Brèves sémio-poétiques – Partie II

Sur un visage las et au regard tragique,
Des yeux portent des flammèches hémorragiques.
Se trace son vague à l’âme hémodynamique,
En traits agités par un orage rythmique.

Et le regard fuyant vers un ciel trop serein
Le tonnerre omis pour une lune de miel
Où fuitent les idées et naissent sur son sein
Angiomes stellaires et silence sépulcral.

Son thorax en carène où son cœur en carafe
A arrêté, enfin, la torsade de pointe.
La vie, sans valeur, quitte des genoux marbrés.

Carapace vide d’un Cotard exaucé,
Où reposent en paix deux cents os de cristal,
Quelques taches rubis et un collier de perles.

De nouveau, merci twitter pour tes suggestions d’expressions médicales. Surtout, continuez de m’en envoyer !

Le savoir illusoire

Étalage précis, en rangées symétriques
Dispersées dans l’amphi, les étudiants composent.
Je m’arrête un instant, mon cerveau se repose
Mon esprit divagant, d’humeur mélancolique.

A quelle aspiration ces blouses en formation
Se dévouent-elles tant ? Autant de conviction
En de grandes idées : vouloir sauver des vies…
Mais quelle vanité ! Que font-elles ici ?

Pour le titre « docteur », elles cochent des cases
Pour prétendre savoir, elles font des périphrases
Et la conscience en moins font de l’Art une science.

Quand le vivant, soudain, les fait sortir des livres
Et entrer dans l’humain : ils sont benêts et ivres
Ces futurs médecins découvrant l’impuissance !

Consentir : marche ou crève.

Je pourrais commencer par bien d’autres choses, et plus graves, néanmoins, je dois laisser le temps s’écouler, le sable couler pour générer le désert de l’anonymat, et peut-être une petite chance à un infime espoir de me montrer que l’avenir donnera tort à ces funestes annonces du présent. Cependant, la rage bouillonne et je voudrais la canaliser un instant en partageant avec vous cette petite réflexion quant à une situation tellement banale, mais ô combien délicate et cruelle… Et pardon, je suis en colère.

Passant devant les box des urgences, les chefs interpellent les quelques externes masculins qui composent la nouvelle équipe : « Ah oui, il y a quelques patientes qui vont refuser ce se faire examiner par un homme. Dans ce cas-là messieurs, ne perdez pas votre temps à discuter, vous venez nous chercher tout de suite et on remettra les pendules à l’heure. Nous partons du principe qu’elles sont dans un CHU, et qu’elles n’ont pas le choix : ou elles se font examinées, ou elles sortent voir ailleurs ». Consent. Marche ou crève. Plie-toi au système inhumain hospitalier, ou va mourir ailleurs.

Cela a l’air de ne choquer personne. C’est même plutôt quand, Candide, vous exprimez votre désaccord que vous recevez des regards courroucés, ébahis, plein d’incompréhension. Et des arguments de la plus haute qualité.

1. « Bah oui, elles ont choisi de venir dans un CHU, ça veut donc dire qu’elles acceptent d’être examinées par des étudiants, alors si elles refusent, elles sortent se faire soigner ailleurs ». Bien sûr, que suis-je bête, quand on se retrouve en pleine nuit à saigner, souffrir, vomir ou j’en passe, on pense tout de suite à vérifier que l’hôpital juste à côté de chez soi est bien un centre hospitalier non universitaire. Les ambulanciers, s’ils viennent vous chercher, vous demanderont immédiatement si vous souhaitez aller dans un CHU, c’est d’ailleurs leur première priorité. La maison de retraite qui envoie un pensionnaire aux urgences fait particulièrement attention à savoir si cette dernière souhaite ou non aller dans un CHU. Evidemment. Ah oui, et forcément, comme il y a « universitaire » dans CHU, ça veut nécessairement dire qu’en franchissant la porte de l’établissement, un consentement magique est présumé acquis pour tout examen, par toute personne, en toute circonstance. C’est beau, quand même, le pouvoir universitaire !

2. « Que ça soit un homme ou une femme, un médecin (même encore étudiant) est avant tout un médecin, un point c’est tout ; refuser d’être examiné.e par un médecin d’un certain sexe, c’est une discrimination ! ». En voilà une belle. Tout le monde revendique une médecine humaine, mais dès qu’il s’agit du médecin, houlàààà attention, non, ce n’est pas un homme ou une femme, c’est « un médecin ». Ok, très bien. Vous savez ce qu’il y a sous la blouse des médecins ? Ca !

SousLaBlouse

Ne vomissez pas, ce n’est que moi. De la chair, des os, un cœur, une âme parfois… un être humain. Qu’est-ce qu’un être humain ? N’est-ce pas déjà un homme ou une femme, du moins corporellement parlant ? N’est-ce pas ensuite un individu qui, loin de la machine, ne peut se défaire de certaines caractéristiques proprement humaines : la raison, mais aussi, une personnalité, un comportement, une certaine spiritualité, une individualité… Le médecin délaisse dans son comportement de professionnel certains traits propres aux êtres humains pour inscrire sa pratique au service de la personne qui sollicite son expertise, au profil d’un professionnalisme idéalement non-juge, bienveillant, à l’écoute. Mais le médecin ne peut renier son sexe, son âge, ou son apparence. Si la personne qui fait appel à lui y trouve, pour une raison valable ou non, quelque chose qui ne la met pas en confiance ou en condition d’être soignée par ce professionnel, c’est son droit, son humanité, quelque part. Alors on me dira « Et si le patient refuse d’être examiné par un médecin noir de peau, tu trouverais ça normal toi de cautionner ce racisme ? ». Au risque d’en choquer pas mal, oui. Parce que comprendre l’autre, ce n’est pas être d’accord avec les valeurs de l’autre. Comprendre, en ce sens, se rapproche de l’empathie. Ce n’est pas réfléchir ou ressentir pour l’autre, c’est se mettre à sa place, comme si on pensait ce qu’il pensait. Ce n’est pas accepter ses idéologies, c’est les reconnaître, voir qu’elles sont là et vraies pour lui, même si on ne les partage pas. Ce n’est pas juger, ou n’accepter que ce que l’on conçoit comme juste. C’est percevoir pleinement son point de vue, et lui montrer qu’on l’a compris. Ce qui ne veut pas dire non plus accéder à toutes ces requêtes. Si un patient ne veut pas être examiné par un soignant, pour quelque raison que ça soit, c’est son droit. Si on est en mesure de lui proposer un autre soignant, alors pourquoi ne pas simplement le faire ? Il me parait essentiel, à chaque nouvelle rencontre avec un patient, de considérer qu’il est possible que le contact ne se fasse pas, et que ça ne soit ni la faute de l’un, ni la faute de l’autre. De la même façon que nous croisons des gens qui vont entrer dans nos vies, et d’autres rester de parfaits inconnus, voir des personnes à carrément éviter. L’inconscient, le hasard, le destin… qu’importe la raison.

3. « Mais tu te rends compte, si tout le monde refuse d’être soigné par untel ou unetelle, ça serait intenable et carrément pas rentable ! ». Déjà, combien de patients refusent d’être soignés par un soignant ? Cela arrive, certes, mais le chiffre ne doit pas être supérieur à ceux qui acceptent au premier contact de se faire prendre en charge par « le premier soignant venu ». Ensuite, plutôt que de chercher une raison pour laquelle s’indigner quant au refus de la personne à se faire soigner par un soignant particulier, pourquoi ne pas plutôt essayer d’utiliser son énergie pour tenter de résoudre le problème. Après tout, une femme refusant d’être examinée par un homme peut le faire pour des raisons peut-être religieuses, mais peut être aussi plus profondes et qu’elle ne balancera pas comme ça au premier soignant qu’elle rencontrera, d’autant plus si elle « ne le sent pas ». Alors oui, ça nécessite de s’adapter, et, je le reconnais, dans certaines circonstances, ce n’est pas toujours possible : dans l’urgence (mais est-ce que le patient est réellement en mesure de manifester ce genre de préférences quand sa vie est mise en jeu à court terme ? Et dans ce cas, à l’instar des témoins de Jéhovah qui refusent la transfusion par exemple, s’ils sont parfaitement conscients et informés des risques de leur refus de prise en charge et du fait qu’il n’y ait aucun moyen faire autrement, on peut respecter leur décision), ou bien lorsque le service est surchargé de travail et ne peut vraiment pas répondre à la demande, par exemple. En dehors de l’hôpital, le patient peut choisir son médecin plus facilement la plupart du temps : déjà, il lui faudrait trouver plusieurs médecins qui acceptent de le prendre comme patient, ce qui n’est pas mince affaire dans certains endroits. Ensuite, les premières consultations sont des tests, et à tout moment, la relation peut s’interrompre pour mille et une raisons. Alors non, c’est pas pour autant qu’on devrait aligner tous les médecins et étudiants du service à l’entrée de chaque patient pour lui demander lesquels il accepte pour s’occuper de lui. Mais c’est reconnaître que la rencontre ne fonctionne pas avec un soignant et pourra marcher à merveille avec un autre, pour peu qu’il soit disponible. Et dans le cas contraire, expliquer, ne pas juger, comprendre, manifester de l’empathie, et proposer une solution, quand bien même un peu décevante, mais ne pas jeter la personne dehors. C’est si difficile de bredouiller quelque chose du genre « Oui madame, je suis désolé car j’entends bien que vous préfèreriez être examinée par une femme. Malheureusement, le service est surchargé, et aucune soignante n’est disponible à l’instant. Ce que je vous propose, c’est de commencer à discuter un peu de vos antécédents médicaux si vous êtes d’accord et de voir comment les choses se passent, le temps qu’une soignante se libère, ou bien de patienter pour l’attendre, quitte à attendre un moment, qu’est-ce qui vous conviendrait ? ». Bref… Tendre la main, plutôt que de foutre un coup de pied au cul pour mettre à la porte. On est dans un hôpital, un hospice, un lieu d’hospitalité oui ou merde ?! Vous noterez que je passe sur l’argument de la rentabilité. Il y a un moment où la médecine ne sera plus humaine ni même thérapeutique, mais strictement économique, et ce jour-là, peut-être que je changerai de pays ou que je dévisserai une plaque je n’ai même pas encore. La santé se fourvoie dans un système dirigé par des comptables, ou par des soignants qui se sont oubliés. Mais quand on écrit ça, on se fait traiter de conspirationniste, et les débats politiques resteront, pour l’heure, dans ma sphère privée.

Pour terminer ce billet, je n’ai pas de belle conclusion. Je voudrais juste glisser ici quelques petits extraits de la fameuse charte de la personne hospitalisée (version complète ici). Vous savez, cette petite affiche colorée qui tâche les murs au blanc douteux de nos établissements de santé, et notamment nos fameux CHU. Ca sort d’une loi, et en substance, ça dit ça :

Article 1 : « Toute personne est libre de choisir l’établissement de santé qui la prendra en charge, dans la limite des possibilités de chaque établissement. Le service public hospitalier est accessible à tous, en particulier aux personnes démunies et, en cas d’urgence, aux personnes sans couverture sociale ».

Article 2 : «  Les établissements de santé garantissent la qualité de l’accueil, des traitements et des soins. Ils sont attentifs au soulagement de la douleur et mettent tout en œuvre pour assurer à chacun une vie digne, avec une attention particulière à la fin de vie ».

Article 4 : «  Un acte médical ne peut être pratiqué qu’avec le consentement libre et éclairé du patient. Celui-ci a le droit de refuser tout traitement. (…) ».

Article 8 : « La personne hospitalisée est traitée avec égards. Ses croyances sont respectées. Son intimité est préservée ainsi que sa tranquillité ».

Article 11 : « La personne hospitalisée peut exprimer des observations sur les soins et sur l’accueil qu’elle a reçus. (…) ».

Ah et puis, pour le plaisir, l’article 6 (R.4127-6) du code de la santé publique : « Le médecin doit respecter le droit que possède toute personne de choisir librement son médecin. Il doit lui faciliter l’exercice de ce droit. ».

Voilà. Il est peut-être temps de penser à mettre tout ça en application. Ça serait déjà pas mal. Les belles déclarations, c’est bien. Les voir transcrites en actes, c’est mieux.

Notre plus grand secret …

Le Secret Médical

Louis Portes, ancien président du conseil national de l’ordre des médecins, écrivit « Il n’y a pas de médecine sans confiance, de confiance sans confidence et de confidence sans secret ». Et si le secret médical devait se résumer à quelques mots, il s’agirait sans doute de ceux-là. N’en déplaise à Kant pour qui la vérité prime, la confession médicale fut l’affaire des guérisseurs depuis la nuit des temps…

Près de 900 ans avant J.C., la Bible, déjà, dans ses proverbes, inscrivait « As-tu un procès avec ton prochain, défends-toi mais sans dévoiler des secrets qui ne t’appartiennent pas : tu serais blâmé par ceux qui t’entendent et décrié sans retour ». Le secret, au sens large, devait demeurer entre le confessé et le confesseur. Le légendaire Hippocrate (460-377 avant J.C.) en fera un engagement solennel dans le sacro-saint Serment « Quoi que je voie ou entende dans la société pendant, ou même hors de l’exercice de ma profession, je tairai ce qui n’a jamais besoin d’être divulgué, regardant la discrétion comme un devoir en pareil cas. ». Ainsi, avant une quelconque autorité fut-elle divine, royale ou légale, les médecins grecs s’imposèrent eux-mêmes le respect du secret comme une obligation, le plus grand déshonneur revenant à ceux qui y dérogeraient. Etait-ce vraiment en vue de protéger les intérêts de leurs malades ou bien, comme l’étymologie du mot « secret » le laisse entendre, une manière de se séparer (secerno) du commun des mortels, de se doter de quelques attributs rares (secretus), et ce dans l’optique de se distinguer dans la société ? Quoi qu’il en soit, le Moyen-Âge ne permit pas d’en savoir plus, car cette époque fut, une fois de plus, une ère de recul dans la progression humaine. La médecine, comme bon nombre d’autres disciplines, se plongea dans la sphère religieuse de manière presque indiscernable si bien qu’on peut retrouver ci-et-là quelques références au secret du confessionnal qui pouvaient s’étendre à la pratique médicale. A titre d’humour, on peut citer Celse qui déclare « qu’un médecin prolixe équivaut pour le patient à une seconde maladie ». C’est peut-être chez les médecins arabes que le secret médical initié par Hippocrate trouva refuge pendant cette période. La Renaissance fit naître les premières obligations posées par une autorité, en l’occurrence, par exemple, la fameuse faculté de Paris qui décrètera en 1598 l’importance du secret en des termes vraiment intéressants « Que personne ne divulgue les secrets des malades, ni ce qu’il a vu, entendu ou compris ». Quelques théoriciens, dont deux particulièrement (Jean Bernier et Jean Vernier), consacreront des ouvrages au secret médical et tenteront de dégager un dogme, bien que leurs recommandations restent empreintes de mysticisme religieux. Il faut attendre le premier code pénal de 1810 à l’époque Napoléonienne pour voir apparaître la première obligation légale au secret professionnel dans l’article 378 : « La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et de 100.000 F d’amende. ». Ainsi, l’infraction commise par la révélation du secret professionnel est punie, car référencée dans le code pénal (en accord avec l’article 111-3 du code pénal, le fameux principe de légalité des délits et des peines qui dit que « Nul ne peux être puni pour un crime ou pour un délit dont les éléments ne sont pas définis par la loi … »). Le temps passe et paraît en 1947 le code de déontologie médicale, dont l’article 4, comme aujourd’hui, répond à la question soulevée à l’époque hippocratique et médicalise le secret professionnel : « Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris ». Tiens donc, voilà donc des mots de presque 400 ans… Enfin, dernière étape clef dans l’histoire de ce secret, la loi du 4 Mars 2002, bien sûr, aussi importante que vicieuse à l’égard du secret puisqu’elle en simplifie l’accès pour les membres de la famille ou le patient lui-même, déclare dans l’article L.1110-4 « Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant ».

Le secret médical s’impose donc désormais aux médecins comme un devoir, le code de déontologie apportant une précision du secret professionnel figurant dans le code pénal. L’enfreindre est un délit pouvant être puni d’un an d’emprisonnement et de 150.000€ d’amende. Le secret s’impose à tout professionnel de santé. Les informations ne peuvent transiter d’un professionnel à un autre que dans le cadre d’une prise en charge et de la continuité des soins pour la personne malade dont l’accord est présumé acquis, mais qui peut décider qu’un professionnel quel qu’il soit ne soit pas informé. Le patient ne peut délivrer le médecin de son obligation au secret, même devant le juge, ce dernier ne le pouvant pas non plus (hors dans le cas d’une procédure très règlementée, la commission rogatoire, et sous de multiples conditions). L’obligation de respecter le secret continue même après la mort du patient, 3 dérogations existent néanmoins pour les ayants droits, c’est-à-dire, les héritiers légaux, et les informations délivrées ne peuvent servir qu’à 3 grandes clauses (et doivent se limiter aux détails nécessaires à ces clauses) : connaître la cause de la mort, défendre la mémoire du défunt et faire valoir les droits des ayants-droits. Le secret s’impose donc même à l’égard d’autres médecins qui ne participent pas à la prise en charge du patient. Il couvre non seulement l’état de santé du patient, mais aussi son nom : un médecin ne peut pas dire s’il a eu oui ou non untel en consultation. Il existe bien sûr des dérogations légales telles que la déclaration des naissances ou des décès, des maladies contagieuses à déclaration obligatoire, etc. (liste exhaustive : http://www.conseil-national.medecin.fr/article/article-4-secret-professionnel-913).

Quelques aspects « pratiques » du secret médical

→ Ainsi, un mineur séropositif qui ne souhaite pas que ses parents soient informés de sa maladie en a le droit (art. L1111-5 du code de la santé publique). La prescription d’une contraception, l’IVG ou l’accouchement pour une mineure sont des actes qui ne demandent pas, pareillement, le consentement des parents. Toutefois, dans une  situation de suspicion forte de maltraitance, le secret est l’objet d’une dérogation car le médecin doit avertir les autorités judiciaires (procureur de la république auprès du tribunal de grande instance, cellule départementale de recueil et d’évaluation de l’information préoccupante) et ne dénoncer que les faits (pas les auteurs présumés). Pour revenir au VIH, le médecin n’a pas le droit de prévenir le partenaire du patient si celui-ci refuse. Il peut proposer d’être présent pour répondre à d’éventuelles questions lorsque le patient en parlera à son partenaire, mais il ne peut, légalement, révéler son statut à sa place.

→ Si le médecin au cours d’une consultation apprend que son patient a commis un crime, il n’est pas obligé d’avertir les autorités sauf dans le cadre de l’assistance aux personnes en danger ou si le patient déclare vouloir faire usage, acquérir ou posséder une arme (qu’il compte utiliser). Dans le cadre d’une saisie judiciaire, la présence d’un magistrat instructeur ou d’un officier de police, et d’un membre du conseil de l’ordre des médecins est obligatoire en plus d’une commission rogatoire. Les informations récupérées au cabinet par exemple ne pourront qu’être celles servant exclusivement à l’enquête. Si un médecin soigne une personne blessée par arme à feu ou arme blanche, il ne peut avertir les autorités (hormis en cas de sévices constatés sur une personne vulnérable : mineur, personne âgée…). Attention, répondre à une question d’un patient par mail par exemple est risqué : si une autre personne accède au message, la messagerie électronique n’étant pas considérée comme fiable, vous pourriez être poursuivi pour violation du secret médical.

→ Une compagnie d’assurance qui contacte le médecin traitant du patient pour vérifier si la cause du décès n’est pas liée à une cause d’exclusion du contrat perd son temps. Le médecin ne peut absolument rien révéler directement à cette compagnie, seuls les ayants-droits du patient peuvent avoir, sous certaines conditions, accès à ces informations qu’ils transmettront ou non à l’assureur.

Réflexion

Aujourd’hui, qu’en-est-il du secret médical ? S’il fait l’objet de nombreux textes, s’il est souvent un élément invoqué par les médecins des séries télévisées, il n’est pas rare de croiser quelques blouses blanches dans la queue de la cafétéria, ou entre deux étages dans l’ascenseur, à raconter comment monsieur Machin s’est pointé aux urgences avec cet élément oblong dans l’anus, ou comment le condylome de madame Bidule est énorme ! Des grands médecins, des stagiaires, des infirmières et bien d’autres, attendent ainsi leur sandwich ou le bon étage. Dans la vie privée des professionnels de santé, c’est aussi un parcours du combattant, parfois, d’esquiver les questions sur un proche. « Et comment va notre ami Jacques ? Il était patraque ces temps-ci, c’est le cœur, c’est ça ? » dit-on, en vous regardant fixement. Long silence. Jacques, votre ami commun, n’a peut-être pas envie qu’on déballe toute son histoire médicale dans son dos… Pas facile, non plus, dans l’associatif ou à certaines réunions, quand Untel ne peut pas venir parce qu’il « est fatigué » ou « n’a pas envie » dixit son bref message. Presque inéluctablement, les questions fusent : « Qu’est-ce qu’il a ? ». On veut savoir, même si ça ne nous concerne pas. Et parfois, parce qu’il vous en a parlé ou que vous l’avez croisé à l’hôpital, vous savez qu’Untel n’est pas un « gros feignant », « rabat-joie », « quelqu’un sur qui on ne peut décidément pas compter » parce qu’Untel récupère de sa dernière chimio.

J’ouvrai ce billet par une phrase de Louis Portes, cet ancien président du Conseil National de l’Ordre des Médecins. Un homme vraisemblablement courageux, manifestement dévoué à l’exercice médical dans le respect des règles de l’Art et donc de la personne humaine. Rappelons le contexte historique en 1944, sous l’occupation Allemande. Une circulaire de l’occupant encourageait les médecins à participer à la déportation en dénonçant les juifs malades et blessés qu’ils étaient amenés à soigner. C’est alors que Louis Portes s’adressa solennellement à tous ses confrères : « Le Président du CNOM se permet personnellement de rappeler à ses confrères qu’appelés auprès d’un malade ou d’un blessé, ils n’ont d’autre devoir à remplir que de leur donner leurs soins. Le respect du secret professionnel étant la condition nécessaire de la confiance que le malade porte à son médecin, il n’est aucune considération administrative qui puisse les en dégager. ».

La loi existe pour donner un cadre à l’exercice médical, pour protéger patients et médecins, pour donner un semblant d’ordre à notre chaos humain. Si le médecin doit la connaître, il doit aussi considérer la notion de « grey zone ». Prendre, peut-être, une forme de liberté dans certaines circonstances particulières. Révéler des morceaux du secret car la situation, complexe, douloureuse, humaine, s’y prête. Assumer les conséquences. Toute situation est unique, toutes les situations sont différentes. S’adapter. Ce que le genre humain et la vie, font depuis la nuit des temps.

 

Sources :

PS : j’invite les savants (médecins, avocats, professionnels de santé en tout genre, professionnels de tous les horizons) à me signaler les erreurs, de la forme comme du fond si vous en percevez. Je vous en remercie par avance.