant tous « envahis de patients COVID19 positifs », M. D. se verra contraint de rester en gérontopsychiatrie, malgré des malaises de plus en plus fréquents, rapprochés, et menaçants. A 85 ans, me laissera-t-on entendre, et souffrant de psychose, qui, dans le contexte actuel (ou même en dehors), réanimerait M. D. ?

Ainsi, la cholecystectomie de Mme A., souffrant de douleurs abdominales au décours d’une colique hépatique et qui attendait sa délivrance chirurgicale depuis plusieurs longues semaines est repoussée à « plus tard ». Ainsi, M. M. qui devait enfin rentrer chez lui après des mois d’hospitalisation à récupérer de sa profonde dépression, se voit confiné en gérontopsychiatrie, interdit de sorties, de permissions et de visites, faute de famille disponible dans sa région et d’associations d’aide aux personnes âgées pour l’accompagner au quotidien du fait des circonstances actuelles. Ainsi, Mme Z. qui retrouvait enfin le calme de vivre se retrouve isolée pendant au moins 7 jours en chambre par un psychiatre démuni, appelé en pleine nuit pour « une fièvre à 37,9°C », et qui faute de masques et dans l’application du principe de prudence pour ne pas risquer de contaminer les autres patients de l’unité, la verra par la suite subir une recrudescence massive de ses angoisses.

Et, dehors, depuis la fermeture du Centre Médico-Psychologique et la suspension des activités d’associations ou d’équipes mobiles de psychiatrie, toute une population de patients schizophrènes bien équilibrés, de personnes dépressives ou bipolaires stabilisées, et d’autres individus souffrants de troubles mentaux bien accompagnés se retrouve isolée, livrée à elle-même, et confinée, ce qui constitue des conditions propices à les laisser décompenser irrémédiablement. La téléconsultation pallie parfois, mais ne peut se substituer au contact humain, constituant parfois l’unique relation humaine et durable dans la vie de ces personnes. Et je ne parle ici que de la santé, que de la psychiatrie, mais le problème se transpose avec aisance dans tous les secteurs de la maladie chronique, de la vulnérabilité, de la dépendance, et chez nos indigents invisibilisés.

A ce jour où, bientôt, chaque place en réanimation sera une denrée rare et précieuse, qui choisira de réanimer « le patient psy » débarquant pour une tentative de suicide par intoxication médicamenteuse volontaire quand une multitude de patients gravement infectés par le COVID19 se bousculent aux urgences ? Qui choisira de tenter de sauver un vieil homme grabataire et délirant de sa détresse respiratoire aiguë liée au COVID19 quand une jeune femme autonome aura besoin de ces soins indispensables et limités ? Qui choisira de s’occuper du jeune schizophrène solitaire et hospitalisé en psychiatrie depuis des années quand se présentera un individu « libre et sain d’esprit » d’une cinquantaine d’année ayant conjoint et enfants éplorés priant pour que les soins intensifs puissent sauver leur proche ?

Les réanimateurs sont, depuis longtemps, aux prises avec les décisions éthiques dans l’urgence. C’est un axe incontournable de leur métier, et en même temps, sans doute, le plus délicat puisqu’au contraire de la technique qu’un apprentissage rigoureux et régulier peut permettre de maîtriser (sinon contrôler), la confrontation à l’incertitude, à la complexité, aux injonctions éthiques paradoxales, aux exigences situationnelles multiples et sans cesse changeantes, ne se « maîtrisent » peut-être jamais. L’éthique médicale doit beaucoup à la réanimation, qui, par sa technique, a repoussé bien des limites de l’existence, contribué à la redéfinition de la mort (de la mort cardio-respiratoire à la mort encéphalique par exemple), et laisse entrevoir toujours davantage de possibilités de vie parfois questionnantes (comme l’état état pauci-relationnel). Les processus de fin de vie, bien qu’également développés par les soins palliatifs, avec les notions de directives anticipées, de sédation profonde et continue, de décision collégiale ou encore de personne de confiance, sont des situations déjà éprouvantes en condition « normale ».

Qu’en est-il du bouleversement d’un système déjà sous vive tension, dont les alertes réitérées n’ont jamais été entendues, dont les « héros » d’aujourd’hui étaient les « ingrats corporatistes nantis » d’hier, lorsqu’une situation de sur-sollicitation exceptionnelle et durable comme le COVID19 vient l’éprouver ? Quand, dans l’urgence et l’incertitude, il faut réorganiser chaque engrenage de la mécanique sanitaire, de la médecine de ville aux services de réanimation de pointe, pour anticiper une vague titanesque qu’il faut aplatir (et absorber) mais qui frappera de plein fouet tôt ou tard ? Quelles parties de cette systémique de santé faut-il sacrifier pour répondre aux exigences actuelles, et accepter ainsi de perdre au moins une partie de la bataille pour ne pas perdre la guerre ?

Quelle place laisse-t-on alors à l’esprit critique, à la réflexivité et au temps de l’éthique, déjà bien raccourci en condition « normale » par les essoufflements du système français à l’agonie ? Comment prendre la mesure des décisions parfois expéditives de vie ou de mort sur le caractère réanimatoire des uns au détriment des autres, faute de moyens suffisants, de temps et d’espoir ? Comment déterminer quels critères relèvent de la vie, de l’espérance et de l’obstination raisonnable ; et quels sont ceux qui promettent plutôt à la mort, à la folie, au « gâchis » des ressources, et à quelque chose de l’ordre de l’acharnement thérapeutique déraisonnable ?

Et face à ces dilemmes que le temps ne laisse guère d’espace pour penser, il faut également composer avec l’épuisement, la détresse, et la résilience de professionnels de tout bord, sur tous les versants de la « guerre ». Il faut voir émerger le meilleur et le pire de la société humaine. Des esprits de solidarité applaudissant le soir, collectant masques et ressources vitales pour supporter les soignants et les plus démunis, acceptant de se confiner pour une durée encore indéterminée, constituant des fonds de solidarité pour les travailleurs empêchés, et des professionnels de santé reprenant du service et/ou venant prêter main forte aux équipes débordées. Mais aussi, des soignants virés de chez eux par la peur d’être contaminés, des soignants qui s’épuisent, des individus qui collectent pour eux des quantités astronomiques de masques qu’ils revendent parfois à prix d’or, des crapules politiques qui laissent le virus se rependre sur leur territoire sans chercher à protéger leur population ou à l’inverse ne cherchant qu’à protéger les leurs au détriment des autres, et des sauveurs mégalomanes autoproclamés sacrifiant la raison, la prudence et les valeurs du soin au profil d’une gloire personnelle en faisant un pari thérapeutique démesuré.

La promesse de la chloroquine sur des données encore trop vacillantes pour assurer une efficacité de façon certaine, incontestable et sécure, vient interroger là encore une éthique de l’urgence, ou une urgence de l’éthique. Bafouant les principes déontologiques, et les valeurs de la profession, le professeur se drape dans une cape de héros, tel Icare s’approchant du Soleil. Face à l’incertitude, à la complexité, à l’urgence, les mécanismes de défense des soignants mis devant leur impuissance prennent de nombreuses formes. Complexe messianique, idolâtrie déraisonnable, minimisation… Il peut être parfois rassurant de vouloir « agir » même si ce n’est pas efficace, pour se donner l’impression de « faire », quand bien même une analyse rigoureuse viendrait démontrer qu’il serait beaucoup plus néfaste pour le patient de se comporter de la sorte. L’histoire de la médecine pullule de ce genre de controverses : notre chloroquine du COVID19 d’aujourd’hui, n’est qu’une ciclosporine du VIH d’hier. Mais l’esprit humain semble plus complexe que factuel…

Et c’est dans la tempête qu’on se raccroche au moindre indice pour garder le cap. Un rayon de soleil lointain, un amoindrissement des bourrasques, un phare à bâbord, une grand-voile qui tient le coup, et le navire malmené poursuit son trajet dans la mer déchaînée. Les protocoles apparaissent ici, parfois, salutaires, comme un nœud rigide qui retient le cordage qui nous échappe de temps en temps. Malgré leur caractère changeant, au gré des avancées de l’épidémie, ils soutiennent l’expérience des marins sur le pont. Quand le beau temps reviendra, quand les vagues seront passées, il faudra saisir cette opportunité de penser. Saisir le kairos au cœur du chronos. Enterrer la hache de guerre pour mieux reconstruire la paix. Quitter l’urgence de l’éthique pour repenser une éthique de l’urgence, une fois de plus, et surement pas la dernière fois. Serait-ce ainsi que l’on ressent, que l’on pratique et que l’on vit l’éthique du soin ?

Blouses blanches – Idées noires

Dans l’amphithéâtre, il règne une ambiance indescriptible. Une tension discrète, mais palpable. Des sourires timides, forcés ou gênés. Comme s’ils n’avaient pas vraiment le droit d’être là. Comme s’il y avait eu une erreur. Comme s’ils étaient en train de rêver.

Ils ont à peine vingt ans, pour la plupart. Ils viennent de vivre une ou deux années infernales à travailler compulsivement des heures de cours sur des notions dont ils ne garderont l’usage que d’une infime partie : électromagnétisme, thermodynamique, botanique, biochimie des acides aminés, chimie organique, etc.. Et, après une série de concours à cocher des cases, alignés comme des oignons dans des salles immenses où chaque cliquetis de stylos résonnait religieusement, ils sont arrivés là, sagement, encore candides, en deuxième année de médecine.

Et, pendant quelques longues minutes (voir heures parfois), le défilé des administratifs, doyens, enseignants, leur présentera avec moult éloges leur faculté, les études médicales, chaque intervention suivant globalement le même plan : « bravo, vous êtes désormais en 2e année de médecine, vous serez bientôt dôôôcteur – présentation plus ou moins longue et incompréhensible – encore une fois, félicitations, et à bientôt, futurs collègues ». Comme si, le plus dur était passé. Comme si, désormais sacrés « dôôôcteur en devenir », ils ne pouvaient connaître que grandes joies et épanouissement infini. Comme s’ils avaient retenu un traître mot de l’organigramme de l’université, des sigles obscurs de DFGSM-truc, CFVU-machin, élus-BDE-BDA-bidule, BIPE-like-s’il-existe-pour-les-étudiants-« en difficulté », ECNi-R2C-tout-va-changer-de-toute-façon. On leur dit, en substance, que la vie est belle et qu’ils vont devenir dôôôcteur. Pourtant, selon le CNOM (bien qu’aucune référence officielle ne soit facile à obtenir sur internet), environ 20% des étudiants en médecine ne terminent pas leur cursus médical.

Justine mènera son premier cycle brillamment. Elle a réussi la PACES en une fois, et travaille assidûment ses cours. Elle va commencer son deuxième cycle par un stage en chirurgie, où elle passera ses journées à supporter les remarques les plus déplacées de ses collègues chirurgiens : « Je peux te bouffer la chatte en entrée », lui dira le PU-PH en se rendant au self. Un autre lui dira : « Pour le moment tu me détestes, mais bientôt ce ne sera plus le cas. Aujourd’hui tu me hais mais demain tu voudras faire l’amour avec moi. » en lui caressant la cuisse entre deux patients en consultation. En cours, elle entendra des enseignants plus ou moins jeunes leur dire : « Toute femme jeune en âge de procréer est une salope jusqu’à preuve du contraire. » ou encore « Le phéochromocytome c’est comme les femmes… Ça ment tout le temps ! » sous couvert de vouloir donner des moyens mnémotechniques… Entre le frotteurisme au bloc opératoire et autres violences sexuelles, Justine devra aussi faire face à la « banalisation » en raison du « folklore médical » qui justifierait ces délits.

Luc est un étudiant curieux. La biophysique et les statistiques n’ont aucun secret pour lui. Il est du genre à toujours poser une question qui dépasse du sujet du cours, pour le mettre en perspective avec d’autres notions, à lancer des hypothèses de fonctionnement ou de dysfonctionnements physiopathologiques, avec un goût certain pour la recherche. Il fatiguera les camarades qui vivent les cours, notamment « obligatoires », comme une corvée, ou qui ne supportent pas que les cours de préparation au concours se permettent de sortir de « ce qui est à savoir ». Il se trouvera confronté aux patients, à leur souffrance, à l’impuissance de la médecine sur bien des domaines, à l’incertitude qui déstabilise, surtout quand elle n’est pas réfléchie, à distance et en amont. Il connaîtra la descente dans les abîmes de l’humeur, vivant les gardes avec une angoisse toujours plus décuplée, lorgnant sur les flacons de médicaments en réanimation, voyant son esprit se remplir d’idées plus noires que les autres. Sonnant l’alerte auprès d’un camarade-ami, il sera hospitalisé un temps en psychiatrie, mûrira son projet professionnel, bénéficiera d’un accompagnement exceptionnel à la faculté, passera son examen national classant, et décrochera un poste en santé publique avec fierté. Il exercera désormais libre, heureux, et épanoui dans un univers de médecine, de chiffres, et de gens par milliers.

Amir est un garçon intelligent. Et c’est bien son problème. Tout l’intéresse. Ne sachant trop que faire après un bac « avec félicitations du jury », ses parents lui ont proposé de faire médecine, et il a décroché le concours sans grande difficulté. Mais voilà, le cursus allant, les cours de sémiologie le laissent indifférent. La physiologie l’ennuie. Oh, il réussit très bien ses examens. C’est d’ailleurs pour cela que les quelques personnes bienveillantes et investies en matière de pédagogie sont « passées à côté ». En fin de deuxième cycle, il a le sentiment d’errer entre les services hospitaliers, ne trouvant sa place nulle part. Il déprime, commence à s’enfermer chez lui, broie du noir. Et si quelqu’un était venu lui dire tout ce que la médecine offre comme diversité d’exercice ? Et si quelqu’un était venu lui dire que ce n’était pas grave d’interrompre ses études quand on s’aperçoit qu’elles ne nous conviennent pas, et qu’il était parfaitement entendable de faire autre chose ? Et si quelqu’un était venu lui dire qu’on pouvait prendre une année de pause, réfléchir à d’autres projets, cultiver son jardin, renouer avec sa passion grandissante bien que de découverte tardive pour l’architecture ?

Laura a mis deux ans pour décrocher la PACES. Elle est toujours un peu solitaire, jamais très bavarde, pas forcément timide mais souvent les sourcils froncés. Elle a des notes correctes, elle fréquente peu les associations étudiantes, les soirées, ou les sorties de façon générale. Elle gribouille souvent des symboles récurrents dans les marges de ses notes et se laisse facilement absorber, « la tête dans la lune », y compris face aux patients qu’elle rencontre pendant ses stages. Les encadrants la trouvent parfois « un peu bizarre », mais n’ont pas envie de s’embêter avec les signalements ou les invalidations pour un motif comme celui-là. Ils signent le carnet de stage et passent à autre chose, de toutes façons, les externes changent tous les 3 mois. Et c’est en plein milieu de son internat d’oncologie qu’elle fera son premier épisode psychotique bref, qu’elle récidivera plusieurs fois plusieurs mois plus tard. Arrêtée, diagnostiquée schizophrène, elle souhaitera poursuivre ses études, sera « réorientée » (plus ou moins contre son gré) vers une « spécialité de garage » entre biologie médicale et médecine du travail, enchaînera les décompensations psychotiques et, donc, les invalidations de stage, commencera à subir les effets de la dégradation cognitive, si bien que personne n’osera lui dire que son aptitude à devenir médecin sera clairement remise en question.

Ema a traversé la PACES avec un équilibre de vie parfait. Toujours attentive à son bien-être psychologique et physique, elle travaille bien, mais sans jamais se mettre de pression, et traverse ses études médicales dans cette dynamique. Elle choisit la meilleure spécialité (médecine générale), et traverse les stages avec cet état d’esprit qui lui réussit bien et que quiconque lui envierait. Jusqu’à ce que, petit à petit, la pression qu’on lui impose fasse pencher la balance. Ses semaines sont longues, 60h de travail en moyenne, avec parfois des semaines à 90 voir 100h lorsqu’elle doit réaliser plusieurs gardes et rester un peu plus tard le lendemain matin pour assurer une continuité des soins dans un centre hospitalier de périphérie, et que ses chefs lui font comprendre que, sans cet effort de sa part, ils ne pourront pas assurer leurs consultations et auront donc plus de travail. L’hôpital public connaissant un politiquement correct « temps de réaménagement des effectifs, des organisations du travail et le développement d’une politique managériale bientraitante », en d’autres termes, un grand manque de moyens et de personnel, elle doit assurer des missions chronophages habituellement dévolues à un poste de secrétaire médicale qui a été supprimé, et est sommée de demander moins d’examens complémentaires et de réduire la durée moyenne de séjour des patients qu’elle prend en charge pour « faire plus d’entrées ». Ses journées terminent de plus en plus tard, elle ne trouve plus le temps de se détendre en allant au yoga, rencontrer des amis, au musée et avec ses amoureux, et se retrouve un jour confrontée à son miroir lui renvoyant son image, amaigrie, abattue, et lorgnant du coin des yeux sur la boite entière d’antidépresseurs et d’anxiolytiques.

Alex est un jeune homme tranquille, qui traversera son cursus médical en même temps qu’il fera une découverte identitaire longue et progressive. S’assumant enfin homosexuel, il aura lui aussi à subir des quolibets aux violences les plus crasses. Il serrera les dents sur d’autres moyens mnémotechniques et représentations véhiculés par la profession, sur l’homosexuel VIH+ polyconsommateurs de substances et toujours à suspecter d’IST. Il devra se cacher de son orientation auprès de ses chefs de service par crainte des représailles et des moqueries. Et je ne vous parle même pas du parcours du combattant des personnes trans…

Et il y en a tant d’autres dont je n’ai pas parlé. L’associatif hyper-investi qui disparaît sans crier gare, et sans qui bien des choses à la faculté ne seraient pas. Le brillant silencieux qui mettra fin à ses jours en « surprenant tout le monde ». La personne originaire d’un autre cursus, qui après une passerelle se retrouve en médecine, et commence une longue dégringolade sans trouver d’accroche. La personne qui vivra des événements difficiles dans sa vie privée et qui ne trouvera aucun espace pour en parler. La personne harcelée. La personne en grande précarité. La personne souffrant d’une maladie chronique ou d’un handicap. La personne d’origine étrangère, ou qui vient de loin et se retrouve en métropole, coupée de sa famille et de ses racines. Tant d’autres, tant de situations, tant de chemins possibles vers la souffrance.

D’après une étude nationale que vous connaissez bien, sur un échantillon de 21.000 et quelques personnes allant de la 2e années de médecine aux dernières années du clinicat, les étudiants en médecine présentent pour deux tiers d’entre eux des signes d’anxiété PATHOLOGIQUE (je précise pour Jean-Michel N’en-manque-pas-une qui nous dira que soigner ça peut être angoissant), un tiers présente des signes de dépression, et un quart des idées suicidaires. Ce constat est multiple à l’échelle nationale, fait état d’un sur-risque manifeste quand on le compare à la population française de même âge, et est cohérent avec la littérature internationale sur la souffrance des étudiants/soignants.

Que cette même littérature expose des corrélations préoccupantes sur l’association entre l’augmentation du temps de travail et l’augmentation du taux de syndrome d’épuisement professionnel. Qu’on retrouve, dans les mécanismes avancés, de bonnes corrélations avec le manque de soutien des pairs, la pression administrative, le manque de moyens financiers institutionnels, le manque de reconnaissance… Et que cet état de mal-être, voir d’authentique souffrance, se solde par des arrêts, des suicides et des maltraitances que subissent les patients. L’omerta a été brisée, les ministères ont été saisis, un rapport du Dr Marra a été établi, le CNA s’est monté.

Mais les pouvoirs publics préfèrent distribuer des subventions à des associations SPSYXZ, dont les objectifs sont de soulager (les portefeuilles) des soignants en les appâtant avec un numéro gratuit pour être mis en contact avec un écoutant, qui pourra, selon une classification mystérieuse, les adresser à des consultations physiques dont les tarifs appartiennent aux professionnels (allègrement secteur 2). Ces subventions financent une communication audacieuse et grandiloquente : qui oserait s’en prendre à une association qui voudrait soigner les soignants voyons ? Le lobbying est efficace, la com’ aussi, et de grands noms disent oui en fermant les yeux sur cette mascarade vénale. Le site de ces structures est pourtant clair : l’objectif est d’ouvrir des cliniques privées spécialisées dans la prise en charge des soignants, quelle aubaine ! On peut donc d’emblée les orienter vers ce réseau privé, et leur promettre monts et merveilles et que grâce à leurs bons soins, tout va s’arranger. Depuis une première apostrophe sur twitter, une structure bien connue a fait mystérieusement disparaître ce projet de création de cliniques privées de leur site internet…

Donc, le curatif à tout prix, parce que c’est rentable, et qu’en plus, l’état ne paye pas. Enfin, si, la communication du privé, mais c’est semble-t-il acceptable. Par contre, investir dans le CNA, dans les facultés pour qu’elles mettent en place des structures d’accompagnement efficaces, non stigmatisantes, non psychopathologisantes, portées sur le développement professionnel et personnel de tous les étudiants en santé (pas seulement les étiquetés « difficiles »), sur la prévention, sur l’orientation, sur la réflexion pédagogique et la formation des formateurs, pour permettre aux Justine, aux Luc, aux Amir, aux Laura, aux Ema, et à tous les autres inconnus des bancs de l’amphithéâtre dès le début de leur formation de soignant, de faire ce chemin avec tout le soutien qu’iels dispenseront au centuple à leurs patient.es : non ? La logique capitaliste court-termiste a ses limites. En attendant, des gens meurent, faute d’accompagnement, faute de respect des conditions de travail, faute d’un investissement dans le champ de la santé et de l’éducation, faute d’une gestion appropriée des ressources publiques, et faute d’annonces qui ne sont jamais suivies d’actions réfléchies.

Quand les soignants s’effondrent, ce sont les patients qui sombrent. Nous sommes tous dans le même bateau. Et nous coulons.

PS – en cas de difficulté, quelle qu’elle soit :

  • Numéro vert gratuit et à but non lucratif du conseil national de l’ordre des médecins en cas de besoin pour tout interne/médecin : 0800 288 038.
  • Rapprochez-vous de votre structure facultaire locale si elle existe en cas de besoin.
  • Les professionnels de santé peuvent vous aider : médecin généraliste, psychiatre, psychologue…
  • Les proches, amis, collègues sont autant de ressources pour vous accompagner.
  • Un site d’informations sur le bien être, l’orientation, les structures d’accompagnement… officiel et institutionnel, sans objectifs mercantiles, j’ai nommé le CNA (Centre National d’Appui à la qualité de vie des étudiants en santé) : https://cna-sante.fr. A visualiser sans modération.

Sources (non exhaustives) :

  • Gaille M, Foureur N. « L’humanité », enjeu majeur de la relation médecin/patient. Y a-t-il une violence intrinsèque à la situation de soin ? Presses Universitaires de France; 2010.
  • Frajerman A, Morvan Y, Krebs M-O, Gorwood P, Chaumette B. Burnout in medical students before residency: A systematic review and meta-analysis. European Psychiatry 2019;55:36–42. https://doi.org/10.1016/j.eurpsy.2018.08.006.
  • Rodrigues H, Cobucci R, Oliveira A, Cabral JV, Medeiros L, Gurgel K, et al. Burnout syndrome among medical residents: A systematic review and meta-analysis. PLOS ONE 2018;13:e0206840. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0206840.
  • Langevin S, Hivon R. En quoi l’externat ne s’acquitte-t-il pas adéquatementde son mandat pédagogique ? Une étude qualitative fondée sur une analyse systématique de la littérature. Pédagogie Médicale 2007;8:7–23. https://doi.org/10.1051/pmed:2007014.
  • Boulé F. Hautement différente : la génération Y, un défi de taille pour l’enseignement médical. Pédagogie Médicale 2012;13:9–25. https://doi.org/10.1051/pmed/2012004.
  • Pham B-N, Eschard J-P, Richard I, Etienne J, Massoubre C, les membres du groupe de pédagogie de la Conférence des doyens des facultés de médecine de France. L’analyse des difficultés du parcours des étudiants en médecine dans les facultés de médecine françaises. Pédagogie Médicale 2016;17:147–56. https://doi.org/10.1051/pmed/2016035.
  • Bolly C. La mise en œuvre d’une démarche éthique peut-elle influencer la souffrance des soignants ? Psycho Oncologie 2011;5:98. https://doi.org/10.1007/s11839-011-0314-6.
  • Le breton-lerouvillois G. La santé des étudiants et jeunes médecins. Conseil National de l’Ordre des Médecins; 2016.
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  • Auslender V. Omerta à l’hôpital. Le livre noir des maltraitances faites aux étudiants en santé. Paris: Michalon; 2017.
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  • Hermetet C, Arnault É, Gaborit C, Coillot H, Florence A-M, Diot P, et al. Prévalence et marqueurs de risque d’anxiété et de dépression chez les étudiants en santé : PréMaRADES. La Presse Médicale 2019;48:100–8. https://doi.org/10.1016/j.lpm.2019.01.002.
  • Rotenstein LS, Torre M, Ramos MA, Rosales RC, Guille C, Sen S, et al. Prevalence of Burnout Among Physicians: A Systematic Review. JAMA 2018;320:1131–50. https://doi.org/10.1001/jama.2018.12777.
  • Mata DA, Ramos MA, Bansal N, Khan R, Guille C, Angelantonio ED, et al. Prevalence of Depression and Depressive Symptoms Among Resident Physicians: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2015;314:2373–83. https://doi.org/10.1001/jama.2015.15845.
  • Rotenstein LS, Ramos MA, Torre M, Segal JB, Peluso MJ, Guille C, et al. Prevalence of Depression, Depressive Symptoms, and Suicidal Ideation Among Medical Students: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA 2016;316:2214–36. https://doi.org/10.1001/jama.2016.17324.
  • Bouton C, Richard I, Bellanger W, Huez J-F, Garnier F. Que vivent émotionnellement et pédagogiquement les externes en stage de médecine générale ? Une étude qualitative. Pédagogie Médicale 2013;14:17–26. https://doi.org/10.1051/pmed/2013032.
  • Marra D. Rapport sur la Qualité de vie des étudiants en santé. Ministère des solidarités et de la santé; 2018.
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  • Fond G, Bourbon A, Auquier P, Micoulaud-Franchi J-A, Lançon C, Boyer L. Venus and Mars on the benches of the faculty: Influence of gender on mental health and behavior of medical students. Results from the BOURBON national study. J Affect Disord 2018;239:146–51. https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.07.011.
  • ANEMF, ISNAR-IMG, ISNI, Jeunes Médecins. Enquête santé mentale des jeunes médecins. ANEMF.org, le site officiel des étudiants en médecine 2017. https://www.anemf.org/blog/2017/06/13/enquete-sante-mentale-des-jeunes-medecins-2/ (accessed May 8, 2019).
  • Cohidon C. Prévalence des troubles de santé mentale et conséquences sur l’activité professionnelle en France dans l’enquête “Santé mentale en population générale : images et réalités.” Institut national de veille sanitaire; 2007.
  • Hojat M, Vergare M, Isenberg G, Cohen M, Spandorfer J. Underlying construct of empathy, optimism, and burnout in medical students. Int J Med Educ 2015;6:12–6. https://doi.org/10.5116/ijme.54c3.60cd.
  • https://payetablouse.fr/ 

Psychiatrie : du délire aux réels

Les images véhiculées par nos références culturelles sont généralement peu flatteuses avec la psychiatrie. L’hôpital psychiatrique est souvent un espace de torture psychique, voire physique dans certains films horrifiques où il se trouve volontiers désaffecté. Thème de prédilection de toute sorte de séries, fantastiques ou non, à l’occasion d’un épisode spécial où l’univers du ou des héro·ïne·s est relégué au rang d’idée délirante, et où le personnage central se retrouve victime d’une machination, condamné à prendre des traitements divers et variés pour le contraindre à renier sa réalité. D’autres productions artistiques concluent leur histoire sur l’hôpital psychiatrique, sorte de point de suspension, laissant en suspens la question de la véracité de ce qui a été vécu. L’univers de la psychiatrie relève ainsi de cette interface délicate entre la réalité et l’irréel, la fascination et l’horreur, les questions et les réponses, le normal et le paranormal et peut-être également, entre le soignant et le soigné.

Si l’on regarde cette enquête de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) réalisée en 2004[i], on découvre sans surprise que le « fou » est associé aux comportements violents (meurtre, viol, violences conjugales, etc.). Dans cet article[ii], on décrit le fou en ces termes : « Pour la population générale, le fou est inadapté au monde, à la société, à la réalité, il ne correspond à aucun des schémas qui régisse l’individu. La seule loi concernant le fou est qu’il n’est concerné par aucune. Il ne semble pas répondre à la psychologie humaine, on peut même se demander s’il répond aux lois de la physique. Le fou a quelque chose d’irréel tant il n’est pas de cette réalité ».

Le Cri, Edvard Munch

[iii]

Les soignants ne sont pas exempts de ces préjugés. Lorsque j’ai choisi (à deux reprises…) ce stage en milieu psychiatrique, j’ai ressenti la même appréhension que, peut-être, tout un chacun qui ignore à quoi ressemble un service de psychiatrie de secteur, peut ressentir. Cette espèce d’angoisse de ce qu’on pourra retrouver, des patients qui y seront, de leur attitude à notre égard, de leur potentiel caractère menaçant, d’un passage à l’acte, et de notre aptitude à non seulement les « contrôler », mais, on l’espère autant que possible, à pouvoir les « soigner ». Si, parce qu’on a étudié (si brièvement) la psychiatrie dans les 6 premières années de médecine, on sait que l’ère n’est plus à la malariathérapie[iv], au pic à glace[v] ou aux séances d’hypnoses publiques[vi], l’inquiétude demeure : que va-t-on me demander de faire pour tenter de « soigner la folie » ?

Une leçon clinique à la Salpêtrière, André Brouillet

[vii]

L’autre jour, j’ai lancé un regard détendu sur une tablée de personnes qui mangeaient dans une salle commune, conversant, échangeant, partageant la nourriture. Des personnes toutes particulières, comme chacun de nous est particulier sur terre, et qui profitaient ici de ce que d’autres services hospitaliers n’offrent pas souvent : un espace de socialisation, de société, d’humanité (l’homme n’est-il pas un « animal social » selon Aristote ?). Attablés avec quelques soignants, ils partageaient le déjeuner, tandis que mes yeux passaient rapidement de l’un à l’autre, se rappelant des confidences lors des entretiens, des objectifs de chacun, de leurs espoirs, de leurs histoires, et des étapes qu’il restait à franchir. Ainsi, par opposition à ce que l’on connait d’autres services hospitaliers généralement « somatiques », ce contraste m’offre une sorte de respiration, sans misérabilisme. Ici, on restitue de l’humain dans le soin.

Mais l’image n’est pas toujours aussi évidente. Lorsque ce jeune homme, souffrant d’une histoire de vie chaotique et douloureuse, ainsi que d’une schizophrénie sévère pour laquelle il est hospitalisé sous contrainte, s’est montré agressif, belliqueux, fugueur et inaccessible à nos tentatives de réassurance, d’apaisement, ou de canalisation, il a fallu faire appel à la force, à la contrainte, et à – hélas – une certaine violence pour le raccompagner dans sa chambre, au calme. Comment sentir qu’on fait preuve d’humanité lorsqu’on contraint une personne à une liberté restreinte, entravée, et parfois, à l’en priver contre son gré ? Comment sentir le soin quand, pour rendre la psychothérapie possible et la vie « libre » en collectivité envisageable, il est parfois nécessaire d’employer des médicaments, qui s’ils sont efficaces pour couper court aux délires dont elles souffrent, rendent les personnes plus ou moins somnolentes, ralenties, leur donne la bouche sèche et pâteuse, des contractions musculaires, et d’autres effets à plus ou moins long termes[viii] [ix]? Comment oser se dire humain quand on doit parfois fermer des portes, troquer des vêtements contre des pyjamas de papier, sédater, isoler, contenir, marchander, interdire et, disons-le, violenter celles et ceux dont on prétend prendre soin ?

Aussi, les échanges entre deux jeunes personnes dans un service parfois animé, qui rient d’une blague, certes avec son lot de références, donnent des airs d’humanité à un service où cette question se pose en permanence : sommes-nous bientraitants ? Sommes-nous dans le soin ? Sommes-nous humains ? Ce d’autant quand la réponse à ces questionnements n’est jamais manichéenne ou dichotomique, mais un infini dégradé entre deux extrêmes. Si j’interdis à cet homme de sortir en « permission » pour fêter Noël avec sa famille, grands buveurs, alors qu’il souffre d’une schizophrénie décompensant systématiquement à la moindre alcoolisation et qu’il n’est pas capable de maîtriser sa consommation pour le moment : suis-je bientraitant ? Si j’accède à la requête de cette jeune femme souffrant d’un trouble de la personnalité de type état-limite et qui souhaite rentrer chez elle car ne supportant plus l’hospitalisation où elle a épuisé l’équipe soignante en quelques mois, alors qu’elle ne semble manifestement pas encore prête à supporter le retour à domicile : suis-je dans le soin ? Si je temporise la prescription d’examens complémentaires multiples face à de nombreuses plaintes somatiques chez un patient hypochondriaque qui décompense régulièrement sa schizophrénie par l’intermédiaire de préoccupations somatiques, alors même que s’engager dans les examens en accélère le processus et que s’y opposer déclenche de vifs accès de délire paranoïaque : suis-je humain ?

Le Penseur, Auguste Rodin

[x]

Il n’y a pas de bonnes réponses. Si certaines disciplines médicales jouissent d’une méthodologie quasi-parfaite, de décisions à la précision algorithmique et de résultats cohérents dans cette mécanique, la psychiatrie fait partie de ces disciplines toutes autres, où la technicité se mêle à cet ensemble peut-être plus subjectif et moins tangible de compétences. Compétence, au sens de ce qui se dessine dans l’action, dans la réaction, et dans l’adaptation créatrice de solutions nouvelles au cœur d’un contexte particulier. Quelque chose de l’ordre de la réflexivité, de l’inventivité et de la mesure, bien qu’elle échappe facilement à un outil unique et objectif d’évaluation standardisée. Ce quelque chose qui, loin de créer un nouveau dualisme, une énième dichotomie entre technique et humanité, vient au contraire les confondre en une interface plus poreuse. Ainsi, dans le rire d’une « blague de fou » entre deux patients hospitalisés en psychiatrie, on peut saisir la dimension critique d’une lutte contre un système aux composantes oppressives, mais aussi, une dimension humaine d’un processus de socialisation entre deux personnes dont les souffrances psychiques les ont longtemps privés de toute relation humaine d’égal à égal, ou encore, une dimension affective, du soignant cherchant quelques signes pour donner sens à son travail (et pouvant s’en berner parfois), ou même quelque dimension du fameux biopouvoir foucaldien, et bien d’autres dimensions encore.

La psychiatrie et ses interfaces transportent la médecine vers une approche plus globale de la personne. Un peu comme, n’est-ce pas, la médecine générale. Peut-être d’une façon un peu plus limitée, ou différente : si vous me permettez la métaphore, certaines personnes se livrent peut-être un peu plus facilement sur la table d’examen qu’en s’allongeant sur le divan. Ou, serait-il plus juste de dire, qu’elles ne confient peut-être pas les mêmes choses. Accepter cet état de fait conduit à explorer ses différentes possibilités d’aborder la relation de soin au sein d’une équipe interdisciplinaire. Par la voie somatique, psychique, ou même kinésithérapeutique, infirmière, ergothérapeutique, etc. Là encore, les êtres humains n’échangent finalement qu’au travers de multiples interfaces…

Pinel délivrant les aliénés à la Salpêtrière en 1795, Tony Robert-Fleury

[xi]

220 ans après que Pussin et Pinel (et bien d’autres) ont libéré les « fous » de leurs chaînes, nous arrivons en 2020. L’hôpital public suffoque. La psychiatrie est en détresse depuis bien longtemps. Le droit au remord ne sera plus possible pour ce semestre à l’heure où notre fuseau horaire hurlera « bonne année ! ». Est-il sain d’esprit de faire le vœu de remettre des moyens, de l’espoir et de l’humain dans le soin, la société, le monde ..?

Sources :

[i] Etude de la DRESS « Troubles mentaux et représentations de la santé mentale » : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er347.pdf
[ii] https://www.encephale.com/content/download/87231/1522694/version/1/file/main.pdf
[iii] Le Cri, Edvard Munch
[iv] Les traitements biologiques en psychiatrie entre la seconde moitié du XIXe siècle et la première moitié du XXe siècle : https://www.cairn.info/revue-l-information-psychiatrique-2010-6-page-539.htm
[v] Psychochirurgie par lobotomie avec la méthode du pic à glace de Freeman : https://fr.wikipedia.org/wiki/Walter_Jackson_Freeman
[vi] Ecole de la Salpétrière (hypnose) Wikipédia : https://fr.wikipedia.org/wiki/%C3%89cole_de_la_Salp%C3%AAtri%C3%A8re_(hypnose)[vii] Une leçon clinique à la Salpêtrière, André Brouillet
[viii] Les antipsychotiques pourraient augmenter le risque de mort subite par arrêt cardiaque : https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa0806994
[ix] Effets indésirables des neuroleptiques : https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1762571805000027
[x] Le Penseur, Auguste Rodin
[xi] Pinel délivrant les aliénés à la Salpêtrière en 1795, Tony Robert-Fleury

Basculer… des urgences au cabinet

Apprendre à devenir médecin généraliste implique, depuis peu, de commencer son internat (3 ans, pour l’instant) par une année dite de « phase socle ». Celle-ci est en théorie composée de deux stages de 6 mois à temps plein. Un semestre aux urgences adultes d’un hôpital, et un semestre auprès d’un, deux voire trois « maîtres de stage » généralistes en ville. Autant dire deux univers parallèles, bien que perpendiculaires dans leur philosophie, et peut-être même antithétique par certains aspects pratiques. Les finalités ne sont clairement pas identiques, et heureusement, quand bien même une partie de la population n’en mesure pas la différence fondamentale. Toutefois, à travers ce billet, je souhaiterai vous parler d’un des plus grands basculements que provoque le passage d’un monde à l’autre.

Commençons rapidement (pour s’en débarrasser) par l’urgence vitale. Quand monsieur M., 70 ans, arrive à 6h du matin, essoufflé, crachotant, sifflant, les jambes gonflées, la mine grise, luttant désespérément pour ne surtout pas s’allonger sur le brancard afin de pouvoir « respirer » (ou essayer), il n’y a aucune ambiguïté, aucune différence : les urgences sont parfaitement adaptées. Il peut alors bénéficier des soins requis par son état de santé, très instable. S’il avait appelé son généraliste à son chevet, celui-ci aurait été bien incapable de lui venir en aide autrement qu’en appelant les pompiers pour le transporter illico presto à l’hôpital. L’urgence, ici ressentie ET vitale, est étrangement parfaitement acceptable aux urgences.

Parallèlement, lorsque madame V, 50 ans, nous arrive en consultation, fatiguée, n’arrivant pas à manger depuis 3 jours, vomissant parfois, nauséeuse, un peu gênée au niveau abdominal, fébrile à 40°C, et qu’une délicate teinte jaune-orangée se dilue dans le blanc de ses conjonctives, l’évidence nous conduit naturellement à appeler le SAMU pour un transfert derechef aux urgences les plus proches. Alors oui, peut-être sommes nous en fin de journée, peut-être même en fin de semaine, peut-être même que madame V arrivera en même temps que l’urgentiste prendra sa garde, avec toutes les autres personnes en attente, mais la trajectoire est correcte, sensée, parfaitement acceptable.

Dans les deux cas précédents, pour l’interne, c’est stricto sensu la même chose : détecter l’urgence vitale (même si elle est assez évidente dans ces situations), démarrer la prise en charge. Face à un œdème aigu du poumon ou à une angiocholite aiguë, le généraliste en ville est parfaitement impuissant sur le plan strictement médical. Il appelle les secours et adresse son patient aux urgences où il pourra être pris en charge. J’exclus donc de la suite de cette amorce de réflexion les urgences vitales.

Lorsque monsieur A., jeune homme de 25 ans se présente aux urgences, après avoir attendu quelques heures, pour des douleurs annales explorées par divers spécialistes sans concertation, sans compte rendu, sans conclusion, l’interne dans la peau d’un apprenti urgentiste est bien démuni. L’examen clinique se révèle normal, l’interrogatoire, même répété par le sénior, trouve des éléments disparates qui n’entrent dans aucune case nosologique, le bénéfice/risque d’une endoscopie digestive en urgence n’est pas en faveur de l’examen, aucun signe de répercussion ou d’urgence vitale en vue… Bien souvent, monsieur A repartira chez lui avec quelques propos rassurants à type de « tous les examens nous semblent très rassurants, vous avez le temps de rentrer chez vous et de consulter votre médecin traitant pour faire le point ». On peut le formuler comme on le veut, le message principal étant souvent qu’il n’y a rien qui mette en jeu le pronostic vital à court ou moyen terme, et que le médecin traitant fera le travail.

C’est un peu comme monsieur B., quarante ans, qui consulte pour une douleur atypique qui ne répond à aucun tableau sémiologique évocateur d’une entité nosologique connue, du type « j’ai mal là, juste quand j’appuie un peu avant les repas ou quand je prends cette position – aïe ! – mais ça passe, même si, quand même, j’aimerai bien savoir ce que j’ai ». La position en cause est souvent peu fréquente dans la vie de tous les jours, ou pas. Toujours est-il qu’il y a une plainte, un examen clinique parfaitement normal, jusqu’à l’exploration d’éventuels troubles psychiques, et aucune explication. Les examens « systématiques » pour peu que la douleur soit préchordiale ou abdominale sont effectués et souvent normaux, et alors, sans rien « d’urgent » à se mettre sous la dent, l’apprenti urgentiste rassurera et renverra chez le médecin traitant (voyant là un moyen de rassurer davantage son patient… et lui-même !). Bien que ni lui, ni le patient, ne sache ce qu’il en est de cette douleur. Ô grand médecin traitant, dis-nous, que dis cette douleur ?

Le pas de côté, quand vous vous retrouvez dans le cabinet du médecin traitant, et recevez ces patients, est très déstabilisant. Car médicalement, vous n’avez pas grand-chose de plus pour étayer votre diagnostic (ou l’absence de diagnostic). Cependant, vous pouvez avoir un savoir que l’urgentiste ne dispose pas : une histoire, des antécédents d’allure anecdotique (que vous et moi ne penserions pas à dire à un urgentiste « dans le feu de l’action ») mais qui pourraient avoir un impact, un contexte… ou encore, vous disposez peut-être d’atouts dont l’urgentiste ne peut pas toujours disposer : un temps consacré « entièrement » à cette personne, une relation de confiance étayée sur un certain temps, une connaissance réciproque de la personnalité de chacun comprenant aussi bien les attentes, les craintes et les représentations, etc. Tous ces savoirs, et plus encore ces atouts, sont rarement contextualisés dans la formation initiale en médecine, et pourtant spécifiques du médecin traitant (généraliste comme tout autre spécialiste impliqué dans le suivi de maladies chroniques, bien que, probablement que le généraliste, s’il est consulté plus souvent ou dans le cadre d’un suivi familial par exemple, puisse rapporter des atouts différents d’un autre spécialiste…).

Pour autant, même doté de ces savoirs et de ces atouts, parfois, la plainte n’admet aucun diagnostic, et l’interne de médecine générale n’a plus la possibilité qu’il avait lors de son stage aux urgences que de botter en touche en renvoyant vers le médecin traitant. On peut nuancer dans le cadre de consultations communes avec le maître de stage qui peut justement apporter cette expertise de savoirs/atouts dont on vient de parler, si tant est que cette expertise permette d’aboutir à une hypothèse diagnostique. Quand on ne sait pas, on ne sait pas, c’est tautologique. D’autant plus lorsqu’il ne parait même pas justifié de recourir au spécialiste (comme pour le cas de monsieur B, par exemple, car on aurait peut-être beaucoup plus facilement tendance à adresser monsieur A au gastro-entérologue/proctologue). C’est au médecin traitant qu’il revient de dire « je ne sais pas », l’urgentiste ici s’offrant le beau rôle de simplement dire « j’ai éliminé tout danger à court terme, vous pouvez consulter votre généraliste tranquille ! ». Le « beau rôle » est bien entendu à nuancer : chacun•e ne réagissant pas de la même façon lorsqu’iel vient de passer plusieurs heures aux urgences, voir plusieurs examens, pour s’entendre dire « rentrez chez vous » voir « tout est normal, il n’y a rien ».

C’est un peu ce qui manque aux urgences, aussi, cette sensation de responsabilité post-passage aux urgences. Quand l’urgence est vitale, le résultat est assez simple à appréhender : survivant ou décédé. Eventuellement, il est temporisé par un passage au bloc opératoire ou en réanimation. Mais lorsque l’urgence est très relative, voir absente (et on rappelle que l’objectif des urgences est plutôt celui de s’occuper… des urgences), le retour à domicile est rarement suivi d’un retour à l’urgentiste. Typiquement, recoudre l’arcade sourcilière de madame C., 25 ans, blessée lors d’une dispute en soirée, un peu alcoolisée, et après une nuit aux urgences et des sutures « mouvementées », l’interne apprenti urgentiste ne saura probablement jamais la qualité des ses points, la cicatrice laissée, les conditions du retrait… De la même manière, en tant qu’interne qui recevra madame D., 42 ans, consultant pour des douleurs du bras et qui vous lâche à votre question systématique que son conjoint la frappe depuis des années et qu’elle ne sait plus quoi faire, vous allez l’aider comme vous pouvez, l’encourager à porter plainte, lui donner des soins, essayer de la convaincre de ne pas repartir avec lui qui l’attend dans la salle d’attente, lui donner des numéros, lui détailler les procédures, parfois même dans les meilleurs services suivre un protocole bien établi. Et parfois – souvent, hélas – elle repartira avec son agresseur et vous ne saurez jamais ce qu’il adviendra d’elle, ou vous espérerez très fort qu’elle en parle avec son médecin traitant, peut-être. Médecin traitant qui, sauf une expertise et des leviers mobilisables éventuels, ne saura pas forcément être plus efficace, malgré un contexte peut-être à peine meilleur.

Faire le lien. Basculer d’une gestion de l’urgence, ou de l’instantanée/court terme, à une relation de confiance qui s’étale dans le temps. C’est toute la beauté, et l’extrême difficulté de la médecine générale. C’est une nouvelle façon de penser. En lieu et place de la prise de sang instantanée au service des urgences, prescrire un bilan, c’est souvent se laisser quelques jours. C’est parfois également comme une sorte de prétexte pour revoir à distance, réévaluer, construire ce lien aux puissances thérapeutiques encore insoupçonnées pour l’interne en formation. C’est, à l’occasion de la plainte, supposer que le problème est plus large et beaucoup plus profond qu’un diagnostic à faire, qu’un tableau syndromique à remplir, et qu’une prescription à remplir. C’est voir, chez madame E., 20 ans, extrêmement maigre, qui consulte pour une douleur abdominale mainte fois explorée, que le problème sera peut-être déjà de reconnaître qu’il y a un problème. C’est voir, chez monsieur F., 35 ans, qui débarque avec sa compagne dans le cabinet parce qu’elle l’a encore retrouvé une bouteille à la main dans le salon et que « ce n’est plus possible docteur », que le chemin sera sans doute long. C’est voir, chez madame G., 65 ans, les premiers signes de sa maladie de Parkinson, et se taire à ce sujet, à sa demande, lorsqu’on la reçoit avec sa fille et ses petits enfants pour les vaccins. Et ce, tout en gardant humblement à l’esprit qu’on accompagne, avec différents styles que l’on mélange singulièrement à chaque fois, et que parfois, ça ne fonctionne pas comme la personne le voudrait, ni comme on l’espérait.

On parle souvent du généraliste comme un d’un « gatekeeper », littéralement une sorte de « portier » ou de « gardien » du système de soin. La métaphore a peut-être un intérêt pour une vision d’ensemble du système de santé en France et du fameux « parcours de soin ». La hausse inassouvie des consultations aux urgences, du recours aux spécialistes d’emblées ou des « deuxièmes avis », laissent penser que le généraliste ne saurait s’en tenir à une sorte de gardiennage de porte, et nous aurions tendance à nous fourvoyer de penser être les seuls à décider de quand les ouvrir. Les patients prendront bien la porte à défaut de nous la claquer au nez. Et si, au lieu d’être des portiers, nous essayons davantage une posture de guide parmi l’étendue sauvage d’une médecine immense qu’on ne saurait parfaitement réduire à quelques dédales algorithmiques ? Une sorte de guide parmi les espoirs, les rêves, les angoisses et les craintes qui ponctuent un multivers de spécialités aux philosophies différentes, d’objectivité toujours relative, et orné de quelques points de repères parmi de vastes domaines encore inconnus ? Une sorte de lanterne qui éclaire ce qu’elle peut, une carte qui indique ce qu’elle sait, un réseau qui connecte ce(ux) qui peut(vent) aider, guidant, laissant le choix, accompagnant ? Est-ce possible avec toutes les patientes et tous les patients ? Dans quelles circonstances être plutôt l’un ou plutôt l’autre ? C’est peut-être la porte à franchir quand on passe des urgences au cabinet…

Vers une éthique du militantisme en santé ?

Les maltraitances* dans le milieu du soin sont légion. Ceux qui vous affirment le contraire présentent soit un profond déni, soit vous mentent, soit méconnaissent totalement le sujet. Comme certains gynécologues, les mêmes qui menacent d’arrêter de réaliser des interruptions volontaires de grossesse (pour faire la grève ou parce qu’ils estiment que leurs croyances valent davantage que la santé des femmes pour lesquelles ils devraient s’engager…), qui vous expliquent que les touchers vaginaux sous anesthésie générale au bloc opératoire et autres violences gynécologiques sont des actes isolés de brebis galeuses. Ou bien, s’il s’agit de certains autres soignants, ils en sont tellement convaincus et ont tellement modifié leur pratique pour en tenir compte au maximum qu’ils idéalisent le travail qu’ils ont fourni et pensent que tout soignant s’est attaché à agir de la même façon qu’eux. Tant et si bien que leur représentation du monde de la santé se retrouve biaisée par leur désir que les maltraitances cessent au maximum. Ils ont alors tendance à penser que les choses changent, s’améliore, ne sont plus ce qu’elles étaient. Ces mêmes personnes ont alors parfois beaucoup de mal à entendre les critiques sempiternelles et non moins justifiées que la société fait à l’égard des soignants (concept que j’avais peut-être maladroitement appelé « syndrome de susceptibilité inappropriée »). Enfin, parfois, l’accueil de ces critiques par les professionnels les plus investis contre la maltraitance conduit à des drames : ils virent à l’indifférence, s’épuisent, voire se suicident.

Pourtant, le soin est par nature violent. La maladie nous renvoie nécessairement à notre condition de mortel. Nous sommes condamnés à la mort avec sursis, lequel peut être conditionné par la survenue d’une maladie, d’un accident, et d’un ensemble d’événements sur lesquels nous n’avons quasiment pas de contrôle. Si notre psychisme est suffisamment bien conçu pour ériger de solides défenses face à l’évidence du caractère très éphémère de notre existence, elles volent en éclat lorsque nous tombons malade, en particulier gravement malade (avec toute la relativité que cela concerne : pour certains, l’hypertension artérielle sera une terrible condamnation, quand d’autres traverseront plusieurs cancers avec une sorte de quiétude). Les premiers signes amènent le patient à consulter un médecin, à attendre le verdict, et à se faire annoncer par un quasi-inconnu en blouse blanche que, ça y est, le compte à rebours qu’il avait délibérément éclipsé de sa conscience s’approche de la fin, et quelle que soit la manière dont cet inconnu s’y prend, il va bouleverser son rapport à la vie. Je passe sur les progrès techniques à la fois merveilleux et questionnant, qui conduisent la médecine à se techniciser de plus en plus, à des examens parfois invasifs, à une nosologie toujours plus fine mais également plus large (quitte à entendre des variations d’une normale – qu’on ne questionne plus – comme pathologiques), et à un lent abandon des humanités. Chercher avec le patient un sens acceptable du vécu du soin et de la maladie est peut-être moins prestigieux que d’affiner encore un peu plus le diagnostic biomédical à l’atome près de l’affection qui l’affecte… alors que, ce ne serait clairement pas incompatible. Voir même, une démarche complémentaire salutaire.

Ce constat parait idiot tant il semble simple. Pourtant, avec l’habitude, les soignants oublie le caractère extra-ordinaire du milieu dans lequel ils travaillent. Ils voient, font, travaillent quasiment tous les jours avec des examens, des protocoles, des procédures, des violences de vie, des histoires. Quand un patient décède, ils procèdent aux derniers soins, accueillent la famille, puis envoie le corps à la morgue, nettoient la chambre et, quelques heures à peine plus tard, un nouveau nom apparaîtra dans la case du tableau récapitulatif des patients du service. Les premières fois, les étudiants sont marqués, un peu décontenancés. Interne aux urgences, appelé dans les étages pour constater des décès, je me souvenais parfois de « cette chambre » de la dernière garde en passant devant. Et celle-ci. Ou était-ce celle-là ? Cette habitude de penser la vie d’un hôpital ou des prises en charge avec une rationalité que n’ont pas encore, pas forcément, les personnes malades qui sollicitent des soins, et dont les résultats impactent directement leur état de santé, et leur identité, produit un immense décalage. Un décalage que les jeunes étudiants sentent bien. On dit souvent qu’ils sont plus proches des patients que des soignants, et c’est exact, parce qu’ils découvrent également la vie hospitalière. Et ils y voient nécessairement toutes ces maltraitances ordinaires et moins ordinaires qui peuvent s’y passer.

Que faire alors ? Dénoncer ? Militer ? Se résigner ? Il serait trop facile de se ranger simplement derrière l’argument du manque de moyens, qui n’en est pas moins vrai. La politique de l’autruche des pouvoirs publics ne semble toutefois pas orientée vers un afflux massif de recrutement de personnel, de financement des structures, d’amélioration des conditions de travail… Le maitre mot semble plutôt la gestion de crise, l’efficience budgétaire, la réorganisation (à outrance, souvent palliative, et avec plus de papiers), et des ateliers de gestion du stress pour bien culpabiliser les soignants qui se jettent par la fenêtre. Pour autant, en attendant comme le Messie, des moyens qui ne tomberont jamais, que font les soignants un tant soit peu alertes des maltraitances du soin ?

Certains militent. D’autres se résignent. Ils prennent sur eux. Ils s’efforcent par tous les moyens de tenir compte de cette réalité, comment ils essayent de rester conscients des privilèges inhérents à certaines situations (l’homme, blanc, riche, socialement valorisé…). C’est pourquoi les témoignages scandalisés quotidien sur ce qu’il se passe tous les jours dans le monde de la santé. C’est pourquoi les grèves, un brassard sur la blouse, tout en continuant de prendre soin. C’est pourquoi l’épuisement, la colère, la fatigue, quand rien ne change, et que les premiers à en payer le prix sont les patients qu’ils sont supposer soigner. Les patients qui vivent et survivent tant bien que mal les maltraitances plus ou moins intentionnelles. Parfois personnelles, parfois iatrogènes, parfois institutionnelles, parfois même sociétales. C’est ce couple d’étrangers qui consultent aux urgences, ayant consommé toutes leurs maigres économiques pour fuir leur pays, demandant à ce qu’on s’occupe de leur enfant malade, et qui se fait chasser des urgences, faute de la pathologie ne relevant pas des urgences et du manque de place. Ce sont ces femmes trop nombreuses à rapporter les viols chez certains gynécologues qui les dénigrent allègrement en pensant qu’ils font juste bien leur boulot. Ce sont ces personnes âgées qui meurent dans l’indifférence générale d’établissement miteux, lavés une fois par semaine (et encore).

Et ces patients s’indignent. Ils se scandalisent des mauvais traitements qu’ils reçoivent. Ils veulent qu’on leur rende des comptes. On ne peut pas, invoquant l’éthique, la déontologie et la loi, leur faire miroiter des droits, et les en priver au moment même où ils pourraient en jouir. Alors, parfois, ils s’en prennent aux soignants, premiers interlocuteurs, premiers instruments des souffrances qu’on leur inflige, derniers bourreaux de la chaine de la maltraitance. Et comment leur en vouloir ? Comment ne pas accepter pleinement leur discours, et plutôt que des « vous ne savez pas de quoi vous parlez », leur répondre « c’est vrai, je vous entends, et j’en suis sincèrement désolé » ? Pas simplement le « désolé » facile, automatique, comme lorsqu’on bouscule à peine quelqu’un dans la rue. Non, le « désolé » littéral, la désolation devant ces phénomènes de maltraitance contrainte, ordinaire, presque nécessaire.

A la suite de mon stage aux urgences, malgré une très bonne équipe médicale et paramédicale, malgré des conditions de travail relativement décentes (même s’il manquait du personnel et des ressources), je suis sorti en me demandant si pour être urgentiste, ou même pour être soignant, il ne fallait pas accepter une forme de maltraitance nécessaire. Contraint par le temps restreint avec chaque patient (vu en 5-10 minutes en période de « rush », avec 20 à 30 minutes d’informatique, de téléphone, de négociations, de prévision de la suite – hospitalisation, service, hôpital, structure… – d’examens complémentaires), contraint par les contingences, contraint par le nombre croissant de patients qui attendent, peut-être avec une affection grave et urgente, contraint par les interruptions incessantes (appels des collègues, des familles de patients qui attendent, des étages), comment voulez-vous travaillez autrement qu’en étant au moins plusieurs fois par jour maltraitant ? Comment voulez-vous ne pas répondre au téléphone en pleine conversation délicate avec un patient quand on peut vous informer qu’un patient des étages décompense soudainement et menace de mourir si rien n’est fait rapidement ? Comment pourriez-vous prendre 5 minutes pour rassurer/expliquer à une famille qui s’angoisse et s’énerve en vous voyant passer et repasser dans le couloir parce qu’elle attend depuis des heures les résultats d’examens de leur proche, quand ces 5 minutes sont celles que vous n’avez déjà pas avec toutes les patientes et tous les patients qu’il reste à voir ? Les exemples sont trop nombreux pour être tous évoqués, et aucun n’est acceptable. Mais comment faire autrement ?

On fait au mieux. On prend 2 minutes pour répondre à la famille en colère. On répond brièvement au téléphone en s’excusant, vérifiant que ce n’est pas imminemment urgent, et on reprend la conversation. On profite d’un moment de calme, non pas pour aller grignoter, mais pour revoir la famille anxieuse avec une partie au moins des résultats. On demande par téléphone quelques avis en prenant l’escalier pour grimper dans les étages voire le patient pour lequel on nous a appelé. On essaye de ne pas s’en vouloir en constatant qu’il n’y a plus grand-chose à faire, puisqu’il était en fin de vie, mais qu’on aurait pu instaurer des mesures de confort un peu plus tôt si on avait eu le temps. On bouille intérieurement quand après discussion avec le sénior qui nous supervise et pour qui il semble que la fin de vie ne soit pas son fort, on augmente bêtement l’oxygène au lieu de mettre en place quelques sédatifs et traitements de confort. On poste un message militant sur twitter pour hurler contre le manque criant de formation en soin palliatif en France, et/ou on s’engage dans une association/formation… parce qu’en tant qu’interne de premier semestre, on n’a pas beaucoup plus de pouvoir pour agir autrement et contre l’avis de son chef.

Certains posteront un message désignant cet odieux chef comme un soignant monstrueux. Ils auront raison, dans le sens où le manque de formation en soin palliatif en France conduit bien trop souvent à des situations similaires. Par effet boule de neige, toutes les personnes ayant rencontré ce genre de situation viendront confirmer, enrichir, insulter, partager, réfléchir, dénoncer… Le militantisme révèlera (encore une fois dans le cas présent) une lacune, une cible d’action (qui sans doute, faute de moyens, ne sera jamais visée de manière collective, mais peut-être que personnellement certains soignants iront se former). Il accentuera aussi le clivage entre des patients et des soignants trop investis ou désinvestis qui voudront nuancer, rationnaliser (comme ils rationnalisent leur quotidien professionnel, là où les patients vivent rationnellement et émotionnellement ces situations particulières). Il aura probablement des effets délétères, des scandales avec de fortes contagions émotionnelles, des quiproquos majeurs (exemple de l’affaire du Levothyrox®), des pertes de chances en termes d’accès aux soins (certains patients, craignant l’univers médical qui ne les comprend pas, fuiront davantage les soins, mettrons peut-être leur santé en danger, voir iront chercher des pratiques alternatives non fondées pour penser s’y soigner). Enfin, et c’est là que le politique peut se frotter les mains, le clivage médecins/patients permettra de cristalliser les problèmes du système de santé sur la maltraitance des soignants, au lieu de pointer quelques-uns des plus importants déterminants de cette maltraitance organisée.

La question est pleinement éthique : militer contre les maltraitances médicales en les dénonçant pour faire en sorte de sensibiliser et que les choses changent peut-il avoir l’exact effet inverse ? Acculer les soignants devant leurs responsabilités (et certains sont pleinement et seuls responsables de leurs maltraitances, entendons-nous bien) en termes de maltraitance médicale fait-il le lit d’une maltraitance organisationnelle à laquelle les pouvoirs publics répondent par l’expectative infinie de moyens miraculeux qui ne tomberont probablement jamais ? Peut-on militer avec virulence contre la maltraitance, tout en se montrant bienveillant avec l’ensemble des acteurs du système de santé, sans nier la parole des patients victimes de certains professionnels, sans nier la parole de professionnels victimes de certains patients, sans nier la parole de patients et de soignants victimes d’une politique de santé à repenser d’urgence ? Mais n’est pas trop facile non plus de reporter la responsabilité sur une mystérieuse politique que les acteurs, pour certains, ont également abandonné, et laisser dériver vers une logique purement capitaliste ? Comment réconcilier les acteurs pour écarter au maximum la maltraitance médicale, accueillir celle qui est inhérente à la violence du soin, accompagner les victimes pour les aider à la traverser, et renouer, pas seulement spirituellement mais également en pratique, avec une humanité dans le soin ?

« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours » Pasteur.

* Cette réflexion concerne les violences inhérentes au soin, beaucoup moins celles qui y existent mais dépassent le seul champ du soin (ex : masculinisme, homophobie, autres stigmatisations sociétales, etc.). Un travail devrait approfondir la notion de violences/maltraitances médicales.

Un certain soin

C’est le matin hivernal d’une longue journée de garde. En semaine, avec mon sénior, nous prenons donc les transmissions du malheureux binôme qui sort d’une garde mouvementée. Leurs voix empâtées amènent d’un ton monocorde entrecoupé de bâillements les informations des patients qu’ils ont hospitalisés dans la petite unité dite de « courte durée » où sont gardé les patients, le temps qu’une équipe plus fraîche leur trouve une place (ou les fasse rentrer chez eux) durant la journée. Il n’y a pas beaucoup de patients, mais les quelques présents sont d’une certaine complexité, au sens de l’urgentiste qui doit, presque avant le diagnostic, avoir à l’esprit la « destination » ou le « devenir » de la personne.

Nos collègues marquent un arrêt sur le prochain patient dont ils vont nous parler. « Alors ce monsieur-là », commencent-ils avec comme une sorte de regain d’énergie dans leurs yeux fatigués. « Ce monsieur a beaucoup occupée l’interne de la journée d’hier, qui est partie vers minuit (alors que sa journée se termine officiellement à 20h) ». C’est alors que, justement, l’interne en question arrive au moment des transmissions, nous salue, et nous informe qu’elle travaille aussi aujourd’hui. La chef sortant de garde lui propose alors de nous raconter l’histoire de ce monsieur.

« Alors, c’est un monsieur de 95 ans, parfaitement autonome : il vit seul chez lui, se fait à manger, fait ses courses ou se fait parfois livrer par sa famille qui est très présente. Il n’a vraiment aucun trouble cognitif, il est même très agréable, on discute facilement avec lui, bref. Il a quelques antécédents, notamment une valve cardiaque (TAVI pour les intimes), un pace-maker sur une maladie de l’oreillette, une hypertension artérielle, une insuffisance rénale chronique au stade III et un anévrisme de l’aorte abdominale chronique de 40 mm. Ce monsieur nous arrive aux urgences pour des douleurs abdominales évoluant depuis 2 jours dans un contexte de constipation qui donc, au départ, ne nous a pas alarmé. Il a eu des laxatifs, un grand lavement, etc. qui n’ont rien donné. En le réexaminant, j’avais le sentiment d’un souffle abdominal et il m’expliquait qu’il était vraiment fatigué. La douleur était, par contre, plutôt bien calmée par du paracétamol. On a fini par lui faire un scanner. Et là, alors que c’était pour moi l’heure de partir, le radiologue m’appelle presque affolé en me disant que son anévrisme est à 70 mm, et probablement au stade pré-fissuraire : il n’y a pas de fuite de produit de contraste, mais un rehaussement de la graisse abdominale et d’autres signes menaçants, et qu’il faut appeler en urgence un chirurgien vasculaire. Tout de suite, je commence par l’interne de chirurgie viscérale qui me donne le contact de CentreVasculaireDuCoin qui eux me disent qu’en effet, il faut l’opérer mais qu’ils n’ont pas le matériel endovasculaire adéquat. J’appelle une série d’hôpitaux dont LePlusProcheCHU, et BonCentreVasculaire qui m’expliquent que l’opérer est trop dangereux, que cela le ferait décompenser ses comorbidités et que le risque de décès est trop grand. Ils me disent de stabiliser la tension, et de le prendre en charge de façon palliative en sachant qu’à tout instant (dans 2 minutes, 3 heures, 5 jours ou 2 semaines) l’anévrisme pouvait se rompre entraînant une mort très rapide. Entre temps, les proches du monsieur étaient rentrés quand on leur avait dit que c’était probablement une constipation, donc il a fallu les rappeler et j’ai préféré attendre qu’ils arrivent pour leur parler. Donc vers minuit, je leur annonce les choses et ils ne veulent surtout pas qu’il soit au courant du pronostic pour ne pas l’inquiéter. J’en avais un peu parlé avec lui sans rentrer dans les détails et il était plutôt réticent à se faire opérer son anévrisme. Donc voilà, on l’a hospitalisé là pour le surveiller, baisser la tension et voir un peu ce qu’on peut faire pour lui… »

Bien. Nous avons donc, ce matin dans nos lits, une sorte de bombe humaine qui menace d’exploser à tout instant, et qui ne le sait pas, et pour laquelle on ne peut, semble-t-il, rien faire. On fait préciser quelques détails. L’interne nous assure avec une sorte de fatalisme qui ne laisse pas de place au doute que l’opération n’est pas possible selon les chirurgiens qu’elle a eut. Elle est restée jusqu’à plus de minuit pour parler avec la famille, et a même dormi sur place puisqu’elle travaillait aujourd’hui et habitait particulièrement loin de l’hôpital. On se quitte sur ces termes d’ingratitude corporatiste pour terminer les transmissions.

Mon chef et moi nous partageons les patients. Et, comme toujours (est-ce une réelle volonté de ma part ou simplement dû au hasard ?) je prends en charge le patient étiqueté « soins palliatifs » qui menace d’exploser. J’appelle dans un premier temps le service de soin palliatif pour leur soumettre la situation, conscient qu’ils ne pourraient jamais le prendre immédiatement mais compte tenu du risque, de la situation familiale en termes d’annonce du pronostic, et de la situation médicale qu’ils sont peut-être amenés à rencontrer, j’espère ainsi pouvoir avoir leur avis. Il faut dire que, ce matin, nous avons le luxe d’avoir peu de patients, donc d’avoir du temps. C’est déjà, étrangement, un premier facteur d’amélioration de la qualité des soins que nous allons pouvoir donner. Le médecin de soins palliatif semble apprécier la situation, le dilemme éthique, mais est attendu pour ses transmissions et me conseille de rappeler tout en envoyant une demande d’hospitalisation. Je rédige le « petit dossier » de 3 bonnes pages et le faxe, puis me dirige vers le patient pour le rencontrer. La chronologie peut paraître étrange, mais dans l’unité de courte durée des urgences, l’aspect « courte durée » (de séjour) prime : il faut impérativement faire sortir les patients pour accueillir les suivants, aucun n’étant, dans l’idéal, destiné à y passer plus d’une nuit…

Je le rencontre. Cheveux blancs, œil vif, sourire aux dents blanches. Il est un peu maigre, et a l’allure fatiguée, mais il est incroyablement présent pour un vieil homme de 95 ans. Nous discutons d’emblée, de sa vie, de la nuit aux urgences, de ce qu’il a compris, de ce qu’il espère. Il sait que c’est grave, même s’il ne sait pas précisément ce qui se passe. Il me demande à plusieurs reprises « quand est-ce que je vais partir ? » avec ce double sens qu’il exploite très bien : partir de l’hôpital ou mourir ? « Et oui docteur, j’ai 95 ans, il faut bien que je parte un jour ». Je l’examine, et je remarque que mes gestes sont encore plus précautionneux, comme si le moindre choc pourrait déclencher la bombe. Mon stéthoscope m’échappe à 2 millimètres de sa poitrine et y tombe. Il me semble que mon cœur manque un battement. J’ai l’image de ces scènes de film caricaturales où l’un des fils de la bombe à désamorcer est coupé, où le son s’arrête, où on fermerait presque les yeux de peur que tout explose. Mais il ne se passe rien. Au cours de la discussion, quand il rit, ou quand il s’émeut, j’ai également ce sentiment d’angoisse infondée. Je me demande : mais comment feront ses proches à le regarder comme je le regarde, en s’imaginant à chaque seconde, à chaque geste, que tout s’arrête brutalement ?

Prenant congé, mes pensées m’envahissent. N’est-ce pas finalement qu’une métaphore accrue de la vie ? On peut mourir à tout instant, foudroyé par la maladie, un accident, ou le hasard. Et pourtant, en avoir une sorte de certitude, médicalement affirmée, nous amène à cette situation insupportable d’une vulnérabilité comme exacerbée, violente et injuste. On passe notre vie à vivre comme si nous n’allions finalement, sinon jamais mourir, au moins mourir dans très longtemps, et quand l’imminence et l’inéluctabilité de la mort nous fait face, toutes nos certitudes s’envolent. Le divertissement Pascalien est inefficace. La volonté de vivre de Nietzsche en prend en coup. Le rappel au stoïcisme se fait presque violent. Mais pire encore, ici, de cet homme qui ignore ce que tous ceux qu’il côtoie redoutent à chaque instant ! Est-ce pire ? Cette posture paternaliste qui certains réconforte, et d’autres indigne ? N’a-t-il pas le droit de savoir, au prix d’une redoutable angoisse, mais d’une conscience accrue des secondes précieuses que la vie lui permet encore ?

Je m’occupe de mes quelques autres patients, et croise la famille du vieil homme dans le couloir. Une petite sœur de 80 ans, et trois de ses quatre enfants. Ils entrent dans sa chambre et je les rejoins quelques minutes plus tard, accompagné d’un étudiant infirmier qui souhaitait venir avec moi. C’est toujours intéressant de regarder comment se positionnent les proches d’un patient à l’hôpital. Il y a une infinité de possibles, et parfois, des attitudes qui peuvent nous suggérer des choses. Je ne sais pas si c’est très standardisé, ni très « standardisable », mais l’intuition (certes parfois trompeuse) offre une certaine lecture. Ici, ses proches se sont écartés. Comme pour « laisser la place » au médecin. Ils restaient debout alors qu’ils auraient pu s’assoir sur les quelques chaines. Comme si le recul était motivé par une sorte de crainte, mais pas suffisante pour s’éloigner définitivement. Comme si la perspective de l’explosion imminente devait laisser la place au soignant de s’interposer, sans rompre le lien avec leur proche malade. Enfin. Je divague, et projette certainement certaines de mes représentations. Je salue tout le monde, y compris, à nouveau, le vieil homme. Nous discutons, tranquillement. Le vieil homme se livre, presque spontanément, sur son rapport à la fin de vie : « piquez-moi si je tombe dans le coma et qu’on ne peut pas me réveiller, ou si je deviens zinzin ». C’est dit sur un ton humoristique, de cet humour qu’on lance avec l’idée, quand même, d’être un peu sérieux, au fond. J’enchaine, sur cette même note mi-humoristique mi-sérieuse, en soulignant que c’est important de savoir ceci, et laisse un temps pour permettre à un secret de se révéler, si le moment paraissait opportun aux personnes en présence. Je sens planer comme une envie, et beaucoup de peur, et je n’insiste pas. En sortant, la famille m’emboite le pas.

La discussion tourne alors au projet. J’évoque les soins palliatifs, mais aussi, la perspective d’un retour à domicile avec quelques aides puisqu’après tout, il est parfaitement autonome et qu’il pourrait très bien avoir le droit de finir sa vie chez lui. Nous discutons calmement. Je fais part de la nécessité qu’il soit informé, davantage en donnant mon avis, ouvert à la discussion, qu’en l’imposant. Je confirme mon intuition, qu’ils en avaient l’intention, mais qu’à minuit, dans le choc de la nouvelle, c’était une décision compliquée pour eux. « C’est très difficile, vous savez, de le regarder, en se disant qu’à tout moment… ». J’accueille. J’écoute. Il n’y a pas de larmes, pas de débordement d’émotions, juste une forme d’angoisse, de tristesse et comme une forme de déni de la mortalité qui se brise. On évoque les différentes possibilités et que nous restons en contact, même téléphonique, pour en confirmer une. En partant, je demande à l’étudiant infirmier ce qu’il voulait observer, et ce qu’il en a pensé. Il vouloir voir comment j’allais aborder les choses. Son retour m’a été précieux.

Rentrant dans le bureau médical, mon regard tombe sur l’affiche présentant le numéro d’un CentreVasculaireDeRéférence avec lequel notre hôpital travaille en étroite collaboration. L’idée de prendre un deuxième avis germe dans mon esprit. D’après les transmissions, plusieurs avis avaient déjà été pris. Et pourtant, un doute abominable réveillait mon alarme bidale. Je ne suis pas chirurgien vasculaire. Les chirurgiens qui se sont prononcés savent ce dont ils parlent. Ont-ils eu toutes les informations, à minuit, pour prendre cette décision ? A 95 ans, il faut bien mourir un jour, mais vaut-il mieux alors vivre un temps incertain avec une épée de Damoclès consciemment au-dessus de la tête, ou peut-être mourir sur une table d’opération pour chasser cette lame le temps qu’il resterait à vivre ? Le ventre grognon, je rappelle les soins palliatifs.

L’accueil est tout autre. Là où il y avait une question éthique, il n’y a plus que de l’indignation. Le médecin en a parlé deux minutes avec ses collègues « parce qu’il a du travail », et considère que la situation est beaucoup trop complexe : il faut au moins que le monsieur soit au courant du pronostic. Et ils ne vont pas prendre un patient qui pourrait très bien rentrer chez lui, et vivre peut-être encore longtemps. « Avez-vous pensé à prendre un deuxième avis ? Parce que des cas comme ça, on en a, et certains se font opérer même après un premier avis négatif et s’en sortent ». Je raccroche. La violence que je ressens de cet appel aux arguments pourtant sensés vient alimenter le concerto tutti fortississimo au fond de mes entrailles.

Je vais trouver ma collègue de la veille. Elle m’explique qu’elle a contacté plusieurs hôpitaux, mais qu’à part le premier centre vasculaire qui lui disait ne pas avoir le matériel nécessaire, elle n’a eu vraiment un avis d’un chirurgien vasculaire que d’un seul centre après plusieurs interlocuteurs. Je lui demande si elle a contacté le CentreVasculaireDeRéférence affiché dans le bureau médical. Vraisemblablement non. Ni une, ni deux, je parle à mon chef de ma volonté de prendre un deuxième avis. Compréhensif et sensible au questionnement éthique, il m’invite à poursuivre.

J’obtiens rapidement un chirurgien frais et réveillé. Je lui présente la situation. Ai-je insisté sur les éléments d’autonomie parfaite, l’absence de trouble cognitif, l’entourage, et l’errance pronostique ? Ai-je bénéficié de son agacement à l’idée de ne pas avoir été le premier interlocuteur, malgré la convention entre nos hôpitaux, et de son désir de se montrer meilleur que ses confrères de l’autre hôpital ? Ai-je simplement expérimenté l’incertitude irréductible d’une demande d’avis sur un cas « zone grise » où plusieurs décisions antagonistes peuvent être rationnellement prises ? « Envoie-moi le scanner, assure-toi que le monsieur est ok pour se faire opérer, je dois prendre un bloc de 2-3h, je te rappelle ». Dans la minute, le scanner était envoyé.

Il était alors 17h. La famille était partie. Le vieil homme m’accueille avec son sourire (« ne souriez pas trop fort, imaginez que l’anévrisme éclate ! » ai-je encore pensé). « Que pensez-vous que je dois-je faire ? » me demande-t-il. Je lui redemande ce qu’il a compris. Il semble avoir lu entre les lignes. Il ne sait peut-être pas que son anévrisme menace de se rompre, mais il sait qu’il a grossi et qu’il est dans une situation inquiétante. Je lui parle de mon contact avec un chirurgien qui réfléchissait à l’opérer. Il me dit son inquiétude de ne pas se réveiller avec l’anesthésie. Mais qu’il est « un battant ». Il me demande ce que j’en pense. Je réponds que je ne suis pas chirurgien, mais que si un chirurgien spécialiste lui propose une opération, c’est qu’il estime que le risque en vaut largement les bénéfices plutôt que de ne rien faire, bien que le choix décisif, c’est, et ce sera toujours, à tout moment, au vieil homme de le faire. Je ne lui promets pas de miracle, ni ne dissimule les risques opératoires importants. Il me dit qu’à bien réfléchir, ce serait dans sa nature et sa volonté de se faire opérer.

Ma garde commence. Je vois chaque patient avec cette tension dans un coin de ma pensée. Je n’ai plus le luxe du temps pour appeler la famille, les prévenir, les faire réfléchir en amont, car un nombre affolant de gens attendent déjà depuis plusieurs heures d’être vu. Le chirurgien me rappelle « on va le prendre, envoie-le-nous en SMUR avec le scanner, on le met en réa ce soir ». J’appelle immédiatement la famille. L’un des fils me demande du temps pour réfléchir et d’appeler l’une de ses sœurs, que je n’ai pas rencontré aujourd’hui, et qui voulait me parler. Nous avons peu de temps. J’appelle la sœur. Elle est au volant de sa voiture. Je lui demande, en la prévenant que ce n’est pas une annonce grave, de se garer le temps de notre conversation. Elle comprend (peut-être pense-t-elle que je fais simplement de la prévention routière ?). J’entends le craquement du frein à main. Je refais le point avec elle sur la situation. Je lui annonce le deuxième avis du chirurgien. J’essaye de répondre à ses inquiétudes : « mais enfin docteur, pouvez-vous m’assurer qu’il ne s’agit pas d’une sorte de cobaye pour entraîner un chirurgien sur une vieille personne ? ». Je dois trouver les mots, sans promettre un succès garanti, sans m’avancer sur mes ignorances en matière de chirurgie vasculaire de l’aorte abdominale, sans créer de décalage entre leurs attentes et ce qui va se passer. Elle me demande mon nom. Elle me demande du temps pour contacter ses frères et sœurs, « au moins 20 minutes ». J’acquiesce. Le temps de faire les papiers, de récupérer le CD du scanner, d’appeler le SMUR… Au bout de 20 minutes : « nous sommes d’accord. D’autant que quand je suis passé, il était prêt à se faire opérer s’il le fallait, vu que vous en aviez parlé avec lui. Merci d’avoir pris le temps de nous appeler et d’avoir pris notre avis ».

Le médecin de la régulation, écoutant l’histoire, commentera d’un air désabusé « mais quelle prise en charge ! ». Il enverra une équipe. Les transmissions seront rapides. En partant, le vieil homme m’arrêtera « Merci beaucoup pour votre gentillesse ». Attendez-donc que ma « gentillesse » ne vous tue sur la table d’opération avant de me remercier. Et il partira éclairer la nuit de lueurs bleutés pour rejoindre son destin vaguement choisi. Et je me mordrais les doigts toute la garde. Et si c’était de l’acharnement ? L’âge fait-il argument de poids dans la décision ? De quelle façon est-il acceptable d’attendre la mort ? Quel est le sens de cette prise en charge ?

Deux jours plus tard, prenant des nouvelles auprès du chirurgien, il m’enverra un message : « On l’a opéré hier il pète la forme! (Pour l’instant). Extubé, sans drogue ».

Transmettre un patient, l’évaluer, décider avec lui et tout son environnement, donner un avis. Tant de paramètres. Tant de variables. Tant d’incertitude irréductible. D’aucun parlent d’intelligence artificielle. Peut-être. Mais il y aura probablement toujours des choix à faire, et à assumer. Des choix qui ne sauraient se résoudre à un dilemme logique. Une part de philosophie, de culture, d’éthique, de personnalité, d’affectivité qu’il est, du moins encore aujourd’hui, impossible de pleinement mesurer. Il y a plein de choses à penser dans cette histoire. Le résidu de médecine paternaliste, finalement encouragé par une famille en état de choc quand au pronostic sombre de leur père, l’éthique des discussions/transmissions médicale, le caractère singulier et fluctuant d’avis en situations ambiguë, l’ambivalence d’une décision du patient, la dépendance peut-être à la relation qui se tisse avec les soignants, et tant d’autres choses encore. Le questionnement déstabilise. La réponse n’est peut-être pas uniquement dans quelques grands mots d’humanismes. Le carrefour entre les sciences « dures », les sciences humaines, les relations, et le hasard aux allures plus ou moins organisées selon les croyances de chacun, est immense et déroutant. Le métier de soignant, c’est parfois aussi celui de porter une inquiétude d’une autre nature à l’égard de ceux qui nous consultent. La certitude absolue, c’est un mirage que notre société vénère avec passion.

« Allo, oui bonjour c’est l’interne des urgences… »

« Oui bonjour c’est l’interne des urgences. Je vous appelle pour vous demander un scanner cérébral pour une patiente de 80 ans, hypertendue, coronarienne sous anticoagulant, qui est tombée en se cognant la tête ce matin et chez qui on voudrait éliminer un saignement intracrânien, s’il vous plait ».

Deux cas de figures. Le radiologue vous l’accepte tout de suite, demande le nom de votre patient, et raccroche. Ou bien, il déclare être débordé, parfois la voix pâteuse d’un réveil précipité, et vous programme le scanner pour la relève. Entre ces deux extrêmes, une infinité de possibilité, avec quelques questions parfois très pertinentes, parfois moins, pour se donner le temps de réfléchir. Si, à l’autre bout du fil, comme moi, vous n’aimez clairement pas le conflit et préférez même parfois perdre de précieuses minutes à argumenter très calmement, sans vous offusquer en balançant pèle-même recommandations, références, propos scandalisés, appel au supérieur (chef, cadre) et autres politesses, quitte à ne pas savoir réagir à un refus ferme de votre interlocuteur, vous n’avez pas fini de passer votre garde au téléphone plutôt qu’auprès de vos patients aux urgences…

« Oui bonjour, c’est l’interne des urgences. Je vous appelle concernant votre maman, qui va mieux, et peut rentrer chez elle. C’est possible pour vous de venir la chercher pour la raccompagner ? »

Ah oui, mais là, tout de suite, c’est compliqué. Car ce que vous ne savez pas, docteur, c’est qu’on sait jamais ce qui peut se passer sur le trajet. Et oui, imaginez qu’il arrive quelque chose. Non, vraiment, une ambulance, se serait quand même plus pratique. Oui, je sais bien qu’elle est parfaitement valide, que son infection urinaire est bien contrôlée, qu’elle est autonome, mais bon, vous imaginez si j’avais un accident en rentrant ? Avec l’ambulance au moins, c’est mieux. Non, vraiment docteur, je vais passer la voir en début d’après midi, mais je ne pourrais pas la raccompagner, une ambulance, ça serait bien. Merci.

« Oui bonjour, c’est l’interne des urgences. Oui, c’est bien moi qui ai vu monsieur Untel. Je comprends bien que vous soyez inquiet, mais est-ce possible pour vous de contacter votre sœur, ou votre mère, ou votre tante qui ont déjà toutes appelé il y a dix minutes pour prendre des nouvelles ? Voilà, et d’essayer de voir entre vous qui appelle parce que malheureusement, nous n’avons pas assez de temps pour tout reprendre et réexpliquer à chacun des membres de la famille toutes les 3 minutes… »

Oui bien sûr, docteur, mais est-ce que vous pourriez juste me dire si… Et c’est reparti pour un tour.

« Oui bonjour, c’est l’interne des urgences (…) alors, je suis désolé, mais on ne peut pas donner d’avis médical par téléphone, si vous avez besoin de consulter en urgences, il faut venir ».

Et malgré la dangerosité d’un avis téléphonique, la personne au bout du fil ne résiste pas à l’envie de vous raconter sa situation, et vous comprenez combien elle est inquiète, mais que, quand même, elle ne sait pas trop si ça nécessite de venir aux urgences. Ou bien, elle voudrait juste entendre que cela peut attendre, que ça va passer, qu’il ne faut pas s’inquiéter. Ou bien, elle voudrait savoir si, si elle venait maintenant, est-ce qu’elle attendrait longtemps ? Est-ce qu’il y a du monde ? Et vous bottez en touche, parce qu’au téléphone on ne donne pas d’avis, trop dangereux, et que la file d’attente aux urgences, d’une minute à l’autre, ça peut passer d’un calme absolu à un chaos inégalé dans l’histoire des urgences.

« Oui, bonjour, c’est l’interne des urgences. Je vous appelle pour savoir s’il ne vous resterait pas un lit pour hospitaliser un patient … »

Là, c’est facile, en période d’épidémie grippale, les services de gériatrie vous répondront tous unanimement « non ». Mais bon, vous appelez quand même, car, sait-on jamais. Or quand une divine place se libère, ce n’est jamais pour très longtemps, et la compétition est rude…

« Oui bonjour, c’est l’interne des urgences. Je vous appelle, après avis du cadre, suite à sa discussion avec vous et conformément à la politique de gestion des lits à l’hôpital, pour vous proposer d’hospitaliser en cardiologie un patient de 30 ans présentant une cellulite de la face. Je suis désolé, il n’y a rien de cardiologique, c’est certain, mais après avis dermato, il est nécessaire de l’hospitaliser pour les 48 premières heures d’antibiothérapie afin de surveiller l’évolution clinique sur la régression de l’éruption. On n’a pas de dermato ici, et tous les autres services sont pleins, y compris les portes. Tout a été fait aux urgences, le scanner, l’initiation, l’avis. Il y a un RDV en ORL demain pour chercher une porte d’entrée, et le numéro du dermato pour le rappeler en cas de pépin… »

Ah oui mais non, c’est scandaleux, c’est pas cardio. Je sais bien qu’on a discuté et qu’en période d’épidémie et d’hôpital sous tension, quand y’a besoin de lits, chaque service doit mettre la main à la pâte, mais là… Attends, je lis le dossier je te rappelle (…). Oui, c’est la cardio. Ecoute, pffff, bon, tu peux rappeler l’ORL pour être sûr qu’ils le prendront bien en consultation demain, qu’on ait rien à faire ? Ok ? Tu me rappelle (…). Oui ? Ah… Ecoute, vraiment je comprends pas pourquoi on l’hospitalise en cardio. Non, on attend personne d’autre sur ce lit. Mais bon. D’ailleurs, tu mets des antibiotiques, amoxicilline ok, mais « acide clavulanique » je me souviens plus, c’est quoi ? Non parce que c’est pas ma spécialité vraiment. Bon je suis obligé de le prendre alors je le prends mais vraiment j’espère que tout est fait hein. C’est scandaleux [bip bip bip].

« Oui bonjour, c’est l’interne des urgences. Je vous appelle à propos d’une des résidentes de votre EHPAD que vous nous avez envoyé. Voilà, je voulais juste voir avec vous pour le retour… »

Ah mais vous savez, ici, on n’a pas d’antibiotique hein. Enfin si mais faut les commander, et ça se fait qu’en début de semaine, donc là, jeudi, ça va être compliqué. Non et puis, pour l’oxygène, je ne sais pas s’il nous reste des bouteilles pleines. Oui vraiment ça a l’air compliqué là comme ça. Vous ne pouvez pas la garder encore quelques jours. Et puis, je ne vous cache pas qu’en ce moment, avec la grippe partout, on fait que ça, envoyer et récupérer des patients des urgences. Et on a encore deux aide-soignants qui se sont arrêtés pour quinze jours-là. Bah oui, des problèmes de dos, mais quand vous êtes deux avec une seule infirmière pour une centaine de résidents cloués au lit par la grippe bah, ça enchaine les soins, comment voulez-vous ? Oui donc bon, pour madame là, écoutez, ça va être compliqué là tout de suite…

« Oui bonjour, c’est l’interne des urgences. Je vous appelle pour savoir si vous avez le compte rendu de l’échographie de madame néphrétique ou si vous pouviez m’en dire un mot éventuellement… »

Et là, l’interne de radiologie, croulant légitimement sous les demandes, s’énerve, puis esquive en disant que son chef n’a pas encore validé, puis raccroche, puis rappelle, puis s’excuse, puis éclate en sanglots. Et à 3h du matin, ou quelque chose comme ça, vous retrouvez une espèce de solidarité presque étonnante, en prenant dix minutes pour l’écouter au bout du fil. Deux inconnus au milieu de l’enfer d’une nuit aux urgences.

Parce que, ne nous leurrons pas. Derrière ces appels, les retours, même négatifs, sont souvent légitimes. Pour l’urgentiste, c’est toujours rageant, car si une partie de son travail étant d’orienter ses patients le plus rapidement et efficacement possible, chaque patient en attente est une charge mentale supplémentaire, une sorte d’angoisse dans la file active, une tâche inachevée qui risque de l’interrompre, ou une transmission à effectuer à l’équipe qui le relayera (et nous savons combien les transmissions peuvent être risquées en terme de pertes d’informations et donc de chances dans la prise en charge).

La question centrale de la gestion des lits, angoisse existentielle des urgences à l’hôpital, est quasi-pathognomonique de ce dont souffre notre système de santé. Personnels réduits (et le peu qui reste travaillant dans des conditions parfois déplorables), moyens réduits, hyperspécialisation des étages (surtout en CHU), logique gestionnaire, double hiérarchie plus traditionnelle que réellement légale entre médecins et « les autres », lourdeur administrative et communicationnelle (coucou les fax à l’ère du numérique…), déficit en structures de soins adaptées aux besoins de la population, et ma maigre expérience du sujet me laisse toutefois penser qu’il y aurait bien plus à en dire.

A côté de ça, on vous pond des assistants médicaux, pour continuer dans la logique gestionnaire et stakhanoviste de la santé, on fait l’autruche sur les besoins exponentiellement croissants en structures pour accueillir les personnes âgées, on prend acte de l’état préoccupant des services de psychiatrie avec une certaine frilosité pour proposer des mesures concrètes, et on fait fleurir les formations de gestion du stress pour les soignants histoire de les responsabiliser sur leur souffrance sans s’attaquer aux sources du problème, qui, surprise, n’est pas vraiment de leur fait. Vous me direz que ça ressemble beaucoup à une sorte de corporatisme de soignant, peut-être. Mais le fait est que, si on malmène ceux qui sont sensés prendre soin, comment voulez-vous qu’ils ne deviennent pas, souvent malgré eux, maltraitant à l’égard des patients ?

En tout cas, même si ce métier n’est clairement pas pour moi, bravo et courage aux urgentistes. Je termine dans quelques semaines, sur les rotules, toujours aussi nul, mais résolument convaincu que je ne remettrais plus jamais les pieds aux urgences après mon internat.

Empathie de la Violence

Il est arrivé avec le SAMU. Ligoté sur son brancard, hurlant dans le service des urgences presque calme, l’homme distribue copieusement insultes et menaces à qui surprend son regard. A peine interrogé (ou interrogeable ?) par l’infirmière d’accueil qui, prudente, écrit « constantes imprenables » sur le dossier, il est installé au box de consultation le plus loin possible du bureau médical, ce qui ne suffit pas à couvrir les cris et les injures. Les soignants qui passent dans le bureau y vont de leurs capacités de protection, usant d’humour et de banalisations, comme si cette agitation violente était tout à fait « normale » dans leur quotidien. Et comment…

Après quelques sourires polis aux blagues des brancardiers, trop contents de s’échapper enfin, je jette un œil au dossier informatisé de monsieur M. Un homme tout à fait ordinaire d’une cinquantaine d’années, dépourvu du moindre antécédent « somatique ». Il aurait déjà vécu un premier passage aux urgences pour un épisode dépressif avec des manifestations hétéro et auto-agressives, selon le jargon, mais le reste des informations est flou, pauvre, et peu pertinent. Fatigué par cette réduction de monsieur M. sous la désignation de « patient psy », d’autant plus compte tenu des nombreuses stigmatisations et perte de chance que cela entraine[1], je décide d’aller le voir.

Pourquoi ce besoin d’aller à la rencontre des patients « indésirables », notamment les personnes atteintes de troubles psychiatriques (troubles anxieux, troubles de l’humeur, troubles psychotiques…) ? Qu’est-ce qui pousse à considérer ces patients que personne n’a très envie de voir, notamment aux urgences, comme plus « intéressants » que les autres ? Pourquoi cette quasi-fascination (presque macabre ?) pour l’esprit troublé ou la « folie » ? N’existe-t-il pas, dans cet intérêt à réhabiliter l’autre comme une personne à part entière, bien que souffrante, quelque chose de l’ordre d’une quête un peu malsaine de confrontation à cet autre, « fou », et peut-être, dont la compréhension nous échappe ?

Dans le box, il est allongé et attaché à son brancard, les yeux rivés sur l’halogène jaunissant. Je toque à la porte, bien qu’il m’ait déjà senti arriver. Je vois le tabouret à roulettes, juste à côté du brancard, et m’y dirige doucement, tandis qu’il m’accueille avec une petite phrase vaguement intelligible telle que « tiens tiens tiens, qui voilà ? ». Je me présente, et à peine ai-je le temps de lui poser une première question générique (du type « comment puis-je vous aider ? »), il m’interrompt brusquement en poussant un cri, et je me sens me crisper sur le tabouret. La sent-il ? Cette anxiété croissante, inexplicable (que peut faire un patient solidement attaché ?), et vive qui rigidifie peu à peu mes muscles jambiers ?

Il parle, en me regardant de ses yeux bleus et perçants, ses cheveux poivre et sel en bataille voltigeant au rythme de ses coups de tête. Il me raconte qu’il est l’objet d’une machination, qu’il sait très bien ce qui se passe, qu’il n’a pas peur des aiguilles et des tortures qu’on va lui infliger, car, dit-il, il est le Phénix, et revivra toujours. Il sait, continue-t-il, que nous détenons sa femme en otage, que tout ceci… Ah ! C’est le jardin d’Eden. Le jardin d’Eden. Il y tient. Il le répètera plusieurs fois.

Je tente tant bien que mal, mais surtout très mal, de communiquer. D’accepter une part du délire, dans son caractère de souffrance qu’il révèle. D’acquiescer de l’inquiétude, ou de la colère. De ne pas surenchérir la provocation. De trouver un angle sur lequel tisser un simple fil de lien, un tout petit peu d’alliance… en vain. Chacune de mes phrases se meurt dans une volée de cris, d’apostrophes, de dénégations violentes, ou de « Jardin d’Eden ! ». A chaque fois, je suis plus tendu, jusqu’à ce que, à l’occasion d’un mouvement de tête violent ressemblant à une tentative de crachat, je ne me lève précipitamment et m’écarte.

La peur. J’ai déjà été menacé par des patients. J’ai déjà été insulté. J’ai déjà manqué de recevoir un téléphone dans la figure. Mais je n’ai jamais eu peur au point de reculer. Jamais autant, jamais comme ça. A cet instant, c’est comme s’il sentait qu’il avait « gagné ». Il semble avoir pris pleinement conscience de l’ascendant qu’il a sur la relation. L’examen clinique me parait impossible. Je bats en retraite, en quelque sorte. Pendant un instant, je reste comme paralysé, à bonne distance, recevant un flot d’injure qui m’attaque sur le plan de ma compétence, de mon statut de bourreau, de personne insensible qui n’écoute rien. Puis, il s’adresse à l’halogène comme s’il parlait à son père décédé, ironisant sur la vie et la mort, et ce mystérieux « Jardin d’Eden » tandis que je prends congé.

Je reviendrais avec une cheffe, qui l’examinera rapidement mais correctement, sans donner prise au discours. Rudement peut-être, mais efficacement. Elle demandera aux infirmiers de prendre les constantes, de faire une prise de sang, un ECG, par étape, quitte à revenir plusieurs fois pour coller les électrodes, brancher les fils, lancer l’impression… Les psychiatres prendront le relai, après administration de quelques antipsychotiques, et monsieur M. sera hospitalisé en psychiatrie.

*

Parfois, le face à face, la rencontre entre un soignant et un patient, se transforme en un champ de bataille. L’accepter n’est pas simple, cela revient à concevoir qu’un soignant ne peut pas tout contrôler, tout guérir, tout réussir, en quelque sorte, et ce, malgré toute sa bonne volonté. De la même façon que le patient, avec l’écroulement (souhaitable) du modèle paternaliste de la relation de soin, obtient dès lors un pouvoir. Un pouvoir qui, néanmoins, lui est parfois nuisible au sens où il se retourne contre lui : le patient peu avenant, revendicateur voir agressif par exemple, ou médicalement « moins intéressant » pour l’urgentiste ou le spécialiste, s’il n’est pas en mesure de « se rendre intéressant », peut se voir perdre des chances d’une prise en charge optimale. Tout repose-t-il sur le patient ? En principe, non, car il est du devoir, de la déontologie des soignants, et du respect de la loi de garantir l’égal accès aux soins à toute personne (article L1110-1 du Code de la Santé Publique[2]). En pratique…

Lorsqu’on se retrouve au cœur d’une relation qui se transforme en affrontement, la distance (que certains gardent, que d’autres ajustent, où d’autres rapprochent) se dresse comme une sorte de bouclier. Si certains « se blindent » dans une carapace ou une armure solide, d’autres s’exposent davantage. Cette réaction est-elle significative de notre rapport à l’empathie ? Sur le continuum entre le blindage d’acier et la mise à nue devant l’agressivité, peut-on y trouver un chevauchement des approches entre compassion, sympathie et empathie ?

L’empathie est communément admise comme la capacité de comprendre le ressenti, les attitudes et les croyances de l’autre[3], sans souffrir avec lui, qui serait alors du ressors de la compassion (ou sympathie). Certains auteurs voient en l’empathie un processus purement cognitif (de rationalité, de raisonnement pur, résultat d’un ensemble de processus de traitement de l’information, et renvoient à la théorie de l’esprit). D’autres évoquent une part plus ou moins importante d’un processus émotionnel. On trouve sur cette étude[4] (malgré une prise de partie cognitiviste) cette idée d’un chevauchement possible entre la sympathie et l’empathie, au sens où certains privilégieraient une approche émotionnelle prédominante (sympathie) où d’autres seraient plus rationnels (empathie cognitive), sans toutefois « sombrer » dans une compassion délétère pour le soignant et le patient. Mais si l’approche émotionnelle nous expose davantage, nous met plus à nu, faut-il pour autant s’y fermer ? Tant que l’on reste dans la délicate posture de l’empathie, entre l’indifférence par excès de neutralité bienveillante et la compassion destructrice par excès d’investissement projectif, ne sommes-nous pas plus « nous-même » et donc plus attentif à l’autre, dans l’approche qui nous correspond ? Cette approche s’adapte-t-elle à la situation, à la personne en face, à notre expérience, au temps qui passe et à nos exigences ?

Soigner implique peut-être de s’exposer. C’est probablement assumer la responsabilité d’une décision la plus partagée possible. C’est prendre le risque de décevoir, de se faire insulter, de prendre un coup, un crachat, ou pire encore. Bien sûr, nulle violence n’est excusable. Si nous sommes peut-être un peu plus patients avec les personnes souffrant de troubles psychiatriques (enfin, en théorie… d’autant que selon le rapport 2017 de l’Observatoire national des violences en milieu de santé seulement 19% des violences avec atteinte aux personnes dont les patients sont les auteurs sont réalisées par des patients souffrant de troubles psychiatriques ou neuropsychiques[5]), le soignant n’est pas destiné à prendre des coups. Toute personne qui recourt à ses services le sait, et doit être punie, par la justice, s’il passe à l’acte. Un interne, récemment, s’est fait briser le nez[6] par un parent impatient. Un médecin, les mains[7], par un patient furieux. Et tant d’autres soignants anonymes mais pas moins victimes. Hormis ces cas qui ne relèvent que d’un incivisme scandaleux et inexcusable, une violence intrinsèque aux soins peut survenir. Le soignant doit-il accepter ce risque ? Jusqu’à quel point ? Quels moyens et dispositifs sont mis en œuvre pour les en protéger afin qu’ils puissent mieux soigner ? Des écriteaux dans les urgences avec un rappel « ne tapez pas sur vos soignants » ?

Au-delà de ce rappel de bon sens, la violence reçue par le soignant, même verbale, interroge peut-être son sentiment de compétence. Chez des patients exempts de toute pathologie mentale (mais pas seulement), c’est souvent le résultat d’une escalade d’incompréhensions, de malentendus, ou de désaccords parfois insolubles (parce que demandes irréalistes de l’un comme de l’autre par exemple). Lorsque la violence éclate, qu’elle affecte le soignant, qu’elle remet en doute sa posture ou son investissement, comment en produire un sens constructif ? Comment ne pas fuir dans le déni ou le corporatisme ? Comment rester alerte et critique pour s’enrichir d’une expérience malheureuse (et peut-être inéluctable) et aller de l’avant ? Comment rester, en tout temps, un communiquant en progrès ?

[1] Consoli SM, Dauchy S. La notion de perte de chance chez le patient souffrant d’un trouble mental et atteint de cancer. Psycho-Oncologie. mars 2010 : https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s11839-010-0236-8.pdf
[2] Article L1110-1 du Code de la Santé Publique : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006685741&dateTexte=&categorieLien=cid
[3] Wikipédia « Empathie » : https://fr.wikipedia.org/wiki/Empathie#Empathie_%C3%A9motionnelle_et_empathie_cognitive
[4] Hojat, M., Vergare, M. J., Maxwell, K., Brainard, G., Herrine, S. K., Isenberg, G. A., … Gonnella, J. S. (2009). The Devil is in the Third Year: A Longitudinal Study of Erosion of Empathy in Medical School. Academic Medicine : https://journals.lww.com/academicmedicine/fulltext/2009/09000/The_Devil_is_in_the_Third_Year__A_Longitudinal.12.aspx
[5] Enquête de l’observatoire national des violences en milieu de santé 2017 : http://www.vie-publique.fr/actualite/alaune/violences-hopital-psychiatrie-urgences-geriatrie-premiere-ligne.html
[6] Dix mois ferme pour l’agression d’un interne à Gonesse, What’s up doc : https://www.whatsupdoc-lemag.fr/article/dix-mois-fermes-pour-lagression-dun-interne-gonesse
[7] Un médecin se fait fracturer les mains aux urgences, 20 minutes : https://www.20minutes.fr/paris/1925883-20160916-saint-denis-medecin-fait-fracturer-mains-urgences

Quand on n’a pas les mots

L’agitation. L’encombrement. Le bruit. Le service est urgence est animé. De nombreux patients attendent encore. Mais elle passera avant. « Triée » à la plus haute priorité par l’infirmière d’accueil, on me tend sa plaquette entre les mains. La même peur revient. Chaque « tri » a son degré : 5 (peu grave, pouvant attendre plusieurs heures), c’est relativement tranquille ; 4 (peu grave, à voir dans les 2 heures), c’est une discrète appréhension ; 3 (peu ou modérément grave, à voir dans l’heure), c’est une anxiété gérable, comme le stress du comédien avant d’entrer sur scène ; 2 (grave, à voir dans les 20 minutes), c’est l’effroi, même si ça s’améliore peut-être un peu avec le temps ; et 1 (grave, à voir immédiatement), c’est la panique, la terreur, l’angoisse absolue. Le senior me remet la plaquette, où le « 1 » entouré me coupe un instant la respiration : « Vas-y, je te rejoins ».

La lenteur. L’ambiance lourde. Le silence. Dans le box où elle est allongée, deux soignants attendent tandis que le vacarme assourdissant de l’ECG qui s’imprime règne en maître. J’entre, je me présente, et lui demande comment elle se sent. Madame L. est d’origine indienne et a une trentaine d’année. J’ai pu lire dans le peu d’informations collectées par les pompiers qu’elle n’a qu’un seul antécédent : une hémorragie méningée, sans séquelle. Elle ne prend manifestement aucun traitement. Elle a trois enfants qui ont été chercher sa voisine pour alerter les secours alors qu’elle s’est soudainement retrouvée au sol. Dans la petite salle de consultation des urgences, elle ne me répond pas, me regarde avec une incompréhension hagarde tandis qu’elle m’apparait complètement hémiplégique.

Je procède à l’examen neurologique, en prévenant à chaque fois de ce que je fais : je tape les réflexes (complètement asymétriques, hyperalgiques par ailleurs sur le côté non paralysé), évalue la sensibilité (en vain, car elle ne répond pas), recherche un babinski (présent à gauche, indifférent à droite), observe ses pupilles, écoute son cœur, mais ne peux guère aller plus loin, faute de compréhension des plus simples consignes. A peine cinq minutes se sont écoulées lorsque mon chef arrive, repasse plus rapidement encore, et confirme mes prescriptions des premiers examens.

On échange avec le neurologue de grande garde de neurochirurgie qui, étrangement, n’est pas emballé par la situation et nous demande de faire… un scanner, puis de la transférer, car il attend notamment deux autres AVC. Je passe sur cette étrange alerte thrombolyse, qui, non sans m’avoir agacé, n’a pas amoindri la valeur du paniquomètre. On réalise le scanner, qui n’objective pas de saignement récent. J’appelle le numéro de la voisine, noté par les pompiers. Une femme indienne me répond dans un français approximatif. Je récupère quelques précisions sur l’heure de début des signes (2h auparavant), apprend qu’elle n’avait aucune séquelle de son épisode d’hémorragie méningée d’il y a « 1, 2 ou 3 ans, je ne sais plus », et enfin qu’elle ne comprend pas le français, et juste à peine l’anglais.

Cette information en poche, je retourne voir la patiente pour l’examiner plus attentivement avec des consignes et des explications en anglais. Ainsi, lorsque je lui demande de sourire, son regard d’incompréhension vire à l’étonnement, et un grognement lui échappe. Elle n’y arrive pas. Lorsque je lui demande de lever les bras, seul son bras droit se lève. Je lui demande de lever l’autre. L’étonnement de ses yeux vire à la panique, et c’est une série de cris étouffés par des lèvres paralysées qui déchire le silence. Son bras droit se lève et vient maladroitement tomber sur la partie gauche de son visage, qu’elle tâtonne grossièrement, réalisant soudain sa condition d’hémiplégique. La moitié de son corps, qu’elle ne conscientisait plus, lui apparait tout à coup comme morte, immobile, aréactive à des efforts désespérés du moindre mouvement. Des larmes jaillissent de ses yeux qui semblent s’enfoncer dans un abîme de chagrin, tandis que sa voix hoquète un supplice inintelligible.

Je suis figé. Aucun mot, ni dans la langue de Molière, ni dans celle, moins habituelle, de Shakespeare ne me vient à l’esprit. Je sens la limite entre l’empathie et la compassion se flouter. Quelle terreur doit-on ressentir quand la moitié de notre corps ne répond plus, ne ressent plus, voire même nous donnerait presque l’impression de ne plus exister ? Quelle impuissance doit-on ressentir, immobilisé, allongé, mutique ; de la même façon que sous la blouse blanche que je porte, il ne m’apparait aucune solution, aucun réconfort, aucun mot pour ne serait-ce qu’apaiser ce mal ? Je cherche, dans mes cours, dans mes lectures, dans mes écrits, dans mes discussions, dans mes conférences, dans toutes les moindres petites ouvertures médico-psycho-sociales une seule façon d’agir que l’on m’aurait évoqué pour ce genre de situation. Si je peux dérouler à peu près la prise en charge des items de l’ECNi « déficit neurologique » ou « AVC », je suis complètement naïf sur l’attitude à avoir devant cette femme faisant l’expérience de sa nouvelle situation, temporaire ou peut-être définitive. Naïf, benêt, impuissant. L’ambulance pour le transfert en grande garde de neurochirurgie est en route, on ne peut qu’attendre, et l’écouter pleurer…

Savoir, savoir-faire, savoir-être. La théorie, et soudain, le réel. Lorsque le chef me rejoint, il la réexamine, et elle pleure à nouveau lorsqu’elle ne parvient pas à lever sa jambe gauche. Le chef, débordé, rapide, lui assène mi-sèchement mi-gentiment un « aller aller, on pleure pas », termine son examen, puis retourne voir un autre patient. Je reste un moment, à juste être un peu là, ciblé de ses regards oscillants entre la peur et la détresse comme des appels au secours, à regarder sa main droite tomber sur son visage, le presser, comme pour essayer désespérément de le sentir, quitte à se faire mal. Je la lui attrape, doucement, car à droite, même rechercher les réflexes lui faisait mal, et elle serre la mienne, fort, pleurant et gémissant. Quelques minutes passent, où elle se calme, et où je l’encourage bêtement à respirer, agrémentant de « yes, that’s it » et autres approbations de ses inspirations, expirations profondes. Avant de repartir.

Elle partira en ambulance. Et je n’eu plus de nouvelles.

Savoir, savoir-faire, savoir être. Anticiper, simuler, débriefer. En médecine, on n’est pas trop mauvais dans l’anticipation technique. Le savoir, le savoir-faire, c’est précis. C’est dans les référentiels des collègues pour le concours des ECNi, dans les recommandations des sociétés savantes ou de l’HAS. C’est dérouler la prise en charge, point par point. Connaître les pièges dont les rédacteurs de QCM sont friands pour discriminer au mieux et suggérer que untel qui a bien répondu est sans doute meilleur médecin qu’untel qui s’est fait avoir sur quelques propositions vicieuses qu’en pratique, il ira probablement vérifier, ne serait-ce que parce que le temps qu’il rencontre cette situation dans la vraie vie, les recommandations pourraient avoir changé. Simuler, on commence, de plus en plus. C’est un peu anecdotique, et souvent axé technique (suturer, intuber, plâtrer, perfuser, ponctionner, examiner, échographier…). Quelques enseignements à l’annonce de maladies grave, de décès, de complications, d’erreur ponctuent certains cursus. Pas partout et souvent vécus comme une perte de temps dans cette course à la performance, au meilleur classement ECN qui ne prend pas en considération ces aspects de savoir-être.

Et, au-delà du savoir être, l’être-en-présence. Lorsque la situation dépasse le savoir. Lorsque submergé par la complexité, quand la technique est faite, qu’un temps-mort survient entre deux étapes de la prise en soin, l’inquiétude éthique : que puis-je faire au mieux, en tant que soignant.e, ici et maintenant, avec ce dont je dispose, pour cette personne ? Que dire devant l’indicible ? Que promettre dans l’incertitude ? Que signifier dans le non-sens ?

Quelle formation à la complexité humaine du soin ? Quelle place, trop faible encore, accorde-t-on aux échanges, à la supervision, au débriefing, à l’analyse des pratiques, en formation initiale, là où les réflexes se forment et où l’esprit est encore presque épargné de tout formatage ; alors que, hélas, priment la méritocratie et le sacro-saint ECNi, quand il ne s’agit pas d’inculquer aux médecins qu’ils doivent seulement être les meilleurs (techniciens, chercheurs, savants… que les autres) ? Alors que les groupes de retour d’expérience de stage sont désertés, s’ils ne sont pas stigmatisés « pour les fragiles »… Pourquoi attend-t-on d’arriver à l’internat, pour voir se développer, dans seulement quelques D.E.S. (médecine générale, psychiatrie…) des sessions de tutorat rapprochées, régulières, débriefant des situations complexes, supervisant, et augmentant sensiblement la performance humaine du soignant ? Qu’attend-t-on pour réconcilier technique et humanité, que l’on oppose trop souvent, alors même qu’elles sont complémentaires, voir peut-être, synergiques ? Est-ce le diktat de l’objectif, du quantitatif, de l’illusion de l’unique rationalité, sur toute la complexité du soin comportant son lot de subjectif, de qualitatif et d’une nécessaire et humaine émotivité ? Heureusement, peut-être, la question est large, et chacun devrait pouvoir cheminer pour y trouver la réponse et le sens qui lui convient…

A gauche, Platon pointant le ciel et le monde des idées, des valeurs, du Beau, du Juste, du Bien. A droite, Aristote montrant la Terre, du concret, du pratique, de la technique. Au centre, l’équilibre, l’éthique ?