Le premier jour du reste de ta vie

Après la dernière garde, c’est le dernier jour de stage de ma vie d’externe. L’externe. Cet étudiant hospitalier qu’on désigne souvent de cette façon : « l’externe » (le « l’ » est important). Pour le héler ou proposer un candidat pour une tâche généralement peu enviable mais nécessaire. Du genre « bon, il faudrait reprendre un peu l’histoire rénale de ces 20 dernières années-là, on va demander à l’externe d’éplucher le dossier » ou encore « bon, ils font chier la radio là à ne pas répondre… dis l’externe, tu peux descendre/traverser tout l’hôpital pour aller demander (ndlr : à tout prix) un scan pour madame machine ? ». Pas toujours. Parfois, c’est dans un réel désir de formation : « il va falloir faire une PL à monsieur bidule, l’externe, t’es prêt.e ? ».

L’externe. Son nom n’existe juridiquement même plus. « Etudiant hospitalier » c’est un peu long, certes. Allant de services en services où il mène une vie aux rôles variés, l’externe peut tout aussi bien être l’invisible non remarqué, l’élément indispensable (pas forcément qu’au rangement des examens complémentaires mais souvent quand même), secrétaire-brancardier-standardiste téléphonique de substitution (comme tout un chacun à l’hôpital), souffre-douleur ou bouc-émissaire (ne sous-estimez pas sa capacité à aligner les planètes), et parfois soignant, membre de l’équipe, pair, voire encadrant de néophytes.

L’externe est sensé développer plusieurs compétences au cours de son cursus. C’est sans doute le résultat d’une réflexion méta-pédagogique qui, à force de conceptualisation à outrance, s’est lentement élevée du sol pour planer dans les hautes sphères et aboutir à un extrait du texte législatif régissant les études médicales en quelques formulations pédagogologiques. Ces compétences sont : « communicateur, clinicien, coopérateur, membre d’une équipe soignante pluriprofessionnelle, acteur de santé publique, scientifique, responsable au plan éthique et déontologique, réflexivité ». Jusque-là, pourquoi pas. Mais dans le détail, on s’embourbe un peu. Notamment parce que dans la logique académique actuelle, formation va de pair avec évaluation, et je vous demande bien comment juger du niveau d’acquisition d’une compétence telle que « membre d’une équipe soignante pluriprofessionnelle » ou « acteur de santé publique » chez un externe. Certains s’y essayent, proposant des objectifs tels que, pour « acteur de santé publique » : « utilise le système de santé aux échelons local, régional et national et connaît les principaux systèmes de santé dans le monde ». Moui, on va dire que cela dépend un peu (beaucoup) de qui nous encadre et dans quel service. Ou encore, dans la catégorie « réflexivité », ce problématique objectif à mon sens : « prend conscience de ses limites personnelles et matérielles et tend à les repousser ». Vas-y mon grand, tu vas être dôôôôcteur, tes limites on s’en moque.

Etonnamment, les bonnes choses font peu de bruit. Typiquement, sous la rubrique « scientifique » : « démontre sa capacité d’acquérir des concepts relatifs à la médecine factuelle et à les  utiliser dans diverses situations cliniques » (certains, manifestement, l’oublient en grandissant) ou encore, sous la rubrique « responsable au plan éthique et déontologique » : « est sensibilisé à l’éthique de la santé et de la recherche en matière de divulgation, conflits d’intérêts, protection des personnes et relation avec l’industrie » (vous le sentiez venir non ?). Et encore, je pourrais vous citer toute cette dernière rubrique, mais ce n’est pas pleinement le sujet ici.

Revenons à ce dernier jour d’externat. Dans un service de pneumologie quelconque, le vendredi, c’est le jour de la grande visite. Cette fameuse procession de docteurs et leurs étudiants sur les talons qui passent de chambre en chambre. Sauf qu’aujourd’hui, c’est le dernier jour du stage des étudiants hospitaliers de 6e année qui vont bientôt passer leur concours. C’est aussi le dernier jour du stage des internes. Et enfin, c’est aussi le dernier jour du stage des jeunes 2e année de médecine qui font leur 1er stage de sémiologie (science des signes cliniques des maladies) à l’hôpital. Sauf que la chef est seule. L’interne a pris sa semaine de congé. Et l’étudiant de 2e année attend d’être évalué. Ni une, ni deux, elle se tourne vers votre serviteur pour lui demander d’accompagner le « P2 » (Marc) faire l’observation d’une patiente entrée dans la nuit dans le service, de le regarder faire sans rien dire et de débriefer après. « Participe à l’acquisition des savoirs par les plus jeunes au sein de l’équipe soignante pluriprofessionnelle », rubrique « coopérateur, membre d’une équipe soignante pluriprofessionnelle ».

Nous y allons. Nous entrons dans la chambre. Nous nous présentons. Je le laisse faire, je m’assoie dans un coin et me fait oublier. Murielle, 75 ans, autonome, adressée des urgences pour une pneumopathie d’allure infectieuse sur un terrain asthmatique allergique. Je l’observe. Marc s’embourbe un peu dans un schéma standardisé d’interrogatoire, il oublie notamment de demander le nom du médecin traitant et autres spécialistes éventuels, ou le mode de vie. Il tombe dans le « piège » classique de demander le « motif d’hospitalisation » d’emblée et se laisse embarquer dans l’anamnèse (histoire de la maladie). Il tente de revenir aux antécédents. Nous apprenons que Murielle a été traitée d’un cancer du sein et a une hypertension. Murielle est si bien organisée que lorsque Marc pense enfin à demander ses traitements, elle lui donne une petite fiche plastifiée qu’elle a écrite elle-même pour « rassembler toutes les ordonnances ». Marc me regarde avec un désespoir proportionnel aux nombres de spécialités écrites en nom commercial : « il faut vraiment que je recopie tout ça ? ». J’y jette un œil, j’y vois quelques médicaments qui pourrait lui faire évoquer d’autres antécédents, je lui réponds « à toi de voir, fais comme si je n’étais pas là ». Il recopie, scrupuleusement, mais ne pose pas de question supplémentaire. « Démontre sa capacité d’explorer les antécédents du patient et de les consigner de façon exacte, concise et organisée dans divers contextes cliniques », rubrique « clinicien ».

Je reconnais l’interrogatoire policier que les enseignants martèlent aux tout jeunes étudiants pour leur faire comprendre qu’ils doivent poser toute une série de questions et « cadrer » la discussion. Marc semble vaciller entre deux postures : celle de l’écoute, dont je perçois l’envie, et celle d’appliquer strictement les consignes quitte à couper la parole à Murielle, qui, il faut le reconnaître, pourrait disserter sur une question fermée. Si je me rends bien compte que certains éléments importants de l’interrogatoire pour la pneumopathie infectieuse ne sont pas demandés, je constate que je fais d’autant plus attention à sa manière de communiquer, d’être présent, de l’écouter. J’admets ne jamais avoir respecté ce schéma d’interrogatoire au cours du dit interrogatoire, ayant l’habitude de questions ouvertes et d’ainsi « remplir les cases » au fur et à mesure de la discussion, même si les informations ne viennent pas « dans l’ordre ». Je ne suis ni policier, ni juge, juste apprenti soignant. Je note, sur mon petit papier, les mots et tournures qu’il utilise comme « donc vous venez juste parce que vous toussez ? », prononcé sans animosité mais peut-être plus pour lui-même afin de tenter de trouver les questions spécifiques à poser face à une toux. Il se montre peut-être un peu dirige lorsqu’il souhaite passer à l’examen clinique proprement dit : « Bon, je vais vous examiner ». « Respecte la confidentialité des patients et fait preuve de sensibilité et de respect par rapport aux droits, aux opinions et à la diversité des patients », rubrique « responsable au plan éthique et déontologique ».

Alors qu’il me semblait déjà pas très à l’aise, lorsque la patiente s’est installée sur le lit, ravivant une dyspnée modérée mais potentiellement impressionnante pour un 2e année qui n’aurait pas l’habitude de voir des personnes ayant du mal à respirer, je le sens hésiter davantage. Il ausculte très rapidement les poumons (« Respirez… lentement et tranquillement… mais pas trop… Et en gonflant les poumons et, heu, sans parler »), s’interrompt, manipule son stéthoscope, me regarde, écoute le cœur avec les embouts du stéthoscope à l’envers dans les oreilles. Puis, manifestement perturbé par la dyspnée, m’explique qu’il ne sait pas trop quoi faire d’autre. Pour essayer de l’aider à poursuivre son examen clinique, je lui demande ce qu’il aimerait faire et de quoi il aurait besoin comme informations pour cela (pensant à la fréquence respiratoire, le caractère habituel/supportable ou non de la dyspnée etc.). Avec la plus belle candeur du monde, il me répond : « Je ne sais pas, mais je voudrais faire quelque chose pour la soigner ». « Est capable de solliciter autrui si nécessaire », rubrique « réflexif ».

Envoyant l’exercice au diable (« apprend à gérer son stress et celui des autres acteurs », rubrique « communicateur »), je décide de reprendre la main en lui montrant l’examen clinique, rassuré par une fréquence respiratoire très acceptable d’une dyspnée très bien supportée, habituelle et résolue en quelques minutes en position assise. Je lui fais écouter les crépitants de l’insuffisance cardiaque, les vibrations vocales, la technique de percussion thoracique, l’appréciation d’une fréquence respiratoire… Puis, je reprends quelques questions de l’interrogatoire, « à ma façon ». J’apprends alors qu’elle est mariée à un homme qui a fait un AVC, dont les séquelles seraient essentiellement thymiques avec un caractère soudain renfrogné et irritable. Depuis 4-5 ans, finis les voyages à l’étranger, la garde des arrières-petits-enfants, les visites aux amis, les sorties au cinéma. Réticent aux soins et à la médecine toute entière, il lui reproche ses visites chez le généraliste ou même sa venue actuelle à l’hôpital. « Vous vous rendez compte ? Il a fait un AVC et il ne va même pas à ses consultations de suivi… » dit-elle avec un regard humide. « J’ai l’impression que ça vous inquiète beaucoup ». Les larmes coulent tandis qu’elle raconte ce qu’elle avait à dire, ce qu’elle voulait peut-être dire à quelqu’un, deux inconnus en blouse blanche qui n’ont jusqu’alors prêté attention qu’à ses poumons. A cet instant, c’en est fini des guide-lines, des schémas bien appris. On a une patiente qui pleure et qui a besoin de parler. Alors on écoute, activement, entièrement. Et on fait avec ce qu’on a appris sur le tas… ou pas.

Après quelques minutes, je ne sais plus exactement comment nous sommes passés des larmes au rire. Marc s’éclipse chercher une balance à la constatation d’œdèmes sur les jambes de Murielle. Pendant ce temps, je lui demande ce qu’elle a pensé de lui. Elle me répond qu’il lui a paru gentil, à l’écoute et motivé et qu’elle pense qu’il sera un bon médecin s’il garde tout ceci. Je le lui transmettrais. « Obtient les renseignements pertinents et les points de vue du patient, de son entourage, des collègues et des soignants, et sait en faire la synthèse », rubrique « communicateur ».

Lors du débrief avec Marc, on a, il faut l’avouer, beaucoup plus discuté de la posture soignante/étudiante en santé que des aspects techniques de l’interrogatoire et de l’examen clinique d’un patient atteint d’une pneumopathie infectieuse ou d’insuffisance cardiaque. Il trouvera ces détails cliniques dans les livres, outre les grandes lignes que nous avons rapidement évoquées. Nous avons échangé, plutôt que d’être dans une évaluation unilatérale, sur sa perception du stage, de la situation, des facilités et des difficultés qu’il lui semblait avoir rencontré. Il m’a même fait un retour inattendu mais bienvenu sur mes petites capacités d’encadrant. Puis, à la toute fin, il ajoute : « Ah et heureusement que quand la dame s’est mise à pleurer, tu étais là. J’ai bien senti, quand elle a parlé de son mari qu’il y avait un truc mais j’ai pas osé lui demander. Parce que j’ai pas encore eu les cours pour apprendre à gérer ce genre de situation donc je n’aurais pas su réagir. J’ai bien aimé ta façon de faire, on apprend ça quand à la fac ? »

Silence. « Heum… jamais ». Litthérapeute, briseur de rêves (et de gonades selon certains) depuis 2012.

PS : « établit une communication axée sur le patient, par le biais de la prise de décisions partagées et d’interactions efficaces fondées sur l’éthique et l’empathie », rubrique « communicateur ». http://www.enseignementsup-recherche.gouv.fr/pid20536/bulletin-officiel.html?cid_bo=71544&cbo=1

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