« Si vous voulez bien me suivre »

Il est arrivé par les urgences. En tout cas, c’est à partir de ce point de son existence que nous avons fait sa connaissance. C’est d’abord l’infirmière spécialisée de l’équipe d’addictologie qui l’a rencontré. Un homme un peu perdu dans l’horizon presque infini de sa trentaine, ramassé par les sapeurs-pompiers à l’issue d’une alcoolisation intense et déjà regrettée, critiquée, auto-flagellée même. Un homme que j’ai vu pour la première fois quelques jours plus tard, l’infirmière lui ayant proposé une consultation à distance de cet épisode des urgences, comme elle le faisait souvent.

C’est donc en ouvrant le bureau de consultation que du coin de l’œil, je l’aperçu pour la première fois. La logistique de l’hôpital, ses soignants multifonctions qui tentent tant bien que mal d’être sur tous les fronts, a malheureusement empêché l’infirmière d’être présente à cet entretien. Toutefois, alors que la clé s’enfonçait péniblement dans la serrure vieillissante de la porte, je regardais sa silhouette. Un homme de taille moyenne, les cheveux sombres, le visage fin, le port plutôt droit et une première impression de douceur qui semblait émaner de sa personne. Quand la porte s’ouvrit enfin, je l’invitais à me suivre après m’être rapidement présenté, et sa voix s’accordait harmonieusement avec la première impression que j’avais de lui.

Il s’est installé, et après un bref rappel du contexte, a commencé à se livrer. Les mots étaient habilement choisis, témoignant d’un niveau d’éducation plutôt élevé, bien qu’il fût issu d’une famille relativement modeste. Des premières années professionnelles stimulantes et bien remplies, et un passage à vide, un changement de région, un retour au domicile parental ou plutôt maternel, et l’irruption de l’alcool. L’ensemble de son discours traduisait une réflexion personnelle sur son histoire déjà bien entamée, murie, profonde, et pourtant, disait-il, sans le sentiment de pouvoir se libérer de cet alcool qui le handicapait. Il avait pourtant fait une cure de sevrage il y a quelques années, dans le sud de la France, qui s’était bien passée et avait donné lieu à quelques mois plus stables, et se sentant libéré, il avait « baissé la garde ». Alors aujourd’hui, il venait pour comprendre, définitivement, et se saisir de cette proposition de soin afin de se débarrasser de l’alcool, une bonne fois pour toutes.

Dans l’esprit du psychiatre encore novice, et plus profane encore dans le domaine de l’addictologie que j’étais, ce premier entretien, comme bien des entretiens, laissait au gré du discours de la personne, s’entasser les mots-clés, les hypothèses diagnostiques ou fonctionnelles, la collecte d’informations glanées sans les chercher à la façon d’un interrogatoire policier : un antécédent médical par-ci, un tempérament impulsif par-là, une expérimentation de cocaïne ici, des conduites à risque là. Ah, tiens donc, seraient-ce ici quelques semaines hypomanes ? Et là, les traces d’un ancien épisode dépressif ? Mais avant de trop se concentrer sur le diagnostic où il est si facile d’enfermer une personne, laisser la place à son histoire d’être, d’être dite et de se révéler…

Alors on s’est arrêté sur son motif : comprendre ses consommations d’alcool. Sans le savoir, on a tenté une analyse fonctionnelle : dans quelles situations l’alcool était pris ? Avec quelles émotions associées ? Avec quelles pensées concomitantes ? Avec quels comportements juxtaposés ? Et quelles anticipations conséquentes ? On a fait une sorte de schéma qui donnait du sens à certaines consommations types. On semblait tenir quelque chose. On intellectualisait peut-être un peu trop ? On s’est donné le temps de vérifier : il est reparti avec le sentiment d’avoir acquis quelque chose, et avec quelques colonnes d’un tableau à remplir. Je suis rentré chez moi avec le sentiment d’avoir proposé quelque chose de cohérent, et un syndrome de l’imposteur bien véhément à me dire que je jouais certainement les apprentis sorciers.

On s’est ainsi revu à plusieurs reprises pendant deux ou trois mois. Parfois, il annulait son rendez-vous. Souvent, je me disais « ça y est, il a découvert que je ne saurais pas l’aider ». A un moment, on m’a transféré un appel sur mon portable (faute de bip, le secrétariat transférait des appels sur mon portable). Je l’ai loupé, et j’ai rappelé automatiquement derrière depuis mon téléphone. C’était lui. J’étais en partie embêté car, par la suite, il annulait parfois ses rendez-vous en m’écrivant directement des SMS. Pour autant, je n’ai pas osé lui demander de supprimer mon numéro personnel. J’avais pourtant le sentiment de commettre une erreur. Néanmoins, il n’en abusait aucunement : tous les sms étaient polis, factuels, seulement pour la gestion des RDV. Je laissais le statut quo, en me promettant de rectifier s’il y avait le moindre écart.

Il y avait parfois quelques semaines où les RDV étaient annulés. Mais d’une manière générale, depuis le début du suivi, il n’y avait pas eu de nouvelles consommations. Nous avons commencé à aborder un syndrome dépressif. Nous avons fait le pari d’un antidépresseur en s’accordant sur le fait qu’on était probablement entre l’épisode dépressif léger et moyen, que l’alcool pouvait y avoir contribué, et que peut-être sa personnalité avait tendance à lui faire éprouver une sorte de dépressivité. Nous avions repris le tableau qu’il avait rempli, nous avions discuté des biais cognitifs, je lui avais proposé un questionnaire ou deux, et nous avions discuté des résultats. Il m’a confié qu’il était suivi depuis plusieurs années par un psychothérapeute psychanalyste.

Dans la chronologie de son suivi, il était persuadé de pouvoir se débarrasser de son addiction en un mois, après quoi il devrait partir faire une sorte de road trip en France, renouer avec des amis, réfléchir à sa situation professionnelle. Au bout d’un mois, naturellement, sans que j’aie à le freiner d’aucune façon, il m’avait proposé de repousser son projet pour poursuivre le suivi. Après quelques semaines sans rendez-vous, il m’avait écrit un SMS pour demander que je l’appelle. Il y avait, dans le ton et les mots, quelque chose d’inquiétant. J’avais alors pris le téléphone du service, et il m’avait confié avoir le sentiment de perdre le contrôle, avoir réexpérimenté la cocaïne, et craindre un transfert de dépendance.

Il arrive parfois que lors du sevrage d’une substance, l’addiction se répercute, en quelque sorte, sur une autre substance, parfois déjà expérimentée, parfois pas. Le risque, ici, était important. Nous avons pris rapidement rendez-vous, et je lui avais proposé une hospitalisation en addictologie. L’hospitalisation, en psychiatrie comme en addictologie, est parfois appréhendée difficilement. La personne est souvent confrontée à son ambivalence, cette coexistence simultanée de deux envies contradictoires : arrêter/continuer. Il a accepté, avec une forme de soulagement.

L’un de mes chefs n’a pas apprécié ou compris la démarche. L’entretien d’accueil fut éprouvant. Pour le patient, comme pour moi. C’était hélas habituel, le style personnel du médecin, que de fonctionner sur la confrontation, et l’exploration de l’ambivalence par l’opposition d’un discours clivant. Une manière de faire qui donnait parfois de bons résultats, mais avec laquelle j’avais beaucoup de mal. La relation de confiance que je pensais avoir bâtie avec ce patient fut, je crois, rudement mise à l’épreuve. Quelque part, je me demandais si j’avais vraiment été thérapeutique en lui proposant une telle démarche, sachant que le style du chef de l’unité ne correspondait pas à ma manière, peut-être trop novice ou candide, de faire.

Il est difficile, en psychiatrie, d’avoir une attitude « standardisée », tant l’impact de la personnalité du clinicien (et donc, en miroir, de celle du patient) vient prendre une place prépondérante dans l’établissement d’une alliance pouvant ainsi être thérapeutique. Bien évidemment que des principes existent (j’ai presque envie d’écrire « poncifs » tant ils sont souvent énoncés comme tels en formations – lorsque formation il y a … ou comme des banalités) : la bienveillance (à toutes les sauces), l’empathie (jamais correctement définie et présumée acquise en médecine…), l’écoute (alors que la plupart des entretiens sont des entretiens dirigés aux questions fermés pour aboutir au diagnostic où l’on écoute pas les gens, parce que oui, l’écoute active, ça prend du temps et ça nécessite une flexibilité d’esprit pour organiser les informations collectées), etc.. Néanmoins, certains médecins, psychiatres ou non, et certains soignants, ont une interprétation parfois très personnelle de ces principes. C’est un peu réducteur, mais disons qu’il y en a certains avec qui « ça passe ou ça casse ». Et tout l’esprit d’une équipe de soin est, à mon avis, nécessairement dépendant d’une vision commune des principes élémentaires de la relation de soin.

Fort heureusement, l’interne que j’étais, malgré son vif sentiment d’imposture, a pu colmater les interfaces, désamorcer les entretiens musclés, aplanir les angles, continuer d’approfondir le lien et la connaissance de l’autre, et faire en sorte d’aboutir à un départ dans un établissement dit de « post-cure » pour consolider un sevrage. Alors, il serait expéditif de conclure par : quelle énergie dépensée pour si peu ! D’un autre côté, il faut sans doute vivre ce sentiment d’être interne, médecin en formation sous supervision (enfin, théoriquement puisque le sens de la supervision fait aussi l’objet de variation d’interprétation selon les services), et celui de porter un regard critique sur la manière dont soignent les autres, en particulier, des chefs qui adoptent un style relationnel très personnel. Comment ne pas remettre en question ses pratiques à soi, en se disant que, peut-être, on n’a rien compris. Que lorsque le chef a lancé lors du premier entretien à notre patient « je ne comprends pas ce que vous faites ici, ça ne sert à rien », il a peut-être décelé quelque chose que nous n’avions pas vu. Que nous avons encore beaucoup à apprendre. Et peut-être même fait une erreur ?

En parler ? Il ne s’agirait pas de faire de la supervision quand même ! De son point de vue, il s’agissait d’un trouble de la personnalité de type état-limite, déjà suivi, pour lequel une hospitalisation ne rimait à rien, seul l’ambulatoire devait permettre d’espérer (à peine) un changement. Le point de vue était fixe et inflexible. Mon point de vu, plus nuancé, plus hypothétique, plus global après plusieurs mois de suivis, mais sans doute plus incertain ou du moins moins catégorique, n’avait pas d’importance. Quoi qu’il m’ait toutefois permis de maintenir l’hospitalisation, avec un sourire en coin l’air de dire « il faut bien que vous fassiez vos erreurs ». Le syndrome de l’imposteur s’est bien ragaillardit.

Et pourtant, quelques semaines après la fin de ce semestre, un SMS. Un remerciement. Des retours très positifs. Polis et pour conclure, vu que nous n’avions pas pu faire le point à son retour de post-cure. Quelque chose qui vient donner une petite gifle au syndrome de l’imposteur. Mais ce dernier se ressaisi bien vite en murmurant, dans les entrailles de notre esprit : « Et si c’était justement encore une erreur ? ».

Une brève histoire de la psychiatrie et de la psychologie (Partie 4/4)

Terminons cette série de billets, à voir comme de petites lucarnes sur l’histoire de deux professions complémentaires, avec tous les biais d’une histoire écrite par ceux qui sont là, et mes propres lacunes d’être humain qui n’est pas historien. Une histoire avec quelques nuances, quelques pensées, et quelques choix. Mais de quoi faire tourner la bicyclette qu’on peut avoir dans la tête et alimenter nos débats…

La place du psychologue : une profession médicale ?

In fine, l’histoire du métier de psychologue, s’il connait des intrications entre l’univers médical, le champ philosophique et l’émergence d’une science correspondant à des questions éternelles que se pose l’humanité, rencontre aujourd’hui un enjeu de définition majeur. Qu’est-ce qu’un psychologue ? En quoi se distingue-t-il d’autres professionnels (ou charlatans) ? Qu’est-ce qui, en clinique comme ailleurs, permet au psychologue d’agir selon un certain nombre de valeurs et dans le cadre d’une déontologie qui ne serait pas que déclarative ? Qu’est-ce qui, pour un psychologue clinicien, justifie que l’assurance maladie et la solidarité nationale finance et rembourse les consultations, dont l’intérêt en matière de soin de santé mentale et de santé publique n’est plus à démontrer ? Qu’est-ce qui fait du psychologue un professionnel à l’égal des médecins, dans son champ d’expertise, allié de poids des patients et des personnes qui le consulte ?

Les enjeux théoriques et dogmatiques qui gangrènent l’histoire de la psychiatrie et de la psychologie cliniques ne sont pas innocentes dans le maintien d’un statut quo indéfini du psychologue. Longtemps, un certain courant de psychanalyse s’est emparé d’un pouvoir sur les esprits, et le pouvoir apprécie rarement d’être partagé. Si les divergences d’opinions et de pratiques conduisent les professionnels de santé mentale à pérenniser des guerres intestines, elles ne servent probablement pas l’avancée du débat. La question d’un ordre professionnel des psychologues se pose sérieusement, dans ce contexte de diversités de chapelles, mais également de l’impact d’un tel ordre. Lorsqu’on regarde le mauvais élève qu’est l’ordre des médecins dans les métiers protégés, ou le caractère particulier de la tentative de création d’un ordre des infirmiers, on peut légitimement s’interroger sur les personnes amenés à diriger et faire vivre cet ordre, qui ne devrait effectivement n’avoir pour mission que de protéger la profession, règlementer la pratique et se montrer garant des enjeux déontologiques, mais non pas de détourner des fonds et ignorer les problématiques des professionnels… La création d’un ordre des psychologue est ainsi une sorte de vieux serpent de mer qui existe depuis plus de 50 ans, s’est vu refusé (alors même que l’ordre des infirmier a pu naître) et semble désormais sur le point d’apparaitre, notamment au regard de l’actualisation du code de déontologie des psychologue en Juin 2021 (8).

Les psychologues, du moins les cliniciens, méritent un statut de profession médicale. Tenant longtemps leur posture de « non professionnels de santé », pour des raisons probablement en lien avec la sphère psychanalytique, le fait d’être une profession « médicale » ne les dépossède pas pour autant d’une capacité de recul sur les processus à l’œuvre dans leur clinique quotidienne. Elle leur offre surtout l’autonomie dont ils ont besoin et qu’ils réclament, et une absence de hiérarchie avec les autres professionnels de santé et en particulier les médecins qui les ont tant et souvent méprisé. L’accès à un psychologue, en effet, n’est pas toujours motivé par des raisons de santé, par un « problème » à résoudre. Il s’agit parfois d’une démarche personnelle, d’un individu souhaitant mieux se comprendre, ou évoluer sur son chemin de vie. Si, dans ce cas, la question d’un remboursement (décent !) peut se poser (bien qu’il existe une visée préventive dans ce type de démarche), reste qu’un certain nombre de personnes viennent aussi chez leur médecin (ou chez leur psychologue) pour un « check-up » inutile ou commandité par quelques sociétés, pour parler, pour pleurer sans trouble associé, pour prendre une décision importante dans leur vie, ou pour bien d’autres mystères en toute « bonne santé » que l’âme humaine sait garder depuis l’aube de l’humanité.

Psychodynamicien, cognitivo-comportementaliste, systémicien, existentialiste, développementaliste… chaque approche a ses intérêts et ses inconvénients. Une réflexion d’ordre « evidence based » ne peut se défaire, aussi, des interrogations épistémologiques sur ce que la science peut mesurer, et sur les deux autres piliers du modèle, à savoir l’expérience du praticien et le rôle du patient/de l’acteur. La richesse d’une diversité de pratiques, ou de modèles intégratifs, permet de bâtir des ponts plutôt que de creuser des fossés, de cesser d’alimenter des guerres de pouvoir. De même qu’assujettir la consultation d’un psychologue au bon vouloir d’un médecin dont ce n’est ni l’expertise, ni le champ de compétence, peut s’apparenter à une tentative de prise de pouvoir de la profession médicale sur une profession qui n’est en rien subordonnée à celle-ci. Entretenir des jeux de dominations dans le parcours de soin ne rend nullement service à un patient qui peut vouloir préserver une partie de sa santé dans le secret d’un professionnel qui ne soit pas son « médecin de tous les jours », surtout quand ce dernier connait et suit toute sa famille par exemple. De même que des administratifs fixant 22€ la consultation de 30 minutes n’ont semble-t-il aucune expertise de la réalité d’une consultation chez un psychologue, assoient-ils un biopouvoir foucaldien illusoire pour prétendre se préoccuper sincèrement de la santé mentale des français ? Le contrepouvoir dans la démocratie sanitaire impose d’entendre les acteurs et les auteurs des soins. Puissent-ils être écoutés…

1.           Phèdre [Internet]. 2021 [cité 1 mai 2021]. Disponible sur: https://www.livredepoche.com/livre/phedre-9782253082385
2.           Aristotle. Métaphysique d’ Aristote. Germer-Baillière et Cie; 1879. 544 p.
3.           Aristoteles, Bodéüs R. De l’âme. Réédition. Paris: Flammarion; 2018. 330 p. (GF).
4.           Descartes R. Les passions de l’âme. Jacq. besongne; 1651. 342 p.
5.           Jouanna J. Hippocrate. Édition mise à jour. Paris: Les Belles Lettres; 2017. 719 p.
6.           Bianic TL. Une profession balkanisée : les psychologues face à l’État en France (1945-1985). Politix. 11 oct 2013;N° 102(2):175‑207.
7.           ROGERS C. La relation d’aide et la psychothérapie. ESF Sciences humaines; 2019. 332 p.
8.           CERéDéPsy. Code de déontologie des psychologues [Internet]. 2021 [cité 13 juin 2021]. Disponible sur: http://www.codededeontologiedespsychologues.fr/IMG/pdf/Code_psychologue_2021_-_texte_definitif_-_couleur.pdf

Une brève histoire de la psychiatrie et de la psychologie (Partie 1/4)

Le 10 Juin 2021, un certain nombre de psychologues ont manifesté à l’encontre d’un projet de mesures annoncées par les ministères concernant la pratique de leur profession. Les mots clés de ces mesures consistent notamment en une restriction du temps de la consultation (limitée à 30 minutes), un remboursement par l’assurance maladie fixé à 22€ la consultation, une soumission du dispositif à l’ordonnance d’un médecin (phénomène désigné par le concept de « paramédicalisation » de la profession de psychologue), et une limitation du nombre de consultations remboursées par le dispositif, entre autres.

Outre le mépris, sorte de ligne de conduite gouvernementale concernant un certain nombre de secteurs et en particulier les professionnels du champ de la santé, ces mesures viennent interroger plusieurs pierres maitresses constituant l’organisation des soins de santé mentale en France, et notamment la place des différents intervenants auprès des personnes, voire des patients. Ne serait-ce que par renvoi à la définition même du psychologue (clinicien, mais pas seulement) par ces derniers, à l’héritage historique, épistémologique voir déontologique de la profession de psychologue, et aux débats (pour ne pas dire « guerres de chapelles ») qui perdurent entre les initiés.

Avant d’aller plus loin, je dois déclarer mes liens d’intérêts avec le sujet. Je suis interne en psychiatrie, après 2 ans d’internat de médecine générale que j’ai abandonné pour la psychiatrie. J’ai également validé une licence de psychologie, et suis au terme d’un master de psychologie clinique intégrative, me permettant, si je le souhaite, de demander le titre de psychologue. Je n’ai aucun parti pris idéologique entre l’orientation psychodynamicienne, cognitivo-comportementale, systémique, existentialiste, humaniste, développementale, attachementiste, et ait été formé aux bases de ces dernières. Je n’ai aucun lien d’intérêt avec l’industrie du médicament et des produits de santé.

Je vous propose une petite série de billets, à voir comme de petites lucarnes sur l’histoire de deux professions complémentaires, avec tous les biais d’une histoire écrite par ceux qui sont là, et mes propres lacunes d’être humain qui n’est pas historien. Une histoire avec quelques nuances, quelques pensées, et quelques choix. Mais de quoi faire tourner la bicyclette qu’on peut avoir dans la tête et alimenter nos débats… On y va ?

  • Partie 1 – Racine de la psychologie : une philosophie médicale ?
  • Partie 2 – Vers une émancipation scientifique de la psychologie ?
  • Partie 3 – Professionnalisation de la psychologie : quel statut du psychologue ?
  • Partie 4 – La place du psychologue : une profession médicale ?

Alors reprenons. D’où vient la psychologie ? Si l’histoire admet, dès l’Antiquité au travers de textes médicaux d’Egypte ancienne (Papyrus Ebers, -1 550 av JC), de Grèce Antique (Asclépieion), de Chine ou d’Inde, la présence de conseils appliqués aux troubles du comportements, la psychologie constitue également une branche de la philosophie dédiée à l’âme et à la relation entre corps et esprit. Cette branche se développera par exemple sous les plumes de Platon, d’Aristote ou encore de Descartes.

Racines de la psychologie : une philosophie médicale ?

Platon distingue dans le Phèdre (1) les 3 composantes de l’âme : l’épithumia qui serait dans l’estomac ou le foie et correspondant à l’appétit ou au désir ; le thumos qui résiderait dans le cœur et correspondant au courage ou à la colère ; et le logistikon ou noûs qui serait le siège de la Raison et constituerait notre esprit. A chacune de ses composantes correspond une vertu que l’être doit développer, selon une hiérarchie particulière : l’épithumia doit faire travailler la valeur de tempérance, le thumos la valeur du courage et le logistikon celle de la sagesse. L’ensemble permet alors d’accéder à la vertu de la Justice (or, chez Platon, le Juste, le Beau, et le Bien sont confondus dans le Cosmos, l’ordre parfait de l’univers). C’est également Platon qui donnera l’image de l’âme comme celle d’un attelage ailé ayant comme cocher la raison, ce dernier devant diriger le char avec un cheval obéissant et un cheval rétif voir impétueux.

Aristote, quant à lui, définit également l’âme en 3 parties dans La Métaphysique (2) : végétative (faculté de nutrition, de croissance, de reproduction), sensitive (faculté de perception, avec, selon certains commentateurs, une faculté ou âme motrice associée) et cognitive (faculté de connaître, Raison). Il réfléchira également aux fonctions de l’âme dont certaines que l’on appellerait aujourd’hui fonctions exécutives et pose la question éternelle de savoir si le corps et l’âme sont unifiés ou séparés (De l’âme : « L’âme est d’une certaine manière toute chose » (3)).

Descartes, bien plus tard, s’efforce de traiter du dualisme corps-esprit dans son Traité des passions de l’âme (4).

Reprenant les travaux d’Empédocle (théorie des qualités des quatre éléments : terre, eau, air, feu / bile noire, phlègme, sang, bile jaune), Hippocrate actualisera notamment la théorie des quatre humeurs (5), et proposera à partir de cette dernière une classification des troubles mentaux (manie, mélancolie, paranoïa, épilepsie). C’est une réponse, en quelque sorte, à une partie de la question d’Aristote : les maladies de l’âme sont physiques… Galien, qui sera la référence médicale de la quinzaine de siècles à lui suivre, consolidera la conception des troubles psychiques comme liés à un excès ou un défaut d’humeur (ex : le tempérament coléreux ou « sanguin » lié à un excès de sang, la mélancolie liée à un excès de « bile noire » etc.).

Pendant ce temps, la psychologie en tant que telle demeure essentiellement une branche de la philosophie. C’est d’ailleurs un homme considéré comme le père de la littérature croate, Marko Marulić (1450-1524) qui aurait écrit pour la première fois le terme de « psychologie » dans un livre intitulé Psichiologia de ratione animae humanae, ouvrage perdu dans les limbes de l’histoire… Un professeur allemand, Rudolf Goclenius (l’Ancien, 1547 – 1628), qui enseignait à l’université de Marboug la philosophie, la logique, la métaphysique et l’éthique, reprendra ce terme dans son livre Psychologia en 1590. Son fils, Rudolph Goclenius (le Jeune, 1572 – 1621) sera d’ailleurs disciple de Paracelse (« Rien n’est poison, tout est poison, seule la dose fait le poison ») et professeur de… médecine !

à suivre…

Chute de la nuit

La nuit ne tombe pas sous les néons vitreux,
Des couloirs aux murs blancs où se relaient les blouses,
Donnant soins et repas à quelques malheureux,
Dont le trouble accablant les poursuit, les épouse.

La nuit ne tombe pas sur les âmes brisées,
Qui ruminent leurs peurs, leurs regrets du passé,
Et dont les avenirs semblent flous et noircis,
En mangeant leur plateau haché, mixé, mal cuit.

La nuit ne tombe pas sur les ordinateurs,
Ces boites de Pétri en milieu grand ouvert,
Qui rament à trépas au rythme des erreurs,
Qui allument au moins nos plus noires colères.

La nuit ne tombe pas sur les saints protocoles,
Dont l’Administration raffole sans secret,
Traçables, validés et conformes aux décrets,
Nul ne sort des cases et des cotations folles !

La nuit ne tombe pas sur les vies qui s’éteignent,
Seules au fond d’un lit ou en pleine bataille,
Une main soutenue ou le cœur qui défaille,
La mort surprend parfois où la confiance règne…

La nuit tombe soudain quand un soignant s’effondre,
Quand sonnent les alarmes que les décideurs mutent,
Quand la cadence tue, carbonise et fait fondre,
Les valeurs du soin que les politiques buttent.

Rivage au clair de lune, Caspar David Friedrich, 1835

Accueillir

Nous entrons dans sa chambre où les sanglots à peine retenus ponctuent sa conversation téléphonique. Nous apercevant, elle essaye tant bien que mal de mettre fin à sa discussion, alors même que nos gestes indiquant que nous pouvons attendre et repasser dans quelques minutes semblent, au contraire, l’encourager à raccrocher plus vite encore. C’est donc dans cette confusion initiale que nous attendons, à moitié debout, que notre échange puisse commencer.

« Je, je… je te laisse… je suis avec les médecins… je te dis juste… je me fais soigner… »

Le téléphone reposé, elle laisse échapper un soupir douloureux, et un torrent de larmes déferlent de ses yeux rougis. Comme pris sur le fait, je suis partagé entre cette pulsion de réconfort qui, probablement, anime tout soignant, et celle d’une certaine dignité dans le fait de lui laisser l’espace s’exprimer ses émotions. Ne pas chercher à étouffer la tristesse, ou toute décharge émotionnelle, alors même qu’elle ne fait que naître. J’opte alors pour m’assoir en face d’elle, et calmement lui dire : « c’est ok de pleurer… avez-vous besoin d’un moment seule, ou de silence ? ».

Elle hoche la tête de droite à gauche, et l’infirmier qui m’accompagne lui apporte un mouchoir dont elle se saisit en le remerciant. Quelques secondes passent, entre deux sanglots, tandis qu’elle se mouche, se prend la tête entre les mains, souffle, tente de s’excuser, et que ma seule réaction est de valider ce qu’elle ressent, que c’est compréhensible, et qu’elle prenne tout le temps qui lui sera nécessaire.

Puis l’échange s’engage. Cette jeune mère d’une trentaine d’année vient d’arriver dans le service après une journée passée aux urgences. Epuisée, elle a donné une gifle à son petit garçon de deux ans. Et, par ce geste désespéré, elle s’est soudain rendu compte qu’elle « était à bout ». Se sentant ainsi « au pied du mur », une culpabilité extrême s’est emparée d’elle, elle qui déjà s’auto-infligeait toutes les critiques du monde : « je suis nulle, j’ai raté ma vie, je ne supporte plus le monde… ». Quittée par le père de son fils il y a quelques mois et désormais aux abonnés absents, licenciée il y a quelques semaines, isolée de sa famille qui vit en Outre-mer, elle répète à plusieurs reprises : « je suis seule, isolée, trahie, volée, détruite… ».

Alors, dans un immense courage, elle a appelé les pompiers tandis que des idées suicidaires massives s’infiltrent dans son esprit, se diffusant de manière sournoise et altruiste vers son enfant : « je ne veux certainement pas le tuer, mais parfois, je regrette, je voudrais revenir en arrière, ne pas l’avoir eu avec cet homme… Et parfois, j’ai honte, mais quand je veux partir, je voudrais presque que mon fils parte avec moi… ». Arrivée aux urgences, examinée par le psychiatre, on lui propose une hospitalisation légitime qu’elle accepte : « c’est pour ça que je suis là, je dois me soigner, pour aller mieux, pour mon fils… ». Mais, elle qui ne s’est jamais séparée de son enfant, doit alors le laisser en pédiatrie pour être admise en psychiatrie. Elle se retrouve alors devant moi, le regard perdu, à se dire « je suis déchirée, mon cœur est déchiré, je l’ai laissé, je l’ai abandonné… ».

Accueillir la douleur. Ecouter la douleur. Constater la douleur. Sentir cette vague empathique déferler dans notre âme. Se dire qu’il faut garder le cap dans la tempête, car en face, le déluge intérieur est tel qu’une femme « au pied du mur » s’est senti le devoir de laisser ce qui lui était le plus cher pour venir trouver des soins nécessaires. Rassurer autant que possible, souligner cet immense courage, cet acte d’amour suprême, cette lucidité dans la détresse que de reconnaître ses limites et venir chercher de l’aide. Notre société encense ces êtres qui surmonteraient seuls les difficultés de la vie. Elle ne reconnait clairement pas l’extrême force de celles et ceux qui surmontent le mythe du surhumain, et le déni de la souffrance, pour demander à ce qu’on les accompagne.

*

Quelques heures plus tard, en pleine nuit, elle exige de parler au médecin de garde. Elle veut sortir. C’est une toute autre femme, solide, assurée, catégorique, qui se tient devant moi : « vous m’avez vu dans un moment d’abattement qui arrive à tout le monde, j’étais au pied du mur, je n’avais plus d’issue… or j’ai pu discuter longuement avec une amie qui me connait depuis des années, qui m’appelle tous les jours, et j’ai réalisé que j’étais capable de me relever, qu’il fallait que j’aille chercher mon fils demain matin et que j’étais beaucoup plus forte que ça ». Tenter de temporiser. De mettre en rapport avec la détresse vu il y a quelques heures. Tout en comprenant la démarche et le mouvement, en mettant en rapport l’épisode actuel avec quelques anciens passages dans d’autres structures psychiatriques par le passé dans la même tonalité impulsive, la même temporalité extrêmement courte et la même volonté de partir spontanément…

Soins libres, et après tout, pourquoi la retenir ? L’examen actuel ne retrouve aucune idée suicidaire, les questions usuelles de l’évaluation du risque suicidaire aboutissent à un résultat nul, l’humeur parait stable voir même presque positive, le discours est cohérent et fluide, il n’existe plus aucune volonté auto ou hétéro agressive, il ne semble pas y avoir de danger pour elle-même ou pour les autres. Malgré, bien entendu, les phrases qu’elle a pu prononcer un peu plus tôt. Alors, la retenir ? La mettre sous contrainte ? Briser un lien déjà fragile et souvent malmené ? Au nom de quoi ? Pour prévenir quel risque ? Pour éviter quelle responsabilité ? Dans quel mouvement de réassurance du psychiatre qui voudrait tout contrôler, tout soigner, ou tout comprendre ?

Le même type de questionnement s’adresse également à l’égard de l’enfant. Informer la pédiatrie pour réaliser une information préoccupante ? Pour le protéger ? Pour se protéger ? Pour tenter de contrôler des risques existants mais hypothétiques sur la base d’une évaluation et d’un retour de quelques heures à peine ? Dans quelle volonté fantasmatique d’omnipotence ?

J’ai l’amie au téléphone, qui semble avoir la tête sur les épaules, travaille dans le médico-social, la connait bien, est en vacances pour l’accueillir et rester avec elle. Je l’informe, en face de la patiente et avec son accord, de mes inquiétudes concernant les échanges qu’on a pu avoir plus tôt. Des risques qu’il pourrait y avoir à sortir trop vite, sans avoir eu le temps de mettre en place un suivi, une prise en charge et un traitement qui pourrait l’aider. De mes craintes que le service de pédiatrie ne soit pas forcément en mesure de répondre à la demande de la mère dès le lendemain matin. Elle les valide et se montre disponible pour son amie qu’elle est prête à venir chercher immédiatement. Elle est d’accord pour co-signer l’attestation de sortie contre avis médical que j’envisage. Elle confirme qu’elle l’accompagnera au RDV d’urgence que je fixerais bien dans quelques jours, afin d’avoir la possibilité de lui proposer un vrai suivi au CMP dont la jeune mère est demandeuse.

Accueillir, et laisser partir ? Est-ce soignant ? Accueillir, et retenir ? Est-ce soignant ? Accueillir et prévenir ? Comment soigner sans vouloir forcément tout contrôler ? Pouvoir et responsabilité du médecin. Autonomie et contrainte du soigné. Forces et limites du soin. La balance en équilibre instable de l’éthique…

Parano

Paranoia - Free Creative Commons Handwriting image

Madame K, une trentaine d’année, attend la visite des médecins et de l’équipe de soin, assise presque tranquillement sur un coin de son lit. De l’autre côté, quelques vêtements proprement pliés se font spectateurs. Dès l’ouverture de la porte, quelques regards jaillissent de ses yeux et inspectent les arrivants qui s’annoncent. Trois médecins, deux infirmiers, un aide-soignant font bientôt face à cette petite femme, l’air chétive, deux couettes enfantines habillant ses cheveux crépus…

Le chef de service est assez direct. Il sait faire preuve de délicatesse dans les entretiens, et on lui reconnait une aptitude à « recadrer » avec fermeté sans méchanceté. Mais parfois, cet aspect discrètement abrupt suffit à transformer la méfiance en résistance. Il suffit de quelques mots, et le courant saute entre lui et madame K. Elle recule, ne comprend pas ce qu’elle fait là, apostrophe d’autres soignants et pleure un peu, comme l’enfant violentée qu’elle était autrefois…

Cette femme rencontre la psychiatrie pour la première fois, après avoir été emmenée de chez elle par la police, à la suite de plaintes du voisinage qui mentionnent notamment des hurlements, des troubles du comportement et des bousculades. Elle, de son côté, a porté plainte pour espionnage, surveillance dont elle serait victime, et même, il y a quelques jours, viol. Quand bien même, elle le justifie par une douleur périnéale un matin en se réveillant, et l’idée inébranlable d’avoir été violée, en dehors de tout signe d’effraction de sa porte renforcée fermée à double tour et des cadenas supplémentaires qu’elle a installé. Sensible au moindre bruit, déprimée, isolée, même au travail, une conspiration de femmes semble vouloir l’empêcher de progresser professionnellement, et elle va ainsi d’échecs en échecs.

*

Monsieur D, d’environ cinquante ans, revient sur ses pas. Il est entré dans le service il y a plusieurs mois pour un premier épisode. Il a pu bénéficier de soins adaptés, d’une mise au point avec sa famille, d’un accompagnement, d’une psychothérapie et d’un traitement pharmacologique. Et puis, les habitudes de la vie à la sortie de l’hôpital l’ont éloigné des dispositifs mis en place pour lui. Et, un soir, en fin de semaine, rentrant chez lui, il a explosé, envoyant des SMS meurtrier à sa femme, cette complice, lui promettant une mort certaine, elle, ses enfants, l’ouvrier, le chat…

Dépeint de la sorte, monsieur D effraie rien que dans l’idée que l’on s’en fait. Pourtant, lorsqu’on entre dans la chambre d’apaisement, il s’assoie lentement sur le lit, nous salue poliment, répond à nos questions en toute franchise. Il nous explique l’extraordinaire complot dont il est intimement convaincu d’être victime de la part de ses proches, ses collègues et plus récemment, sa femme, destiné à lui permettre d’accéder à un poste plus prestigieux, mais dont, devant ses demandes répétées qu’on lui révèle enfin ce qu’il perçoit des non-dits et des demi-mots, il ne supporte plus le secret et les manigances, jusqu’à tenter lui-même de se trancher la gorge…

*

Monsieur S a été vu par un expert psychiatre à l’occasion d’une nouvelle peine de prison. Des délits mineurs, essentiellement de trafic de stupéfiants et des troubles à l’ordre public, entachent son dossier. Cette fois, c’est une violence conjugale qui l’amène devant la justice. L’homme aurait ainsi giflé sa femme et menacé son fil de mort.

Il est difficile d’imaginer déployer son empathie face à ce type d’individu tel qu’il est présenté. Quand nous entrons dans la chambre de sécurité, il y fait les cents pas, et nous accueille respectueusement. Il s’explique : elle le trompait. Lui qui donnait tant, avait traversé un burnout, était tombé en dépression, s’était progressivement senti isolé, rejeté par leurs amis et leurs proches, abandonné à ses ruminations, il était désormais vide, moins que rien. Alors, la voyant avec son meilleur ami, bras dessus bras dessous dans le couloir, il avait senti la colère monter. Il l’avait embrassée, et senti une odeur de sperme. Leurs relations sexuelles étaient différentes, quelque chose avait changé, il le sentait !

Si bien qu’un jour, il l’avait confrontée, elle avait hurlé, et, pris de panique, il lui a donné « une petite gifle ». Le monde, pour lui, n’est qu’une question d’intégration dans un système binaire : il y a les dominants et les soumis. Et lui, c’est un « dominant », dit-il.

*

On parle souvent de « parano ». Il est important de distinguer ce qui relève du trouble de personnalité paranoïaque, qui est un ensemble de traits de personnalité qui animent un individu généralement orgueilleux, méfiant, se confiant peu, en retrait, parfois d’assez haut niveau de carrière avec une certaine ambition, un penchant pour le contrôle, des difficultés avec les règles et l’adaptation sociale, une certaine quérulence, une fausseté du jugement… Et le délire paranoïaque, dit de Serieux et Capgras dans sa forme la plus connue, qui est cet ensemble d’idées interprétatives (avec une intuition initiale souvent indiscutable) auxquelles le sujet adhère étroitement et contre lesquelles vos arguments, même les plus logiques, seront inefficace.

Dans la nosologie des troubles délirants chroniques, les délires paranoïaques (ou délire d’interprétation systématisé) se définissent donc par une thématique précise (jalousie, persécution, préjudice…), un mécanisme principalement interprétatif, et une systématisation importante (le délire peut paraître plausible, le discours apparait parfois cohérent au point de faire douter l’interlocuteur). C’est un délire dit « en secteur », c’est-à-dire qu’il concerne généralement un domaine de la vie du sujet (sphère privée ou sphère professionnelle) mais avec le temps, et selon les cas, il peut s’étendre en réseau. Ainsi, on y trouve le délire de Serieux et Capgras, caractérisé par une thématique de persécution, les délires passionnels (délire de jalousie dit syndrome d’Othello ; délire érotomaniaque dit « de Clérambault » caractérisé par la conviction délirante d’être aimé avec la triade typique espoir/dépit/rancune), les délires de revendication (avec généralement un préjudice subit, incluant l’hypochondrie délirante, l’inventeur méconnu, l’auto-thérapeute, le quérulent processif, l’idéaliste passionné) ou encore les délires de relation des sensitifs dit de Kretschmer (avec la notion d’un complot contre l’individu destiné à le multiplier ses échecs, l’humilier, le faire s’effondrer, et une composante thymique importante dans un versant dépressif ainsi qu’une personnalité dite sensitive). Les classifications variant, le délire de Kretschmer est parfois sorti des délires d’interprétation systématisés, au même titre que les paraphrénies (délire de mécanisme imaginatif principalement) et la psychose hallucinatoire chronique (mécanisme hallucinatoire, chez la personne âgée).

L’analyse clinique est ainsi d’une incroyable richesse qu’on ne peut réduire au vocable « parano », trop vulgarisé. L’enjeu relationnel est majeur : passer outre la méfiance, créer un lien thérapeutique, entrer dans l’échange, comprendre et saisir le délire, et, peut-être, amener l’individu à en questionner les perceptions et interprétations qu’il en fait. Un exercice difficile, rarement possible en pratique du fait de capacités d’introspection délicates à mobiliser, d’autant que les traitements pharmacologiques sont généralement peu efficaces en particulier lorsqu’il existe une personnalité sous-jacente (exception peut-être pour le délire de relation des sensitifs qui semble s’amender dans certains cas sous antidépresseurs).

Privation de libertés

Portes, couloirs et clés, tout au long de nos pas,
Où de nombreux arrêts, ponctuent notre avancée :
La serrure grippée, le sol mouillé par-là,
La pièce des soignants, interdite aux soignés.

De quelques coups toqués au bureau médical,
A la rage exaltée en chambre protégée,
Une limite floue vient dichotomiser
Le pathologique de l’étrange normal…

L’homme sous contrainte aux milles projets fous,
La femme aux cent plaintes qui supplie à genou,
Exigent simplement leur liberté d’avant.

Délire ou croyance ? Réaction ou souffrance ?
Libre insouciance ? Dangereuse inconscience ?
Pour sauver leurs demains, les garder au présent… ?

Je prescris en ton nom

Sur mes cahiers d’étudiants,
Sur mes notes et mes fiches,
Crayon, bristol® et stabilo®,
Je prescris en ton nom.

Sur toutes les diapos lues,
Sur tous les collèges relus,
En rayant les noms commerciaux,
Je prescris en ton nom.

Sur les lignes d’ordonnance,
Sur les mots d’évolution,
Sur chaque compte-rendu,
Je prescris en ton nom.

Sur les croissants des labos,
On perçoit l’attrape nigaud,
Qui panse la faim pour le gain,
Je prescris en ton nom.

Sur le refus affirmé,
De quelques cadeaux anodins,
Congrès, repas, règle ECG…
Je prescris en ton nom.

Sur le mot de transparence,
Sur le décret du 25 Mars 2007,
Sur ma déclaration préalable,
Je prescris en ton nom.

Sur transparence.gouv,
Sur mes stylos neutres,
Sur les conseils à mes patients,
Je prescris en ton nom.

Mais sur le programme de mes cours,
Sur mes outils de formation,
Sur mes voyages imposés,
J’aimerais prescrire en ton nom.

Sur mes travaux universitaires,
Sur mes postes mal financés,
Sur mon système de santé,
J’aimerais prescrire en ton nom.

Sur les âmes qui banalisent,
Sur celles qui encouragent,
Sur celles qui se croient meilleures,
J’aimerais prescrire en ton nom.

Sur l’autel de la transparence,
Sur le respect de la loi,
Sur le primum non nocere,
J’aimerais prescrire en ton nom.

Sur mon engagement à soigner,
Sur le service dû à mes patients,
Sur la notion de santé publique,
J’aimerais prescrire en ton nom.

Alors, sur mes ordonnances,
Sur mes refus polis aux visiteurs médicaux,
Sur le choix de la complexité pour me former,
Je prescris en ton nom.

Sur des batailles politiques,
Sur des systèmes à réinventer,
Sur l’idéal de l’éthique,
Je prescris en ton nom.

Sur le renoncement à l’argent,
Sur le refus de la toute-puissance,
Sur le chemin ardu du doute,
Je prescris en ton nom.

Et par le pouvoir d’un mot,
Je prescris parfois, soulage souvent et j’écoute toujours,
Je suis soignant pour t’apprendre et t’entretenir,
Pour te nommer,

Indépendance.

Litthérapeute

(Inspiré, évidemment, de « J’écris ton nom », de Paul Eluard).

Intuition

Dans la boite à conseils de madame et monsieur Tout-le-monde, il y a toujours quelques mantras à distribuer sans modération. Et notamment, rangés à côté du « il faut lâcher prise ! » et du « charité bien ordonnée commence par soi-même », le légendaire : « la première intuition est toujours la bonne ». Avec son corollaire « il faut écouter son cœur ». Avec tout ça, on n’est pas sortis de l’auberge ; et si on est dans de beaux draps, tant pis, mélangeons les torchons et les serviettes pour laver son linge sale, en public cette fois.

Un peu comme ces patients de géronto-psychiatrie qui, souvent contraints par leur souffrance ou leurs proches à être hospitalisés un temps, se retrouvent parfois à démêler de vieilles histoires de familles, sortant les squelettes de leurs placards, et cherchant un semblant de sens dans plus de quatre-vingts ans de vie. Avec, en prime, ce paradoxe délicieux, où face à un gamin de vingt et quelques années en guide d’écoutant (voire de « guide » ?!), ils s’épuisent parfois à demander qu’on les laisse mourir, soulignant que leur vie est faite, tandis que le p’tit jeune essaye tant bien que mal de leur montrer qu’il leur reste peut-être encore quelques belles années à vivre. Ce faisant, nous sommes telle une paire de funambules sur un fil de toile d’araignée, l’un penchant dangereusement pour tomber, l’autre tentant par tous les moyens de contrebalancer le mouvement, quitte, peut-être, à se mettre en danger, et surtout, à ne pas parvenir à rejoindre l’autre.

Mme Lettrée s’est présentée dans le service, adressée des urgences où elle avait été reçue, souffrant de toutes parts et animée d’idées suicidaires très envahissantes ayant totalement déstabilisé son mari. Elle avait été diagnostiquée très récemment d’une maladie de Parkinson, sur quelques signes très discrets (un peu de raideur à la limite de ce que la clinique pouvait détecter, une modification de la voix, une fatigue inhabituelle…) et des antécédents familiaux, et ce diagnostic était alors initialement décrit, par madame Lettrée, comme déclencheur d’une profonde dépression. Dans les suites de ce diagnostic, elle s’était faite opérée d’une arthrose importante de hanche, ayant nécessité la mise en place d’une prothèse, avec une rééducation où les éléments de dépression et d’angoisse avaient commencé à alerter les soignants. Un traitement anti-dépresseur (« léger ») avait été initié avant son retour à domicile. Puis, dans le silence et la solitude de chez elle, son mari, plus jeune, travaillant encore, les pensées obscurcies de la dépression ne la quittaient plus. Si bien que, poignardée par le constat de sa réduction d’autonomie du fait de douleurs résiduelles à son opération de hanche et à des accès de crispations musculaires qu’elle imputait à sa maladie de Parkinson, elle formula à de nombreuses reprises à son mari le désir de mourir, tant sa souffrance était insupportable. Elle lui demanda de l’étranger, ou de l’accompagner à la falaise de laquelle elle pourrait se jeter dans le vide.

Mme Lettrée était professeur de littérature, avec une affection particulière pour le domaine du romantisme littéraire, et notamment la poésie, dont elle ponctuait généralement les entretiens, évoquant le spleen ou le fatalisme de grandes tragédies, sans trop en faire dans le discours, mais dont le contenu se suffisait à lui-même. Notre première rencontre fut marquée par sa souffrance, caractérisée par une rigidité musculaire, des soubresauts qui n’avaient pas les allures de fasciculations, de dyskinésies, de chorées, d’hémiballismes, ou de convulsions. Peut-être même étaient-ce des sursauts, comme une hypervigilance, amplifiée par les bruits un peu brusques (bien qu’avec un certain décalage) et les émotions. Le discours fut assez pauvre, bien que le contact semblât bon. Elle se voyait mourir, du moins le souhaitait-elle, mais dans sa condition physique, précisait-elle, elle était incapable de mettre ses projets à exécution. Toutes les tentatives de description de son ressenti, même seulement pour le valider, semblaient ne pas parvenir à l’atteindre, et l’angoisse était telle qu’il semblait peu pertinent de prolonger l’entretien. J’appuyais sur les terribles souffrances qu’elle devait ressentir, et évoquais que nous allions essayer de trouver un moyen de les atténuer un peu. J’introduisis un anxiolytique au dosage plus adapté, et augmentait le traitement anti-dépresseur.

C’était la première patiente que j’étais amené à prendre en charge en autonomie « supervisée ». Le psychiatre de l’unité, seul médecin du service, prenait ses congés, et je devais me référer au psychiatre chef de pôle en cas de difficultés. Le traitement anxiolytique proposé eut un effet quasi-miraculeux sur les manifestations musculaires et ses angoisses. Alors qu’elle semblait mélancolique, clinophile, désespéré (telle que nous l’avait présentée les psychiatres des urgences d’où elle venait), elle sortait désormais de sa chambre, et si la souffrance morale était encore là, elle se disait surprise et soulagée sur le plan physique. Toutefois, la iatrogénie chez les patients âgés étant ce qu’elle est, elle fit une chute dans la salle à manger, s’ouvrant le front, et du fait de l’absence de scanner sur place et de la violence du choc, elle fut conduite aux urgences. Elle revint quelques jours plus tard, un peu sonnée, mais sans autre dommage qu’une plaie de quelques centimètres correctement suturée. Elle posa, à de nombreuses reprises, la question de l’origine de cette chute, qui s’inscrivait quelque part dans une recherche de sens bien plus profonde, sur l’origine de sa dépression, ou de sa maladie de Parkinson, comme si tout était lié (et pourquoi pas, bien que, la chronologie d’apparition des signes de la maladie de Parkinson dans son cas et de la dégradation thymique et anxieuse secondaire à l’annonce du diagnostic proposait plutôt une explication d’ordre réactionnelle). Le bilan de la chute ayant été fait, l’hypotension orthostatique ou les troubles ioniques notamment éliminés, et l’imagerie cérébrale normale (confirmant la première image sans autre étiologie à ses troubles psychiques par ailleurs), nous sommes revenus, avec son mari, sur les mécanismes de ses traitements anxiolytiques et anti-dépresseurs, sur la dépression, sur la prise en charge et sur l’avenir.

Étonnamment, Mme Lettrée accordait peu de crédit à la psychologie clinique. Possiblement affecté par une représentation uniquement constituée des aspects les plus dogmatiques de la psychanalyse, elle se revendiquait pratiquante des sciences humaines (insistant discrètement sur le terme de science). Pris d’une soudaine intuition, et conscient de l’orientation théorique de la psychologue du service, je lui proposais une explication plus « intégrative », que j’utilise de manière un peu « passe-partout » de la dépression : « Si l’on prend deux cerveaux, l’un d’une personne souffrant de dépression, l’autre non, et qu’on cherche la différence, que trouve-t-on ? Les cellules qui composent le cerveau comprennent notamment des neurones. Ces derniers communiquent entre eux en utilisant des molécules appelées neurotransmetteurs. Quand on compare la quantité de neurotransmetteurs entre un cerveau déprimé et un cerveau non déprimé, on s’aperçoit que le cerveau déprimé en contient beaucoup moins ! On imagine alors que les neurones communiquent moins bien, et c’est peut-être comme cela qu’on explique cette tendance qu’on les gens souffrant de dépression à voir tout en noir, à ruminer de mauvaises pensées, à être tristes, à ne pas avoir d’énergie, à ce que plus rien ne les intéresse, etc. C’est pour ça que l’on donne des anti-dépresseurs, dont le principal effet est de permettre au cerveau déprimé de retrouver une quantité suffisante de neurotransmetteurs pour lui permettre de fonctionner mieux. On ne sait pas vraiment pourquoi, dans le cerveau déprimé, les neurotransmetteurs diminuent. Il y a plusieurs théories qui proposent des explications : selon les événements qu’on a vécus, selon notre contexte de vie et les relations qu’on a avec les gens qui nous entourent, selon nos apprentissages et nos réactions face au stress, selon notre personnalité ou notre génétique… Alors bien sûr, les anti-dépresseurs, puisque le cerveau peut à nouveau réfléchir sans voir tout en noir par exemple, constituent une sorte de béquille. Un peu comme quand on se casse la jambe : on met un plâtre, qui permet à l’os de se réparer, et en attendant, pour marcher, on s’aide d’un appui. Parfois, on a besoin de ré-entraîner le membre à bien marcher, même quand l’os est réparé, alors on garde la béquille un peu plus longtemps pour ne pas tomber et se le casser à nouveau. Avec un cerveau qui retrouve un fonctionnement plus efficace, on peut alors le ré-entraîner à fonctionner, et chercher quelque chose qui fasse sens pour vous. On appelle ça la psychothérapie, et c’est grâce à ce traitement que votre cerveau trouve, en vous, et parfois avec l’accompagnement d’un professionnel de santé, les ressources pour guérir de sa dépression. ». Monsieur Lettré se montrait très attentif, questionnant et aidant. Il semblait profondément amoureux de sa femme. On les imaginait assez bien discuter des heures durant de littérature, de philosophie, de grands concepts et de grandes idées, avec un amour immuable depuis des années.

Madame Lettrée évoluait bien. Elle était toutefois assez gênée par un constat, au niveau de ses angoisses et de ses humeurs, trouvant qu’elle ne cessait d’alterner entre un jour « terrible » où elle était percluse d’anxiété quasi incapacitante, et un jour « mieux » où elle était capable de s’investir dans les activités cognitives et physiques proposées par le service (et qu’elle trouvait alors d’un niveau beaucoup trop dérisoire). Et, dans ces journées « terribles », elle sollicitait les soignants en les apostrophant dans le couloir, souvent lorsque ces derniers étaient occupés avec une autre personne, les interpellant comme s’il s’agissait d’une question de vie ou de mort pour des problématiques pourtant très relatives, comme par exemple : « pourquoi est-ce que je vais mal aujourd’hui ? » ou encore « dois-je prendre un anxiolytique en si besoin ? » voire même « est-ce que je dois aller manger ce midi ? ». Intuition. Ces alternances, ses présentations parfois un peu théâtralisées, le côté très clivant qu’elle pouvait avoir au sein de l’équipe, la diversité des réactions « contre-transférentielles » qu’elle pouvait générer chez les soignants, l’aspect désorganisé d’une personnalité pourtant d’un bon niveau intellectuel et de fonctionnement social, la présentation presque histrionique mais ponctuelle de ses symptômes physiques avec une tendance à mettre systématiquement en échec les tentatives des soignants pour la soulager (refus des traitements prescris en cas de besoin, qui malgré un effet clinique manifeste quand ils étaient pris, étaient jugés inefficaces par exemple), ou encore son abord « tout ou rien » de certaines de ses difficultés laissaient entendre, raisonnablement, de rechercher un trouble de la personnalité de type état-limite, décompensé par l’annonce du diagnostic de maladie de Parkinson, associé au constat d’une réduction de l’autonomie suite à l’opération de hanche et à l’inéluctable diminution de celle-ci notamment au regard du vieillissement. Elle s’opposa toutefois fermement à la proposition de tests psychologiques.

Que faire ? Intuition. Retourner à une clinique « nue », comme disent les psychodynamiciens. J’interrogeais alors son mari par téléphone, à la recherche d’éléments évocateurs de trouble de la personnalité dans son histoire de vie. Il me la décrivit comme un homme profondément amoureux de sa femme. Une femme d’un très bon niveau intellectuel, enseignante en classe préparatoire des grandes écoles. Elle aimait, auparavant, réunir des amitiés de longues dates pour débattre des heures durant, parcourir le monde dans quelques voyages bien organisés, manifestant un certain aplomb dans les prises de décisions, mais ne manquant pas de se remettre en question et de faire preuve de réflexivité. Une certaine tendance à la précision, à la perfection, à l’excellence et au rangement. Pas franchement de quête identitaire, d’instabilité relationnelles, aucune conduite à risque, aucun antécédent psychiques. Tout au plus quelque chose de l’ordre de la personnalité peut-être un peu obsessionnelle et décompensée par une situation qui échapperait à son contrôle, la maladie de Parkinson et son inéluctable évolution. Ou, peut-être, comme il me témoignait de sa présence malgré le confinement sous forme de nombreux envois de lettres, photos et messages, auxquels elle ne répondait de très brièvement, pas systématiquement et de manière très succincte, une problématique plus systémique ?

Que faire pour prendre conscience de ces mouvements psychiques d’un jour à l’autre, aussi régulièrement ? Comment réfléchir sur les éventuels déclencheurs de ses angoisses ? Comment lui faire apparaître que, même dans certaines journées « terribles », l’engagement dans des activités cognitives ou physiques ainsi que la prise de certains traitements (médicamenteux ou non) pouvaient avoir un impact sur ses angoisses ? Comment lui faire découvrir et réfléchir à ses stratégies d’adaptation – coping ? Intuition. Je lui imprimais un tableau pour l’inviter à noter, de 0 à 10, l’intensité de ses angoisses, du calme ressenti, des techniques recherchées, et, conscient de sa détestation de l’objectivisation idéalisée, je l’invitais sur une dernière colonne à résumer sa journée en quelques mots, espérant réveiller la littéraire qu’elle était (et qu’elle se plaignait parfois de ne plus retrouver, incapable de lire ou de se concentrer dans les journées « terribles »). Elle investit l’exercice, ses angoisses notées soit 1-2 soit 7-8, en miroir du calme ressenti. Mais elle perçu sa sensibilité aux événements extérieurs qu’elle ne contrôlait pas, sa nécessité de « lâcher prise » qui ne collait pas avec sa difficulté à ne pas tout contrôler. Je lui ai souri : « ne peut-on pas contrôler le lâcher prise ? ». Encore une intuition. D’où est-ce que je sortais ça ? De quelle preuve d’Evidence Based Medicine formulais-je ce genre de consignes ? Autant le tableau donné correspondait à une sorte d’adaptation très détournée de l’exercice des colonnes de Beck en thérapie cognitivo-comportementale, autant ce conseil n’est qu’un agglomérat subconscientisé de lectures vaguement psycho-philosophiques. De quel droit, de quel référentiel, proposais-je ce genre de remarques ?

Car si, souvent, les médecins résument la sphère scientifique de l’EBM à cette notion de preuve scientifique, comme s’il y avait une vérité irréfutable sur laquelle prendre une décision, il s’agit peut-être d’une grossière erreur de conception philosophique et de traduction. Evidence se traduit en français par « preuve » ou « fait ». Il n’est alors nullement question de son caractère scientifique, bien que, par obligation déontologique, il convient en médecine de proposer des traitements issus des données les plus actuelles de la science… ou… de l’état de l’art. Nous retombons là encore dans une vieille bataille entre les partisans de la médecine comme un art et ceux de la médecine comme une science. L’issue de secours à cette opposition stérile réside dans le compromis proposé par l’EBM et souvent oublié : « Considérée dans son essence, la médecine n’est donc ni une science ni une technique, mais une pratique soignante accompagnée de science et instrumentée par des moyens technique » (Dominique Folscheid – DOI : https://doi.org/10.7202/401007ar). De cette conception de médecine comme une praxis, à l’instar de la Prudence Aristotélicienne, la médecine impose à chaque situation d’interroger les valeurs et les données probantes qui sous-tendent ses (co-)décisions. On ne choisit ainsi pas entre l’art et la science, ni entre le cœur et la raison, mais peut-être se laisse-t-on guider (ou perdre ?) par des intuitions plus ou moins motivées – colorées – d’art, de science, de principes, de finalités, de données, de contextes, de cœur et de raison.

Alors peut-être que cette patiente, entité symbolique d’une sorte Anna O., vient interroger ma posture clinique, les éléments sur lesquels j’essaye de baser mes premières décisions pleinement responsables, mon sentiment de légitimité à proposer un accompagnement voire une thérapie, ou encore ma gestion de l’incertitude irréductible de toute prise en soin. Peut-être de part sa carrière littéraire, et ses intérêts proches de mes lectures en poésie ou en philosophie, elle vient questionner mon rapport à l’écriture, à ma profession, à mon identité. Peut-être encore que son aspiration initiale à mourir, et sa quête de sens à une vie qui, irrémédiablement, se dirige vers la mort, vient réveiller les angoisses primordiales enfouies en moi comme chez tout être humain. Peut-être enfin que sa complexité inhérente à celle de la nature humaine et du mystère de l’individu, vient se confronter à l’impuissance absolue de la médecine, à la douleur de la fin prochaine d’un stage décisif, au deuil de pouvoir tout faire, tout penser, tout guérir ou tout comprendre, et au phénomène aussi fascinant qu’inquiétant que constitue ce lien particulier, intense et bidirectionnel qu’est la relation de soin.

Transfert

C’est un homme étonnant, venant d’une contrée lointaine, qui s’est présenté dans le service de psychiatrie pour les personnes âgées. Un homme d’un certain âge, donc, et qui garde en mémoire un passage, il y a plusieurs dizaines d’années, dans cet établissement de santé mentale. Une hospitalisation qui, à ses dires, lui aurait « sauvé la vie ». La mine triste, mais l’œil pétillant, ce vieil homme puise dans son trouble bipolaire d’étonnantes muses qui lui inspirent des textes poétiques qu’il trace sur papier. Il en a plein sa chambre, du papier. Et la mine de son stylo noir parcours des pages et des pages, à la recherche des causes de son tourment et du sens à donner à son existence. Une intuition inexplicable me conduit, dans ces lignes, à le nommer « le Poète ».

Depuis quelques semaines déjà, le gouffre et la torpeur de la dépression reviennent hanter son esprit. Sa vie est faite de séparations, d’abandons et de recherches frénétiques d’une raison d’être. Sur la table de chevet, un livre de méditation pleine conscience, qu’il lit et relit dans l’espoir, dit-il, « de trouver l’instant présent, qui existe entre chaque mot : ainsi, entre ‘instant’ et ‘présent’, c’est là qu’il se découvre ».

C’est un homme sans nul doute plein de sagesse et de trésors. Un homme qui, humblement peut-être, n’a pas fait partie des « catégories socio-professionnelles supérieures ». Il s’est construit à la sueur de son front, s’est engagé dans divers syndicats, s’est lié et délié de femmes qu’il a épousé, et d’amitiés sincères au destin funeste. Il décrit ainsi le sort tragique d’un de ses meilleurs amis, qui fut son médecin, dont il se sent responsable du suicide. Il me l’a écrit dans un courrier poignant, alors qu’à notre entretien précédent, je lui avais proposé de travailler sur ses relations avec les autres, et, tenant compte de son habilité à s’exprimer par écrit, d’écrire une lettre à un ami. Ma première erreur fut, peut-être, de ne pas lui avoir répondu.

J’ai récemment décidé de prévoir des RDV avec les patients du service. Je trouvais toujours délicat de proposer aux patients un entretien, alors même qu’ils ne s’y attendaient pas. L’idée de les prévenir dès le matin qu’ils seraient vus à telle heure au cours de la journée ou le lendemain me semblait plus propice au travail thérapeutique. Je ne saurais sourcer cette notion qu’un RDV chez un psychothérapeute s’anticipe probablement, mobilisant déjà, consciemment ou non, cognitivement ou non, une forme d’impulsion au changement, à la transformation, voire, tout simplement, à la construction d’une alliance thérapeutique. Il a bien entendu fallu qu’un aléa urgent me fasse prendre un retard conséquent à notre RDV avec le Poète.

Ce retard ne fut pas sans conséquence. Profondément attristé, blessé, comme trahi (il me reprend d’ailleurs sur ce terme, ne trouvant toutefois pas de mot qui lui convienne pour se décrire), il souffre tant qu’il suppose même que ce retard était une supercherie, une sorte de test de ma part, une façon de nier sa douleur et son mal-être, comme s’ils n’existaient pas. Il prend une sorte de plaisir vengeur à m’expliquer comment il compte mettre fin à ses jours. Les larmes lui viennent, quand il évoque son meilleur ami décédé.

Puis, tout à coup, il s’arrête, et me regarde : « D’ailleurs, c’est vous dire, j’avais préparé quelque chose, et je l’ai dans la poche ». Il marque une pause, observe nos regards étonnés à l’infirmière et moi. « Oh, ne vous inquiétez pas, ce n’est pas une arme », dit-il en riant nerveusement. Il sort de sa poche une nouvelle feuille de papier, pliée en trois, la déplie, et me la tend. Je parcours son testament, écrit à la main. Il m’inquiète davantage.

Le reste de l’entretien consiste à tenter de comprendre ce qu’il ressent, à valider sa souffrance, et, peut-être un peu trop, à rassurer sur l’accompagnement et l’investissement des soignants à son égard. Je sens bien, avec une certaine tristesse, que quelque chose s’est brisé, que la corde du lien thérapeutique s’effiloche sérieusement. Étonnant, d’ailleurs, d’évoquer une corde en rédigeant ces lignes, alors même que son projet de suicide sera par pendaison, avec une corde, qu’il a prit quelques minutes à me décrire…

Guidé par une mystérieuse intuition, j’accuse réception, je valide sa souffrance, je l’encourage à expliciter ce qu’il ressent s’il le souhaite. Il me toise, triste et agressif à la fois : « je vous pensais assez intelligent pour comprendre, pas pour vous jouer de moi ». Je lui assure de notre présence, malgré les urgences et les imprévus, et qu’à ce moment, l’urgence est en face de moi. Il évoque spontanément la poésie, citant ça-et-là, quelques poèmes célèbres, et quelques-uns de sa composition. Il se revendique admirateur de Verlaine, Hugo, et d’autres poètes. J’évoque le spleen. Il dit ne plus savoir qui être, et qu’en même temps, cette souffrance est lui. Je l’interroge : et si, cette souffrance était ou avait été créatrice de ce qu’il est, et qu’en même temps, aujourd’hui, elle devenait trop difficile à supporter ? Il me regarde un moment. On sent comme un moment de bascule, d’équilibre instable, une marche de funambule sur une ligne de crête où chacun, peut-être, sommes à la fois trop investis et trop défensifs.

Je me demande : qu’essaye-je de sauver ? Ma « réputation », sorte de « prestige » de docteur (même pas encore docteur, même pas psychiatre) ? Ma volonté de bienveillance ? Mon attachement à être à l’heure ? Ou essaye-je de fuir : le conflit, l’échec d’une relation thérapeutique, la reconnaissance de mes erreurs ? Va-t-il se saisir de l’accroche poétique ? Va-t-il poursuivre le travail qu’il a commencé ? Vais-je découvrir un tout petit morceau du mystère du Poète, et l’aider à trouver un chemin vers le mieux-être ? Vais-je constater, et peut-être exagérément penser, que malgré mes bonnes intentions, malgré des intuitions inexplicables et souvent salvatrices, je ne suis finalement pas un (bon) psychothérapeute ? Et enfin, surtout, vais-je briser ce lien, et perdre ce patient, voir mourir cet homme que, sans prétention à vouloir « le sauver », je n’aurais déjà simplement pas su « écouter » ?

Ces questions, cette analyse du contre-transfert seront pour plus tard. Le Poète soupire : « j’ai l’impression d’avoir raté ma vie ; la poésie, je ne sais faire que ça, mais ce n’est pas rentable ; je suis une sorte de poète incompris, destiné à l’oubli… ». L’entretien touche à sa fin : il s’épuise, peut-être même vacillons-nous sur ce point d’équilibre précaire. Je ne sais pas encore quelle mystérieuse intuition me pousse à lui imprimer un poème de Charles Baudelaire que j’affectionne particulièrement, ce que je lui signale. L’ennemi, du recueil Les Fleurs du Mal. Je l’imagine, peut-être un peu trop rapidement, comme quelque chose qui pourrait valider son ressenti, et en même temps, constituer une sorte de symbole transitionnel, une tentative de maintenir le lien, de se revoir plus calmement, de continuer. Une petite voix intérieure me demande : « pourquoi est-ce si important ? Et surtout, pour qui ? ».

Je lui remets le poème, plié, lui demandant de le lire quand il le souhaiterait et de me dire ce qu’il en pense. Je le préviens que ce n’est pas joyeux, et que cela se rapproche beaucoup du spleen dont on a parlé. Je sens dans son regard comme une étincelle d’espoir. Ou peut-être crois-je la voir ? Il s’empare du poème, me remercie, mais pas comme d’habitude où il se montrait toujours très satisfait de nos échanges, et s’en va la mine troublée.

Je reçois une lettre le lendemain. C’est un poème de sa composition. Il s’intitule « Trop tard ». Je dégluti. Il parle d’un enfant perdu ne connaissant pas la route, tracée par les animaux des bois. Il fait référence à des arbres et des fleurs, comme le poème que je lui ai donné, et évoque des fruits « s’offrant aux malveillants » avant de pourrir. La suite est plus difficile à déchiffrer, plus émotive, et peut-être voit-on une larme. Il écrit « lame, lame, tranchante, une aiguille tranche et perce, cette baudruche (…) moi, bien entendu ».

Je ne sais que faire. Il est tard, je suis de garde, j’ai quelques minutes. Il faudrait que j’analyse, que je prenne le temps. Et en même temps, encore, cette mystérieuse intuition me pousse à répondre. Jusqu’où ? Jusqu’à quelle limite ? Dans quel but ? Pour qui ? Pourquoi ?

J’écris. Je fais relire par l’équipe. On valide ensemble. Une soignante lui dépose la lettre. Elle rapporte qu’il l’a reçue avec « un grand sourire ». La suite ? L’avenir nous le dira…