Le grand saut : plonger dans la médecine

Cela fait longtemps que je n’ai pas écrit. Ce n’est peut-être pas si étrange que l’envie survienne en ce moment. Car aujourd’hui, c’est bientôt le premier jour du reste de ma vie, quelque part. Car aujourd’hui, c’est le dernier lundi de la dernière semaine travaillée en tant qu’interne. C’est la dernière ligne droite où l’imposture se cache derrière des croyances moins dysfonctionnelles à type de « c’est normal de ne pas tout savoir, je suis interne, j’ai encore beaucoup à apprendre ! » ou « si ça ne marche pas, c’est parce que je ne suis pas assez encadré/séniorisé » ou encore « au pire, si je ne sais pas, je demanderai à mon chef… ». Comme si apprendre à soigner se limitait à une grosse dizaine d’années d’études. Comme si, dans quelques jours, je m’endormirais interne et me réveillerait « sénior », touché par la grâce, ayant la science infuse et boursouflé d’un sentiment de légitimité soudain.

C’est plutôt un peu comme faire le grand saut, en haut du haut plongeoir. Grimper l’échelle est fastidieux et difficile, même si l’espoir et le rêve de sauter rend la montée excitante. On se laisser aller à imaginer le plongeon, agile et gracieux, les deux pieds bien joints soulevés par la force élastique de la planche, le corps magnifiquement aligné décrivant la courbe de l’arc de cercle parfait, les deux bras tendus symétriquement comme un bec de faucon pèlerin en pleine chasse, une sorte de ralenti cinématographique pour amorcer une descente rectiligne précise vers la surface immaculée de l’eau chlorée et scintillante, une entrée pleinement aérodynamique, un déferlement harmonieux de bulles et de gouttes jusqu’à parachever la performance avec la dernière perle d’eau retombant pile au point d’impact du plongeon… On se dit même que ça pourrait être facile, si on a bien travaillé, bien pris le temps de grimper chaque barreau de l’échelle, en sentant les tensions dans les muscles mis à l’épreuve, en comprenant chaque mouvement, chaque force en présence, chaque détail lequel, selon nos maîtres, si on l’oubliait, pourrait rendre le plongeon fatal. Ou ferait de nous un mauvais plongeur, indigne de prétendre plonger. La critique du plongeon des autres est d’ailleurs presque un sport national, et il est vrai que nous en voyons de toute sorte : des plats ventraux dramatiques (et parfois douloureux), des sauts partisans du moindre effort avec les deux pieds en avant et tant pis, des bombes qui vident la piscine sans scrupules pour les dommages collatéraux (et particuliers qui éclaboussent les autres plongeurs pour les couvrir de honte et les spectateurs qui ne demandaient qu’à ce qu’on prennent un peu soin d’eux).

Et puis, un jour que l’on attendait plus, on arrive en haut. Neuf, dix, onze, peut-être même douze mètres. En bas, des jeunes aspirants plongeurs nous regardent, avec ce même air admiratif que nous avions à leur place autrefois. Oui, autrefois, car il s’en est passé, quelques années, à grimper. A oublier, parfois, peut-être, cette place d’en bas, cette admiration, ou ce rêve de perfection. A s’oublier un peu soi-même, pour être garant d’une excellence, répondre aux attentes des maîtres, et surtout à celles des spectateurs dont il faut prendre soin : ne pas seulement leur offrir un spectacle, mais surtout leur rendre service, les guérir parfois de l’angoisse, les écouter toujours (même en étant aussi haut sur ce plongeoir), les accompagner dans le saut (et même avant, pendant, et après), les soulager souvent de l’attente dans laquelle ils sont eux-mêmes plongés. Et en même temps, ne pas se perdre dans l’océan de leurs attentes, savoir construire ensemble un chemin dans la tempête, une trajectoire pour le plongeon, en accord avec les valeurs savamment élaborées lors de l’ascension de l’échelle sous les yeux mystérieux de la société toute entière.

Alors comment ne pas s’agripper un instant, en sentant le vertige qui soudainement nous saisit, en haut du plongeoir, quand vient notre tour de sauter ? Comment ne pas sentir comme un rapport lointain avec l’idée d’une mort inéluctable, ce moment de la vie qui ne se vit qu’une fois, quand il s’agit un jour de passer de l’étudiant au docteur diplômé ? Comment ne pas figer jusqu’à notre souffle en apercevant à peine le bout de la planche, suspendue au-dessus du vide, de l’eau, des murmures des spectateurs, et de nos pensées automatiques et soudaines : « pourquoi ? Qu’est-ce que je fais là ? En suis-je vraiment capable ? Serai-je vraiment responsable ? Et si je rate ? Et si j’échoue ? Et si je tue ? L’ai-je même déjà fait en grimpant l’échelle ? Tout le monde saura alors ? Me laissera-t-on quand même sauter ? Puis-je même prétendre sauter ? Qu’est-ce que cela fera de moi ? Qu’est-ce que cela fera d’eux ? Et tous ces doutes sont-ils normaux ? »…

N’ayez pas peur d’avoir peur. Il y aura des sauts anxieux et des sauts heureux. Il y aura des sauts maitrisés et d’autres à perfectionner. Il y aura des sauts loupés, car un vent furieux, imprévisible et soudain détournera la trajectoire. Il y aura des sauts risqués qui se passeront pourtant bien. Il y aura toujours des sauts critiques, des sauts vertigineux, des sauts faciles et des premiers sauts. Et il y aura enfin, à chaque saut, une promesse d’empathie, d’implication et d’engagement, jamais plus léger que soi et son spectateur, toujours dans le respect de la vie, et résolument emprunte d’un peu de doutes, d’un peu de peur, d’un peu de folie, d’un peu d’amour, d’un peu de joie, d’un peu d’éthique et de beaucoup d’humanité.

Ceci n’est pas un point final. Ni même une virgule, mais peut-être juste une goutte dans la piscine…

Chute de la nuit

La nuit ne tombe pas sous les néons vitreux,
Des couloirs aux murs blancs où se relaient les blouses,
Donnant soins et repas à quelques malheureux,
Dont le trouble accablant les poursuit, les épouse.

La nuit ne tombe pas sur les âmes brisées,
Qui ruminent leurs peurs, leurs regrets du passé,
Et dont les avenirs semblent flous et noircis,
En mangeant leur plateau haché, mixé, mal cuit.

La nuit ne tombe pas sur les ordinateurs,
Ces boites de Pétri en milieu grand ouvert,
Qui rament à trépas au rythme des erreurs,
Qui allument au moins nos plus noires colères.

La nuit ne tombe pas sur les saints protocoles,
Dont l’Administration raffole sans secret,
Traçables, validés et conformes aux décrets,
Nul ne sort des cases et des cotations folles !

La nuit ne tombe pas sur les vies qui s’éteignent,
Seules au fond d’un lit ou en pleine bataille,
Une main soutenue ou le cœur qui défaille,
La mort surprend parfois où la confiance règne…

La nuit tombe soudain quand un soignant s’effondre,
Quand sonnent les alarmes que les décideurs mutent,
Quand la cadence tue, carbonise et fait fondre,
Les valeurs du soin que les politiques buttent.

Rivage au clair de lune, Caspar David Friedrich, 1835

Psychiatrie : du délire aux réels

Les images véhiculées par nos références culturelles sont généralement peu flatteuses avec la psychiatrie. L’hôpital psychiatrique est souvent un espace de torture psychique, voire physique dans certains films horrifiques où il se trouve volontiers désaffecté. Thème de prédilection de toute sorte de séries, fantastiques ou non, à l’occasion d’un épisode spécial où l’univers du ou des héro·ïne·s est relégué au rang d’idée délirante, et où le personnage central se retrouve victime d’une machination, condamné à prendre des traitements divers et variés pour le contraindre à renier sa réalité. D’autres productions artistiques concluent leur histoire sur l’hôpital psychiatrique, sorte de point de suspension, laissant en suspens la question de la véracité de ce qui a été vécu. L’univers de la psychiatrie relève ainsi de cette interface délicate entre la réalité et l’irréel, la fascination et l’horreur, les questions et les réponses, le normal et le paranormal et peut-être également, entre le soignant et le soigné.

Si l’on regarde cette enquête de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) réalisée en 2004[i], on découvre sans surprise que le « fou » est associé aux comportements violents (meurtre, viol, violences conjugales, etc.). Dans cet article[ii], on décrit le fou en ces termes : « Pour la population générale, le fou est inadapté au monde, à la société, à la réalité, il ne correspond à aucun des schémas qui régisse l’individu. La seule loi concernant le fou est qu’il n’est concerné par aucune. Il ne semble pas répondre à la psychologie humaine, on peut même se demander s’il répond aux lois de la physique. Le fou a quelque chose d’irréel tant il n’est pas de cette réalité ».

Le Cri, Edvard Munch

[iii]

Les soignants ne sont pas exempts de ces préjugés. Lorsque j’ai choisi (à deux reprises…) ce stage en milieu psychiatrique, j’ai ressenti la même appréhension que, peut-être, tout un chacun qui ignore à quoi ressemble un service de psychiatrie de secteur, peut ressentir. Cette espèce d’angoisse de ce qu’on pourra retrouver, des patients qui y seront, de leur attitude à notre égard, de leur potentiel caractère menaçant, d’un passage à l’acte, et de notre aptitude à non seulement les « contrôler », mais, on l’espère autant que possible, à pouvoir les « soigner ». Si, parce qu’on a étudié (si brièvement) la psychiatrie dans les 6 premières années de médecine, on sait que l’ère n’est plus à la malariathérapie[iv], au pic à glace[v] ou aux séances d’hypnoses publiques[vi], l’inquiétude demeure : que va-t-on me demander de faire pour tenter de « soigner la folie » ?

Une leçon clinique à la Salpêtrière, André Brouillet

[vii]

L’autre jour, j’ai lancé un regard détendu sur une tablée de personnes qui mangeaient dans une salle commune, conversant, échangeant, partageant la nourriture. Des personnes toutes particulières, comme chacun de nous est particulier sur terre, et qui profitaient ici de ce que d’autres services hospitaliers n’offrent pas souvent : un espace de socialisation, de société, d’humanité (l’homme n’est-il pas un « animal social » selon Aristote ?). Attablés avec quelques soignants, ils partageaient le déjeuner, tandis que mes yeux passaient rapidement de l’un à l’autre, se rappelant des confidences lors des entretiens, des objectifs de chacun, de leurs espoirs, de leurs histoires, et des étapes qu’il restait à franchir. Ainsi, par opposition à ce que l’on connait d’autres services hospitaliers généralement « somatiques », ce contraste m’offre une sorte de respiration, sans misérabilisme. Ici, on restitue de l’humain dans le soin.

Mais l’image n’est pas toujours aussi évidente. Lorsque ce jeune homme, souffrant d’une histoire de vie chaotique et douloureuse, ainsi que d’une schizophrénie sévère pour laquelle il est hospitalisé sous contrainte, s’est montré agressif, belliqueux, fugueur et inaccessible à nos tentatives de réassurance, d’apaisement, ou de canalisation, il a fallu faire appel à la force, à la contrainte, et à – hélas – une certaine violence pour le raccompagner dans sa chambre, au calme. Comment sentir qu’on fait preuve d’humanité lorsqu’on contraint une personne à une liberté restreinte, entravée, et parfois, à l’en priver contre son gré ? Comment sentir le soin quand, pour rendre la psychothérapie possible et la vie « libre » en collectivité envisageable, il est parfois nécessaire d’employer des médicaments, qui s’ils sont efficaces pour couper court aux délires dont elles souffrent, rendent les personnes plus ou moins somnolentes, ralenties, leur donne la bouche sèche et pâteuse, des contractions musculaires, et d’autres effets à plus ou moins long termes[viii] [ix]? Comment oser se dire humain quand on doit parfois fermer des portes, troquer des vêtements contre des pyjamas de papier, sédater, isoler, contenir, marchander, interdire et, disons-le, violenter celles et ceux dont on prétend prendre soin ?

Aussi, les échanges entre deux jeunes personnes dans un service parfois animé, qui rient d’une blague, certes avec son lot de références, donnent des airs d’humanité à un service où cette question se pose en permanence : sommes-nous bientraitants ? Sommes-nous dans le soin ? Sommes-nous humains ? Ce d’autant quand la réponse à ces questionnements n’est jamais manichéenne ou dichotomique, mais un infini dégradé entre deux extrêmes. Si j’interdis à cet homme de sortir en « permission » pour fêter Noël avec sa famille, grands buveurs, alors qu’il souffre d’une schizophrénie décompensant systématiquement à la moindre alcoolisation et qu’il n’est pas capable de maîtriser sa consommation pour le moment : suis-je bientraitant ? Si j’accède à la requête de cette jeune femme souffrant d’un trouble de la personnalité de type état-limite et qui souhaite rentrer chez elle car ne supportant plus l’hospitalisation où elle a épuisé l’équipe soignante en quelques mois, alors qu’elle ne semble manifestement pas encore prête à supporter le retour à domicile : suis-je dans le soin ? Si je temporise la prescription d’examens complémentaires multiples face à de nombreuses plaintes somatiques chez un patient hypochondriaque qui décompense régulièrement sa schizophrénie par l’intermédiaire de préoccupations somatiques, alors même que s’engager dans les examens en accélère le processus et que s’y opposer déclenche de vifs accès de délire paranoïaque : suis-je humain ?

Le Penseur, Auguste Rodin

[x]

Il n’y a pas de bonnes réponses. Si certaines disciplines médicales jouissent d’une méthodologie quasi-parfaite, de décisions à la précision algorithmique et de résultats cohérents dans cette mécanique, la psychiatrie fait partie de ces disciplines toutes autres, où la technicité se mêle à cet ensemble peut-être plus subjectif et moins tangible de compétences. Compétence, au sens de ce qui se dessine dans l’action, dans la réaction, et dans l’adaptation créatrice de solutions nouvelles au cœur d’un contexte particulier. Quelque chose de l’ordre de la réflexivité, de l’inventivité et de la mesure, bien qu’elle échappe facilement à un outil unique et objectif d’évaluation standardisée. Ce quelque chose qui, loin de créer un nouveau dualisme, une énième dichotomie entre technique et humanité, vient au contraire les confondre en une interface plus poreuse. Ainsi, dans le rire d’une « blague de fou » entre deux patients hospitalisés en psychiatrie, on peut saisir la dimension critique d’une lutte contre un système aux composantes oppressives, mais aussi, une dimension humaine d’un processus de socialisation entre deux personnes dont les souffrances psychiques les ont longtemps privés de toute relation humaine d’égal à égal, ou encore, une dimension affective, du soignant cherchant quelques signes pour donner sens à son travail (et pouvant s’en berner parfois), ou même quelque dimension du fameux biopouvoir foucaldien, et bien d’autres dimensions encore.

La psychiatrie et ses interfaces transportent la médecine vers une approche plus globale de la personne. Un peu comme, n’est-ce pas, la médecine générale. Peut-être d’une façon un peu plus limitée, ou différente : si vous me permettez la métaphore, certaines personnes se livrent peut-être un peu plus facilement sur la table d’examen qu’en s’allongeant sur le divan. Ou, serait-il plus juste de dire, qu’elles ne confient peut-être pas les mêmes choses. Accepter cet état de fait conduit à explorer ses différentes possibilités d’aborder la relation de soin au sein d’une équipe interdisciplinaire. Par la voie somatique, psychique, ou même kinésithérapeutique, infirmière, ergothérapeutique, etc. Là encore, les êtres humains n’échangent finalement qu’au travers de multiples interfaces…

Pinel délivrant les aliénés à la Salpêtrière en 1795, Tony Robert-Fleury

[xi]

220 ans après que Pussin et Pinel (et bien d’autres) ont libéré les « fous » de leurs chaînes, nous arrivons en 2020. L’hôpital public suffoque. La psychiatrie est en détresse depuis bien longtemps. Le droit au remord ne sera plus possible pour ce semestre à l’heure où notre fuseau horaire hurlera « bonne année ! ». Est-il sain d’esprit de faire le vœu de remettre des moyens, de l’espoir et de l’humain dans le soin, la société, le monde ..?

Sources :

[i] Etude de la DRESS « Troubles mentaux et représentations de la santé mentale » : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er347.pdf
[ii] https://www.encephale.com/content/download/87231/1522694/version/1/file/main.pdf
[iii] Le Cri, Edvard Munch
[iv] Les traitements biologiques en psychiatrie entre la seconde moitié du XIXe siècle et la première moitié du XXe siècle : https://www.cairn.info/revue-l-information-psychiatrique-2010-6-page-539.htm
[v] Psychochirurgie par lobotomie avec la méthode du pic à glace de Freeman : https://fr.wikipedia.org/wiki/Walter_Jackson_Freeman
[vi] Ecole de la Salpétrière (hypnose) Wikipédia : https://fr.wikipedia.org/wiki/%C3%89cole_de_la_Salp%C3%AAtri%C3%A8re_(hypnose)[vii] Une leçon clinique à la Salpêtrière, André Brouillet
[viii] Les antipsychotiques pourraient augmenter le risque de mort subite par arrêt cardiaque : https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa0806994
[ix] Effets indésirables des neuroleptiques : https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1762571805000027
[x] Le Penseur, Auguste Rodin
[xi] Pinel délivrant les aliénés à la Salpêtrière en 1795, Tony Robert-Fleury

Basculer… des urgences au cabinet

Apprendre à devenir médecin généraliste implique, depuis peu, de commencer son internat (3 ans, pour l’instant) par une année dite de « phase socle ». Celle-ci est en théorie composée de deux stages de 6 mois à temps plein. Un semestre aux urgences adultes d’un hôpital, et un semestre auprès d’un, deux voire trois « maîtres de stage » généralistes en ville. Autant dire deux univers parallèles, bien que perpendiculaires dans leur philosophie, et peut-être même antithétique par certains aspects pratiques. Les finalités ne sont clairement pas identiques, et heureusement, quand bien même une partie de la population n’en mesure pas la différence fondamentale. Toutefois, à travers ce billet, je souhaiterai vous parler d’un des plus grands basculements que provoque le passage d’un monde à l’autre.

Commençons rapidement (pour s’en débarrasser) par l’urgence vitale. Quand monsieur M., 70 ans, arrive à 6h du matin, essoufflé, crachotant, sifflant, les jambes gonflées, la mine grise, luttant désespérément pour ne surtout pas s’allonger sur le brancard afin de pouvoir « respirer » (ou essayer), il n’y a aucune ambiguïté, aucune différence : les urgences sont parfaitement adaptées. Il peut alors bénéficier des soins requis par son état de santé, très instable. S’il avait appelé son généraliste à son chevet, celui-ci aurait été bien incapable de lui venir en aide autrement qu’en appelant les pompiers pour le transporter illico presto à l’hôpital. L’urgence, ici ressentie ET vitale, est étrangement parfaitement acceptable aux urgences.

Parallèlement, lorsque madame V, 50 ans, nous arrive en consultation, fatiguée, n’arrivant pas à manger depuis 3 jours, vomissant parfois, nauséeuse, un peu gênée au niveau abdominal, fébrile à 40°C, et qu’une délicate teinte jaune-orangée se dilue dans le blanc de ses conjonctives, l’évidence nous conduit naturellement à appeler le SAMU pour un transfert derechef aux urgences les plus proches. Alors oui, peut-être sommes nous en fin de journée, peut-être même en fin de semaine, peut-être même que madame V arrivera en même temps que l’urgentiste prendra sa garde, avec toutes les autres personnes en attente, mais la trajectoire est correcte, sensée, parfaitement acceptable.

Dans les deux cas précédents, pour l’interne, c’est stricto sensu la même chose : détecter l’urgence vitale (même si elle est assez évidente dans ces situations), démarrer la prise en charge. Face à un œdème aigu du poumon ou à une angiocholite aiguë, le généraliste en ville est parfaitement impuissant sur le plan strictement médical. Il appelle les secours et adresse son patient aux urgences où il pourra être pris en charge. J’exclus donc de la suite de cette amorce de réflexion les urgences vitales.

Lorsque monsieur A., jeune homme de 25 ans se présente aux urgences, après avoir attendu quelques heures, pour des douleurs annales explorées par divers spécialistes sans concertation, sans compte rendu, sans conclusion, l’interne dans la peau d’un apprenti urgentiste est bien démuni. L’examen clinique se révèle normal, l’interrogatoire, même répété par le sénior, trouve des éléments disparates qui n’entrent dans aucune case nosologique, le bénéfice/risque d’une endoscopie digestive en urgence n’est pas en faveur de l’examen, aucun signe de répercussion ou d’urgence vitale en vue… Bien souvent, monsieur A repartira chez lui avec quelques propos rassurants à type de « tous les examens nous semblent très rassurants, vous avez le temps de rentrer chez vous et de consulter votre médecin traitant pour faire le point ». On peut le formuler comme on le veut, le message principal étant souvent qu’il n’y a rien qui mette en jeu le pronostic vital à court ou moyen terme, et que le médecin traitant fera le travail.

C’est un peu comme monsieur B., quarante ans, qui consulte pour une douleur atypique qui ne répond à aucun tableau sémiologique évocateur d’une entité nosologique connue, du type « j’ai mal là, juste quand j’appuie un peu avant les repas ou quand je prends cette position – aïe ! – mais ça passe, même si, quand même, j’aimerai bien savoir ce que j’ai ». La position en cause est souvent peu fréquente dans la vie de tous les jours, ou pas. Toujours est-il qu’il y a une plainte, un examen clinique parfaitement normal, jusqu’à l’exploration d’éventuels troubles psychiques, et aucune explication. Les examens « systématiques » pour peu que la douleur soit préchordiale ou abdominale sont effectués et souvent normaux, et alors, sans rien « d’urgent » à se mettre sous la dent, l’apprenti urgentiste rassurera et renverra chez le médecin traitant (voyant là un moyen de rassurer davantage son patient… et lui-même !). Bien que ni lui, ni le patient, ne sache ce qu’il en est de cette douleur. Ô grand médecin traitant, dis-nous, que dis cette douleur ?

Le pas de côté, quand vous vous retrouvez dans le cabinet du médecin traitant, et recevez ces patients, est très déstabilisant. Car médicalement, vous n’avez pas grand-chose de plus pour étayer votre diagnostic (ou l’absence de diagnostic). Cependant, vous pouvez avoir un savoir que l’urgentiste ne dispose pas : une histoire, des antécédents d’allure anecdotique (que vous et moi ne penserions pas à dire à un urgentiste « dans le feu de l’action ») mais qui pourraient avoir un impact, un contexte… ou encore, vous disposez peut-être d’atouts dont l’urgentiste ne peut pas toujours disposer : un temps consacré « entièrement » à cette personne, une relation de confiance étayée sur un certain temps, une connaissance réciproque de la personnalité de chacun comprenant aussi bien les attentes, les craintes et les représentations, etc. Tous ces savoirs, et plus encore ces atouts, sont rarement contextualisés dans la formation initiale en médecine, et pourtant spécifiques du médecin traitant (généraliste comme tout autre spécialiste impliqué dans le suivi de maladies chroniques, bien que, probablement que le généraliste, s’il est consulté plus souvent ou dans le cadre d’un suivi familial par exemple, puisse rapporter des atouts différents d’un autre spécialiste…).

Pour autant, même doté de ces savoirs et de ces atouts, parfois, la plainte n’admet aucun diagnostic, et l’interne de médecine générale n’a plus la possibilité qu’il avait lors de son stage aux urgences que de botter en touche en renvoyant vers le médecin traitant. On peut nuancer dans le cadre de consultations communes avec le maître de stage qui peut justement apporter cette expertise de savoirs/atouts dont on vient de parler, si tant est que cette expertise permette d’aboutir à une hypothèse diagnostique. Quand on ne sait pas, on ne sait pas, c’est tautologique. D’autant plus lorsqu’il ne parait même pas justifié de recourir au spécialiste (comme pour le cas de monsieur B, par exemple, car on aurait peut-être beaucoup plus facilement tendance à adresser monsieur A au gastro-entérologue/proctologue). C’est au médecin traitant qu’il revient de dire « je ne sais pas », l’urgentiste ici s’offrant le beau rôle de simplement dire « j’ai éliminé tout danger à court terme, vous pouvez consulter votre généraliste tranquille ! ». Le « beau rôle » est bien entendu à nuancer : chacun•e ne réagissant pas de la même façon lorsqu’iel vient de passer plusieurs heures aux urgences, voir plusieurs examens, pour s’entendre dire « rentrez chez vous » voir « tout est normal, il n’y a rien ».

C’est un peu ce qui manque aux urgences, aussi, cette sensation de responsabilité post-passage aux urgences. Quand l’urgence est vitale, le résultat est assez simple à appréhender : survivant ou décédé. Eventuellement, il est temporisé par un passage au bloc opératoire ou en réanimation. Mais lorsque l’urgence est très relative, voir absente (et on rappelle que l’objectif des urgences est plutôt celui de s’occuper… des urgences), le retour à domicile est rarement suivi d’un retour à l’urgentiste. Typiquement, recoudre l’arcade sourcilière de madame C., 25 ans, blessée lors d’une dispute en soirée, un peu alcoolisée, et après une nuit aux urgences et des sutures « mouvementées », l’interne apprenti urgentiste ne saura probablement jamais la qualité des ses points, la cicatrice laissée, les conditions du retrait… De la même manière, en tant qu’interne qui recevra madame D., 42 ans, consultant pour des douleurs du bras et qui vous lâche à votre question systématique que son conjoint la frappe depuis des années et qu’elle ne sait plus quoi faire, vous allez l’aider comme vous pouvez, l’encourager à porter plainte, lui donner des soins, essayer de la convaincre de ne pas repartir avec lui qui l’attend dans la salle d’attente, lui donner des numéros, lui détailler les procédures, parfois même dans les meilleurs services suivre un protocole bien établi. Et parfois – souvent, hélas – elle repartira avec son agresseur et vous ne saurez jamais ce qu’il adviendra d’elle, ou vous espérerez très fort qu’elle en parle avec son médecin traitant, peut-être. Médecin traitant qui, sauf une expertise et des leviers mobilisables éventuels, ne saura pas forcément être plus efficace, malgré un contexte peut-être à peine meilleur.

Faire le lien. Basculer d’une gestion de l’urgence, ou de l’instantanée/court terme, à une relation de confiance qui s’étale dans le temps. C’est toute la beauté, et l’extrême difficulté de la médecine générale. C’est une nouvelle façon de penser. En lieu et place de la prise de sang instantanée au service des urgences, prescrire un bilan, c’est souvent se laisser quelques jours. C’est parfois également comme une sorte de prétexte pour revoir à distance, réévaluer, construire ce lien aux puissances thérapeutiques encore insoupçonnées pour l’interne en formation. C’est, à l’occasion de la plainte, supposer que le problème est plus large et beaucoup plus profond qu’un diagnostic à faire, qu’un tableau syndromique à remplir, et qu’une prescription à remplir. C’est voir, chez madame E., 20 ans, extrêmement maigre, qui consulte pour une douleur abdominale mainte fois explorée, que le problème sera peut-être déjà de reconnaître qu’il y a un problème. C’est voir, chez monsieur F., 35 ans, qui débarque avec sa compagne dans le cabinet parce qu’elle l’a encore retrouvé une bouteille à la main dans le salon et que « ce n’est plus possible docteur », que le chemin sera sans doute long. C’est voir, chez madame G., 65 ans, les premiers signes de sa maladie de Parkinson, et se taire à ce sujet, à sa demande, lorsqu’on la reçoit avec sa fille et ses petits enfants pour les vaccins. Et ce, tout en gardant humblement à l’esprit qu’on accompagne, avec différents styles que l’on mélange singulièrement à chaque fois, et que parfois, ça ne fonctionne pas comme la personne le voudrait, ni comme on l’espérait.

On parle souvent du généraliste comme un d’un « gatekeeper », littéralement une sorte de « portier » ou de « gardien » du système de soin. La métaphore a peut-être un intérêt pour une vision d’ensemble du système de santé en France et du fameux « parcours de soin ». La hausse inassouvie des consultations aux urgences, du recours aux spécialistes d’emblées ou des « deuxièmes avis », laissent penser que le généraliste ne saurait s’en tenir à une sorte de gardiennage de porte, et nous aurions tendance à nous fourvoyer de penser être les seuls à décider de quand les ouvrir. Les patients prendront bien la porte à défaut de nous la claquer au nez. Et si, au lieu d’être des portiers, nous essayons davantage une posture de guide parmi l’étendue sauvage d’une médecine immense qu’on ne saurait parfaitement réduire à quelques dédales algorithmiques ? Une sorte de guide parmi les espoirs, les rêves, les angoisses et les craintes qui ponctuent un multivers de spécialités aux philosophies différentes, d’objectivité toujours relative, et orné de quelques points de repères parmi de vastes domaines encore inconnus ? Une sorte de lanterne qui éclaire ce qu’elle peut, une carte qui indique ce qu’elle sait, un réseau qui connecte ce(ux) qui peut(vent) aider, guidant, laissant le choix, accompagnant ? Est-ce possible avec toutes les patientes et tous les patients ? Dans quelles circonstances être plutôt l’un ou plutôt l’autre ? C’est peut-être la porte à franchir quand on passe des urgences au cabinet…

Commencer

Je ne sais pas par où commencer. Je veux simplement l’écrire, coucher ces impressions multiples en un simple récit, pour ne pas oublier. Pour relire un jour, à tête reposée, à cœur écœuré ou l’humeur triste et blasée, ces premiers pas. Ce saut dans le grand bain. Pas si inconnu, car déjà effleuré, il y a quelques années, trois mois à peine. J’étais alors externe, en fin de 4^e année, parfait novice en médecine, balbutiant sur la différence entre l’arthrite et l’arthrose, la rigidité spastique ou plastique, sans parler de la catatonie ou de la catalepsie. Aujourd’hui interne de médecine générale (7^e année), si je suis à peu près sûr pour le premier, un peu moins hésitant sur le bon mot qui correspond à l’idée se cachant derrière les deux autres, je sais que le fait d’être un peu plus savant ne me rend pas le moins du monde plus compétent. C’est avec cette crainte vaguement irrationnelle d’être détecté comme un immense imposteur, et mille autres angoisses que je commençais mon stage chez le médecin généraliste.

La visite prend un tout autre sens. Fini les couloirs blanc-gris des hôpitaux. Bonjour les routes verdoyantes de la campagne printanière. Les couloirs étroits de maisons plus ou moins anciennes. Les secrets des foyers confiés dans l’entrée. Les documents médicaux en pagaille rangés sur la table en bois massif. Et le chien, la queue battante, qui se frotte à vos jambes. L’inquiétude du conjoint pour le patient visité, conjoint qui souffre aussi, en silence appuyé. L’ordonnance est rédigée, et il arrive qu’un mot soit lancé l’air de rien, tombant dans des oreilles attentives, même si, parfois, la meilleure réponse, c’est de ne rien dire et de ne rien faire. Enfin, il y a, la fameuse carte vitale, étrangeté comptable, qui, encore, me dérange un peu.

Le travail en équipe change du tout au tout. Fini les embouteillages sur les trois ordinateurs de l’ère paléozoïque sur lesquels les quarante-deux soignants tentent en vain de noter leurs mots les uns après les autres. C’est au détour d’une visite qu’on croise une infirmière libérale. C’est à l’EHPAD qu’on croise aide-soignants et infirmières en sous-nombre, psychologue éreinté, cadre désabusé, kinésithérapeute débordé, et d’autres médecins pressés. Mais surtout, ces vieux humains, errants dans des locaux neufs, éteints parfois, attendant la mort, ralentis, parfois figés, la bouche entrouverte devant le plateau repas, quelques tubulures à oxygène branchées ci et là. Et, parmi ces zombies, une soignante qui, d’un sourire étincelant, le regard plongé dans celui d’un presque mort le ramène à la vie, avec des rires et des mots, qu’ils s’échangent soudain, comme une parenthèse de magie qui ferait voler en éclat les poids lourds et raides du temps qui passe sur le corps.

La médecine, peut-être, est restée la même. Le corps fonctionne toujours pareil, dans ses grands systèmes que décrivent scrupuleusement les livres de physiologie. Les maladies, les signes cliniques, les examens, et beaucoup d’autres choses encore ont les mêmes noms. Et en même temps, les maux ne sont pas les mêmes. Pas les mêmes fréquences. Pas les mêmes présentations. Pas les mêmes histoires. Pas le même sens, pour la personne qui vient consulter son médecin, entre dans son bureau, y déverse (ou pas) un peu d’elle, se rhabille et s’en va comme elle est venue. Avec, peut-être, tout autant de questions, un peu plus d’assurance, un peu moins de tristesse, ou rien de tout cela, ou tout autre chose. Elle ne demandera pas où aller, elle ne demandera pas quand elle pourra sortir, elle viendra même d’elle-même après être sorti de l’hôpital, comme pour faire la transition avec la vie qui est la sienne.

La relation semble tellement plus riche. Chaque patient, chaque nom sur l’agenda ou dans les souvenirs, est un contexte, une histoire de vie, un destin funeste ou merveilleux, une parenté ou une descendance, une rencontre particulière, avant d’être, éventuellement, une pathologie. En face à face, c’est un échange : « vous avez l’air mieux que la dernière fois non ? » « Oui, vous aussi vous semblez avoir pris des couleurs, docteur ! ».

C’est une blouse en moins. Un peu plus exposé. Une vieille dame en deuil de la mort brutale inattendue de son mari, qui s’assoit sans rien dire, soupire un peu, esquisse un sourire, et murmure « on fait avec, la vie continue ». Une jeune mère d’une fillette au cœur malade qu’il faut encore envoyer aux urgences, et qui n’en peut plus des hospitalisations qui s’enchaînent. Une grand-mère bouleversée par le divorce difficile de son fils. Un homme qui sort de ses idées noires, et veut tourner la page sur son passé, l’alcool et la cigarette.

Ce sont des combats, beaucoup de bâtons dans les roues, et de petites victoires. De petits coups de pouce, ici et là, sur une histoire qui se passe. Des mains tendues, des mains qui palpent, des mains qui écrivent. Des yeux qui scrutent attentivement, respectueusement, doucement. Des oreilles qui écoutent les mots, les maux et les silences. Un être qui sent, qui ressent, et qui inspire. Une voix qui touche, qui se tait ou qui répond. C’est quelque chose comme ça, faire de la médecine générale. Une rencontre et des retrouvailles entre des êtres humains.

Des certificats, des rhumes et des gastros pour certains. Infiniment plus pour d’autres.

« Allo, oui bonjour c’est l’interne des urgences… »

« Oui bonjour c’est l’interne des urgences. Je vous appelle pour vous demander un scanner cérébral pour une patiente de 80 ans, hypertendue, coronarienne sous anticoagulant, qui est tombée en se cognant la tête ce matin et chez qui on voudrait éliminer un saignement intracrânien, s’il vous plait ».

Deux cas de figures. Le radiologue vous l’accepte tout de suite, demande le nom de votre patient, et raccroche. Ou bien, il déclare être débordé, parfois la voix pâteuse d’un réveil précipité, et vous programme le scanner pour la relève. Entre ces deux extrêmes, une infinité de possibilité, avec quelques questions parfois très pertinentes, parfois moins, pour se donner le temps de réfléchir. Si, à l’autre bout du fil, comme moi, vous n’aimez clairement pas le conflit et préférez même parfois perdre de précieuses minutes à argumenter très calmement, sans vous offusquer en balançant pèle-même recommandations, références, propos scandalisés, appel au supérieur (chef, cadre) et autres politesses, quitte à ne pas savoir réagir à un refus ferme de votre interlocuteur, vous n’avez pas fini de passer votre garde au téléphone plutôt qu’auprès de vos patients aux urgences…

« Oui bonjour, c’est l’interne des urgences. Je vous appelle concernant votre maman, qui va mieux, et peut rentrer chez elle. C’est possible pour vous de venir la chercher pour la raccompagner ? »

Ah oui, mais là, tout de suite, c’est compliqué. Car ce que vous ne savez pas, docteur, c’est qu’on sait jamais ce qui peut se passer sur le trajet. Et oui, imaginez qu’il arrive quelque chose. Non, vraiment, une ambulance, se serait quand même plus pratique. Oui, je sais bien qu’elle est parfaitement valide, que son infection urinaire est bien contrôlée, qu’elle est autonome, mais bon, vous imaginez si j’avais un accident en rentrant ? Avec l’ambulance au moins, c’est mieux. Non, vraiment docteur, je vais passer la voir en début d’après midi, mais je ne pourrais pas la raccompagner, une ambulance, ça serait bien. Merci.

« Oui bonjour, c’est l’interne des urgences. Oui, c’est bien moi qui ai vu monsieur Untel. Je comprends bien que vous soyez inquiet, mais est-ce possible pour vous de contacter votre sœur, ou votre mère, ou votre tante qui ont déjà toutes appelé il y a dix minutes pour prendre des nouvelles ? Voilà, et d’essayer de voir entre vous qui appelle parce que malheureusement, nous n’avons pas assez de temps pour tout reprendre et réexpliquer à chacun des membres de la famille toutes les 3 minutes… »

Oui bien sûr, docteur, mais est-ce que vous pourriez juste me dire si… Et c’est reparti pour un tour.

« Oui bonjour, c’est l’interne des urgences (…) alors, je suis désolé, mais on ne peut pas donner d’avis médical par téléphone, si vous avez besoin de consulter en urgences, il faut venir ».

Et malgré la dangerosité d’un avis téléphonique, la personne au bout du fil ne résiste pas à l’envie de vous raconter sa situation, et vous comprenez combien elle est inquiète, mais que, quand même, elle ne sait pas trop si ça nécessite de venir aux urgences. Ou bien, elle voudrait juste entendre que cela peut attendre, que ça va passer, qu’il ne faut pas s’inquiéter. Ou bien, elle voudrait savoir si, si elle venait maintenant, est-ce qu’elle attendrait longtemps ? Est-ce qu’il y a du monde ? Et vous bottez en touche, parce qu’au téléphone on ne donne pas d’avis, trop dangereux, et que la file d’attente aux urgences, d’une minute à l’autre, ça peut passer d’un calme absolu à un chaos inégalé dans l’histoire des urgences.

« Oui, bonjour, c’est l’interne des urgences. Je vous appelle pour savoir s’il ne vous resterait pas un lit pour hospitaliser un patient … »

Là, c’est facile, en période d’épidémie grippale, les services de gériatrie vous répondront tous unanimement « non ». Mais bon, vous appelez quand même, car, sait-on jamais. Or quand une divine place se libère, ce n’est jamais pour très longtemps, et la compétition est rude…

« Oui bonjour, c’est l’interne des urgences. Je vous appelle, après avis du cadre, suite à sa discussion avec vous et conformément à la politique de gestion des lits à l’hôpital, pour vous proposer d’hospitaliser en cardiologie un patient de 30 ans présentant une cellulite de la face. Je suis désolé, il n’y a rien de cardiologique, c’est certain, mais après avis dermato, il est nécessaire de l’hospitaliser pour les 48 premières heures d’antibiothérapie afin de surveiller l’évolution clinique sur la régression de l’éruption. On n’a pas de dermato ici, et tous les autres services sont pleins, y compris les portes. Tout a été fait aux urgences, le scanner, l’initiation, l’avis. Il y a un RDV en ORL demain pour chercher une porte d’entrée, et le numéro du dermato pour le rappeler en cas de pépin… »

Ah oui mais non, c’est scandaleux, c’est pas cardio. Je sais bien qu’on a discuté et qu’en période d’épidémie et d’hôpital sous tension, quand y’a besoin de lits, chaque service doit mettre la main à la pâte, mais là… Attends, je lis le dossier je te rappelle (…). Oui, c’est la cardio. Ecoute, pffff, bon, tu peux rappeler l’ORL pour être sûr qu’ils le prendront bien en consultation demain, qu’on ait rien à faire ? Ok ? Tu me rappelle (…). Oui ? Ah… Ecoute, vraiment je comprends pas pourquoi on l’hospitalise en cardio. Non, on attend personne d’autre sur ce lit. Mais bon. D’ailleurs, tu mets des antibiotiques, amoxicilline ok, mais « acide clavulanique » je me souviens plus, c’est quoi ? Non parce que c’est pas ma spécialité vraiment. Bon je suis obligé de le prendre alors je le prends mais vraiment j’espère que tout est fait hein. C’est scandaleux [bip bip bip].

« Oui bonjour, c’est l’interne des urgences. Je vous appelle à propos d’une des résidentes de votre EHPAD que vous nous avez envoyé. Voilà, je voulais juste voir avec vous pour le retour… »

Ah mais vous savez, ici, on n’a pas d’antibiotique hein. Enfin si mais faut les commander, et ça se fait qu’en début de semaine, donc là, jeudi, ça va être compliqué. Non et puis, pour l’oxygène, je ne sais pas s’il nous reste des bouteilles pleines. Oui vraiment ça a l’air compliqué là comme ça. Vous ne pouvez pas la garder encore quelques jours. Et puis, je ne vous cache pas qu’en ce moment, avec la grippe partout, on fait que ça, envoyer et récupérer des patients des urgences. Et on a encore deux aide-soignants qui se sont arrêtés pour quinze jours-là. Bah oui, des problèmes de dos, mais quand vous êtes deux avec une seule infirmière pour une centaine de résidents cloués au lit par la grippe bah, ça enchaine les soins, comment voulez-vous ? Oui donc bon, pour madame là, écoutez, ça va être compliqué là tout de suite…

« Oui bonjour, c’est l’interne des urgences. Je vous appelle pour savoir si vous avez le compte rendu de l’échographie de madame néphrétique ou si vous pouviez m’en dire un mot éventuellement… »

Et là, l’interne de radiologie, croulant légitimement sous les demandes, s’énerve, puis esquive en disant que son chef n’a pas encore validé, puis raccroche, puis rappelle, puis s’excuse, puis éclate en sanglots. Et à 3h du matin, ou quelque chose comme ça, vous retrouvez une espèce de solidarité presque étonnante, en prenant dix minutes pour l’écouter au bout du fil. Deux inconnus au milieu de l’enfer d’une nuit aux urgences.

Parce que, ne nous leurrons pas. Derrière ces appels, les retours, même négatifs, sont souvent légitimes. Pour l’urgentiste, c’est toujours rageant, car si une partie de son travail étant d’orienter ses patients le plus rapidement et efficacement possible, chaque patient en attente est une charge mentale supplémentaire, une sorte d’angoisse dans la file active, une tâche inachevée qui risque de l’interrompre, ou une transmission à effectuer à l’équipe qui le relayera (et nous savons combien les transmissions peuvent être risquées en terme de pertes d’informations et donc de chances dans la prise en charge).

La question centrale de la gestion des lits, angoisse existentielle des urgences à l’hôpital, est quasi-pathognomonique de ce dont souffre notre système de santé. Personnels réduits (et le peu qui reste travaillant dans des conditions parfois déplorables), moyens réduits, hyperspécialisation des étages (surtout en CHU), logique gestionnaire, double hiérarchie plus traditionnelle que réellement légale entre médecins et « les autres », lourdeur administrative et communicationnelle (coucou les fax à l’ère du numérique…), déficit en structures de soins adaptées aux besoins de la population, et ma maigre expérience du sujet me laisse toutefois penser qu’il y aurait bien plus à en dire.

A côté de ça, on vous pond des assistants médicaux, pour continuer dans la logique gestionnaire et stakhanoviste de la santé, on fait l’autruche sur les besoins exponentiellement croissants en structures pour accueillir les personnes âgées, on prend acte de l’état préoccupant des services de psychiatrie avec une certaine frilosité pour proposer des mesures concrètes, et on fait fleurir les formations de gestion du stress pour les soignants histoire de les responsabiliser sur leur souffrance sans s’attaquer aux sources du problème, qui, surprise, n’est pas vraiment de leur fait. Vous me direz que ça ressemble beaucoup à une sorte de corporatisme de soignant, peut-être. Mais le fait est que, si on malmène ceux qui sont sensés prendre soin, comment voulez-vous qu’ils ne deviennent pas, souvent malgré eux, maltraitant à l’égard des patients ?

En tout cas, même si ce métier n’est clairement pas pour moi, bravo et courage aux urgentistes. Je termine dans quelques semaines, sur les rotules, toujours aussi nul, mais résolument convaincu que je ne remettrais plus jamais les pieds aux urgences après mon internat.

Quand on n’a pas les mots

L’agitation. L’encombrement. Le bruit. Le service est urgence est animé. De nombreux patients attendent encore. Mais elle passera avant. « Triée » à la plus haute priorité par l’infirmière d’accueil, on me tend sa plaquette entre les mains. La même peur revient. Chaque « tri » a son degré : 5 (peu grave, pouvant attendre plusieurs heures), c’est relativement tranquille ; 4 (peu grave, à voir dans les 2 heures), c’est une discrète appréhension ; 3 (peu ou modérément grave, à voir dans l’heure), c’est une anxiété gérable, comme le stress du comédien avant d’entrer sur scène ; 2 (grave, à voir dans les 20 minutes), c’est l’effroi, même si ça s’améliore peut-être un peu avec le temps ; et 1 (grave, à voir immédiatement), c’est la panique, la terreur, l’angoisse absolue. Le senior me remet la plaquette, où le « 1 » entouré me coupe un instant la respiration : « Vas-y, je te rejoins ».

La lenteur. L’ambiance lourde. Le silence. Dans le box où elle est allongée, deux soignants attendent tandis que le vacarme assourdissant de l’ECG qui s’imprime règne en maître. J’entre, je me présente, et lui demande comment elle se sent. Madame L. est d’origine indienne et a une trentaine d’année. J’ai pu lire dans le peu d’informations collectées par les pompiers qu’elle n’a qu’un seul antécédent : une hémorragie méningée, sans séquelle. Elle ne prend manifestement aucun traitement. Elle a trois enfants qui ont été chercher sa voisine pour alerter les secours alors qu’elle s’est soudainement retrouvée au sol. Dans la petite salle de consultation des urgences, elle ne me répond pas, me regarde avec une incompréhension hagarde tandis qu’elle m’apparait complètement hémiplégique.

Je procède à l’examen neurologique, en prévenant à chaque fois de ce que je fais : je tape les réflexes (complètement asymétriques, hyperalgiques par ailleurs sur le côté non paralysé), évalue la sensibilité (en vain, car elle ne répond pas), recherche un babinski (présent à gauche, indifférent à droite), observe ses pupilles, écoute son cœur, mais ne peux guère aller plus loin, faute de compréhension des plus simples consignes. A peine cinq minutes se sont écoulées lorsque mon chef arrive, repasse plus rapidement encore, et confirme mes prescriptions des premiers examens.

On échange avec le neurologue de grande garde de neurochirurgie qui, étrangement, n’est pas emballé par la situation et nous demande de faire… un scanner, puis de la transférer, car il attend notamment deux autres AVC. Je passe sur cette étrange alerte thrombolyse, qui, non sans m’avoir agacé, n’a pas amoindri la valeur du paniquomètre. On réalise le scanner, qui n’objective pas de saignement récent. J’appelle le numéro de la voisine, noté par les pompiers. Une femme indienne me répond dans un français approximatif. Je récupère quelques précisions sur l’heure de début des signes (2h auparavant), apprend qu’elle n’avait aucune séquelle de son épisode d’hémorragie méningée d’il y a « 1, 2 ou 3 ans, je ne sais plus », et enfin qu’elle ne comprend pas le français, et juste à peine l’anglais.

Cette information en poche, je retourne voir la patiente pour l’examiner plus attentivement avec des consignes et des explications en anglais. Ainsi, lorsque je lui demande de sourire, son regard d’incompréhension vire à l’étonnement, et un grognement lui échappe. Elle n’y arrive pas. Lorsque je lui demande de lever les bras, seul son bras droit se lève. Je lui demande de lever l’autre. L’étonnement de ses yeux vire à la panique, et c’est une série de cris étouffés par des lèvres paralysées qui déchire le silence. Son bras droit se lève et vient maladroitement tomber sur la partie gauche de son visage, qu’elle tâtonne grossièrement, réalisant soudain sa condition d’hémiplégique. La moitié de son corps, qu’elle ne conscientisait plus, lui apparait tout à coup comme morte, immobile, aréactive à des efforts désespérés du moindre mouvement. Des larmes jaillissent de ses yeux qui semblent s’enfoncer dans un abîme de chagrin, tandis que sa voix hoquète un supplice inintelligible.

Je suis figé. Aucun mot, ni dans la langue de Molière, ni dans celle, moins habituelle, de Shakespeare ne me vient à l’esprit. Je sens la limite entre l’empathie et la compassion se flouter. Quelle terreur doit-on ressentir quand la moitié de notre corps ne répond plus, ne ressent plus, voire même nous donnerait presque l’impression de ne plus exister ? Quelle impuissance doit-on ressentir, immobilisé, allongé, mutique ; de la même façon que sous la blouse blanche que je porte, il ne m’apparait aucune solution, aucun réconfort, aucun mot pour ne serait-ce qu’apaiser ce mal ? Je cherche, dans mes cours, dans mes lectures, dans mes écrits, dans mes discussions, dans mes conférences, dans toutes les moindres petites ouvertures médico-psycho-sociales une seule façon d’agir que l’on m’aurait évoqué pour ce genre de situation. Si je peux dérouler à peu près la prise en charge des items de l’ECNi « déficit neurologique » ou « AVC », je suis complètement naïf sur l’attitude à avoir devant cette femme faisant l’expérience de sa nouvelle situation, temporaire ou peut-être définitive. Naïf, benêt, impuissant. L’ambulance pour le transfert en grande garde de neurochirurgie est en route, on ne peut qu’attendre, et l’écouter pleurer…

Savoir, savoir-faire, savoir-être. La théorie, et soudain, le réel. Lorsque le chef me rejoint, il la réexamine, et elle pleure à nouveau lorsqu’elle ne parvient pas à lever sa jambe gauche. Le chef, débordé, rapide, lui assène mi-sèchement mi-gentiment un « aller aller, on pleure pas », termine son examen, puis retourne voir un autre patient. Je reste un moment, à juste être un peu là, ciblé de ses regards oscillants entre la peur et la détresse comme des appels au secours, à regarder sa main droite tomber sur son visage, le presser, comme pour essayer désespérément de le sentir, quitte à se faire mal. Je la lui attrape, doucement, car à droite, même rechercher les réflexes lui faisait mal, et elle serre la mienne, fort, pleurant et gémissant. Quelques minutes passent, où elle se calme, et où je l’encourage bêtement à respirer, agrémentant de « yes, that’s it » et autres approbations de ses inspirations, expirations profondes. Avant de repartir.

Elle partira en ambulance. Et je n’eu plus de nouvelles.

Savoir, savoir-faire, savoir être. Anticiper, simuler, débriefer. En médecine, on n’est pas trop mauvais dans l’anticipation technique. Le savoir, le savoir-faire, c’est précis. C’est dans les référentiels des collègues pour le concours des ECNi, dans les recommandations des sociétés savantes ou de l’HAS. C’est dérouler la prise en charge, point par point. Connaître les pièges dont les rédacteurs de QCM sont friands pour discriminer au mieux et suggérer que untel qui a bien répondu est sans doute meilleur médecin qu’untel qui s’est fait avoir sur quelques propositions vicieuses qu’en pratique, il ira probablement vérifier, ne serait-ce que parce que le temps qu’il rencontre cette situation dans la vraie vie, les recommandations pourraient avoir changé. Simuler, on commence, de plus en plus. C’est un peu anecdotique, et souvent axé technique (suturer, intuber, plâtrer, perfuser, ponctionner, examiner, échographier…). Quelques enseignements à l’annonce de maladies grave, de décès, de complications, d’erreur ponctuent certains cursus. Pas partout et souvent vécus comme une perte de temps dans cette course à la performance, au meilleur classement ECN qui ne prend pas en considération ces aspects de savoir-être.

Et, au-delà du savoir être, l’être-en-présence. Lorsque la situation dépasse le savoir. Lorsque submergé par la complexité, quand la technique est faite, qu’un temps-mort survient entre deux étapes de la prise en soin, l’inquiétude éthique : que puis-je faire au mieux, en tant que soignant.e, ici et maintenant, avec ce dont je dispose, pour cette personne ? Que dire devant l’indicible ? Que promettre dans l’incertitude ? Que signifier dans le non-sens ?

Quelle formation à la complexité humaine du soin ? Quelle place, trop faible encore, accorde-t-on aux échanges, à la supervision, au débriefing, à l’analyse des pratiques, en formation initiale, là où les réflexes se forment et où l’esprit est encore presque épargné de tout formatage ; alors que, hélas, priment la méritocratie et le sacro-saint ECNi, quand il ne s’agit pas d’inculquer aux médecins qu’ils doivent seulement être les meilleurs (techniciens, chercheurs, savants… que les autres) ? Alors que les groupes de retour d’expérience de stage sont désertés, s’ils ne sont pas stigmatisés « pour les fragiles »… Pourquoi attend-t-on d’arriver à l’internat, pour voir se développer, dans seulement quelques D.E.S. (médecine générale, psychiatrie…) des sessions de tutorat rapprochées, régulières, débriefant des situations complexes, supervisant, et augmentant sensiblement la performance humaine du soignant ? Qu’attend-t-on pour réconcilier technique et humanité, que l’on oppose trop souvent, alors même qu’elles sont complémentaires, voir peut-être, synergiques ? Est-ce le diktat de l’objectif, du quantitatif, de l’illusion de l’unique rationalité, sur toute la complexité du soin comportant son lot de subjectif, de qualitatif et d’une nécessaire et humaine émotivité ? Heureusement, peut-être, la question est large, et chacun devrait pouvoir cheminer pour y trouver la réponse et le sens qui lui convient…

A gauche, Platon pointant le ciel et le monde des idées, des valeurs, du Beau, du Juste, du Bien. A droite, Aristote montrant la Terre, du concret, du pratique, de la technique. Au centre, l’équilibre, l’éthique ?

Faisant Fonction d’Imposteur

FFI aux urgences. Fraichement (trop peut-être) sorti de l’ECNi, me voilà endossant le rôle d’interne, prescrivant seul, décidant seul de « conduite à tenir », et parfois même, acceptant de prendre en soin un patient vu par l’externe. « L’externe ». Je commence déjà à dire « l’externe ». Bon sang !

Externe, cette pression d’assumer la responsabilité de ton diagnostic n’était pas tout à fait là. Ou si rare. L’interne validait ta proposition de prise en charge. Il te déchargeait de cette incertitude omniprésente, à t’en faire oublier ton propre prénom. Externe, je profitais de ces moments où, le diagnostic « bénin » posé, il fallait aller donner ses papiers de sortie au patient, le rassurer, lui confirmer qu’il n’y avait rien et que toute exploration supplémentaire serait superflue. C’était sans doute mon moment préféré de la prise en soin : comprendre, rejoindre l’autre dans son angoisse et l’amener progressivement, par l’écoute et des réponses adaptées, à se sentir mieux, tranquille, en sécurité, rassuré. Sentiment d’accomplissement et d’avoir sa place dans la chaine de soin.

Puis aujourd’hui, je suis l’interne (ou équivalent). Je dois décider de trancher, à un moment donné, que chez cette femme de 20 ans, ce malaise n’est qu’une manifestation d’angoisse. Car similaires aux manifestations précédentes, avec un facteur anxiogène déclenchant, une sensation de constriction thoracique, de souffle coupé, d’impression de mort imminente, sans signe avant-coureur, survenant au repos, et qui cédait en quelques minutes. D’autant que ce jour-ci, elle ne consultait « que » pour un reflux gastrique isolé, sans douleur thoracique donc, dont elle craignait la transformation en une énième crise, parce qu’à certaines d’entre elles, il était présent.

Clinique absolument normale. ECG irréprochable. Strictement aucun facteur de risque cardiovasculaire, jusqu’à ce que l’externe n’avance l’infarctus chez le père à 43 ans. Monde fou dans les urgences. Qu’est-ce que j’en fais ? Un bilan, moyennant 2 bonnes heures, avec une troponine devant un ECG absolument normal, une clinique parfaite, une angoisse manifeste et entretenue par la consultation de « sites sérieux hein, pas doctissimo docteur » ? Tiens. Elle a dit docteur. J’ai voulu proposer une rectification, me lancer dans l’explication de l’interne médecin-pas-docteur-encore, ait relativisé devant l’inquiétude déjà prégnante, pesé la balance bénéfice risque, et refusé cette idée.

« L’externe » sur mes talons, nous entrons dans la chambre et je prends la décision de la faire sortir des urgences avec un traitement d’épreuve pour son reflux gastrique et le conseil de visiter son généraliste. J’affronte alors une angoisse sournoise au double tranchant. La sienne, d’abord, me synchronisant à son ressenti pour ensuite lui expliquer la normalité des examens, la non nécessité d’aller plus loin devant l’absence de douleur thoracique actuelle qui plus est, le contexte évocateur, etc. etc.. Et, l’autre face, la mienne d’angoisse qui grandissait proportionnellement à la disparition de la sienne. Avec, le point culminant quand elle assène, par une question-coup de grâce « Donc vous êtes certain que je peux rentrer chez moi et que je ne risque pas de faire un infarctus dans 2 jours docteur ? ». AHEUM.

Si elle est sortie des urgences mieux qu’elle n’était entrée, mon sentiment d’imposture aussi a remporté la partie. Ai-je loupé quelque chose ? Ai-je manqué l’« alarme bidale » ? Ai-je manqué de prudence ? Ai-je débordé d’égo à ne pas solliciter encore un sénior débordé ? Vais-je la retrouver quelques heures ou jours plus tard au « déchoc » (secteur de surveillance rapprochée des urgences), une onde de Pardee sur le tracé, la mort dans l’âme ? Combien d’autres en tuerai-je par excès de zèle ou crainte de déranger (le sénior) ? Je rêve déjà de reconnaître, au moins à peine, un jour, ce fragile et si subtil équilibre instable entre imprudence dangereuse et incertitude avisée qui colore, semble-t-il, tout l’exercice de la médecine…

Le secret pour bien intuber…

Intuber. Ouvrons un gros ouvrage (l’externe en médecine en ouvre tous les jours certes, mais ça lui fait du bien de changer un peu de « matière » sans être trop dépaysé… ils sont fragiles, un peu, les carabins), j’ai nommé, le Larousse. Deux points, ouvrez les guillemets :

« En réanimation et en anesthésie, introduction dans la trachée d’un gros tube assurant la liberté des voies aériennes supérieures, permettant la ventilation artificielle, la protection du poumon et l’aspiration des sécrétions bronchiques. ».

Pour le bien de la métaphore à venir, supprimons « en réanimation et en anesthésie ». Le but est de viser large. La précision « dans la trachée », ne convient pas à la suite du propos. Je vous propose une version soft où vous supprimez ces mots, et une version plus hard, où vous choisissez un orifice de votre anatomie quel qu’il soit. Je crains pour les futures requêtes de moteurs de recherche qui donneront un lien vers cet article, de fait, je vous laisse imaginer par vous-même. Rayez trois fois en rouge fluo « assurant la liberté ». Puis supprimer le reste. Cela nous donne : « Intuber : introduction [où vous voulez] d’un gros tube ». Nous allons pouvoir commencer.

La formation médicale, ça date. D’aussi loin que l’histoire nous permet d’aller, à l’aube de l’humanité, médecine, religion et magie étaient étroitement liées. La transmission du « savoir » se faisait par tradition orale. Quelques textes référençaient les connaissances, comme le Papyrus Ebers ou le Code d’Hammurabi. Toute la tradition de l’Ayurveda, ancienne médecine chinoise qui trouve encore des applications aujourd’hui se retrouve également il y a 5 mille ans. En Grèce arrive Hippocrate, un asclépiade, c’est-à-dire disciple d’Asclépios, fils d’Apollon. Il suggère que les maladies ont des causes naturelles et, dans la logique grecque de l’époque, le Logo, il diffuse son savoir, il dialogue, il réfléchit. Après lui, deux écoles s’affronteront, les empiristes (adeptes de l’expérience) et les dogmatiques (fanatiques de la théorie pure). Plus tard, Galien, médecin romain des gladiateurs, reprends les idées d’Hippocrate. Dans un contexte où Rome organise l’enseignement médical et la déontologie. D’autres écoles s’opposeront à Galien, notamment les épicuriens, répartis en atomistes et méthodistes (ces derniers déclarant que la médecine s’apprenait en 10 mois et qu’elle se résumait à percevoir les signes des maladies pour installer le traitement adapté : toute recherche d’une étiologie, d’une cause, étant une perte de temps). On arrive à une longue période où la médecine stagne, au cours du Moyen-âge. Sauf dans le monde arabe, où Razi, Avicenne, Al Nafis, Averroès ou Maimonide et bien d’autres redécouvriront Hippocrate entre mille autres choses. En occident, on passe d’une période monastique où les moines pratiquent la médecine à base de la prise du pouls, du mirage des urines et de beaucoup de mysticisme. L’école de Salerne, au XIème siècle est la première à imposer au médecin un diplôme. Au XIIème siècle, le Concile de Tours de 1163 ferait dire ces mots à l’église Ecclesia abhorret a sanguine (l’église a horreur du sang), interdisant aux moines la moindre chirurgie. Une chirurgie qui, à l’époque, est souvent le gagne-pain de charlatans, où reléguée aux barbiers très méprisés. Ces derniers, par le biais de Pitard, fonderont la Confrérie de Saint Côme, première faculté de chirurgie reconnue par Philipe le Bel au XIVème siècle. Du côté de la médecine naissent les facultés de Montpellier (1220) et de Paris (1253) aux enseignements très opposés : l’une est ouverte, laïque, hippocratique là où l’autre est religieuse et dogmatique. A la renaissance, l’imprimerie casse le secret des savoirs médicaux partagés jusqu’alors par le biais des ouvrages recopiés à la main par les moines-scribes. Naissent les écoles d’anatomie, de grands noms trouvent leur renommée : Léonard de Vinci, Vésale, Paré, Paracelse…

Au 17^ème, c’est une révolution scientifique avec Galilée, Newton, Harvey (circulation sanguine), Descartes, Jansen (1^er microscope), l’essor de la physiologie. Les hôpitaux voient le jour pour enfermer les patients contagieux, incurables et tous les marginaux de la société. Les médecins sont critiqués dans les écris de Molière… Au 18^ème : la vaccination (E. Jenner), la chimie (Lavoisier), les chirurgiens deviennent docteurs, Galvani et Volta se foudroient du regard, la percussion trouve sa place dans l’examen clinique. Des sociétés savantes (académies) se développent, l’enseignement au lit du malade également. A la fin du 18^ème et durant tout le 19^ème, Bichat provoque la révolution anatomo-clinique en encourageant les étudiants à disséquer les cadavres des patients décédés pour comprendre la raison de leur décès. Laennec révolutionne l’auscultation par le stéthoscope. Pasteur révolutionne le monde entier et des instituts se créent en portant son nom.

Et alors ? Alors, l’histoire nous montre qu’on parle beaucoup de l’évolution de la médecine à travers les âges, mais bien peu du cursus médical. On devine bien des débuts expérimentaux, très vites en querelle avec une vision plus théorique de l’art médical. On sent le désir d’encadrement par un diplôme, une formation. Les siècles récents laissent percevoir ce goût des médecins pour la recherche, le progrès. Jusqu’à l’ancien régime, l’enseignement était très scolaire, très théorique. En 1803, une loi met en place des écoles de médecine (devenues facultés en 1808). On a les officiers de santé, ayant appris sur le terrain et les docteurs en médecine ou chirurgie des facultés. Puis lors du 19^ème siècle, on met en place deux concours : l’externat et l’internat. Purement théoriques. Seuls les étudiants reçus au concours de l’externat peuvent prétendre au concours de l’internat. C’est l’élitisme. En 1958, le statut de PU-PH est inventé pour éviter la fuite des grands praticiens dans le privé. L’enseignement reprend à l’hôpital. En Mai 1968, on supprime le concours de l’externat, on réconcilie la pratique et la théorie dans une formation où les matins sont occupés par des stages hospitaliers et les après-midi par des cours à la faculté. D’ailleurs, on ne devrait plus dire « externe », les textes les désignant désormais comme « étudiants hospitaliers ». Il n’y a plus qu’un unique cursus universitaire en 1984. Puis on fait une belle bêtise, à savoir qu’en 1971, on met en place le numérus clausus à l’issue de la première année de médecine. Wikipédia cite ces objectifs :

• Réglementer le nombre de professionnels diplômés donc le nombre de professionnels en activité.
• Réglementer le nombre de prescripteurs afin d’alléger les dépenses de la sécurité sociale.
• Limiter le nombre d’étudiants dans des filières avec beaucoup de stages, dont la qualité serait amoindrie par un surnombre.
• Assurer une capacité de travail et de mémorisation maximales par une sélection drastique, dans l’optique d’études longues et difficiles.

Je ne commenterais pas. Je n’ai ni le recul suffisant, ni les compétences pour, même si mon instinct me dit que tout ça ne tourne pas très rond. Mais ça ne s’arrête pas là. Dans les années 1990, on impose à tous les étudiants en médecine de faire l’internat pour se spécialiser. Jusqu’en 2004, la médecine générale n’est pas considérée comme une spécialité, désormais oui. Puis en 2010, ils créent la première année commune aux études de santé, la PACES, qui réunit les premières années de pharmacie, médecine, maïeutique, odontologie, kinésithérapie et d’autres filières dans un joyeux concours qui, j’en suis certain, contribue à renforcer les liens entre ces corps de métiers qui se sont toujours, de tout temps, fait de gros bisous baveux.

L’une des nouvelles idées en ce moment, c’est de changer un peu ce qui se passe durant l’internat. Actuellement, si on récapitule toute la formation médicale actuelle depuis le commencement, après s’être tapé une année débile de sélection stupide en PACES, l’étudiant passe 2 ans de formation plus « tranquilles » (en terme de pression de sélection puisqu’il suffit de valider ses examens pour être admis dans l’année supérieure). Au bout de 3 ans, l’étudiant valide un Diplôme de Formation Générale en Science Médicale (DFGSM). Puis il entame 3 années d’abrutissement où il enchaine les matinées de stages et les cours à la faculté pour apprendre 300 et quelques items de pathologies, parfois très long (100 belles pages pour le diabète, « par cœur ») : c’est l’ex-externat. Tout ça pour passer un Examen Classant National (ECN) qui, selon son classement, lui donnera le choix de sa future spécialité et de son lieu de formation. L’interne, victorieux à l’ECN, alterne des stages de 6 mois dans un cursus déterminé selon la spécialité qui l’intéresse pour se former à être le médecin de ses rêves…

Et donc bientôt, grâce à une extraordinaire réforme pondue par un gouvernement en crise hémorroïdaire, l’interne pourra voir sa spécialité changer en cours de route parce qu’un administratif dit « coordonnateur » en décidera autrement, car ce type sera jugé compétent pour dire si l’interne a le profil ou non. Il choisira ses stages, sa « sur-spécialisation », et si l’interne n’est pas vraiment d’accord, il aura tout le droit et le plaisir d’aller se faire voir. Au bout de 2 ou 3 ans, l’interne sera nommé « interne sénior ». Il aura les responsabilités d’un chef de clinique assistant (période actuellement réalisée éventuellement après l’externat, à raison de 2 à 4 ans dans un service, souvent tremplin à un titre de praticien hospitalier accessible sur concours), mais sans le tremplin, sans les compétences, et sans le salaire, bien sûr. En clair, même après 6 à 7 ans de parcours et 2 concours, vous ne saurez toujours pas ce que vous allez faire exactement et vous ne serez pas un tant soit peu maître de votre devenir. Tout ça pour répondre à des questions démographiques absurdes par la façon dont on les aborde et surtout dont on propose de les corriger. Et les revendications de #PrivésDeDesert (http://www.atoute.org/n/Medecine-Generale-2-0-Les) ? Et l’intérêt des concours ?

Ah oui, en ce moment aussi, l’ECN cherche à se réformer. Histoire de faire plusieurs conneries d’un coup. L’objectif, c’est de permettre à 8000 candidats qui étaient classés jusqu’alors sur via des dossiers bien plus pertinents car sur tablettes (adieu radio mal imprimées ininterprétables, réponses des premières questions suggérées par la suite du dossier, et écriture illisible…). Ca part d’une excellente chose, élargir le classement devant le pourcentage très élevé d’ex-aequo. L’idée aussi, c’est de virer la rédaction manuscrite par un système de QCM. Oui, de questions à choix multiples. Comme en PACES. On coche des cases et si on a coché les bonnes, on a gagné. Parce que les patients, ils viendront vous voir et termineront leur dialogue par « Vous pensez que j’ai : A. Un rhume ; B. Une bronchiolite ; C. Un cancer des vois aéro-digestives supérieures ; D. … ». Mais s’il n’y avait que ça. On nous avait promis de belles images, quelques questions ouvertes attendant une petite phrase que l’on aurait tapé, sans propositions à cocher. On nous avait vendu un peu de pédagogie autour de cette réforme qui fait surtout économiser pas mal de temps/d’argent de correction. Et bien la pédagogie s’envole et les économies grossissent. Comme souvent…

Voilà, vous savez intuber les gens vous aussi. Faîtes-leur des promesses, mais surtout, ne les tenez pas.