Tisser du sens, perdre le fil.

Je suis dans le tumulte et une légère appréhension. Premières vingt-quatre heures de « solitude » à l’hôpital en tant qu’interne des urgences. A bien réfléchir, l’appréhension tient surtout dans le changement d’habitude, de décors, d’équipe. J’ai déjà fait des gardes, ailleurs. Ici, les chefs sont excellents, présents, attentionnés, encadrants. L’ambiance est chaleureuse, familiale. L’équipe paramédicales est géniale. Ça parait si banal, et c’est pourtant si rare que je me permets d’insister une nouvelle fois. Je vous raconte cette histoire comme un pêcheur hébété qui cherche, devant le sac de nœud de sa ligne, quels bouts saisir pour en démêler (et en sauver ?) l’essentiel. On tire un peu par-ci, dénoue délicatement par-là, au feeling, sans trop savoir où on va. J’espère, avec cet écrit spontané, vous proposer un semblant de sens, et qu’il puisse, peut-être, vous aider à construire le vôtre…

Les patients vont et viennent, le rythme est un peu plus lent qu’à l’ordinaire, et cela me permet de prendre tranquillement mes marques. Je rencontre quelques patients. Notamment un vieil homme adressé par une maison de retraite dont le surmenage retentit probablement sur le traitement des résidents. L’homme m’attend sur sa chaise, manteau mis, devant ses deux filles qui s’acharnent à essayer de le lui faire retirer pour l’installer sur le brancard afin d’être examiné. Je me souviens simplement ne pas m’être précipité sur l’ordinateur, ni n’être entré dans le « jeu » des filles et avoir demandé qu’on le laisse un peu tranquille pour qu’il nous parle. Avec des troubles cognitifs majeurs, il était quand même capable de parler à moitié italien, sa langue natale, et d’échanger quelques blagues. Il a fini par retirer de lui-même son manteau et s’installer pour être examiné. A la fin de sa prise en charge, ses filles nous ont remercié, l’infirmière et moi, en ces termes : « vous savez, on voit souvent des reportages sur la maltraitance dans les hôpitaux, les médecins froids, les infirmières désagréables… on a eu, enfin, il a eu vraiment de la chance de tomber sur vous deux ». Je ne sais pas s’il a eu de la chance de tomber sur moi, ou si c’est moi qui ai eu de la chance de le prendre en charge, et que sa prise en soin ne nécessite que peu de connaissances médicales, et plus d’intuition relationnelle…

Une première vieille dame est arrivée comme tombe la nuit en hiver : vite, tôt, et tout naturellement. Clotho a du mal à respirer depuis quelques semaines, assez brutalement. Pourtant, sa fréquence respiratoire est correcte, elle ne désature pas, elle ne lutte pas, elle parle sans difficulté avec de longues phrases. Je me souviens de la définition de notre mot de jargon médical « dyspnée » : sensation SUBJECTIVE d’avoir du mal à respirer. C’est un mot que j’aime bien. Même s’il doit mobiliser un certain nombre de connaissances. Alors, je l’écoute, je l’examine. C’est une ancienne grande fumeuse, sevrée depuis plusieurs années. Elle respire fort par la bouche, j’écoute les poumons, dont la musique, le murmure vésiculaire, est peut-être un peu assourdi aux bases, sans crépitants et je mets bêtement ça sur le compte de ses 120 kilos, comme cela arrive pour les battements cardiaques chez des personnes en fort surpoids, parfois. Elle me demande si j’entends « le sifflement » quand elle expire. Elle a également mal au ventre, et pas de selles depuis plus d’une semaine. Je lui propose le toucher rectal, l’informant de sa nécessité, et elle me confirme qu’elle s’y attendait de toute façon. Elle se lève, va aux toilettes, revient, s’essouffle, descend son pantalon, fait une pause, s’installe sur le côté. Je réalise le geste, délicatement et rapidement, rien à signaler. Alors que je souhaite interrompre l’examen pour aller chercher de l’aide, elle me demande à nouveau si j’entends « le sifflement ». Effectivement, elle a un sibilant expiratoire audible à l’oreille. Elle présente un tirage, une respiration abdominale, elle désature à 85%. Le temps d’aller chercher l’équipe pour lui faire prise de sang, gaz, et autres examens, sa saturation remonte, sa fréquence respiratoire se calme. J’aurais déjà dû y penser…

Je parle de Clotho à ma chef, la questionnant notamment sur l’imagerie à réaliser. La radiographie de thorax est indiquée devant les dyspnées. Toutefois, le contexte de constipation associée, l’absence d’antécédent explicite de BPCO et la douleur abdominale me font proposer un scanner thoraco-abdomino-pelvien pour limiter les irradiations multiples et avoir plus de réponses. C’est probablement excessif, et à visée anxiolytique de l’interne néophyte et médicalement lacunaire. Ma chef propose d’attendre le bilan, les gaz du sang et l’écho cardiaque de débrouillage qu’elle compte effectuer avant de trancher. Le temps d’attendre les résultats, je suis appelé par les étages pour une douleur aiguë. Je me rassure en grimpant les marches, me disant qu’une douleur chez une patiente sur le point de sortir d’hospitalisation pourrait probablement se résoudre, après évaluation clinique rassurante, par un traitement symptomatique simple, voir un peu d’hypnose.

J’arrive devant madame Lachésis, quatre-vingt-quinze ans, gémissant dans son lit. Si, d’ordinaire, une perfusion de paracétamol suffisait à la soulager, là, les infirmières du service étaient dépassées. J’inspecte son dossier. Notion de cancer digestif avec « carcinose localisée » opéré il y a plusieurs mois. Pas de notion franche de soins palliatifs. Arrivée il y a quelques semaines pour un maintient à domicile difficile et une douleur abdominale explorée, sans anomalie à la fibroscopie, au scanner et aux bilans biologiques. Lachésis me regarde avec des yeux écarquillés qu’elle ne ferme que lorsque je passe ma main sur son ventre amaigri, percevant, à la rigueur, un petit « empâtement » épigastrique, sans défense, ni contracture. Pas de fièvre, pas de trouble du transit d’après l’équipe, pas de saignement, pas de vomissement, pas de globe urinaire, constantes très correctes. Les mots précédents des médecins étaient rassurants, bien qu’aussi pauvres qu’ils peuvent l’être dans certains services de gériatrie surchargés, où les patients ne sont vus qu’un jour sur cinq, et où trois lignes d’évolution sont inscrites « va bien, parle peu, abdomen souple, projet de sortie SSR ». J’essaye de parler avec Lachésis, qui ne répond qu’en gémissant, sans terme intelligible. Je reste à côté, à constater sa douleur, essayant de réfléchir et de ne pas passer à côté de quelque chose, lui demandant expressément comment je pourrais l’aider. Il me semble découvrir une lueur d’espoir dans son regard lorsque je prends congé en expliquant qu’on va lui proposer un autre médicament pour la soulager. J’appelle ma chef, elle m’encourage à mettre du tramadol. Je prescris, parle avec les infirmières, on s’échange nos anxiétés avec une certaine légèreté mais qui, je crois, fait du bien, puis je retourne aux urgences.

Je pourrais vous raconter la pause repas que je n’ai pas eu, appelé dans les étages pour suturer, répondre, évaluer. Les patients qui s’accumulent et la charge mentale de l’interne des urgences, de l’interne néophyte pour qui les patients non seulement s’enchaînent et s’amassent, mais aussi dont les prises en charge se bousculent dans un esprit pas encore suffisamment organisé et sûr de lui. Mais ce serait long, et nous perdrions le fil…

Aux urgences, Clotho respire calmement sur son brancard. Son bilan biologique révèle des Ddimères élevés, une légère hypoxémie aux gaz du sang, et peut-être une CRP légèrement augmentée (20-30). Son score de Genève est à 4, on y croit peu, mais devant le tableau, on est obligé de demander un angio-scanner thoracique. En attendant, une femme vient parce qu’il a mal au pied depuis 1 semaine, l’interne d’ortho a vérifié qu’un bassin n’était pas cassé puis me refile son patient avec des troubles neurologiques, un patient de 20 ans déjà venu la veille (et parti avant les résultats car en avait assez d’attendre) revient parce que ses douleurs abdominales ne sont pas résolues et son bilan évoque une hépatite, et autres réjouissances.

On me rappelle pour Lachésis. Le tramadol est inefficace. Je l’entends gémir du téléphone. Je remonte. Ses yeux me fixent toujours avec un mélange de supplice et de colère : « soulage-moi » semblent-ils hurler, alors que de longs gémissements plaintifs sont les seuls sons qui s’échappent de sa bouche. Sa main est crispée sur son estomac. « Elle a l’air de mourir » me dit l’infirmière. Les constantes sont bonnes. Toujours rien sur la clinique, cet empâtement épigastrique isolé, pas de marbrure. Je n’aime pas ça. Avec l’accord de ma chef, je demande un bilan, donne un autre antalgique, demande une surveillance rapprochée. Je reste un instant à la regarder, essayant de lui demander de me montrer où elle souffre, essayant d’avoir un contact autre que ces yeux foudroyants. En vain. Je repars avec mes questions qui s’emmêlent dans mes pensées.

Le scanner de Clotho est arrivé. Une quantité impressionnante de liquide a envahi la moitié de l’espace normalement occupé par le poumon droit. Des images suspectes, nodulaires, du poumon mais aussi en regard du tissu sous-cutané du sein qu’elle a perdu, dix ans plus tôt, des suites d’un cancer, font évoquer au radiologue une origine cancéreuse. Il reste une place dans le service d’oncologie de l’hôpital. Par ailleurs, quand je reviens, ma chef me demande d’aller informer la patiente de son hospitalisation rapidement car le brancardier est déjà arrivé. Je n’ai que le temps de traverser le couloir pour réfléchir à ma façon d’annoncer à une patiente qui a déjà vécu un cancer que l’on va l’hospitaliser dans un service de cancérologie pour explorer un liquide pulmonaire sans pouvoir lui affirmer qu’il s’agit – ou non – d’un autre cancer. Le plus difficile, hormis les réponses polies qu’elle m’a données lorsque je lui expliquais les choses, c’était de l’entendre me dire « merci ». Merci de quoi ? D’avoir loupé un diagnostic pourtant bruyant à la clinique ? D’avoir eu des préjugés grossophobes ? De vous annoncer un potentiel cancer sans vous parler de cancer ? De constater, encore, que la vie ne tient qu’à un fil que l’on peut perdre à tout instant ?

Je reviens des étages pour un appel d’un infirmier perplexe de l’arrêt du traitement anticoagulant d’un patient dont la réponse se cachait simplement dans un mot du dossier. Trente seconde de répit. Personne à l’accueil des urgences. Personne en cours. Ma cheffe est allée dormir depuis peu. Je me dirige vers la chambre de garde, retire ma blouse, pose ma tête contre l’oreiller, souffle longuement… et le téléphone sonne. Lachésis. Douloureuse. Bilan arrivé. Moche. Je grimpe.

Lachésis commence à présenter une hypotension, se marbre. Ses yeux autrefois écarquillés me paraissent vides, hagards. Ils me rappellent le regard d’un homme qui mourrait aux urgences dans l’indifférence générale. Ce regard lointain, profond, qui vous transperce et vous dépasse. Elle ne suit plus mon propre regard. Elle gémit, elle s’essouffle. Son bilan biologique est catastrophique, un syndrome inflammatoire qui flambe, un ionogramme perturbé, rien d’étiologique pour autant. J’appelle les chirurgiens viscéraux qui étaient encore aux urgences. Ils passent. Il faudrait un scanner mais ils n’opèreraient pas. Il faudrait peut-être plutôt discuter du projet de fin de vie, appeler la famille, alors même que rien de palliatif ne figure explicitement dans le dossier. Ma cheffe arrive. Elle est d’accord. Elle me tend le téléphone pour que j’appelle le fils pendant qu’elle prescrit morphine et oxygène en relisant le dossier. Il est peut-être 4 ou 5h du matin. La sonnerie retentit dans le combiné, dans le couloir, dans le silence de la nuit. Pas de réponse. J’ouvre le dossier, trouve un autre numéro. Cela sonne à nouveau. J’ai presque l’espoir de tomber encore sur le répondeur, de ne pas avoir à dire ce que je dois dire. Une femme répond, un peu hébétée. Elle me passe son mari, le fils d’une femme qui gémit en pleine nuit et pour laquelle on ne parvient même pas à soulager la souffrance. Je ne sais plus dans quel ordre brumeux d’une nuit sans sommeil j’ai pu prononcer les mots. « Bonsoir », « L’hôpital », « Votre Maman », « Très inquiet », « Possible de venir ? ». Je garde en mémoire, pourtant, la voix qui tentait fièrement de dissimuler des larmes d’un fils à qui j’annonçais à demi-mots que probablement sa mère allait mourir, alors même que, actuellement loin en province, il n’arriverait surement jamais « à temps ». Rassurer, calmer, écouter. Conseiller de ne pas se précipiter, de ne pas se mettre en danger, que rien n’était certain. Et entendre, entre deux larmes retenues, encore, ce « merci » si étrange. Ce « merci » de vous réveiller en pleine nuit, en plein séjour provincial, pour vous annoncer que votre maman nous semble sur le point de mourir ? Elle qui me reprochait, il y a quelques heures à peine, de ne pas la soulager de sa douleur, alors même qu’elle en manifestait l’espoir ?

Retour aux urgences, pantois, vaseux, ailleurs. Le téléphone sonne à nouveau. Une voix empâtée me signale le décès de madame Atropos dans les étages que je dois venir constater. Je monte les marches, l’esprit préoccupé des formulaires que je n’ai jamais rempli, de l’examen médical à réaliser. Je me retrouve devant un infirmier blasé, qui ne connait ni le motif d’hospitalisation, ni la cause logique du décès, ni même si elle avait ne serait-ce qu’un pace-maker. Il me tend, sans parler, un numéro de téléphone pour prévenir la famille. Numéro qui n’est pas attribué. Je pars à la rencontre d’Atropos. Elle repose dans son lit de sa chambre double tandis qu’une aide-soignante essaye de calmer sa voisine, probablement démente, qui souhaite regarder la télévision et s’entend répondre « c’est la nuit, on ne regarde pas la télé madame ». Un modeste rideau la protège pitoyablement du nouveau tabou de nos sociétés modernes, du secret social, du mensonge que tout être humain qui ne rencontre pas la vérité dans son quotidien se fait à lui-même. Atropos est allongée. Son visage cireux est immobile, pour l’éternité, dans une expression d’horreur, la bouche béante. Ses yeux presque clos laissent un infime interstice, comme une ultime trappe par laquelle son âme aurait quitté son corps. En l’inspectant, je m’arrête un instant sur sa main, dont la peau semble déjà se détacher, crispée et fixée sur son cœur silencieux, et le flash-back de Lachésis gémissante la main sur le ventre me traverse l’esprit. Froide et déjà rigide, elle doit être morte depuis plusieurs heures. Je remets vaguement un peu d’ordre dans ses cheveux blancs, rajuste sa chemise de nuit, rassemble mes propres pensées qui se dispersent en beaucoup trop d’émotions simultanées, puis quitte la pièce pour de macabres signatures. Je sens comme une brève inquiétude de l’infirmier quand j’inscris l’heure du décès. Puis je m’en retourne affronter les arrivées matinales aux urgences, avec ce curieux sentiment, tranchant, d’être vivant pour l’instant, sans avoir fermé l’œil de la nuit.

Suite tristement logique des rencontres de cette nuit : le cancer, l’agonie, et la mort. Clotho tisse le fil, Lachésis le déroule, et Atropos le coupe. Cela parait plus sensé, désormais, à l’heure où j’écris ces lignes. C’est notre fardeau de soignants de soulever le voile, d’ignorer le secret social, d’avoir peut-être un peu plus conscience de la fragilité de la vie qui passe et inéluctablement se termine. D’avoir un aperçu de cette violence de la vie jusqu’au calme de la mort. Mort qui survient toujours avec sa touche de macabre, frappant parfois dans une silencieuse et sournoise solitude, affichant dans l’horreur du visage des cadavres comme sa signature, un sourire sarcastique à l’égard des blouses blanches qui, malgré l’illusion de leur toute puissance n’auront jamais le dernier mot. Le dernier mal, comme un couperet, qui nous fait perdre le fil. Les derniers maux qui ponctuent la carrière et la vie des soignants dans une éternelle (et peut-être pas si vaine) quête de sens.

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Premiers pas

J’inspire, j’expire, je respire. L’externat est fini. Le temps de la référence systématique à l’interne est révolu. Désormais, c’est à mon tour de décider, d’estimer, d’évaluer, d’agir ou de m’abstenir. Bien sûr, les séniors sont présents, ici. Très présents, très encadrants. Chacun à sa manière, évidemment. Mais incontestablement mieux qu’ailleurs

J’inspire, j’ouvre la porte derrière laquelle un jeune homme afghan attend. Il a reçu une sorte d’échafaudage sur l’arrière du crâne. Il semble avoir perdu connaissance quelques instants, et devant l’affolement généré par son accident de travail, s’est pourtant opposé à ce que ses collègues n’appellent les secours. C’est son médecin généraliste, vu le lendemain, qui l’encourage à aller aux urgences, devant la violence du choc, les vomissements, les douleurs, les vertiges… Lui, il me dira en partant au scanner : « vous savez, d’où je viens, j’ai vu la mort, le sang, les crimes et la guerre… alors bon, un coup sur la tête, c’est pas grave ».

J’expire, un peu bruyamment, lorsque j’entends les soignants s’adresser avec une voix forte et exaspérée à un vieil homme qui revient du scanner. Il a pourtant été retrouvé errant dans le hall d’un immeuble qui n’était pas le sien, une coupure à l’oreille, confus. Il répétait « oui » à toutes les questions de mon entretien, y compris « quel est votre nom ? ». Il voulait tellement se relever de son brancard que j’avais proposé un peu d’hydroxyzine pour le détendre avant le scanner cérébral motivé par son aphasie, sa confusion, et un babinski bilatéral. Je retourne le voir, guidé par les voix des soignants qui semblent batailler avec lui. Je le retrouve contentionné, et ce n’est plus « oui » qu’il répète, mais « merde ! ». Ce me semble relativement et tristement approprié. Mes collègues tentent tant bien que mal de le maintenir pour lui faire un ECG. Je réfléchis quelques secondes, et j’ai à peine le temps de sentir si ce que je vais faire est acceptable que je me lance dans une hypnose un peu brusque, mais efficace puisque pendant une bonne minute, le vieil homme restera parfaitement immobile. Je lui suggère un peu de calme, puis retourne dans le poste de soin pour contacter les neurologues…

J’inspire, et je toque à la porte derrière laquelle elle et son amoureux se tiennent la main. Sa minerve souple maintient son cou douloureux du fait d’un accident de voiture, et son autre main se porte sur son ventre où le cœur d’un petit être de cellules doit à peine commencer de battre. Rien de grave aux cervicales. Mais un décollement trophoblastique léger imposant du repos d’après le gynécologue. L’inconvénient, c’est qu’elle souhaiterait éviter de révéler, par l’intermédiaire du certificat d’arrêt de travail, sa grossesse, parce qu’elle achevait ce jour sa période d’essai. Je bidouillerais le logiciel qui m’est encore peu familier, pour que le diagnostic de grossesse porté par le gynécologue disparaisse au profil d’un accident de voiture. Le secret à tout prix.

J’expire, avec un petit sourire, quand je vois partir cet homme et sa femme, après un simple point de suture. L’analgésie n’était pas optimale, y compris parce que mon hypnose conversationnelle était de mauvaise qualité, parasitée par ma méconnaissance des lieux et mes recherches de matériel. Parce que plusieurs interruptions. Parce qu’il faut aller vite, chaque temps pris avec un patient est un temps en moins pour les autres, balance entre rapidité et efficacité. Parce que faire un point avec un doigt encore raide d’un accident récent est plutôt délicat. Parce qu’un peu de stress, aussi. Mais leur sourire, leur merci, leur « au revoir », est un petit cadeau dont ils ne mesurent peut être pas la portée pour l’interne néophyte des urgences.

J’inspire. Sa fille m’aperçoit et se lève. Elle vient à ma rencontre et je lui demande comment s’est passée la nuit. Elle me raconte, l’angoisse devant la détresse respiratoire, alors même que cela faisait à peine une semaine qu’enfin, sa mère avait pu être hospitalisée chez elle. Accident de voiture il y a dix ans, elle était tétraplégique, trachéotomisée et dans un état pauci-relationnel. « Non réanimatoire » était écrit partout dans le dossier médical. Et pourtant, je suis entré, j’ai dit bonjour à la mère et à la fille, mon regard alternait entre les deux en utilisant des formulations suffisamment inclusives comme « comment s’est passée la nuit ? ». On a parlé ensemble. A un moment, les yeux de la vieille dame se sont agités derrière ses paupières, et sa fille s’est penchée vers elle, tout simplement en disant : « Oui maman, je sais que tu n’aimes pas que je parle de toi à ta place, mais pour l’instant, puisque tu ne peux pas, il faut bien que j’essaye de le faire pour toi ». J’expire. Je suis touché. On organise ensemble un retour à domicile le plus rapide possible, avec un réel partenariat entre l’équipe de soin et la famille, en lien avec l’hospitalisation à domicile.

J’inspire, j’expire, je respire. Toutes ces situations, on ne nous les apprend pas vraiment dans les livres et les 6 premières années de médecine. Les « cas » sont découpés, préconçus, idéalisés. La panade, l’incertitude, et tout l’épi-médico-technique pur sont éludés. Trop difficile à évaluer. Peut-être même à enseigner ? Et pourtant, pourtant, si je n’en menais pas large en termes de compétences médico-techniques, ces moments de relations, de questionnement, de positionnement, d’humanité finalement étaient comme des repères dans mes débuts nébuleux et balbutiants. Des petits moments où je sentais, malgré l’incertitude irréductible qui les constitue fondamentalement, une « zone de confort », où le fait de ne pas savoir était peut-être mieux toléré, mieux vécu, mieux tout court. Comment enseigner cela à des étudiants endoctrinés par un concours idiot, où chaque case est soit une bonne, soit une mauvaise réponse ?

Comment s’inspirer de l’incertitude, de ces moments de globalité, où médecine, science, technique et relation s’entremêlent sans s’exclure ? Comment profiter de ces expirations, ces temps d’humanité pure où il n’y a rien d’autre à faire que de prêter une oreille attentive à l’autre, et apprendre ce qu’aucun livre, peut-être, ne saurait transmettre ? Comment ne pas avoir le souffle coupé par la complexité de l’humain, de l’art de prendre soin, et des situations de vie qu’il nous est permis de vivre, d’observer, et parfois, d’accompagner ?

J’inspire. J’expire. J’ai peur, je suis un néo-interne, un parfait néophyte de l’art du soin. J’inspire, j’expire. J’essaie d’être patient, perfectionniste sans auto-flagellation (même si je m’auto-flagelle à la perfection), d’accepter mes énormes limites, et de compenser mes lacunes médicales ou techniques. J’inspire, j’expire. Parce que l’air que nous échangeons circule entre les êtres humains, tissant comme un lien invisible et précieux. Je respire, car ce lien me fascine et m’oblige, à toujours y rester attentif, à tenir mes engagements et à respecter ces valeurs.

Interne de premier semestre aux urgences ayant besoin de l’aide de son sénior.

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Comme une traînée de poudre

Pour comprendre cette histoire et la réflexion qui suit, un tout petit peu de jargon relatif au cursus médical et à l’univers hospitalier.

  1. Un interne est un étudiant ayant validé sa 6e année de médecine, et ayant passé le concours de l’ECN (Examen Classant National) qui réunit toutes les étudiantes et tous les étudiants en 6e année de médecine de France autour de situations cliniques sous forme de QCM. A l’issue du classement, l’interne choisi une spécialité et une ville d’exercice. L’interne est un médecin-étudiant, qui prescrit et travaille sous la supervision d’un médecin thésé et habilité à l’encadrer. Bien que juridiquement, sa responsabilité soit partagée, en principe, en cas de faute, la responsabilité de l’encadrant peut assez facilement être rétractée. Un interne doit donc être supervisé, avec un degré d’autonomie proportionnel à son niveau : l’internat dure de 3 à 5 ans selon la spécialité. Un interne travaille 10 demi-journées par semaine, avec 2 demi-journées consacrée à sa formation théorique (cours à la fac, formations complémentaires, diplômes d’université etc..) et pour une durée totale ne pouvant excédée 48h par semaine, gardes incluses.
  2. Un faisant fonction d’interne (FFI) est un étudiant ayant passé l’ECN mais n’ayant pas encore choisi sa spécialité, qui travaille comme interne à l’occasion d’un stage d’été. Il bénéficie des mêmes droits et devoirs, et ses responsabilités sont similaires. On peut raisonnablement penser qu’un FFI doit être encadré de façon plus rapprochée et scrupuleuse qu’un interne en fin de cursus. On s’assure, en bref, qu’il ne perde pas son diplôme avant de l’avoir officiellement reçu. Notez qu’on parle aussi de FFI pour des médecins étrangers venant passer une année de formation en France pour faire reconnaître leur diplôme de médecine. Ils sont considérés également comme des internes.
  3. Sur le logiciel des urgences, lorsqu’un médecin ou un interne prend en charge un patient, il doit se « loguer » sur le dossier électronique du patient, c’est-à-dire apposer son nom comme médecin en charge du dossier. Les tuteurs des internes de médecine générale répètent inlassablement aux internes qu’il est absolument indispensable qu’un sénior des urgences se logue sur tous les dossiers/patients de l’interne. C’est une question de responsabilité sur le plan juridique, même si, en théorie, l’interne agit sous la responsabilité du médecin de garde avec lui et/ou de son chef de service… en théorie…

Comme une traînée de poudre…

J-4 :

Le jeune candidat au poste de FFI se présente au chef de service. Celui-ci l’accueille entre deux patients. C’est déjà le bazar dans le service des urgences de ce grand CHU. Le chef semble ne pas savoir trop par où commencer. Il faut remarquer que son service n’a pas l’habitude de recevoir des demandes de FFI. Il hésite, propose 5 jours de 10-12h de travail par semaine. Le jeune FFI à peine informé sait toutefois simplement que la loi est à 8 demi-journées de travail par semaine. Vendu. Le chef de service lui indique quelques dates clés à choisir pour compenser l’absence d’un interne… ou d’un médecin.
C’est, avant même de commencer, là que l’étincelle surgit…

J+1 :

Les patients affluent déjà en nombre au service des urgences. Le nouveau FFI se présente, accueilli chaleureusement par une équipe de médecins en sous-effectif et des internes sympathiques mais fatigués, désabusés. Non content de mettre enfin en application ses quelques bribes de savoir, le jeune FFI s’aventure dans l’expérience avec, peut-être, une certaine insouciance.
Il avait choisi ce service sur ses souvenirs d’externes, où il avait effectué bien des gardes et où il avait appris peut-être beaucoup plus que dans la plupart de ses stages hospitaliers : réaliser un examen clinique global, être seul à seul avec le patient et parfois sa famille, partir de sa plainte et rien d’autre (pas de compte-rendu préétabli ni de diagnostic déjà posé), évoluer dans le champ des possibles, des hypothèses à débroussailler et des conduites à tenir à évoquer. Avec toujours, ce compagnonnage, l’avis rassurant de l’interne au-dessus qui « sait », qui décide, qui valide.
On lui avait dit de ne pas y aller. Que le service était horrible. Que son organisation était affreuse. Que la plupart des chefs qui débarquaient finissaient par partir au bout de quelques mois. Qu’il allait s’y perdre, y souffrir, se détruire. Oui, on lui avait dit tout ça. Mais, dans la naïveté peut-être, ou une sorte d’élan mêlant un certain masochisme à l’espoir que les choses ne soient pas aussi terribles qu’annoncées, il y était allé. Et pour deux mois.
Alors, dans la peau dans l’interne, dès le premier jour, le voilà lâché dans la nature. C’est à son tour de « savoir », décider, valider. Rapidement, les premiers doutes, l’organisation des connaissances à trouver (foutus QCM constituant l’essentiel du concours de 6e année…), la hierarchisation des urgences dans ses dossiers, la coordination des patients à ne pas oublier, des examens à vérifier, des prescriptions à valider.
Pris de doute sur le devenir d’une patiente qu’il aimerait faire sortir, le jeune FFI s’adresse à l’un des chefs. Il met plusieurs minutes à lui poser sa question, tant le chef est interrompu, toutes les trente secondes, montre en main, par l’infirmière au sujet de madame T, l’aide-soignant pour savoir si monsieur X peut boire, l’ambulancier qui attend le bon de transport pour madame V, le téléphone où le service de cardiologie s’étonne que monsieur B ne soit toujours pas monté, et la biochimie qui annonce un potassium de 6 pour monsieur J. Si bien que, la question du FFI posé, le chef répond du tac au tac, sans demander de précision, sans s’enquérir de tout le dossier, des subtilités qui pourraient changer la décision : « met le dehors si tu penses qu’il peut sortir ».

J+4 :

Sur le circuit dédié à la traumatologie et aux autres petits bobos, le jeune FFI se sent seul. Arrivé à 8h, comme d’habitude, pour prendre son service, il constate que le chef qui devrait l’accompagner n’est toujours pas arrivé. Il est 11h, et les patients s’accumulent dans la salle d’attente, alors même qu’il en a déjà vu une bonne dizaine. Certains sont sortis, d’autres reviennent de la radiologie, nécessitant une simple réassurance, et un peu de glace. Sauf madame H, qui a une fracture de cheville, que le jeune FFI ne sait pas plâtrer, après avis du chirurgien orthopédiste.
C’est tout bête un plâtre, sauf quand on ne vous a jamais expliqué comment ça se fait, pas à pas. Car c’est si bête que ça peut être désastreux quand c’est mal fait, ce que l’interne d’orthopédie a bien précisé au téléphone avant de partir au bloc opératoire « si vous ne savez pas faire, ne le faîtes pas et appelez-moi ».
Le chef finira par arriver vers 12h comme si de rien n’était. Il lui montrera comment faire. Verra quelques patients. Et disparaitra à nouveau pendant 3 longues heures pendant l’après-midi, laissant le FFI seul avec le flux massif de patients. Au point que certains patients lui adresseront des regards compatissants, ou que d’autres démarreront la consultation par « vous savez docteur, on a l’impression qu’il n’y a que vous qui voyez les patients ». Rester confraternel, toujours : « mon chef est occupé par une urgence »…

J+10 :

Le sentiment d’imposture du jeune FFI ne disparait pas. Aucun sénior ne valide entièrement ses prises en soin. Après discussion avec ses co-internes, aucun sénior ne se logue sur les dossiers des internes de façon générale. La séniorisation est vacillante, inexistante, et de facto dangereuse.
Madame Z est mal en point. Elle a plus de 90 ans, vit en EHPAD, présente depuis plusieurs années un discours qui n’est plus très intelligible et une autonomie très relative. Ce matin, elle a vomi. Plusieurs fois. Jusqu’à extérioriser un fluide mi-solide, brunâtre, malodorant, qui n’aurait jamais du sortir par cet orifice-là. Madame Z est en occlusion digestive. C’est une urgence chirurgicale. Le jeune FFI la pousse dans une zone particulière des urgences, qu’il redoute et déteste : le « déchoc ». C’est une zone où les patients sont « scopés » (c’est-à-dire branchés à toutes sortes de fils) pour qu’on puisse surveiller en permanence différentes fonctions vitales : le rythme cardiaque, la tension artérielle, le taux de dioxygène dans le sang, la fréquence respiratoire…
Le FFI a présenté sa patiente sa cheffe du jour qui l’a renvoyé vers le chef du déchoc. Le chef du déchoc lui a dit « ok, met la là, mais c’est toi qui t’en occupe, moi je te la surveille, c’est tout ». La sonde naso-gastrique, petit tube qu’on introduit par la narine jusqu’à l’estomac, est imposable. La chirurgienne n’a plus de place et « passera peut-être dans quelques heures ». Et aucun médecin urgentiste ne lui vient en aide alors qu’il est là, à constater que la tension artérielle de la pauvre dame s’effondre, qu’elle vomi, et qu’il patauge entre l’insuffisance cardiaque, le choc hypovolémique et l’insuffisance rénale, en ayant l’impression d’être davantage un tueur qu’un soignant.

J+12 :

Deuxième jour off. Deuxième jour, la boule au ventre, à avoir envie d’arrêter. Des séniors absents, des séniors indifférents, trop nombreux par rapport aux quelques rares séniors pédagogues et encourageants. Des patients par milliers, des patients en danger. Des internes sympathiques, mais fatigués. Des tensions dans l’équipe. Parce qu’on avait dit aux chefs qu’un FFI était là pour soulager du sous-effectif en remplaçant l’un d’entre eux de temps en temps. Tout en ayant tenu le même discours aux internes. Forcément, les tensions montent.
Le jeune FFI s’inquiète. Lui qui devait simplement être là « en plus », pour apprendre, pour comprendre, pour faire ses armes…
Le feu, doucement, se propage.

J+18 :

Mauvaise nouvelle. Le propriétaire de l’appartement du jeune FFI le fout dehors à la fin du mois. Obligé de se retrancher dans de la famille, à 1h30 de route (quand ça roule bien, c’est-à-dire, jamais) du CHU. 1h30 versus 5 minutes à pied. La donne change. Le service l’épuise. C’était pourtant facultatif. Et cela devient une réelle corvée.
Il écrit au chef de service pour mettre fin à son stage à la fin du mois. Le chef reçoit la nouvelle et semble accepter. Même s’il redemande régulièrement si le jeune FFI ne peut pas prolonger de quelques jours. Il propose également à ce que le jeune FFI puisse remplacer une interne qui ne peut plus assurer ses gardes en Août. Le jeune FFI accepte de remplacer l’interne indisposée, tout en réaffirmant sa volonté d’interrompre son stage fin Juillet. Le deal semble trouvé.

J+23 :

Et bien entendu, le clash survient entre les chefs et les internes, chaque clan s’étonnant de l’absence des autres sur les journées du jeune FFI. L’ambiance déjà électrique d’un service des urgences fatigué, surmené, en sous-effectif devient d’autant plus pesante. Une réunion a lieu entre le chef de service et les internes, où ces derniers se justifient (parce que dans la « hiérarchie médicale », c’est souvent la faute des subalternes quand ça ne va pas, n’est-ce pas ?) de conditions de travail qui violent le code de travail, en plus du manque aberrant de séniorisation (pourtant obligatoire) des dossiers. La réunion ne change rien, sinon de faire penser à certains séniors que les internes ne sont qu’« une bande de branleurs ». Certains, car bien sûr, ne généralisons pas. Quelques rares séniors trouvent le temps d’accompagner et de former. Ce sont, en général, des séniors qui viennent d’arriver dans le service. Et qui, statistiquement, ne resteront que quelques mois avant de claquer la porte.
Le jeune FFI poursuit son travail avec application, avec ce secret espoir que « tout est bientôt fini », visualisant la petite flammèche qui avance, petit à petit, vers sa libération.

J+27 :

Plus que quelques jours à tenir.
Au cours d’une garde, le jeune FFI se retrouve seul, à 4h du matin, à pousser une pauvre dame de 85 ans au « déchoc » pour hyponatrémie profonde. Le chef des urgences lui octroie qu’un bref conseil de remplissage à partir d’un soluté qui n’existe pas, dans des modalités étonnantes. Le réa lui conseille de la restriction hydrique. Il est 4h du matin, le FFI est seul, épuisé par 20h de garde, incapable de réfléchir posément sur une hyponatrémie, et salue l’arrivée divine du réanimateur.
C’est le déclic. Il faut absolument quitter ce service où il n’est qu’un danger public faute d’être correctement formé et accompagné.

J+30 :

Dernier jour de FFI. Le chef de service, 2h avant la fin de la journée, demande à lui parler. Il lui supplie de se rendre disponible sur 3 dates dans le mois qui suit, arguant qu’il manque un sénior ces jours-là. Le FFI refuse par mail le soir même.
La réponse du chef de service est furieuse, blessante, directe. Elle le culpabilise en invoquant « le retard de prise en charge » que sa décision allait générer, et se conclue par « Je suis très surpris par la raison invoquée au regard des enjeux déontologiques. Cette désinvolture me choque, mais ne m’étonne plus de cette génération. ».
Et, comme une traînée de poudre, le brasier.

*

Cette histoire, n’est qu’une parmi des centaines d’histoires d’interne ou de faisant fonction d’interne. Toute ressemblance avec la réalité ne serait pas fortuite. Il apparait pertinent d’apporter quelques éléments de réflexion. Parce que ce qui paraît être de la désinvolture n’est qu’un des symptômes du mal-être hospitalier, et des espoirs (peut-être générationnels ?) nécessaires pour y remédier et que la situation n’explose pas.
D’un point de vue déontologique, user de chantage pour faire en sorte qu’un FFI viennent pallier l’absence d’un sénior dans un service d’urgence où la séniorisation est défaillante me semble assez intéressante et suffisamment claire pour s’épargner un développement tautologique. Pour l’aspect générationnel, notons qu’une enquête récente, cumulant plus de 21.000 réponses d’étudiants en médecine de la 2e année au clinicat a sorti quelques chiffres accablants : plus de 2/3 présentent des symptômes anxieux, 1/3 présentent des éléments dépressifs, et ¼ ont eu des idées suicidaires. Parmi les facteurs de risque associés à ces éléments anxio-dépressifs, le soutient des pairs et plus encore le soutien des supérieurs hiérarchiques sont des éléments protecteurs, là où l’insuffisance d’encadrement et l’existence de violences psychologiques (« bande de branleurs ») sont associées à une fréquence accrue d’anxiété et de dépression.

Facteurs de risque relevés dans l’enquête santé mentale

Cette génération a compris l’enjeux que constituent des professionnels de santé épanouis et heureux pour un soin optimisé pour les patients. Les retards de prise en charge sont peut-être un élément qu’utilise la direction pour attaquer un chef de service en souffrance dans un service à l’agonie, mais que dirait-elle si elle savait qu’en dépit des lois et des responsabilités, les internes (essentiellement 2e semestre) suffoquent et les patients sortent sans que leur cas, difficile ou non, ait été validé par un sénior ? Que dirait-elle qu’on en vienne à demander à un étudiant même pas officiellement interne de venir compenser l’absence d’un médecin thésé ? Que dirait-elle si elle savait qu’en plein milieu de la nuit, le dit presque-interne pousse un patient réanimatoire au « déchoc » sans le moindre soutien du sénior de garde ?
Dans ce service, je déplore pèle-mère : certains séniors qui « disparaissent » parfois plusieurs heures en plein service, laissant l’interne (ou presque-interne) seul pour gérer « le flux ». Certains séniors qui semblent chercher par tous les moyens à prendre le minimum de responsabilité en matière de formation et de supervision des internes. Des séniors en sous-effectifs, en souffrance, en conflits entre eux. Certains séniors qui arrivent avec plusieurs heures de retard. Certains séniors motivés, à bout de souffle, qui relèvent tant que faire se peut le niveau en étant disponibles, formateurs… mais trop rares. Des conditions de travail qui ne respectent pas le code du travail de l’interne. Un FFI utilisé pour pallier à l’absence de sénior. Et un climat de tension qui n’arrange rien. Même les meilleurs infirmier.e.s s’en vont.
Alors, vous trouvez un peu de camaraderie avec les autres internes, livrés au même sort. Mais est-il normal qu’un interne ne puisse compter que sur ses co-internes pour espérer ne pas commettre d’erreur ou de fautes, ne pas tuer de patient, ne pas nuire, alors même qu’il est un médecin en formation ? Est-il normal que ces mêmes internes, dans ce service d’urgence, soient exploités plus des 48h hebdomadaires, en dépit du code du travail (comme la plupart des médecins sont exploités de façon parfaitement anormale par un système accablant) ? Est-il normal qu’ils enchaînent parfois 10, 11, 12 voire 13 jours de présence aux urgences d’affilée ? Est-il normal que, sur les dossiers de leurs patients, pratiquement aucun chef ne vienne apposer son nom et consacrer un peu de temps pour optimiser la prise en charge (et la formation) ?
Je rappelle, juste, pour la déontologie :

Alors, ne jetons pas de l’huile sur le feu dans une démarche exclusivement explosive et destructrice. Ce service d’urgence est en souffrance. Il souffre d’autant plus d’une réputation catastrophique. La structure accueille un flux exponentiel de patients qu’elle n’est peut-être pas en mesure d’absorber correctement. Certains services des étages sont hyperspécialisés : quand les cardiologues ne s’intéressent qu’à l’ACFA, les pneumologues qu’à l’hypertension artérielle pulmonaire, les gastro-entérologues qu’aux hépatites ou les neurologues qu’aux neuropathies périphériques (exemples choisis au hasard), et qu’ils vous refusent les patients qui relèvent pourtant de leur large spécialité parce qu’ils ne correspondent pas aux besoins de leurs recherches, c’est un peu éreintant de négocier par téléphone une place qui, logiquement, ne se discuterait pas.
Parce que sur le plan institutionnel, les moyens ne sont pas infinis. Les restrictions de personnels, les solutions parfois plus complexes que simplificatrices pour résoudre des questions de lits, d’infirmier.e.s, de médecins, de fonctionnement… parce que l’argent ni l’agent n’abondent pas, mais qu’il faut continuer à carburer sur l’activité, coder beaucoup quitte à mal soigner (ou moins bien qu’idéalement ?).
Parce que, je l’ai écrit, mais je le répète, les séniors font aussi ce qu’ils peuvent avec la charge abrutissante de travail qui cumule tous les facteurs de risque du burn-out (entité pathologique qui, par ailleurs, a été historiquement mise en évidence… chez les urgentistes !) : interruptions multiples, sollicitations parfois véhémentes, manque de reconnaissance, sur-investissement, horaires fous, forte exigence personnelle et extérieure, conflits récurrents, charge mentale colossale, pressions du timing, conséquences parfois vitales de leurs décisions, etc.…
Parce que nos politiques répètent inlassablement la grandeur du système (hospitalier) français avec un soin toujours accessible, 24/24h, 365/365j en jouant sur les ambiguïtés, laissant comprendre à une population qui n’accèdent pas, ou peu (ou ne souhaite sélectivement pour cette question là ne surtout pas accéder) à l’information pourtant simple : les urgences sont sensées être réservées aux urgences, vitales, graves, plus ou moins immédiates. Et non pallier au déficit de généralistes ou spécialistes, aux délais de RDV, ou simple confort du patient qui (et ils existent) estime simplement que, comme le soulignent les politiques, l’hôpital serait le meilleur endroit avec tout le plateau technique à sa disposition pour résoudre son problème de lombalgie commune chronique ou son syndrome grippal banal qu’il a prit bien soin de répandre en pestant au moins 3h dans la salle d’attente, et entrainant, peut-être sans le savoir, un retard de prise en charge grèvant le pronostic vital, pour le coup, d’une autre personne. Parce que les politiques savent manier l’opinion dans le discours et faire l’autruche sur les alertes récurrentes lancées par les urgentistes, généralistes et autres soignants à cette question.
Pour autant, la souffrance des uns ne devrait jamais retentir sur les autres. Quand un chef de service à qui ont adresse des retours alarmistes sur le manque d’encadrement des internes se permet un jugement de valeur honteux des propos d’une interne en détresse, il n’est guère acceptable de l’entendre parler d’éthique et de déontologie. Quand bien même, ces phrases insultantes pour les internes viendraient surtout éviter d’entrer en conflit avec des séniors fatigués et menaçant de partir, laissant le service dans une situation encore plus catastrophique qu’elle ne l’est actuellement.

Extrait d’un mail aux chefs du service (retranscription : « le rapport avec les séniors se limiteraient à des réponses sur des questions ponctuelles et non sur le dossier en entier. Une interne a même avoué « se sentir tellement abandonnée qu’elle doive gérer ses dossiers seule, sachant pertinemment prendre des risques et même probablement se tromper ». Une réflexion évidemment consternante de victimisation et de manquement éthique grave, car je la mets au défi de prouver qu’aucun sénior ne veuille répondre à ses questionnements ! »

Est-il éthique de répondre à la détresse d’une jeune interne qu’il ne s’agit « évidemment que d’une victimisation consternante et d’un manquement éthique grave » ? D’autant quand ce retour ne fait qu’allonger une liste qui ne cesse de grandir, semestre après semestre ? Est-ce ainsi que le problème sera résolu ? N’est-ce pas d’autant plus étonnant de la part d’un chef de service que certains disent résolument animé du souci de ses patients ? Quand bien même le chef de service clamant que ce stage est un apprentissage de l’autonomie (et mettant, écrit-il, « au défi » une interne, plutôt que de l’accompagner), quand on reçoit des internes de « phase socle », ne devrait-on pas surtout leur transmettre les compétences qui leur permettront, par la suite, de gagner un peu plus sereinement en autonomie ? Le reste du mail, adressé aux séniors des urgences en ménageant leur susceptibilité et réduisant à minima les risques qu’ils ne s’enfuient du service, propose quelques actions. Je reste sceptique. Ça ne résoudra pas les manquements au respect élémentaire des pairs. Ça ne résoudra pas le déficit de personnel, la réputation exécrable du service, les maltraitances générées par ces problématiques et qui touchent soignants et patients. Ça ne résoudra pas le recours aux vacations de médecins mercenaires, qui font le minimum et s’enfuient avec une petite fortune payée par le contribuable. Ça ne résoudra pas les burnouts, suicides, arrêts qui se multiplient, les paramédicaux qui supplient d’être mutés ailleurs, et l’écroulement d’un système sous l’ovation des politiques brassant de leurs mots un air lourd et caniculaire, l’agitant vainement à défaut de vouloir mettre les moyens pour le rafraichir. Des pansements, tout au plus, sur une plaie béante et hémorragique. Il faudrait peut-être plus que cela pour empêcher la progression des étincelles.

Comme une traînée de poudre, les flammèches de la nouvelle génération allument le feu d’un espoir salutaire, indispensable, et peut-être même vital pour éviter l’explosion d’un système largement perfectible en vue d’une finalité essentielle : celle d’un d’un.e soignant.e et d’un.e soigné.e, jouissant de bonnes conditions pour un soin efficient, technique, optimisé et résolument humain. La santé est un investissement éternel, dont les rendements ne s’observent que dans les autres sphères de notre société (économie, emploi, culture, enseignement…). Réduire l’investissement bousille les rendements. Une mise à plat du système de santé tout entier s’impose pour désamorcer la bombe.

Je. Tu. On.

Tu t’énerves dans la salle d’attente. Les gens s’accumulent depuis deux bonnes heures. Il est pourtant encore tôt. Je traverse en raccompagnant une patiente vers la sortie. Tu m’apostrophes. Deux heures que tu attends. Deux heures que tu souffres. Deux heures qu’aucun médecin ne t’as vu. Deux heures que des gens passent alors même que certains sont arrivés après toi. Deux heures que tu as mal, bon sang !
Je tente la première technique, qui la plupart du temps suffit : accueillir ton agacement et t’expliquer posément que l’ordre d’arrivée n’est pas tout à fait l’ordre des priorités. Je sens bien que cela ne suffira pas avec toi. Tu t’agaces davantage, et avant même que tu ne poursuives, comme j’ai déjà appelé le patient suivant qui vient de nous rejoindre, je m’éloigne pour me consacrer pleinement au patient dont c’est « le tour ». Je sais, pourtant, que je viens de perdre un bon nombre de points qu’il me sera peut-être définitivement impossible de regagner.
Une heure passe, où tu me vois faire des aller-retours entre différentes salles, sollicité ici et là pour des broutilles. Tu as l’impression que je batifole comme une abeille au milieu d’un champ fleuri. Alors que tu es là, sur la chaise roulante (plus ou moins) de l’hôpital, une douleur lancinante au pied que les antalgiques distribués automatiquement à l’accueil n’ont pas suffit à calmer. Tu ne tiens plus, et tu m’interpelles à nouveau, avec ta voix forte et imposante, comme ton gabarit. Si tu n’étais pas assis sur cette chaise, manifestement incapable de te lever facilement, tu me dominerais de trois bonnes têtes…
Tu t’emportes et ton ton monte, tandis que le miens baisse. Je réalise que j’essaye de te calmer, alors même que je ne t’ai pas suffisamment montré que je t’écoutais. Tu commences à dire que tu en as assez, que tu vas aller voir ailleurs. Je me tais, te laisse enfin finir ton discours, que j’écoute avec attention. Tu me promets de partir, mais tu me regardes dans les yeux. Comme un genre de défi. Ou un appel au secours d’une personne peut-être assez fière pour ne pas supplier.
Je te le dis, avec sincérité « c’est inadmissible que vous attendiez aussi longtemps ». Et je le pense. Je pense à ces heures assis, sur une chaise inconfortable, le pied en feu. Je pense à cette vieille dame sur son brancard durcit par les années qui a froid, qui a soif, et qui voudrait aller aux toilettes, mais que, faute de personnel, aucun.e soignant.e n’aura le temps de venir aider. Je pense à ces soignant.e.s éreinté.e.s qui font tant bien que mal pour faire tourner la machine 24h/24, 365 jours par an. Je pense au manque de moyens, aux aberrations politico-démagogiques, et à tout ce qui me permet d’affirmer qu’en effet, ton attente est inadmissible. Pourtant, je rate encore. Et je m’éloigne un bref instant, entendant derrière moi les autres patients essayer… de te raisonner.
Je retourne à l’ordinateur ou je constate que le médecin de garde, désormais parti se reposer, t’as prescrit une radio sans t’examiner (ou l’écrire) et n’a rien dit. Il n’a pas déposé ton dossier à l’endroit où l’équipe pourrait savoir qu’il fallait t’emmener en radiologie. Cela fait donc au moins deux heures que tu attends… pour rien. Ni une, ni deux, j’attrape le dossier, le bon de radio, et je pousse la chaise demi-roulante vers la radiologie. Tu pèses le poids de ta stature et de tes muscles qui, sur un coup de colère, me ferais traverser un mur ou deux d’une pichenette. Mais je ne dis rien, et m’excuse pour le temps d’attente, t’explique le quiproquo, te promet de t’examiner dès ton retour. Un coup d’œil à ta cheville était bien suffisant : on aurait pu faire une omelette avec l’œuf de pigeon qui logeait sur ta malléole.
Un patient plus tard, je te vois réapparaitre dans la salle d’attente. Je t’emmène dans un box. Sans surprise, c’est cassé, dirait brillamment la graine d’ortho qui ne poussera jamais en moi. Je t’explique les grandes lignes de la prise en soin. Le quiproquo me parait d’autant plus inadmissible. Tu me dis que tu ne préfèrerais pas te faire opérer. Je te dis qu’il me faut l’avis du spécialiste, et qu’on en prendra compte avec tous les éléments. Tu acquiesces. Allo l’ortho, que fait-on ? « On mouille et on bande, mouarf mouarf mouarf ». Allo le sénior des urgences, comment on fait une botte plâtrée ? « Viens, je te montre ». Ni une, ni deux, nous voilà à mouiller et bander pour faire le plâtre. A la fin, alors que le chef prend congé, tu le rattrapes par la manche et tu lui dit « ce gars-là » en me désignant, « il faut le garder, c’est un bon ».
Je ne sais pas trop où me mettre, entre la petite fierté, écrasée par le caractère gênant du moment, et le compliment paradoxal entre ma perception et la sienne. L’éternel malentendu. Je te raccompagne en radio. On contrôle le plâtre. Tu me remercie, je te remercie. On se met d’accord pour le retour via un taxi conventionné. Je me fais grogner dessus par la secrétaire qui aurait préféré que je demande une ambulance parce que c’est plus simple. Tu me dis que tu l’as entendu, et que c’est une chieuse. Je te dis que ça ne doit pas être facile pour elle, surtout vu le monde qui l’attend pour s’enregistrer. Tu me dis que c’est bien vrai. On se met d’accord. On peaufine les détails, la surveillance, le contrôle des jours et des semaines à venir. On se sert la main. Et on se souhaite, chacun, bonne continuation.

Faisant Fonction d’Imposteur

FFI aux urgences. Fraichement (trop peut-être) sorti de l’ECNi, me voilà endossant le rôle d’interne, prescrivant seul, décidant seul de « conduite à tenir », et parfois même, acceptant de prendre en soin un patient vu par l’externe. « L’externe ». Je commence déjà à dire « l’externe ». Bon sang !

Externe, cette pression d’assumer la responsabilité de ton diagnostic n’était pas tout à fait là. Ou si rare. L’interne validait ta proposition de prise en charge. Il te déchargeait de cette incertitude omniprésente, à t’en faire oublier ton propre prénom. Externe, je profitais de ces moments où, le diagnostic « bénin » posé, il fallait aller donner ses papiers de sortie au patient, le rassurer, lui confirmer qu’il n’y avait rien et que toute exploration supplémentaire serait superflue. C’était sans doute mon moment préféré de la prise en soin : comprendre, rejoindre l’autre dans son angoisse et l’amener progressivement, par l’écoute et des réponses adaptées, à se sentir mieux, tranquille, en sécurité, rassuré. Sentiment d’accomplissement et d’avoir sa place dans la chaine de soin.

Puis aujourd’hui, je suis l’interne (ou équivalent). Je dois décider de trancher, à un moment donné, que chez cette femme de 20 ans, ce malaise n’est qu’une manifestation d’angoisse. Car similaires aux manifestations précédentes, avec un facteur anxiogène déclenchant, une sensation de constriction thoracique, de souffle coupé, d’impression de mort imminente, sans signe avant-coureur, survenant au repos, et qui cédait en quelques minutes. D’autant que ce jour-ci, elle ne consultait « que » pour un reflux gastrique isolé, sans douleur thoracique donc, dont elle craignait la transformation en une énième crise, parce qu’à certaines d’entre elles, il était présent.

Clinique absolument normale. ECG irréprochable. Strictement aucun facteur de risque cardiovasculaire, jusqu’à ce que l’externe n’avance l’infarctus chez le père à 43 ans. Monde fou dans les urgences. Qu’est-ce que j’en fais ? Un bilan, moyennant 2 bonnes heures, avec une troponine devant un ECG absolument normal, une clinique parfaite, une angoisse manifeste et entretenue par la consultation de « sites sérieux hein, pas doctissimo docteur » ? Tiens. Elle a dit docteur. J’ai voulu proposer une rectification, me lancer dans l’explication de l’interne médecin-pas-docteur-encore, ait relativisé devant l’inquiétude déjà prégnante, pesé la balance bénéfice risque, et refusé cette idée.

« L’externe » sur mes talons, nous entrons dans la chambre et je prends la décision de la faire sortir des urgences avec un traitement d’épreuve pour son reflux gastrique et le conseil de visiter son généraliste. J’affronte alors une angoisse sournoise au double tranchant. La sienne, d’abord, me synchronisant à son ressenti pour ensuite lui expliquer la normalité des examens, la non nécessité d’aller plus loin devant l’absence de douleur thoracique actuelle qui plus est, le contexte évocateur, etc. etc.. Et, l’autre face, la mienne d’angoisse qui grandissait proportionnellement à la disparition de la sienne. Avec, le point culminant quand elle assène, par une question-coup de grâce « Donc vous êtes certain que je peux rentrer chez moi et que je ne risque pas de faire un infarctus dans 2 jours docteur ? ». AHEUM.

Si elle est sortie des urgences mieux qu’elle n’était entrée, mon sentiment d’imposture aussi a remporté la partie. Ai-je loupé quelque chose ? Ai-je manqué l’« alarme bidale » ? Ai-je manqué de prudence ? Ai-je débordé d’égo à ne pas solliciter encore un sénior débordé ? Vais-je la retrouver quelques heures ou jours plus tard au « déchoc » (secteur de surveillance rapprochée des urgences), une onde de Pardee sur le tracé, la mort dans l’âme ? Combien d’autres en tuerai-je par excès de zèle ou crainte de déranger (le sénior) ? Je rêve déjà de reconnaître, au moins à peine, un jour, ce fragile et si subtil équilibre instable entre imprudence dangereuse et incertitude avisée qui colore, semble-t-il, tout l’exercice de la médecine…

Pas de veine

A nouveau, le fourmillement des urgences. Les internes sont tous neufs. L’un d’eux vient d’ailleurs, en stage en France pour 6 mois, il découvre, amusé, que nous regardons encore les négatifs des radiographies de thorax à la lueur des néons. Chez eux, tout est numérisé d’emblée.

J’ai une drôle de posture. Je commence à bien les connaître ces urgences, pour y passer bien plus de temps que le quota minimal de garde à accomplir pour valider son 2e cycle des études médicales. J’y ai passé tout un stage. Les différentes équipes de paramédicaux connaissent mon prénom, et je serre des mains et fais des bises avec plaisir. Certains me prennent pour un interne. C’est étonnamment dérangeant, comme si cela renforçait un syndrome de l’imposteur anticipé.

Les internes en sont à leur première garde ici. Alors forcément, je leur montre : les lieux, le logiciel, le fonctionnement, les petites astuces en matière de cache de matériels et autres subtilités que seules, peut-être, plusieurs nuits de gardes entre ces murs peuvent apprendre. Au cours de la garde, l’un des internes m’a appelé pour l’aider à faire une ponction lombaire. L’infirmière qui nous assistait s’est spontanément tournée vers moi pour savoir qui procédait au geste. Rires, blague à l’interne, je passe la main, j’espère ne pas le vexer ou le mettre mal à l’aise. Imposture… Au cours du geste, dilemme : comment lui faire remarquer délicatement (et sans stresser le patient) qu’il essaye de piquer en ayant malencontreusement laissé le trocart dans le sachet de l’aiguille ?

L’un des chefs, jeune, pressé, sans nouvelle de son co-chef, m’apostrophe. Il me demande de le prévenir lorsqu’un jeune patient suivi en gastro-entérologie arriverait aux urgences. Le dit patient arrive. 20 ans, diagnostiqué d’une maladie de Crohn il y a 5 ans, il présente la symptomatologie typique d’une migraine depuis presque 72h. Il vient d’initier un traitement immunosuppresseur. Toute la partie droite de son crâne n’est que douleur. Le moindre son l’agresse. J’éteins la lumière en entrant dans le box de consultation. Il est, je crois, sensible à cette petite attention. J’essaye de parler doucement. Pas de raideur de nuque. Pas de fièvre. Pas d’autres signes neurologiques. Le haricot et l’interrogatoire confirment quelques vomissements.

Je retourne au chef pour le prévenir et faire le bilan de mon examen clinique. Il me charge du dossier, me demandant de prescrire les médicaments (il évoque un AINS… hum…) et les examens complémentaires, ayant été averti par les gastro-entérologues du risque de thrombophlébite cérébrale, un genre de phlébite du cerveau dirons-nous pour les néophytes. Il s’agit de toute façon d’un premier épisode de migraine chez ce patient, ce qui justifie un scanner cérébral. Il est 12h, je prescris le scanner, une perfusion de paracétamol et de métoclopramide, informe le patient qui m’explique que l’infirmière de coordination qui la suit lui a justement demandé d’aller aux urgences pour réaliser un scanner en urgence. Les infirmières des urgences sont prévenues, l’info apparaît sur leur tableau, la régulation du brancardage est informée, le radiologue est convaincu et il attend. Tout est en place.

Deux heures plus tard, dans le flot continu des patients qui arrivent, je jette un œil à l’ordinateur qui m’informe que le scanner cérébral de mon patient est « en cours ». En attendant, je réexplique à un pauvre interne un peu perdu comment conclure le dossier d’un patient sur le logiciel, comment débloquer l’accès au dossier médical de l’autre logiciel, où trouver les numéros des spécialistes de garde, et où se trouve la salle de repos où, s’il a de la chance, un déjeuner est prévu pour lui. Manque de bol pour tous les internes et externes de ce jour, les plateaux repas ont, une fois de plus, mystérieusement disparu. C’est donc avec un vieux pain durci et une barquette de chou-fleur d’allure louche que nous repartons affronter l’afflux croissant de patients.

Une grippe (« on fait des prélèvements grippes aux urgences ? »), une pneumopathie (« tu mets de l’amoxicilline acide clavulanique sur une pneumopathie aigue communautaire ? »), un bilan de chute (« on fait comment pour conclure le dossier sur l’ordi déjà ? »), un patient multipathologique de la greffe rénale à la néphropathie diabétique en passant par une cryptococcose méningée entre un Kaposi et une gastrite à Hélicobacter pylori (« tu connais le DECT du chef ? ») plus tard, je croise mon patient endormi sur un brancard dans le couloir des urgences. La perfusion de paracétamol et de métoclopramide semble lui avoir offert le répit dont il avait besoin pour dormir. Je vérifie sur l’ordinateur : le scanner cérébral est toujours dit « en cours ». Inquiet et à contre-cœur, je le réveille : il n’a toujours pas passé son scanner.

Infirmiers débordés, chefs débordés, internes dépassés, brancardiers surdemandés, ni une, ni deux, moi et ma hernie discale, on lutte contre un brancard usé par le temps qui dévie plus à gauche qu’il n’avance tout droit. Les infirmières me regardent passer avec un regard qui mélange un remerciement et une impuissance, débordées qu’elles sont. Quelques instants plus tard, je regarde les premières images se matérialiser sur la console du radiologue…

Le radiologue, surpris : « ah oui, bravo. Le nombre de premières migraines qu’on ne scanne pas forcément… Thrombophlébite du sinus latéral jusqu’à la jugulaire extra-cranienne ».

Je m’éclipse pour informer le chef. Le patient est raccompagné par les manipulateurs radio. Le chef me demande de le conduire à lui. Il arrive devant le brancard : « il est au courant ? ». A son visage, il comprend que non. Il dira « thrombophlébite cérébrale, caillou dans le cerveau, médicament pour le dissoudre, appel du neurochir ou neurologue, je te laisse prendre le relai ». Et il partira. 20 secondes top chrono.

Je reste, avec une infirmière (merci à elle), je reformule, je prends le temps. Au premier silence qui dure plus de quelques secondes, je ne demande pas s’il a des questions : « j’imagine que vous avez mille questions. Je vous propose de prendre le temps d’y réfléchir, je vais organiser la suite, et je reviens immédiatement pour essayer d’y répondre dans la limite de mes connaissances, ok ? ». C’est l’infirmière qui assure le service après annonce catastrophique.

Je procède. Coup de fil, organisation, montée prévue en USINV (unité de soins intensifs neurovasculaires) dans les deux prochaines heures (le neurologue de garde attend une autre urgence), rapport au chef, guerre d’égo lorsqu’il râle en disant qu’il va rappeler le neurologue pour savoir quelle anticoagulation commencer plutôt que de laisser le neurologue l’initier tranquillement (et ainsi perdre le bilan de thrombophilie qui s’égarera dans les transmissions des urgences ?), esquive de la prise de partie, retour au patient. Il est tard, ma garde est terminée depuis un moment.

Son père est là. A peine ont-ils le temps de commencer une question que soudain, le père s’interrompt. Une sphère immatérielle, pleine de larmes, d’angoisse et d’impuissance se loge dans sa gorge et l’empêche de finir sa phrase. Ses lèvres se pincent, son regard tombe sur le sol et un frisson ouvre les vannes. Son fils pose sa main sur son épaule, son père l’imite. Face à moi, deux visages pleurent.

S’ensuivent une heure de questions, de réponses, d’échange. On rassure sans mentir. On essaye de donner un peu de sens. On rit un peu parfois, notamment quand il dit, avec un sourire « j’ai vraiment pas de veine ». Malgré la fausse assurance, je marche sur des œufs. Je n’ai jamais appris ça. Je n’ai jamais vu un médecin à ma place, dans ce genre de situation. Je suis en 6e année. Mais on discute, j’écoute, et quand je sais, j’écarte des inquiétudes, sinon j’encourage à interroger le neurologue. On parle de la suite. Et on se quitte.

Quand pourra-t-on échanger ? Au-delà de la formation, au-delà des obligations morales, au-delà des attentes de chacun : la contingence. Le manque de moyens. Les moyens finis pour des besoins infinis. Le paradoxe absolu, entretenu, aberrant, d’un système de santé dont les progrès et les exigences justifient des fonds, mais dont des impératifs d’économie (plus ou moins pertinents) veulent justifier des postes en moins. Certain.e.s patient.e.s qui attendent 5h un examen urgent. Certain.e.s patient.e.s qui ne comprennent pas l’attente et s’en prennent aux soignant.e.s. Et des soignant.e.s qui voudraient soigner mais qui n’ont plus le temps.

Time is money.

Time is care.

Je vous laisse conclure.

Des erreurs et des fautes

Des erreurs et des fautes

22h. Une demi-douzaine de dossiers viennent rehausser la pile déjà colossales des patient.e.s qui attendent de voir un médecin, aux urgences. L’ambiance est typique, livresque, cinématographique : des blouses blanches esseulées courent dans les couloirs de la fourmilière, des portes s’ouvrent et se ferment, des tonalités sonnent en une cacophonie particulière à laquelle viennent se greffer les gémissements plaintifs, les soupirs exaspérés, les apostrophes agacées déclinant en de multiples variantes le même refrain « Ca fait X heures que j’attends ! (On peut mourir !) ».

Je traverse un couloir en esquivant une infirmière pressée, m’arrêtant deux ou trois fois pour répondre aux apostrophes (« Comment ? Cela fait X heures ? Et vous êtes toujours là ? – selon les cas, à ce stade de la réponse, on peut obtenir un rire, un apaisement ou, et c’est le risque, un sursaut d’agressivité si le ton était trop moqueur et non sincèrement impressionné – c’est terrible, croyez bien que je suis désolé, et en même temps, comme vous le voyez, il y a du monde et on met tout en œuvre pour pouvoir vous voir le plus vite possible, dans l’ordre des priorités notamment en termes d’urgence… »). Oui, ça met bien 2 minutes, et paradoxalement, ça fait peut-être 2 minutes (quand on les a) où les patient.e.s se sentent entendu.e.s voire considéré.e.s. C’est pas magique non plus, certes.

Au bout du couloir, j’attrape le dossier suivant. La patiente est installée dans la petite pièce de consultation à l’extrémité du couloir que je viens de traverser. A nouveau, il faudra répondre aux questions, apporter un verre d’eau, transmettre une information à un.e collègue, esquiver une flaque d’eau (dans le meilleur des cas), donner un coup de main à un.e soignant.e pour déplacer un brancard, réinstaller un.e patient.e ou apporter du matériel, et peut-être que j’arriverai au bout du couloir de 20 mètres en moins de 10 minutes.

Avant d’entrer, je toque, et regarde le nom de cette patiente. Madame D. Consulte ce soir pour « asthénie, ne parvient pas à se débarrasser de puces de lit chez elle ». Hummm… je ne suis pas sûr d’avoir révisé cet item des ECNi dernièrement… Je suis définitivement un cancre. Et mes collègues ont probablement levé les yeux au ciel devant un tel motif. Il faut dire, même juste une heure de travail dans nos conditions, pour un néophyte, et lui aussi découvrira le sens du mot asthénie.

Je fais alors face à une femme d’une cinquantaine d’année qui m’accueille en souriant, allongée sur son brancard. Je me présente, m’annonce comme étudiant en médecine parce que ce n’est pas écrit sur le dos de ma blouse, et que sur mon badge, c’est tout petit. J’ai fait ainsi toute la nuit, depuis la cinquantaine de garde que j’ai dû faire jusque-là, et jamais personne ne m’a mis dehors pour ça. Je me demande si ce qui compte, ce ne serait pas simplement la présence. Car même en répétant que je suis étudiant, en disant que je vais solliciter l’avis de mes médecins/chefs/superviseurs, beaucoup de patient.e.s m’appellent docteur (et je n’aime pas ça, mais c’est un autre débat).

Madame D me parle de ses soucis de puces de lit, apportées par son ex-mari, père de ses deux enfants, qu’elle a accepté d’héberger une nuit pour le dépanner, et qui lui a déposé ces charmantes bestioles en récompense. Qu’elle a tout essayé, dépensé la totalité de son maigre budget pour tenter de s’en débarrer, mais que depuis 3 semaines, elle en retrouve toujours, partout, et ne sait plus quoi faire. J’ajoute quelques « hum » « oui ? » « et ? » à mon écoute silencieuse, assis à côté du brancard. Je pose quelques questions parfois, qui n’ont rien de vraiment médical. Peut-être écrirais-je l’item n°363 « infestation de l’habitat par les puces de lits » avec lequel tous les dossiers de l’internat commenceront plus tard, mais pour l’instant, ce qui m’intéresse, c’est où elle est allée chercher des conseils pour lutter contre les puces, si son ex-mari l’a aidé un peu, si ses enfants lui prêtent main forte, et comment va le moral dans tout ça…

Et soudain, les larmes. Toujours aussi surprenantes, toujours aussi émouvantes. Je lui propose quelques mouchoirs. Elle m’explique alors être assez anxieuse, d’autant qu’en ce moment, avec l’un de ses fils, ça ne va pas fort. Autrefois très bon élève et charmant, il est devenu autre du jour au lendemain, vivant la nuit, dormant le jour, fumant et vendant du cannabis, étant régulièrement arrêté au commissariat qui appelait alors madame D pour qu’elle vienne le chercher. A côté de ça, elle a renoué, une nouvelle fois, avec son premier amour, le genre d’amour parfait où tout vous pousse l’un.e vers l’autre, avec cette connivence spirituelle qui résiste au temps et aux évènements. Premier amour interrompu pour des raisons de mariages arrangés et de timing raté, mais premier amour revenu par épisodes, au fur et à mesure de la vie qui avançait, et désormais chacun divorcés, prêt à trouver enfin le temps d’être ensemble. Et pourtant, depuis 6 mois, plus de nouvelles, une balafre sur le cœur déjà bien lourd de madame D. Aucune idée suicidaire, dit-elle en avouant avoir « perdu son sourire », elle qui était autrefois très dynamique, ou encore ne plus dormir de la nuit, l’esprit rongé par d’angoissantes ruminations qu’elle aimerait tant faire cesser. Elle a du mal à sortir avec ses amies sans « gâcher la soirée », elle ne se reconnait plus.

« Je suis désolée, je ne sais pas pourquoi je vous raconte tout ça » me dit-elle.

« Je ne sais pas non plus, peut-être que vous en avez besoin ? » dis-je.

Nous échangeons encore un moment, et je lui propose, si elle le souhaite, de rencontrer le psychiatre de garde s’il est disponible afin qu’ils fassent le point et puissent éventuellement trouver les solutions pour un suivi à long terme, ce qu’elle accepte.

De retour dans le bureau médical, j’appelle le psychiatre. Je commence à lui présenter les choses lorsqu’il me coupe après 3 phrases : « et c’est quoi l’urgence ? ». Traduisons-le par « il y a-t-il un risque suicidaire dans l’immédiat ? ». Je fais peut-être l’erreur de lui dire qu’elle n’en verbalise pas, ni ne semble y avoir pensé dans l’immédiat. Il m’interrompt à nouveau « bon, ben pour l’instant je ne vais pas pouvoir la voir avant un bon moment, peut-être demain matin, parce que… parce que je suis indisponible, donc je te propose de lui prescrire une benzo, de lui donner les coordonnées du CMP et elle verra en ville. A plus ! ». Et derrière ses paroles, le bruit d’un microonde qui sonne et d’une émission de télévision.

L’interne hausse les épaules et valide sa prise en charge. On se retrouve devant la patiente, et l’interne l’interroge rapidement. « Bon, on ne va pas pouvoir faire grand-chose pour ces puces de lits, ici, aux urgences ». Soupir intérieur. Il me laisse les ordonnances à donner et s’échappe. On reprend les choses avec madame D. J’explique la raison de l’ordonnance, communique les coordonnés des CMP proches, et lui conseille de prendre RDV avec son médecin traitant si elle le souhaite. Elle sortira avec un sourire fatigué et un « merci docteur ».

Rage. Colère. Désespoir. J’écoute d’une oreille distraite ma co-externe raconter l’histoire d’une patiente, cinquante ans, asthénie avec des troubles cognitifs depuis quelques mois de type ralentissement psychomoteurs et difficultés de lecture, de calcul, de concentration… Etiquetée « dépressive » par un médecin il y a trois mois. Ma co-externe vive d’esprit insiste pour appeler un neurologue. Elle ose devant l’interne vaguement dubitatif. Un scanner plus tard :

Ainsi, pour madame D, a-t-on fait une faute ou des erreurs ?