Une brève histoire de la psychiatrie et de la psychologie (Partie 4/4)

Terminons cette série de billets, à voir comme de petites lucarnes sur l’histoire de deux professions complémentaires, avec tous les biais d’une histoire écrite par ceux qui sont là, et mes propres lacunes d’être humain qui n’est pas historien. Une histoire avec quelques nuances, quelques pensées, et quelques choix. Mais de quoi faire tourner la bicyclette qu’on peut avoir dans la tête et alimenter nos débats…

La place du psychologue : une profession médicale ?

In fine, l’histoire du métier de psychologue, s’il connait des intrications entre l’univers médical, le champ philosophique et l’émergence d’une science correspondant à des questions éternelles que se pose l’humanité, rencontre aujourd’hui un enjeu de définition majeur. Qu’est-ce qu’un psychologue ? En quoi se distingue-t-il d’autres professionnels (ou charlatans) ? Qu’est-ce qui, en clinique comme ailleurs, permet au psychologue d’agir selon un certain nombre de valeurs et dans le cadre d’une déontologie qui ne serait pas que déclarative ? Qu’est-ce qui, pour un psychologue clinicien, justifie que l’assurance maladie et la solidarité nationale finance et rembourse les consultations, dont l’intérêt en matière de soin de santé mentale et de santé publique n’est plus à démontrer ? Qu’est-ce qui fait du psychologue un professionnel à l’égal des médecins, dans son champ d’expertise, allié de poids des patients et des personnes qui le consulte ?

Les enjeux théoriques et dogmatiques qui gangrènent l’histoire de la psychiatrie et de la psychologie cliniques ne sont pas innocentes dans le maintien d’un statut quo indéfini du psychologue. Longtemps, un certain courant de psychanalyse s’est emparé d’un pouvoir sur les esprits, et le pouvoir apprécie rarement d’être partagé. Si les divergences d’opinions et de pratiques conduisent les professionnels de santé mentale à pérenniser des guerres intestines, elles ne servent probablement pas l’avancée du débat. La question d’un ordre professionnel des psychologues se pose sérieusement, dans ce contexte de diversités de chapelles, mais également de l’impact d’un tel ordre. Lorsqu’on regarde le mauvais élève qu’est l’ordre des médecins dans les métiers protégés, ou le caractère particulier de la tentative de création d’un ordre des infirmiers, on peut légitimement s’interroger sur les personnes amenés à diriger et faire vivre cet ordre, qui ne devrait effectivement n’avoir pour mission que de protéger la profession, règlementer la pratique et se montrer garant des enjeux déontologiques, mais non pas de détourner des fonds et ignorer les problématiques des professionnels… La création d’un ordre des psychologue est ainsi une sorte de vieux serpent de mer qui existe depuis plus de 50 ans, s’est vu refusé (alors même que l’ordre des infirmier a pu naître) et semble désormais sur le point d’apparaitre, notamment au regard de l’actualisation du code de déontologie des psychologue en Juin 2021 (8).

Les psychologues, du moins les cliniciens, méritent un statut de profession médicale. Tenant longtemps leur posture de « non professionnels de santé », pour des raisons probablement en lien avec la sphère psychanalytique, le fait d’être une profession « médicale » ne les dépossède pas pour autant d’une capacité de recul sur les processus à l’œuvre dans leur clinique quotidienne. Elle leur offre surtout l’autonomie dont ils ont besoin et qu’ils réclament, et une absence de hiérarchie avec les autres professionnels de santé et en particulier les médecins qui les ont tant et souvent méprisé. L’accès à un psychologue, en effet, n’est pas toujours motivé par des raisons de santé, par un « problème » à résoudre. Il s’agit parfois d’une démarche personnelle, d’un individu souhaitant mieux se comprendre, ou évoluer sur son chemin de vie. Si, dans ce cas, la question d’un remboursement (décent !) peut se poser (bien qu’il existe une visée préventive dans ce type de démarche), reste qu’un certain nombre de personnes viennent aussi chez leur médecin (ou chez leur psychologue) pour un « check-up » inutile ou commandité par quelques sociétés, pour parler, pour pleurer sans trouble associé, pour prendre une décision importante dans leur vie, ou pour bien d’autres mystères en toute « bonne santé » que l’âme humaine sait garder depuis l’aube de l’humanité.

Psychodynamicien, cognitivo-comportementaliste, systémicien, existentialiste, développementaliste… chaque approche a ses intérêts et ses inconvénients. Une réflexion d’ordre « evidence based » ne peut se défaire, aussi, des interrogations épistémologiques sur ce que la science peut mesurer, et sur les deux autres piliers du modèle, à savoir l’expérience du praticien et le rôle du patient/de l’acteur. La richesse d’une diversité de pratiques, ou de modèles intégratifs, permet de bâtir des ponts plutôt que de creuser des fossés, de cesser d’alimenter des guerres de pouvoir. De même qu’assujettir la consultation d’un psychologue au bon vouloir d’un médecin dont ce n’est ni l’expertise, ni le champ de compétence, peut s’apparenter à une tentative de prise de pouvoir de la profession médicale sur une profession qui n’est en rien subordonnée à celle-ci. Entretenir des jeux de dominations dans le parcours de soin ne rend nullement service à un patient qui peut vouloir préserver une partie de sa santé dans le secret d’un professionnel qui ne soit pas son « médecin de tous les jours », surtout quand ce dernier connait et suit toute sa famille par exemple. De même que des administratifs fixant 22€ la consultation de 30 minutes n’ont semble-t-il aucune expertise de la réalité d’une consultation chez un psychologue, assoient-ils un biopouvoir foucaldien illusoire pour prétendre se préoccuper sincèrement de la santé mentale des français ? Le contrepouvoir dans la démocratie sanitaire impose d’entendre les acteurs et les auteurs des soins. Puissent-ils être écoutés…

1.           Phèdre [Internet]. 2021 [cité 1 mai 2021]. Disponible sur: https://www.livredepoche.com/livre/phedre-9782253082385
2.           Aristotle. Métaphysique d’ Aristote. Germer-Baillière et Cie; 1879. 544 p.
3.           Aristoteles, Bodéüs R. De l’âme. Réédition. Paris: Flammarion; 2018. 330 p. (GF).
4.           Descartes R. Les passions de l’âme. Jacq. besongne; 1651. 342 p.
5.           Jouanna J. Hippocrate. Édition mise à jour. Paris: Les Belles Lettres; 2017. 719 p.
6.           Bianic TL. Une profession balkanisée : les psychologues face à l’État en France (1945-1985). Politix. 11 oct 2013;N° 102(2):175‑207.
7.           ROGERS C. La relation d’aide et la psychothérapie. ESF Sciences humaines; 2019. 332 p.
8.           CERéDéPsy. Code de déontologie des psychologues [Internet]. 2021 [cité 13 juin 2021]. Disponible sur: http://www.codededeontologiedespsychologues.fr/IMG/pdf/Code_psychologue_2021_-_texte_definitif_-_couleur.pdf

Une brève histoire de la psychiatrie et de la psychologie (partie 3/4)

Et voici le troisième volet de cette série de billets, à voir comme de petites lucarnes sur l’histoire de deux professions complémentaires, avec tous les biais d’une histoire écrite par ceux qui sont là, et mes propres lacunes d’être humain qui n’est pas historien. Une histoire avec quelques nuances, quelques pensées, et quelques choix. Mais de quoi faire tourner la bicyclette qu’on peut avoir dans la tête et alimenter nos débats…

Professionnalisation de la psychologie : quel statut du psychologue ?

La création de la licence de psychologie date de 1947, et on la doit à Daniel Lagache, psychiatre et professeur de psychologie à la Sorbonne, et grand défenseur d’un statut de « psychologue clinicien ». Dès lors, la question d’un titre unique de psychologue anime les syndicats et associations de regroupement de psychologues. L’utilisation de test, dans le cadre d’une formation scientifique, est un des axes de la discussion et de la lutte contre le charlatanisme (coach de vie, psychopraticiens et autres professions non règlementés qui prétendent se servir de la psychologie). En 1952, l’ordre des médecins (pour ne pas dire que les médecins aiment tout contrôler), propose l’idée d’un statut de psychologue sous tutelle médicale pour assister le médecin dans la passation et l’interprétation des tests, avec une vive méfiance sur la capacité des psychologues à proposer un diagnostic. C’est la crainte que ces « auxiliaires de psychanalyse non-médecins » puissent porter des diagnostics et proposer de la psychothérapie qui fait rejeter cette proposition. Pourtant, aux Etats-Unis, une vague de pratique professionnelle croit sous le terme de « counseling psychology », d’inspiration multiple (cognitivo-comportementale d’une part, psychodynamique dans une certaine mesure, et Rogersienne d’autre part (7)), et est sévèrement réprimée par les médecins en France (encore très empreints de psychanalyse).

En 1961 naquit le premier « code de déontologie de la profession de psychologue » sous la plume de différentes instances syndicales et associatives de professionnels de la psychologie. Didier Anzieu, élève de Lagache, professeur de psychologie clinique à Nanterre, va mettre en place le Comité de coordination des organisations de psychologues en 1965 visant à faire échanger les psychologues sur les pratiques et garantir les conditions d’un exercice légal et professionnel satisfaisant. Mai 68 passe par là, des études montrent que les étudiants de psychologie seraient dans 3 cas sur 4 des choix par défaut, souvent en cas d’échec à l’entrée en médecine. L’ordre des médecins remet son grain de sel et souhaite un statut de psychologue « auxiliaire médical » avec des garanties sur la qualité du diplôme. Ce qui pose encore problème, c’est la grande diversité des activités d’un psychologue, qui n’est pas forcément clinicien, et donc la difficulté de définir consensuellement l’activité d’un psychologue. La proposition d’un ordre des psychologues émerge et semble avoir été rejetée par le ministère du travail au titre que les métiers protégés comme l’ordre des médecins ou des avocats sont des « exceptions fâcheuses » (rapporte Anzieu). La formation de psychologue évolue alors d’une licence vers une maitrise (Bac + 4, en 1967) puis un master/DESS (1974), alors que le projet Anzieu envisageait notamment 5 ans de formation + 1 année de stage en responsabilité (mais le projet Anzieu était critiqué pour son aspect trop clinique, trop psychanalytique, trop long et trop restrictif avec la création d’un ordre…). En 1980, la question d’un numérus clausus en psychologie, devant l’augmentation exponentielle du nombre d’étudiants, se pose. C’est finalement un système de sélection à l’entrée en master (ou DESS à l’époque) qui conditionnera l’obtention d’un diplôme.

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C’est en 1985 que le titre (et non l’activité) de psychologue sera officialisé. La loi ne donne aucune définition du psychologue, de son mandat, de sa place dans la société. Elle mentionne simplement que pour utiliser le titre de psychologue, il faut avoir une formation universitaire fondamentale et appliquée de haut niveau en psychologie (une licence mention psychologie + un master mention psychologie). Ainsi, dès son diplôme, le psychologue doit demander un numéro ADELI résultant de son enregistrement à l’Agence Régionale de Santé. L’usurpation du titre de psychologue est passible d’un an d’emprisonnement et 15.000€ d’amende. Il n’existe toutefois pas « d’exercice illégal de la psychologie ». Une loi complémentaire viendra préciser l’utilisation du titre de psychothérapeute qui n’est pas réservé aux seuls psychologues puisqu’il est aussi accessible aux médecins psychiatres (« de droit ») et à d’autres professionnels pouvant attester d’une formation minimale en psychopathologie et psychologie selon des conditions précises.

Une brève histoire de la psychiatrie et de la psychologie (Partie 2/4)

Continuons cette série de billets, à voir comme de petites lucarnes sur l’histoire de deux professions complémentaires, avec tous les biais d’une histoire écrite par ceux qui sont là, et mes propres lacunes d’être humain qui n’est pas historien. Une histoire avec quelques nuances, quelques pensées, et quelques choix. Mais de quoi faire tourner la bicyclette qu’on peut avoir dans la tête et alimenter nos débats…

Vers une émancipation scientifique de la psychologie ?

La première bouture de la psychologie, se détachant de la branche de la philosophie, prend à l’occasion des travaux de Christian Wolff (1679 – 1754), alors philosophie, juriste et mathématicien, Prussien, succédant à Leibniz et précédant Kant. Ses écrits autour du symbolisme dans les rapports du corps et de l’esprit préfigurent sans doute quelques éléments de l’inconscient que d’autres reprendront plus tard. Son livre Psychologia Empirica en 1732 puis Psychologia Rationalis en 1734 contribuent à populariser le terme de « psychologie », ce d’autant qu’il fut considéré comme l’un des philosophes les plus importants de l’Aufklärung (mouvement équivalent des philosophes des Lumières en Allemagne). Il faut attendre le naturaliste suisse (ou genevois) Charles Bonnet (1720 – 1793), celui-ci même qui décrivit le « Syndrome de Charles Bonnet » en observant son grand-père atteint de cataracte sévère se plaindre d’hallucinations visuelles complexes, qui a utilisé pour la première fois le terme de « psychologie » en langue française.

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Les physiologistes allemands, notamment Gustav Fechner en 1860, inventent la psychophysique, discipline visant à découvrir les lois mathématiques qui ordonnent l’esprit humain (en particulier ce qui relie un stimulus physique et la perception qu’on a de ce dernier). Un de ses élèves, Wilhelm Wundt (1832 – 1920) fonda en 1879 le premier laboratoire de psychologie expérimentale. En France, Alfred Binet (1857 – 1911) se pencha sur la mesure de l’intelligence au laboratoire de psychologie physiologique de la Sorbonne (Paris). C’est alors le 19e siècle, où les avancées sur la chimie, l’électricité, la microscopie, et la médecine vont faire émerger les neurosciences. Parallèlement, du côté de la psychiatrie, de multiples classifications cliniques des troubles psychiques vont continuer d’émerger : le psychiatre (ou plutôt l’aliéniste) est un médecin destiné à s’occuper des personnes en Asile. De ces observations jaillissent différentes nosographies des troubles mentaux. C’est l’histoire du « grand renfermement » avec la création de l’hôpital général de Paris en 1656, les premiers états dépressifs décrit comme le « spleen » par Blackmore en 1725, l’apparition du concept de « névrose » par Cullen en 1769, la phrénologie (détermination du caractère des individus à partir de la forme de leur crâne) par le médecin allemand Gall (1757 – 1828), la physiognomonie (supposition que l’apparence d’une personne peut renseigner sur son caractère ou sa personnalité) par le théologien Lavater (1741 – 1801), le magnétisme animal popularisé par le médecin allemand Mesmer (1734 – 1815), Pinel et Pussin « délivrant les aliénés » à Bicêtre et à la Pitié Salpétrière, après la Révolution de 1789, et une succession encore de nosographies et de descriptions cliniques (Kraeplin et les termes de « maladies mentales » et sa classification des psychoses, Jasper et le terme de « syndrome », Seglas et sa distinction des hallucinations psychosensorielles et des hallucinations intrapsychiques, Foville et le délire mégalomaniaque, Lasègue et le délire de persécution, Cotard et le syndrome de négation d’organe, Falret et ses folies circulaire ou du doute, Sérieux et Capgras et leur délire d’interprétation, Clérambault et les psychoses passionnelles ou l’automatisme mental…). Charcot créé le « laboratoire de psychologie de la clinique » à La Salpêtrière, et décrit l’hystérie. Un certain Freud y essayera l’hypnose avant de théoriser l’inconscient et la psychanalyse. Bleuler décrira la dissociation et proposera le terme de « schizophrénie »…

En France, en 1885, Théodule Ribot (1823 – 1891) devient le premier professeur de psychologie expérimentale et comparée au Collège de France (créé par François Premier), et dirige la revue Revue Philosophique dont la psychologie est un des grands centres d’intérêts. Il est l’un des premiers à demander un statut de science autonome pour la psychologie afin de sortir du domaine de la philosophie, en rapportant notamment en France la psychologie scientifique allemande. Il obtiendra la création d’une chaire de psychologie expérimentale et comparée en 1889. Il est suivi de Pierre Janet (1859 – 1947), normalien, agrégé en philosophie et docteur en lettres et disciple de Charcot, qui voit des patients et se sert de l’hypnose comme méthode expérimentale. Il deviendra médecin, en réalisant notamment une thèse en 1893 dirigée par Charcot sur « l’étude des accidents mentaux des hystériques », où il s’oppose à son directeur de thèse, proposant une origine psychologique et non organique de l’hystérie. Le troisième professeur de psychologie au Collège de France fut professeur de Physiologie des sensations, Henri Piéron (1881 – 1964), et considéré comme le promoteur de la psychologie scientifique française. Il est issu d’un cursus philosophique, puis d’une thèse de sciences sur le sommeil avant de rejoindre le laboratoire de psychologie de l’école pratique des hautes études. La psychologie est pour lui une science biologique ayant pour objet l’étude objective du comportement des organismes, ne se limitant pas à la compréhension des troubles mais s’intéressant aussi au fonctionnement normal de l’individu. Piéron va surtout créer le premier institut de psychologie délirant un diplôme en 1 an et correspondant à la première formation diplômante de psychologie. S’ensuivent d’autres grands noms comme Piaget (et sa thèse de science sur les mollusques avant de s’intéresser aux enfants…).

Mais surtout, le 20e siècle fait apparaitre un changement de culture. Les aliénistes ne sont plus, on parle de psychiatrie. Les traitements notamment médicamenteux permettent de repenser la place de l’individu souffrant d’une maladie mentale dans la société. Le psychiatre, alors nommé par le ministère de l’intérieur à l’Asile où il travaille depuis 1838 ne le sera plus à partir des années 1930 (6) et en particulier après la Seconde Guerre Mondiale (mouvement de désinstitutionnalisation). La psychologie clinique, au travers du développement, par exemple, de la psychologie cognitive (béhavorisme, comportementalisme), vient nourrir des espoirs. La psychométrie, c’est-à-dire l’utilisation de tests pour mesurer des aptitudes chez des individus, va rendre la psychologie d’autant plus scientifique, qu’universitaire et attrayante, notamment pour le gouvernement français, et ainsi contribuer à l’essor de cette profession en France (l’état créé même un diplôme de « psychotechnicien » pour former des personnes à faire passer des tests psychologiques). Les psychologues sont employés à l’hôpital, mais également dans l’armée, dans l’administration, dans les entreprises, à l’école ou dans le domaine de la justice pour des expertises… La psychologie se développe, elle n’est pas que clinique : la psychologie cognitive étudie les fonctions de l’esprit (juger, interpréter, mémoriser, percevoir…), la psychologie du développement étudie l’impact des premières expérience de la vie d’un être et son devenir, la psychologie différentielle explore les différentes manières de différencier les différentes caractéristiques d’un individu par rapport à lui-même ou aux autres, ou les groupes d’individus entre eux, la psychologie sociale tache de comprendre les groupes humains, la psychologie du travail repense les méthodes de recrutement et d’organisation du monde professionnel, etc.

Si, pendant un moment, on distingue le psychologue du psychiatre par leur formation (le premier sortant d’une faculté de lettres/philosophie, le second d’une faculté de médecine), c’est surtout la question de la pratique de la psychothérapie qui va mettre le feu aux poudres.

Une brève histoire de la psychiatrie et de la psychologie (Partie 1/4)

Le 10 Juin 2021, un certain nombre de psychologues ont manifesté à l’encontre d’un projet de mesures annoncées par les ministères concernant la pratique de leur profession. Les mots clés de ces mesures consistent notamment en une restriction du temps de la consultation (limitée à 30 minutes), un remboursement par l’assurance maladie fixé à 22€ la consultation, une soumission du dispositif à l’ordonnance d’un médecin (phénomène désigné par le concept de « paramédicalisation » de la profession de psychologue), et une limitation du nombre de consultations remboursées par le dispositif, entre autres.

Outre le mépris, sorte de ligne de conduite gouvernementale concernant un certain nombre de secteurs et en particulier les professionnels du champ de la santé, ces mesures viennent interroger plusieurs pierres maitresses constituant l’organisation des soins de santé mentale en France, et notamment la place des différents intervenants auprès des personnes, voire des patients. Ne serait-ce que par renvoi à la définition même du psychologue (clinicien, mais pas seulement) par ces derniers, à l’héritage historique, épistémologique voir déontologique de la profession de psychologue, et aux débats (pour ne pas dire « guerres de chapelles ») qui perdurent entre les initiés.

Avant d’aller plus loin, je dois déclarer mes liens d’intérêts avec le sujet. Je suis interne en psychiatrie, après 2 ans d’internat de médecine générale que j’ai abandonné pour la psychiatrie. J’ai également validé une licence de psychologie, et suis au terme d’un master de psychologie clinique intégrative, me permettant, si je le souhaite, de demander le titre de psychologue. Je n’ai aucun parti pris idéologique entre l’orientation psychodynamicienne, cognitivo-comportementale, systémique, existentialiste, humaniste, développementale, attachementiste, et ait été formé aux bases de ces dernières. Je n’ai aucun lien d’intérêt avec l’industrie du médicament et des produits de santé.

Je vous propose une petite série de billets, à voir comme de petites lucarnes sur l’histoire de deux professions complémentaires, avec tous les biais d’une histoire écrite par ceux qui sont là, et mes propres lacunes d’être humain qui n’est pas historien. Une histoire avec quelques nuances, quelques pensées, et quelques choix. Mais de quoi faire tourner la bicyclette qu’on peut avoir dans la tête et alimenter nos débats… On y va ?

  • Partie 1 – Racine de la psychologie : une philosophie médicale ?
  • Partie 2 – Vers une émancipation scientifique de la psychologie ?
  • Partie 3 – Professionnalisation de la psychologie : quel statut du psychologue ?
  • Partie 4 – La place du psychologue : une profession médicale ?

Alors reprenons. D’où vient la psychologie ? Si l’histoire admet, dès l’Antiquité au travers de textes médicaux d’Egypte ancienne (Papyrus Ebers, -1 550 av JC), de Grèce Antique (Asclépieion), de Chine ou d’Inde, la présence de conseils appliqués aux troubles du comportements, la psychologie constitue également une branche de la philosophie dédiée à l’âme et à la relation entre corps et esprit. Cette branche se développera par exemple sous les plumes de Platon, d’Aristote ou encore de Descartes.

Racines de la psychologie : une philosophie médicale ?

Platon distingue dans le Phèdre (1) les 3 composantes de l’âme : l’épithumia qui serait dans l’estomac ou le foie et correspondant à l’appétit ou au désir ; le thumos qui résiderait dans le cœur et correspondant au courage ou à la colère ; et le logistikon ou noûs qui serait le siège de la Raison et constituerait notre esprit. A chacune de ses composantes correspond une vertu que l’être doit développer, selon une hiérarchie particulière : l’épithumia doit faire travailler la valeur de tempérance, le thumos la valeur du courage et le logistikon celle de la sagesse. L’ensemble permet alors d’accéder à la vertu de la Justice (or, chez Platon, le Juste, le Beau, et le Bien sont confondus dans le Cosmos, l’ordre parfait de l’univers). C’est également Platon qui donnera l’image de l’âme comme celle d’un attelage ailé ayant comme cocher la raison, ce dernier devant diriger le char avec un cheval obéissant et un cheval rétif voir impétueux.

Aristote, quant à lui, définit également l’âme en 3 parties dans La Métaphysique (2) : végétative (faculté de nutrition, de croissance, de reproduction), sensitive (faculté de perception, avec, selon certains commentateurs, une faculté ou âme motrice associée) et cognitive (faculté de connaître, Raison). Il réfléchira également aux fonctions de l’âme dont certaines que l’on appellerait aujourd’hui fonctions exécutives et pose la question éternelle de savoir si le corps et l’âme sont unifiés ou séparés (De l’âme : « L’âme est d’une certaine manière toute chose » (3)).

Descartes, bien plus tard, s’efforce de traiter du dualisme corps-esprit dans son Traité des passions de l’âme (4).

Reprenant les travaux d’Empédocle (théorie des qualités des quatre éléments : terre, eau, air, feu / bile noire, phlègme, sang, bile jaune), Hippocrate actualisera notamment la théorie des quatre humeurs (5), et proposera à partir de cette dernière une classification des troubles mentaux (manie, mélancolie, paranoïa, épilepsie). C’est une réponse, en quelque sorte, à une partie de la question d’Aristote : les maladies de l’âme sont physiques… Galien, qui sera la référence médicale de la quinzaine de siècles à lui suivre, consolidera la conception des troubles psychiques comme liés à un excès ou un défaut d’humeur (ex : le tempérament coléreux ou « sanguin » lié à un excès de sang, la mélancolie liée à un excès de « bile noire » etc.).

Pendant ce temps, la psychologie en tant que telle demeure essentiellement une branche de la philosophie. C’est d’ailleurs un homme considéré comme le père de la littérature croate, Marko Marulić (1450-1524) qui aurait écrit pour la première fois le terme de « psychologie » dans un livre intitulé Psichiologia de ratione animae humanae, ouvrage perdu dans les limbes de l’histoire… Un professeur allemand, Rudolf Goclenius (l’Ancien, 1547 – 1628), qui enseignait à l’université de Marboug la philosophie, la logique, la métaphysique et l’éthique, reprendra ce terme dans son livre Psychologia en 1590. Son fils, Rudolph Goclenius (le Jeune, 1572 – 1621) sera d’ailleurs disciple de Paracelse (« Rien n’est poison, tout est poison, seule la dose fait le poison ») et professeur de… médecine !

à suivre…

Cases

Je n’ai jamais aimé les cases. Littéraire ou scientifique. Somatique ou psychiatrique. Généraliste ou Psychiatre. Psychologue ou psychiatre. Psychanalyste ou Neurocognitiviste. Et j’en passe. Ces choix artificiels entre différentes boites, utiles pour penser, pour dégourdir les sillons de notre machine à heuristiques, ces raisonnements rapides et simplificateurs que notre cerveau est conditionné à générer et entretenir, sont parfois d’un intérêt limité.

Chez les généralistes, j’avais l’impression d’être un obsédé de la psychiatrie, à la deviner partout, même où, peut-être, elle n’était vraiment qu’anecdotique. Chez les psychiatres, je me fais parfois l’effet d’être un genre d’ayatollah du somatique, à vérifier les biologies, ré-examiner, (re)mettre en place des suivis chez les spécialistes pour les maladies chroniques, voir chasser des diagnostics « organiques » malgré des probabilités pas forcément très importantes. Chez les psychologues, je m’agace parfois d’une sorte de manque de systématisation de la pensée, d’un entretien ou d’un diagnostic, même si je m’émerveille de cette liberté de penser les situations. Chez les psychiatres, je m’agace d’une pensée rigide, automatique et heuristique qui brasse des domaines parfois mal connus par ces spécialistes, tout en appréciant l’aspect neurobiologique ou pharmacologique qui orne l’abord médical des situations. Trouver sa place, développer son style, assumer son art clinique, ce n’est pas mince affaire…

1

Lorsque le jeune M. est arrivé dans le service, il était question, selon le psychiatre de garde qui l’avait accueilli, d’un « jeune homme bipolaire hospitalisé pour quelques jours de stabilisation d’une phase hypomane, avec possible hospitalisation sous contrainte à mettre en place en raison de son ambivalence aux soins ». Appelé par l’équipe, le sénior et moi l’avions rencontré car, ayant téléphoné à sa famille, ces derniers lui ayant dit qu’ils l’obligeraient à se soigner, il manifestait le souhait de sortir. Le sénior tiquant sur ses antécédents de consommations de substances (occasionnelles), une tentative de suicide par phlébotomie datant d’il y a plusieurs années, il a acté l’hospitalisation sous contrainte, et devant l’énervement (légitime, selon moi) suscité, a prononcé une mise en chambre d’isolement.

Replaçant la colère dans son contexte et dans le fonctionnement du jeune M. tout en interrogeant sur les motifs d’une hospitalisation sous contrainte le psychiatre sénior, nous n’étions clairement pas d’accord. Il voyait le risque pour la personne, le risque médico-légal, et semblait, même s’il ne l’a pas formulé en ce sens, voir dans les soins contraints l’équivalent d’un traitement moral d’antan. En effet, sous l’effet des substances qu’il consommait occasionnellement, le patient, qui se défendait d’être « tout ce qu’il y a de plus hétéro », avait des rapports sexuels avec l’homme avec lequel il consommait habituellement. Sensible à la problématique sexuelle, ce d’autant que le patient lui-même évoquait la désapprobation de sa famille quant à ces « préférences », je n’eus toutefois pas mon mot à dire.

J’ai rapidement sorti le patient de la chambre d’isolement pour une chambre classique. Nous avons repris la situation avec la psychologue du service. Nous l’avons reçu ensemble, et exploré son fonctionnement. Derrière les mots forts de « toxicomanie » ou « trouble bipolaire », nous entrevoyons l’esquisse d’une histoire difficile, avec des enjeux attachementistes, des phénomènes migratoires, des traumatismes répétés, la fuite d’un potentiel intellectuel certain, des comportements d’évitement appris et destinés à tenter de se préserver… Le bilan de personnalité, le test de Rorschach (et son interprétation intégrative, et non purement psychanalytique), l’aperçu de son fonctionnement au travers des entretiens nous poussent vers d’autres hypothèses, et la mise en perspective du normal et du pathologique catégoriel, vers une analyse plus dimensionnelle et nuancée… Et plus nous avançons, plus nous semblons peiner à nous faire entendre avec le sénior psychiatre qui est passé à autre chose, à savoir, organiser la sortie et le retour à domicile avec l’étiquette diagnostique de « bipolarité » non remise en question…

2

Mme G. est une femme d’une trentaine d’année. Initialement dans un autre étage de la clinique, elle s’est retrouvée, du fait de ses troubles du comportement, en chambre d’isolement. Lors de la visite matinale, les deux psychiatres du service, votre serviteur « l’interne », la psychologue, les infirmiers et aides-soignants défilent dans les chambres. Entrant dans la sienne, nous faisons face à une patiente allongée, et tenant des propos étonnants : « Je pense à Churchill… pourquoi Churchill ? Qu’est-ce que ça signifie comme nom Churchill ? ». Ce n’est pas la première fois qu’elle pose cette question. Les observations cliniques des collègues ces derniers jours mentionnent cette obsession à trouver un sens au nom de Churchill.

Les questions des collègues psychiatres sont directes, fermées, cochent les cases des critères du DSM V. C’est utile le DSM V. On peut parler le même langage, ça laisse sans doute moins de place à la subjectivité, ça standardise les prises en charge, et probablement qu’en cela la psychiatrie a pu beaucoup progresser, du moins, avancer vers un certain perfectionnement et une certaine compréhension des troubles qu’elle caractérise de façon plus universelle. Mais bien sûr, il existe des travers, notamment d’une lecture trop biblique du DSM, d’un effacement de l’aspect fonctionnel des signes observés, et de toute cette analyse clinique critique et fine qui fait l’expertise du psychiatre, discipline d’humanité. Ainsi, l’évocation ici de Churchill, la présentation quasi-hallucinée de la patiente, et ses persévérations dans ses questionnements suffisaient à mes collègues pour hocher la tête d’un air entendu, l’air de dire, « oui, elle délire, passons au patient suivant… ».

Je l’examine. Auscultation cardiopulmonaire normale. Abdomen souple. Transit sans anomalie. Hyperreflexie minime, plutôt un élargissement de la zone gâchette. D’autres signes neurologiques plus labiles, succincts, variables. Néanmoins, un avis neurologique semblait de rigueur. Sur le visage, une dermatite séborrhéique importante. L’étonnant silence pendant que j’examine, l’entretien psychiatrique est terminé, pourtant, bienveillants, les psychiatres regardent, et semblent presque garder leurs distances avec le corps du patient.

Puis, je m’accroupis, face à la personne qui me regarde, perplexe, murmurant ce « Churchill » qui occupe ses pensées. « En quoi trouver un sens au nom de Churchill est-il important pour vous ? ». Elle me regarde, comme surprise de ne pouvoir répondre que d’un oui ou d’un non à ma question. S’engage alors un dialogue qui, malgré une thématique incongrue, est plutôt sensé, logique, construit. L’aspect « délirant » est-il si certain ? Il y a bien des gens un peu excentriques qu’on n’hospitalise pas pour autant… Du coin de l’œil, la psychologue me regarde. Et si, après l’entretien psychiatrique, l’examen clinique de généraliste, on en arrivait ici à l’entretien psychologique ?

*

Les exemples sont légion. Chaque médecin, chaque soignant, développe son style de pratique. Je ne suis pas chirurgien, mais j’imagine qu’il y a, au-delà des protocoles opératoires, des variantes humaines propres au « coup de pinceau » de chaque chirurgien. Du généraliste expéditif à l’autre généraliste qui aime prendre son temps, il existe une infinité de généraliste dont les techniques et compétences sont les mêmes, mais dont la pratique se colore d’une certaine singularité. Du psychiatre psychanalyste au psychiatre neurobiologiste en passant par une multitude de psychiatres plus ou moins intégratifs, aucun entretien se ressemble quand on change de praticien (et de patients…). Les psychologues ne me semblent pas échapper à cette observation.

La subjectivité de la pratique médicale, contenue même dans le modèle de l’Evidence Based Medicine (bien que trop souvent réduite, voire scotomisée), interroge. Qui suis-je ? Quel rôle suis-je en train de jouer ? Est-ce la case de ce que l’on attend de moi qui me définit ? Quelle marge de pratique puis-je espérer ? Quelle place accorder aux limites, aux chevauchements de compétences, aux indéfinis, aux interfaces, aux zones grises, bref… à la singularité de chacun ?

J’en reviens souvent à la pensée méditante et calculante d’Heidegger. Une pensée en cases pour réfléchir vite et pratique. Une pensée au-delà des boites pour penser toutes les nuances du réel. Un peu comme les visages de Lévinas. Un seul visage qui nous intime de ne pas le tuer. Et une infinités d’autres que les relations de soin mettent face à face…  

Chute de la nuit

La nuit ne tombe pas sous les néons vitreux,
Des couloirs aux murs blancs où se relaient les blouses,
Donnant soins et repas à quelques malheureux,
Dont le trouble accablant les poursuit, les épouse.

La nuit ne tombe pas sur les âmes brisées,
Qui ruminent leurs peurs, leurs regrets du passé,
Et dont les avenirs semblent flous et noircis,
En mangeant leur plateau haché, mixé, mal cuit.

La nuit ne tombe pas sur les ordinateurs,
Ces boites de Pétri en milieu grand ouvert,
Qui rament à trépas au rythme des erreurs,
Qui allument au moins nos plus noires colères.

La nuit ne tombe pas sur les saints protocoles,
Dont l’Administration raffole sans secret,
Traçables, validés et conformes aux décrets,
Nul ne sort des cases et des cotations folles !

La nuit ne tombe pas sur les vies qui s’éteignent,
Seules au fond d’un lit ou en pleine bataille,
Une main soutenue ou le cœur qui défaille,
La mort surprend parfois où la confiance règne…

La nuit tombe soudain quand un soignant s’effondre,
Quand sonnent les alarmes que les décideurs mutent,
Quand la cadence tue, carbonise et fait fondre,
Les valeurs du soin que les politiques buttent.

Rivage au clair de lune, Caspar David Friedrich, 1835

Îatropsychée

Grilles autour des murs et barreaux aux fenêtres,
Cachets et piqûres, masques sur le mal-être.
Portes fermées à clefs, chambre dépareillée,
Portable confisqué… tout est conditionné.

Séjour ritualisé, ballet des blouses blanches,
Entretiens structurés, protocoles qui flanchent,
Prescription du matin, ordonnance du soir…
Automates du soin, l’humain au désespoir.

Muer, penser, changer, jusqu’à briser les chaînes,
Physico-chimiques, bio-socio-juridiques,
Cesser de « protéger » pour vraiment intégrer.

Briller d’un nouveau jour, rouler nos résistances,
Accepter les discours, taire l’ambivalence,
Offrir un soin sensé pour libérer les peines.

Les Indésirables

Dans la pièce aux fenêtres qui ne s’ouvrent pas, il est assis sur un matelas de plastique et un drap indéchirable. Autour de lui, comme un public attentif, plusieurs soignants se tiennent debout, gauches, et cachent leur malaise dans une sorte de rituel surjoué. Je n’aime pas ces cérémonials de visite des chambres d’apaisement. J’aime encore moins constater qu’une personne s’y trouve, faute d’attendre que se libère une chambre classique. Et en même temps, force est de constater que Monsieur M. aujourd’hui assis calmement face à nous est un colosse de deux mètres, arrivé dans un état de rage délirante où huit hommes étaient à peine suffisants pour le contenir. Plutôt que de briser la glace avec des questions banales, je l’ai invité à nous suivre à l’extérieur, dans une sorte de salon destiné aux chambres d’apaisement, et nous avons eu notre entretien sur les canapés.

« Une dernière question docteur : est-ce qu’on pourrait m’amener des livres ? Je viens de finir le mien, et j’ai demandé à ma mère de m’acheter Les Misérables de Victor Hugo : c’est un classique, et je ne l’ai jamais lu ! »

*

Il m’a apostrophé dans le couloir, le visage grave, presque livide, suppliant presque de me parler. Par chance, un infirmier était là, a aperçu mon regard lui demandant muettement s’il était disponible pour m’accompagner en entretien (car en psychiatrie, les entretiens sont tellement plus riches en interprofessionnalité), et a ouvert le bureau médical. Monsieur A. et son accent américain s’est installé dans le fauteuil, à deux mètres d’ecart des nôtres, COVID-19 oblige, et malgré son masque qui laissait dépasser son nez, son affliction était parfaitement visible.

« Ecoutez, il faut impérativement que vous me sortiez de la maison de retraite, car j’ai une mission urgente à mener pour le Vatican, et chaque jour qui passe, je perds des millions de dollars ! »

*

Cela fait plus de trente ans que Monsieur R. vit dans cette chambre du service de psychiatrie aigüe. Trois dizaines d’années qu’il voit arriver des gens, dans un état de souffrance évidente (pour les autres, parfois, plus que pour eux-mêmes, au départ), recevoir des soins (bon gré, et quelques fois, mal grés, au départ), s’améliorer (rapidement, le plus souvent, ou plus lentement, au départ), esquisser des projets de sortie (plus ou moins adaptés, au départ), et se préparer, au départ. Une triple décennie à attendre son tour, à étouffer son espoir, à voir s’écouler les jours et défiler les soignants, le ballet des infirmières et des médecins qui semblent ne jamais rester bien longtemps. A chaque fois, c’est un recommencement, et son dossier le précède pour mieux dissuader l’initiative d’un nouvel arrivant. Car Monsieur R., dans le cadre de plusieurs décompensations de sa maladie psychiatrique, a tué plusieurs personnes, avant de se rendre de lui-même aux forces de l’ordre. Depuis, il aurait purgé sa peine de prison. Néanmoins, la frilosité des administrations, des médecins et de la justice lui interdisent quasiment la moindre permission, le moindre placement dans une structure de vie plus adaptée, la moindre perspective d’une vie plus normale…

*

C’est du bout des lèvres que Madame L. nous laisse entrevoir quelques rares morceaux de son histoire. D’origine étrangère, bien que parlant un français impeccable, elle a subit les effets du confinement généralisé lors de la première vague de la COVID-19, a perdu mari et emploi, s’est enfermée chez elle en ruminant sa situation, si bien qu’elle s’est de plus en plus inquiétée de ne pas pouvoir survenir à ses besoins les plus élémentaires. Elle s’est adressée à un centre d’aide sociale, débordé, et ceci nourrissant les interprétations hâtives que sa personnalité lui impose, s’est sentie humiliée, rejetée, méprisée. Tout laissait croire qu’on la voulait morte. Même ses étranges voisins qui, elle le sentait, se livraient à des activités « médiocres, pour ne pas dire, malhonnêtes, vous voyez ? ». Alors, dans un geste désespéré pour que le monde s’en sorte, elle a jeté les preuves de ce qui se passait dans son immeuble par la fenêtre, et c’est ainsi que la police l’avait arrêtée.

*

Depuis le mois qu’elle a passé dans le service, Mademoiselle J. a reçu une dizaine de plainte déposées à son égard par le voisinage pour différentes raisons : tapage nocturne (« alors que c’est eux qui font du bruit pour m’empêcher de dormir à toute heure de la nuit ! »), agressions verbales (« alors que je n’ai jamais insulté personne, tandis qu’ils ne se gênent pas pour le faire quand je passe à côté d’eux dans les escaliers »), agression physique (« alors qu’il a essayé de me filmer dans mon consentement et que j’ai juste écarter son téléphone qui s’est retrouvé par terre… »). Elle n’a toutefois pas assez de moyens pour aller vivre ailleurs, et pas de famille chez qui loger (maltraitances physiques lorsqu’elle était enfant, perte de contact avec ses parents, éloignement de ses frères…). Son hospitalisation s’est prolongée de plusieurs jours pour se conclure, en désespoir de cause, par un retour à domicile, en sachant très bien qu’il serait sans doute impossible de faire la part des choses entre le délire de persécution et des éléments de réalité en lien avec le contexte hostile dans lequel elle réside…

*

Madame H. souffre de schizophrénie. Il y a quelques années, elle s’est défenestrée sous l’effet des voix qui l’assaillait. Depuis, elle est paraplégique, en fauteuil roulant, avec des auto-sondages urinaires. Elle vit avec de la famille dans un trois pièces minuscules. Elle a une hépatite B mal traitée. Elle s’est retrouvé un soir nue sur son fauteuil sur les berges de la Seine, agitée et tenant des propos incohérents. Police, urgences, un examen somatique de haute voltige par l’urgentiste à base de « G15, ACP nle, incurique, pas de bisous », et elle se retrouve dans un service de psychiatrie d’un établissement de pure santé mentale, à ce qu’un interne constate une hyperleucocytose, une escarre sacrée suintante, une fièvre, une bandelette urinaire positive, et une confusion difficile à distinguer de sa décompensation psychiatrique. Et qu’il faille perdre des heures au téléphone à négocier avec le somaticien de médecine interne, qui est à deux doigts de nous demander la signature d’un engagement de reprise immédiate dans notre service contre-signée par un haut dignitaire de l’Etat. Si, à mes patients rencontrés en psychiatrie, je dis souvent que j’ignore ce qu’est la folie, je me dis que parfois, c’est certains humains portant la blouse blanche qui deviennent fous lorsqu’ils doivent composer avec la souffrance mentale d’un de leurs patients…

*

« Il y a un point où les infâmes et les infortunés se mêlent et se confondent dans un seul mot, mot fatal, les misérables ; de qui est-ce la faute ? » écrivit Victor Hugo en parlant de son œuvre Les Misérables au XIXe siècle. Et si, à l’aube du XXIe siècle, on était sournoisement glissé des misérables aux indésirables ? Dans mon prisme de soignants, ces « indésirables », dits aussi « bed-blockers », sont ces personnes qui stagnent dans les services, faute de « place » dans des structures adaptées (qui souvent les refusent car elles demandent une présence soignante importante, des soins « très lourds », ou ont des besoins « très spécifiques »). Ce sont les patients qui naviguent aussi d’un service à l’autre, sous prétexte d’une de leurs souvent multiples pathologies : hop, un tour en diabétologie pour équilibrer cette glycémie, hop, un tour en pneumologie pour réévaluer le traitement de cette broncho-pneumopathie chronique obstructive liée à son tabagisme, hop, un tour en addictologie pour tenter un sevrage du tabac, hop, un tour en psychiatrie pour adapter le traitement du trouble psychique qui a fait échouer le sevrage tabagique et l’équilibration du diabète, hop, un tour en médecine interne pour s’assurer que cette adénopathie para-hilaire droite que personne n’a voulu explorer n’est pas trop inquiétante, et hop, retour en psychiatrie parce qu’il est trop agité pour un service de médecine… En attendant, les demandes de foyers médicalisés, de structures d’accueil ou d’alternatives médico-sociales essuient les refus.

Le saucissonnage de nos disciplines médicales est un problème qui gagnent de plus en plus d’ampleur. Les services de cardiologie de CHU sont des centres hyperspécialisés : ici, ce sont les pathologies rythmiques de l’auricule gauche, ici, l’insuffisance cardiaque droite post-embolie pulmonaire. En périphérie, on fait avec ce qu’on a, et on est bien obligé de se plier aux exigences des CHU quand on a besoin d’un avis, faute d’avoir un service généraliste sur place. Puis, dans le mille-feuille problématique, il y a la dichotomie corps-esprit d’une part, la dichotomie médical-social d’autre part, sans compter la dichotomie préventif-curatif évidemment. Diviser pour mieux régner comme dirait l’autre, pour mieux soigner, on verra ça plus tard. Alors que… les gens survivent aux maladies chroniques, les cumulent, et vieillissent. Le handicap est une réalité sociétale. L’intrication corps-esprit n’est plus à prouver. Qu’on le veuille ou non, la médecine se retrouve pleinement impliquée dans des problématiques sociales, juridiques, sociétales, bioéthiques… et politiques.

Récemment encore, la pandémie de la COVID-19 est venue réaffirmer, s’il le fallait, le biopouvoir foucaldien. La médecine devient éminemment politique, au sens d’activité organisant la vie de la Cité. Quelle est sa finalité ? Réparer, guérir ? Non, on ne peut décemment plus se limiter à cela. Protéger, contrôler ? Peut-être, mais pas sans but, sans cadre, sans réflexion sur nos limites, comme dit l’adage « science sans conscience n’est que ruine de l’âme » (Rabelais). Accompagner, développer la compétence d’un individu au sein de son tissus social à prendre soin de sa santé ? Pourquoi pas, mais sans se désengager d’une réflexion éthique sans laquelle la médecine n’est plus qu’un instrument sans âme. A la manière de l’ambivalence du Pharmakon, désignant aussi bien le poison que le remède, la médecine porte en elle la restauration et la destruction. C’est ce qu’on en pense, ce qu’on en fait, ce qu’on en doute, qui en dessine la finalité.

L’enjeu n’est peut-être plus le progrès, l’excellence ni le pouvoir. Mais la bataille est de taille : comment passer des Misérables et des Indésirables, à des soignant.es et des soign.eés en un système capacitant ?

Privation de libertés

Portes, couloirs et clés, tout au long de nos pas,
Où de nombreux arrêts, ponctuent notre avancée :
La serrure grippée, le sol mouillé par-là,
La pièce des soignants, interdite aux soignés.

De quelques coups toqués au bureau médical,
A la rage exaltée en chambre protégée,
Une limite floue vient dichotomiser
Le pathologique de l’étrange normal…

L’homme sous contrainte aux milles projets fous,
La femme aux cent plaintes qui supplie à genou,
Exigent simplement leur liberté d’avant.

Délire ou croyance ? Réaction ou souffrance ?
Libre insouciance ? Dangereuse inconscience ?
Pour sauver leurs demains, les garder au présent… ?

Je prescris en ton nom

Sur mes cahiers d’étudiants,
Sur mes notes et mes fiches,
Crayon, bristol® et stabilo®,
Je prescris en ton nom.

Sur toutes les diapos lues,
Sur tous les collèges relus,
En rayant les noms commerciaux,
Je prescris en ton nom.

Sur les lignes d’ordonnance,
Sur les mots d’évolution,
Sur chaque compte-rendu,
Je prescris en ton nom.

Sur les croissants des labos,
On perçoit l’attrape nigaud,
Qui panse la faim pour le gain,
Je prescris en ton nom.

Sur le refus affirmé,
De quelques cadeaux anodins,
Congrès, repas, règle ECG…
Je prescris en ton nom.

Sur le mot de transparence,
Sur le décret du 25 Mars 2007,
Sur ma déclaration préalable,
Je prescris en ton nom.

Sur transparence.gouv,
Sur mes stylos neutres,
Sur les conseils à mes patients,
Je prescris en ton nom.

Mais sur le programme de mes cours,
Sur mes outils de formation,
Sur mes voyages imposés,
J’aimerais prescrire en ton nom.

Sur mes travaux universitaires,
Sur mes postes mal financés,
Sur mon système de santé,
J’aimerais prescrire en ton nom.

Sur les âmes qui banalisent,
Sur celles qui encouragent,
Sur celles qui se croient meilleures,
J’aimerais prescrire en ton nom.

Sur l’autel de la transparence,
Sur le respect de la loi,
Sur le primum non nocere,
J’aimerais prescrire en ton nom.

Sur mon engagement à soigner,
Sur le service dû à mes patients,
Sur la notion de santé publique,
J’aimerais prescrire en ton nom.

Alors, sur mes ordonnances,
Sur mes refus polis aux visiteurs médicaux,
Sur le choix de la complexité pour me former,
Je prescris en ton nom.

Sur des batailles politiques,
Sur des systèmes à réinventer,
Sur l’idéal de l’éthique,
Je prescris en ton nom.

Sur le renoncement à l’argent,
Sur le refus de la toute-puissance,
Sur le chemin ardu du doute,
Je prescris en ton nom.

Et par le pouvoir d’un mot,
Je prescris parfois, soulage souvent et j’écoute toujours,
Je suis soignant pour t’apprendre et t’entretenir,
Pour te nommer,

Indépendance.

Litthérapeute

(Inspiré, évidemment, de « J’écris ton nom », de Paul Eluard).