Basculer… des urgences au cabinet

Apprendre à devenir médecin généraliste implique, depuis peu, de commencer son internat (3 ans, pour l’instant) par une année dite de « phase socle ». Celle-ci est en théorie composée de deux stages de 6 mois à temps plein. Un semestre aux urgences adultes d’un hôpital, et un semestre auprès d’un, deux voire trois « maîtres de stage » généralistes en ville. Autant dire deux univers parallèles, bien que perpendiculaires dans leur philosophie, et peut-être même antithétique par certains aspects pratiques. Les finalités ne sont clairement pas identiques, et heureusement, quand bien même une partie de la population n’en mesure pas la différence fondamentale. Toutefois, à travers ce billet, je souhaiterai vous parler d’un des plus grands basculements que provoque le passage d’un monde à l’autre.

Commençons rapidement (pour s’en débarrasser) par l’urgence vitale. Quand monsieur M., 70 ans, arrive à 6h du matin, essoufflé, crachotant, sifflant, les jambes gonflées, la mine grise, luttant désespérément pour ne surtout pas s’allonger sur le brancard afin de pouvoir « respirer » (ou essayer), il n’y a aucune ambiguïté, aucune différence : les urgences sont parfaitement adaptées. Il peut alors bénéficier des soins requis par son état de santé, très instable. S’il avait appelé son généraliste à son chevet, celui-ci aurait été bien incapable de lui venir en aide autrement qu’en appelant les pompiers pour le transporter illico presto à l’hôpital. L’urgence, ici ressentie ET vitale, est étrangement parfaitement acceptable aux urgences.

Parallèlement, lorsque madame V, 50 ans, nous arrive en consultation, fatiguée, n’arrivant pas à manger depuis 3 jours, vomissant parfois, nauséeuse, un peu gênée au niveau abdominal, fébrile à 40°C, et qu’une délicate teinte jaune-orangée se dilue dans le blanc de ses conjonctives, l’évidence nous conduit naturellement à appeler le SAMU pour un transfert derechef aux urgences les plus proches. Alors oui, peut-être sommes nous en fin de journée, peut-être même en fin de semaine, peut-être même que madame V arrivera en même temps que l’urgentiste prendra sa garde, avec toutes les autres personnes en attente, mais la trajectoire est correcte, sensée, parfaitement acceptable.

Dans les deux cas précédents, pour l’interne, c’est stricto sensu la même chose : détecter l’urgence vitale (même si elle est assez évidente dans ces situations), démarrer la prise en charge. Face à un œdème aigu du poumon ou à une angiocholite aiguë, le généraliste en ville est parfaitement impuissant sur le plan strictement médical. Il appelle les secours et adresse son patient aux urgences où il pourra être pris en charge. J’exclus donc de la suite de cette amorce de réflexion les urgences vitales.

Lorsque monsieur A., jeune homme de 25 ans se présente aux urgences, après avoir attendu quelques heures, pour des douleurs annales explorées par divers spécialistes sans concertation, sans compte rendu, sans conclusion, l’interne dans la peau d’un apprenti urgentiste est bien démuni. L’examen clinique se révèle normal, l’interrogatoire, même répété par le sénior, trouve des éléments disparates qui n’entrent dans aucune case nosologique, le bénéfice/risque d’une endoscopie digestive en urgence n’est pas en faveur de l’examen, aucun signe de répercussion ou d’urgence vitale en vue… Bien souvent, monsieur A repartira chez lui avec quelques propos rassurants à type de « tous les examens nous semblent très rassurants, vous avez le temps de rentrer chez vous et de consulter votre médecin traitant pour faire le point ». On peut le formuler comme on le veut, le message principal étant souvent qu’il n’y a rien qui mette en jeu le pronostic vital à court ou moyen terme, et que le médecin traitant fera le travail.

C’est un peu comme monsieur B., quarante ans, qui consulte pour une douleur atypique qui ne répond à aucun tableau sémiologique évocateur d’une entité nosologique connue, du type « j’ai mal là, juste quand j’appuie un peu avant les repas ou quand je prends cette position – aïe ! – mais ça passe, même si, quand même, j’aimerai bien savoir ce que j’ai ». La position en cause est souvent peu fréquente dans la vie de tous les jours, ou pas. Toujours est-il qu’il y a une plainte, un examen clinique parfaitement normal, jusqu’à l’exploration d’éventuels troubles psychiques, et aucune explication. Les examens « systématiques » pour peu que la douleur soit préchordiale ou abdominale sont effectués et souvent normaux, et alors, sans rien « d’urgent » à se mettre sous la dent, l’apprenti urgentiste rassurera et renverra chez le médecin traitant (voyant là un moyen de rassurer davantage son patient… et lui-même !). Bien que ni lui, ni le patient, ne sache ce qu’il en est de cette douleur. Ô grand médecin traitant, dis-nous, que dis cette douleur ?

Le pas de côté, quand vous vous retrouvez dans le cabinet du médecin traitant, et recevez ces patients, est très déstabilisant. Car médicalement, vous n’avez pas grand-chose de plus pour étayer votre diagnostic (ou l’absence de diagnostic). Cependant, vous pouvez avoir un savoir que l’urgentiste ne dispose pas : une histoire, des antécédents d’allure anecdotique (que vous et moi ne penserions pas à dire à un urgentiste « dans le feu de l’action ») mais qui pourraient avoir un impact, un contexte… ou encore, vous disposez peut-être d’atouts dont l’urgentiste ne peut pas toujours disposer : un temps consacré « entièrement » à cette personne, une relation de confiance étayée sur un certain temps, une connaissance réciproque de la personnalité de chacun comprenant aussi bien les attentes, les craintes et les représentations, etc. Tous ces savoirs, et plus encore ces atouts, sont rarement contextualisés dans la formation initiale en médecine, et pourtant spécifiques du médecin traitant (généraliste comme tout autre spécialiste impliqué dans le suivi de maladies chroniques, bien que, probablement que le généraliste, s’il est consulté plus souvent ou dans le cadre d’un suivi familial par exemple, puisse rapporter des atouts différents d’un autre spécialiste…).

Pour autant, même doté de ces savoirs et de ces atouts, parfois, la plainte n’admet aucun diagnostic, et l’interne de médecine générale n’a plus la possibilité qu’il avait lors de son stage aux urgences que de botter en touche en renvoyant vers le médecin traitant. On peut nuancer dans le cadre de consultations communes avec le maître de stage qui peut justement apporter cette expertise de savoirs/atouts dont on vient de parler, si tant est que cette expertise permette d’aboutir à une hypothèse diagnostique. Quand on ne sait pas, on ne sait pas, c’est tautologique. D’autant plus lorsqu’il ne parait même pas justifié de recourir au spécialiste (comme pour le cas de monsieur B, par exemple, car on aurait peut-être beaucoup plus facilement tendance à adresser monsieur A au gastro-entérologue/proctologue). C’est au médecin traitant qu’il revient de dire « je ne sais pas », l’urgentiste ici s’offrant le beau rôle de simplement dire « j’ai éliminé tout danger à court terme, vous pouvez consulter votre généraliste tranquille ! ». Le « beau rôle » est bien entendu à nuancer : chacun•e ne réagissant pas de la même façon lorsqu’iel vient de passer plusieurs heures aux urgences, voir plusieurs examens, pour s’entendre dire « rentrez chez vous » voir « tout est normal, il n’y a rien ».

C’est un peu ce qui manque aux urgences, aussi, cette sensation de responsabilité post-passage aux urgences. Quand l’urgence est vitale, le résultat est assez simple à appréhender : survivant ou décédé. Eventuellement, il est temporisé par un passage au bloc opératoire ou en réanimation. Mais lorsque l’urgence est très relative, voir absente (et on rappelle que l’objectif des urgences est plutôt celui de s’occuper… des urgences), le retour à domicile est rarement suivi d’un retour à l’urgentiste. Typiquement, recoudre l’arcade sourcilière de madame C., 25 ans, blessée lors d’une dispute en soirée, un peu alcoolisée, et après une nuit aux urgences et des sutures « mouvementées », l’interne apprenti urgentiste ne saura probablement jamais la qualité des ses points, la cicatrice laissée, les conditions du retrait… De la même manière, en tant qu’interne qui recevra madame D., 42 ans, consultant pour des douleurs du bras et qui vous lâche à votre question systématique que son conjoint la frappe depuis des années et qu’elle ne sait plus quoi faire, vous allez l’aider comme vous pouvez, l’encourager à porter plainte, lui donner des soins, essayer de la convaincre de ne pas repartir avec lui qui l’attend dans la salle d’attente, lui donner des numéros, lui détailler les procédures, parfois même dans les meilleurs services suivre un protocole bien établi. Et parfois – souvent, hélas – elle repartira avec son agresseur et vous ne saurez jamais ce qu’il adviendra d’elle, ou vous espérerez très fort qu’elle en parle avec son médecin traitant, peut-être. Médecin traitant qui, sauf une expertise et des leviers mobilisables éventuels, ne saura pas forcément être plus efficace, malgré un contexte peut-être à peine meilleur.

Faire le lien. Basculer d’une gestion de l’urgence, ou de l’instantanée/court terme, à une relation de confiance qui s’étale dans le temps. C’est toute la beauté, et l’extrême difficulté de la médecine générale. C’est une nouvelle façon de penser. En lieu et place de la prise de sang instantanée au service des urgences, prescrire un bilan, c’est souvent se laisser quelques jours. C’est parfois également comme une sorte de prétexte pour revoir à distance, réévaluer, construire ce lien aux puissances thérapeutiques encore insoupçonnées pour l’interne en formation. C’est, à l’occasion de la plainte, supposer que le problème est plus large et beaucoup plus profond qu’un diagnostic à faire, qu’un tableau syndromique à remplir, et qu’une prescription à remplir. C’est voir, chez madame E., 20 ans, extrêmement maigre, qui consulte pour une douleur abdominale mainte fois explorée, que le problème sera peut-être déjà de reconnaître qu’il y a un problème. C’est voir, chez monsieur F., 35 ans, qui débarque avec sa compagne dans le cabinet parce qu’elle l’a encore retrouvé une bouteille à la main dans le salon et que « ce n’est plus possible docteur », que le chemin sera sans doute long. C’est voir, chez madame G., 65 ans, les premiers signes de sa maladie de Parkinson, et se taire à ce sujet, à sa demande, lorsqu’on la reçoit avec sa fille et ses petits enfants pour les vaccins. Et ce, tout en gardant humblement à l’esprit qu’on accompagne, avec différents styles que l’on mélange singulièrement à chaque fois, et que parfois, ça ne fonctionne pas comme la personne le voudrait, ni comme on l’espérait.

On parle souvent du généraliste comme un d’un « gatekeeper », littéralement une sorte de « portier » ou de « gardien » du système de soin. La métaphore a peut-être un intérêt pour une vision d’ensemble du système de santé en France et du fameux « parcours de soin ». La hausse inassouvie des consultations aux urgences, du recours aux spécialistes d’emblées ou des « deuxièmes avis », laissent penser que le généraliste ne saurait s’en tenir à une sorte de gardiennage de porte, et nous aurions tendance à nous fourvoyer de penser être les seuls à décider de quand les ouvrir. Les patients prendront bien la porte à défaut de nous la claquer au nez. Et si, au lieu d’être des portiers, nous essayons davantage une posture de guide parmi l’étendue sauvage d’une médecine immense qu’on ne saurait parfaitement réduire à quelques dédales algorithmiques ? Une sorte de guide parmi les espoirs, les rêves, les angoisses et les craintes qui ponctuent un multivers de spécialités aux philosophies différentes, d’objectivité toujours relative, et orné de quelques points de repères parmi de vastes domaines encore inconnus ? Une sorte de lanterne qui éclaire ce qu’elle peut, une carte qui indique ce qu’elle sait, un réseau qui connecte ce(ux) qui peut(vent) aider, guidant, laissant le choix, accompagnant ? Est-ce possible avec toutes les patientes et tous les patients ? Dans quelles circonstances être plutôt l’un ou plutôt l’autre ? C’est peut-être la porte à franchir quand on passe des urgences au cabinet…

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Observer

« Bonjour, je vous présente Litthé, qui est interne en médecine générale… »

Regards entendus, consentement implicite. Parfois, un sourcil se fronce, et on précise « est-ce que vous êtes d’accord pour qu’il assiste à la consultation ? ». Un oui, un non. Parfois un oui qui veut dire non, alors, on insiste : « vous êtes sûr ? Il peut sortir, ça ne pose aucun problème, c’est vous qui décidez ».

*

« Bonjour, voici Litthé, interne en médecine générale, nous sommes deux docteurs rien que pour vous aujourd’hui ! »

Je suis les pas du médecin. Avec ce dernier, l’accord est tacite. Parfois, je sens un malaise, et je demande si ma présence entraine un inconfort, comme pour rappeler la possibilité de me faire sortir.

*

Avec lui, c’est moi qui vais chercher le patient dans la salle d’attente. J’appelle, je me présente rapidement. Le regard est souvent étonné, cachant un « tiens, c’est un remplaçant ? ». Parfois, l’inquiétude est verbalisée sans détour. Et souvent, elle s’apaise lorsque la personne rentre dans le bureau où le médecin l’attend, assis. « Bonjour ! Voici un jeune collègue, Litthé, on est deux docteurs aujourd’hui ! ».

*

Assis sur la chaise ou le tabouret prêt du bureau, j’observe. Comment fait-iel ? Comment communique-t-iel ? Comment gère-t-iel sa consultation, ses relations, ses habitudes, son cabinet. Comment s’inscrit-iel dans son milieu professionnel ? Comment perçoit-iel sa mission, son rôle, son soin ? Quels mécanismes de pensée, quels algorithmes, quelle démarche suit-iel ?

Celui-ci aime briser la glace avec ses patients qu’il connait depuis des années. Puis il questionne sur le motif de consultation. Puis il examine, ou me laisse examiner. Puis il demande la carte vitale. Il clique ici et là sur son logiciel, distribue les éventuelles ordonnances qu’il aime remplir, et fait payer. Lui garde les tickets du terminal de carte bleue, annote le nom du patient, les entasse sous la descente de son imprimante de secours. Il ne se lève que rarement, laissant au patient le soin de sortir du bureau en refermant la porte. Il débrief après chaque consultation, rapidement. Il met beaucoup son exercice en perspective avec le fonctionnement (ou dysfonctionnement) du système de santé. La prise de tension artérielle n’est pas systématique, il préfère nettement l’auto-mesure à domicile, mais il sait en user pour sa valeur symbolique, avec certaines personnes pour lesquelles il sait que c’est important, symboliquement. Il a des consultations spécifiques, plus longue, pour de la psychothérapie.

Celle-ci aime que les patients restent confortablement et tranquillement assis pendant qu’ils discutent, avant de leur prendre la tension artérielle, conformément aux recommandations qui préconisent une position assise ou allongée pendant plusieurs minutes, et ainsi, éviter de faire se lever la personne jusqu’à la table d’examen. Parfois, certaines personnes se relèvent pour retirer manteau, pulls, et ils échangent alors un sourire entendu, l’air de dire, « oups, j’avais oublié – ce n’est pas grave ». Elle demande la carte vitale rapidement pour ouvrir le dossier informatique. Les consultations durent légèrement plus longtemps. On a le temps d’effleurer respectueusement cette mystérieuse et fascinante dimension psychique, si indispensable, et je crois qu’on partage cet intérêt. Comme celui pour les dénomination communes internationales des médicaments, sur lesquels elle m’interroge systématiquement (classe, rôle, voir intérêt en pratique) en parcourant les ordonnances. Les consultations sont deux fois plus longues avec les enfants. Elle ne prend pas la carte bleue, et apprécie d’observer ses patients, notamment âgés, écrire le chèque. Cela peut être si informatif parfois. Sur un coin du bureau, plus d’une dizaine de figurines offertes par ses patients, attirent les regards des petits et des grands. Des couleurs, des animaux, des fleurs, de la vie.

Celle-ci aime que les choses avancent. Elle aime également se former à différentes techniques qui viennent colorer son exercice : frottis, échographie ou encore télémédecine. Elle prend la carte vitale plutôt vers la fin. Elle ne garde pas le deuxième ticket du terminal de carte bleue. Les consultations sont peut-être un peu plus courtes, plus centrées sur la problématique présentée par la personne au début de la consultation. Elle évoque souvent les réseaux de professionnels avec lesquels elle travaille et s’implique. Le désordre sur son bureau est peut-être un peu plus étalé que celui des autres. Et encore, qui suis-je pour juger ? S’iels voyaient l’état de mon propre bureau…

*

Assis sur le côté, je regarde. Les échanges, les mots, les attitudes, les habitudes. Je repère les consultations qui plaisent, celles qui plaisent moins, celles qui déplaisent. Les patients habitués, les patients nouveaux, les patients qui font fi de ces habitudes tacites, les patients qui s’accordent, dissonent ou s’opposent à cette mystérieuse fonction apostolique de leur généraliste. Je vois les compétences spécifiques que le généraliste peut parfois mettre en avant, parfois déployer consciemment, parfois presque malgré lui, où que les patients sollicitent chez lui : vous êtes hypnothérapeute ? Tabacologue ? Echographiste ?

Ce sont les premiers jours, alors j’apprends aussi à entrer en contact avec les généralistes, tous si particuliers, qui me supervise. Chacune de leur personnalité est, bien entendue, unique. Aussi unique que les patients qui les consultent. Et en même temps, avec chacun leur singularité que, comme pour respecter une sorte d’écologie d’un système généraliste-patient-contexte, je crois devoir appréhender, au moins dans les contours, afin de ne pas trop déséquilibrer l’ensemble. Afin d’en honorer la subtile harmonie, si belle, si intéressante, à observer.

Certains débriefent après chaque consultation. D’autres attendent la fin de la journée. Iels vous soulignent certains aspects, souvent en regard de leur appétence pour le système de santé, l’organisation des soins, la relation thérapeutique, l’organicité, une technique particulière, une recherche récente, une lecture… Parfois, dans l’échange, un moment de leur vie personnelle transparait, un coup de téléphone, parfois même la consultation d’un proche qui s’immisce entre deux. La femme, ou l’homme, derrière le médecin surgit, et rassure autant qu’inquiète : s’iels accomplissent leur mission, bien que choisie, que d’accueillir dans leur quotidien de médecin un jeune interne à former, qu’en est-il de cette relation humaine qui opère entre deux personnes amenées à passer 6 mois, quelques jours chaque semaine, l’une avec l’autre ?

Puis, progressivement, avec l’invitation de mes maîtres de stage, je m’invite dans ce « colloque singulier », qui se transforme alors en une sorte de trinome. Au début, les regards jaugent le « nouveau », sorte d’intru dans une relation de confiance et de confidence. Puis ils l’oublient, même quand il intervient, se concentrant sur le généraliste comme pour attendre une validation des propos tenus, de l’examen pratiqué, des résultats annoncés. C’est un peu variable selon les personnalités. Lorsqu’on se revoit, l’évaluation initiale est moindre, la recherche de validation également. On repère aussi ses difficultés avec certaines catégories de patients : les bébés, par exemple, faute, le plus souvent, de formation…

Certaines personnes vous feront clairement sentir que si elles tolèrent votre présence, elles ne veulent entendre et interagir qu’avec leur médecin. C’est le cas, par exemple, de Mme F. qui, à mon « Que peut-on faire pour vous ? » laisse planer un silence, les bras croisés, et répond : « Je suis vraiment désolé, mais je voudrais parler à mon docteur, ce n’est pas contre vous hein… ». Ou de M. A. qui sera plus direct « Alors non, j’ai pas fait tant de kilomètres pour vous parler à vous » mais tout aussi légitime. Alors on s’efface, et on reprend la place d’observateur, et on cultive l’humilité. Mais ceci, ce n’est plus simplement « observer », alors ce sera pour le prochain billet…

Observer, découvrir, apprendre. Comme le premier temps de l’examen clinique. Comme un genre de sociologue, soucieux de ne pas perturber le milieu qu’il vise à étudier. Et notamment parce qu’on va y prendre part, respectueusement, délicatement. Pas pour imposer notre présence, mais, idéalement, pour la proposer, conscient que nous ne sommes que de passage. Mais quel passage. Quel bouleversement dans nos esprits si habitués au monde hospitalier, qu’on perd de vue l’avant, la vie des gens, leur capacité aussi à traverser la maladie et les épreuves de la vie en choisissant ou non, par eux-mêmes, d’entrer par la porte dans le cabinet du médecin, et d’y repartir. Et tout ce qui se joue dans ces quelques minutes, qui bien qu’anodines de loin, recèlent de mystères, de merveilles et d’importance pour certains, quand on les observe d’un peu plus près.

Commencer

Je ne sais pas par où commencer. Je veux simplement l’écrire, coucher ces impressions multiples en un simple récit, pour ne pas oublier. Pour relire un jour, à tête reposée, à cœur écœuré ou l’humeur triste et blasée, ces premiers pas. Ce saut dans le grand bain. Pas si inconnu, car déjà effleuré, il y a quelques années, trois mois à peine. J’étais alors externe, en fin de 4e année, parfait novice en médecine, balbutiant sur la différence entre l’arthrite et l’arthrose, la rigidité spastique ou plastique, sans parler de la catatonie ou de la catalepsie. Aujourd’hui interne de médecine générale (7e année), si je suis à peu près sûr pour le premier, un peu moins hésitant sur le bon mot qui correspond à l’idée se cachant derrière les deux autres, je sais que le fait d’être un peu plus savant ne me rend pas le moins du monde plus compétent. C’est avec cette crainte vaguement irrationnelle d’être détecté comme un immense imposteur, et mille autres angoisses que je commençais mon stage chez le médecin généraliste.

La visite prend un tout autre sens. Fini les couloirs blanc-gris des hôpitaux. Bonjour les routes verdoyantes de la campagne printanière. Les couloirs étroits de maisons plus ou moins anciennes. Les secrets des foyers confiés dans l’entrée. Les documents médicaux en pagaille rangés sur la table en bois massif. Et le chien, la queue battante, qui se frotte à vos jambes. L’inquiétude du conjoint pour le patient visité, conjoint qui souffre aussi, en silence appuyé. L’ordonnance est rédigée, et il arrive qu’un mot soit lancé l’air de rien, tombant dans des oreilles attentives, même si, parfois, la meilleure réponse, c’est de ne rien dire et de ne rien faire. Enfin, il y a, la fameuse carte vitale, étrangeté comptable, qui, encore, me dérange un peu.

Le travail en équipe change du tout au tout. Fini les embouteillages sur les trois ordinateurs de l’ère paléozoïque sur lesquels les quarante-deux soignants tentent en vain de noter leurs mots les uns après les autres. C’est au détour d’une visite qu’on croise une infirmière libérale. C’est à l’EHPAD qu’on croise aide-soignants et infirmières en sous-nombre, psychologue éreinté, cadre désabusé, kinésithérapeute débordé, et d’autres médecins pressés. Mais surtout, ces vieux humains, errants dans des locaux neufs, éteints parfois, attendant la mort, ralentis, parfois figés, la bouche entrouverte devant le plateau repas, quelques tubulures à oxygène branchées ci et là. Et, parmi ces zombies, une soignante qui, d’un sourire étincelant, le regard plongé dans celui d’un presque mort le ramène à la vie, avec des rires et des mots, qu’ils s’échangent soudain, comme une parenthèse de magie qui ferait voler en éclat les poids lourds et raides du temps qui passe sur le corps.

La médecine, peut-être, est restée la même. Le corps fonctionne toujours pareil, dans ses grands systèmes que décrivent scrupuleusement les livres de physiologie. Les maladies, les signes cliniques, les examens, et beaucoup d’autres choses encore ont les mêmes noms. Et en même temps, les maux ne sont pas les mêmes. Pas les mêmes fréquences. Pas les mêmes présentations. Pas les mêmes histoires. Pas le même sens, pour la personne qui vient consulter son médecin, entre dans son bureau, y déverse (ou pas) un peu d’elle, se rhabille et s’en va comme elle est venue. Avec, peut-être, tout autant de questions, un peu plus d’assurance, un peu moins de tristesse, ou rien de tout cela, ou tout autre chose. Elle ne demandera pas où aller, elle ne demandera pas quand elle pourra sortir, elle viendra même d’elle-même après être sorti de l’hôpital, comme pour faire la transition avec la vie qui est la sienne.

La relation semble tellement plus riche. Chaque patient, chaque nom sur l’agenda ou dans les souvenirs, est un contexte, une histoire de vie, un destin funeste ou merveilleux, une parenté ou une descendance, une rencontre particulière, avant d’être, éventuellement, une pathologie. En face à face, c’est un échange : « vous avez l’air mieux que la dernière fois non ? » « Oui, vous aussi vous semblez avoir pris des couleurs, docteur ! ».

C’est une blouse en moins. Un peu plus exposé. Une vieille dame en deuil de la mort brutale inattendue de son mari, qui s’assoit sans rien dire, soupire un peu, esquisse un sourire, et murmure « on fait avec, la vie continue ». Une jeune mère d’une fillette au cœur malade qu’il faut encore envoyer aux urgences, et qui n’en peut plus des hospitalisations qui s’enchaînent. Une grand-mère bouleversée par le divorce difficile de son fils. Un homme qui sort de ses idées noires, et veut tourner la page sur son passé, l’alcool et la cigarette.

Ce sont des combats, beaucoup de bâtons dans les roues, et de petites victoires. De petits coups de pouce, ici et là, sur une histoire qui se passe. Des mains tendues, des mains qui palpent, des mains qui écrivent. Des yeux qui scrutent attentivement, respectueusement, doucement. Des oreilles qui écoutent les mots, les maux et les silences. Un être qui sent, qui ressent, et qui inspire. Une voix qui touche, qui se tait ou qui répond. C’est quelque chose comme ça, faire de la médecine générale. Une rencontre et des retrouvailles entre des êtres humains.

Des certificats, des rhumes et des gastros pour certains. Infiniment plus pour d’autres.

Vers une éthique du militantisme en santé ?

Les maltraitances* dans le milieu du soin sont légion. Ceux qui vous affirment le contraire présentent soit un profond déni, soit vous mentent, soit méconnaissent totalement le sujet. Comme certains gynécologues, les mêmes qui menacent d’arrêter de réaliser des interruptions volontaires de grossesse (pour faire la grève ou parce qu’ils estiment que leurs croyances valent davantage que la santé des femmes pour lesquelles ils devraient s’engager…), qui vous expliquent que les touchers vaginaux sous anesthésie générale au bloc opératoire et autres violences gynécologiques sont des actes isolés de brebis galeuses. Ou bien, s’il s’agit de certains autres soignants, ils en sont tellement convaincus et ont tellement modifié leur pratique pour en tenir compte au maximum qu’ils idéalisent le travail qu’ils ont fourni et pensent que tout soignant s’est attaché à agir de la même façon qu’eux. Tant et si bien que leur représentation du monde de la santé se retrouve biaisée par leur désir que les maltraitances cessent au maximum. Ils ont alors tendance à penser que les choses changent, s’améliore, ne sont plus ce qu’elles étaient. Ces mêmes personnes ont alors parfois beaucoup de mal à entendre les critiques sempiternelles et non moins justifiées que la société fait à l’égard des soignants (concept que j’avais peut-être maladroitement appelé « syndrome de susceptibilité inappropriée »). Enfin, parfois, l’accueil de ces critiques par les professionnels les plus investis contre la maltraitance conduit à des drames : ils virent à l’indifférence, s’épuisent, voire se suicident.

Pourtant, le soin est par nature violent. La maladie nous renvoie nécessairement à notre condition de mortel. Nous sommes condamnés à la mort avec sursis, lequel peut être conditionné par la survenue d’une maladie, d’un accident, et d’un ensemble d’événements sur lesquels nous n’avons quasiment pas de contrôle. Si notre psychisme est suffisamment bien conçu pour ériger de solides défenses face à l’évidence du caractère très éphémère de notre existence, elles volent en éclat lorsque nous tombons malade, en particulier gravement malade (avec toute la relativité que cela concerne : pour certains, l’hypertension artérielle sera une terrible condamnation, quand d’autres traverseront plusieurs cancers avec une sorte de quiétude). Les premiers signes amènent le patient à consulter un médecin, à attendre le verdict, et à se faire annoncer par un quasi-inconnu en blouse blanche que, ça y est, le compte à rebours qu’il avait délibérément éclipsé de sa conscience s’approche de la fin, et quelle que soit la manière dont cet inconnu s’y prend, il va bouleverser son rapport à la vie. Je passe sur les progrès techniques à la fois merveilleux et questionnant, qui conduisent la médecine à se techniciser de plus en plus, à des examens parfois invasifs, à une nosologie toujours plus fine mais également plus large (quitte à entendre des variations d’une normale – qu’on ne questionne plus – comme pathologiques), et à un lent abandon des humanités. Chercher avec le patient un sens acceptable du vécu du soin et de la maladie est peut-être moins prestigieux que d’affiner encore un peu plus le diagnostic biomédical à l’atome près de l’affection qui l’affecte… alors que, ce ne serait clairement pas incompatible. Voir même, une démarche complémentaire salutaire.

Ce constat parait idiot tant il semble simple. Pourtant, avec l’habitude, les soignants oublie le caractère extra-ordinaire du milieu dans lequel ils travaillent. Ils voient, font, travaillent quasiment tous les jours avec des examens, des protocoles, des procédures, des violences de vie, des histoires. Quand un patient décède, ils procèdent aux derniers soins, accueillent la famille, puis envoie le corps à la morgue, nettoient la chambre et, quelques heures à peine plus tard, un nouveau nom apparaîtra dans la case du tableau récapitulatif des patients du service. Les premières fois, les étudiants sont marqués, un peu décontenancés. Interne aux urgences, appelé dans les étages pour constater des décès, je me souvenais parfois de « cette chambre » de la dernière garde en passant devant. Et celle-ci. Ou était-ce celle-là ? Cette habitude de penser la vie d’un hôpital ou des prises en charge avec une rationalité que n’ont pas encore, pas forcément, les personnes malades qui sollicitent des soins, et dont les résultats impactent directement leur état de santé, et leur identité, produit un immense décalage. Un décalage que les jeunes étudiants sentent bien. On dit souvent qu’ils sont plus proches des patients que des soignants, et c’est exact, parce qu’ils découvrent également la vie hospitalière. Et ils y voient nécessairement toutes ces maltraitances ordinaires et moins ordinaires qui peuvent s’y passer.

Que faire alors ? Dénoncer ? Militer ? Se résigner ? Il serait trop facile de se ranger simplement derrière l’argument du manque de moyens, qui n’en est pas moins vrai. La politique de l’autruche des pouvoirs publics ne semble toutefois pas orientée vers un afflux massif de recrutement de personnel, de financement des structures, d’amélioration des conditions de travail… Le maitre mot semble plutôt la gestion de crise, l’efficience budgétaire, la réorganisation (à outrance, souvent palliative, et avec plus de papiers), et des ateliers de gestion du stress pour bien culpabiliser les soignants qui se jettent par la fenêtre. Pour autant, en attendant comme le Messie, des moyens qui ne tomberont jamais, que font les soignants un tant soit peu alertes des maltraitances du soin ?

Certains militent. D’autres se résignent. Ils prennent sur eux. Ils s’efforcent par tous les moyens de tenir compte de cette réalité, comment ils essayent de rester conscients des privilèges inhérents à certaines situations (l’homme, blanc, riche, socialement valorisé…). C’est pourquoi les témoignages scandalisés quotidien sur ce qu’il se passe tous les jours dans le monde de la santé. C’est pourquoi les grèves, un brassard sur la blouse, tout en continuant de prendre soin. C’est pourquoi l’épuisement, la colère, la fatigue, quand rien ne change, et que les premiers à en payer le prix sont les patients qu’ils sont supposer soigner. Les patients qui vivent et survivent tant bien que mal les maltraitances plus ou moins intentionnelles. Parfois personnelles, parfois iatrogènes, parfois institutionnelles, parfois même sociétales. C’est ce couple d’étrangers qui consultent aux urgences, ayant consommé toutes leurs maigres économiques pour fuir leur pays, demandant à ce qu’on s’occupe de leur enfant malade, et qui se fait chasser des urgences, faute de la pathologie ne relevant pas des urgences et du manque de place. Ce sont ces femmes trop nombreuses à rapporter les viols chez certains gynécologues qui les dénigrent allègrement en pensant qu’ils font juste bien leur boulot. Ce sont ces personnes âgées qui meurent dans l’indifférence générale d’établissement miteux, lavés une fois par semaine (et encore).

Et ces patients s’indignent. Ils se scandalisent des mauvais traitements qu’ils reçoivent. Ils veulent qu’on leur rende des comptes. On ne peut pas, invoquant l’éthique, la déontologie et la loi, leur faire miroiter des droits, et les en priver au moment même où ils pourraient en jouir. Alors, parfois, ils s’en prennent aux soignants, premiers interlocuteurs, premiers instruments des souffrances qu’on leur inflige, derniers bourreaux de la chaine de la maltraitance. Et comment leur en vouloir ? Comment ne pas accepter pleinement leur discours, et plutôt que des « vous ne savez pas de quoi vous parlez », leur répondre « c’est vrai, je vous entends, et j’en suis sincèrement désolé » ? Pas simplement le « désolé » facile, automatique, comme lorsqu’on bouscule à peine quelqu’un dans la rue. Non, le « désolé » littéral, la désolation devant ces phénomènes de maltraitance contrainte, ordinaire, presque nécessaire.

A la suite de mon stage aux urgences, malgré une très bonne équipe médicale et paramédicale, malgré des conditions de travail relativement décentes (même s’il manquait du personnel et des ressources), je suis sorti en me demandant si pour être urgentiste, ou même pour être soignant, il ne fallait pas accepter une forme de maltraitance nécessaire. Contraint par le temps restreint avec chaque patient (vu en 5-10 minutes en période de « rush », avec 20 à 30 minutes d’informatique, de téléphone, de négociations, de prévision de la suite – hospitalisation, service, hôpital, structure… – d’examens complémentaires), contraint par les contingences, contraint par le nombre croissant de patients qui attendent, peut-être avec une affection grave et urgente, contraint par les interruptions incessantes (appels des collègues, des familles de patients qui attendent, des étages), comment voulez-vous travaillez autrement qu’en étant au moins plusieurs fois par jour maltraitant ? Comment voulez-vous ne pas répondre au téléphone en pleine conversation délicate avec un patient quand on peut vous informer qu’un patient des étages décompense soudainement et menace de mourir si rien n’est fait rapidement ? Comment pourriez-vous prendre 5 minutes pour rassurer/expliquer à une famille qui s’angoisse et s’énerve en vous voyant passer et repasser dans le couloir parce qu’elle attend depuis des heures les résultats d’examens de leur proche, quand ces 5 minutes sont celles que vous n’avez déjà pas avec toutes les patientes et tous les patients qu’il reste à voir ? Les exemples sont trop nombreux pour être tous évoqués, et aucun n’est acceptable. Mais comment faire autrement ?

On fait au mieux. On prend 2 minutes pour répondre à la famille en colère. On répond brièvement au téléphone en s’excusant, vérifiant que ce n’est pas imminemment urgent, et on reprend la conversation. On profite d’un moment de calme, non pas pour aller grignoter, mais pour revoir la famille anxieuse avec une partie au moins des résultats. On demande par téléphone quelques avis en prenant l’escalier pour grimper dans les étages voire le patient pour lequel on nous a appelé. On essaye de ne pas s’en vouloir en constatant qu’il n’y a plus grand-chose à faire, puisqu’il était en fin de vie, mais qu’on aurait pu instaurer des mesures de confort un peu plus tôt si on avait eu le temps. On bouille intérieurement quand après discussion avec le sénior qui nous supervise et pour qui il semble que la fin de vie ne soit pas son fort, on augmente bêtement l’oxygène au lieu de mettre en place quelques sédatifs et traitements de confort. On poste un message militant sur twitter pour hurler contre le manque criant de formation en soin palliatif en France, et/ou on s’engage dans une association/formation… parce qu’en tant qu’interne de premier semestre, on n’a pas beaucoup plus de pouvoir pour agir autrement et contre l’avis de son chef.

Certains posteront un message désignant cet odieux chef comme un soignant monstrueux. Ils auront raison, dans le sens où le manque de formation en soin palliatif en France conduit bien trop souvent à des situations similaires. Par effet boule de neige, toutes les personnes ayant rencontré ce genre de situation viendront confirmer, enrichir, insulter, partager, réfléchir, dénoncer… Le militantisme révèlera (encore une fois dans le cas présent) une lacune, une cible d’action (qui sans doute, faute de moyens, ne sera jamais visée de manière collective, mais peut-être que personnellement certains soignants iront se former). Il accentuera aussi le clivage entre des patients et des soignants trop investis ou désinvestis qui voudront nuancer, rationnaliser (comme ils rationnalisent leur quotidien professionnel, là où les patients vivent rationnellement et émotionnellement ces situations particulières). Il aura probablement des effets délétères, des scandales avec de fortes contagions émotionnelles, des quiproquos majeurs (exemple de l’affaire du Levothyrox®), des pertes de chances en termes d’accès aux soins (certains patients, craignant l’univers médical qui ne les comprend pas, fuiront davantage les soins, mettrons peut-être leur santé en danger, voir iront chercher des pratiques alternatives non fondées pour penser s’y soigner). Enfin, et c’est là que le politique peut se frotter les mains, le clivage médecins/patients permettra de cristalliser les problèmes du système de santé sur la maltraitance des soignants, au lieu de pointer quelques-uns des plus importants déterminants de cette maltraitance organisée.

La question est pleinement éthique : militer contre les maltraitances médicales en les dénonçant pour faire en sorte de sensibiliser et que les choses changent peut-il avoir l’exact effet inverse ? Acculer les soignants devant leurs responsabilités (et certains sont pleinement et seuls responsables de leurs maltraitances, entendons-nous bien) en termes de maltraitance médicale fait-il le lit d’une maltraitance organisationnelle à laquelle les pouvoirs publics répondent par l’expectative infinie de moyens miraculeux qui ne tomberont probablement jamais ? Peut-on militer avec virulence contre la maltraitance, tout en se montrant bienveillant avec l’ensemble des acteurs du système de santé, sans nier la parole des patients victimes de certains professionnels, sans nier la parole de professionnels victimes de certains patients, sans nier la parole de patients et de soignants victimes d’une politique de santé à repenser d’urgence ? Mais n’est pas trop facile non plus de reporter la responsabilité sur une mystérieuse politique que les acteurs, pour certains, ont également abandonné, et laisser dériver vers une logique purement capitaliste ? Comment réconcilier les acteurs pour écarter au maximum la maltraitance médicale, accueillir celle qui est inhérente à la violence du soin, accompagner les victimes pour les aider à la traverser, et renouer, pas seulement spirituellement mais également en pratique, avec une humanité dans le soin ?

« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours » Pasteur.

* Cette réflexion concerne les violences inhérentes au soin, beaucoup moins celles qui y existent mais dépassent le seul champ du soin (ex : masculinisme, homophobie, autres stigmatisations sociétales, etc.). Un travail devrait approfondir la notion de violences/maltraitances médicales.

Un certain soin

C’est le matin hivernal d’une longue journée de garde. En semaine, avec mon sénior, nous prenons donc les transmissions du malheureux binôme qui sort d’une garde mouvementée. Leurs voix empâtées amènent d’un ton monocorde entrecoupé de bâillements les informations des patients qu’ils ont hospitalisés dans la petite unité dite de « courte durée » où sont gardé les patients, le temps qu’une équipe plus fraîche leur trouve une place (ou les fasse rentrer chez eux) durant la journée. Il n’y a pas beaucoup de patients, mais les quelques présents sont d’une certaine complexité, au sens de l’urgentiste qui doit, presque avant le diagnostic, avoir à l’esprit la « destination » ou le « devenir » de la personne.

Nos collègues marquent un arrêt sur le prochain patient dont ils vont nous parler. « Alors ce monsieur-là », commencent-ils avec comme une sorte de regain d’énergie dans leurs yeux fatigués. « Ce monsieur a beaucoup occupée l’interne de la journée d’hier, qui est partie vers minuit (alors que sa journée se termine officiellement à 20h) ». C’est alors que, justement, l’interne en question arrive au moment des transmissions, nous salue, et nous informe qu’elle travaille aussi aujourd’hui. La chef sortant de garde lui propose alors de nous raconter l’histoire de ce monsieur.

« Alors, c’est un monsieur de 95 ans, parfaitement autonome : il vit seul chez lui, se fait à manger, fait ses courses ou se fait parfois livrer par sa famille qui est très présente. Il n’a vraiment aucun trouble cognitif, il est même très agréable, on discute facilement avec lui, bref. Il a quelques antécédents, notamment une valve cardiaque (TAVI pour les intimes), un pace-maker sur une maladie de l’oreillette, une hypertension artérielle, une insuffisance rénale chronique au stade III et un anévrisme de l’aorte abdominale chronique de 40 mm. Ce monsieur nous arrive aux urgences pour des douleurs abdominales évoluant depuis 2 jours dans un contexte de constipation qui donc, au départ, ne nous a pas alarmé. Il a eu des laxatifs, un grand lavement, etc. qui n’ont rien donné. En le réexaminant, j’avais le sentiment d’un souffle abdominal et il m’expliquait qu’il était vraiment fatigué. La douleur était, par contre, plutôt bien calmée par du paracétamol. On a fini par lui faire un scanner. Et là, alors que c’était pour moi l’heure de partir, le radiologue m’appelle presque affolé en me disant que son anévrisme est à 70 mm, et probablement au stade pré-fissuraire : il n’y a pas de fuite de produit de contraste, mais un rehaussement de la graisse abdominale et d’autres signes menaçants, et qu’il faut appeler en urgence un chirurgien vasculaire. Tout de suite, je commence par l’interne de chirurgie viscérale qui me donne le contact de CentreVasculaireDuCoin qui eux me disent qu’en effet, il faut l’opérer mais qu’ils n’ont pas le matériel endovasculaire adéquat. J’appelle une série d’hôpitaux dont LePlusProcheCHU, et BonCentreVasculaire qui m’expliquent que l’opérer est trop dangereux, que cela le ferait décompenser ses comorbidités et que le risque de décès est trop grand. Ils me disent de stabiliser la tension, et de le prendre en charge de façon palliative en sachant qu’à tout instant (dans 2 minutes, 3 heures, 5 jours ou 2 semaines) l’anévrisme pouvait se rompre entraînant une mort très rapide. Entre temps, les proches du monsieur étaient rentrés quand on leur avait dit que c’était probablement une constipation, donc il a fallu les rappeler et j’ai préféré attendre qu’ils arrivent pour leur parler. Donc vers minuit, je leur annonce les choses et ils ne veulent surtout pas qu’il soit au courant du pronostic pour ne pas l’inquiéter. J’en avais un peu parlé avec lui sans rentrer dans les détails et il était plutôt réticent à se faire opérer son anévrisme. Donc voilà, on l’a hospitalisé là pour le surveiller, baisser la tension et voir un peu ce qu’on peut faire pour lui… »

Bien. Nous avons donc, ce matin dans nos lits, une sorte de bombe humaine qui menace d’exploser à tout instant, et qui ne le sait pas, et pour laquelle on ne peut, semble-t-il, rien faire. On fait préciser quelques détails. L’interne nous assure avec une sorte de fatalisme qui ne laisse pas de place au doute que l’opération n’est pas possible selon les chirurgiens qu’elle a eut. Elle est restée jusqu’à plus de minuit pour parler avec la famille, et a même dormi sur place puisqu’elle travaillait aujourd’hui et habitait particulièrement loin de l’hôpital. On se quitte sur ces termes d’ingratitude corporatiste pour terminer les transmissions.

Mon chef et moi nous partageons les patients. Et, comme toujours (est-ce une réelle volonté de ma part ou simplement dû au hasard ?) je prends en charge le patient étiqueté « soins palliatifs » qui menace d’exploser. J’appelle dans un premier temps le service de soin palliatif pour leur soumettre la situation, conscient qu’ils ne pourraient jamais le prendre immédiatement mais compte tenu du risque, de la situation familiale en termes d’annonce du pronostic, et de la situation médicale qu’ils sont peut-être amenés à rencontrer, j’espère ainsi pouvoir avoir leur avis. Il faut dire que, ce matin, nous avons le luxe d’avoir peu de patients, donc d’avoir du temps. C’est déjà, étrangement, un premier facteur d’amélioration de la qualité des soins que nous allons pouvoir donner. Le médecin de soins palliatif semble apprécier la situation, le dilemme éthique, mais est attendu pour ses transmissions et me conseille de rappeler tout en envoyant une demande d’hospitalisation. Je rédige le « petit dossier » de 3 bonnes pages et le faxe, puis me dirige vers le patient pour le rencontrer. La chronologie peut paraître étrange, mais dans l’unité de courte durée des urgences, l’aspect « courte durée » (de séjour) prime : il faut impérativement faire sortir les patients pour accueillir les suivants, aucun n’étant, dans l’idéal, destiné à y passer plus d’une nuit…

Je le rencontre. Cheveux blancs, œil vif, sourire aux dents blanches. Il est un peu maigre, et a l’allure fatiguée, mais il est incroyablement présent pour un vieil homme de 95 ans. Nous discutons d’emblée, de sa vie, de la nuit aux urgences, de ce qu’il a compris, de ce qu’il espère. Il sait que c’est grave, même s’il ne sait pas précisément ce qui se passe. Il me demande à plusieurs reprises « quand est-ce que je vais partir ? » avec ce double sens qu’il exploite très bien : partir de l’hôpital ou mourir ? « Et oui docteur, j’ai 95 ans, il faut bien que je parte un jour ». Je l’examine, et je remarque que mes gestes sont encore plus précautionneux, comme si le moindre choc pourrait déclencher la bombe. Mon stéthoscope m’échappe à 2 millimètres de sa poitrine et y tombe. Il me semble que mon cœur manque un battement. J’ai l’image de ces scènes de film caricaturales où l’un des fils de la bombe à désamorcer est coupé, où le son s’arrête, où on fermerait presque les yeux de peur que tout explose. Mais il ne se passe rien. Au cours de la discussion, quand il rit, ou quand il s’émeut, j’ai également ce sentiment d’angoisse infondée. Je me demande : mais comment feront ses proches à le regarder comme je le regarde, en s’imaginant à chaque seconde, à chaque geste, que tout s’arrête brutalement ?

Prenant congé, mes pensées m’envahissent. N’est-ce pas finalement qu’une métaphore accrue de la vie ? On peut mourir à tout instant, foudroyé par la maladie, un accident, ou le hasard. Et pourtant, en avoir une sorte de certitude, médicalement affirmée, nous amène à cette situation insupportable d’une vulnérabilité comme exacerbée, violente et injuste. On passe notre vie à vivre comme si nous n’allions finalement, sinon jamais mourir, au moins mourir dans très longtemps, et quand l’imminence et l’inéluctabilité de la mort nous fait face, toutes nos certitudes s’envolent. Le divertissement Pascalien est inefficace. La volonté de vivre de Nietzsche en prend en coup. Le rappel au stoïcisme se fait presque violent. Mais pire encore, ici, de cet homme qui ignore ce que tous ceux qu’il côtoie redoutent à chaque instant ! Est-ce pire ? Cette posture paternaliste qui certains réconforte, et d’autres indigne ? N’a-t-il pas le droit de savoir, au prix d’une redoutable angoisse, mais d’une conscience accrue des secondes précieuses que la vie lui permet encore ?

Je m’occupe de mes quelques autres patients, et croise la famille du vieil homme dans le couloir. Une petite sœur de 80 ans, et trois de ses quatre enfants. Ils entrent dans sa chambre et je les rejoins quelques minutes plus tard, accompagné d’un étudiant infirmier qui souhaitait venir avec moi. C’est toujours intéressant de regarder comment se positionnent les proches d’un patient à l’hôpital. Il y a une infinité de possibles, et parfois, des attitudes qui peuvent nous suggérer des choses. Je ne sais pas si c’est très standardisé, ni très « standardisable », mais l’intuition (certes parfois trompeuse) offre une certaine lecture. Ici, ses proches se sont écartés. Comme pour « laisser la place » au médecin. Ils restaient debout alors qu’ils auraient pu s’assoir sur les quelques chaines. Comme si le recul était motivé par une sorte de crainte, mais pas suffisante pour s’éloigner définitivement. Comme si la perspective de l’explosion imminente devait laisser la place au soignant de s’interposer, sans rompre le lien avec leur proche malade. Enfin. Je divague, et projette certainement certaines de mes représentations. Je salue tout le monde, y compris, à nouveau, le vieil homme. Nous discutons, tranquillement. Le vieil homme se livre, presque spontanément, sur son rapport à la fin de vie : « piquez-moi si je tombe dans le coma et qu’on ne peut pas me réveiller, ou si je deviens zinzin ». C’est dit sur un ton humoristique, de cet humour qu’on lance avec l’idée, quand même, d’être un peu sérieux, au fond. J’enchaine, sur cette même note mi-humoristique mi-sérieuse, en soulignant que c’est important de savoir ceci, et laisse un temps pour permettre à un secret de se révéler, si le moment paraissait opportun aux personnes en présence. Je sens planer comme une envie, et beaucoup de peur, et je n’insiste pas. En sortant, la famille m’emboite le pas.

La discussion tourne alors au projet. J’évoque les soins palliatifs, mais aussi, la perspective d’un retour à domicile avec quelques aides puisqu’après tout, il est parfaitement autonome et qu’il pourrait très bien avoir le droit de finir sa vie chez lui. Nous discutons calmement. Je fais part de la nécessité qu’il soit informé, davantage en donnant mon avis, ouvert à la discussion, qu’en l’imposant. Je confirme mon intuition, qu’ils en avaient l’intention, mais qu’à minuit, dans le choc de la nouvelle, c’était une décision compliquée pour eux. « C’est très difficile, vous savez, de le regarder, en se disant qu’à tout moment… ». J’accueille. J’écoute. Il n’y a pas de larmes, pas de débordement d’émotions, juste une forme d’angoisse, de tristesse et comme une forme de déni de la mortalité qui se brise. On évoque les différentes possibilités et que nous restons en contact, même téléphonique, pour en confirmer une. En partant, je demande à l’étudiant infirmier ce qu’il voulait observer, et ce qu’il en a pensé. Il vouloir voir comment j’allais aborder les choses. Son retour m’a été précieux.

Rentrant dans le bureau médical, mon regard tombe sur l’affiche présentant le numéro d’un CentreVasculaireDeRéférence avec lequel notre hôpital travaille en étroite collaboration. L’idée de prendre un deuxième avis germe dans mon esprit. D’après les transmissions, plusieurs avis avaient déjà été pris. Et pourtant, un doute abominable réveillait mon alarme bidale. Je ne suis pas chirurgien vasculaire. Les chirurgiens qui se sont prononcés savent ce dont ils parlent. Ont-ils eu toutes les informations, à minuit, pour prendre cette décision ? A 95 ans, il faut bien mourir un jour, mais vaut-il mieux alors vivre un temps incertain avec une épée de Damoclès consciemment au-dessus de la tête, ou peut-être mourir sur une table d’opération pour chasser cette lame le temps qu’il resterait à vivre ? Le ventre grognon, je rappelle les soins palliatifs.

L’accueil est tout autre. Là où il y avait une question éthique, il n’y a plus que de l’indignation. Le médecin en a parlé deux minutes avec ses collègues « parce qu’il a du travail », et considère que la situation est beaucoup trop complexe : il faut au moins que le monsieur soit au courant du pronostic. Et ils ne vont pas prendre un patient qui pourrait très bien rentrer chez lui, et vivre peut-être encore longtemps. « Avez-vous pensé à prendre un deuxième avis ? Parce que des cas comme ça, on en a, et certains se font opérer même après un premier avis négatif et s’en sortent ». Je raccroche. La violence que je ressens de cet appel aux arguments pourtant sensés vient alimenter le concerto tutti fortississimo au fond de mes entrailles.

Je vais trouver ma collègue de la veille. Elle m’explique qu’elle a contacté plusieurs hôpitaux, mais qu’à part le premier centre vasculaire qui lui disait ne pas avoir le matériel nécessaire, elle n’a eu vraiment un avis d’un chirurgien vasculaire que d’un seul centre après plusieurs interlocuteurs. Je lui demande si elle a contacté le CentreVasculaireDeRéférence affiché dans le bureau médical. Vraisemblablement non. Ni une, ni deux, je parle à mon chef de ma volonté de prendre un deuxième avis. Compréhensif et sensible au questionnement éthique, il m’invite à poursuivre.

J’obtiens rapidement un chirurgien frais et réveillé. Je lui présente la situation. Ai-je insisté sur les éléments d’autonomie parfaite, l’absence de trouble cognitif, l’entourage, et l’errance pronostique ? Ai-je bénéficié de son agacement à l’idée de ne pas avoir été le premier interlocuteur, malgré la convention entre nos hôpitaux, et de son désir de se montrer meilleur que ses confrères de l’autre hôpital ? Ai-je simplement expérimenté l’incertitude irréductible d’une demande d’avis sur un cas « zone grise » où plusieurs décisions antagonistes peuvent être rationnellement prises ? « Envoie-moi le scanner, assure-toi que le monsieur est ok pour se faire opérer, je dois prendre un bloc de 2-3h, je te rappelle ». Dans la minute, le scanner était envoyé.

Il était alors 17h. La famille était partie. Le vieil homme m’accueille avec son sourire (« ne souriez pas trop fort, imaginez que l’anévrisme éclate ! » ai-je encore pensé). « Que pensez-vous que je dois-je faire ? » me demande-t-il. Je lui redemande ce qu’il a compris. Il semble avoir lu entre les lignes. Il ne sait peut-être pas que son anévrisme menace de se rompre, mais il sait qu’il a grossi et qu’il est dans une situation inquiétante. Je lui parle de mon contact avec un chirurgien qui réfléchissait à l’opérer. Il me dit son inquiétude de ne pas se réveiller avec l’anesthésie. Mais qu’il est « un battant ». Il me demande ce que j’en pense. Je réponds que je ne suis pas chirurgien, mais que si un chirurgien spécialiste lui propose une opération, c’est qu’il estime que le risque en vaut largement les bénéfices plutôt que de ne rien faire, bien que le choix décisif, c’est, et ce sera toujours, à tout moment, au vieil homme de le faire. Je ne lui promets pas de miracle, ni ne dissimule les risques opératoires importants. Il me dit qu’à bien réfléchir, ce serait dans sa nature et sa volonté de se faire opérer.

Ma garde commence. Je vois chaque patient avec cette tension dans un coin de ma pensée. Je n’ai plus le luxe du temps pour appeler la famille, les prévenir, les faire réfléchir en amont, car un nombre affolant de gens attendent déjà depuis plusieurs heures d’être vu. Le chirurgien me rappelle « on va le prendre, envoie-le-nous en SMUR avec le scanner, on le met en réa ce soir ». J’appelle immédiatement la famille. L’un des fils me demande du temps pour réfléchir et d’appeler l’une de ses sœurs, que je n’ai pas rencontré aujourd’hui, et qui voulait me parler. Nous avons peu de temps. J’appelle la sœur. Elle est au volant de sa voiture. Je lui demande, en la prévenant que ce n’est pas une annonce grave, de se garer le temps de notre conversation. Elle comprend (peut-être pense-t-elle que je fais simplement de la prévention routière ?). J’entends le craquement du frein à main. Je refais le point avec elle sur la situation. Je lui annonce le deuxième avis du chirurgien. J’essaye de répondre à ses inquiétudes : « mais enfin docteur, pouvez-vous m’assurer qu’il ne s’agit pas d’une sorte de cobaye pour entraîner un chirurgien sur une vieille personne ? ». Je dois trouver les mots, sans promettre un succès garanti, sans m’avancer sur mes ignorances en matière de chirurgie vasculaire de l’aorte abdominale, sans créer de décalage entre leurs attentes et ce qui va se passer. Elle me demande mon nom. Elle me demande du temps pour contacter ses frères et sœurs, « au moins 20 minutes ». J’acquiesce. Le temps de faire les papiers, de récupérer le CD du scanner, d’appeler le SMUR… Au bout de 20 minutes : « nous sommes d’accord. D’autant que quand je suis passé, il était prêt à se faire opérer s’il le fallait, vu que vous en aviez parlé avec lui. Merci d’avoir pris le temps de nous appeler et d’avoir pris notre avis ».

Le médecin de la régulation, écoutant l’histoire, commentera d’un air désabusé « mais quelle prise en charge ! ». Il enverra une équipe. Les transmissions seront rapides. En partant, le vieil homme m’arrêtera « Merci beaucoup pour votre gentillesse ». Attendez-donc que ma « gentillesse » ne vous tue sur la table d’opération avant de me remercier. Et il partira éclairer la nuit de lueurs bleutés pour rejoindre son destin vaguement choisi. Et je me mordrais les doigts toute la garde. Et si c’était de l’acharnement ? L’âge fait-il argument de poids dans la décision ? De quelle façon est-il acceptable d’attendre la mort ? Quel est le sens de cette prise en charge ?

Deux jours plus tard, prenant des nouvelles auprès du chirurgien, il m’enverra un message : « On l’a opéré hier il pète la forme! (Pour l’instant). Extubé, sans drogue ».

Transmettre un patient, l’évaluer, décider avec lui et tout son environnement, donner un avis. Tant de paramètres. Tant de variables. Tant d’incertitude irréductible. D’aucun parlent d’intelligence artificielle. Peut-être. Mais il y aura probablement toujours des choix à faire, et à assumer. Des choix qui ne sauraient se résoudre à un dilemme logique. Une part de philosophie, de culture, d’éthique, de personnalité, d’affectivité qu’il est, du moins encore aujourd’hui, impossible de pleinement mesurer. Il y a plein de choses à penser dans cette histoire. Le résidu de médecine paternaliste, finalement encouragé par une famille en état de choc quand au pronostic sombre de leur père, l’éthique des discussions/transmissions médicale, le caractère singulier et fluctuant d’avis en situations ambiguë, l’ambivalence d’une décision du patient, la dépendance peut-être à la relation qui se tisse avec les soignants, et tant d’autres choses encore. Le questionnement déstabilise. La réponse n’est peut-être pas uniquement dans quelques grands mots d’humanismes. Le carrefour entre les sciences « dures », les sciences humaines, les relations, et le hasard aux allures plus ou moins organisées selon les croyances de chacun, est immense et déroutant. Le métier de soignant, c’est parfois aussi celui de porter une inquiétude d’une autre nature à l’égard de ceux qui nous consultent. La certitude absolue, c’est un mirage que notre société vénère avec passion.

« Allo, oui bonjour c’est l’interne des urgences… »

« Oui bonjour c’est l’interne des urgences. Je vous appelle pour vous demander un scanner cérébral pour une patiente de 80 ans, hypertendue, coronarienne sous anticoagulant, qui est tombée en se cognant la tête ce matin et chez qui on voudrait éliminer un saignement intracrânien, s’il vous plait ».

Deux cas de figures. Le radiologue vous l’accepte tout de suite, demande le nom de votre patient, et raccroche. Ou bien, il déclare être débordé, parfois la voix pâteuse d’un réveil précipité, et vous programme le scanner pour la relève. Entre ces deux extrêmes, une infinité de possibilité, avec quelques questions parfois très pertinentes, parfois moins, pour se donner le temps de réfléchir. Si, à l’autre bout du fil, comme moi, vous n’aimez clairement pas le conflit et préférez même parfois perdre de précieuses minutes à argumenter très calmement, sans vous offusquer en balançant pèle-même recommandations, références, propos scandalisés, appel au supérieur (chef, cadre) et autres politesses, quitte à ne pas savoir réagir à un refus ferme de votre interlocuteur, vous n’avez pas fini de passer votre garde au téléphone plutôt qu’auprès de vos patients aux urgences…

« Oui bonjour, c’est l’interne des urgences. Je vous appelle concernant votre maman, qui va mieux, et peut rentrer chez elle. C’est possible pour vous de venir la chercher pour la raccompagner ? »

Ah oui, mais là, tout de suite, c’est compliqué. Car ce que vous ne savez pas, docteur, c’est qu’on sait jamais ce qui peut se passer sur le trajet. Et oui, imaginez qu’il arrive quelque chose. Non, vraiment, une ambulance, se serait quand même plus pratique. Oui, je sais bien qu’elle est parfaitement valide, que son infection urinaire est bien contrôlée, qu’elle est autonome, mais bon, vous imaginez si j’avais un accident en rentrant ? Avec l’ambulance au moins, c’est mieux. Non, vraiment docteur, je vais passer la voir en début d’après midi, mais je ne pourrais pas la raccompagner, une ambulance, ça serait bien. Merci.

« Oui bonjour, c’est l’interne des urgences. Oui, c’est bien moi qui ai vu monsieur Untel. Je comprends bien que vous soyez inquiet, mais est-ce possible pour vous de contacter votre sœur, ou votre mère, ou votre tante qui ont déjà toutes appelé il y a dix minutes pour prendre des nouvelles ? Voilà, et d’essayer de voir entre vous qui appelle parce que malheureusement, nous n’avons pas assez de temps pour tout reprendre et réexpliquer à chacun des membres de la famille toutes les 3 minutes… »

Oui bien sûr, docteur, mais est-ce que vous pourriez juste me dire si… Et c’est reparti pour un tour.

« Oui bonjour, c’est l’interne des urgences (…) alors, je suis désolé, mais on ne peut pas donner d’avis médical par téléphone, si vous avez besoin de consulter en urgences, il faut venir ».

Et malgré la dangerosité d’un avis téléphonique, la personne au bout du fil ne résiste pas à l’envie de vous raconter sa situation, et vous comprenez combien elle est inquiète, mais que, quand même, elle ne sait pas trop si ça nécessite de venir aux urgences. Ou bien, elle voudrait juste entendre que cela peut attendre, que ça va passer, qu’il ne faut pas s’inquiéter. Ou bien, elle voudrait savoir si, si elle venait maintenant, est-ce qu’elle attendrait longtemps ? Est-ce qu’il y a du monde ? Et vous bottez en touche, parce qu’au téléphone on ne donne pas d’avis, trop dangereux, et que la file d’attente aux urgences, d’une minute à l’autre, ça peut passer d’un calme absolu à un chaos inégalé dans l’histoire des urgences.

« Oui, bonjour, c’est l’interne des urgences. Je vous appelle pour savoir s’il ne vous resterait pas un lit pour hospitaliser un patient … »

Là, c’est facile, en période d’épidémie grippale, les services de gériatrie vous répondront tous unanimement « non ». Mais bon, vous appelez quand même, car, sait-on jamais. Or quand une divine place se libère, ce n’est jamais pour très longtemps, et la compétition est rude…

« Oui bonjour, c’est l’interne des urgences. Je vous appelle, après avis du cadre, suite à sa discussion avec vous et conformément à la politique de gestion des lits à l’hôpital, pour vous proposer d’hospitaliser en cardiologie un patient de 30 ans présentant une cellulite de la face. Je suis désolé, il n’y a rien de cardiologique, c’est certain, mais après avis dermato, il est nécessaire de l’hospitaliser pour les 48 premières heures d’antibiothérapie afin de surveiller l’évolution clinique sur la régression de l’éruption. On n’a pas de dermato ici, et tous les autres services sont pleins, y compris les portes. Tout a été fait aux urgences, le scanner, l’initiation, l’avis. Il y a un RDV en ORL demain pour chercher une porte d’entrée, et le numéro du dermato pour le rappeler en cas de pépin… »

Ah oui mais non, c’est scandaleux, c’est pas cardio. Je sais bien qu’on a discuté et qu’en période d’épidémie et d’hôpital sous tension, quand y’a besoin de lits, chaque service doit mettre la main à la pâte, mais là… Attends, je lis le dossier je te rappelle (…). Oui, c’est la cardio. Ecoute, pffff, bon, tu peux rappeler l’ORL pour être sûr qu’ils le prendront bien en consultation demain, qu’on ait rien à faire ? Ok ? Tu me rappelle (…). Oui ? Ah… Ecoute, vraiment je comprends pas pourquoi on l’hospitalise en cardio. Non, on attend personne d’autre sur ce lit. Mais bon. D’ailleurs, tu mets des antibiotiques, amoxicilline ok, mais « acide clavulanique » je me souviens plus, c’est quoi ? Non parce que c’est pas ma spécialité vraiment. Bon je suis obligé de le prendre alors je le prends mais vraiment j’espère que tout est fait hein. C’est scandaleux [bip bip bip].

« Oui bonjour, c’est l’interne des urgences. Je vous appelle à propos d’une des résidentes de votre EHPAD que vous nous avez envoyé. Voilà, je voulais juste voir avec vous pour le retour… »

Ah mais vous savez, ici, on n’a pas d’antibiotique hein. Enfin si mais faut les commander, et ça se fait qu’en début de semaine, donc là, jeudi, ça va être compliqué. Non et puis, pour l’oxygène, je ne sais pas s’il nous reste des bouteilles pleines. Oui vraiment ça a l’air compliqué là comme ça. Vous ne pouvez pas la garder encore quelques jours. Et puis, je ne vous cache pas qu’en ce moment, avec la grippe partout, on fait que ça, envoyer et récupérer des patients des urgences. Et on a encore deux aide-soignants qui se sont arrêtés pour quinze jours-là. Bah oui, des problèmes de dos, mais quand vous êtes deux avec une seule infirmière pour une centaine de résidents cloués au lit par la grippe bah, ça enchaine les soins, comment voulez-vous ? Oui donc bon, pour madame là, écoutez, ça va être compliqué là tout de suite…

« Oui bonjour, c’est l’interne des urgences. Je vous appelle pour savoir si vous avez le compte rendu de l’échographie de madame néphrétique ou si vous pouviez m’en dire un mot éventuellement… »

Et là, l’interne de radiologie, croulant légitimement sous les demandes, s’énerve, puis esquive en disant que son chef n’a pas encore validé, puis raccroche, puis rappelle, puis s’excuse, puis éclate en sanglots. Et à 3h du matin, ou quelque chose comme ça, vous retrouvez une espèce de solidarité presque étonnante, en prenant dix minutes pour l’écouter au bout du fil. Deux inconnus au milieu de l’enfer d’une nuit aux urgences.

Parce que, ne nous leurrons pas. Derrière ces appels, les retours, même négatifs, sont souvent légitimes. Pour l’urgentiste, c’est toujours rageant, car si une partie de son travail étant d’orienter ses patients le plus rapidement et efficacement possible, chaque patient en attente est une charge mentale supplémentaire, une sorte d’angoisse dans la file active, une tâche inachevée qui risque de l’interrompre, ou une transmission à effectuer à l’équipe qui le relayera (et nous savons combien les transmissions peuvent être risquées en terme de pertes d’informations et donc de chances dans la prise en charge).

La question centrale de la gestion des lits, angoisse existentielle des urgences à l’hôpital, est quasi-pathognomonique de ce dont souffre notre système de santé. Personnels réduits (et le peu qui reste travaillant dans des conditions parfois déplorables), moyens réduits, hyperspécialisation des étages (surtout en CHU), logique gestionnaire, double hiérarchie plus traditionnelle que réellement légale entre médecins et « les autres », lourdeur administrative et communicationnelle (coucou les fax à l’ère du numérique…), déficit en structures de soins adaptées aux besoins de la population, et ma maigre expérience du sujet me laisse toutefois penser qu’il y aurait bien plus à en dire.

A côté de ça, on vous pond des assistants médicaux, pour continuer dans la logique gestionnaire et stakhanoviste de la santé, on fait l’autruche sur les besoins exponentiellement croissants en structures pour accueillir les personnes âgées, on prend acte de l’état préoccupant des services de psychiatrie avec une certaine frilosité pour proposer des mesures concrètes, et on fait fleurir les formations de gestion du stress pour les soignants histoire de les responsabiliser sur leur souffrance sans s’attaquer aux sources du problème, qui, surprise, n’est pas vraiment de leur fait. Vous me direz que ça ressemble beaucoup à une sorte de corporatisme de soignant, peut-être. Mais le fait est que, si on malmène ceux qui sont sensés prendre soin, comment voulez-vous qu’ils ne deviennent pas, souvent malgré eux, maltraitant à l’égard des patients ?

En tout cas, même si ce métier n’est clairement pas pour moi, bravo et courage aux urgentistes. Je termine dans quelques semaines, sur les rotules, toujours aussi nul, mais résolument convaincu que je ne remettrais plus jamais les pieds aux urgences après mon internat.

Empathie de la Violence

Il est arrivé avec le SAMU. Ligoté sur son brancard, hurlant dans le service des urgences presque calme, l’homme distribue copieusement insultes et menaces à qui surprend son regard. A peine interrogé (ou interrogeable ?) par l’infirmière d’accueil qui, prudente, écrit « constantes imprenables » sur le dossier, il est installé au box de consultation le plus loin possible du bureau médical, ce qui ne suffit pas à couvrir les cris et les injures. Les soignants qui passent dans le bureau y vont de leurs capacités de protection, usant d’humour et de banalisations, comme si cette agitation violente était tout à fait « normale » dans leur quotidien. Et comment…

Après quelques sourires polis aux blagues des brancardiers, trop contents de s’échapper enfin, je jette un œil au dossier informatisé de monsieur M. Un homme tout à fait ordinaire d’une cinquantaine d’années, dépourvu du moindre antécédent « somatique ». Il aurait déjà vécu un premier passage aux urgences pour un épisode dépressif avec des manifestations hétéro et auto-agressives, selon le jargon, mais le reste des informations est flou, pauvre, et peu pertinent. Fatigué par cette réduction de monsieur M. sous la désignation de « patient psy », d’autant plus compte tenu des nombreuses stigmatisations et perte de chance que cela entraine[1], je décide d’aller le voir.

Pourquoi ce besoin d’aller à la rencontre des patients « indésirables », notamment les personnes atteintes de troubles psychiatriques (troubles anxieux, troubles de l’humeur, troubles psychotiques…) ? Qu’est-ce qui pousse à considérer ces patients que personne n’a très envie de voir, notamment aux urgences, comme plus « intéressants » que les autres ? Pourquoi cette quasi-fascination (presque macabre ?) pour l’esprit troublé ou la « folie » ? N’existe-t-il pas, dans cet intérêt à réhabiliter l’autre comme une personne à part entière, bien que souffrante, quelque chose de l’ordre d’une quête un peu malsaine de confrontation à cet autre, « fou », et peut-être, dont la compréhension nous échappe ?

Dans le box, il est allongé et attaché à son brancard, les yeux rivés sur l’halogène jaunissant. Je toque à la porte, bien qu’il m’ait déjà senti arriver. Je vois le tabouret à roulettes, juste à côté du brancard, et m’y dirige doucement, tandis qu’il m’accueille avec une petite phrase vaguement intelligible telle que « tiens tiens tiens, qui voilà ? ». Je me présente, et à peine ai-je le temps de lui poser une première question générique (du type « comment puis-je vous aider ? »), il m’interrompt brusquement en poussant un cri, et je me sens me crisper sur le tabouret. La sent-il ? Cette anxiété croissante, inexplicable (que peut faire un patient solidement attaché ?), et vive qui rigidifie peu à peu mes muscles jambiers ?

Il parle, en me regardant de ses yeux bleus et perçants, ses cheveux poivre et sel en bataille voltigeant au rythme de ses coups de tête. Il me raconte qu’il est l’objet d’une machination, qu’il sait très bien ce qui se passe, qu’il n’a pas peur des aiguilles et des tortures qu’on va lui infliger, car, dit-il, il est le Phénix, et revivra toujours. Il sait, continue-t-il, que nous détenons sa femme en otage, que tout ceci… Ah ! C’est le jardin d’Eden. Le jardin d’Eden. Il y tient. Il le répètera plusieurs fois.

Je tente tant bien que mal, mais surtout très mal, de communiquer. D’accepter une part du délire, dans son caractère de souffrance qu’il révèle. D’acquiescer de l’inquiétude, ou de la colère. De ne pas surenchérir la provocation. De trouver un angle sur lequel tisser un simple fil de lien, un tout petit peu d’alliance… en vain. Chacune de mes phrases se meurt dans une volée de cris, d’apostrophes, de dénégations violentes, ou de « Jardin d’Eden ! ». A chaque fois, je suis plus tendu, jusqu’à ce que, à l’occasion d’un mouvement de tête violent ressemblant à une tentative de crachat, je ne me lève précipitamment et m’écarte.

La peur. J’ai déjà été menacé par des patients. J’ai déjà été insulté. J’ai déjà manqué de recevoir un téléphone dans la figure. Mais je n’ai jamais eu peur au point de reculer. Jamais autant, jamais comme ça. A cet instant, c’est comme s’il sentait qu’il avait « gagné ». Il semble avoir pris pleinement conscience de l’ascendant qu’il a sur la relation. L’examen clinique me parait impossible. Je bats en retraite, en quelque sorte. Pendant un instant, je reste comme paralysé, à bonne distance, recevant un flot d’injure qui m’attaque sur le plan de ma compétence, de mon statut de bourreau, de personne insensible qui n’écoute rien. Puis, il s’adresse à l’halogène comme s’il parlait à son père décédé, ironisant sur la vie et la mort, et ce mystérieux « Jardin d’Eden » tandis que je prends congé.

Je reviendrais avec une cheffe, qui l’examinera rapidement mais correctement, sans donner prise au discours. Rudement peut-être, mais efficacement. Elle demandera aux infirmiers de prendre les constantes, de faire une prise de sang, un ECG, par étape, quitte à revenir plusieurs fois pour coller les électrodes, brancher les fils, lancer l’impression… Les psychiatres prendront le relai, après administration de quelques antipsychotiques, et monsieur M. sera hospitalisé en psychiatrie.

*

Parfois, le face à face, la rencontre entre un soignant et un patient, se transforme en un champ de bataille. L’accepter n’est pas simple, cela revient à concevoir qu’un soignant ne peut pas tout contrôler, tout guérir, tout réussir, en quelque sorte, et ce, malgré toute sa bonne volonté. De la même façon que le patient, avec l’écroulement (souhaitable) du modèle paternaliste de la relation de soin, obtient dès lors un pouvoir. Un pouvoir qui, néanmoins, lui est parfois nuisible au sens où il se retourne contre lui : le patient peu avenant, revendicateur voir agressif par exemple, ou médicalement « moins intéressant » pour l’urgentiste ou le spécialiste, s’il n’est pas en mesure de « se rendre intéressant », peut se voir perdre des chances d’une prise en charge optimale. Tout repose-t-il sur le patient ? En principe, non, car il est du devoir, de la déontologie des soignants, et du respect de la loi de garantir l’égal accès aux soins à toute personne (article L1110-1 du Code de la Santé Publique[2]). En pratique…

Lorsqu’on se retrouve au cœur d’une relation qui se transforme en affrontement, la distance (que certains gardent, que d’autres ajustent, où d’autres rapprochent) se dresse comme une sorte de bouclier. Si certains « se blindent » dans une carapace ou une armure solide, d’autres s’exposent davantage. Cette réaction est-elle significative de notre rapport à l’empathie ? Sur le continuum entre le blindage d’acier et la mise à nue devant l’agressivité, peut-on y trouver un chevauchement des approches entre compassion, sympathie et empathie ?

L’empathie est communément admise comme la capacité de comprendre le ressenti, les attitudes et les croyances de l’autre[3], sans souffrir avec lui, qui serait alors du ressors de la compassion (ou sympathie). Certains auteurs voient en l’empathie un processus purement cognitif (de rationalité, de raisonnement pur, résultat d’un ensemble de processus de traitement de l’information, et renvoient à la théorie de l’esprit). D’autres évoquent une part plus ou moins importante d’un processus émotionnel. On trouve sur cette étude[4] (malgré une prise de partie cognitiviste) cette idée d’un chevauchement possible entre la sympathie et l’empathie, au sens où certains privilégieraient une approche émotionnelle prédominante (sympathie) où d’autres seraient plus rationnels (empathie cognitive), sans toutefois « sombrer » dans une compassion délétère pour le soignant et le patient. Mais si l’approche émotionnelle nous expose davantage, nous met plus à nu, faut-il pour autant s’y fermer ? Tant que l’on reste dans la délicate posture de l’empathie, entre l’indifférence par excès de neutralité bienveillante et la compassion destructrice par excès d’investissement projectif, ne sommes-nous pas plus « nous-même » et donc plus attentif à l’autre, dans l’approche qui nous correspond ? Cette approche s’adapte-t-elle à la situation, à la personne en face, à notre expérience, au temps qui passe et à nos exigences ?

Soigner implique peut-être de s’exposer. C’est probablement assumer la responsabilité d’une décision la plus partagée possible. C’est prendre le risque de décevoir, de se faire insulter, de prendre un coup, un crachat, ou pire encore. Bien sûr, nulle violence n’est excusable. Si nous sommes peut-être un peu plus patients avec les personnes souffrant de troubles psychiatriques (enfin, en théorie… d’autant que selon le rapport 2017 de l’Observatoire national des violences en milieu de santé seulement 19% des violences avec atteinte aux personnes dont les patients sont les auteurs sont réalisées par des patients souffrant de troubles psychiatriques ou neuropsychiques[5]), le soignant n’est pas destiné à prendre des coups. Toute personne qui recourt à ses services le sait, et doit être punie, par la justice, s’il passe à l’acte. Un interne, récemment, s’est fait briser le nez[6] par un parent impatient. Un médecin, les mains[7], par un patient furieux. Et tant d’autres soignants anonymes mais pas moins victimes. Hormis ces cas qui ne relèvent que d’un incivisme scandaleux et inexcusable, une violence intrinsèque aux soins peut survenir. Le soignant doit-il accepter ce risque ? Jusqu’à quel point ? Quels moyens et dispositifs sont mis en œuvre pour les en protéger afin qu’ils puissent mieux soigner ? Des écriteaux dans les urgences avec un rappel « ne tapez pas sur vos soignants » ?

Au-delà de ce rappel de bon sens, la violence reçue par le soignant, même verbale, interroge peut-être son sentiment de compétence. Chez des patients exempts de toute pathologie mentale (mais pas seulement), c’est souvent le résultat d’une escalade d’incompréhensions, de malentendus, ou de désaccords parfois insolubles (parce que demandes irréalistes de l’un comme de l’autre par exemple). Lorsque la violence éclate, qu’elle affecte le soignant, qu’elle remet en doute sa posture ou son investissement, comment en produire un sens constructif ? Comment ne pas fuir dans le déni ou le corporatisme ? Comment rester alerte et critique pour s’enrichir d’une expérience malheureuse (et peut-être inéluctable) et aller de l’avant ? Comment rester, en tout temps, un communiquant en progrès ?

[1] Consoli SM, Dauchy S. La notion de perte de chance chez le patient souffrant d’un trouble mental et atteint de cancer. Psycho-Oncologie. mars 2010 : https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s11839-010-0236-8.pdf
[2] Article L1110-1 du Code de la Santé Publique : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006685741&dateTexte=&categorieLien=cid
[3] Wikipédia « Empathie » : https://fr.wikipedia.org/wiki/Empathie#Empathie_%C3%A9motionnelle_et_empathie_cognitive
[4] Hojat, M., Vergare, M. J., Maxwell, K., Brainard, G., Herrine, S. K., Isenberg, G. A., … Gonnella, J. S. (2009). The Devil is in the Third Year: A Longitudinal Study of Erosion of Empathy in Medical School. Academic Medicine : https://journals.lww.com/academicmedicine/fulltext/2009/09000/The_Devil_is_in_the_Third_Year__A_Longitudinal.12.aspx
[5] Enquête de l’observatoire national des violences en milieu de santé 2017 : http://www.vie-publique.fr/actualite/alaune/violences-hopital-psychiatrie-urgences-geriatrie-premiere-ligne.html
[6] Dix mois ferme pour l’agression d’un interne à Gonesse, What’s up doc : https://www.whatsupdoc-lemag.fr/article/dix-mois-fermes-pour-lagression-dun-interne-gonesse
[7] Un médecin se fait fracturer les mains aux urgences, 20 minutes : https://www.20minutes.fr/paris/1925883-20160916-saint-denis-medecin-fait-fracturer-mains-urgences