Commencer

Je ne sais pas par où commencer. Je veux simplement l’écrire, coucher ces impressions multiples en un simple récit, pour ne pas oublier. Pour relire un jour, à tête reposée, à cœur écœuré ou l’humeur triste et blasée, ces premiers pas. Ce saut dans le grand bain. Pas si inconnu, car déjà effleuré, il y a quelques années, trois mois à peine. J’étais alors externe, en fin de 4e année, parfait novice en médecine, balbutiant sur la différence entre l’arthrite et l’arthrose, la rigidité spastique ou plastique, sans parler de la catatonie ou de la catalepsie. Aujourd’hui interne de médecine générale (7e année), si je suis à peu près sûr pour le premier, un peu moins hésitant sur le bon mot qui correspond à l’idée se cachant derrière les deux autres, je sais que le fait d’être un peu plus savant ne me rend pas le moins du monde plus compétent. C’est avec cette crainte vaguement irrationnelle d’être détecté comme un immense imposteur, et mille autres angoisses que je commençais mon stage chez le médecin généraliste.

La visite prend un tout autre sens. Fini les couloirs blanc-gris des hôpitaux. Bonjour les routes verdoyantes de la campagne printanière. Les couloirs étroits de maisons plus ou moins anciennes. Les secrets des foyers confiés dans l’entrée. Les documents médicaux en pagaille rangés sur la table en bois massif. Et le chien, la queue battante, qui se frotte à vos jambes. L’inquiétude du conjoint pour le patient visité, conjoint qui souffre aussi, en silence appuyé. L’ordonnance est rédigée, et il arrive qu’un mot soit lancé l’air de rien, tombant dans des oreilles attentives, même si, parfois, la meilleure réponse, c’est de ne rien dire et de ne rien faire. Enfin, il y a, la fameuse carte vitale, étrangeté comptable, qui, encore, me dérange un peu.

Le travail en équipe change du tout au tout. Fini les embouteillages sur les trois ordinateurs de l’ère paléozoïque sur lesquels les quarante-deux soignants tentent en vain de noter leurs mots les uns après les autres. C’est au détour d’une visite qu’on croise une infirmière libérale. C’est à l’EHPAD qu’on croise aide-soignants et infirmières en sous-nombre, psychologue éreinté, cadre désabusé, kinésithérapeute débordé, et d’autres médecins pressés. Mais surtout, ces vieux humains, errants dans des locaux neufs, éteints parfois, attendant la mort, ralentis, parfois figés, la bouche entrouverte devant le plateau repas, quelques tubulures à oxygène branchées ci et là. Et, parmi ces zombies, une soignante qui, d’un sourire étincelant, le regard plongé dans celui d’un presque mort le ramène à la vie, avec des rires et des mots, qu’ils s’échangent soudain, comme une parenthèse de magie qui ferait voler en éclat les poids lourds et raides du temps qui passe sur le corps.

La médecine, peut-être, est restée la même. Le corps fonctionne toujours pareil, dans ses grands systèmes que décrivent scrupuleusement les livres de physiologie. Les maladies, les signes cliniques, les examens, et beaucoup d’autres choses encore ont les mêmes noms. Et en même temps, les maux ne sont pas les mêmes. Pas les mêmes fréquences. Pas les mêmes présentations. Pas les mêmes histoires. Pas le même sens, pour la personne qui vient consulter son médecin, entre dans son bureau, y déverse (ou pas) un peu d’elle, se rhabille et s’en va comme elle est venue. Avec, peut-être, tout autant de questions, un peu plus d’assurance, un peu moins de tristesse, ou rien de tout cela, ou tout autre chose. Elle ne demandera pas où aller, elle ne demandera pas quand elle pourra sortir, elle viendra même d’elle-même après être sorti de l’hôpital, comme pour faire la transition avec la vie qui est la sienne.

La relation semble tellement plus riche. Chaque patient, chaque nom sur l’agenda ou dans les souvenirs, est un contexte, une histoire de vie, un destin funeste ou merveilleux, une parenté ou une descendance, une rencontre particulière, avant d’être, éventuellement, une pathologie. En face à face, c’est un échange : « vous avez l’air mieux que la dernière fois non ? » « Oui, vous aussi vous semblez avoir pris des couleurs, docteur ! ».

C’est une blouse en moins. Un peu plus exposé. Une vieille dame en deuil de la mort brutale inattendue de son mari, qui s’assoit sans rien dire, soupire un peu, esquisse un sourire, et murmure « on fait avec, la vie continue ». Une jeune mère d’une fillette au cœur malade qu’il faut encore envoyer aux urgences, et qui n’en peut plus des hospitalisations qui s’enchaînent. Une grand-mère bouleversée par le divorce difficile de son fils. Un homme qui sort de ses idées noires, et veut tourner la page sur son passé, l’alcool et la cigarette.

Ce sont des combats, beaucoup de bâtons dans les roues, et de petites victoires. De petits coups de pouce, ici et là, sur une histoire qui se passe. Des mains tendues, des mains qui palpent, des mains qui écrivent. Des yeux qui scrutent attentivement, respectueusement, doucement. Des oreilles qui écoutent les mots, les maux et les silences. Un être qui sent, qui ressent, et qui inspire. Une voix qui touche, qui se tait ou qui répond. C’est quelque chose comme ça, faire de la médecine générale. Une rencontre et des retrouvailles entre des êtres humains.

Des certificats, des rhumes et des gastros pour certains. Infiniment plus pour d’autres.

Empathie de la Violence

Il est arrivé avec le SAMU. Ligoté sur son brancard, hurlant dans le service des urgences presque calme, l’homme distribue copieusement insultes et menaces à qui surprend son regard. A peine interrogé (ou interrogeable ?) par l’infirmière d’accueil qui, prudente, écrit « constantes imprenables » sur le dossier, il est installé au box de consultation le plus loin possible du bureau médical, ce qui ne suffit pas à couvrir les cris et les injures. Les soignants qui passent dans le bureau y vont de leurs capacités de protection, usant d’humour et de banalisations, comme si cette agitation violente était tout à fait « normale » dans leur quotidien. Et comment…

Après quelques sourires polis aux blagues des brancardiers, trop contents de s’échapper enfin, je jette un œil au dossier informatisé de monsieur M. Un homme tout à fait ordinaire d’une cinquantaine d’années, dépourvu du moindre antécédent « somatique ». Il aurait déjà vécu un premier passage aux urgences pour un épisode dépressif avec des manifestations hétéro et auto-agressives, selon le jargon, mais le reste des informations est flou, pauvre, et peu pertinent. Fatigué par cette réduction de monsieur M. sous la désignation de « patient psy », d’autant plus compte tenu des nombreuses stigmatisations et perte de chance que cela entraine[1], je décide d’aller le voir.

Pourquoi ce besoin d’aller à la rencontre des patients « indésirables », notamment les personnes atteintes de troubles psychiatriques (troubles anxieux, troubles de l’humeur, troubles psychotiques…) ? Qu’est-ce qui pousse à considérer ces patients que personne n’a très envie de voir, notamment aux urgences, comme plus « intéressants » que les autres ? Pourquoi cette quasi-fascination (presque macabre ?) pour l’esprit troublé ou la « folie » ? N’existe-t-il pas, dans cet intérêt à réhabiliter l’autre comme une personne à part entière, bien que souffrante, quelque chose de l’ordre d’une quête un peu malsaine de confrontation à cet autre, « fou », et peut-être, dont la compréhension nous échappe ?

Dans le box, il est allongé et attaché à son brancard, les yeux rivés sur l’halogène jaunissant. Je toque à la porte, bien qu’il m’ait déjà senti arriver. Je vois le tabouret à roulettes, juste à côté du brancard, et m’y dirige doucement, tandis qu’il m’accueille avec une petite phrase vaguement intelligible telle que « tiens tiens tiens, qui voilà ? ». Je me présente, et à peine ai-je le temps de lui poser une première question générique (du type « comment puis-je vous aider ? »), il m’interrompt brusquement en poussant un cri, et je me sens me crisper sur le tabouret. La sent-il ? Cette anxiété croissante, inexplicable (que peut faire un patient solidement attaché ?), et vive qui rigidifie peu à peu mes muscles jambiers ?

Il parle, en me regardant de ses yeux bleus et perçants, ses cheveux poivre et sel en bataille voltigeant au rythme de ses coups de tête. Il me raconte qu’il est l’objet d’une machination, qu’il sait très bien ce qui se passe, qu’il n’a pas peur des aiguilles et des tortures qu’on va lui infliger, car, dit-il, il est le Phénix, et revivra toujours. Il sait, continue-t-il, que nous détenons sa femme en otage, que tout ceci… Ah ! C’est le jardin d’Eden. Le jardin d’Eden. Il y tient. Il le répètera plusieurs fois.

Je tente tant bien que mal, mais surtout très mal, de communiquer. D’accepter une part du délire, dans son caractère de souffrance qu’il révèle. D’acquiescer de l’inquiétude, ou de la colère. De ne pas surenchérir la provocation. De trouver un angle sur lequel tisser un simple fil de lien, un tout petit peu d’alliance… en vain. Chacune de mes phrases se meurt dans une volée de cris, d’apostrophes, de dénégations violentes, ou de « Jardin d’Eden ! ». A chaque fois, je suis plus tendu, jusqu’à ce que, à l’occasion d’un mouvement de tête violent ressemblant à une tentative de crachat, je ne me lève précipitamment et m’écarte.

La peur. J’ai déjà été menacé par des patients. J’ai déjà été insulté. J’ai déjà manqué de recevoir un téléphone dans la figure. Mais je n’ai jamais eu peur au point de reculer. Jamais autant, jamais comme ça. A cet instant, c’est comme s’il sentait qu’il avait « gagné ». Il semble avoir pris pleinement conscience de l’ascendant qu’il a sur la relation. L’examen clinique me parait impossible. Je bats en retraite, en quelque sorte. Pendant un instant, je reste comme paralysé, à bonne distance, recevant un flot d’injure qui m’attaque sur le plan de ma compétence, de mon statut de bourreau, de personne insensible qui n’écoute rien. Puis, il s’adresse à l’halogène comme s’il parlait à son père décédé, ironisant sur la vie et la mort, et ce mystérieux « Jardin d’Eden » tandis que je prends congé.

Je reviendrais avec une cheffe, qui l’examinera rapidement mais correctement, sans donner prise au discours. Rudement peut-être, mais efficacement. Elle demandera aux infirmiers de prendre les constantes, de faire une prise de sang, un ECG, par étape, quitte à revenir plusieurs fois pour coller les électrodes, brancher les fils, lancer l’impression… Les psychiatres prendront le relai, après administration de quelques antipsychotiques, et monsieur M. sera hospitalisé en psychiatrie.

*

Parfois, le face à face, la rencontre entre un soignant et un patient, se transforme en un champ de bataille. L’accepter n’est pas simple, cela revient à concevoir qu’un soignant ne peut pas tout contrôler, tout guérir, tout réussir, en quelque sorte, et ce, malgré toute sa bonne volonté. De la même façon que le patient, avec l’écroulement (souhaitable) du modèle paternaliste de la relation de soin, obtient dès lors un pouvoir. Un pouvoir qui, néanmoins, lui est parfois nuisible au sens où il se retourne contre lui : le patient peu avenant, revendicateur voir agressif par exemple, ou médicalement « moins intéressant » pour l’urgentiste ou le spécialiste, s’il n’est pas en mesure de « se rendre intéressant », peut se voir perdre des chances d’une prise en charge optimale. Tout repose-t-il sur le patient ? En principe, non, car il est du devoir, de la déontologie des soignants, et du respect de la loi de garantir l’égal accès aux soins à toute personne (article L1110-1 du Code de la Santé Publique[2]). En pratique…

Lorsqu’on se retrouve au cœur d’une relation qui se transforme en affrontement, la distance (que certains gardent, que d’autres ajustent, où d’autres rapprochent) se dresse comme une sorte de bouclier. Si certains « se blindent » dans une carapace ou une armure solide, d’autres s’exposent davantage. Cette réaction est-elle significative de notre rapport à l’empathie ? Sur le continuum entre le blindage d’acier et la mise à nue devant l’agressivité, peut-on y trouver un chevauchement des approches entre compassion, sympathie et empathie ?

L’empathie est communément admise comme la capacité de comprendre le ressenti, les attitudes et les croyances de l’autre[3], sans souffrir avec lui, qui serait alors du ressors de la compassion (ou sympathie). Certains auteurs voient en l’empathie un processus purement cognitif (de rationalité, de raisonnement pur, résultat d’un ensemble de processus de traitement de l’information, et renvoient à la théorie de l’esprit). D’autres évoquent une part plus ou moins importante d’un processus émotionnel. On trouve sur cette étude[4] (malgré une prise de partie cognitiviste) cette idée d’un chevauchement possible entre la sympathie et l’empathie, au sens où certains privilégieraient une approche émotionnelle prédominante (sympathie) où d’autres seraient plus rationnels (empathie cognitive), sans toutefois « sombrer » dans une compassion délétère pour le soignant et le patient. Mais si l’approche émotionnelle nous expose davantage, nous met plus à nu, faut-il pour autant s’y fermer ? Tant que l’on reste dans la délicate posture de l’empathie, entre l’indifférence par excès de neutralité bienveillante et la compassion destructrice par excès d’investissement projectif, ne sommes-nous pas plus « nous-même » et donc plus attentif à l’autre, dans l’approche qui nous correspond ? Cette approche s’adapte-t-elle à la situation, à la personne en face, à notre expérience, au temps qui passe et à nos exigences ?

Soigner implique peut-être de s’exposer. C’est probablement assumer la responsabilité d’une décision la plus partagée possible. C’est prendre le risque de décevoir, de se faire insulter, de prendre un coup, un crachat, ou pire encore. Bien sûr, nulle violence n’est excusable. Si nous sommes peut-être un peu plus patients avec les personnes souffrant de troubles psychiatriques (enfin, en théorie… d’autant que selon le rapport 2017 de l’Observatoire national des violences en milieu de santé seulement 19% des violences avec atteinte aux personnes dont les patients sont les auteurs sont réalisées par des patients souffrant de troubles psychiatriques ou neuropsychiques[5]), le soignant n’est pas destiné à prendre des coups. Toute personne qui recourt à ses services le sait, et doit être punie, par la justice, s’il passe à l’acte. Un interne, récemment, s’est fait briser le nez[6] par un parent impatient. Un médecin, les mains[7], par un patient furieux. Et tant d’autres soignants anonymes mais pas moins victimes. Hormis ces cas qui ne relèvent que d’un incivisme scandaleux et inexcusable, une violence intrinsèque aux soins peut survenir. Le soignant doit-il accepter ce risque ? Jusqu’à quel point ? Quels moyens et dispositifs sont mis en œuvre pour les en protéger afin qu’ils puissent mieux soigner ? Des écriteaux dans les urgences avec un rappel « ne tapez pas sur vos soignants » ?

Au-delà de ce rappel de bon sens, la violence reçue par le soignant, même verbale, interroge peut-être son sentiment de compétence. Chez des patients exempts de toute pathologie mentale (mais pas seulement), c’est souvent le résultat d’une escalade d’incompréhensions, de malentendus, ou de désaccords parfois insolubles (parce que demandes irréalistes de l’un comme de l’autre par exemple). Lorsque la violence éclate, qu’elle affecte le soignant, qu’elle remet en doute sa posture ou son investissement, comment en produire un sens constructif ? Comment ne pas fuir dans le déni ou le corporatisme ? Comment rester alerte et critique pour s’enrichir d’une expérience malheureuse (et peut-être inéluctable) et aller de l’avant ? Comment rester, en tout temps, un communiquant en progrès ?

[1] Consoli SM, Dauchy S. La notion de perte de chance chez le patient souffrant d’un trouble mental et atteint de cancer. Psycho-Oncologie. mars 2010 : https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s11839-010-0236-8.pdf
[2] Article L1110-1 du Code de la Santé Publique : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006685741&dateTexte=&categorieLien=cid
[3] Wikipédia « Empathie » : https://fr.wikipedia.org/wiki/Empathie#Empathie_%C3%A9motionnelle_et_empathie_cognitive
[4] Hojat, M., Vergare, M. J., Maxwell, K., Brainard, G., Herrine, S. K., Isenberg, G. A., … Gonnella, J. S. (2009). The Devil is in the Third Year: A Longitudinal Study of Erosion of Empathy in Medical School. Academic Medicine : https://journals.lww.com/academicmedicine/fulltext/2009/09000/The_Devil_is_in_the_Third_Year__A_Longitudinal.12.aspx
[5] Enquête de l’observatoire national des violences en milieu de santé 2017 : http://www.vie-publique.fr/actualite/alaune/violences-hopital-psychiatrie-urgences-geriatrie-premiere-ligne.html
[6] Dix mois ferme pour l’agression d’un interne à Gonesse, What’s up doc : https://www.whatsupdoc-lemag.fr/article/dix-mois-fermes-pour-lagression-dun-interne-gonesse
[7] Un médecin se fait fracturer les mains aux urgences, 20 minutes : https://www.20minutes.fr/paris/1925883-20160916-saint-denis-medecin-fait-fracturer-mains-urgences

Je. Tu. On.

Tu t’énerves dans la salle d’attente. Les gens s’accumulent depuis deux bonnes heures. Il est pourtant encore tôt. Je traverse en raccompagnant une patiente vers la sortie. Tu m’apostrophes. Deux heures que tu attends. Deux heures que tu souffres. Deux heures qu’aucun médecin ne t’as vu. Deux heures que des gens passent alors même que certains sont arrivés après toi. Deux heures que tu as mal, bon sang !
Je tente la première technique, qui la plupart du temps suffit : accueillir ton agacement et t’expliquer posément que l’ordre d’arrivée n’est pas tout à fait l’ordre des priorités. Je sens bien que cela ne suffira pas avec toi. Tu t’agaces davantage, et avant même que tu ne poursuives, comme j’ai déjà appelé le patient suivant qui vient de nous rejoindre, je m’éloigne pour me consacrer pleinement au patient dont c’est « le tour ». Je sais, pourtant, que je viens de perdre un bon nombre de points qu’il me sera peut-être définitivement impossible de regagner.
Une heure passe, où tu me vois faire des aller-retours entre différentes salles, sollicité ici et là pour des broutilles. Tu as l’impression que je batifole comme une abeille au milieu d’un champ fleuri. Alors que tu es là, sur la chaise roulante (plus ou moins) de l’hôpital, une douleur lancinante au pied que les antalgiques distribués automatiquement à l’accueil n’ont pas suffit à calmer. Tu ne tiens plus, et tu m’interpelles à nouveau, avec ta voix forte et imposante, comme ton gabarit. Si tu n’étais pas assis sur cette chaise, manifestement incapable de te lever facilement, tu me dominerais de trois bonnes têtes…
Tu t’emportes et ton ton monte, tandis que le miens baisse. Je réalise que j’essaye de te calmer, alors même que je ne t’ai pas suffisamment montré que je t’écoutais. Tu commences à dire que tu en as assez, que tu vas aller voir ailleurs. Je me tais, te laisse enfin finir ton discours, que j’écoute avec attention. Tu me promets de partir, mais tu me regardes dans les yeux. Comme un genre de défi. Ou un appel au secours d’une personne peut-être assez fière pour ne pas supplier.
Je te le dis, avec sincérité « c’est inadmissible que vous attendiez aussi longtemps ». Et je le pense. Je pense à ces heures assis, sur une chaise inconfortable, le pied en feu. Je pense à cette vieille dame sur son brancard durcit par les années qui a froid, qui a soif, et qui voudrait aller aux toilettes, mais que, faute de personnel, aucun.e soignant.e n’aura le temps de venir aider. Je pense à ces soignant.e.s éreinté.e.s qui font tant bien que mal pour faire tourner la machine 24h/24, 365 jours par an. Je pense au manque de moyens, aux aberrations politico-démagogiques, et à tout ce qui me permet d’affirmer qu’en effet, ton attente est inadmissible. Pourtant, je rate encore. Et je m’éloigne un bref instant, entendant derrière moi les autres patients essayer… de te raisonner.
Je retourne à l’ordinateur ou je constate que le médecin de garde, désormais parti se reposer, t’as prescrit une radio sans t’examiner (ou l’écrire) et n’a rien dit. Il n’a pas déposé ton dossier à l’endroit où l’équipe pourrait savoir qu’il fallait t’emmener en radiologie. Cela fait donc au moins deux heures que tu attends… pour rien. Ni une, ni deux, j’attrape le dossier, le bon de radio, et je pousse la chaise demi-roulante vers la radiologie. Tu pèses le poids de ta stature et de tes muscles qui, sur un coup de colère, me ferais traverser un mur ou deux d’une pichenette. Mais je ne dis rien, et m’excuse pour le temps d’attente, t’explique le quiproquo, te promet de t’examiner dès ton retour. Un coup d’œil à ta cheville était bien suffisant : on aurait pu faire une omelette avec l’œuf de pigeon qui logeait sur ta malléole.
Un patient plus tard, je te vois réapparaitre dans la salle d’attente. Je t’emmène dans un box. Sans surprise, c’est cassé, dirait brillamment la graine d’ortho qui ne poussera jamais en moi. Je t’explique les grandes lignes de la prise en soin. Le quiproquo me parait d’autant plus inadmissible. Tu me dis que tu ne préfèrerais pas te faire opérer. Je te dis qu’il me faut l’avis du spécialiste, et qu’on en prendra compte avec tous les éléments. Tu acquiesces. Allo l’ortho, que fait-on ? « On mouille et on bande, mouarf mouarf mouarf ». Allo le sénior des urgences, comment on fait une botte plâtrée ? « Viens, je te montre ». Ni une, ni deux, nous voilà à mouiller et bander pour faire le plâtre. A la fin, alors que le chef prend congé, tu le rattrapes par la manche et tu lui dit « ce gars-là » en me désignant, « il faut le garder, c’est un bon ».
Je ne sais pas trop où me mettre, entre la petite fierté, écrasée par le caractère gênant du moment, et le compliment paradoxal entre ma perception et la sienne. L’éternel malentendu. Je te raccompagne en radio. On contrôle le plâtre. Tu me remercie, je te remercie. On se met d’accord pour le retour via un taxi conventionné. Je me fais grogner dessus par la secrétaire qui aurait préféré que je demande une ambulance parce que c’est plus simple. Tu me dis que tu l’as entendu, et que c’est une chieuse. Je te dis que ça ne doit pas être facile pour elle, surtout vu le monde qui l’attend pour s’enregistrer. Tu me dis que c’est bien vrai. On se met d’accord. On peaufine les détails, la surveillance, le contrôle des jours et des semaines à venir. On se sert la main. Et on se souhaite, chacun, bonne continuation.