Partie de cache-cache

Combien de motifs cachés dans cette image ?

18h. Cela fait maintenant une dizaine d’heures, ce dimanche, que je traverse et retraverse les couloirs bondés des urgences. Les patients ne cessent pas d’arriver. La perspective d’un dimanche ensoleillé ne semble pas dissuader les lombalgies chroniques, les troubles fonctionnels depuis quelques semaines ou quelques mois, les dérangements de la vie quotidiennes qui, on ne sait trop pourquoi, ce jour-là, à cet instant, passent le seuil de l’insupportable et conduisent des âmes malheureuses à affronter l’attente, le stress et les odeurs des urgences.

Le motif caché, qui bouscule la capacité à supporter un symptôme quel qu’il soit jusqu’à la dépasser, est parfois bien caché. Les conditions ne réunissent peut-être pas le temps, le calme, les personnages et la situation nécessaire pour qu’il se dévoile enfin. Le/la patient.e iel-même n’en a peut-être même pas conscience, parfois. C’est bien là tout l’aspect mystérieux et fascinant de cette motivation étrange à consulter aux urgences « pour rien ». Et même en temps parfois si usant pour les soignants débordés.

Si bien que quand monsieur U a attendu 4h avant que je ne m’empare de son dossier, après plusieurs heures de travail dans les pattes, j’ai pris mon mal en patience pour ne pas paraitre trop brusque ou trop désintéressé par ses douleurs que je lui ai demandé de m’expliquer, calmement assis, après présentation (en tant qu’étudiant).

« Voilà docteur – sic – ça doit faire au moins 6 mois que j’ai mal au genou, là, vous voyez, quand je plie comme ça, voilà, j’y arrive mais parfois quand je marche, là, par là, oui ici, là, ça fait mal. Mais en plus, depuis deux mois, j’ai mal ici, je ne sais pas comment ça s’appelle là, sur les côtes mais un peu en dessous de l’omoplate, ça tire comme ça quand je lève le bras, là, vous voyez, ou quand je fais ça, comme ça, et que j’essaye de toucher mes pieds pour mettre mes chaussettes par exemple, vous voyez, non pas là, un peu plus à droite, oui, par l… Aïe ! ah oui ici là, c’est ça ! … Vous croyez que c’est grave ? »

Je compatis et l’interroge, précisant les positions douloureuses, effectuant avec lui quelques mouvements, laissant ci-et-là quelques questions sur son mode de vie et ses antécédents. Je prends un air sincèrement impressionné, remarquant que ça fait six mois pour le genou, deux mois pour les côtes, sans consultations chez son médecin traitant, par exemple.

« En fait docteur, si, j’ai vu mon médecin il y 2 mois, et il m’a prescrit un truc pour le genou, une crème, niflu quelque chose je crois, et des médicaments, genre des cachets blancs là, ibupronid, je ne sais plus exactement. Mais j’ai commencé qu’hier et ça me fait encore mal. Je pense qu’il faut faire des radios non ? »
« Ah… qu’est-ce qui vous fait penser ça ? »
« Bah, je me dis que c’est peut-être grave ce que j’ai… »

On reprend, je lui explique, lui suggère de peut-être laisser un peu de temps au traitement prescrit par son médecin, en qui il me dit avoir pleinement confiance, et qui aurait alors surement prescrit les radios si elles étaient nécessaires, si c’était très grave. On discute de sa douleur au niveau des côtes qui semble suivre le trajet du grand dentelé. Depuis 2 mois, date de début des douleurs, il vient de démarrer un poste de technicien où il contrôle toute la journée des leviers de vitesses du même côté que la douleur… Au bout de quelques minutes, sourire aux lèvres, il se lève, me serre la main et déclare : « Et bien merci docteur, merci pour tout, je croyais que j’avais un truc grave, mais là, je suis rassuré, je vais suivre le traitement de mon médecin, merci ! Au revoir, et bon courage ! ».

4h d’attente… pour ça. Au moins, c’est un patient rassuré et soulagé qui s’échappe de la fourmilière des urgences, et qui, peut-être, aura le réflexe de consulter son médecin pour ce genre de douleurs, la prochaine fois. Peut-être pas. Comment faire entendre à la population que les urgences qui ont beau être à l’hôpital, et ceci se traduisant dans l’imaginaire collectif par une disponibilité technique et médicale infinie, que la gestion de troubles chroniques n’est que peu voire absolument pas efficace ?

A l’inverse, madame M. m’attend dans la salle dédiée aux sutures. La main ouverte sur 4 bons centimètres, elle a les jambes croisées, le regard anxieux. Elle ne soulève rien quand je me présente comme étudiant. C’est la dernière patiente de ma garde, et bien que l’envie de finir rapidement me tente, je prends le temps de m’installer. Je crois en l’importance du conditionnement positif pour réduire la douleur, l’appréhension et l’inconfort de certains gestes. Elle me dit par ailleurs être particulièrement réticente aux points de sutures. Elle souhaiterait davantage un simple bandage et rentrer chez elle.

J’en informe mon superviseur qui me demande d’aller lui faire signer un formulaire de renoncement aux soins, rouspétant qu’ainsi, on ferait comprendre aux patients que « ce n’est pas à eux de choisir comment ils vont être soignés, bon sang ! ». Je ravale ma salive et mon éthique professionnelle au nom du devoir de confraternité (auquel si tu changes pas mal de lettres, tu dois pouvoir trouver quelque chose comme corporatisme ou, dans les traductions les plus cyniques, complicité de maltraitance).

Je retourne voir ma patiente, laisse le papier sur un coin de table et tâche de lui expliquer l’inconvénient du bandage versus l’intérêt des points de sutures. Elle hésite, mais accepte de faire confiance. Je reprends alors le conditionnement positif, tâchant de trouver un peu de matière pour une conversation agréable, cherchant à détourner son attention du geste redouté pour en minimiser les sensations désagréables. J’explique avoir de « bonnes techniques » pour faire en sorte qu’elle ne « sente rien, ou presque ». Je lui parle de l’erreur que font beaucoup de mes collègues en ne laissant pas agir le produit avant de commencer le geste. Je lui parle « trucs et astuces » pour lui expliquer ce que je fais, pourquoi je le fais, comment je le fais, en tournant mes phrases de façon positives et bannissant les mots qui inquiètent ou qui font mal. J’évite les classiques « ne vous inquiétez pas – pourquoi ? il faut que je m’inquiète ? – ça ne fait pas mal – Mal ? il a dit mal ? ». L’anesthésie faite, le temps d’action respecté, je déplie le kit stérile du matériel à suture et pose une question dans le courant de la conversation…

« Vous avez des enfants ? »
« J’en avais un… »

Je bataille avec le fil que je déroule, et, sautant l’étape de la vérification du cortex frontal, je pense tout haut : « Avais ? »

« Oui, elle est morte un jour après sa naissance. Ça fera un an demain… »

Me voilà, pince dans une main, fil dans l’autre, face à des larmes qu’aucun point de suture ne saurait tarir. Le conditionnement positif vient de prendre le large, et les gants stériles ne protègent pas la patiente de la saleté de mon inattention. Benêt, pantois, je cherche avec toute l’énergie du désespoir une pirouette de rattrapage, un pansement pour colmater cette plaie que je viens d’ouvrir, au lieu de fermer la première.

« Excusez-moi… » dit-elle.

J’attrape quelques mouchoirs avec mes gants inutiles. Je regarde ses yeux, sans savoir s’ils me foudroient ou cherchent à s’enfuir.

« C’est à moi de m’excuser, je n’ai pas fait attention. Ça doit être particulièrement difficile pour vous… »
« Non, non, c’est les points… ça me rappelle la césarienne… » me dit-elle, ses yeux glissant sur sa main toujours en place, prête pour la suture.

Son geste ressemble à une invitation.

« On peut y allez, si vous voulez. On peut aussi attendre, on a le temps… »
« Allons-y »

Je change de gants et commence. J’hésite à lui poser des questions. Changer de sujet ? Ou au contraire, parler de son enfant ? N’ai-je pas été déjà suffisamment inquisiteur ?

Finalement, c’est elle qui commencera : « Elle s’appelait Coralie. Mon mari ne veut pas en parler, il a déjà des enfants d’une autre femme et, c’est pour ça qu’on s’est disputé tout à l’heure et… ».

Elle me raconte. Son mari encore tourmenté par son ex-femme. Son mari qui n’en parle jamais. Sa douleur a elle qui n’a pas d’exutoire. Pas de famille, tous morts, pas d’ami.e.s, resté.e.s loin dans son pays natal, elle qui est arrivée en France il y a un peu plus d’un an. Les coups tordus de l’ex-femme, la malédiction, peut-être, qu’elle lui aurait lancé. La dispute, presque violente, où, voulant s’échapper de tout ça, elle bascula à travers la porte-vitrée, se tailladant la main au passage… L’indifférence, autour d’elle, des gens qui la pensait folle. Folle de douleur. Folle de chagrin. Nous parlons, du moins, elle parle, et je l’écoute, la relance un peu, tandis que sous mes doigts se referme petit à petit l’entaille sanguinolente.

Je vois monsieur U partir, sans aucune ordonnance, l’esprit apaisé d’un poids inconnu. Je vois madame M partir, un pansement sur la main, le cœur peut-être moins lourds, et l’adresse demandée d’un psychologue en plus. Si le motif existe, si le motif se cache, on se demande toujours à côté duquel on passe…

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Hey ! Vous auriez une échelle ? C’est pour être objectif !

EVA

EVA

Entre deux tentatives à la première année commune aux études de santé (PACES), j’ai fait un saut dans le grand bain du monde hospitalier. FFAS, RCA, ASH… des acronymes pour simplement dire que j’étais embauché un mois dans un service d’endocrinologie afin de pallier l’absence d’un aide-soignant de nuit pendant ses congés (je n’utilise pas le terme remplacé, car sans formation, autant dire que j’ai plutôt eu une formation éclair aux bases nécessaires pour s’engager dans les métiers de soignants qu’été vraiment un aide-soignant de substitution). En faisant le tour avec l’infirmière, nous prenons les « constantes » (en d’autres termes, les pressions artérielles, les fréquences cardiaques, les températures, les saturations en dioxygène, etc… soient des chiffres qui sont tout sauf constants). Et parmi ces constantes, il y a la fameuse question, correspondant finalement à une entrée du tableau récapitulatif présent dans le dossier de soin de chaque patient : « l’EVA ».

L’EVA, c’est encore un acronyme qui signifierait échelle visuelle analogique. Et là commence le problème. L’EVA, insérée partout, dans le dossier de soin pour le recueil des « constantes » jusqu’à l’examen à l’accueil des urgences par l’IAO (décidément, encore un acronyme pour infirmière d’accueil et d’orientation – aux urgences) ou encore la mesure de l’efficacité d’un traitement antalgique. Par ailleurs, les antidouleurs médicamenteux sont souvent présentés et prescrits selon des « paliers » correspondant à une fourchette de l’EVA. Par exemple, on considère qu’il est recommandé de donner du paracétamol (sauf contre-indication bien entendu) à des gens qui mesurent leur douleur entre 1 et 4 (je vous mets toutefois au défi de trouver une source fiable et documentée faisant un parallèle direct entre les paliers antalgiques de l’OMS et les valeurs de l’EVA – pour les adultes notamment).

Mais alors, l’EVA, en pratique, ça donne quoi ? Dans les livres, et mettons par exemple en référence le référentiel Douleur – Soins palliatifs – Deuils – Ethique (édité par Elsevier Masson) pour la préparation de l’ECNi, vous trouverez la description de l’EVA comme suit : « outil beaucoup plus objectif (que l’échelle numérique) », « ses résultats sont reproductifs et fiables », « il s’agit d’une réglette double face : une face présentée au malade sans aucun repère particulier, en dehors de ses deux extrémités où il est noté « absence de douleur » et « douleur maximale ». Le malade doit déplacer un curseur et le positionner à l’endroit où il situe sa douleur par rapport aux intensités extrêmes. L’autre face, destinée au soignant, graduée de 0 à 10 : quand le malade a positionné le curseur, le soignant lit le chiffre correspondant et le note dans le dossier médical ».

Ça, c’est ce qui se passe dans les livres. En pratique, un magnifique glissement a eu lieu. L’EVA récupérée lors du tour des infirmier.e.s par exemple ou à l’accueil des urgences est en fait… l’échelle numérique. C’est la grande question « Sur une échelle de 1 à 10, avec 10 étant la pire douleur que vous pouvez imaginer, à combien évaluez-vous votre douleur ? ». C’est aussi des patient.e.s qui répondent « 9 » et qui tournent distraitement les pages d’un magazine, ou qui répondent « 3 » et qui se tordent de douleur en chien de fusil terrassé.e.s par une probable pancréatite. Et c’est aussi des soignant.e.s qui, parfois, derrière, écrivent « 4 » sur le dossier au lieu du 9 déclaré.

Comme si, dans la toute-puissance du soignant à pouvoir asséner un chiffre « objectif » par une méthode « quantitative » sur une douleur qui contient tout ce qu’il y a de plus subjectif, le dernier mot ne pouvait revenir qu’au soignant. Combien de fois entend-t-on : « ce patient n’a pas l’air d’avoir si mal que ça, tu ne trouves pas ? ». Combien de douleurs, de fatigues, de tristesses, sont ainsi remises en question, parce que leur présentation ne correspond pas à une image forcément subjective et biaisée du soignant-évaluateur ?

Or, même si la méthode était bien suivie, même si les chiffres donnés ou récupérés étaient bien retranscrits, il faut noter deux choses. La première étant que l’EVA n’a été validée que dans le cadre de la douleur cancéreuse de l’adulte. La seconde, c’est cette phrase issue d’une mise au point de l’ANSM : « Il n’existe pas de lien direct entre la valeur obtenue sur une échelle et le type de traitement antalgique nécessaire ». En gros, c’est chouette, on a inventé une échelle pour un cas précis qu’on utilise bien au-delà du cas d’origine, et en plus, cette échelle, stricto-sensu, ne sert à rien, du moins, en matière de choix de traitement. Elle pourrait constituer une manière de suivre l’évolution de la douleur par des utilisations répétées mais, prendrait-elle en compte les mêmes composantes de la douleur à chaque évaluation (changement de soignant-évaluateur, changement de lieu de soin, changement de dosages, changement de contexte, changement du moment de la journée, etc.) ?

Au-delà des nombreuses critiques qu’on peut faire de cette évaluation dont le but est également d’être simple, rapide, et d’indiquer/orienter les soignants dans la prise en charge de la douleur, j’ai l’impression qu’il y a une forme de honte à l’idée de reconnaître qu’un patient souffre. Surtout s’il souffre d’une façon « hors-norme ». Il semble presque inacceptable pour un soignant d’écrire « 9 » sur la ligne « EVA » d’un patient qui répond en tournant les pages d’un magazine. Or, quels sont les repères de ce patient ? Quels sont ceux du soignant-évaluateur ? Si un traitement antalgique a été entrepris, le soignant prend-t-il ce chiffre comme un échec dans sa capacité à soulager ?

Le parallèle peut surprendre mais je trouve que cela ressemble également à cette gêne qu’on certains soignants à prescrire un arrêt de travail, notamment lorsque l’indication découle plutôt d’une appréciation de la situation. Une femme ayant des enfants à charge, écrasée par son travail, se présentant aux urgences pour un malaise sans étiologie retrouvé se verra peut-être plus facilement remettre un arrêt de travail d’une journée ou deux qu’un homme célibataire consultant aux urgences pour des douleurs abdominales sans cause retrouvée. Il y a là, à l’instar d’un « 9 » qui « devrait être » un 4, quelque chose de l’ordre de l’appréciation subjective des soignants, où ils estiment que la situation ne correspond pas à une idée de l’ordre « normal » des choses. Une forme de honte (peut-être, je dis ça comme ça, majorée par un système de santé qui taperait, éventuellement, sur les doigts des médecins « trop gentils » en termes d’arrêt de travail, disons).

De la même façon, dans les pratiques, on donnera plus volontiers d’emblée des antalgiques de palier 1 et 2 à un.e patient.e à qui l’on diagnostiquera une maladie reconnue comme douloureuse ; alors qu’on commencera par de simples palier 1 chez une personne dont le diagnostic n’est pas « si douloureux que ça » dans les livres ou la présentation, qu’importe sa réponse à l’échelle numérique de la douleur. Comme s’il serait mal de donner « trop » d’antalgiques d’un coup à un patient qui vous dit pourtant qu’il a mal, justement…

L’arrêt de travail, c’est compliqué. La douleur, tout autant. Je ne suis en rien compétent dans l’un ou l’autre de ces deux domaines. Mais il y a, je crois, dans le soin, des images, des représentations, de part et d’autre de la barrière. Un.e patient.e consulte avec celles-ci, qu’iel confronte à ses attentes, ses craintes, ses espoirs. En face, les soignant.e.s répondent à cette demande, non sans pouvoir complètement extraire leurs propres représentations. De ce duel, de cette confrontation, de cette rencontre, peuvent surgir des conflits, des incompréhensions et des maltraitances, pour l’un.e comme pour l’autre (quand un.e patient.e fait un scandale parce qu’un.e soignant.e ne lui délivre pas un arrêt de travail, les mots sont parfois durs, personnels et violents à l’encontre de ce.tte soignant.e).

Le soin a une image, plusieurs images, une infinité d’images. Ces représentations véhiculent du sens, des émotions, et parfois, une honte. Ses résultats sont également porteur d’une signification souvent très forte : d’une évaluation, d’un diagnostic, d’une prise en charge peuvent découler le sentiment d’échec, d’humiliation ou, au contraire, d’un succès encourageant. Les outils à visée « objectivante » constituent une aide précieuse. Mais dans cette médecine de plus en plus technique, ils se supplantent souvent à la réalité. Réfléchir, partager, discuter avant d’agir n’a jamais été aussi important. De même, apprendre à écouter ses émotions et savoir réfléchir et composer avec elles paraît nécessaire, car elles influencent inévitablement nos choix, nos actions et nos relations avec les autres… donc notre capacité à prendre soin. Alors une médecine par des robots ? J’en ris encore doucement, mais de plus en plus jaune. Il n’y a pas que les échelles pour grimper vers un soin plus humain.

ANSM : prise en charge des douleurs de l’adulte modérées à intenses
Aide mémoire pour l’utilisation des antalgiques dans les douleurs aiguës nociceptives

Un coup d’œil aux urgences

Yeux

Au détour d’un couloir je peux croiser des yeux
Cri silencieux d’espoir, ou un appel furieux
Attendant vainement qu’une âme bienveillante
Ne leur donne du temps pour chasser leur tourmente.

Des regards insistants, des regards éperdus,
Des regards suppliants, des regards mis à nu.
Des regards douloureux, des regards en souffrance,
Des regards mystérieux, des regards aux urgences.

Un humain allongé, hèle, désespéré
La foule débordée toujours plus dénombrée
Des soignants évitants, feignant l’indifférence.

Et pourtant dans leurs yeux, c’est une plaie suprême
De ne pouvoir au mieux prendre soin comme ils aiment
En offrant aux patients une humaine obligeance.

Il y a urgence aux urgences !

La garde commence à être longue. Elle a commencé par un bloc. Une césarienne. C’est impressionnant, une césarienne, quand on se trouve de l’autre côté du champ, ce drap bleu qui découpe en deux la jeune mère, isolant sa tête auprès du papa et de l’anesthésiste tandis que de l’autre côté, deux chirurgiens et un pauvre externe (parfois) s’activent mystérieusement autour de son ventre. Avis à celles et ceux qui ne voudraient pas gâcher le mystère, rendez-vous au prochain paragraphe. Un petit coup de scalpel, et ensuite, on y va à la main, et on tire, on ouvre, on déchire. Un utérus sauvage apparait ! Une nouvelle incision, et une main s’y engouffre. Progressivement, une masse fripée s’extirpe presque (pas) délicatement. Deux pinces sur le cordon, un coup de ciseau (parfois, papa a le courage de passer du côté sanglant) et soudain, le cri. Et voilà, bébé est né. Bébé s’en va se refaire une beauté, et pendant ce temps commence un long travail de vérification, de nettoyage, de fermeture précautionneuse, plan par plan, de couture pointilleuse. Si bien qu’à la fin, on recouvre d’un pansement une trace presque invisible, et seul un morceau de fil peut dépasser d’un côté.

Le chef de garde arrive aux urgences gynécologiques. Quelques dossiers représentant les patientes qui attendent d’être vues s’entassent déjà. Il les regarde, soupire, souffle bruyamment et balance « encore des chieuses qui viennent pour rien ! ». Non, tu as raison. Elles sont parfois enceintes et saignent, ont mal, ne sentent plus le bébé bouger, ont de terribles contractions, et j’en passe. Tu diagnostiqueras des fausses couches, des infections, des grossesses extra-utérines mais oui, tu as raison, elles viennent pour rien voyons.

Mais là, je me dis que déjà, une cohorte de blouses blanches se lève, et d’un air gentil mais convaincu, chacun me dira quelque chose qui ressemblera à « mais tu comprends, ce sont les urgences : c’est très embêtant de recevoir des dames dont le motif n’est pas urgent, justement, et qui relèvent plutôt d’une consultation chez leur gynécologue ou leur médecin généraliste. Les urgences, ça doit être réservé aux urgences justement. On n’a pas le temps pour autre chose ».

Parce que c’est sûr qu’à deux heures du matin, lorsque vous êtes enceinte depuis plusieurs semaines et que vous vous mettez soudainement à saigner, que vous avez déjà fait une fausse couche par le passé, que dans tous les films, les romans et les conversations entre copines on ne vous parle jamais des saignements qui surviennent pendant la grossesse de façon « normale » mais seulement de « la fois où ça s’est mis à saigner et que c’était une fausse couche », oui, c’est exactement dans ce genre de situation que vous pouvez paisiblement vous rendormir sur vos deux oreilles en vous promettant que si ça ne s’arrête pas demain, vous irez prendre rendez-vous avec votre gynéco qui saura évidemment se rendre disponible dans la minute pour vous recevoir et vous rassurer. Evidemment ! Je dirais même que « ça coule de source ».

Par extension, aux urgences générales, ce genre de choses arrive tout autant. Je me souviendrais surement toute ma vie d’une femme d’une cinquantaine d’année, assez forte, qui est arrivée pour, d’après le motif recueilli à l’accueil « angoisse et peur de faire un AVC car plusieurs AVC dans sa famille » : triée 3 (c’est-à-dire que son pronostic vital ne serait pas en jeu et qu’il semble acceptable de laisser passer jusqu’à 90 min avant de la voir), en période de forte affluence. Je vais la voir, elle me décrit des fourmillements sur l’hémi-corps gauche et l’hémi-face droite. Elle présente un déficit moteur discret mais indiscutable des membres à gauche, entre autre. Elle ne cesse, tout au long de l’examen, de s’inquiéter de savoir si ce n’est pas un AVC. Au secours l’interne, allo le neurologue, appelez-moi le scanner, direction neuro-chirurgie. Verdict : AVC.

Certains soignants sont peut-être tellement persuadés que les gens viennent aux urgences « pour rien » qu’on en arrive presque à louper les urgences. Et quand bien même le pronostic vital n’est pas immédiatement engagé, qui sommes-nous pour juger de la pertinence des patients à venir aux urgences ? Alors oui, j’entends bien, me direz-vous, les motifs remarquables. J’ai bien été voir une dame de soixante ans qui consultait pour « constipation depuis 2 ans, majoration ce jour ». J’ai rencontré des gens qui se présentent pour « avoir un arrêt de travail » ou « a un rhume depuis 3 jours et ça ne passe pas ». Oui, parfois, c’est frustrant, il y a du monde qui attend, et un motif qui parait anodin demande compte-rendu, paperasse, et « perte de temps » sur les patients qui en nécessitent « vraiment ». Mais peut-on reprocher aux patients le manque de personnel, de moyens, de structures comme SOS Médecins par exemple ?

De plus, à l’instar d’une maladie qui se cache derrière un symptôme, qu’est-ce qui se cache derrière un prétexte ? On est parfois tenté de demander à notre patient qui vient pour son rhume qui ne passe pas pourquoi n’a-t-il pas pris rendez-vous chez son médecin généraliste plutôt que de passer 3h à attendre à 2h du matin aux urgences un samedi soir. Beaucoup le font et il convient peut-être effectivement de rappeler que les urgences sont, comme leur nom l’indique, réservées aux urgences. Néanmoins… peut-on reprocher à ce patient d’être allé sur internet, taper ses symptômes, voir apparaitre une liste de maladies inquiétantes, des forums pas plus rassurant avec ces gens qui recommandent notamment d’aller consulter/d’aller aux urgences « parce que l’oncle machin il a cru que c’était un rhume mais en fait c’était un cancer du poumon » ? Peut-on vraiment être dans une posture suffisamment attentive pour comprendre que ce rhume est très gênant car dès lundi, il a des examens importants à passer, que ça l’empêche de dormir, et qu’il angoisse beaucoup à ce sujet ? Peut-on même prendre le temps de savoir ce qui se cache derrière ce prétexte, cet arrêt de travail « parce que là, franchement en ce moment c’est difficile » d’une femme qui, quand on prend cinq minutes pour discuter, vous glisse parfois entre deux phrases anodines que son mari l’a encore frappée ? Quand on entend des sabots, on pense peut-être tout de suite au cheval, mais ça pourrait aussi être un poney ? Et puis, peut-être qu’aller voir son médecin généraliste, ce n’était pas possible. Pour mille et une raison. Pas forcément le coup des vacances, mais parce que le motif en question n’était pas abordable par le patient devant son médecin habituel (par exemple, prise de risque sexuel chez un patient homosexuel qui ne souhaite pas en parler à son généraliste qui connait ses parents).

Je sais qu’aux urgences, « on n’a pas le temps pour ça ». Je sais que beaucoup de mes collègues étudiants ne comprennent pas que ça me rend furieux, parfois, qu’on considère que certains motifs valent plus que d’autres et que les gens sont vraiment bêtes d’aller aux urgences pour si peu. Je sais qu’on s’engueule parfois, parce que je campe un peu mes positions, même si je reconnais certains de leurs arguments comme très pertinent : « mais si on reçoit tout le monde sans rien dire, après les gens ne feront plus l’effort d’aller chez leur médecin généraliste, ils iront directement aux urgences puisque de toute façon ils sont soignés, société de consommation dans l’immédiateté, etc. »…  Parfois, et notamment quand on parle CHU et consentement, on n’est pas d’accord. Alors on se fâche un peu, gentiment, comme des gens qui n’ont pas les mêmes points de vue sur la question mais qui iront quand même manger une pizza dans la soirée et rire de bon cœur. Parfois, avec certains, on ne s’entend pas, du tout, sur toute la ligne, et il m’arrive de me sentir un peu seul, en minorité, étranger, bizarre. Et puis, parfois, en cours, l’un.e de mes ami.e.s demande « mais on pourrait peut-être d’abord savoir si le patient est d’accord ». Et là, je suis content que parfois, on s’engueule.

Ma « première »

L’autre soir, j’ai mis les pieds aux urgences. Devant l’imminence d’une garde, et en constatant ma flagrante ignorance/incompétence, j’ai voulu suivre un collègue dans sa garde pour voir un peu à quoi m’attendre. Je n’ai pas été déçu… ou plutôt si.

Dix-huit heures trente. On débarque dans le service des urgences adultes avec cet air paumé qu’ont tous les étudiants en médecine lors de leur « première » visite/garde/stage/interrogatoire… Des regards vifs un peu partout, des pas dans une direction et, presque instantanément, on rebrousse chemin dans un autre sens. Des « bonjour » un peu timides lancés à droite à gauche dans l’espoir que cet aide-soignant/infirmier/externe/interne/agent hospitalier/médecin… nous offre enfin une réponse et nous guide un tant soit peu dans le dédale de couloirs qui se ressemblent tous. Un peu comme si on espérait, vainement, que quelqu’un soit vaguement au courant qu’on était attendu par ici.

Quand on a trouvé sa place, ou du moins celle qu’on croit devoir occuper avant que quelqu’un ne se réveille pour nous dire que non, ce n’est pas ici qu’on devrait être mais à l’étage du dessus, on sort, penauds, sa blouse froissée, trop grande et pleine d’aide-mémoires de son sac qu’on essaye de dissimuler dans un coin. Et on se tient là, droit comme un « i » sans trop savoir ce qu’on attend de vous. Sottement. Comme si quelqu’un allait se donner la peine de nous préciser ce qu’on devait faire. Comme si la fac, les anciens, les médecins nous avaient présentés, avant qu’on en arrive là, les tenants d’une garde aux urgences. Comme si nous étions suffisamment intelligents pour deviner tout seul qu’il fallait se présenter aux chefs, aux internes, aller au comptoir, prendre les dossier à partir du tri n°3 avec en priorité le vert, puis le bleu, puis le jaune. Comme si on allait se dire qu’on devait vérifier dans l’ordinateur en tapant un code sortit d’on ne sait où, et cliquer à tel endroit pour ensuite déplacer tel couillon de curseur sur tel petit carré bleu clignotant de sorte à ce que le mini-carré rouge en bas à gauche du patient deviennent mauve ou multicolore arc-en-ciel pour dire que quelqu’un s’occupait du malade ?!

Alors vous voilà propulsé dans un couloir où une dizaine de paires d’yeux au minimum vous zieutent intensément en semblant vous cracher « viens me chercher espèce de bon à rien de presque-toubib qui glandouille pendant que j’douille ! ». Vous demandez le nom d’un patient allongé sur un brancard qui vous répond « oui c’est moi » et vous l’emmenez avec vous dans un box où vous avez à peine la place d’entrer avec le brancard, sans emporter le mur ou bien laisser un morceau du patient sur le chemin. Ouais, super maniables ces brancards. Vous fermez la porte du box. Ouf.

Ouf ? Voilà maintenant qu’avec vos 2-3 années de médecine (que vous ne savez pas où elles sont passées), vous vous retrouvez seul avec ce patient au motif d’admission aussi vague que « chute », « AVP », « ne sait pas où dormir », « état d’ivresse » ou encore « a mal au dos depuis 15 jours ». Sauf que désormais, votre observation ne compte pas complètement pour du beurre. Et encore, pour faire une observation correcte, vous avez souvent besoin d’une heure, là, il vous faut boucler l’interrogatoire, l’examen clinique, la rédaction du bilan médical initial en… 15 minutes ?! Alors si vous êtes un peu comme moi, vous taillez une bavette avec le patient et vous faîtes votre observ’ en 45 minutes, au moins. Et là, la charmante personne malade vous demande « et donc, on fait quoi maintenant ? ». « Heu… bein… on va aller chercher le médecin qui va vous dire… ».

Donc vous aller chercher le médecin (si vous le trouvez). Il vous écoute à peine raconter votre histoire puisqu’il finit de rédiger une ordonnance, écoute l’interne lui demander conseil, va voir la famille d’un patient pour régler une histoire d’attente qui dure depuis trop longtemps, et vous accorde 2 minutes d’attention le temps de se frayer un chemin vers le box où vous avez laissé votre malade avec ses questions. Il entre, se présente, dit qu’il est « le médecin, parce qu’avant, c’était un/des étudiant(s) » et le patient vous regarde avec un air que vous pouvez parfaitement traduire par « pourquoi m’avoir emmerdé pendant 45 minutes si je dois maintenant TOUT répéter au médecin ? »… Quand le patient ne lui dit pas d’autres choses en plus qu’il ne vous a pas dites (ou qui s’avèrent complètement contraires à celles qu’il vous a raconté).

Et vous vous sentez con. Non, en réalité, vous confirmez votre impression de n’être qu’un nul, un bon à rien d’externe qui ne saura jamais y faire avec les malades et les examens cliniques. D’être juste assez bon pour ranger les dossiers, et encore. D’avoir passé 3 voir 4 ans de votre vie d’étudiant à apprendre des tas de choses dont vous n’avez plus aucun souvenir, si ce n’est celui de les avoir apprises, un jour, puis de les avoir oubliées. Et vous vous dîtes, demain, c’est moi qui suit en garde. Oh merde…

Quand, bordel, quand va-t-on enfin expliquer aux nouveaux ce qu’on attend d’eux ? Quand va-t-on arrêter de propulser des étudiants en médecine face à l’inconnu mais les accompagner un peu, progressivement, vers les subtilités du métier ? Quand va-t-on arrêter de se dire « oh, ils apprendront sur le tas, comme tout le monde » et nous laisser tâtonner dans l’incertitude ?

2ème année de médecine : paf ! Le stage d’initiation aux soins infirmiers. Qui s’est donné la peine de nous expliquer à quoi ça servait, quel était notre rôle et comment se comporter ? Personne. 2ème année de médecine : re-paf ! Les stages de sémiologie. A par celles et ceux qui sont tombés sur des chefs de cliniques dévoués qui ont pris du temps pour leur montrer la sémiologie, qui s’est donné la peine de les prendre en charge ? 4ème année de médecine soit la 1ère année d’externat : qui explique le rôle d’un externe ? 4ème année de médecine soit l’année des premières gardes : qui explique le rôle d’un externe en garde aux urgences ? RIEN, NADA, PERSONNE !

Première confrontation avec un patient : qui se donne la peine de nous expliquer ? De nous donner les clés de la communication soignant-soigné ? De nous apprendre à gérer toute la violence des émotions humaines que l’on peut se prendre dans la gueule ? Qui nous dit comment réagir face au patient qui vous déverse ses angoisses, sa peur de la mort, son incertitude quant à son devenir ? Qui nous dit comment en parler, à qui en parler, pourquoi en parler ? Qui nous explique vraiment ce qu’est la médecine, pourquoi on est là, comment on fait pour s’en sortir quand tout nous semble partir en couille ?

Parce que quand on est là, en face du patient qui croit mourir, on n’a ni théorie, ni cours magistral, ni la moindre explication pour se défendre. Parce que quand on arrive dans un service sans savoir quel sera notre rôle, ni si on va réussir à s’en sortir tellement on est mort de trouille, tellement on se pisse dessus, tellement on a juste envie de tout lâcher pour partir en courant tant on ne se sent pas prêt/compétent pour assumer des fonctions qu’on ignore. Parce que quand on est là, confronté à ses doutes, à la mort et à l’inconnu, on a juste nos tripes emmêlées, nos mains chevrotantes, et un paquet de cellules auto-excitables qui déraillent et qu’on appelle le cœur. On prend tout, là, dans la poitrine, comme un coup de poignard. Et soit on se relève, blessé à vie. Soit on meurt.

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