Cases

Je n’ai jamais aimé les cases. Littéraire ou scientifique. Somatique ou psychiatrique. Généraliste ou Psychiatre. Psychologue ou psychiatre. Psychanalyste ou Neurocognitiviste. Et j’en passe. Ces choix artificiels entre différentes boites, utiles pour penser, pour dégourdir les sillons de notre machine à heuristiques, ces raisonnements rapides et simplificateurs que notre cerveau est conditionné à générer et entretenir, sont parfois d’un intérêt limité.

Chez les généralistes, j’avais l’impression d’être un obsédé de la psychiatrie, à la deviner partout, même où, peut-être, elle n’était vraiment qu’anecdotique. Chez les psychiatres, je me fais parfois l’effet d’être un genre d’ayatollah du somatique, à vérifier les biologies, ré-examiner, (re)mettre en place des suivis chez les spécialistes pour les maladies chroniques, voir chasser des diagnostics « organiques » malgré des probabilités pas forcément très importantes. Chez les psychologues, je m’agace parfois d’une sorte de manque de systématisation de la pensée, d’un entretien ou d’un diagnostic, même si je m’émerveille de cette liberté de penser les situations. Chez les psychiatres, je m’agace d’une pensée rigide, automatique et heuristique qui brasse des domaines parfois mal connus par ces spécialistes, tout en appréciant l’aspect neurobiologique ou pharmacologique qui orne l’abord médical des situations. Trouver sa place, développer son style, assumer son art clinique, ce n’est pas mince affaire…

1

Lorsque le jeune M. est arrivé dans le service, il était question, selon le psychiatre de garde qui l’avait accueilli, d’un « jeune homme bipolaire hospitalisé pour quelques jours de stabilisation d’une phase hypomane, avec possible hospitalisation sous contrainte à mettre en place en raison de son ambivalence aux soins ». Appelé par l’équipe, le sénior et moi l’avions rencontré car, ayant téléphoné à sa famille, ces derniers lui ayant dit qu’ils l’obligeraient à se soigner, il manifestait le souhait de sortir. Le sénior tiquant sur ses antécédents de consommations de substances (occasionnelles), une tentative de suicide par phlébotomie datant d’il y a plusieurs années, il a acté l’hospitalisation sous contrainte, et devant l’énervement (légitime, selon moi) suscité, a prononcé une mise en chambre d’isolement.

Replaçant la colère dans son contexte et dans le fonctionnement du jeune M. tout en interrogeant sur les motifs d’une hospitalisation sous contrainte le psychiatre sénior, nous n’étions clairement pas d’accord. Il voyait le risque pour la personne, le risque médico-légal, et semblait, même s’il ne l’a pas formulé en ce sens, voir dans les soins contraints l’équivalent d’un traitement moral d’antan. En effet, sous l’effet des substances qu’il consommait occasionnellement, le patient, qui se défendait d’être « tout ce qu’il y a de plus hétéro », avait des rapports sexuels avec l’homme avec lequel il consommait habituellement. Sensible à la problématique sexuelle, ce d’autant que le patient lui-même évoquait la désapprobation de sa famille quant à ces « préférences », je n’eus toutefois pas mon mot à dire.

J’ai rapidement sorti le patient de la chambre d’isolement pour une chambre classique. Nous avons repris la situation avec la psychologue du service. Nous l’avons reçu ensemble, et exploré son fonctionnement. Derrière les mots forts de « toxicomanie » ou « trouble bipolaire », nous entrevoyons l’esquisse d’une histoire difficile, avec des enjeux attachementistes, des phénomènes migratoires, des traumatismes répétés, la fuite d’un potentiel intellectuel certain, des comportements d’évitement appris et destinés à tenter de se préserver… Le bilan de personnalité, le test de Rorschach (et son interprétation intégrative, et non purement psychanalytique), l’aperçu de son fonctionnement au travers des entretiens nous poussent vers d’autres hypothèses, et la mise en perspective du normal et du pathologique catégoriel, vers une analyse plus dimensionnelle et nuancée… Et plus nous avançons, plus nous semblons peiner à nous faire entendre avec le sénior psychiatre qui est passé à autre chose, à savoir, organiser la sortie et le retour à domicile avec l’étiquette diagnostique de « bipolarité » non remise en question…

2

Mme G. est une femme d’une trentaine d’année. Initialement dans un autre étage de la clinique, elle s’est retrouvée, du fait de ses troubles du comportement, en chambre d’isolement. Lors de la visite matinale, les deux psychiatres du service, votre serviteur « l’interne », la psychologue, les infirmiers et aides-soignants défilent dans les chambres. Entrant dans la sienne, nous faisons face à une patiente allongée, et tenant des propos étonnants : « Je pense à Churchill… pourquoi Churchill ? Qu’est-ce que ça signifie comme nom Churchill ? ». Ce n’est pas la première fois qu’elle pose cette question. Les observations cliniques des collègues ces derniers jours mentionnent cette obsession à trouver un sens au nom de Churchill.

Les questions des collègues psychiatres sont directes, fermées, cochent les cases des critères du DSM V. C’est utile le DSM V. On peut parler le même langage, ça laisse sans doute moins de place à la subjectivité, ça standardise les prises en charge, et probablement qu’en cela la psychiatrie a pu beaucoup progresser, du moins, avancer vers un certain perfectionnement et une certaine compréhension des troubles qu’elle caractérise de façon plus universelle. Mais bien sûr, il existe des travers, notamment d’une lecture trop biblique du DSM, d’un effacement de l’aspect fonctionnel des signes observés, et de toute cette analyse clinique critique et fine qui fait l’expertise du psychiatre, discipline d’humanité. Ainsi, l’évocation ici de Churchill, la présentation quasi-hallucinée de la patiente, et ses persévérations dans ses questionnements suffisaient à mes collègues pour hocher la tête d’un air entendu, l’air de dire, « oui, elle délire, passons au patient suivant… ».

Je l’examine. Auscultation cardiopulmonaire normale. Abdomen souple. Transit sans anomalie. Hyperreflexie minime, plutôt un élargissement de la zone gâchette. D’autres signes neurologiques plus labiles, succincts, variables. Néanmoins, un avis neurologique semblait de rigueur. Sur le visage, une dermatite séborrhéique importante. L’étonnant silence pendant que j’examine, l’entretien psychiatrique est terminé, pourtant, bienveillants, les psychiatres regardent, et semblent presque garder leurs distances avec le corps du patient.

Puis, je m’accroupis, face à la personne qui me regarde, perplexe, murmurant ce « Churchill » qui occupe ses pensées. « En quoi trouver un sens au nom de Churchill est-il important pour vous ? ». Elle me regarde, comme surprise de ne pouvoir répondre que d’un oui ou d’un non à ma question. S’engage alors un dialogue qui, malgré une thématique incongrue, est plutôt sensé, logique, construit. L’aspect « délirant » est-il si certain ? Il y a bien des gens un peu excentriques qu’on n’hospitalise pas pour autant… Du coin de l’œil, la psychologue me regarde. Et si, après l’entretien psychiatrique, l’examen clinique de généraliste, on en arrivait ici à l’entretien psychologique ?

*

Les exemples sont légion. Chaque médecin, chaque soignant, développe son style de pratique. Je ne suis pas chirurgien, mais j’imagine qu’il y a, au-delà des protocoles opératoires, des variantes humaines propres au « coup de pinceau » de chaque chirurgien. Du généraliste expéditif à l’autre généraliste qui aime prendre son temps, il existe une infinité de généraliste dont les techniques et compétences sont les mêmes, mais dont la pratique se colore d’une certaine singularité. Du psychiatre psychanalyste au psychiatre neurobiologiste en passant par une multitude de psychiatres plus ou moins intégratifs, aucun entretien se ressemble quand on change de praticien (et de patients…). Les psychologues ne me semblent pas échapper à cette observation.

La subjectivité de la pratique médicale, contenue même dans le modèle de l’Evidence Based Medicine (bien que trop souvent réduite, voire scotomisée), interroge. Qui suis-je ? Quel rôle suis-je en train de jouer ? Est-ce la case de ce que l’on attend de moi qui me définit ? Quelle marge de pratique puis-je espérer ? Quelle place accorder aux limites, aux chevauchements de compétences, aux indéfinis, aux interfaces, aux zones grises, bref… à la singularité de chacun ?

J’en reviens souvent à la pensée méditante et calculante d’Heidegger. Une pensée en cases pour réfléchir vite et pratique. Une pensée au-delà des boites pour penser toutes les nuances du réel. Un peu comme les visages de Lévinas. Un seul visage qui nous intime de ne pas le tuer. Et une infinités d’autres que les relations de soin mettent face à face…  

Chute de la nuit

La nuit ne tombe pas sous les néons vitreux,
Des couloirs aux murs blancs où se relaient les blouses,
Donnant soins et repas à quelques malheureux,
Dont le trouble accablant les poursuit, les épouse.

La nuit ne tombe pas sur les âmes brisées,
Qui ruminent leurs peurs, leurs regrets du passé,
Et dont les avenirs semblent flous et noircis,
En mangeant leur plateau haché, mixé, mal cuit.

La nuit ne tombe pas sur les ordinateurs,
Ces boites de Pétri en milieu grand ouvert,
Qui rament à trépas au rythme des erreurs,
Qui allument au moins nos plus noires colères.

La nuit ne tombe pas sur les saints protocoles,
Dont l’Administration raffole sans secret,
Traçables, validés et conformes aux décrets,
Nul ne sort des cases et des cotations folles !

La nuit ne tombe pas sur les vies qui s’éteignent,
Seules au fond d’un lit ou en pleine bataille,
Une main soutenue ou le cœur qui défaille,
La mort surprend parfois où la confiance règne…

La nuit tombe soudain quand un soignant s’effondre,
Quand sonnent les alarmes que les décideurs mutent,
Quand la cadence tue, carbonise et fait fondre,
Les valeurs du soin que les politiques buttent.

Rivage au clair de lune, Caspar David Friedrich, 1835

Îatropsychée

Grilles autour des murs et barreaux aux fenêtres,
Cachets et piqûres, masques sur le mal-être.
Portes fermées à clefs, chambre dépareillée,
Portable confisqué… tout est conditionné.

Séjour ritualisé, ballet des blouses blanches,
Entretiens structurés, protocoles qui flanchent,
Prescription du matin, ordonnance du soir…
Automates du soin, l’humain au désespoir.

Muer, penser, changer, jusqu’à briser les chaînes,
Physico-chimiques, bio-socio-juridiques,
Cesser de « protéger » pour vraiment intégrer.

Briller d’un nouveau jour, rouler nos résistances,
Accepter les discours, taire l’ambivalence,
Offrir un soin sensé pour libérer les peines.

Parano

Paranoia - Free Creative Commons Handwriting image

Madame K, une trentaine d’année, attend la visite des médecins et de l’équipe de soin, assise presque tranquillement sur un coin de son lit. De l’autre côté, quelques vêtements proprement pliés se font spectateurs. Dès l’ouverture de la porte, quelques regards jaillissent de ses yeux et inspectent les arrivants qui s’annoncent. Trois médecins, deux infirmiers, un aide-soignant font bientôt face à cette petite femme, l’air chétive, deux couettes enfantines habillant ses cheveux crépus…

Le chef de service est assez direct. Il sait faire preuve de délicatesse dans les entretiens, et on lui reconnait une aptitude à « recadrer » avec fermeté sans méchanceté. Mais parfois, cet aspect discrètement abrupt suffit à transformer la méfiance en résistance. Il suffit de quelques mots, et le courant saute entre lui et madame K. Elle recule, ne comprend pas ce qu’elle fait là, apostrophe d’autres soignants et pleure un peu, comme l’enfant violentée qu’elle était autrefois…

Cette femme rencontre la psychiatrie pour la première fois, après avoir été emmenée de chez elle par la police, à la suite de plaintes du voisinage qui mentionnent notamment des hurlements, des troubles du comportement et des bousculades. Elle, de son côté, a porté plainte pour espionnage, surveillance dont elle serait victime, et même, il y a quelques jours, viol. Quand bien même, elle le justifie par une douleur périnéale un matin en se réveillant, et l’idée inébranlable d’avoir été violée, en dehors de tout signe d’effraction de sa porte renforcée fermée à double tour et des cadenas supplémentaires qu’elle a installé. Sensible au moindre bruit, déprimée, isolée, même au travail, une conspiration de femmes semble vouloir l’empêcher de progresser professionnellement, et elle va ainsi d’échecs en échecs.

*

Monsieur D, d’environ cinquante ans, revient sur ses pas. Il est entré dans le service il y a plusieurs mois pour un premier épisode. Il a pu bénéficier de soins adaptés, d’une mise au point avec sa famille, d’un accompagnement, d’une psychothérapie et d’un traitement pharmacologique. Et puis, les habitudes de la vie à la sortie de l’hôpital l’ont éloigné des dispositifs mis en place pour lui. Et, un soir, en fin de semaine, rentrant chez lui, il a explosé, envoyant des SMS meurtrier à sa femme, cette complice, lui promettant une mort certaine, elle, ses enfants, l’ouvrier, le chat…

Dépeint de la sorte, monsieur D effraie rien que dans l’idée que l’on s’en fait. Pourtant, lorsqu’on entre dans la chambre d’apaisement, il s’assoie lentement sur le lit, nous salue poliment, répond à nos questions en toute franchise. Il nous explique l’extraordinaire complot dont il est intimement convaincu d’être victime de la part de ses proches, ses collègues et plus récemment, sa femme, destiné à lui permettre d’accéder à un poste plus prestigieux, mais dont, devant ses demandes répétées qu’on lui révèle enfin ce qu’il perçoit des non-dits et des demi-mots, il ne supporte plus le secret et les manigances, jusqu’à tenter lui-même de se trancher la gorge…

*

Monsieur S a été vu par un expert psychiatre à l’occasion d’une nouvelle peine de prison. Des délits mineurs, essentiellement de trafic de stupéfiants et des troubles à l’ordre public, entachent son dossier. Cette fois, c’est une violence conjugale qui l’amène devant la justice. L’homme aurait ainsi giflé sa femme et menacé son fil de mort.

Il est difficile d’imaginer déployer son empathie face à ce type d’individu tel qu’il est présenté. Quand nous entrons dans la chambre de sécurité, il y fait les cents pas, et nous accueille respectueusement. Il s’explique : elle le trompait. Lui qui donnait tant, avait traversé un burnout, était tombé en dépression, s’était progressivement senti isolé, rejeté par leurs amis et leurs proches, abandonné à ses ruminations, il était désormais vide, moins que rien. Alors, la voyant avec son meilleur ami, bras dessus bras dessous dans le couloir, il avait senti la colère monter. Il l’avait embrassée, et senti une odeur de sperme. Leurs relations sexuelles étaient différentes, quelque chose avait changé, il le sentait !

Si bien qu’un jour, il l’avait confrontée, elle avait hurlé, et, pris de panique, il lui a donné « une petite gifle ». Le monde, pour lui, n’est qu’une question d’intégration dans un système binaire : il y a les dominants et les soumis. Et lui, c’est un « dominant », dit-il.

*

On parle souvent de « parano ». Il est important de distinguer ce qui relève du trouble de personnalité paranoïaque, qui est un ensemble de traits de personnalité qui animent un individu généralement orgueilleux, méfiant, se confiant peu, en retrait, parfois d’assez haut niveau de carrière avec une certaine ambition, un penchant pour le contrôle, des difficultés avec les règles et l’adaptation sociale, une certaine quérulence, une fausseté du jugement… Et le délire paranoïaque, dit de Serieux et Capgras dans sa forme la plus connue, qui est cet ensemble d’idées interprétatives (avec une intuition initiale souvent indiscutable) auxquelles le sujet adhère étroitement et contre lesquelles vos arguments, même les plus logiques, seront inefficace.

Dans la nosologie des troubles délirants chroniques, les délires paranoïaques (ou délire d’interprétation systématisé) se définissent donc par une thématique précise (jalousie, persécution, préjudice…), un mécanisme principalement interprétatif, et une systématisation importante (le délire peut paraître plausible, le discours apparait parfois cohérent au point de faire douter l’interlocuteur). C’est un délire dit « en secteur », c’est-à-dire qu’il concerne généralement un domaine de la vie du sujet (sphère privée ou sphère professionnelle) mais avec le temps, et selon les cas, il peut s’étendre en réseau. Ainsi, on y trouve le délire de Serieux et Capgras, caractérisé par une thématique de persécution, les délires passionnels (délire de jalousie dit syndrome d’Othello ; délire érotomaniaque dit « de Clérambault » caractérisé par la conviction délirante d’être aimé avec la triade typique espoir/dépit/rancune), les délires de revendication (avec généralement un préjudice subit, incluant l’hypochondrie délirante, l’inventeur méconnu, l’auto-thérapeute, le quérulent processif, l’idéaliste passionné) ou encore les délires de relation des sensitifs dit de Kretschmer (avec la notion d’un complot contre l’individu destiné à le multiplier ses échecs, l’humilier, le faire s’effondrer, et une composante thymique importante dans un versant dépressif ainsi qu’une personnalité dite sensitive). Les classifications variant, le délire de Kretschmer est parfois sorti des délires d’interprétation systématisés, au même titre que les paraphrénies (délire de mécanisme imaginatif principalement) et la psychose hallucinatoire chronique (mécanisme hallucinatoire, chez la personne âgée).

L’analyse clinique est ainsi d’une incroyable richesse qu’on ne peut réduire au vocable « parano », trop vulgarisé. L’enjeu relationnel est majeur : passer outre la méfiance, créer un lien thérapeutique, entrer dans l’échange, comprendre et saisir le délire, et, peut-être, amener l’individu à en questionner les perceptions et interprétations qu’il en fait. Un exercice difficile, rarement possible en pratique du fait de capacités d’introspection délicates à mobiliser, d’autant que les traitements pharmacologiques sont généralement peu efficaces en particulier lorsqu’il existe une personnalité sous-jacente (exception peut-être pour le délire de relation des sensitifs qui semble s’amender dans certains cas sous antidépresseurs).

Intuition

Dans la boite à conseils de madame et monsieur Tout-le-monde, il y a toujours quelques mantras à distribuer sans modération. Et notamment, rangés à côté du « il faut lâcher prise ! » et du « charité bien ordonnée commence par soi-même », le légendaire : « la première intuition est toujours la bonne ». Avec son corollaire « il faut écouter son cœur ». Avec tout ça, on n’est pas sortis de l’auberge ; et si on est dans de beaux draps, tant pis, mélangeons les torchons et les serviettes pour laver son linge sale, en public cette fois.

Un peu comme ces patients de géronto-psychiatrie qui, souvent contraints par leur souffrance ou leurs proches à être hospitalisés un temps, se retrouvent parfois à démêler de vieilles histoires de familles, sortant les squelettes de leurs placards, et cherchant un semblant de sens dans plus de quatre-vingts ans de vie. Avec, en prime, ce paradoxe délicieux, où face à un gamin de vingt et quelques années en guide d’écoutant (voire de « guide » ?!), ils s’épuisent parfois à demander qu’on les laisse mourir, soulignant que leur vie est faite, tandis que le p’tit jeune essaye tant bien que mal de leur montrer qu’il leur reste peut-être encore quelques belles années à vivre. Ce faisant, nous sommes telle une paire de funambules sur un fil de toile d’araignée, l’un penchant dangereusement pour tomber, l’autre tentant par tous les moyens de contrebalancer le mouvement, quitte, peut-être, à se mettre en danger, et surtout, à ne pas parvenir à rejoindre l’autre.

Mme Lettrée s’est présentée dans le service, adressée des urgences où elle avait été reçue, souffrant de toutes parts et animée d’idées suicidaires très envahissantes ayant totalement déstabilisé son mari. Elle avait été diagnostiquée très récemment d’une maladie de Parkinson, sur quelques signes très discrets (un peu de raideur à la limite de ce que la clinique pouvait détecter, une modification de la voix, une fatigue inhabituelle…) et des antécédents familiaux, et ce diagnostic était alors initialement décrit, par madame Lettrée, comme déclencheur d’une profonde dépression. Dans les suites de ce diagnostic, elle s’était faite opérée d’une arthrose importante de hanche, ayant nécessité la mise en place d’une prothèse, avec une rééducation où les éléments de dépression et d’angoisse avaient commencé à alerter les soignants. Un traitement anti-dépresseur (« léger ») avait été initié avant son retour à domicile. Puis, dans le silence et la solitude de chez elle, son mari, plus jeune, travaillant encore, les pensées obscurcies de la dépression ne la quittaient plus. Si bien que, poignardée par le constat de sa réduction d’autonomie du fait de douleurs résiduelles à son opération de hanche et à des accès de crispations musculaires qu’elle imputait à sa maladie de Parkinson, elle formula à de nombreuses reprises à son mari le désir de mourir, tant sa souffrance était insupportable. Elle lui demanda de l’étranger, ou de l’accompagner à la falaise de laquelle elle pourrait se jeter dans le vide.

Mme Lettrée était professeur de littérature, avec une affection particulière pour le domaine du romantisme littéraire, et notamment la poésie, dont elle ponctuait généralement les entretiens, évoquant le spleen ou le fatalisme de grandes tragédies, sans trop en faire dans le discours, mais dont le contenu se suffisait à lui-même. Notre première rencontre fut marquée par sa souffrance, caractérisée par une rigidité musculaire, des soubresauts qui n’avaient pas les allures de fasciculations, de dyskinésies, de chorées, d’hémiballismes, ou de convulsions. Peut-être même étaient-ce des sursauts, comme une hypervigilance, amplifiée par les bruits un peu brusques (bien qu’avec un certain décalage) et les émotions. Le discours fut assez pauvre, bien que le contact semblât bon. Elle se voyait mourir, du moins le souhaitait-elle, mais dans sa condition physique, précisait-elle, elle était incapable de mettre ses projets à exécution. Toutes les tentatives de description de son ressenti, même seulement pour le valider, semblaient ne pas parvenir à l’atteindre, et l’angoisse était telle qu’il semblait peu pertinent de prolonger l’entretien. J’appuyais sur les terribles souffrances qu’elle devait ressentir, et évoquais que nous allions essayer de trouver un moyen de les atténuer un peu. J’introduisis un anxiolytique au dosage plus adapté, et augmentait le traitement anti-dépresseur.

C’était la première patiente que j’étais amené à prendre en charge en autonomie « supervisée ». Le psychiatre de l’unité, seul médecin du service, prenait ses congés, et je devais me référer au psychiatre chef de pôle en cas de difficultés. Le traitement anxiolytique proposé eut un effet quasi-miraculeux sur les manifestations musculaires et ses angoisses. Alors qu’elle semblait mélancolique, clinophile, désespéré (telle que nous l’avait présentée les psychiatres des urgences d’où elle venait), elle sortait désormais de sa chambre, et si la souffrance morale était encore là, elle se disait surprise et soulagée sur le plan physique. Toutefois, la iatrogénie chez les patients âgés étant ce qu’elle est, elle fit une chute dans la salle à manger, s’ouvrant le front, et du fait de l’absence de scanner sur place et de la violence du choc, elle fut conduite aux urgences. Elle revint quelques jours plus tard, un peu sonnée, mais sans autre dommage qu’une plaie de quelques centimètres correctement suturée. Elle posa, à de nombreuses reprises, la question de l’origine de cette chute, qui s’inscrivait quelque part dans une recherche de sens bien plus profonde, sur l’origine de sa dépression, ou de sa maladie de Parkinson, comme si tout était lié (et pourquoi pas, bien que, la chronologie d’apparition des signes de la maladie de Parkinson dans son cas et de la dégradation thymique et anxieuse secondaire à l’annonce du diagnostic proposait plutôt une explication d’ordre réactionnelle). Le bilan de la chute ayant été fait, l’hypotension orthostatique ou les troubles ioniques notamment éliminés, et l’imagerie cérébrale normale (confirmant la première image sans autre étiologie à ses troubles psychiques par ailleurs), nous sommes revenus, avec son mari, sur les mécanismes de ses traitements anxiolytiques et anti-dépresseurs, sur la dépression, sur la prise en charge et sur l’avenir.

Étonnamment, Mme Lettrée accordait peu de crédit à la psychologie clinique. Possiblement affecté par une représentation uniquement constituée des aspects les plus dogmatiques de la psychanalyse, elle se revendiquait pratiquante des sciences humaines (insistant discrètement sur le terme de science). Pris d’une soudaine intuition, et conscient de l’orientation théorique de la psychologue du service, je lui proposais une explication plus « intégrative », que j’utilise de manière un peu « passe-partout » de la dépression : « Si l’on prend deux cerveaux, l’un d’une personne souffrant de dépression, l’autre non, et qu’on cherche la différence, que trouve-t-on ? Les cellules qui composent le cerveau comprennent notamment des neurones. Ces derniers communiquent entre eux en utilisant des molécules appelées neurotransmetteurs. Quand on compare la quantité de neurotransmetteurs entre un cerveau déprimé et un cerveau non déprimé, on s’aperçoit que le cerveau déprimé en contient beaucoup moins ! On imagine alors que les neurones communiquent moins bien, et c’est peut-être comme cela qu’on explique cette tendance qu’on les gens souffrant de dépression à voir tout en noir, à ruminer de mauvaises pensées, à être tristes, à ne pas avoir d’énergie, à ce que plus rien ne les intéresse, etc. C’est pour ça que l’on donne des anti-dépresseurs, dont le principal effet est de permettre au cerveau déprimé de retrouver une quantité suffisante de neurotransmetteurs pour lui permettre de fonctionner mieux. On ne sait pas vraiment pourquoi, dans le cerveau déprimé, les neurotransmetteurs diminuent. Il y a plusieurs théories qui proposent des explications : selon les événements qu’on a vécus, selon notre contexte de vie et les relations qu’on a avec les gens qui nous entourent, selon nos apprentissages et nos réactions face au stress, selon notre personnalité ou notre génétique… Alors bien sûr, les anti-dépresseurs, puisque le cerveau peut à nouveau réfléchir sans voir tout en noir par exemple, constituent une sorte de béquille. Un peu comme quand on se casse la jambe : on met un plâtre, qui permet à l’os de se réparer, et en attendant, pour marcher, on s’aide d’un appui. Parfois, on a besoin de ré-entraîner le membre à bien marcher, même quand l’os est réparé, alors on garde la béquille un peu plus longtemps pour ne pas tomber et se le casser à nouveau. Avec un cerveau qui retrouve un fonctionnement plus efficace, on peut alors le ré-entraîner à fonctionner, et chercher quelque chose qui fasse sens pour vous. On appelle ça la psychothérapie, et c’est grâce à ce traitement que votre cerveau trouve, en vous, et parfois avec l’accompagnement d’un professionnel de santé, les ressources pour guérir de sa dépression. ». Monsieur Lettré se montrait très attentif, questionnant et aidant. Il semblait profondément amoureux de sa femme. On les imaginait assez bien discuter des heures durant de littérature, de philosophie, de grands concepts et de grandes idées, avec un amour immuable depuis des années.

Madame Lettrée évoluait bien. Elle était toutefois assez gênée par un constat, au niveau de ses angoisses et de ses humeurs, trouvant qu’elle ne cessait d’alterner entre un jour « terrible » où elle était percluse d’anxiété quasi incapacitante, et un jour « mieux » où elle était capable de s’investir dans les activités cognitives et physiques proposées par le service (et qu’elle trouvait alors d’un niveau beaucoup trop dérisoire). Et, dans ces journées « terribles », elle sollicitait les soignants en les apostrophant dans le couloir, souvent lorsque ces derniers étaient occupés avec une autre personne, les interpellant comme s’il s’agissait d’une question de vie ou de mort pour des problématiques pourtant très relatives, comme par exemple : « pourquoi est-ce que je vais mal aujourd’hui ? » ou encore « dois-je prendre un anxiolytique en si besoin ? » voire même « est-ce que je dois aller manger ce midi ? ». Intuition. Ces alternances, ses présentations parfois un peu théâtralisées, le côté très clivant qu’elle pouvait avoir au sein de l’équipe, la diversité des réactions « contre-transférentielles » qu’elle pouvait générer chez les soignants, l’aspect désorganisé d’une personnalité pourtant d’un bon niveau intellectuel et de fonctionnement social, la présentation presque histrionique mais ponctuelle de ses symptômes physiques avec une tendance à mettre systématiquement en échec les tentatives des soignants pour la soulager (refus des traitements prescris en cas de besoin, qui malgré un effet clinique manifeste quand ils étaient pris, étaient jugés inefficaces par exemple), ou encore son abord « tout ou rien » de certaines de ses difficultés laissaient entendre, raisonnablement, de rechercher un trouble de la personnalité de type état-limite, décompensé par l’annonce du diagnostic de maladie de Parkinson, associé au constat d’une réduction de l’autonomie suite à l’opération de hanche et à l’inéluctable diminution de celle-ci notamment au regard du vieillissement. Elle s’opposa toutefois fermement à la proposition de tests psychologiques.

Que faire ? Intuition. Retourner à une clinique « nue », comme disent les psychodynamiciens. J’interrogeais alors son mari par téléphone, à la recherche d’éléments évocateurs de trouble de la personnalité dans son histoire de vie. Il me la décrivit comme un homme profondément amoureux de sa femme. Une femme d’un très bon niveau intellectuel, enseignante en classe préparatoire des grandes écoles. Elle aimait, auparavant, réunir des amitiés de longues dates pour débattre des heures durant, parcourir le monde dans quelques voyages bien organisés, manifestant un certain aplomb dans les prises de décisions, mais ne manquant pas de se remettre en question et de faire preuve de réflexivité. Une certaine tendance à la précision, à la perfection, à l’excellence et au rangement. Pas franchement de quête identitaire, d’instabilité relationnelles, aucune conduite à risque, aucun antécédent psychiques. Tout au plus quelque chose de l’ordre de la personnalité peut-être un peu obsessionnelle et décompensée par une situation qui échapperait à son contrôle, la maladie de Parkinson et son inéluctable évolution. Ou, peut-être, comme il me témoignait de sa présence malgré le confinement sous forme de nombreux envois de lettres, photos et messages, auxquels elle ne répondait de très brièvement, pas systématiquement et de manière très succincte, une problématique plus systémique ?

Que faire pour prendre conscience de ces mouvements psychiques d’un jour à l’autre, aussi régulièrement ? Comment réfléchir sur les éventuels déclencheurs de ses angoisses ? Comment lui faire apparaître que, même dans certaines journées « terribles », l’engagement dans des activités cognitives ou physiques ainsi que la prise de certains traitements (médicamenteux ou non) pouvaient avoir un impact sur ses angoisses ? Comment lui faire découvrir et réfléchir à ses stratégies d’adaptation – coping ? Intuition. Je lui imprimais un tableau pour l’inviter à noter, de 0 à 10, l’intensité de ses angoisses, du calme ressenti, des techniques recherchées, et, conscient de sa détestation de l’objectivisation idéalisée, je l’invitais sur une dernière colonne à résumer sa journée en quelques mots, espérant réveiller la littéraire qu’elle était (et qu’elle se plaignait parfois de ne plus retrouver, incapable de lire ou de se concentrer dans les journées « terribles »). Elle investit l’exercice, ses angoisses notées soit 1-2 soit 7-8, en miroir du calme ressenti. Mais elle perçu sa sensibilité aux événements extérieurs qu’elle ne contrôlait pas, sa nécessité de « lâcher prise » qui ne collait pas avec sa difficulté à ne pas tout contrôler. Je lui ai souri : « ne peut-on pas contrôler le lâcher prise ? ». Encore une intuition. D’où est-ce que je sortais ça ? De quelle preuve d’Evidence Based Medicine formulais-je ce genre de consignes ? Autant le tableau donné correspondait à une sorte d’adaptation très détournée de l’exercice des colonnes de Beck en thérapie cognitivo-comportementale, autant ce conseil n’est qu’un agglomérat subconscientisé de lectures vaguement psycho-philosophiques. De quel droit, de quel référentiel, proposais-je ce genre de remarques ?

Car si, souvent, les médecins résument la sphère scientifique de l’EBM à cette notion de preuve scientifique, comme s’il y avait une vérité irréfutable sur laquelle prendre une décision, il s’agit peut-être d’une grossière erreur de conception philosophique et de traduction. Evidence se traduit en français par « preuve » ou « fait ». Il n’est alors nullement question de son caractère scientifique, bien que, par obligation déontologique, il convient en médecine de proposer des traitements issus des données les plus actuelles de la science… ou… de l’état de l’art. Nous retombons là encore dans une vieille bataille entre les partisans de la médecine comme un art et ceux de la médecine comme une science. L’issue de secours à cette opposition stérile réside dans le compromis proposé par l’EBM et souvent oublié : « Considérée dans son essence, la médecine n’est donc ni une science ni une technique, mais une pratique soignante accompagnée de science et instrumentée par des moyens technique » (Dominique Folscheid – DOI : https://doi.org/10.7202/401007ar). De cette conception de médecine comme une praxis, à l’instar de la Prudence Aristotélicienne, la médecine impose à chaque situation d’interroger les valeurs et les données probantes qui sous-tendent ses (co-)décisions. On ne choisit ainsi pas entre l’art et la science, ni entre le cœur et la raison, mais peut-être se laisse-t-on guider (ou perdre ?) par des intuitions plus ou moins motivées – colorées – d’art, de science, de principes, de finalités, de données, de contextes, de cœur et de raison.

Alors peut-être que cette patiente, entité symbolique d’une sorte Anna O., vient interroger ma posture clinique, les éléments sur lesquels j’essaye de baser mes premières décisions pleinement responsables, mon sentiment de légitimité à proposer un accompagnement voire une thérapie, ou encore ma gestion de l’incertitude irréductible de toute prise en soin. Peut-être de part sa carrière littéraire, et ses intérêts proches de mes lectures en poésie ou en philosophie, elle vient questionner mon rapport à l’écriture, à ma profession, à mon identité. Peut-être encore que son aspiration initiale à mourir, et sa quête de sens à une vie qui, irrémédiablement, se dirige vers la mort, vient réveiller les angoisses primordiales enfouies en moi comme chez tout être humain. Peut-être enfin que sa complexité inhérente à celle de la nature humaine et du mystère de l’individu, vient se confronter à l’impuissance absolue de la médecine, à la douleur de la fin prochaine d’un stage décisif, au deuil de pouvoir tout faire, tout penser, tout guérir ou tout comprendre, et au phénomène aussi fascinant qu’inquiétant que constitue ce lien particulier, intense et bidirectionnel qu’est la relation de soin.

Transfert

C’est un homme étonnant, venant d’une contrée lointaine, qui s’est présenté dans le service de psychiatrie pour les personnes âgées. Un homme d’un certain âge, donc, et qui garde en mémoire un passage, il y a plusieurs dizaines d’années, dans cet établissement de santé mentale. Une hospitalisation qui, à ses dires, lui aurait « sauvé la vie ». La mine triste, mais l’œil pétillant, ce vieil homme puise dans son trouble bipolaire d’étonnantes muses qui lui inspirent des textes poétiques qu’il trace sur papier. Il en a plein sa chambre, du papier. Et la mine de son stylo noir parcours des pages et des pages, à la recherche des causes de son tourment et du sens à donner à son existence. Une intuition inexplicable me conduit, dans ces lignes, à le nommer « le Poète ».

Depuis quelques semaines déjà, le gouffre et la torpeur de la dépression reviennent hanter son esprit. Sa vie est faite de séparations, d’abandons et de recherches frénétiques d’une raison d’être. Sur la table de chevet, un livre de méditation pleine conscience, qu’il lit et relit dans l’espoir, dit-il, « de trouver l’instant présent, qui existe entre chaque mot : ainsi, entre ‘instant’ et ‘présent’, c’est là qu’il se découvre ».

C’est un homme sans nul doute plein de sagesse et de trésors. Un homme qui, humblement peut-être, n’a pas fait partie des « catégories socio-professionnelles supérieures ». Il s’est construit à la sueur de son front, s’est engagé dans divers syndicats, s’est lié et délié de femmes qu’il a épousé, et d’amitiés sincères au destin funeste. Il décrit ainsi le sort tragique d’un de ses meilleurs amis, qui fut son médecin, dont il se sent responsable du suicide. Il me l’a écrit dans un courrier poignant, alors qu’à notre entretien précédent, je lui avais proposé de travailler sur ses relations avec les autres, et, tenant compte de son habilité à s’exprimer par écrit, d’écrire une lettre à un ami. Ma première erreur fut, peut-être, de ne pas lui avoir répondu.

J’ai récemment décidé de prévoir des RDV avec les patients du service. Je trouvais toujours délicat de proposer aux patients un entretien, alors même qu’ils ne s’y attendaient pas. L’idée de les prévenir dès le matin qu’ils seraient vus à telle heure au cours de la journée ou le lendemain me semblait plus propice au travail thérapeutique. Je ne saurais sourcer cette notion qu’un RDV chez un psychothérapeute s’anticipe probablement, mobilisant déjà, consciemment ou non, cognitivement ou non, une forme d’impulsion au changement, à la transformation, voire, tout simplement, à la construction d’une alliance thérapeutique. Il a bien entendu fallu qu’un aléa urgent me fasse prendre un retard conséquent à notre RDV avec le Poète.

Ce retard ne fut pas sans conséquence. Profondément attristé, blessé, comme trahi (il me reprend d’ailleurs sur ce terme, ne trouvant toutefois pas de mot qui lui convienne pour se décrire), il souffre tant qu’il suppose même que ce retard était une supercherie, une sorte de test de ma part, une façon de nier sa douleur et son mal-être, comme s’ils n’existaient pas. Il prend une sorte de plaisir vengeur à m’expliquer comment il compte mettre fin à ses jours. Les larmes lui viennent, quand il évoque son meilleur ami décédé.

Puis, tout à coup, il s’arrête, et me regarde : « D’ailleurs, c’est vous dire, j’avais préparé quelque chose, et je l’ai dans la poche ». Il marque une pause, observe nos regards étonnés à l’infirmière et moi. « Oh, ne vous inquiétez pas, ce n’est pas une arme », dit-il en riant nerveusement. Il sort de sa poche une nouvelle feuille de papier, pliée en trois, la déplie, et me la tend. Je parcours son testament, écrit à la main. Il m’inquiète davantage.

Le reste de l’entretien consiste à tenter de comprendre ce qu’il ressent, à valider sa souffrance, et, peut-être un peu trop, à rassurer sur l’accompagnement et l’investissement des soignants à son égard. Je sens bien, avec une certaine tristesse, que quelque chose s’est brisé, que la corde du lien thérapeutique s’effiloche sérieusement. Étonnant, d’ailleurs, d’évoquer une corde en rédigeant ces lignes, alors même que son projet de suicide sera par pendaison, avec une corde, qu’il a prit quelques minutes à me décrire…

Guidé par une mystérieuse intuition, j’accuse réception, je valide sa souffrance, je l’encourage à expliciter ce qu’il ressent s’il le souhaite. Il me toise, triste et agressif à la fois : « je vous pensais assez intelligent pour comprendre, pas pour vous jouer de moi ». Je lui assure de notre présence, malgré les urgences et les imprévus, et qu’à ce moment, l’urgence est en face de moi. Il évoque spontanément la poésie, citant ça-et-là, quelques poèmes célèbres, et quelques-uns de sa composition. Il se revendique admirateur de Verlaine, Hugo, et d’autres poètes. J’évoque le spleen. Il dit ne plus savoir qui être, et qu’en même temps, cette souffrance est lui. Je l’interroge : et si, cette souffrance était ou avait été créatrice de ce qu’il est, et qu’en même temps, aujourd’hui, elle devenait trop difficile à supporter ? Il me regarde un moment. On sent comme un moment de bascule, d’équilibre instable, une marche de funambule sur une ligne de crête où chacun, peut-être, sommes à la fois trop investis et trop défensifs.

Je me demande : qu’essaye-je de sauver ? Ma « réputation », sorte de « prestige » de docteur (même pas encore docteur, même pas psychiatre) ? Ma volonté de bienveillance ? Mon attachement à être à l’heure ? Ou essaye-je de fuir : le conflit, l’échec d’une relation thérapeutique, la reconnaissance de mes erreurs ? Va-t-il se saisir de l’accroche poétique ? Va-t-il poursuivre le travail qu’il a commencé ? Vais-je découvrir un tout petit morceau du mystère du Poète, et l’aider à trouver un chemin vers le mieux-être ? Vais-je constater, et peut-être exagérément penser, que malgré mes bonnes intentions, malgré des intuitions inexplicables et souvent salvatrices, je ne suis finalement pas un (bon) psychothérapeute ? Et enfin, surtout, vais-je briser ce lien, et perdre ce patient, voir mourir cet homme que, sans prétention à vouloir « le sauver », je n’aurais déjà simplement pas su « écouter » ?

Ces questions, cette analyse du contre-transfert seront pour plus tard. Le Poète soupire : « j’ai l’impression d’avoir raté ma vie ; la poésie, je ne sais faire que ça, mais ce n’est pas rentable ; je suis une sorte de poète incompris, destiné à l’oubli… ». L’entretien touche à sa fin : il s’épuise, peut-être même vacillons-nous sur ce point d’équilibre précaire. Je ne sais pas encore quelle mystérieuse intuition me pousse à lui imprimer un poème de Charles Baudelaire que j’affectionne particulièrement, ce que je lui signale. L’ennemi, du recueil Les Fleurs du Mal. Je l’imagine, peut-être un peu trop rapidement, comme quelque chose qui pourrait valider son ressenti, et en même temps, constituer une sorte de symbole transitionnel, une tentative de maintenir le lien, de se revoir plus calmement, de continuer. Une petite voix intérieure me demande : « pourquoi est-ce si important ? Et surtout, pour qui ? ».

Je lui remets le poème, plié, lui demandant de le lire quand il le souhaiterait et de me dire ce qu’il en pense. Je le préviens que ce n’est pas joyeux, et que cela se rapproche beaucoup du spleen dont on a parlé. Je sens dans son regard comme une étincelle d’espoir. Ou peut-être crois-je la voir ? Il s’empare du poème, me remercie, mais pas comme d’habitude où il se montrait toujours très satisfait de nos échanges, et s’en va la mine troublée.

Je reçois une lettre le lendemain. C’est un poème de sa composition. Il s’intitule « Trop tard ». Je dégluti. Il parle d’un enfant perdu ne connaissant pas la route, tracée par les animaux des bois. Il fait référence à des arbres et des fleurs, comme le poème que je lui ai donné, et évoque des fruits « s’offrant aux malveillants » avant de pourrir. La suite est plus difficile à déchiffrer, plus émotive, et peut-être voit-on une larme. Il écrit « lame, lame, tranchante, une aiguille tranche et perce, cette baudruche (…) moi, bien entendu ».

Je ne sais que faire. Il est tard, je suis de garde, j’ai quelques minutes. Il faudrait que j’analyse, que je prenne le temps. Et en même temps, encore, cette mystérieuse intuition me pousse à répondre. Jusqu’où ? Jusqu’à quelle limite ? Dans quel but ? Pour qui ? Pourquoi ?

J’écris. Je fais relire par l’équipe. On valide ensemble. Une soignante lui dépose la lettre. Elle rapporte qu’il l’a reçue avec « un grand sourire ». La suite ? L’avenir nous le dira…

Elle, Lui, Ensemble…

J’ai envie de vous parler de Lui. Ou d’Elle.

Deux hommes contemplant la lune Caspar David Friedrich, 1774–1840

Ou peut-être de cet homme, perché sur l’assise de son déambulateur, errant comme un fantôme dans les couloirs de l’hôpital où il séjourne depuis plusieurs années. La barbe grisonnante ne reste jamais plus de trois jours, jurant avec les cheveux en bataille d’un noir de jais éparpillés sur son crâne. Le frottement annonciateur de ses « pas », se trainant depuis sur déambulateur utilisé comme un fauteuil roulant de fortune, alors qu’il est physiquement capable de marcher sans la moindre aide. Mais voilà, depuis les poses de prothèses bilatérales à ses genoux jadis arthrosiques, il ne pense qu’il ne pourra plus jamais marcher. On lui aurait mis du plomb, pas du titane, près de 20 kilos de chaque côté, pour le clouer au sol. Le monde entier en a sans cesse contre lui, alors qu’il est innocent. Tellement innocent que même ses soignants, son foyer médicalisé et ses parents ne veulent plus s’occuper de lui…

Ou alors de cette femme, qui, quand on prend le temps de l’écouter, est arrivée ici par erreur, une fois de plus. Ses parents ont fait irruption chez elle. Ils ont du mal à la voir grandir probablement. Alors qu’elle s’occupe parfaitement de ses trois enfants. Pendant une semaine, elle n’a rien dit, supportant leur présence inquisitrice, trouvant un peu de répit la nuit en s’enfermant dans la salle de bain pour dormir dans la baignoire. Il fallait tout de même qu’elle aille régulièrement vérifier le gaz en actionnant toutes les heures le bouton de la cuisinière. Sur le ton de la confidence, elle me glissera qu’elle va très bien, depuis toutes ces années, mais qu’à un moment, il faudrait qu’on se rende compte que ce sont ses parents qu’il faudrait hospitaliser de toute urgence…

Mais peut-être que ce jeune homme vous parlera davantage. Grand, charpenté, la barbe déjà bien installée et les cheveux hirsutes, il correspond à toutes les caricatures du jeune homme qu’on arrête par délit de faciès aux contrôles d’entrées de bâtiments surveillés, de peur qu’il ne cache sur lui quelques explosifs. Calme, posé, avec un langage élaboré, il nous expliquera la grossière erreur de la psychiatre qui l’a expertisé (« calomnié » se corrigera-t-il) en garde à vue, où il a été placé pour « apologie du terrorisme » selon un signalement des réseaux sociaux où il est très actif. Il passera plusieurs jours à nous balader aux frontières insaisissables du normal et du pathologique, nous laissant contempler l’abime vertigineux dans lequel un diagnostic peut faire sombrer l’âme.

Encore que, cet homme, qui rôde dans le couloir les yeux rivés sur l’horloge numérique, en faisant les cent pas à reculons, la bouche agitée de tics nerveux indescriptibles, saura sans doute retenir votre attention. C’est sûrement le doyen des résidents, encore trop jeune pour un foyer d’hébergement de personnes âgées, et faisant preuve de tant de lucidité à certains moments, qu’on en viendrait à douter du bien-fondé de ce projet. Il lui arrive parfois de focaliser son regard sur les serrures, où de mystérieuses images ébranlent son esprit et nous laisse pantois, tant il est le seul à pouvoir les voir.

Ou bien, allongée sur un lit qu’elle ne quitte pas, cette femme en surpoids, écrivaine au style aussi diffluent qu’il en devient poétique, vous interpellera. Elle défendra les droits des opprimés, des femmes, des enfants, des travailleurs et des retraités, constatant avec consternation le chaos du monde à la télévision, et les propos cataclysmiques sur la chaine du Sénat. Il vous suffira de lui sourire pour qu’elle embraye sur votre humeur et éclate d’un rire cristallin. Elle rédigera ensuite une lettre, décrivant sa peine et ses états d’âmes, et mêlant ci-et-là, la musique qu’elle écoutait en rédigeant, une blague, un jeu de mot étrange et quelques gribouillis illisibles. Comme pour garder un peu de ce mystère que rien ne dévoile jamais pleinement.

Enfin, ce jeune là, discret, au fond de la salle, qui attend. Il attend sa sentence. Il appréhende autant qu’il désire sa sortie. Il ne comprend pas ce qui lui arrive, et en même temps, craint de devenir fou à rester ici. Il s’attache à vous décrire ses accès d’angoisse et de colère, qui l’entraine dans des comportements auto-destructeurs qu’il regrette instantanément. La culpabilité profonde qui lui bloque la poitrine. Et ce côté attachant qui vient titiller immanquablement votre contre-transfert. L’enfermer dans un diagnostic ? Lui laisser le bénéfice déroutant du doute ? Le protéger de ses actes ou le laisser assumer les conséquences de ces accès de colère, qu’il redoute autant qu’il les apprécie, honteusement, secrètement. Et composer avec cette confiance parfois troublante qu’il vous accorde, à vous, interne, même pas psychiatre, plus qu’à son psychiatre référent, vous demandant de n’être suivi que par vous. Conflit de loyauté, conflits transfériels, conflits intérieurs sur ce vaste univers brumeux des interfaces entre les âmes.

Cette rencontre, ce lien, cette alliance. C’est le dénominateur commun des spécialités médicales « cliniques ». C’est ce petit supplément d’âme qui empêche peut-être la médecine de tomber dans la technique ou la science dure, et qui rend la relation de soin plus authentique, unique, singulière. C’est dans ce vaste champ encore trop inexploré que l’étudiants qui croit tout savoir depuis ses livres et ses recommandations, se confronte petit à petit au devenir soignant. Confronte, car la rencontre est bouleversante, d’autant plus, si elle n’est pas réfléchie, pensée, analysée. Non pas allongée sur le divan (chacun ses croyances), mais déjà simplement par la supervision, l’échange entre pair, l’exercice de la réflexivité sous de multiples formes. Espérons que les réformes du cursus médical à venir sauront faire une vraie place à cette pierre angulaire de la formation médicale…

Lui, c’est le Lien. Elle, c’est la Rencontre. Ensemble, c’est l’Alliance.

Psychiatrie : du délire aux réels

Les images véhiculées par nos références culturelles sont généralement peu flatteuses avec la psychiatrie. L’hôpital psychiatrique est souvent un espace de torture psychique, voire physique dans certains films horrifiques où il se trouve volontiers désaffecté. Thème de prédilection de toute sorte de séries, fantastiques ou non, à l’occasion d’un épisode spécial où l’univers du ou des héro·ïne·s est relégué au rang d’idée délirante, et où le personnage central se retrouve victime d’une machination, condamné à prendre des traitements divers et variés pour le contraindre à renier sa réalité. D’autres productions artistiques concluent leur histoire sur l’hôpital psychiatrique, sorte de point de suspension, laissant en suspens la question de la véracité de ce qui a été vécu. L’univers de la psychiatrie relève ainsi de cette interface délicate entre la réalité et l’irréel, la fascination et l’horreur, les questions et les réponses, le normal et le paranormal et peut-être également, entre le soignant et le soigné.

Si l’on regarde cette enquête de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) réalisée en 2004[i], on découvre sans surprise que le « fou » est associé aux comportements violents (meurtre, viol, violences conjugales, etc.). Dans cet article[ii], on décrit le fou en ces termes : « Pour la population générale, le fou est inadapté au monde, à la société, à la réalité, il ne correspond à aucun des schémas qui régisse l’individu. La seule loi concernant le fou est qu’il n’est concerné par aucune. Il ne semble pas répondre à la psychologie humaine, on peut même se demander s’il répond aux lois de la physique. Le fou a quelque chose d’irréel tant il n’est pas de cette réalité ».

Le Cri, Edvard Munch

[iii]

Les soignants ne sont pas exempts de ces préjugés. Lorsque j’ai choisi (à deux reprises…) ce stage en milieu psychiatrique, j’ai ressenti la même appréhension que, peut-être, tout un chacun qui ignore à quoi ressemble un service de psychiatrie de secteur, peut ressentir. Cette espèce d’angoisse de ce qu’on pourra retrouver, des patients qui y seront, de leur attitude à notre égard, de leur potentiel caractère menaçant, d’un passage à l’acte, et de notre aptitude à non seulement les « contrôler », mais, on l’espère autant que possible, à pouvoir les « soigner ». Si, parce qu’on a étudié (si brièvement) la psychiatrie dans les 6 premières années de médecine, on sait que l’ère n’est plus à la malariathérapie[iv], au pic à glace[v] ou aux séances d’hypnoses publiques[vi], l’inquiétude demeure : que va-t-on me demander de faire pour tenter de « soigner la folie » ?

Une leçon clinique à la Salpêtrière, André Brouillet

[vii]

L’autre jour, j’ai lancé un regard détendu sur une tablée de personnes qui mangeaient dans une salle commune, conversant, échangeant, partageant la nourriture. Des personnes toutes particulières, comme chacun de nous est particulier sur terre, et qui profitaient ici de ce que d’autres services hospitaliers n’offrent pas souvent : un espace de socialisation, de société, d’humanité (l’homme n’est-il pas un « animal social » selon Aristote ?). Attablés avec quelques soignants, ils partageaient le déjeuner, tandis que mes yeux passaient rapidement de l’un à l’autre, se rappelant des confidences lors des entretiens, des objectifs de chacun, de leurs espoirs, de leurs histoires, et des étapes qu’il restait à franchir. Ainsi, par opposition à ce que l’on connait d’autres services hospitaliers généralement « somatiques », ce contraste m’offre une sorte de respiration, sans misérabilisme. Ici, on restitue de l’humain dans le soin.

Mais l’image n’est pas toujours aussi évidente. Lorsque ce jeune homme, souffrant d’une histoire de vie chaotique et douloureuse, ainsi que d’une schizophrénie sévère pour laquelle il est hospitalisé sous contrainte, s’est montré agressif, belliqueux, fugueur et inaccessible à nos tentatives de réassurance, d’apaisement, ou de canalisation, il a fallu faire appel à la force, à la contrainte, et à – hélas – une certaine violence pour le raccompagner dans sa chambre, au calme. Comment sentir qu’on fait preuve d’humanité lorsqu’on contraint une personne à une liberté restreinte, entravée, et parfois, à l’en priver contre son gré ? Comment sentir le soin quand, pour rendre la psychothérapie possible et la vie « libre » en collectivité envisageable, il est parfois nécessaire d’employer des médicaments, qui s’ils sont efficaces pour couper court aux délires dont elles souffrent, rendent les personnes plus ou moins somnolentes, ralenties, leur donne la bouche sèche et pâteuse, des contractions musculaires, et d’autres effets à plus ou moins long termes[viii] [ix]? Comment oser se dire humain quand on doit parfois fermer des portes, troquer des vêtements contre des pyjamas de papier, sédater, isoler, contenir, marchander, interdire et, disons-le, violenter celles et ceux dont on prétend prendre soin ?

Aussi, les échanges entre deux jeunes personnes dans un service parfois animé, qui rient d’une blague, certes avec son lot de références, donnent des airs d’humanité à un service où cette question se pose en permanence : sommes-nous bientraitants ? Sommes-nous dans le soin ? Sommes-nous humains ? Ce d’autant quand la réponse à ces questionnements n’est jamais manichéenne ou dichotomique, mais un infini dégradé entre deux extrêmes. Si j’interdis à cet homme de sortir en « permission » pour fêter Noël avec sa famille, grands buveurs, alors qu’il souffre d’une schizophrénie décompensant systématiquement à la moindre alcoolisation et qu’il n’est pas capable de maîtriser sa consommation pour le moment : suis-je bientraitant ? Si j’accède à la requête de cette jeune femme souffrant d’un trouble de la personnalité de type état-limite et qui souhaite rentrer chez elle car ne supportant plus l’hospitalisation où elle a épuisé l’équipe soignante en quelques mois, alors qu’elle ne semble manifestement pas encore prête à supporter le retour à domicile : suis-je dans le soin ? Si je temporise la prescription d’examens complémentaires multiples face à de nombreuses plaintes somatiques chez un patient hypochondriaque qui décompense régulièrement sa schizophrénie par l’intermédiaire de préoccupations somatiques, alors même que s’engager dans les examens en accélère le processus et que s’y opposer déclenche de vifs accès de délire paranoïaque : suis-je humain ?

Le Penseur, Auguste Rodin

[x]

Il n’y a pas de bonnes réponses. Si certaines disciplines médicales jouissent d’une méthodologie quasi-parfaite, de décisions à la précision algorithmique et de résultats cohérents dans cette mécanique, la psychiatrie fait partie de ces disciplines toutes autres, où la technicité se mêle à cet ensemble peut-être plus subjectif et moins tangible de compétences. Compétence, au sens de ce qui se dessine dans l’action, dans la réaction, et dans l’adaptation créatrice de solutions nouvelles au cœur d’un contexte particulier. Quelque chose de l’ordre de la réflexivité, de l’inventivité et de la mesure, bien qu’elle échappe facilement à un outil unique et objectif d’évaluation standardisée. Ce quelque chose qui, loin de créer un nouveau dualisme, une énième dichotomie entre technique et humanité, vient au contraire les confondre en une interface plus poreuse. Ainsi, dans le rire d’une « blague de fou » entre deux patients hospitalisés en psychiatrie, on peut saisir la dimension critique d’une lutte contre un système aux composantes oppressives, mais aussi, une dimension humaine d’un processus de socialisation entre deux personnes dont les souffrances psychiques les ont longtemps privés de toute relation humaine d’égal à égal, ou encore, une dimension affective, du soignant cherchant quelques signes pour donner sens à son travail (et pouvant s’en berner parfois), ou même quelque dimension du fameux biopouvoir foucaldien, et bien d’autres dimensions encore.

La psychiatrie et ses interfaces transportent la médecine vers une approche plus globale de la personne. Un peu comme, n’est-ce pas, la médecine générale. Peut-être d’une façon un peu plus limitée, ou différente : si vous me permettez la métaphore, certaines personnes se livrent peut-être un peu plus facilement sur la table d’examen qu’en s’allongeant sur le divan. Ou, serait-il plus juste de dire, qu’elles ne confient peut-être pas les mêmes choses. Accepter cet état de fait conduit à explorer ses différentes possibilités d’aborder la relation de soin au sein d’une équipe interdisciplinaire. Par la voie somatique, psychique, ou même kinésithérapeutique, infirmière, ergothérapeutique, etc. Là encore, les êtres humains n’échangent finalement qu’au travers de multiples interfaces…

Pinel délivrant les aliénés à la Salpêtrière en 1795, Tony Robert-Fleury

[xi]

220 ans après que Pussin et Pinel (et bien d’autres) ont libéré les « fous » de leurs chaînes, nous arrivons en 2020. L’hôpital public suffoque. La psychiatrie est en détresse depuis bien longtemps. Le droit au remord ne sera plus possible pour ce semestre à l’heure où notre fuseau horaire hurlera « bonne année ! ». Est-il sain d’esprit de faire le vœu de remettre des moyens, de l’espoir et de l’humain dans le soin, la société, le monde ..?

Sources :

[i] Etude de la DRESS « Troubles mentaux et représentations de la santé mentale » : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er347.pdf
[ii] https://www.encephale.com/content/download/87231/1522694/version/1/file/main.pdf
[iii] Le Cri, Edvard Munch
[iv] Les traitements biologiques en psychiatrie entre la seconde moitié du XIXe siècle et la première moitié du XXe siècle : https://www.cairn.info/revue-l-information-psychiatrique-2010-6-page-539.htm
[v] Psychochirurgie par lobotomie avec la méthode du pic à glace de Freeman : https://fr.wikipedia.org/wiki/Walter_Jackson_Freeman
[vi] Ecole de la Salpétrière (hypnose) Wikipédia : https://fr.wikipedia.org/wiki/%C3%89cole_de_la_Salp%C3%AAtri%C3%A8re_(hypnose)[vii] Une leçon clinique à la Salpêtrière, André Brouillet
[viii] Les antipsychotiques pourraient augmenter le risque de mort subite par arrêt cardiaque : https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa0806994
[ix] Effets indésirables des neuroleptiques : https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1762571805000027
[x] Le Penseur, Auguste Rodin
[xi] Pinel délivrant les aliénés à la Salpêtrière en 1795, Tony Robert-Fleury

Accompagner

Elles ont la mine grave, les regards bas, et le silence lourd. Une fille à sa droite, l’autre à sa gauche, elles la soutiennent et se consolent à la fois. Les larmes dignes, discrètes, du coin de l’œil. Elle a presque 90 ans, les yeux rougis, cernés, épuisés. Entre un reniflement et un raclement de gorge, elle lutte pour rassembler son énergie en murmurant un « bon », aussi puissant qu’un hurlement de douleur.

Je me souviens. C’était mon premier jour comme interne en médecine générale chez le généraliste. A peine arrivé au cabinet, nous étions grimpés dans la voiture du médecin, et avions traversé quelques routes semi-rurales. Une jolie maison, entourée de fleurs qui ponctuaient un petit jardin cerclé d’un demi-muret. Le portail légèrement grinçant à ouvrir « en tirant vers toi, car la petite pente du jardin bloquerait l’ouverture si tu poussais » m’avait fait remarquer mon maitre de stage. Pragmatique, bienveillant, avec le sens (et l’importance !) du détail.

En haut de l’escalier (le rez-de-chaussée n’étant constitué que du garage), la porte d’entrée n’était pas fermée à clef. Nous sommes entrés dans un petit couloir, respirant l’odeur caractéristique mais toujours singulière des vieilles maisons, scrutant du coin de l’œil les sempiternels tapis, l’imposante table de bois de la salle à la manger, ou les multiples photos souvenirs sur les buffets en chêne massif. Et, tout en entrant, le médecin nous annonçait « Bonjour, c’est le docteur C. ! ».

Pendant le trajet, mon maitre de stage m’avait raconté la situation médicale de l’homme que nous allions visiter. Monsieur R. était un homme de près de 90 ans, souffrant notamment d’une insuffisance cardiaque sévère dont il sortait justement d’une hospitalisation de plusieurs semaines. L’objet de la visite était justement de faire le point sur sa sortie. Et il y avait de quoi faire…

Il était leur médecin généraliste depuis presque 20 ans. Cela se devinait tout de suite au rapport qu’ils avaient, monsieur R, sa femme, et lui. Monsieur R. nous attendait assis dans son fauteuil, habillé, les jambes un peu gonflées et rosées, mais souriant et alerte. Il nous a raconté son hospitalisation, la fatigue, le bonheur mitigé de rentrer chez soi, car, disait-il, il se sentait un peu perdu. Sa femme, inquiète, acquiesçait derrière lui, bien qu’elle était contente qu’il soit de retour. Nous l’avions examiné, entendu les discrets crépitants assez permanents dans les bases de ses poumons (marqueurs de l’atteinte irréversible du cœur), refait les ordonnances, revu la coordination des infirmières, ajusté également les antalgiques de sa femme qui, si elle ne disait rien, souffrait de douleurs articulaires. Et surtout, rassurer, beaucoup, sur le retour à domicile, le temps d’adaptation, les aides qui reprenaient, le cours de la vie qui continuerait.

Avec une petite phrase, une caresse au petit chien d’une des filles en vacances qui venait nous renifler les jambes, nous avons pris congé, en rassénérant une fois de plus Madame R. dans l’entrée. Je me souviens des odeurs printanières du petit jardin, des fleurs et de ces marches d’escaliers. Elles m’avaient fait tristement penser au fait qu’elles ne devaient plus être parcourues très souvent par les habitants de cette maison, comme coincés en haut d’une tour où, toutefois, ils semblaient heureux ensemble.

Nous sommes revenus un mois plus tard. Monsieur R. nous attendait dans sa chambre, tout juste habillé, mais la respiration un peu sifflante, notamment lorsque ses phrases étaient un peu trop longues. Cela recommençait, il avait dû rajouter un oreiller la nuit, et les déplacements étaient un peu difficiles. Les jambes étaient un peu plus grosses, et l’une particulièrement rouge, sans fièvre. Les poumons murmuraient comme toujours, en crépitant un peu, comme de petits pas dans la neige, sans différence flagrante avec la dernière fois. Nous avions proposé une surveillance, réajusté les doses d’un de ses traitements, fait faire une prise de sang, mis en place un antibiotique pour la plausible infection de la jambe et pris rendez-vous pour la semaine suivante. Nous étions un peu hésitants sur le chemin du retour. Nous avions discuté de la place des BNP, un marqueur sanguin, dans le suivi de l’insuffisance cardiaque en ville. Verdict : bof.

La semaine suivante, nous trouvions Monsieur R. dans son salon, sur son fauteuil habituel. Nous avions croisé l’infirmière dans l’entrée qui venait de l’aider à se laver, avec laquelle nous avons pris quelques instants pour s’accorder sur la surveillance du poids (un élément très important dans le suivi de l’insuffisance cardiaque dont nous suspections une nouvelle poussée). Monsieur R. parlait relativement bien, l’auscultation était inchangée, les jambes toujours gonflées, mais l’infection semblait passée. Nous temporisions, rassurant juste assez pour le maintien à domicile, mais n’excluant pas non plus la perspective d’une hospitalisation. Cette idée semblait peu enviable pour monsieur R.

Les semaines passèrent, jusqu’au premier épisode de canicule, où la situation médicale de monsieur R. nous a un peu plus alarmés. L’augmentation du traitement ne suffisait pas tout à fait à endiguer les symptômes d’insuffisance cardiaque. Monsieur R. nous accueillait en sous-vêtement, trop fatigué pour s’habiller, les pieds dans des scandales dont les lanières semblaient s’incruster dans ses chevilles tant elles étaient gonflées. Nous lui avons proposé l’hospitalisation, qu’il a refusé, arguant vouloir attendre encore un peu. « J’en ai assez », a-t-il lâché, une fois. Sa femme a frissonné. Au téléphone, elle nous avait confié qu’il mangeait peu, dormait beaucoup, semblait toujours fatigué. Nous avons pris un moment pour discuter, informer, et s’entendre. Pas d’hospitalisation cette fois, mais si les choses ne s’arrangeaient pas, il acceptait d’aller à l’hôpital.

Avec le deuxième épisode caniculaire, les choses ne se sont pas arrangées. Monsieur R. a finalement été hospitalisé en cardiologie pour une poussée d’insuffisance cardiaque sur un cœur par ailleurs déjà très fatigué. Et puis, un jour de montagnes russes émotionnelles du fait de consultations particulièrement chargées, mon maitre de stage m’informa, le cœur lourd, que monsieur R. était décédé. Et que ses filles l’avaient appelé pour lui demander de voir leur mère, au plus mal.

C’est ainsi que nous nous retrouvons, au cours d’une journée déjà intense, au cœur d’un silence assourdissant. Avec les « bon » de contenance de madame R. entre ses deux filles, face aux deux soignants bien impuissants à adoucir la souffrance ultime qu’elle peut ressentir. Avec les propos toujours difficiles, qui essayent de poser des mots sur les maux, de rappeler les souvenirs, d’initier un long travail de deuil. Avec la rencontre d’une douleur immense, et quelques conseils tant que faire se peut, pour laisser entrevoir un apaisement. Pas tout de suite, pas facilement, mais plus tard, peut-être, très doucement. Aujourd’hui, et les prochains jours, seront au recueillement, aux larmes, et aux « bon » qui en diront beaucoup plus long.

Nos propres larmes au bord des yeux, nous ne pouvions qu’accueillir, entendre, deviner presque la tourmente derrière les soupirs et le silence. Amorcer quelques phrases et les laisser trouver un écho quelque part, au-delà du bureau médical. Un peu perdus. Que dire ? Que faire ? Que « soigner » ?

Que voulez-vous dire à une femme de 90 ans, du haut de vos 60, 40 ou même 20 ans, sur ce que c’est de perdre un être avec lequel vous avez traversé presque 70 ans de vie commune ? Que voulez-vous apaiser, moins de 48h après la mort de la personne auprès de laquelle vous avez cheminé la majeure partie de votre existence ? Quels mots entendre, attendre ou prononcer, devant la tragédie la plus universelle, inéluctable et inacceptable de la vie ?

*

Encore une fois, les lacunes des 6 premières années de la formation médicale apparaissent. Le deuil appartient aux 362 items du programme des ECNi, bien qu’il soit sans doute peu travaillé, et peu interrogé en cas clinique, excepté pour ne pas omettre de le distinguer d’un deuil dit « compliqué » (d’un épisode dépressif par exemple). Le chapitre dans le collège de psychiatrie [1] est assez sommaire (bien que les chapitres de ce collège soient souvent remarquablement rédigés). Il nous encourage à expliquer le processus du deuil, et à laisser entrevoir à la personne qu’elle va petit à petit réorganiser sa vie malgré la perte du proche défunt.

Le processus du deuil est modélisé de différente manière. Michel Hanus, inscrit dans une approche plutôt psychodynamique, propose une description en 3 phases, très actuelle. La phase initiale est marquée par le choc de l’annonce. Elle peut se traduire par un état d’hébétude avec sidération, ou par un état d’agitation à type de fuite. Elle peut comprendre du déni ou de la colère envers le défunt. Elle dure rarement plus d’une semaine. Vient ensuite la phase centrale, correspondant à un état similaire à celui d’un épisode dépressif caractérisé, et pouvant évoluer jusqu’à 6 à 12 mois. Durant cette étape, il n’est pas rare d’observer que la personne endeuillée puisse, plus ou moins consciemment, imiter des comportements ou même des symptômes que présentaient la personne décédée. Enfin, on accède à la phase de résolution, où survient l’acceptation de la perte, l’adaptation à un monde dont le défunt est désormais absent, et un réinvestissement de la personne dans de nouvelles activités (phénomène de décathexis [2] : retirer l’investissement, l’énergie et l’affectivité jusque là consacrés à la personne décédée pour un réinvestissement libidinal).

Un courant plus cognitivo-comportemental explicité par le Dr. Alain Sauteraud détache le deuil d’un processus traumatique ou d’une authentique dépression [3]. Les objectifs de la thérapie cognitivo-comportementale sont de permettre l’acceptation de la réalité de la perte, d’accepter de ressentir la douleur du deuil, de s’ajuster dans un environnement où le défunt est absent, et de relocaliser le défunt et continuer à réinvestir [4]. Le rythme proposé consiste en une séance par semaine en pleine souffrance, puis plus espacé. Les 2 premières séances sont considérées « à risque » et nécessiteraient de « prévoir la suite » en suggérant aux patients qu’ils peuvent être très tourmentés et qu’ils devraient en parler à la prochaine séance, s’ils le souhaitent. Il propose également un feed-back en fin de séance (« ai-je dit quelque chose qui vous ait choqué ou blessé ? ») ainsi qu’en début de séance suivante (« comment vous êtes-vous senti en sortant de chez moi la dernière fois ? »).

Le deuil de la personne âgé se complexifie davantage car il s’articule avec le processus de deuil de la personne quant à l’approche de sa propre mort [5]. Il ramène également avec lui les pertes du passé, parfois non parfaitement « métabolisées ». Il entraine parfois également un certain nombre de vulnérabilités supplémentaires : isolement, précarité, complications somatiques ou psychiatriques, handicap, etc. Si le facteur principal qu’est la personnalité de la personne endeuillée a un impact sur le vécu du deuil, la perte d’un être d’autant plus proche (conjoint, voir enfant) se rajoute à la « douleur morale » que constitue le deuil.

Dans un article de La Revue Du Praticien, il est affirmé que l’accompagnement du deuil n’a pas pour objectif de faire l’économie de la tristesse ou de l’inconfort nécessités par le travail de deuil. Avant le décès, il est conseillé de favoriser la présence des proches tant auprès du patient que dans l’explicitation et la mise en place des soins. Après le décès, une annonce avec tact est toujours de mise, rapportant les paroles et gestes du mourant. Il faut exprimer de l’empathie, présenter ses condoléances en tant que soignant. Il est préconisé d’encourager à annoncer le décès à toute la famille, y compris les personnes supposées « fragiles » (enfants, personnes âgées) notamment pour leur permettre de choisir ou non d’assister aux funérailles. Informer les sujets endeuillés des affects qu’ils peuvent ressentir et des aides qui peuvent leur être proposées. Et prévoir une consultation à distance. Selon l’importance de la détresse, un soutien psychologique individuel ou de groupe peut être proposé, accompagné ou non d’un traitement médicamenteux ponctuel contre une anxiété majeure ou des troubles du sommeil [6].

L’attitude à adopter est une question éternelle et récurrente en médecine. S’il existe des conseils d’ordre général, comme manifester de l’empathie ou savoir justement mesurer la juste proximité avec la personne accompagnée (pour éviter les projections, maitriser une forme de contre-transfert, s’affranchir du jugement, lui laisser un espace de bienveillance où évoluer…), il n’existera jamais de « recette » comportementale, cognitive et relationnelle toute faite, applicable à toutes les situations. Voilà qui repousse probablement les fantasmes d’une intelligence artificielle dans l’état actuel des connaissances. Et qui nous invite à une vision plus intégrative, plus mesurée, et plus méditative de la relation de soin. Comme par exemple avec ces propos de Michel Hanus (dont je mets en gras certains passages) :

« La première base éthique de l’accompagnement de ces personnes est de respecter leur souffrance, ce qui veut dire ne jamais penser devoir ou pouvoir les consoler. D’autres positions éthiques sont requises par les composantes même de l’accompagnement ; nous les envisagerons. Mais peut-on aider efficacement, éthiquement, quelqu’un que l’on ne comprend pas réellement. Si la première base éthique est le respect de l’autre dans sa souffrance, la seconde est la compréhension ce qui signifie une connaissance suffisante, sur le plan intellectuel, cognitif et sur le plan affectif, celui du cœur, des états de deuil. Le deuil et sa souffrance sont des vécus où s’articulent incessamment l’apprentissage des connaissances et la confrontation aux réalités concrètes du terrain qui ne cessent d’interroger ces connaissances, de les enrichir ou de les rectifier.

Ce qui unit ces deux piliers éthiques du respect et de la connaissance est la distanciation intérieure entre son propre vécu de pertes et de deuil et celui de l’endeuillé accompagné. C’est au fil d’un travail psychique intérieur que chaque accompagnant réalise que l’autre n’est pas comme lui, que chaque deuil est particulier du fait que chaque relation – ici celle qui unit le défunt à la personne en deuil – est unique et que c’est la nature de cette relation singulière et ambivalente qui a la plus grande influence sur le déroulement, le vécu et les issues du deuil » [7].

Enfin, le médecin généraliste est probablement l’un des médecins pour lesquels le deuil introduit le plus d’enjeux et d’attentes de la part des proches endeuillés. La formation à l’accompagnement du deuil, puisque le cursus médical est quasi essentiellement hospitalier, ne saurait rendre compte du « déplacement des rôles » [8], de ces attentes particulières en lien avec un suivi et une prise en charge globale qui revient, la plupart du temps, au médecin généraliste.

Le deuil est un phénomène d’une grande singularité à l’échelle individuelle. Il trouve également une résonnance comme phénomène social. Son accompagnement demande ainsi à articuler unicité et collectivité. Il arrive parfois que les soignants eux-mêmes doivent être soutenus. Nous ne sommes finalement, toutes et tous, que des êtres humains.

[1]          Collège national des Universitaires de Psychiatrie (France), Association pour l’enseignement de la sémiologie psychiatrique (France), Collège universitaire national des enseignants en addictologie (France). Référentiel de psychiatrie et addictologie: psychiatrie de l’adulte, psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, addictologie. 2016.

[2]          Bourgeois M-L. Le deuil aujourd’hui. Introduction. Annales Médico-Psychologiques, Revue Psychiatrique 2013;171:155–7. doi:10.1016/j.amp.2013.01.022.

[3]          Sauteraud A. Vivre après ta mort : Psychologie du deuil. ODILE JACOB edition. Paris: Editions Odile Jacob; 2012.

[4]          Worden PhD ABPP JW. Grief Counseling and Grief Therapy, Fourth Edition: A Handbook for the Mental Health Practitioner. 4 edition. New York, NY: Springer Publishing Company; 2008.

[5]          Clément J-P. Quelques considérations sur le deuil de la personne âgée. Etudes sur la mort 2009;n° 135:33–9.

[6]          Angladette L, Consoli SM. Deuil normal et pathologique. LA REVUE DU PRATICIEN 2004:7.

[7]          Hanus M. Éthique et accompagnement des personnes en deuil | article | Espace éthique/Ile-de-France. Espace Ethique Île de France 2010. http://www.espace-ethique.org/ressources/article/ethique-et-accompagnement-des-personnes-en-deuil.

[8]          Ladevèze M, Levasseur G. Le médecin généraliste et la mort de ses patients. Pratiques et Organisation des Soins 2010;Vol. 41:65–72.

Empathie de la Violence

Il est arrivé avec le SAMU. Ligoté sur son brancard, hurlant dans le service des urgences presque calme, l’homme distribue copieusement insultes et menaces à qui surprend son regard. A peine interrogé (ou interrogeable ?) par l’infirmière d’accueil qui, prudente, écrit « constantes imprenables » sur le dossier, il est installé au box de consultation le plus loin possible du bureau médical, ce qui ne suffit pas à couvrir les cris et les injures. Les soignants qui passent dans le bureau y vont de leurs capacités de protection, usant d’humour et de banalisations, comme si cette agitation violente était tout à fait « normale » dans leur quotidien. Et comment…

Après quelques sourires polis aux blagues des brancardiers, trop contents de s’échapper enfin, je jette un œil au dossier informatisé de monsieur M. Un homme tout à fait ordinaire d’une cinquantaine d’années, dépourvu du moindre antécédent « somatique ». Il aurait déjà vécu un premier passage aux urgences pour un épisode dépressif avec des manifestations hétéro et auto-agressives, selon le jargon, mais le reste des informations est flou, pauvre, et peu pertinent. Fatigué par cette réduction de monsieur M. sous la désignation de « patient psy », d’autant plus compte tenu des nombreuses stigmatisations et perte de chance que cela entraine[1], je décide d’aller le voir.

Pourquoi ce besoin d’aller à la rencontre des patients « indésirables », notamment les personnes atteintes de troubles psychiatriques (troubles anxieux, troubles de l’humeur, troubles psychotiques…) ? Qu’est-ce qui pousse à considérer ces patients que personne n’a très envie de voir, notamment aux urgences, comme plus « intéressants » que les autres ? Pourquoi cette quasi-fascination (presque macabre ?) pour l’esprit troublé ou la « folie » ? N’existe-t-il pas, dans cet intérêt à réhabiliter l’autre comme une personne à part entière, bien que souffrante, quelque chose de l’ordre d’une quête un peu malsaine de confrontation à cet autre, « fou », et peut-être, dont la compréhension nous échappe ?

Dans le box, il est allongé et attaché à son brancard, les yeux rivés sur l’halogène jaunissant. Je toque à la porte, bien qu’il m’ait déjà senti arriver. Je vois le tabouret à roulettes, juste à côté du brancard, et m’y dirige doucement, tandis qu’il m’accueille avec une petite phrase vaguement intelligible telle que « tiens tiens tiens, qui voilà ? ». Je me présente, et à peine ai-je le temps de lui poser une première question générique (du type « comment puis-je vous aider ? »), il m’interrompt brusquement en poussant un cri, et je me sens me crisper sur le tabouret. La sent-il ? Cette anxiété croissante, inexplicable (que peut faire un patient solidement attaché ?), et vive qui rigidifie peu à peu mes muscles jambiers ?

Il parle, en me regardant de ses yeux bleus et perçants, ses cheveux poivre et sel en bataille voltigeant au rythme de ses coups de tête. Il me raconte qu’il est l’objet d’une machination, qu’il sait très bien ce qui se passe, qu’il n’a pas peur des aiguilles et des tortures qu’on va lui infliger, car, dit-il, il est le Phénix, et revivra toujours. Il sait, continue-t-il, que nous détenons sa femme en otage, que tout ceci… Ah ! C’est le jardin d’Eden. Le jardin d’Eden. Il y tient. Il le répètera plusieurs fois.

Je tente tant bien que mal, mais surtout très mal, de communiquer. D’accepter une part du délire, dans son caractère de souffrance qu’il révèle. D’acquiescer de l’inquiétude, ou de la colère. De ne pas surenchérir la provocation. De trouver un angle sur lequel tisser un simple fil de lien, un tout petit peu d’alliance… en vain. Chacune de mes phrases se meurt dans une volée de cris, d’apostrophes, de dénégations violentes, ou de « Jardin d’Eden ! ». A chaque fois, je suis plus tendu, jusqu’à ce que, à l’occasion d’un mouvement de tête violent ressemblant à une tentative de crachat, je ne me lève précipitamment et m’écarte.

La peur. J’ai déjà été menacé par des patients. J’ai déjà été insulté. J’ai déjà manqué de recevoir un téléphone dans la figure. Mais je n’ai jamais eu peur au point de reculer. Jamais autant, jamais comme ça. A cet instant, c’est comme s’il sentait qu’il avait « gagné ». Il semble avoir pris pleinement conscience de l’ascendant qu’il a sur la relation. L’examen clinique me parait impossible. Je bats en retraite, en quelque sorte. Pendant un instant, je reste comme paralysé, à bonne distance, recevant un flot d’injure qui m’attaque sur le plan de ma compétence, de mon statut de bourreau, de personne insensible qui n’écoute rien. Puis, il s’adresse à l’halogène comme s’il parlait à son père décédé, ironisant sur la vie et la mort, et ce mystérieux « Jardin d’Eden » tandis que je prends congé.

Je reviendrais avec une cheffe, qui l’examinera rapidement mais correctement, sans donner prise au discours. Rudement peut-être, mais efficacement. Elle demandera aux infirmiers de prendre les constantes, de faire une prise de sang, un ECG, par étape, quitte à revenir plusieurs fois pour coller les électrodes, brancher les fils, lancer l’impression… Les psychiatres prendront le relai, après administration de quelques antipsychotiques, et monsieur M. sera hospitalisé en psychiatrie.

*

Parfois, le face à face, la rencontre entre un soignant et un patient, se transforme en un champ de bataille. L’accepter n’est pas simple, cela revient à concevoir qu’un soignant ne peut pas tout contrôler, tout guérir, tout réussir, en quelque sorte, et ce, malgré toute sa bonne volonté. De la même façon que le patient, avec l’écroulement (souhaitable) du modèle paternaliste de la relation de soin, obtient dès lors un pouvoir. Un pouvoir qui, néanmoins, lui est parfois nuisible au sens où il se retourne contre lui : le patient peu avenant, revendicateur voir agressif par exemple, ou médicalement « moins intéressant » pour l’urgentiste ou le spécialiste, s’il n’est pas en mesure de « se rendre intéressant », peut se voir perdre des chances d’une prise en charge optimale. Tout repose-t-il sur le patient ? En principe, non, car il est du devoir, de la déontologie des soignants, et du respect de la loi de garantir l’égal accès aux soins à toute personne (article L1110-1 du Code de la Santé Publique[2]). En pratique…

Lorsqu’on se retrouve au cœur d’une relation qui se transforme en affrontement, la distance (que certains gardent, que d’autres ajustent, où d’autres rapprochent) se dresse comme une sorte de bouclier. Si certains « se blindent » dans une carapace ou une armure solide, d’autres s’exposent davantage. Cette réaction est-elle significative de notre rapport à l’empathie ? Sur le continuum entre le blindage d’acier et la mise à nue devant l’agressivité, peut-on y trouver un chevauchement des approches entre compassion, sympathie et empathie ?

L’empathie est communément admise comme la capacité de comprendre le ressenti, les attitudes et les croyances de l’autre[3], sans souffrir avec lui, qui serait alors du ressors de la compassion (ou sympathie). Certains auteurs voient en l’empathie un processus purement cognitif (de rationalité, de raisonnement pur, résultat d’un ensemble de processus de traitement de l’information, et renvoient à la théorie de l’esprit). D’autres évoquent une part plus ou moins importante d’un processus émotionnel. On trouve sur cette étude[4] (malgré une prise de partie cognitiviste) cette idée d’un chevauchement possible entre la sympathie et l’empathie, au sens où certains privilégieraient une approche émotionnelle prédominante (sympathie) où d’autres seraient plus rationnels (empathie cognitive), sans toutefois « sombrer » dans une compassion délétère pour le soignant et le patient. Mais si l’approche émotionnelle nous expose davantage, nous met plus à nu, faut-il pour autant s’y fermer ? Tant que l’on reste dans la délicate posture de l’empathie, entre l’indifférence par excès de neutralité bienveillante et la compassion destructrice par excès d’investissement projectif, ne sommes-nous pas plus « nous-même » et donc plus attentif à l’autre, dans l’approche qui nous correspond ? Cette approche s’adapte-t-elle à la situation, à la personne en face, à notre expérience, au temps qui passe et à nos exigences ?

Soigner implique peut-être de s’exposer. C’est probablement assumer la responsabilité d’une décision la plus partagée possible. C’est prendre le risque de décevoir, de se faire insulter, de prendre un coup, un crachat, ou pire encore. Bien sûr, nulle violence n’est excusable. Si nous sommes peut-être un peu plus patients avec les personnes souffrant de troubles psychiatriques (enfin, en théorie… d’autant que selon le rapport 2017 de l’Observatoire national des violences en milieu de santé seulement 19% des violences avec atteinte aux personnes dont les patients sont les auteurs sont réalisées par des patients souffrant de troubles psychiatriques ou neuropsychiques[5]), le soignant n’est pas destiné à prendre des coups. Toute personne qui recourt à ses services le sait, et doit être punie, par la justice, s’il passe à l’acte. Un interne, récemment, s’est fait briser le nez[6] par un parent impatient. Un médecin, les mains[7], par un patient furieux. Et tant d’autres soignants anonymes mais pas moins victimes. Hormis ces cas qui ne relèvent que d’un incivisme scandaleux et inexcusable, une violence intrinsèque aux soins peut survenir. Le soignant doit-il accepter ce risque ? Jusqu’à quel point ? Quels moyens et dispositifs sont mis en œuvre pour les en protéger afin qu’ils puissent mieux soigner ? Des écriteaux dans les urgences avec un rappel « ne tapez pas sur vos soignants » ?

Au-delà de ce rappel de bon sens, la violence reçue par le soignant, même verbale, interroge peut-être son sentiment de compétence. Chez des patients exempts de toute pathologie mentale (mais pas seulement), c’est souvent le résultat d’une escalade d’incompréhensions, de malentendus, ou de désaccords parfois insolubles (parce que demandes irréalistes de l’un comme de l’autre par exemple). Lorsque la violence éclate, qu’elle affecte le soignant, qu’elle remet en doute sa posture ou son investissement, comment en produire un sens constructif ? Comment ne pas fuir dans le déni ou le corporatisme ? Comment rester alerte et critique pour s’enrichir d’une expérience malheureuse (et peut-être inéluctable) et aller de l’avant ? Comment rester, en tout temps, un communiquant en progrès ?

[1] Consoli SM, Dauchy S. La notion de perte de chance chez le patient souffrant d’un trouble mental et atteint de cancer. Psycho-Oncologie. mars 2010 : https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s11839-010-0236-8.pdf
[2] Article L1110-1 du Code de la Santé Publique : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006685741&dateTexte=&categorieLien=cid
[3] Wikipédia « Empathie » : https://fr.wikipedia.org/wiki/Empathie#Empathie_%C3%A9motionnelle_et_empathie_cognitive
[4] Hojat, M., Vergare, M. J., Maxwell, K., Brainard, G., Herrine, S. K., Isenberg, G. A., … Gonnella, J. S. (2009). The Devil is in the Third Year: A Longitudinal Study of Erosion of Empathy in Medical School. Academic Medicine : https://journals.lww.com/academicmedicine/fulltext/2009/09000/The_Devil_is_in_the_Third_Year__A_Longitudinal.12.aspx
[5] Enquête de l’observatoire national des violences en milieu de santé 2017 : http://www.vie-publique.fr/actualite/alaune/violences-hopital-psychiatrie-urgences-geriatrie-premiere-ligne.html
[6] Dix mois ferme pour l’agression d’un interne à Gonesse, What’s up doc : https://www.whatsupdoc-lemag.fr/article/dix-mois-fermes-pour-lagression-dun-interne-gonesse
[7] Un médecin se fait fracturer les mains aux urgences, 20 minutes : https://www.20minutes.fr/paris/1925883-20160916-saint-denis-medecin-fait-fracturer-mains-urgences