Un certain soin

C’est le matin hivernal d’une longue journée de garde. En semaine, avec mon sénior, nous prenons donc les transmissions du malheureux binôme qui sort d’une garde mouvementée. Leurs voix empâtées amènent d’un ton monocorde entrecoupé de bâillements les informations des patients qu’ils ont hospitalisés dans la petite unité dite de « courte durée » où sont gardé les patients, le temps qu’une équipe plus fraîche leur trouve une place (ou les fasse rentrer chez eux) durant la journée. Il n’y a pas beaucoup de patients, mais les quelques présents sont d’une certaine complexité, au sens de l’urgentiste qui doit, presque avant le diagnostic, avoir à l’esprit la « destination » ou le « devenir » de la personne.

Nos collègues marquent un arrêt sur le prochain patient dont ils vont nous parler. « Alors ce monsieur-là », commencent-ils avec comme une sorte de regain d’énergie dans leurs yeux fatigués. « Ce monsieur a beaucoup occupée l’interne de la journée d’hier, qui est partie vers minuit (alors que sa journée se termine officiellement à 20h) ». C’est alors que, justement, l’interne en question arrive au moment des transmissions, nous salue, et nous informe qu’elle travaille aussi aujourd’hui. La chef sortant de garde lui propose alors de nous raconter l’histoire de ce monsieur.

« Alors, c’est un monsieur de 95 ans, parfaitement autonome : il vit seul chez lui, se fait à manger, fait ses courses ou se fait parfois livrer par sa famille qui est très présente. Il n’a vraiment aucun trouble cognitif, il est même très agréable, on discute facilement avec lui, bref. Il a quelques antécédents, notamment une valve cardiaque (TAVI pour les intimes), un pace-maker sur une maladie de l’oreillette, une hypertension artérielle, une insuffisance rénale chronique au stade III et un anévrisme de l’aorte abdominale chronique de 40 mm. Ce monsieur nous arrive aux urgences pour des douleurs abdominales évoluant depuis 2 jours dans un contexte de constipation qui donc, au départ, ne nous a pas alarmé. Il a eu des laxatifs, un grand lavement, etc. qui n’ont rien donné. En le réexaminant, j’avais le sentiment d’un souffle abdominal et il m’expliquait qu’il était vraiment fatigué. La douleur était, par contre, plutôt bien calmée par du paracétamol. On a fini par lui faire un scanner. Et là, alors que c’était pour moi l’heure de partir, le radiologue m’appelle presque affolé en me disant que son anévrisme est à 70 mm, et probablement au stade pré-fissuraire : il n’y a pas de fuite de produit de contraste, mais un rehaussement de la graisse abdominale et d’autres signes menaçants, et qu’il faut appeler en urgence un chirurgien vasculaire. Tout de suite, je commence par l’interne de chirurgie viscérale qui me donne le contact de CentreVasculaireDuCoin qui eux me disent qu’en effet, il faut l’opérer mais qu’ils n’ont pas le matériel endovasculaire adéquat. J’appelle une série d’hôpitaux dont LePlusProcheCHU, et BonCentreVasculaire qui m’expliquent que l’opérer est trop dangereux, que cela le ferait décompenser ses comorbidités et que le risque de décès est trop grand. Ils me disent de stabiliser la tension, et de le prendre en charge de façon palliative en sachant qu’à tout instant (dans 2 minutes, 3 heures, 5 jours ou 2 semaines) l’anévrisme pouvait se rompre entraînant une mort très rapide. Entre temps, les proches du monsieur étaient rentrés quand on leur avait dit que c’était probablement une constipation, donc il a fallu les rappeler et j’ai préféré attendre qu’ils arrivent pour leur parler. Donc vers minuit, je leur annonce les choses et ils ne veulent surtout pas qu’il soit au courant du pronostic pour ne pas l’inquiéter. J’en avais un peu parlé avec lui sans rentrer dans les détails et il était plutôt réticent à se faire opérer son anévrisme. Donc voilà, on l’a hospitalisé là pour le surveiller, baisser la tension et voir un peu ce qu’on peut faire pour lui… »

Bien. Nous avons donc, ce matin dans nos lits, une sorte de bombe humaine qui menace d’exploser à tout instant, et qui ne le sait pas, et pour laquelle on ne peut, semble-t-il, rien faire. On fait préciser quelques détails. L’interne nous assure avec une sorte de fatalisme qui ne laisse pas de place au doute que l’opération n’est pas possible selon les chirurgiens qu’elle a eut. Elle est restée jusqu’à plus de minuit pour parler avec la famille, et a même dormi sur place puisqu’elle travaillait aujourd’hui et habitait particulièrement loin de l’hôpital. On se quitte sur ces termes d’ingratitude corporatiste pour terminer les transmissions.

Mon chef et moi nous partageons les patients. Et, comme toujours (est-ce une réelle volonté de ma part ou simplement dû au hasard ?) je prends en charge le patient étiqueté « soins palliatifs » qui menace d’exploser. J’appelle dans un premier temps le service de soin palliatif pour leur soumettre la situation, conscient qu’ils ne pourraient jamais le prendre immédiatement mais compte tenu du risque, de la situation familiale en termes d’annonce du pronostic, et de la situation médicale qu’ils sont peut-être amenés à rencontrer, j’espère ainsi pouvoir avoir leur avis. Il faut dire que, ce matin, nous avons le luxe d’avoir peu de patients, donc d’avoir du temps. C’est déjà, étrangement, un premier facteur d’amélioration de la qualité des soins que nous allons pouvoir donner. Le médecin de soins palliatif semble apprécier la situation, le dilemme éthique, mais est attendu pour ses transmissions et me conseille de rappeler tout en envoyant une demande d’hospitalisation. Je rédige le « petit dossier » de 3 bonnes pages et le faxe, puis me dirige vers le patient pour le rencontrer. La chronologie peut paraître étrange, mais dans l’unité de courte durée des urgences, l’aspect « courte durée » (de séjour) prime : il faut impérativement faire sortir les patients pour accueillir les suivants, aucun n’étant, dans l’idéal, destiné à y passer plus d’une nuit…

Je le rencontre. Cheveux blancs, œil vif, sourire aux dents blanches. Il est un peu maigre, et a l’allure fatiguée, mais il est incroyablement présent pour un vieil homme de 95 ans. Nous discutons d’emblée, de sa vie, de la nuit aux urgences, de ce qu’il a compris, de ce qu’il espère. Il sait que c’est grave, même s’il ne sait pas précisément ce qui se passe. Il me demande à plusieurs reprises « quand est-ce que je vais partir ? » avec ce double sens qu’il exploite très bien : partir de l’hôpital ou mourir ? « Et oui docteur, j’ai 95 ans, il faut bien que je parte un jour ». Je l’examine, et je remarque que mes gestes sont encore plus précautionneux, comme si le moindre choc pourrait déclencher la bombe. Mon stéthoscope m’échappe à 2 millimètres de sa poitrine et y tombe. Il me semble que mon cœur manque un battement. J’ai l’image de ces scènes de film caricaturales où l’un des fils de la bombe à désamorcer est coupé, où le son s’arrête, où on fermerait presque les yeux de peur que tout explose. Mais il ne se passe rien. Au cours de la discussion, quand il rit, ou quand il s’émeut, j’ai également ce sentiment d’angoisse infondée. Je me demande : mais comment feront ses proches à le regarder comme je le regarde, en s’imaginant à chaque seconde, à chaque geste, que tout s’arrête brutalement ?

Prenant congé, mes pensées m’envahissent. N’est-ce pas finalement qu’une métaphore accrue de la vie ? On peut mourir à tout instant, foudroyé par la maladie, un accident, ou le hasard. Et pourtant, en avoir une sorte de certitude, médicalement affirmée, nous amène à cette situation insupportable d’une vulnérabilité comme exacerbée, violente et injuste. On passe notre vie à vivre comme si nous n’allions finalement, sinon jamais mourir, au moins mourir dans très longtemps, et quand l’imminence et l’inéluctabilité de la mort nous fait face, toutes nos certitudes s’envolent. Le divertissement Pascalien est inefficace. La volonté de vivre de Nietzsche en prend en coup. Le rappel au stoïcisme se fait presque violent. Mais pire encore, ici, de cet homme qui ignore ce que tous ceux qu’il côtoie redoutent à chaque instant ! Est-ce pire ? Cette posture paternaliste qui certains réconforte, et d’autres indigne ? N’a-t-il pas le droit de savoir, au prix d’une redoutable angoisse, mais d’une conscience accrue des secondes précieuses que la vie lui permet encore ?

Je m’occupe de mes quelques autres patients, et croise la famille du vieil homme dans le couloir. Une petite sœur de 80 ans, et trois de ses quatre enfants. Ils entrent dans sa chambre et je les rejoins quelques minutes plus tard, accompagné d’un étudiant infirmier qui souhaitait venir avec moi. C’est toujours intéressant de regarder comment se positionnent les proches d’un patient à l’hôpital. Il y a une infinité de possibles, et parfois, des attitudes qui peuvent nous suggérer des choses. Je ne sais pas si c’est très standardisé, ni très « standardisable », mais l’intuition (certes parfois trompeuse) offre une certaine lecture. Ici, ses proches se sont écartés. Comme pour « laisser la place » au médecin. Ils restaient debout alors qu’ils auraient pu s’assoir sur les quelques chaines. Comme si le recul était motivé par une sorte de crainte, mais pas suffisante pour s’éloigner définitivement. Comme si la perspective de l’explosion imminente devait laisser la place au soignant de s’interposer, sans rompre le lien avec leur proche malade. Enfin. Je divague, et projette certainement certaines de mes représentations. Je salue tout le monde, y compris, à nouveau, le vieil homme. Nous discutons, tranquillement. Le vieil homme se livre, presque spontanément, sur son rapport à la fin de vie : « piquez-moi si je tombe dans le coma et qu’on ne peut pas me réveiller, ou si je deviens zinzin ». C’est dit sur un ton humoristique, de cet humour qu’on lance avec l’idée, quand même, d’être un peu sérieux, au fond. J’enchaine, sur cette même note mi-humoristique mi-sérieuse, en soulignant que c’est important de savoir ceci, et laisse un temps pour permettre à un secret de se révéler, si le moment paraissait opportun aux personnes en présence. Je sens planer comme une envie, et beaucoup de peur, et je n’insiste pas. En sortant, la famille m’emboite le pas.

La discussion tourne alors au projet. J’évoque les soins palliatifs, mais aussi, la perspective d’un retour à domicile avec quelques aides puisqu’après tout, il est parfaitement autonome et qu’il pourrait très bien avoir le droit de finir sa vie chez lui. Nous discutons calmement. Je fais part de la nécessité qu’il soit informé, davantage en donnant mon avis, ouvert à la discussion, qu’en l’imposant. Je confirme mon intuition, qu’ils en avaient l’intention, mais qu’à minuit, dans le choc de la nouvelle, c’était une décision compliquée pour eux. « C’est très difficile, vous savez, de le regarder, en se disant qu’à tout moment… ». J’accueille. J’écoute. Il n’y a pas de larmes, pas de débordement d’émotions, juste une forme d’angoisse, de tristesse et comme une forme de déni de la mortalité qui se brise. On évoque les différentes possibilités et que nous restons en contact, même téléphonique, pour en confirmer une. En partant, je demande à l’étudiant infirmier ce qu’il voulait observer, et ce qu’il en a pensé. Il vouloir voir comment j’allais aborder les choses. Son retour m’a été précieux.

Rentrant dans le bureau médical, mon regard tombe sur l’affiche présentant le numéro d’un CentreVasculaireDeRéférence avec lequel notre hôpital travaille en étroite collaboration. L’idée de prendre un deuxième avis germe dans mon esprit. D’après les transmissions, plusieurs avis avaient déjà été pris. Et pourtant, un doute abominable réveillait mon alarme bidale. Je ne suis pas chirurgien vasculaire. Les chirurgiens qui se sont prononcés savent ce dont ils parlent. Ont-ils eu toutes les informations, à minuit, pour prendre cette décision ? A 95 ans, il faut bien mourir un jour, mais vaut-il mieux alors vivre un temps incertain avec une épée de Damoclès consciemment au-dessus de la tête, ou peut-être mourir sur une table d’opération pour chasser cette lame le temps qu’il resterait à vivre ? Le ventre grognon, je rappelle les soins palliatifs.

L’accueil est tout autre. Là où il y avait une question éthique, il n’y a plus que de l’indignation. Le médecin en a parlé deux minutes avec ses collègues « parce qu’il a du travail », et considère que la situation est beaucoup trop complexe : il faut au moins que le monsieur soit au courant du pronostic. Et ils ne vont pas prendre un patient qui pourrait très bien rentrer chez lui, et vivre peut-être encore longtemps. « Avez-vous pensé à prendre un deuxième avis ? Parce que des cas comme ça, on en a, et certains se font opérer même après un premier avis négatif et s’en sortent ». Je raccroche. La violence que je ressens de cet appel aux arguments pourtant sensés vient alimenter le concerto tutti fortississimo au fond de mes entrailles.

Je vais trouver ma collègue de la veille. Elle m’explique qu’elle a contacté plusieurs hôpitaux, mais qu’à part le premier centre vasculaire qui lui disait ne pas avoir le matériel nécessaire, elle n’a eu vraiment un avis d’un chirurgien vasculaire que d’un seul centre après plusieurs interlocuteurs. Je lui demande si elle a contacté le CentreVasculaireDeRéférence affiché dans le bureau médical. Vraisemblablement non. Ni une, ni deux, je parle à mon chef de ma volonté de prendre un deuxième avis. Compréhensif et sensible au questionnement éthique, il m’invite à poursuivre.

J’obtiens rapidement un chirurgien frais et réveillé. Je lui présente la situation. Ai-je insisté sur les éléments d’autonomie parfaite, l’absence de trouble cognitif, l’entourage, et l’errance pronostique ? Ai-je bénéficié de son agacement à l’idée de ne pas avoir été le premier interlocuteur, malgré la convention entre nos hôpitaux, et de son désir de se montrer meilleur que ses confrères de l’autre hôpital ? Ai-je simplement expérimenté l’incertitude irréductible d’une demande d’avis sur un cas « zone grise » où plusieurs décisions antagonistes peuvent être rationnellement prises ? « Envoie-moi le scanner, assure-toi que le monsieur est ok pour se faire opérer, je dois prendre un bloc de 2-3h, je te rappelle ». Dans la minute, le scanner était envoyé.

Il était alors 17h. La famille était partie. Le vieil homme m’accueille avec son sourire (« ne souriez pas trop fort, imaginez que l’anévrisme éclate ! » ai-je encore pensé). « Que pensez-vous que je dois-je faire ? » me demande-t-il. Je lui redemande ce qu’il a compris. Il semble avoir lu entre les lignes. Il ne sait peut-être pas que son anévrisme menace de se rompre, mais il sait qu’il a grossi et qu’il est dans une situation inquiétante. Je lui parle de mon contact avec un chirurgien qui réfléchissait à l’opérer. Il me dit son inquiétude de ne pas se réveiller avec l’anesthésie. Mais qu’il est « un battant ». Il me demande ce que j’en pense. Je réponds que je ne suis pas chirurgien, mais que si un chirurgien spécialiste lui propose une opération, c’est qu’il estime que le risque en vaut largement les bénéfices plutôt que de ne rien faire, bien que le choix décisif, c’est, et ce sera toujours, à tout moment, au vieil homme de le faire. Je ne lui promets pas de miracle, ni ne dissimule les risques opératoires importants. Il me dit qu’à bien réfléchir, ce serait dans sa nature et sa volonté de se faire opérer.

Ma garde commence. Je vois chaque patient avec cette tension dans un coin de ma pensée. Je n’ai plus le luxe du temps pour appeler la famille, les prévenir, les faire réfléchir en amont, car un nombre affolant de gens attendent déjà depuis plusieurs heures d’être vu. Le chirurgien me rappelle « on va le prendre, envoie-le-nous en SMUR avec le scanner, on le met en réa ce soir ». J’appelle immédiatement la famille. L’un des fils me demande du temps pour réfléchir et d’appeler l’une de ses sœurs, que je n’ai pas rencontré aujourd’hui, et qui voulait me parler. Nous avons peu de temps. J’appelle la sœur. Elle est au volant de sa voiture. Je lui demande, en la prévenant que ce n’est pas une annonce grave, de se garer le temps de notre conversation. Elle comprend (peut-être pense-t-elle que je fais simplement de la prévention routière ?). J’entends le craquement du frein à main. Je refais le point avec elle sur la situation. Je lui annonce le deuxième avis du chirurgien. J’essaye de répondre à ses inquiétudes : « mais enfin docteur, pouvez-vous m’assurer qu’il ne s’agit pas d’une sorte de cobaye pour entraîner un chirurgien sur une vieille personne ? ». Je dois trouver les mots, sans promettre un succès garanti, sans m’avancer sur mes ignorances en matière de chirurgie vasculaire de l’aorte abdominale, sans créer de décalage entre leurs attentes et ce qui va se passer. Elle me demande mon nom. Elle me demande du temps pour contacter ses frères et sœurs, « au moins 20 minutes ». J’acquiesce. Le temps de faire les papiers, de récupérer le CD du scanner, d’appeler le SMUR… Au bout de 20 minutes : « nous sommes d’accord. D’autant que quand je suis passé, il était prêt à se faire opérer s’il le fallait, vu que vous en aviez parlé avec lui. Merci d’avoir pris le temps de nous appeler et d’avoir pris notre avis ».

Le médecin de la régulation, écoutant l’histoire, commentera d’un air désabusé « mais quelle prise en charge ! ». Il enverra une équipe. Les transmissions seront rapides. En partant, le vieil homme m’arrêtera « Merci beaucoup pour votre gentillesse ». Attendez-donc que ma « gentillesse » ne vous tue sur la table d’opération avant de me remercier. Et il partira éclairer la nuit de lueurs bleutés pour rejoindre son destin vaguement choisi. Et je me mordrais les doigts toute la garde. Et si c’était de l’acharnement ? L’âge fait-il argument de poids dans la décision ? De quelle façon est-il acceptable d’attendre la mort ? Quel est le sens de cette prise en charge ?

Deux jours plus tard, prenant des nouvelles auprès du chirurgien, il m’enverra un message : « On l’a opéré hier il pète la forme! (Pour l’instant). Extubé, sans drogue ».

Transmettre un patient, l’évaluer, décider avec lui et tout son environnement, donner un avis. Tant de paramètres. Tant de variables. Tant d’incertitude irréductible. D’aucun parlent d’intelligence artificielle. Peut-être. Mais il y aura probablement toujours des choix à faire, et à assumer. Des choix qui ne sauraient se résoudre à un dilemme logique. Une part de philosophie, de culture, d’éthique, de personnalité, d’affectivité qu’il est, du moins encore aujourd’hui, impossible de pleinement mesurer. Il y a plein de choses à penser dans cette histoire. Le résidu de médecine paternaliste, finalement encouragé par une famille en état de choc quand au pronostic sombre de leur père, l’éthique des discussions/transmissions médicale, le caractère singulier et fluctuant d’avis en situations ambiguë, l’ambivalence d’une décision du patient, la dépendance peut-être à la relation qui se tisse avec les soignants, et tant d’autres choses encore. Le questionnement déstabilise. La réponse n’est peut-être pas uniquement dans quelques grands mots d’humanismes. Le carrefour entre les sciences « dures », les sciences humaines, les relations, et le hasard aux allures plus ou moins organisées selon les croyances de chacun, est immense et déroutant. Le métier de soignant, c’est parfois aussi celui de porter une inquiétude d’une autre nature à l’égard de ceux qui nous consultent. La certitude absolue, c’est un mirage que notre société vénère avec passion.

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Quand on n’a pas les mots

L’agitation. L’encombrement. Le bruit. Le service est urgence est animé. De nombreux patients attendent encore. Mais elle passera avant. « Triée » à la plus haute priorité par l’infirmière d’accueil, on me tend sa plaquette entre les mains. La même peur revient. Chaque « tri » a son degré : 5 (peu grave, pouvant attendre plusieurs heures), c’est relativement tranquille ; 4 (peu grave, à voir dans les 2 heures), c’est une discrète appréhension ; 3 (peu ou modérément grave, à voir dans l’heure), c’est une anxiété gérable, comme le stress du comédien avant d’entrer sur scène ; 2 (grave, à voir dans les 20 minutes), c’est l’effroi, même si ça s’améliore peut-être un peu avec le temps ; et 1 (grave, à voir immédiatement), c’est la panique, la terreur, l’angoisse absolue. Le senior me remet la plaquette, où le « 1 » entouré me coupe un instant la respiration : « Vas-y, je te rejoins ».

La lenteur. L’ambiance lourde. Le silence. Dans le box où elle est allongée, deux soignants attendent tandis que le vacarme assourdissant de l’ECG qui s’imprime règne en maître. J’entre, je me présente, et lui demande comment elle se sent. Madame L. est d’origine indienne et a une trentaine d’année. J’ai pu lire dans le peu d’informations collectées par les pompiers qu’elle n’a qu’un seul antécédent : une hémorragie méningée, sans séquelle. Elle ne prend manifestement aucun traitement. Elle a trois enfants qui ont été chercher sa voisine pour alerter les secours alors qu’elle s’est soudainement retrouvée au sol. Dans la petite salle de consultation des urgences, elle ne me répond pas, me regarde avec une incompréhension hagarde tandis qu’elle m’apparait complètement hémiplégique.

Je procède à l’examen neurologique, en prévenant à chaque fois de ce que je fais : je tape les réflexes (complètement asymétriques, hyperalgiques par ailleurs sur le côté non paralysé), évalue la sensibilité (en vain, car elle ne répond pas), recherche un babinski (présent à gauche, indifférent à droite), observe ses pupilles, écoute son cœur, mais ne peux guère aller plus loin, faute de compréhension des plus simples consignes. A peine cinq minutes se sont écoulées lorsque mon chef arrive, repasse plus rapidement encore, et confirme mes prescriptions des premiers examens.

On échange avec le neurologue de grande garde de neurochirurgie qui, étrangement, n’est pas emballé par la situation et nous demande de faire… un scanner, puis de la transférer, car il attend notamment deux autres AVC. Je passe sur cette étrange alerte thrombolyse, qui, non sans m’avoir agacé, n’a pas amoindri la valeur du paniquomètre. On réalise le scanner, qui n’objective pas de saignement récent. J’appelle le numéro de la voisine, noté par les pompiers. Une femme indienne me répond dans un français approximatif. Je récupère quelques précisions sur l’heure de début des signes (2h auparavant), apprend qu’elle n’avait aucune séquelle de son épisode d’hémorragie méningée d’il y a « 1, 2 ou 3 ans, je ne sais plus », et enfin qu’elle ne comprend pas le français, et juste à peine l’anglais.

Cette information en poche, je retourne voir la patiente pour l’examiner plus attentivement avec des consignes et des explications en anglais. Ainsi, lorsque je lui demande de sourire, son regard d’incompréhension vire à l’étonnement, et un grognement lui échappe. Elle n’y arrive pas. Lorsque je lui demande de lever les bras, seul son bras droit se lève. Je lui demande de lever l’autre. L’étonnement de ses yeux vire à la panique, et c’est une série de cris étouffés par des lèvres paralysées qui déchire le silence. Son bras droit se lève et vient maladroitement tomber sur la partie gauche de son visage, qu’elle tâtonne grossièrement, réalisant soudain sa condition d’hémiplégique. La moitié de son corps, qu’elle ne conscientisait plus, lui apparait tout à coup comme morte, immobile, aréactive à des efforts désespérés du moindre mouvement. Des larmes jaillissent de ses yeux qui semblent s’enfoncer dans un abîme de chagrin, tandis que sa voix hoquète un supplice inintelligible.

Je suis figé. Aucun mot, ni dans la langue de Molière, ni dans celle, moins habituelle, de Shakespeare ne me vient à l’esprit. Je sens la limite entre l’empathie et la compassion se flouter. Quelle terreur doit-on ressentir quand la moitié de notre corps ne répond plus, ne ressent plus, voire même nous donnerait presque l’impression de ne plus exister ? Quelle impuissance doit-on ressentir, immobilisé, allongé, mutique ; de la même façon que sous la blouse blanche que je porte, il ne m’apparait aucune solution, aucun réconfort, aucun mot pour ne serait-ce qu’apaiser ce mal ? Je cherche, dans mes cours, dans mes lectures, dans mes écrits, dans mes discussions, dans mes conférences, dans toutes les moindres petites ouvertures médico-psycho-sociales une seule façon d’agir que l’on m’aurait évoqué pour ce genre de situation. Si je peux dérouler à peu près la prise en charge des items de l’ECNi « déficit neurologique » ou « AVC », je suis complètement naïf sur l’attitude à avoir devant cette femme faisant l’expérience de sa nouvelle situation, temporaire ou peut-être définitive. Naïf, benêt, impuissant. L’ambulance pour le transfert en grande garde de neurochirurgie est en route, on ne peut qu’attendre, et l’écouter pleurer…

Savoir, savoir-faire, savoir-être. La théorie, et soudain, le réel. Lorsque le chef me rejoint, il la réexamine, et elle pleure à nouveau lorsqu’elle ne parvient pas à lever sa jambe gauche. Le chef, débordé, rapide, lui assène mi-sèchement mi-gentiment un « aller aller, on pleure pas », termine son examen, puis retourne voir un autre patient. Je reste un moment, à juste être un peu là, ciblé de ses regards oscillants entre la peur et la détresse comme des appels au secours, à regarder sa main droite tomber sur son visage, le presser, comme pour essayer désespérément de le sentir, quitte à se faire mal. Je la lui attrape, doucement, car à droite, même rechercher les réflexes lui faisait mal, et elle serre la mienne, fort, pleurant et gémissant. Quelques minutes passent, où elle se calme, et où je l’encourage bêtement à respirer, agrémentant de « yes, that’s it » et autres approbations de ses inspirations, expirations profondes. Avant de repartir.

Elle partira en ambulance. Et je n’eu plus de nouvelles.

Savoir, savoir-faire, savoir être. Anticiper, simuler, débriefer. En médecine, on n’est pas trop mauvais dans l’anticipation technique. Le savoir, le savoir-faire, c’est précis. C’est dans les référentiels des collègues pour le concours des ECNi, dans les recommandations des sociétés savantes ou de l’HAS. C’est dérouler la prise en charge, point par point. Connaître les pièges dont les rédacteurs de QCM sont friands pour discriminer au mieux et suggérer que untel qui a bien répondu est sans doute meilleur médecin qu’untel qui s’est fait avoir sur quelques propositions vicieuses qu’en pratique, il ira probablement vérifier, ne serait-ce que parce que le temps qu’il rencontre cette situation dans la vraie vie, les recommandations pourraient avoir changé. Simuler, on commence, de plus en plus. C’est un peu anecdotique, et souvent axé technique (suturer, intuber, plâtrer, perfuser, ponctionner, examiner, échographier…). Quelques enseignements à l’annonce de maladies grave, de décès, de complications, d’erreur ponctuent certains cursus. Pas partout et souvent vécus comme une perte de temps dans cette course à la performance, au meilleur classement ECN qui ne prend pas en considération ces aspects de savoir-être.

Et, au-delà du savoir être, l’être-en-présence. Lorsque la situation dépasse le savoir. Lorsque submergé par la complexité, quand la technique est faite, qu’un temps-mort survient entre deux étapes de la prise en soin, l’inquiétude éthique : que puis-je faire au mieux, en tant que soignant.e, ici et maintenant, avec ce dont je dispose, pour cette personne ? Que dire devant l’indicible ? Que promettre dans l’incertitude ? Que signifier dans le non-sens ?

Quelle formation à la complexité humaine du soin ? Quelle place, trop faible encore, accorde-t-on aux échanges, à la supervision, au débriefing, à l’analyse des pratiques, en formation initiale, là où les réflexes se forment et où l’esprit est encore presque épargné de tout formatage ; alors que, hélas, priment la méritocratie et le sacro-saint ECNi, quand il ne s’agit pas d’inculquer aux médecins qu’ils doivent seulement être les meilleurs (techniciens, chercheurs, savants… que les autres) ? Alors que les groupes de retour d’expérience de stage sont désertés, s’ils ne sont pas stigmatisés « pour les fragiles »… Pourquoi attend-t-on d’arriver à l’internat, pour voir se développer, dans seulement quelques D.E.S. (médecine générale, psychiatrie…) des sessions de tutorat rapprochées, régulières, débriefant des situations complexes, supervisant, et augmentant sensiblement la performance humaine du soignant ? Qu’attend-t-on pour réconcilier technique et humanité, que l’on oppose trop souvent, alors même qu’elles sont complémentaires, voir peut-être, synergiques ? Est-ce le diktat de l’objectif, du quantitatif, de l’illusion de l’unique rationalité, sur toute la complexité du soin comportant son lot de subjectif, de qualitatif et d’une nécessaire et humaine émotivité ? Heureusement, peut-être, la question est large, et chacun devrait pouvoir cheminer pour y trouver la réponse et le sens qui lui convient…

A gauche, Platon pointant le ciel et le monde des idées, des valeurs, du Beau, du Juste, du Bien. A droite, Aristote montrant la Terre, du concret, du pratique, de la technique. Au centre, l’équilibre, l’éthique ?

Quête spirituelle ?

Obsédé chaque instant, par le temps qui s’en va
Par le temps qui s’enfuit, par le temps qu’on n’a pas,
Et ces rares moments de prise de conscience
Du Vrai éphémère de la vive existence.

En cet éveil accru, la vanité du monde,
Les combats superflus et nos excès immondes.
Pourtant nos yeux ouverts regardent sans le voir
L’invisible essentiel où se cache l’espoir.

Perclus au sein des murs nés de nos habitudes
Dessinant les couloirs de notre lassitude,
Notre esprit comme un lion s’emmure dans sa cage.

Quand le temps se fait peu, ces briques nous enragent,
Et quand tombent les murs notre lion rebelle
Explore l’horizon d’un tout autre réel.

ImageIcare

Fantômes

Ils ont les yeux ouverts quand nous les avons clos.
Ils nous voient derrière les rires et sanglots.
Ils aiment les heures blanches des longues nuits
Pour surgir sans pudeur du fond de notre esprit.

Leur visage blafard, leur mine à l’agonie
Le ton de leur regard plus fort qu’un cri.
Leur lutte terrassée pour un souffle éphémère,
Pour une éternité, gravée sur nos paupières.

Leurs iris larmoyants jugent avec fureur,
L’injustice, le temps, l’inconfort, la douleur,
Nous, impuissants, en blanc, qui portons dans le cœur,

Les fantômes d’avant, nos doutes, nos erreurs,
Le grand cimetière derrière tout soignant,
Son discret murmure : nous sommes tous patient.

Victor Hugo sur son lit de mort, par Désiré François Laugée

Tisser du sens, perdre le fil.

Je suis dans le tumulte et une légère appréhension. Premières vingt-quatre heures de « solitude » à l’hôpital en tant qu’interne des urgences. A bien réfléchir, l’appréhension tient surtout dans le changement d’habitude, de décors, d’équipe. J’ai déjà fait des gardes, ailleurs. Ici, les chefs sont excellents, présents, attentionnés, encadrants. L’ambiance est chaleureuse, familiale. L’équipe paramédicales est géniale. Ça parait si banal, et c’est pourtant si rare que je me permets d’insister une nouvelle fois. Je vous raconte cette histoire comme un pêcheur hébété qui cherche, devant le sac de nœud de sa ligne, quels bouts saisir pour en démêler (et en sauver ?) l’essentiel. On tire un peu par-ci, dénoue délicatement par-là, au feeling, sans trop savoir où on va. J’espère, avec cet écrit spontané, vous proposer un semblant de sens, et qu’il puisse, peut-être, vous aider à construire le vôtre…

Les patients vont et viennent, le rythme est un peu plus lent qu’à l’ordinaire, et cela me permet de prendre tranquillement mes marques. Je rencontre quelques patients. Notamment un vieil homme adressé par une maison de retraite dont le surmenage retentit probablement sur le traitement des résidents. L’homme m’attend sur sa chaise, manteau mis, devant ses deux filles qui s’acharnent à essayer de le lui faire retirer pour l’installer sur le brancard afin d’être examiné. Je me souviens simplement ne pas m’être précipité sur l’ordinateur, ni n’être entré dans le « jeu » des filles et avoir demandé qu’on le laisse un peu tranquille pour qu’il nous parle. Avec des troubles cognitifs majeurs, il était quand même capable de parler à moitié italien, sa langue natale, et d’échanger quelques blagues. Il a fini par retirer de lui-même son manteau et s’installer pour être examiné. A la fin de sa prise en charge, ses filles nous ont remercié, l’infirmière et moi, en ces termes : « vous savez, on voit souvent des reportages sur la maltraitance dans les hôpitaux, les médecins froids, les infirmières désagréables… on a eu, enfin, il a eu vraiment de la chance de tomber sur vous deux ». Je ne sais pas s’il a eu de la chance de tomber sur moi, ou si c’est moi qui ai eu de la chance de le prendre en charge, et que sa prise en soin ne nécessite que peu de connaissances médicales, et plus d’intuition relationnelle…

Une première vieille dame est arrivée comme tombe la nuit en hiver : vite, tôt, et tout naturellement. Clotho a du mal à respirer depuis quelques semaines, assez brutalement. Pourtant, sa fréquence respiratoire est correcte, elle ne désature pas, elle ne lutte pas, elle parle sans difficulté avec de longues phrases. Je me souviens de la définition de notre mot de jargon médical « dyspnée » : sensation SUBJECTIVE d’avoir du mal à respirer. C’est un mot que j’aime bien. Même s’il doit mobiliser un certain nombre de connaissances. Alors, je l’écoute, je l’examine. C’est une ancienne grande fumeuse, sevrée depuis plusieurs années. Elle respire fort par la bouche, j’écoute les poumons, dont la musique, le murmure vésiculaire, est peut-être un peu assourdi aux bases, sans crépitants et je mets bêtement ça sur le compte de ses 120 kilos, comme cela arrive pour les battements cardiaques chez des personnes en fort surpoids, parfois. Elle me demande si j’entends « le sifflement » quand elle expire. Elle a également mal au ventre, et pas de selles depuis plus d’une semaine. Je lui propose le toucher rectal, l’informant de sa nécessité, et elle me confirme qu’elle s’y attendait de toute façon. Elle se lève, va aux toilettes, revient, s’essouffle, descend son pantalon, fait une pause, s’installe sur le côté. Je réalise le geste, délicatement et rapidement, rien à signaler. Alors que je souhaite interrompre l’examen pour aller chercher de l’aide, elle me demande à nouveau si j’entends « le sifflement ». Effectivement, elle a un sibilant expiratoire audible à l’oreille. Elle présente un tirage, une respiration abdominale, elle désature à 85%. Le temps d’aller chercher l’équipe pour lui faire prise de sang, gaz, et autres examens, sa saturation remonte, sa fréquence respiratoire se calme. J’aurais déjà dû y penser…

Je parle de Clotho à ma chef, la questionnant notamment sur l’imagerie à réaliser. La radiographie de thorax est indiquée devant les dyspnées. Toutefois, le contexte de constipation associée, l’absence d’antécédent explicite de BPCO et la douleur abdominale me font proposer un scanner thoraco-abdomino-pelvien pour limiter les irradiations multiples et avoir plus de réponses. C’est probablement excessif, et à visée anxiolytique de l’interne néophyte et médicalement lacunaire. Ma chef propose d’attendre le bilan, les gaz du sang et l’écho cardiaque de débrouillage qu’elle compte effectuer avant de trancher. Le temps d’attendre les résultats, je suis appelé par les étages pour une douleur aiguë. Je me rassure en grimpant les marches, me disant qu’une douleur chez une patiente sur le point de sortir d’hospitalisation pourrait probablement se résoudre, après évaluation clinique rassurante, par un traitement symptomatique simple, voir un peu d’hypnose.

J’arrive devant madame Lachésis, quatre-vingt-quinze ans, gémissant dans son lit. Si, d’ordinaire, une perfusion de paracétamol suffisait à la soulager, là, les infirmières du service étaient dépassées. J’inspecte son dossier. Notion de cancer digestif avec « carcinose localisée » opéré il y a plusieurs mois. Pas de notion franche de soins palliatifs. Arrivée il y a quelques semaines pour un maintient à domicile difficile et une douleur abdominale explorée, sans anomalie à la fibroscopie, au scanner et aux bilans biologiques. Lachésis me regarde avec des yeux écarquillés qu’elle ne ferme que lorsque je passe ma main sur son ventre amaigri, percevant, à la rigueur, un petit « empâtement » épigastrique, sans défense, ni contracture. Pas de fièvre, pas de trouble du transit d’après l’équipe, pas de saignement, pas de vomissement, pas de globe urinaire, constantes très correctes. Les mots précédents des médecins étaient rassurants, bien qu’aussi pauvres qu’ils peuvent l’être dans certains services de gériatrie surchargés, où les patients ne sont vus qu’un jour sur cinq, et où trois lignes d’évolution sont inscrites « va bien, parle peu, abdomen souple, projet de sortie SSR ». J’essaye de parler avec Lachésis, qui ne répond qu’en gémissant, sans terme intelligible. Je reste à côté, à constater sa douleur, essayant de réfléchir et de ne pas passer à côté de quelque chose, lui demandant expressément comment je pourrais l’aider. Il me semble découvrir une lueur d’espoir dans son regard lorsque je prends congé en expliquant qu’on va lui proposer un autre médicament pour la soulager. J’appelle ma chef, elle m’encourage à mettre du tramadol. Je prescris, parle avec les infirmières, on s’échange nos anxiétés avec une certaine légèreté mais qui, je crois, fait du bien, puis je retourne aux urgences.

Je pourrais vous raconter la pause repas que je n’ai pas eu, appelé dans les étages pour suturer, répondre, évaluer. Les patients qui s’accumulent et la charge mentale de l’interne des urgences, de l’interne néophyte pour qui les patients non seulement s’enchaînent et s’amassent, mais aussi dont les prises en charge se bousculent dans un esprit pas encore suffisamment organisé et sûr de lui. Mais ce serait long, et nous perdrions le fil…

Aux urgences, Clotho respire calmement sur son brancard. Son bilan biologique révèle des Ddimères élevés, une légère hypoxémie aux gaz du sang, et peut-être une CRP légèrement augmentée (20-30). Son score de Genève est à 4, on y croit peu, mais devant le tableau, on est obligé de demander un angio-scanner thoracique. En attendant, une femme vient parce qu’il a mal au pied depuis 1 semaine, l’interne d’ortho a vérifié qu’un bassin n’était pas cassé puis me refile son patient avec des troubles neurologiques, un patient de 20 ans déjà venu la veille (et parti avant les résultats car en avait assez d’attendre) revient parce que ses douleurs abdominales ne sont pas résolues et son bilan évoque une hépatite, et autres réjouissances.

On me rappelle pour Lachésis. Le tramadol est inefficace. Je l’entends gémir du téléphone. Je remonte. Ses yeux me fixent toujours avec un mélange de supplice et de colère : « soulage-moi » semblent-ils hurler, alors que de longs gémissements plaintifs sont les seuls sons qui s’échappent de sa bouche. Sa main est crispée sur son estomac. « Elle a l’air de mourir » me dit l’infirmière. Les constantes sont bonnes. Toujours rien sur la clinique, cet empâtement épigastrique isolé, pas de marbrure. Je n’aime pas ça. Avec l’accord de ma chef, je demande un bilan, donne un autre antalgique, demande une surveillance rapprochée. Je reste un instant à la regarder, essayant de lui demander de me montrer où elle souffre, essayant d’avoir un contact autre que ces yeux foudroyants. En vain. Je repars avec mes questions qui s’emmêlent dans mes pensées.

Le scanner de Clotho est arrivé. Une quantité impressionnante de liquide a envahi la moitié de l’espace normalement occupé par le poumon droit. Des images suspectes, nodulaires, du poumon mais aussi en regard du tissu sous-cutané du sein qu’elle a perdu, dix ans plus tôt, des suites d’un cancer, font évoquer au radiologue une origine cancéreuse. Il reste une place dans le service d’oncologie de l’hôpital. Par ailleurs, quand je reviens, ma chef me demande d’aller informer la patiente de son hospitalisation rapidement car le brancardier est déjà arrivé. Je n’ai que le temps de traverser le couloir pour réfléchir à ma façon d’annoncer à une patiente qui a déjà vécu un cancer que l’on va l’hospitaliser dans un service de cancérologie pour explorer un liquide pulmonaire sans pouvoir lui affirmer qu’il s’agit – ou non – d’un autre cancer. Le plus difficile, hormis les réponses polies qu’elle m’a données lorsque je lui expliquais les choses, c’était de l’entendre me dire « merci ». Merci de quoi ? D’avoir loupé un diagnostic pourtant bruyant à la clinique ? D’avoir eu des préjugés grossophobes ? De vous annoncer un potentiel cancer sans vous parler de cancer ? De constater, encore, que la vie ne tient qu’à un fil que l’on peut perdre à tout instant ?

Je reviens des étages pour un appel d’un infirmier perplexe de l’arrêt du traitement anticoagulant d’un patient dont la réponse se cachait simplement dans un mot du dossier. Trente seconde de répit. Personne à l’accueil des urgences. Personne en cours. Ma cheffe est allée dormir depuis peu. Je me dirige vers la chambre de garde, retire ma blouse, pose ma tête contre l’oreiller, souffle longuement… et le téléphone sonne. Lachésis. Douloureuse. Bilan arrivé. Moche. Je grimpe.

Lachésis commence à présenter une hypotension, se marbre. Ses yeux autrefois écarquillés me paraissent vides, hagards. Ils me rappellent le regard d’un homme qui mourrait aux urgences dans l’indifférence générale. Ce regard lointain, profond, qui vous transperce et vous dépasse. Elle ne suit plus mon propre regard. Elle gémit, elle s’essouffle. Son bilan biologique est catastrophique, un syndrome inflammatoire qui flambe, un ionogramme perturbé, rien d’étiologique pour autant. J’appelle les chirurgiens viscéraux qui étaient encore aux urgences. Ils passent. Il faudrait un scanner mais ils n’opèreraient pas. Il faudrait peut-être plutôt discuter du projet de fin de vie, appeler la famille, alors même que rien de palliatif ne figure explicitement dans le dossier. Ma cheffe arrive. Elle est d’accord. Elle me tend le téléphone pour que j’appelle le fils pendant qu’elle prescrit morphine et oxygène en relisant le dossier. Il est peut-être 4 ou 5h du matin. La sonnerie retentit dans le combiné, dans le couloir, dans le silence de la nuit. Pas de réponse. J’ouvre le dossier, trouve un autre numéro. Cela sonne à nouveau. J’ai presque l’espoir de tomber encore sur le répondeur, de ne pas avoir à dire ce que je dois dire. Une femme répond, un peu hébétée. Elle me passe son mari, le fils d’une femme qui gémit en pleine nuit et pour laquelle on ne parvient même pas à soulager la souffrance. Je ne sais plus dans quel ordre brumeux d’une nuit sans sommeil j’ai pu prononcer les mots. « Bonsoir », « L’hôpital », « Votre Maman », « Très inquiet », « Possible de venir ? ». Je garde en mémoire, pourtant, la voix qui tentait fièrement de dissimuler des larmes d’un fils à qui j’annonçais à demi-mots que probablement sa mère allait mourir, alors même que, actuellement loin en province, il n’arriverait surement jamais « à temps ». Rassurer, calmer, écouter. Conseiller de ne pas se précipiter, de ne pas se mettre en danger, que rien n’était certain. Et entendre, entre deux larmes retenues, encore, ce « merci » si étrange. Ce « merci » de vous réveiller en pleine nuit, en plein séjour provincial, pour vous annoncer que votre maman nous semble sur le point de mourir ? Elle qui me reprochait, il y a quelques heures à peine, de ne pas la soulager de sa douleur, alors même qu’elle en manifestait l’espoir ?

Retour aux urgences, pantois, vaseux, ailleurs. Le téléphone sonne à nouveau. Une voix empâtée me signale le décès de madame Atropos dans les étages que je dois venir constater. Je monte les marches, l’esprit préoccupé des formulaires que je n’ai jamais rempli, de l’examen médical à réaliser. Je me retrouve devant un infirmier blasé, qui ne connait ni le motif d’hospitalisation, ni la cause logique du décès, ni même si elle avait ne serait-ce qu’un pace-maker. Il me tend, sans parler, un numéro de téléphone pour prévenir la famille. Numéro qui n’est pas attribué. Je pars à la rencontre d’Atropos. Elle repose dans son lit de sa chambre double tandis qu’une aide-soignante essaye de calmer sa voisine, probablement démente, qui souhaite regarder la télévision et s’entend répondre « c’est la nuit, on ne regarde pas la télé madame ». Un modeste rideau la protège pitoyablement du nouveau tabou de nos sociétés modernes, du secret social, du mensonge que tout être humain qui ne rencontre pas la vérité dans son quotidien se fait à lui-même. Atropos est allongée. Son visage cireux est immobile, pour l’éternité, dans une expression d’horreur, la bouche béante. Ses yeux presque clos laissent un infime interstice, comme une ultime trappe par laquelle son âme aurait quitté son corps. En l’inspectant, je m’arrête un instant sur sa main, dont la peau semble déjà se détacher, crispée et fixée sur son cœur silencieux, et le flash-back de Lachésis gémissante la main sur le ventre me traverse l’esprit. Froide et déjà rigide, elle doit être morte depuis plusieurs heures. Je remets vaguement un peu d’ordre dans ses cheveux blancs, rajuste sa chemise de nuit, rassemble mes propres pensées qui se dispersent en beaucoup trop d’émotions simultanées, puis quitte la pièce pour de macabres signatures. Je sens comme une brève inquiétude de l’infirmier quand j’inscris l’heure du décès. Puis je m’en retourne affronter les arrivées matinales aux urgences, avec ce curieux sentiment, tranchant, d’être vivant pour l’instant, sans avoir fermé l’œil de la nuit.

Suite tristement logique des rencontres de cette nuit : le cancer, l’agonie, et la mort. Clotho tisse le fil, Lachésis le déroule, et Atropos le coupe. Cela parait plus sensé, désormais, à l’heure où j’écris ces lignes. C’est notre fardeau de soignants de soulever le voile, d’ignorer le secret social, d’avoir peut-être un peu plus conscience de la fragilité de la vie qui passe et inéluctablement se termine. D’avoir un aperçu de cette violence de la vie jusqu’au calme de la mort. Mort qui survient toujours avec sa touche de macabre, frappant parfois dans une silencieuse et sournoise solitude, affichant dans l’horreur du visage des cadavres comme sa signature, un sourire sarcastique à l’égard des blouses blanches qui, malgré l’illusion de leur toute puissance n’auront jamais le dernier mot. Le dernier mal, comme un couperet, qui nous fait perdre le fil. Les derniers maux qui ponctuent la carrière et la vie des soignants dans une éternelle (et peut-être pas si vaine) quête de sens.

Premiers pas

J’inspire, j’expire, je respire. L’externat est fini. Le temps de la référence systématique à l’interne est révolu. Désormais, c’est à mon tour de décider, d’estimer, d’évaluer, d’agir ou de m’abstenir. Bien sûr, les séniors sont présents, ici. Très présents, très encadrants. Chacun à sa manière, évidemment. Mais incontestablement mieux qu’ailleurs

J’inspire, j’ouvre la porte derrière laquelle un jeune homme afghan attend. Il a reçu une sorte d’échafaudage sur l’arrière du crâne. Il semble avoir perdu connaissance quelques instants, et devant l’affolement généré par son accident de travail, s’est pourtant opposé à ce que ses collègues n’appellent les secours. C’est son médecin généraliste, vu le lendemain, qui l’encourage à aller aux urgences, devant la violence du choc, les vomissements, les douleurs, les vertiges… Lui, il me dira en partant au scanner : « vous savez, d’où je viens, j’ai vu la mort, le sang, les crimes et la guerre… alors bon, un coup sur la tête, c’est pas grave ».

J’expire, un peu bruyamment, lorsque j’entends les soignants s’adresser avec une voix forte et exaspérée à un vieil homme qui revient du scanner. Il a pourtant été retrouvé errant dans le hall d’un immeuble qui n’était pas le sien, une coupure à l’oreille, confus. Il répétait « oui » à toutes les questions de mon entretien, y compris « quel est votre nom ? ». Il voulait tellement se relever de son brancard que j’avais proposé un peu d’hydroxyzine pour le détendre avant le scanner cérébral motivé par son aphasie, sa confusion, et un babinski bilatéral. Je retourne le voir, guidé par les voix des soignants qui semblent batailler avec lui. Je le retrouve contentionné, et ce n’est plus « oui » qu’il répète, mais « merde ! ». Ce me semble relativement et tristement approprié. Mes collègues tentent tant bien que mal de le maintenir pour lui faire un ECG. Je réfléchis quelques secondes, et j’ai à peine le temps de sentir si ce que je vais faire est acceptable que je me lance dans une hypnose un peu brusque, mais efficace puisque pendant une bonne minute, le vieil homme restera parfaitement immobile. Je lui suggère un peu de calme, puis retourne dans le poste de soin pour contacter les neurologues…

J’inspire, et je toque à la porte derrière laquelle elle et son amoureux se tiennent la main. Sa minerve souple maintient son cou douloureux du fait d’un accident de voiture, et son autre main se porte sur son ventre où le cœur d’un petit être de cellules doit à peine commencer de battre. Rien de grave aux cervicales. Mais un décollement trophoblastique léger imposant du repos d’après le gynécologue. L’inconvénient, c’est qu’elle souhaiterait éviter de révéler, par l’intermédiaire du certificat d’arrêt de travail, sa grossesse, parce qu’elle achevait ce jour sa période d’essai. Je bidouillerais le logiciel qui m’est encore peu familier, pour que le diagnostic de grossesse porté par le gynécologue disparaisse au profil d’un accident de voiture. Le secret à tout prix.

J’expire, avec un petit sourire, quand je vois partir cet homme et sa femme, après un simple point de suture. L’analgésie n’était pas optimale, y compris parce que mon hypnose conversationnelle était de mauvaise qualité, parasitée par ma méconnaissance des lieux et mes recherches de matériel. Parce que plusieurs interruptions. Parce qu’il faut aller vite, chaque temps pris avec un patient est un temps en moins pour les autres, balance entre rapidité et efficacité. Parce que faire un point avec un doigt encore raide d’un accident récent est plutôt délicat. Parce qu’un peu de stress, aussi. Mais leur sourire, leur merci, leur « au revoir », est un petit cadeau dont ils ne mesurent peut être pas la portée pour l’interne néophyte des urgences.

J’inspire. Sa fille m’aperçoit et se lève. Elle vient à ma rencontre et je lui demande comment s’est passée la nuit. Elle me raconte, l’angoisse devant la détresse respiratoire, alors même que cela faisait à peine une semaine qu’enfin, sa mère avait pu être hospitalisée chez elle. Accident de voiture il y a dix ans, elle était tétraplégique, trachéotomisée et dans un état pauci-relationnel. « Non réanimatoire » était écrit partout dans le dossier médical. Et pourtant, je suis entré, j’ai dit bonjour à la mère et à la fille, mon regard alternait entre les deux en utilisant des formulations suffisamment inclusives comme « comment s’est passée la nuit ? ». On a parlé ensemble. A un moment, les yeux de la vieille dame se sont agités derrière ses paupières, et sa fille s’est penchée vers elle, tout simplement en disant : « Oui maman, je sais que tu n’aimes pas que je parle de toi à ta place, mais pour l’instant, puisque tu ne peux pas, il faut bien que j’essaye de le faire pour toi ». J’expire. Je suis touché. On organise ensemble un retour à domicile le plus rapide possible, avec un réel partenariat entre l’équipe de soin et la famille, en lien avec l’hospitalisation à domicile.

J’inspire, j’expire, je respire. Toutes ces situations, on ne nous les apprend pas vraiment dans les livres et les 6 premières années de médecine. Les « cas » sont découpés, préconçus, idéalisés. La panade, l’incertitude, et tout l’épi-médico-technique pur sont éludés. Trop difficile à évaluer. Peut-être même à enseigner ? Et pourtant, pourtant, si je n’en menais pas large en termes de compétences médico-techniques, ces moments de relations, de questionnement, de positionnement, d’humanité finalement étaient comme des repères dans mes débuts nébuleux et balbutiants. Des petits moments où je sentais, malgré l’incertitude irréductible qui les constitue fondamentalement, une « zone de confort », où le fait de ne pas savoir était peut-être mieux toléré, mieux vécu, mieux tout court. Comment enseigner cela à des étudiants endoctrinés par un concours idiot, où chaque case est soit une bonne, soit une mauvaise réponse ?

Comment s’inspirer de l’incertitude, de ces moments de globalité, où médecine, science, technique et relation s’entremêlent sans s’exclure ? Comment profiter de ces expirations, ces temps d’humanité pure où il n’y a rien d’autre à faire que de prêter une oreille attentive à l’autre, et apprendre ce qu’aucun livre, peut-être, ne saurait transmettre ? Comment ne pas avoir le souffle coupé par la complexité de l’humain, de l’art de prendre soin, et des situations de vie qu’il nous est permis de vivre, d’observer, et parfois, d’accompagner ?

J’inspire. J’expire. J’ai peur, je suis un néo-interne, un parfait néophyte de l’art du soin. J’inspire, j’expire. J’essaie d’être patient, perfectionniste sans auto-flagellation (même si je m’auto-flagelle à la perfection), d’accepter mes énormes limites, et de compenser mes lacunes médicales ou techniques. J’inspire, j’expire. Parce que l’air que nous échangeons circule entre les êtres humains, tissant comme un lien invisible et précieux. Je respire, car ce lien me fascine et m’oblige, à toujours y rester attentif, à tenir mes engagements et à respecter ces valeurs.

Interne de premier semestre aux urgences ayant besoin de l’aide de son sénior.

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Faire le lien

« Bonjour, nous sommes les Dr. A. et B., nous sommes psychiatres »
« Ah, je suis désolé, mais je ne parle pas aux psychiatres… »
« Ah oui ? Vous voulez bien nous expliquer pourquoi ? »

Et nous voilà, invités à nous assoir, entrant dans le monde inquiétant de monsieur C.. Il nous dira tout du gaz étrange qu’il sent émaner de son nouveau parquet, à l’en rendre malade et diabétique, lui et tout le quartier, où, devant sa propre porte, ont lieu les assassinats, les viols de vierges, les réunions du complot de ceux qui parfois entrent chez lui, dorment dans son lit, utilisent sa salle de bain et empoisonnent sa nourriture. Sa méfiance le quittera même le lendemain, quand nous retournons le voir, et qu’il me dit sur le ton de la confidence, en parlant à peine trop bas pour ne pas que ma collègue psychiatre, une femme cette fois, ne l’entende : « la professeure du service, son parfum m’empoissonne aussi : méfiez-vous des femmes ».

*

Mme D. en a marre. Elle voudrait sortir. Cela fait plusieurs mois qu’elle est à l’hôpital. Récupérée en réanimation à l’issue d’une tentative de suicide par intoxication médicamenteuse, elle a échoppé d’un long mois de catatonie. Elle a suscité l’intérêt des internistes qui, sitôt le diagnostic d’encéphalite limbique écarté, l’ont jeté comme une vieille paire de chaussettes aux endocrinologues pour équilibrer un diabète et la pousser vers une sortie prématurée devant des troubles neurologiques (dyspraxie, dysphasie, dysarthrie, troubles cognitifs) qui, sous l’effet de stimulations par l’équipe paramédicale et de nos visites régulières semblaient pourtant très progressivement s’amender. Est-ce qu’on peut se poser défenseur de l’autonomie des patients quand on les en prive avec l’intention de les soigner ? Revient-il au patient de susciter en nous notre engagement d’humanité pour horizontaliser une relation de soin (et donc de pouvoir) par nature déséquilibrée ?

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Monsieur E. est un sans-abri, jeune, d’origine étrangère. Il ne parle pas français. C’est l’interprète, au téléphone, qui nous rapportera avoir des difficultés à traduire, parce qu’il perd le fil de ses pensées, ne finit jamais vraiment les phrases qu’il commence, tient parfois des propos incohérents. Il pleure, il rit, or si ce qu’il dit en pleurant est triste, ce qu’il dit en riant n’est pas drôle. Il se sent si seul. Dieu le forcerait à boire. Et à quitter l’hôpital où il séjourne quelques jours par-ci par-là, et retourne disséminer dans la rue des baciles de Koch qu’il crache par paquet de cent, et ainsi répondre à cette société qui l’oublie en distribuant la tuberculose. Faut-il le contraindre à se soigner ? De quel droit ? Dans quel but ? Et ensuite, on le remettra dehors ?

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Madame F. est arrivée aux urgences en portant un voile et du maquillage par-dessus un hématome. Elle s’est mariée d’amour, même si, parfois, il arrivait qu’il la frappe. Au début, tout semblait rose. Ils sont arrivés en France. Puis il n’a plus voulu qu’elle trav            aille, elle qui rêvait d’être infirmière. Il n’a plus voulu qu’elle reçoive de l’argent et il exigeait qu’elle le lui donne. Il n’a plus voulu qu’elle s’occupe des papiers. Il n’a plus voulu qu’elle sorte sans voile. Il n’a plus voulu lui démontrer d’affection, autrement qu’à travers des coups et des humiliations. Quand ils « faisaient le sexe », il prenait son plaisir, la violentait sans la ménager. Et elle qui n’avait jamais connu d’autres hommes n’avait que cette image de la sexualité. Au cours de l’entretien, l’infirmière qui m’accompagnait a retiré sa blouse parce qu’elle avait chaud. Puis, elle lui a parlé en lâchant « je peux vous dire quelque chose, en tant que femme ? ». J’étais content qu’elle soit là…

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Monsieur G. n’était pas d’accord pour voir les psychiatres. Car les psychiatres n’étaient que des « chinois ». Comme les avocats ou les voleurs. Il le savait, lui qui était prophète et devinait par l’intermédiaire de Dieu qui était « chinois » en réalité. Même que son neveu, qui était le fils de son fils, il avait des doutes. Oh, les « chinois », il n’était pas question d’ethnie. C’était plutôt une nature profonde dans certaines personnes démoniaques. Monsieur G., d’origine Africaine, était venu en France pour récupérer les biens de son père, décédé il y a des années. Mais revenu trop tard et voilà qu’une bande de « chinois » avaient volé son héritage, et que d’autres en blouse blanche lui avaient collé des ressors dans la poitrine pour l’avertir qu’il ne fallait pas qu’il les embête. Qu’à cela ne tienne, il rentrait chez lui en Afrique. Il nous pointera la sortie : « Merci, vous pouvez partir, et ne revenez pas ».

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Monsieur H. est le doyen de sa société africaine matriarcale. Il se doit d’être sage et de mesurer ses propos. Son niveau de langage et de réflexion est incroyable. Pourtant, hier, il s’est mis à chanter à 4h du matin, perdu, hébété. Il s’est déperfusé, a mis du sang partout, s’opposait aux soins et les soignants l’ont grondé. Il n’a aucun souvenir de cet épisode. Il en a très honte, et nous demande de transmettre ses plus solennelles excuses pour ce « malentendu ». Nous le rassurons et laissons la main aux somaticiens pour faire le point sur cet épisode de confusion…

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Monsieur I. vient d’apprendre qu’il est atteint d’un cancer métastatique. Il se sent foutu. D’ailleurs, il a pleuré devant les équipes qui ont donc appelé les psychiatres de liaison. A croire qu’un homme qui vient d’apprendre qu’il a un cancer et qui pleure serait psychiatrique. Nous le rencontrons. Il n’y a pas d’éléments dépressifs au premier plan. Il nous parle de sa vie, de son souhait de rentrer chez lui, de voir sa chienne, de s’occuper de sa femme pour laquelle il est très inquiet. Il est vrai qu’elle a beaucoup de mal avec l’hospitalisation de son mari. Elle est venue aux urgences avec des idées suicidaires. Elle est persuadée qu’il est un cobaye et qu’on veut le lui enlever. Nous apprendrons ensuite qu’elle a fait euthanasier la chienne, qu’elle possède une arme à feu à la maison, et aurait écrit des courriers rageurs au Président et à la Ministre de la santé pour se faire entendre et témoigner de la maltraitance du service. Monsieur I. pourra probablement rentrer chez lui, tandis que Madame I. nous suivra peut-être quelques temps à l’hôpital…

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En consultation, nous écoutons le jeune J. nous parler de son histoire. Des parents, divorcés, qui se déchirent. Lui, au milieu, qui essaye de les ménager, de ne pas prendre parti, et de supporter une charge qui ne cesse de grandir. Il voit des spécialistes du côté du père, qui ne communiquent pas avec les spécialistes vus du côté de la mère. Les parents s’appellent pour exiger l’arrêt des prises en charges commencées chez les spécialistes de l’autre. Et J., triste, en colère, fatigué, nous laisse entendre qu’il ne profite pas vraiment de la cour de récréation où il n’y a que jeux vidéo et gros mots, trouvant refuge dans le calme des multiples livres d’aventure du CDI (bibliothèque du collège). Gérer son sentiment d’impuissance, et son contre-transfert. Ne pas aller plus vite que le temps…

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C’est aussi le jeune K., réfugié d’un ailleurs difficile, où il fut victime de torture. En France, relativement intégré, artiste, déprimé. Je vois à sa dermite séborrhéique qu’il cache tant bien que mal sous une mèche de cheveux ce qu’on me confirmera ensuite comme un des signes de son infection au VIH. Ancienne rupture avec son précédent compagnon. Vide affectif et relationnel depuis. Une angoisse à l’idée de renouer des liens avec d’autres personnes, comme s’il ne se sentait pas encore prêt à s’engager à nouveau dans une relation, même éphémère, qui risquerait de le faire souffrir. Tristesse, anhédonie. On lui propose un traitement anti-dépresseur. Il nous répond qu’il ne pense pas en avoir besoin, et qu’il tient à cette part de ténèbres en lui, laquelle, quelque part, lui permet aussi d’exprimer son art. Et nous songeons alors. Que serait le monde sans les souffrances de Baudelaire, de Van Gogh, de Rimbaud, de Verlaine, de De Vinci, de Michel-Ange, et de tant d’autres… ?

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Que serait le monde sans ce lien, parfois fugace, parfois durable, qui construit les humains en les reliant les uns aux autres ? Ne nous développons-nous pas dans ces relations, qui se créent ou s’évitent, se font et se défont, s’établissent pour la vie ou pour une nuit, demeurent immuables ou se transforment sans arrêt ? N’y a-t-il pas dans le visage de l’Autre, le paradoxe Lévinassien, l’infinité des possibles, des enjeux d’amour, de mort et de pouvoir ?

Addictologie de liaison, psychiatrie de liaison, équipes mobiles douleur, soins palliatifs, infectiologie… L’ère du lien est de plus en plus importante. Que penser quand il revient à une équipe de psychiatrie de liaison de devoir justement faire le lien entre les différents acteurs d’une prise en charge pour que celle-ci devienne une prise en soin ? Quand il revient aux psychiatres d’assumer des fonctions, finalement, de généralistes, au sein d’un hôpital qui oublie que ce n’est peut-être pas aux patients de s’adapter à son organisation, mais plutôt à son organisation de s’adapter aux patients qu’il reçoit ? Qu’à force de protocoles rigides, de soignants éreintés, d’enjeux politiques, de guerres d’égo, de prestige universitaires aux grands projets de recherche, de médecine tronçonnée pour être les meilleurs de la maladie de l’auricule droit, de visée budgéto-centrée, le lien dans la santé est mis en péril ?

Que serait le soin sans ce lien, à bien des niveaux : du patient à ses soignants, des soignants entre eux, de la maladie à la société, du patient au monde, et du monde au spirituel ? Que serait une prise en soin sans ces connexions (une prise en charge ?), ces différents points de vue, ses différents avis qui luttent contre la tendance à l’hyperspécialisation des disciplines médicales, contre le retranchement du médical sans décision partagée, et contre la perte d’une vision moins tranchées, plus globale, plus holistique ? Que serait le soin sans ce lien, garant de la sollicitude de Ricoeur, condition préalable à l’éthique, élément nécessaire au déploiement de notre humanité sur tous les plans (administratif, managérial, médical, individuel…) dans l’art de soigner ?