Examen clinique

René Théophile Hyacinthe Laennec, inventeur du stéthoscope, en pleine auscultation.

Conscient et adapté, vigile et orienté.
Constantes bien normées, bonne hémodynamique.
Bruits du cœur réguliers, sans souffle et eucardiques,
Pas de pointe déviée, tous les pouls sont palpés.

Ventile en air ambiant, normopnée, eupnéique,
Au son des murmures, audibles, symétriques.
Abdomen souple, dépressible indolore,
Pas de cicatrice sur l’ensemble du corps.

Lucide et cohérent, pupilles réactives,
Sans aucun déficit sensitivomoteur,
Réflexes un peu vifs, petit moment rieur.

Des pieds à la tête, la clinique attentive
Fait le tour d’un être, et d’un autre contact,
Rencontre deux âmes au sein d’un précieux pacte.

Basculer… des urgences au cabinet

Apprendre à devenir médecin généraliste implique, depuis peu, de commencer son internat (3 ans, pour l’instant) par une année dite de « phase socle ». Celle-ci est en théorie composée de deux stages de 6 mois à temps plein. Un semestre aux urgences adultes d’un hôpital, et un semestre auprès d’un, deux voire trois « maîtres de stage » généralistes en ville. Autant dire deux univers parallèles, bien que perpendiculaires dans leur philosophie, et peut-être même antithétique par certains aspects pratiques. Les finalités ne sont clairement pas identiques, et heureusement, quand bien même une partie de la population n’en mesure pas la différence fondamentale. Toutefois, à travers ce billet, je souhaiterai vous parler d’un des plus grands basculements que provoque le passage d’un monde à l’autre.

Commençons rapidement (pour s’en débarrasser) par l’urgence vitale. Quand monsieur M., 70 ans, arrive à 6h du matin, essoufflé, crachotant, sifflant, les jambes gonflées, la mine grise, luttant désespérément pour ne surtout pas s’allonger sur le brancard afin de pouvoir « respirer » (ou essayer), il n’y a aucune ambiguïté, aucune différence : les urgences sont parfaitement adaptées. Il peut alors bénéficier des soins requis par son état de santé, très instable. S’il avait appelé son généraliste à son chevet, celui-ci aurait été bien incapable de lui venir en aide autrement qu’en appelant les pompiers pour le transporter illico presto à l’hôpital. L’urgence, ici ressentie ET vitale, est étrangement parfaitement acceptable aux urgences.

Parallèlement, lorsque madame V, 50 ans, nous arrive en consultation, fatiguée, n’arrivant pas à manger depuis 3 jours, vomissant parfois, nauséeuse, un peu gênée au niveau abdominal, fébrile à 40°C, et qu’une délicate teinte jaune-orangée se dilue dans le blanc de ses conjonctives, l’évidence nous conduit naturellement à appeler le SAMU pour un transfert derechef aux urgences les plus proches. Alors oui, peut-être sommes nous en fin de journée, peut-être même en fin de semaine, peut-être même que madame V arrivera en même temps que l’urgentiste prendra sa garde, avec toutes les autres personnes en attente, mais la trajectoire est correcte, sensée, parfaitement acceptable.

Dans les deux cas précédents, pour l’interne, c’est stricto sensu la même chose : détecter l’urgence vitale (même si elle est assez évidente dans ces situations), démarrer la prise en charge. Face à un œdème aigu du poumon ou à une angiocholite aiguë, le généraliste en ville est parfaitement impuissant sur le plan strictement médical. Il appelle les secours et adresse son patient aux urgences où il pourra être pris en charge. J’exclus donc de la suite de cette amorce de réflexion les urgences vitales.

Lorsque monsieur A., jeune homme de 25 ans se présente aux urgences, après avoir attendu quelques heures, pour des douleurs annales explorées par divers spécialistes sans concertation, sans compte rendu, sans conclusion, l’interne dans la peau d’un apprenti urgentiste est bien démuni. L’examen clinique se révèle normal, l’interrogatoire, même répété par le sénior, trouve des éléments disparates qui n’entrent dans aucune case nosologique, le bénéfice/risque d’une endoscopie digestive en urgence n’est pas en faveur de l’examen, aucun signe de répercussion ou d’urgence vitale en vue… Bien souvent, monsieur A repartira chez lui avec quelques propos rassurants à type de « tous les examens nous semblent très rassurants, vous avez le temps de rentrer chez vous et de consulter votre médecin traitant pour faire le point ». On peut le formuler comme on le veut, le message principal étant souvent qu’il n’y a rien qui mette en jeu le pronostic vital à court ou moyen terme, et que le médecin traitant fera le travail.

C’est un peu comme monsieur B., quarante ans, qui consulte pour une douleur atypique qui ne répond à aucun tableau sémiologique évocateur d’une entité nosologique connue, du type « j’ai mal là, juste quand j’appuie un peu avant les repas ou quand je prends cette position – aïe ! – mais ça passe, même si, quand même, j’aimerai bien savoir ce que j’ai ». La position en cause est souvent peu fréquente dans la vie de tous les jours, ou pas. Toujours est-il qu’il y a une plainte, un examen clinique parfaitement normal, jusqu’à l’exploration d’éventuels troubles psychiques, et aucune explication. Les examens « systématiques » pour peu que la douleur soit préchordiale ou abdominale sont effectués et souvent normaux, et alors, sans rien « d’urgent » à se mettre sous la dent, l’apprenti urgentiste rassurera et renverra chez le médecin traitant (voyant là un moyen de rassurer davantage son patient… et lui-même !). Bien que ni lui, ni le patient, ne sache ce qu’il en est de cette douleur. Ô grand médecin traitant, dis-nous, que dis cette douleur ?

Le pas de côté, quand vous vous retrouvez dans le cabinet du médecin traitant, et recevez ces patients, est très déstabilisant. Car médicalement, vous n’avez pas grand-chose de plus pour étayer votre diagnostic (ou l’absence de diagnostic). Cependant, vous pouvez avoir un savoir que l’urgentiste ne dispose pas : une histoire, des antécédents d’allure anecdotique (que vous et moi ne penserions pas à dire à un urgentiste « dans le feu de l’action ») mais qui pourraient avoir un impact, un contexte… ou encore, vous disposez peut-être d’atouts dont l’urgentiste ne peut pas toujours disposer : un temps consacré « entièrement » à cette personne, une relation de confiance étayée sur un certain temps, une connaissance réciproque de la personnalité de chacun comprenant aussi bien les attentes, les craintes et les représentations, etc. Tous ces savoirs, et plus encore ces atouts, sont rarement contextualisés dans la formation initiale en médecine, et pourtant spécifiques du médecin traitant (généraliste comme tout autre spécialiste impliqué dans le suivi de maladies chroniques, bien que, probablement que le généraliste, s’il est consulté plus souvent ou dans le cadre d’un suivi familial par exemple, puisse rapporter des atouts différents d’un autre spécialiste…).

Pour autant, même doté de ces savoirs et de ces atouts, parfois, la plainte n’admet aucun diagnostic, et l’interne de médecine générale n’a plus la possibilité qu’il avait lors de son stage aux urgences que de botter en touche en renvoyant vers le médecin traitant. On peut nuancer dans le cadre de consultations communes avec le maître de stage qui peut justement apporter cette expertise de savoirs/atouts dont on vient de parler, si tant est que cette expertise permette d’aboutir à une hypothèse diagnostique. Quand on ne sait pas, on ne sait pas, c’est tautologique. D’autant plus lorsqu’il ne parait même pas justifié de recourir au spécialiste (comme pour le cas de monsieur B, par exemple, car on aurait peut-être beaucoup plus facilement tendance à adresser monsieur A au gastro-entérologue/proctologue). C’est au médecin traitant qu’il revient de dire « je ne sais pas », l’urgentiste ici s’offrant le beau rôle de simplement dire « j’ai éliminé tout danger à court terme, vous pouvez consulter votre généraliste tranquille ! ». Le « beau rôle » est bien entendu à nuancer : chacun•e ne réagissant pas de la même façon lorsqu’iel vient de passer plusieurs heures aux urgences, voir plusieurs examens, pour s’entendre dire « rentrez chez vous » voir « tout est normal, il n’y a rien ».

C’est un peu ce qui manque aux urgences, aussi, cette sensation de responsabilité post-passage aux urgences. Quand l’urgence est vitale, le résultat est assez simple à appréhender : survivant ou décédé. Eventuellement, il est temporisé par un passage au bloc opératoire ou en réanimation. Mais lorsque l’urgence est très relative, voir absente (et on rappelle que l’objectif des urgences est plutôt celui de s’occuper… des urgences), le retour à domicile est rarement suivi d’un retour à l’urgentiste. Typiquement, recoudre l’arcade sourcilière de madame C., 25 ans, blessée lors d’une dispute en soirée, un peu alcoolisée, et après une nuit aux urgences et des sutures « mouvementées », l’interne apprenti urgentiste ne saura probablement jamais la qualité des ses points, la cicatrice laissée, les conditions du retrait… De la même manière, en tant qu’interne qui recevra madame D., 42 ans, consultant pour des douleurs du bras et qui vous lâche à votre question systématique que son conjoint la frappe depuis des années et qu’elle ne sait plus quoi faire, vous allez l’aider comme vous pouvez, l’encourager à porter plainte, lui donner des soins, essayer de la convaincre de ne pas repartir avec lui qui l’attend dans la salle d’attente, lui donner des numéros, lui détailler les procédures, parfois même dans les meilleurs services suivre un protocole bien établi. Et parfois – souvent, hélas – elle repartira avec son agresseur et vous ne saurez jamais ce qu’il adviendra d’elle, ou vous espérerez très fort qu’elle en parle avec son médecin traitant, peut-être. Médecin traitant qui, sauf une expertise et des leviers mobilisables éventuels, ne saura pas forcément être plus efficace, malgré un contexte peut-être à peine meilleur.

Faire le lien. Basculer d’une gestion de l’urgence, ou de l’instantanée/court terme, à une relation de confiance qui s’étale dans le temps. C’est toute la beauté, et l’extrême difficulté de la médecine générale. C’est une nouvelle façon de penser. En lieu et place de la prise de sang instantanée au service des urgences, prescrire un bilan, c’est souvent se laisser quelques jours. C’est parfois également comme une sorte de prétexte pour revoir à distance, réévaluer, construire ce lien aux puissances thérapeutiques encore insoupçonnées pour l’interne en formation. C’est, à l’occasion de la plainte, supposer que le problème est plus large et beaucoup plus profond qu’un diagnostic à faire, qu’un tableau syndromique à remplir, et qu’une prescription à remplir. C’est voir, chez madame E., 20 ans, extrêmement maigre, qui consulte pour une douleur abdominale mainte fois explorée, que le problème sera peut-être déjà de reconnaître qu’il y a un problème. C’est voir, chez monsieur F., 35 ans, qui débarque avec sa compagne dans le cabinet parce qu’elle l’a encore retrouvé une bouteille à la main dans le salon et que « ce n’est plus possible docteur », que le chemin sera sans doute long. C’est voir, chez madame G., 65 ans, les premiers signes de sa maladie de Parkinson, et se taire à ce sujet, à sa demande, lorsqu’on la reçoit avec sa fille et ses petits enfants pour les vaccins. Et ce, tout en gardant humblement à l’esprit qu’on accompagne, avec différents styles que l’on mélange singulièrement à chaque fois, et que parfois, ça ne fonctionne pas comme la personne le voudrait, ni comme on l’espérait.

On parle souvent du généraliste comme un d’un « gatekeeper », littéralement une sorte de « portier » ou de « gardien » du système de soin. La métaphore a peut-être un intérêt pour une vision d’ensemble du système de santé en France et du fameux « parcours de soin ». La hausse inassouvie des consultations aux urgences, du recours aux spécialistes d’emblées ou des « deuxièmes avis », laissent penser que le généraliste ne saurait s’en tenir à une sorte de gardiennage de porte, et nous aurions tendance à nous fourvoyer de penser être les seuls à décider de quand les ouvrir. Les patients prendront bien la porte à défaut de nous la claquer au nez. Et si, au lieu d’être des portiers, nous essayons davantage une posture de guide parmi l’étendue sauvage d’une médecine immense qu’on ne saurait parfaitement réduire à quelques dédales algorithmiques ? Une sorte de guide parmi les espoirs, les rêves, les angoisses et les craintes qui ponctuent un multivers de spécialités aux philosophies différentes, d’objectivité toujours relative, et orné de quelques points de repères parmi de vastes domaines encore inconnus ? Une sorte de lanterne qui éclaire ce qu’elle peut, une carte qui indique ce qu’elle sait, un réseau qui connecte ce(ux) qui peut(vent) aider, guidant, laissant le choix, accompagnant ? Est-ce possible avec toutes les patientes et tous les patients ? Dans quelles circonstances être plutôt l’un ou plutôt l’autre ? C’est peut-être la porte à franchir quand on passe des urgences au cabinet…

Un certain soin

C’est le matin hivernal d’une longue journée de garde. En semaine, avec mon sénior, nous prenons donc les transmissions du malheureux binôme qui sort d’une garde mouvementée. Leurs voix empâtées amènent d’un ton monocorde entrecoupé de bâillements les informations des patients qu’ils ont hospitalisés dans la petite unité dite de « courte durée » où sont gardé les patients, le temps qu’une équipe plus fraîche leur trouve une place (ou les fasse rentrer chez eux) durant la journée. Il n’y a pas beaucoup de patients, mais les quelques présents sont d’une certaine complexité, au sens de l’urgentiste qui doit, presque avant le diagnostic, avoir à l’esprit la « destination » ou le « devenir » de la personne.

Nos collègues marquent un arrêt sur le prochain patient dont ils vont nous parler. « Alors ce monsieur-là », commencent-ils avec comme une sorte de regain d’énergie dans leurs yeux fatigués. « Ce monsieur a beaucoup occupée l’interne de la journée d’hier, qui est partie vers minuit (alors que sa journée se termine officiellement à 20h) ». C’est alors que, justement, l’interne en question arrive au moment des transmissions, nous salue, et nous informe qu’elle travaille aussi aujourd’hui. La chef sortant de garde lui propose alors de nous raconter l’histoire de ce monsieur.

« Alors, c’est un monsieur de 95 ans, parfaitement autonome : il vit seul chez lui, se fait à manger, fait ses courses ou se fait parfois livrer par sa famille qui est très présente. Il n’a vraiment aucun trouble cognitif, il est même très agréable, on discute facilement avec lui, bref. Il a quelques antécédents, notamment une valve cardiaque (TAVI pour les intimes), un pace-maker sur une maladie de l’oreillette, une hypertension artérielle, une insuffisance rénale chronique au stade III et un anévrisme de l’aorte abdominale chronique de 40 mm. Ce monsieur nous arrive aux urgences pour des douleurs abdominales évoluant depuis 2 jours dans un contexte de constipation qui donc, au départ, ne nous a pas alarmé. Il a eu des laxatifs, un grand lavement, etc. qui n’ont rien donné. En le réexaminant, j’avais le sentiment d’un souffle abdominal et il m’expliquait qu’il était vraiment fatigué. La douleur était, par contre, plutôt bien calmée par du paracétamol. On a fini par lui faire un scanner. Et là, alors que c’était pour moi l’heure de partir, le radiologue m’appelle presque affolé en me disant que son anévrisme est à 70 mm, et probablement au stade pré-fissuraire : il n’y a pas de fuite de produit de contraste, mais un rehaussement de la graisse abdominale et d’autres signes menaçants, et qu’il faut appeler en urgence un chirurgien vasculaire. Tout de suite, je commence par l’interne de chirurgie viscérale qui me donne le contact de CentreVasculaireDuCoin qui eux me disent qu’en effet, il faut l’opérer mais qu’ils n’ont pas le matériel endovasculaire adéquat. J’appelle une série d’hôpitaux dont LePlusProcheCHU, et BonCentreVasculaire qui m’expliquent que l’opérer est trop dangereux, que cela le ferait décompenser ses comorbidités et que le risque de décès est trop grand. Ils me disent de stabiliser la tension, et de le prendre en charge de façon palliative en sachant qu’à tout instant (dans 2 minutes, 3 heures, 5 jours ou 2 semaines) l’anévrisme pouvait se rompre entraînant une mort très rapide. Entre temps, les proches du monsieur étaient rentrés quand on leur avait dit que c’était probablement une constipation, donc il a fallu les rappeler et j’ai préféré attendre qu’ils arrivent pour leur parler. Donc vers minuit, je leur annonce les choses et ils ne veulent surtout pas qu’il soit au courant du pronostic pour ne pas l’inquiéter. J’en avais un peu parlé avec lui sans rentrer dans les détails et il était plutôt réticent à se faire opérer son anévrisme. Donc voilà, on l’a hospitalisé là pour le surveiller, baisser la tension et voir un peu ce qu’on peut faire pour lui… »

Bien. Nous avons donc, ce matin dans nos lits, une sorte de bombe humaine qui menace d’exploser à tout instant, et qui ne le sait pas, et pour laquelle on ne peut, semble-t-il, rien faire. On fait préciser quelques détails. L’interne nous assure avec une sorte de fatalisme qui ne laisse pas de place au doute que l’opération n’est pas possible selon les chirurgiens qu’elle a eut. Elle est restée jusqu’à plus de minuit pour parler avec la famille, et a même dormi sur place puisqu’elle travaillait aujourd’hui et habitait particulièrement loin de l’hôpital. On se quitte sur ces termes d’ingratitude corporatiste pour terminer les transmissions.

Mon chef et moi nous partageons les patients. Et, comme toujours (est-ce une réelle volonté de ma part ou simplement dû au hasard ?) je prends en charge le patient étiqueté « soins palliatifs » qui menace d’exploser. J’appelle dans un premier temps le service de soin palliatif pour leur soumettre la situation, conscient qu’ils ne pourraient jamais le prendre immédiatement mais compte tenu du risque, de la situation familiale en termes d’annonce du pronostic, et de la situation médicale qu’ils sont peut-être amenés à rencontrer, j’espère ainsi pouvoir avoir leur avis. Il faut dire que, ce matin, nous avons le luxe d’avoir peu de patients, donc d’avoir du temps. C’est déjà, étrangement, un premier facteur d’amélioration de la qualité des soins que nous allons pouvoir donner. Le médecin de soins palliatif semble apprécier la situation, le dilemme éthique, mais est attendu pour ses transmissions et me conseille de rappeler tout en envoyant une demande d’hospitalisation. Je rédige le « petit dossier » de 3 bonnes pages et le faxe, puis me dirige vers le patient pour le rencontrer. La chronologie peut paraître étrange, mais dans l’unité de courte durée des urgences, l’aspect « courte durée » (de séjour) prime : il faut impérativement faire sortir les patients pour accueillir les suivants, aucun n’étant, dans l’idéal, destiné à y passer plus d’une nuit…

Je le rencontre. Cheveux blancs, œil vif, sourire aux dents blanches. Il est un peu maigre, et a l’allure fatiguée, mais il est incroyablement présent pour un vieil homme de 95 ans. Nous discutons d’emblée, de sa vie, de la nuit aux urgences, de ce qu’il a compris, de ce qu’il espère. Il sait que c’est grave, même s’il ne sait pas précisément ce qui se passe. Il me demande à plusieurs reprises « quand est-ce que je vais partir ? » avec ce double sens qu’il exploite très bien : partir de l’hôpital ou mourir ? « Et oui docteur, j’ai 95 ans, il faut bien que je parte un jour ». Je l’examine, et je remarque que mes gestes sont encore plus précautionneux, comme si le moindre choc pourrait déclencher la bombe. Mon stéthoscope m’échappe à 2 millimètres de sa poitrine et y tombe. Il me semble que mon cœur manque un battement. J’ai l’image de ces scènes de film caricaturales où l’un des fils de la bombe à désamorcer est coupé, où le son s’arrête, où on fermerait presque les yeux de peur que tout explose. Mais il ne se passe rien. Au cours de la discussion, quand il rit, ou quand il s’émeut, j’ai également ce sentiment d’angoisse infondée. Je me demande : mais comment feront ses proches à le regarder comme je le regarde, en s’imaginant à chaque seconde, à chaque geste, que tout s’arrête brutalement ?

Prenant congé, mes pensées m’envahissent. N’est-ce pas finalement qu’une métaphore accrue de la vie ? On peut mourir à tout instant, foudroyé par la maladie, un accident, ou le hasard. Et pourtant, en avoir une sorte de certitude, médicalement affirmée, nous amène à cette situation insupportable d’une vulnérabilité comme exacerbée, violente et injuste. On passe notre vie à vivre comme si nous n’allions finalement, sinon jamais mourir, au moins mourir dans très longtemps, et quand l’imminence et l’inéluctabilité de la mort nous fait face, toutes nos certitudes s’envolent. Le divertissement Pascalien est inefficace. La volonté de vivre de Nietzsche en prend en coup. Le rappel au stoïcisme se fait presque violent. Mais pire encore, ici, de cet homme qui ignore ce que tous ceux qu’il côtoie redoutent à chaque instant ! Est-ce pire ? Cette posture paternaliste qui certains réconforte, et d’autres indigne ? N’a-t-il pas le droit de savoir, au prix d’une redoutable angoisse, mais d’une conscience accrue des secondes précieuses que la vie lui permet encore ?

Je m’occupe de mes quelques autres patients, et croise la famille du vieil homme dans le couloir. Une petite sœur de 80 ans, et trois de ses quatre enfants. Ils entrent dans sa chambre et je les rejoins quelques minutes plus tard, accompagné d’un étudiant infirmier qui souhaitait venir avec moi. C’est toujours intéressant de regarder comment se positionnent les proches d’un patient à l’hôpital. Il y a une infinité de possibles, et parfois, des attitudes qui peuvent nous suggérer des choses. Je ne sais pas si c’est très standardisé, ni très « standardisable », mais l’intuition (certes parfois trompeuse) offre une certaine lecture. Ici, ses proches se sont écartés. Comme pour « laisser la place » au médecin. Ils restaient debout alors qu’ils auraient pu s’assoir sur les quelques chaines. Comme si le recul était motivé par une sorte de crainte, mais pas suffisante pour s’éloigner définitivement. Comme si la perspective de l’explosion imminente devait laisser la place au soignant de s’interposer, sans rompre le lien avec leur proche malade. Enfin. Je divague, et projette certainement certaines de mes représentations. Je salue tout le monde, y compris, à nouveau, le vieil homme. Nous discutons, tranquillement. Le vieil homme se livre, presque spontanément, sur son rapport à la fin de vie : « piquez-moi si je tombe dans le coma et qu’on ne peut pas me réveiller, ou si je deviens zinzin ». C’est dit sur un ton humoristique, de cet humour qu’on lance avec l’idée, quand même, d’être un peu sérieux, au fond. J’enchaine, sur cette même note mi-humoristique mi-sérieuse, en soulignant que c’est important de savoir ceci, et laisse un temps pour permettre à un secret de se révéler, si le moment paraissait opportun aux personnes en présence. Je sens planer comme une envie, et beaucoup de peur, et je n’insiste pas. En sortant, la famille m’emboite le pas.

La discussion tourne alors au projet. J’évoque les soins palliatifs, mais aussi, la perspective d’un retour à domicile avec quelques aides puisqu’après tout, il est parfaitement autonome et qu’il pourrait très bien avoir le droit de finir sa vie chez lui. Nous discutons calmement. Je fais part de la nécessité qu’il soit informé, davantage en donnant mon avis, ouvert à la discussion, qu’en l’imposant. Je confirme mon intuition, qu’ils en avaient l’intention, mais qu’à minuit, dans le choc de la nouvelle, c’était une décision compliquée pour eux. « C’est très difficile, vous savez, de le regarder, en se disant qu’à tout moment… ». J’accueille. J’écoute. Il n’y a pas de larmes, pas de débordement d’émotions, juste une forme d’angoisse, de tristesse et comme une forme de déni de la mortalité qui se brise. On évoque les différentes possibilités et que nous restons en contact, même téléphonique, pour en confirmer une. En partant, je demande à l’étudiant infirmier ce qu’il voulait observer, et ce qu’il en a pensé. Il vouloir voir comment j’allais aborder les choses. Son retour m’a été précieux.

Rentrant dans le bureau médical, mon regard tombe sur l’affiche présentant le numéro d’un CentreVasculaireDeRéférence avec lequel notre hôpital travaille en étroite collaboration. L’idée de prendre un deuxième avis germe dans mon esprit. D’après les transmissions, plusieurs avis avaient déjà été pris. Et pourtant, un doute abominable réveillait mon alarme bidale. Je ne suis pas chirurgien vasculaire. Les chirurgiens qui se sont prononcés savent ce dont ils parlent. Ont-ils eu toutes les informations, à minuit, pour prendre cette décision ? A 95 ans, il faut bien mourir un jour, mais vaut-il mieux alors vivre un temps incertain avec une épée de Damoclès consciemment au-dessus de la tête, ou peut-être mourir sur une table d’opération pour chasser cette lame le temps qu’il resterait à vivre ? Le ventre grognon, je rappelle les soins palliatifs.

L’accueil est tout autre. Là où il y avait une question éthique, il n’y a plus que de l’indignation. Le médecin en a parlé deux minutes avec ses collègues « parce qu’il a du travail », et considère que la situation est beaucoup trop complexe : il faut au moins que le monsieur soit au courant du pronostic. Et ils ne vont pas prendre un patient qui pourrait très bien rentrer chez lui, et vivre peut-être encore longtemps. « Avez-vous pensé à prendre un deuxième avis ? Parce que des cas comme ça, on en a, et certains se font opérer même après un premier avis négatif et s’en sortent ». Je raccroche. La violence que je ressens de cet appel aux arguments pourtant sensés vient alimenter le concerto tutti fortississimo au fond de mes entrailles.

Je vais trouver ma collègue de la veille. Elle m’explique qu’elle a contacté plusieurs hôpitaux, mais qu’à part le premier centre vasculaire qui lui disait ne pas avoir le matériel nécessaire, elle n’a eu vraiment un avis d’un chirurgien vasculaire que d’un seul centre après plusieurs interlocuteurs. Je lui demande si elle a contacté le CentreVasculaireDeRéférence affiché dans le bureau médical. Vraisemblablement non. Ni une, ni deux, je parle à mon chef de ma volonté de prendre un deuxième avis. Compréhensif et sensible au questionnement éthique, il m’invite à poursuivre.

J’obtiens rapidement un chirurgien frais et réveillé. Je lui présente la situation. Ai-je insisté sur les éléments d’autonomie parfaite, l’absence de trouble cognitif, l’entourage, et l’errance pronostique ? Ai-je bénéficié de son agacement à l’idée de ne pas avoir été le premier interlocuteur, malgré la convention entre nos hôpitaux, et de son désir de se montrer meilleur que ses confrères de l’autre hôpital ? Ai-je simplement expérimenté l’incertitude irréductible d’une demande d’avis sur un cas « zone grise » où plusieurs décisions antagonistes peuvent être rationnellement prises ? « Envoie-moi le scanner, assure-toi que le monsieur est ok pour se faire opérer, je dois prendre un bloc de 2-3h, je te rappelle ». Dans la minute, le scanner était envoyé.

Il était alors 17h. La famille était partie. Le vieil homme m’accueille avec son sourire (« ne souriez pas trop fort, imaginez que l’anévrisme éclate ! » ai-je encore pensé). « Que pensez-vous que je dois-je faire ? » me demande-t-il. Je lui redemande ce qu’il a compris. Il semble avoir lu entre les lignes. Il ne sait peut-être pas que son anévrisme menace de se rompre, mais il sait qu’il a grossi et qu’il est dans une situation inquiétante. Je lui parle de mon contact avec un chirurgien qui réfléchissait à l’opérer. Il me dit son inquiétude de ne pas se réveiller avec l’anesthésie. Mais qu’il est « un battant ». Il me demande ce que j’en pense. Je réponds que je ne suis pas chirurgien, mais que si un chirurgien spécialiste lui propose une opération, c’est qu’il estime que le risque en vaut largement les bénéfices plutôt que de ne rien faire, bien que le choix décisif, c’est, et ce sera toujours, à tout moment, au vieil homme de le faire. Je ne lui promets pas de miracle, ni ne dissimule les risques opératoires importants. Il me dit qu’à bien réfléchir, ce serait dans sa nature et sa volonté de se faire opérer.

Ma garde commence. Je vois chaque patient avec cette tension dans un coin de ma pensée. Je n’ai plus le luxe du temps pour appeler la famille, les prévenir, les faire réfléchir en amont, car un nombre affolant de gens attendent déjà depuis plusieurs heures d’être vu. Le chirurgien me rappelle « on va le prendre, envoie-le-nous en SMUR avec le scanner, on le met en réa ce soir ». J’appelle immédiatement la famille. L’un des fils me demande du temps pour réfléchir et d’appeler l’une de ses sœurs, que je n’ai pas rencontré aujourd’hui, et qui voulait me parler. Nous avons peu de temps. J’appelle la sœur. Elle est au volant de sa voiture. Je lui demande, en la prévenant que ce n’est pas une annonce grave, de se garer le temps de notre conversation. Elle comprend (peut-être pense-t-elle que je fais simplement de la prévention routière ?). J’entends le craquement du frein à main. Je refais le point avec elle sur la situation. Je lui annonce le deuxième avis du chirurgien. J’essaye de répondre à ses inquiétudes : « mais enfin docteur, pouvez-vous m’assurer qu’il ne s’agit pas d’une sorte de cobaye pour entraîner un chirurgien sur une vieille personne ? ». Je dois trouver les mots, sans promettre un succès garanti, sans m’avancer sur mes ignorances en matière de chirurgie vasculaire de l’aorte abdominale, sans créer de décalage entre leurs attentes et ce qui va se passer. Elle me demande mon nom. Elle me demande du temps pour contacter ses frères et sœurs, « au moins 20 minutes ». J’acquiesce. Le temps de faire les papiers, de récupérer le CD du scanner, d’appeler le SMUR… Au bout de 20 minutes : « nous sommes d’accord. D’autant que quand je suis passé, il était prêt à se faire opérer s’il le fallait, vu que vous en aviez parlé avec lui. Merci d’avoir pris le temps de nous appeler et d’avoir pris notre avis ».

Le médecin de la régulation, écoutant l’histoire, commentera d’un air désabusé « mais quelle prise en charge ! ». Il enverra une équipe. Les transmissions seront rapides. En partant, le vieil homme m’arrêtera « Merci beaucoup pour votre gentillesse ». Attendez-donc que ma « gentillesse » ne vous tue sur la table d’opération avant de me remercier. Et il partira éclairer la nuit de lueurs bleutés pour rejoindre son destin vaguement choisi. Et je me mordrais les doigts toute la garde. Et si c’était de l’acharnement ? L’âge fait-il argument de poids dans la décision ? De quelle façon est-il acceptable d’attendre la mort ? Quel est le sens de cette prise en charge ?

Deux jours plus tard, prenant des nouvelles auprès du chirurgien, il m’enverra un message : « On l’a opéré hier il pète la forme! (Pour l’instant). Extubé, sans drogue ».

Transmettre un patient, l’évaluer, décider avec lui et tout son environnement, donner un avis. Tant de paramètres. Tant de variables. Tant d’incertitude irréductible. D’aucun parlent d’intelligence artificielle. Peut-être. Mais il y aura probablement toujours des choix à faire, et à assumer. Des choix qui ne sauraient se résoudre à un dilemme logique. Une part de philosophie, de culture, d’éthique, de personnalité, d’affectivité qu’il est, du moins encore aujourd’hui, impossible de pleinement mesurer. Il y a plein de choses à penser dans cette histoire. Le résidu de médecine paternaliste, finalement encouragé par une famille en état de choc quand au pronostic sombre de leur père, l’éthique des discussions/transmissions médicale, le caractère singulier et fluctuant d’avis en situations ambiguë, l’ambivalence d’une décision du patient, la dépendance peut-être à la relation qui se tisse avec les soignants, et tant d’autres choses encore. Le questionnement déstabilise. La réponse n’est peut-être pas uniquement dans quelques grands mots d’humanismes. Le carrefour entre les sciences « dures », les sciences humaines, les relations, et le hasard aux allures plus ou moins organisées selon les croyances de chacun, est immense et déroutant. Le métier de soignant, c’est parfois aussi celui de porter une inquiétude d’une autre nature à l’égard de ceux qui nous consultent. La certitude absolue, c’est un mirage que notre société vénère avec passion.

« Allo, oui bonjour c’est l’interne des urgences… »

« Oui bonjour c’est l’interne des urgences. Je vous appelle pour vous demander un scanner cérébral pour une patiente de 80 ans, hypertendue, coronarienne sous anticoagulant, qui est tombée en se cognant la tête ce matin et chez qui on voudrait éliminer un saignement intracrânien, s’il vous plait ».

Deux cas de figures. Le radiologue vous l’accepte tout de suite, demande le nom de votre patient, et raccroche. Ou bien, il déclare être débordé, parfois la voix pâteuse d’un réveil précipité, et vous programme le scanner pour la relève. Entre ces deux extrêmes, une infinité de possibilité, avec quelques questions parfois très pertinentes, parfois moins, pour se donner le temps de réfléchir. Si, à l’autre bout du fil, comme moi, vous n’aimez clairement pas le conflit et préférez même parfois perdre de précieuses minutes à argumenter très calmement, sans vous offusquer en balançant pèle-même recommandations, références, propos scandalisés, appel au supérieur (chef, cadre) et autres politesses, quitte à ne pas savoir réagir à un refus ferme de votre interlocuteur, vous n’avez pas fini de passer votre garde au téléphone plutôt qu’auprès de vos patients aux urgences…

« Oui bonjour, c’est l’interne des urgences. Je vous appelle concernant votre maman, qui va mieux, et peut rentrer chez elle. C’est possible pour vous de venir la chercher pour la raccompagner ? »

Ah oui, mais là, tout de suite, c’est compliqué. Car ce que vous ne savez pas, docteur, c’est qu’on sait jamais ce qui peut se passer sur le trajet. Et oui, imaginez qu’il arrive quelque chose. Non, vraiment, une ambulance, se serait quand même plus pratique. Oui, je sais bien qu’elle est parfaitement valide, que son infection urinaire est bien contrôlée, qu’elle est autonome, mais bon, vous imaginez si j’avais un accident en rentrant ? Avec l’ambulance au moins, c’est mieux. Non, vraiment docteur, je vais passer la voir en début d’après midi, mais je ne pourrais pas la raccompagner, une ambulance, ça serait bien. Merci.

« Oui bonjour, c’est l’interne des urgences. Oui, c’est bien moi qui ai vu monsieur Untel. Je comprends bien que vous soyez inquiet, mais est-ce possible pour vous de contacter votre sœur, ou votre mère, ou votre tante qui ont déjà toutes appelé il y a dix minutes pour prendre des nouvelles ? Voilà, et d’essayer de voir entre vous qui appelle parce que malheureusement, nous n’avons pas assez de temps pour tout reprendre et réexpliquer à chacun des membres de la famille toutes les 3 minutes… »

Oui bien sûr, docteur, mais est-ce que vous pourriez juste me dire si… Et c’est reparti pour un tour.

« Oui bonjour, c’est l’interne des urgences (…) alors, je suis désolé, mais on ne peut pas donner d’avis médical par téléphone, si vous avez besoin de consulter en urgences, il faut venir ».

Et malgré la dangerosité d’un avis téléphonique, la personne au bout du fil ne résiste pas à l’envie de vous raconter sa situation, et vous comprenez combien elle est inquiète, mais que, quand même, elle ne sait pas trop si ça nécessite de venir aux urgences. Ou bien, elle voudrait juste entendre que cela peut attendre, que ça va passer, qu’il ne faut pas s’inquiéter. Ou bien, elle voudrait savoir si, si elle venait maintenant, est-ce qu’elle attendrait longtemps ? Est-ce qu’il y a du monde ? Et vous bottez en touche, parce qu’au téléphone on ne donne pas d’avis, trop dangereux, et que la file d’attente aux urgences, d’une minute à l’autre, ça peut passer d’un calme absolu à un chaos inégalé dans l’histoire des urgences.

« Oui, bonjour, c’est l’interne des urgences. Je vous appelle pour savoir s’il ne vous resterait pas un lit pour hospitaliser un patient … »

Là, c’est facile, en période d’épidémie grippale, les services de gériatrie vous répondront tous unanimement « non ». Mais bon, vous appelez quand même, car, sait-on jamais. Or quand une divine place se libère, ce n’est jamais pour très longtemps, et la compétition est rude…

« Oui bonjour, c’est l’interne des urgences. Je vous appelle, après avis du cadre, suite à sa discussion avec vous et conformément à la politique de gestion des lits à l’hôpital, pour vous proposer d’hospitaliser en cardiologie un patient de 30 ans présentant une cellulite de la face. Je suis désolé, il n’y a rien de cardiologique, c’est certain, mais après avis dermato, il est nécessaire de l’hospitaliser pour les 48 premières heures d’antibiothérapie afin de surveiller l’évolution clinique sur la régression de l’éruption. On n’a pas de dermato ici, et tous les autres services sont pleins, y compris les portes. Tout a été fait aux urgences, le scanner, l’initiation, l’avis. Il y a un RDV en ORL demain pour chercher une porte d’entrée, et le numéro du dermato pour le rappeler en cas de pépin… »

Ah oui mais non, c’est scandaleux, c’est pas cardio. Je sais bien qu’on a discuté et qu’en période d’épidémie et d’hôpital sous tension, quand y’a besoin de lits, chaque service doit mettre la main à la pâte, mais là… Attends, je lis le dossier je te rappelle (…). Oui, c’est la cardio. Ecoute, pffff, bon, tu peux rappeler l’ORL pour être sûr qu’ils le prendront bien en consultation demain, qu’on ait rien à faire ? Ok ? Tu me rappelle (…). Oui ? Ah… Ecoute, vraiment je comprends pas pourquoi on l’hospitalise en cardio. Non, on attend personne d’autre sur ce lit. Mais bon. D’ailleurs, tu mets des antibiotiques, amoxicilline ok, mais « acide clavulanique » je me souviens plus, c’est quoi ? Non parce que c’est pas ma spécialité vraiment. Bon je suis obligé de le prendre alors je le prends mais vraiment j’espère que tout est fait hein. C’est scandaleux [bip bip bip].

« Oui bonjour, c’est l’interne des urgences. Je vous appelle à propos d’une des résidentes de votre EHPAD que vous nous avez envoyé. Voilà, je voulais juste voir avec vous pour le retour… »

Ah mais vous savez, ici, on n’a pas d’antibiotique hein. Enfin si mais faut les commander, et ça se fait qu’en début de semaine, donc là, jeudi, ça va être compliqué. Non et puis, pour l’oxygène, je ne sais pas s’il nous reste des bouteilles pleines. Oui vraiment ça a l’air compliqué là comme ça. Vous ne pouvez pas la garder encore quelques jours. Et puis, je ne vous cache pas qu’en ce moment, avec la grippe partout, on fait que ça, envoyer et récupérer des patients des urgences. Et on a encore deux aide-soignants qui se sont arrêtés pour quinze jours-là. Bah oui, des problèmes de dos, mais quand vous êtes deux avec une seule infirmière pour une centaine de résidents cloués au lit par la grippe bah, ça enchaine les soins, comment voulez-vous ? Oui donc bon, pour madame là, écoutez, ça va être compliqué là tout de suite…

« Oui bonjour, c’est l’interne des urgences. Je vous appelle pour savoir si vous avez le compte rendu de l’échographie de madame néphrétique ou si vous pouviez m’en dire un mot éventuellement… »

Et là, l’interne de radiologie, croulant légitimement sous les demandes, s’énerve, puis esquive en disant que son chef n’a pas encore validé, puis raccroche, puis rappelle, puis s’excuse, puis éclate en sanglots. Et à 3h du matin, ou quelque chose comme ça, vous retrouvez une espèce de solidarité presque étonnante, en prenant dix minutes pour l’écouter au bout du fil. Deux inconnus au milieu de l’enfer d’une nuit aux urgences.

Parce que, ne nous leurrons pas. Derrière ces appels, les retours, même négatifs, sont souvent légitimes. Pour l’urgentiste, c’est toujours rageant, car si une partie de son travail étant d’orienter ses patients le plus rapidement et efficacement possible, chaque patient en attente est une charge mentale supplémentaire, une sorte d’angoisse dans la file active, une tâche inachevée qui risque de l’interrompre, ou une transmission à effectuer à l’équipe qui le relayera (et nous savons combien les transmissions peuvent être risquées en terme de pertes d’informations et donc de chances dans la prise en charge).

La question centrale de la gestion des lits, angoisse existentielle des urgences à l’hôpital, est quasi-pathognomonique de ce dont souffre notre système de santé. Personnels réduits (et le peu qui reste travaillant dans des conditions parfois déplorables), moyens réduits, hyperspécialisation des étages (surtout en CHU), logique gestionnaire, double hiérarchie plus traditionnelle que réellement légale entre médecins et « les autres », lourdeur administrative et communicationnelle (coucou les fax à l’ère du numérique…), déficit en structures de soins adaptées aux besoins de la population, et ma maigre expérience du sujet me laisse toutefois penser qu’il y aurait bien plus à en dire.

A côté de ça, on vous pond des assistants médicaux, pour continuer dans la logique gestionnaire et stakhanoviste de la santé, on fait l’autruche sur les besoins exponentiellement croissants en structures pour accueillir les personnes âgées, on prend acte de l’état préoccupant des services de psychiatrie avec une certaine frilosité pour proposer des mesures concrètes, et on fait fleurir les formations de gestion du stress pour les soignants histoire de les responsabiliser sur leur souffrance sans s’attaquer aux sources du problème, qui, surprise, n’est pas vraiment de leur fait. Vous me direz que ça ressemble beaucoup à une sorte de corporatisme de soignant, peut-être. Mais le fait est que, si on malmène ceux qui sont sensés prendre soin, comment voulez-vous qu’ils ne deviennent pas, souvent malgré eux, maltraitant à l’égard des patients ?

En tout cas, même si ce métier n’est clairement pas pour moi, bravo et courage aux urgentistes. Je termine dans quelques semaines, sur les rotules, toujours aussi nul, mais résolument convaincu que je ne remettrais plus jamais les pieds aux urgences après mon internat.

Quand on n’a pas les mots

L’agitation. L’encombrement. Le bruit. Le service est urgence est animé. De nombreux patients attendent encore. Mais elle passera avant. « Triée » à la plus haute priorité par l’infirmière d’accueil, on me tend sa plaquette entre les mains. La même peur revient. Chaque « tri » a son degré : 5 (peu grave, pouvant attendre plusieurs heures), c’est relativement tranquille ; 4 (peu grave, à voir dans les 2 heures), c’est une discrète appréhension ; 3 (peu ou modérément grave, à voir dans l’heure), c’est une anxiété gérable, comme le stress du comédien avant d’entrer sur scène ; 2 (grave, à voir dans les 20 minutes), c’est l’effroi, même si ça s’améliore peut-être un peu avec le temps ; et 1 (grave, à voir immédiatement), c’est la panique, la terreur, l’angoisse absolue. Le senior me remet la plaquette, où le « 1 » entouré me coupe un instant la respiration : « Vas-y, je te rejoins ».

La lenteur. L’ambiance lourde. Le silence. Dans le box où elle est allongée, deux soignants attendent tandis que le vacarme assourdissant de l’ECG qui s’imprime règne en maître. J’entre, je me présente, et lui demande comment elle se sent. Madame L. est d’origine indienne et a une trentaine d’année. J’ai pu lire dans le peu d’informations collectées par les pompiers qu’elle n’a qu’un seul antécédent : une hémorragie méningée, sans séquelle. Elle ne prend manifestement aucun traitement. Elle a trois enfants qui ont été chercher sa voisine pour alerter les secours alors qu’elle s’est soudainement retrouvée au sol. Dans la petite salle de consultation des urgences, elle ne me répond pas, me regarde avec une incompréhension hagarde tandis qu’elle m’apparait complètement hémiplégique.

Je procède à l’examen neurologique, en prévenant à chaque fois de ce que je fais : je tape les réflexes (complètement asymétriques, hyperalgiques par ailleurs sur le côté non paralysé), évalue la sensibilité (en vain, car elle ne répond pas), recherche un babinski (présent à gauche, indifférent à droite), observe ses pupilles, écoute son cœur, mais ne peux guère aller plus loin, faute de compréhension des plus simples consignes. A peine cinq minutes se sont écoulées lorsque mon chef arrive, repasse plus rapidement encore, et confirme mes prescriptions des premiers examens.

On échange avec le neurologue de grande garde de neurochirurgie qui, étrangement, n’est pas emballé par la situation et nous demande de faire… un scanner, puis de la transférer, car il attend notamment deux autres AVC. Je passe sur cette étrange alerte thrombolyse, qui, non sans m’avoir agacé, n’a pas amoindri la valeur du paniquomètre. On réalise le scanner, qui n’objective pas de saignement récent. J’appelle le numéro de la voisine, noté par les pompiers. Une femme indienne me répond dans un français approximatif. Je récupère quelques précisions sur l’heure de début des signes (2h auparavant), apprend qu’elle n’avait aucune séquelle de son épisode d’hémorragie méningée d’il y a « 1, 2 ou 3 ans, je ne sais plus », et enfin qu’elle ne comprend pas le français, et juste à peine l’anglais.

Cette information en poche, je retourne voir la patiente pour l’examiner plus attentivement avec des consignes et des explications en anglais. Ainsi, lorsque je lui demande de sourire, son regard d’incompréhension vire à l’étonnement, et un grognement lui échappe. Elle n’y arrive pas. Lorsque je lui demande de lever les bras, seul son bras droit se lève. Je lui demande de lever l’autre. L’étonnement de ses yeux vire à la panique, et c’est une série de cris étouffés par des lèvres paralysées qui déchire le silence. Son bras droit se lève et vient maladroitement tomber sur la partie gauche de son visage, qu’elle tâtonne grossièrement, réalisant soudain sa condition d’hémiplégique. La moitié de son corps, qu’elle ne conscientisait plus, lui apparait tout à coup comme morte, immobile, aréactive à des efforts désespérés du moindre mouvement. Des larmes jaillissent de ses yeux qui semblent s’enfoncer dans un abîme de chagrin, tandis que sa voix hoquète un supplice inintelligible.

Je suis figé. Aucun mot, ni dans la langue de Molière, ni dans celle, moins habituelle, de Shakespeare ne me vient à l’esprit. Je sens la limite entre l’empathie et la compassion se flouter. Quelle terreur doit-on ressentir quand la moitié de notre corps ne répond plus, ne ressent plus, voire même nous donnerait presque l’impression de ne plus exister ? Quelle impuissance doit-on ressentir, immobilisé, allongé, mutique ; de la même façon que sous la blouse blanche que je porte, il ne m’apparait aucune solution, aucun réconfort, aucun mot pour ne serait-ce qu’apaiser ce mal ? Je cherche, dans mes cours, dans mes lectures, dans mes écrits, dans mes discussions, dans mes conférences, dans toutes les moindres petites ouvertures médico-psycho-sociales une seule façon d’agir que l’on m’aurait évoqué pour ce genre de situation. Si je peux dérouler à peu près la prise en charge des items de l’ECNi « déficit neurologique » ou « AVC », je suis complètement naïf sur l’attitude à avoir devant cette femme faisant l’expérience de sa nouvelle situation, temporaire ou peut-être définitive. Naïf, benêt, impuissant. L’ambulance pour le transfert en grande garde de neurochirurgie est en route, on ne peut qu’attendre, et l’écouter pleurer…

Savoir, savoir-faire, savoir-être. La théorie, et soudain, le réel. Lorsque le chef me rejoint, il la réexamine, et elle pleure à nouveau lorsqu’elle ne parvient pas à lever sa jambe gauche. Le chef, débordé, rapide, lui assène mi-sèchement mi-gentiment un « aller aller, on pleure pas », termine son examen, puis retourne voir un autre patient. Je reste un moment, à juste être un peu là, ciblé de ses regards oscillants entre la peur et la détresse comme des appels au secours, à regarder sa main droite tomber sur son visage, le presser, comme pour essayer désespérément de le sentir, quitte à se faire mal. Je la lui attrape, doucement, car à droite, même rechercher les réflexes lui faisait mal, et elle serre la mienne, fort, pleurant et gémissant. Quelques minutes passent, où elle se calme, et où je l’encourage bêtement à respirer, agrémentant de « yes, that’s it » et autres approbations de ses inspirations, expirations profondes. Avant de repartir.

Elle partira en ambulance. Et je n’eu plus de nouvelles.

Savoir, savoir-faire, savoir être. Anticiper, simuler, débriefer. En médecine, on n’est pas trop mauvais dans l’anticipation technique. Le savoir, le savoir-faire, c’est précis. C’est dans les référentiels des collègues pour le concours des ECNi, dans les recommandations des sociétés savantes ou de l’HAS. C’est dérouler la prise en charge, point par point. Connaître les pièges dont les rédacteurs de QCM sont friands pour discriminer au mieux et suggérer que untel qui a bien répondu est sans doute meilleur médecin qu’untel qui s’est fait avoir sur quelques propositions vicieuses qu’en pratique, il ira probablement vérifier, ne serait-ce que parce que le temps qu’il rencontre cette situation dans la vraie vie, les recommandations pourraient avoir changé. Simuler, on commence, de plus en plus. C’est un peu anecdotique, et souvent axé technique (suturer, intuber, plâtrer, perfuser, ponctionner, examiner, échographier…). Quelques enseignements à l’annonce de maladies grave, de décès, de complications, d’erreur ponctuent certains cursus. Pas partout et souvent vécus comme une perte de temps dans cette course à la performance, au meilleur classement ECN qui ne prend pas en considération ces aspects de savoir-être.

Et, au-delà du savoir être, l’être-en-présence. Lorsque la situation dépasse le savoir. Lorsque submergé par la complexité, quand la technique est faite, qu’un temps-mort survient entre deux étapes de la prise en soin, l’inquiétude éthique : que puis-je faire au mieux, en tant que soignant.e, ici et maintenant, avec ce dont je dispose, pour cette personne ? Que dire devant l’indicible ? Que promettre dans l’incertitude ? Que signifier dans le non-sens ?

Quelle formation à la complexité humaine du soin ? Quelle place, trop faible encore, accorde-t-on aux échanges, à la supervision, au débriefing, à l’analyse des pratiques, en formation initiale, là où les réflexes se forment et où l’esprit est encore presque épargné de tout formatage ; alors que, hélas, priment la méritocratie et le sacro-saint ECNi, quand il ne s’agit pas d’inculquer aux médecins qu’ils doivent seulement être les meilleurs (techniciens, chercheurs, savants… que les autres) ? Alors que les groupes de retour d’expérience de stage sont désertés, s’ils ne sont pas stigmatisés « pour les fragiles »… Pourquoi attend-t-on d’arriver à l’internat, pour voir se développer, dans seulement quelques D.E.S. (médecine générale, psychiatrie…) des sessions de tutorat rapprochées, régulières, débriefant des situations complexes, supervisant, et augmentant sensiblement la performance humaine du soignant ? Qu’attend-t-on pour réconcilier technique et humanité, que l’on oppose trop souvent, alors même qu’elles sont complémentaires, voir peut-être, synergiques ? Est-ce le diktat de l’objectif, du quantitatif, de l’illusion de l’unique rationalité, sur toute la complexité du soin comportant son lot de subjectif, de qualitatif et d’une nécessaire et humaine émotivité ? Heureusement, peut-être, la question est large, et chacun devrait pouvoir cheminer pour y trouver la réponse et le sens qui lui convient…

A gauche, Platon pointant le ciel et le monde des idées, des valeurs, du Beau, du Juste, du Bien. A droite, Aristote montrant la Terre, du concret, du pratique, de la technique. Au centre, l’équilibre, l’éthique ?

Tisser du sens, perdre le fil.

Je suis dans le tumulte et une légère appréhension. Premières vingt-quatre heures de « solitude » à l’hôpital en tant qu’interne des urgences. A bien réfléchir, l’appréhension tient surtout dans le changement d’habitude, de décors, d’équipe. J’ai déjà fait des gardes, ailleurs. Ici, les chefs sont excellents, présents, attentionnés, encadrants. L’ambiance est chaleureuse, familiale. L’équipe paramédicales est géniale. Ça parait si banal, et c’est pourtant si rare que je me permets d’insister une nouvelle fois. Je vous raconte cette histoire comme un pêcheur hébété qui cherche, devant le sac de nœud de sa ligne, quels bouts saisir pour en démêler (et en sauver ?) l’essentiel. On tire un peu par-ci, dénoue délicatement par-là, au feeling, sans trop savoir où on va. J’espère, avec cet écrit spontané, vous proposer un semblant de sens, et qu’il puisse, peut-être, vous aider à construire le vôtre…

Les patients vont et viennent, le rythme est un peu plus lent qu’à l’ordinaire, et cela me permet de prendre tranquillement mes marques. Je rencontre quelques patients. Notamment un vieil homme adressé par une maison de retraite dont le surmenage retentit probablement sur le traitement des résidents. L’homme m’attend sur sa chaise, manteau mis, devant ses deux filles qui s’acharnent à essayer de le lui faire retirer pour l’installer sur le brancard afin d’être examiné. Je me souviens simplement ne pas m’être précipité sur l’ordinateur, ni n’être entré dans le « jeu » des filles et avoir demandé qu’on le laisse un peu tranquille pour qu’il nous parle. Avec des troubles cognitifs majeurs, il était quand même capable de parler à moitié italien, sa langue natale, et d’échanger quelques blagues. Il a fini par retirer de lui-même son manteau et s’installer pour être examiné. A la fin de sa prise en charge, ses filles nous ont remercié, l’infirmière et moi, en ces termes : « vous savez, on voit souvent des reportages sur la maltraitance dans les hôpitaux, les médecins froids, les infirmières désagréables… on a eu, enfin, il a eu vraiment de la chance de tomber sur vous deux ». Je ne sais pas s’il a eu de la chance de tomber sur moi, ou si c’est moi qui ai eu de la chance de le prendre en charge, et que sa prise en soin ne nécessite que peu de connaissances médicales, et plus d’intuition relationnelle…

Une première vieille dame est arrivée comme tombe la nuit en hiver : vite, tôt, et tout naturellement. Clotho a du mal à respirer depuis quelques semaines, assez brutalement. Pourtant, sa fréquence respiratoire est correcte, elle ne désature pas, elle ne lutte pas, elle parle sans difficulté avec de longues phrases. Je me souviens de la définition de notre mot de jargon médical « dyspnée » : sensation SUBJECTIVE d’avoir du mal à respirer. C’est un mot que j’aime bien. Même s’il doit mobiliser un certain nombre de connaissances. Alors, je l’écoute, je l’examine. C’est une ancienne grande fumeuse, sevrée depuis plusieurs années. Elle respire fort par la bouche, j’écoute les poumons, dont la musique, le murmure vésiculaire, est peut-être un peu assourdi aux bases, sans crépitants et je mets bêtement ça sur le compte de ses 120 kilos, comme cela arrive pour les battements cardiaques chez des personnes en fort surpoids, parfois. Elle me demande si j’entends « le sifflement » quand elle expire. Elle a également mal au ventre, et pas de selles depuis plus d’une semaine. Je lui propose le toucher rectal, l’informant de sa nécessité, et elle me confirme qu’elle s’y attendait de toute façon. Elle se lève, va aux toilettes, revient, s’essouffle, descend son pantalon, fait une pause, s’installe sur le côté. Je réalise le geste, délicatement et rapidement, rien à signaler. Alors que je souhaite interrompre l’examen pour aller chercher de l’aide, elle me demande à nouveau si j’entends « le sifflement ». Effectivement, elle a un sibilant expiratoire audible à l’oreille. Elle présente un tirage, une respiration abdominale, elle désature à 85%. Le temps d’aller chercher l’équipe pour lui faire prise de sang, gaz, et autres examens, sa saturation remonte, sa fréquence respiratoire se calme. J’aurais déjà dû y penser…

Je parle de Clotho à ma chef, la questionnant notamment sur l’imagerie à réaliser. La radiographie de thorax est indiquée devant les dyspnées. Toutefois, le contexte de constipation associée, l’absence d’antécédent explicite de BPCO et la douleur abdominale me font proposer un scanner thoraco-abdomino-pelvien pour limiter les irradiations multiples et avoir plus de réponses. C’est probablement excessif, et à visée anxiolytique de l’interne néophyte et médicalement lacunaire. Ma chef propose d’attendre le bilan, les gaz du sang et l’écho cardiaque de débrouillage qu’elle compte effectuer avant de trancher. Le temps d’attendre les résultats, je suis appelé par les étages pour une douleur aiguë. Je me rassure en grimpant les marches, me disant qu’une douleur chez une patiente sur le point de sortir d’hospitalisation pourrait probablement se résoudre, après évaluation clinique rassurante, par un traitement symptomatique simple, voir un peu d’hypnose.

J’arrive devant madame Lachésis, quatre-vingt-quinze ans, gémissant dans son lit. Si, d’ordinaire, une perfusion de paracétamol suffisait à la soulager, là, les infirmières du service étaient dépassées. J’inspecte son dossier. Notion de cancer digestif avec « carcinose localisée » opéré il y a plusieurs mois. Pas de notion franche de soins palliatifs. Arrivée il y a quelques semaines pour un maintient à domicile difficile et une douleur abdominale explorée, sans anomalie à la fibroscopie, au scanner et aux bilans biologiques. Lachésis me regarde avec des yeux écarquillés qu’elle ne ferme que lorsque je passe ma main sur son ventre amaigri, percevant, à la rigueur, un petit « empâtement » épigastrique, sans défense, ni contracture. Pas de fièvre, pas de trouble du transit d’après l’équipe, pas de saignement, pas de vomissement, pas de globe urinaire, constantes très correctes. Les mots précédents des médecins étaient rassurants, bien qu’aussi pauvres qu’ils peuvent l’être dans certains services de gériatrie surchargés, où les patients ne sont vus qu’un jour sur cinq, et où trois lignes d’évolution sont inscrites « va bien, parle peu, abdomen souple, projet de sortie SSR ». J’essaye de parler avec Lachésis, qui ne répond qu’en gémissant, sans terme intelligible. Je reste à côté, à constater sa douleur, essayant de réfléchir et de ne pas passer à côté de quelque chose, lui demandant expressément comment je pourrais l’aider. Il me semble découvrir une lueur d’espoir dans son regard lorsque je prends congé en expliquant qu’on va lui proposer un autre médicament pour la soulager. J’appelle ma chef, elle m’encourage à mettre du tramadol. Je prescris, parle avec les infirmières, on s’échange nos anxiétés avec une certaine légèreté mais qui, je crois, fait du bien, puis je retourne aux urgences.

Je pourrais vous raconter la pause repas que je n’ai pas eu, appelé dans les étages pour suturer, répondre, évaluer. Les patients qui s’accumulent et la charge mentale de l’interne des urgences, de l’interne néophyte pour qui les patients non seulement s’enchaînent et s’amassent, mais aussi dont les prises en charge se bousculent dans un esprit pas encore suffisamment organisé et sûr de lui. Mais ce serait long, et nous perdrions le fil…

Aux urgences, Clotho respire calmement sur son brancard. Son bilan biologique révèle des Ddimères élevés, une légère hypoxémie aux gaz du sang, et peut-être une CRP légèrement augmentée (20-30). Son score de Genève est à 4, on y croit peu, mais devant le tableau, on est obligé de demander un angio-scanner thoracique. En attendant, une femme vient parce qu’il a mal au pied depuis 1 semaine, l’interne d’ortho a vérifié qu’un bassin n’était pas cassé puis me refile son patient avec des troubles neurologiques, un patient de 20 ans déjà venu la veille (et parti avant les résultats car en avait assez d’attendre) revient parce que ses douleurs abdominales ne sont pas résolues et son bilan évoque une hépatite, et autres réjouissances.

On me rappelle pour Lachésis. Le tramadol est inefficace. Je l’entends gémir du téléphone. Je remonte. Ses yeux me fixent toujours avec un mélange de supplice et de colère : « soulage-moi » semblent-ils hurler, alors que de longs gémissements plaintifs sont les seuls sons qui s’échappent de sa bouche. Sa main est crispée sur son estomac. « Elle a l’air de mourir » me dit l’infirmière. Les constantes sont bonnes. Toujours rien sur la clinique, cet empâtement épigastrique isolé, pas de marbrure. Je n’aime pas ça. Avec l’accord de ma chef, je demande un bilan, donne un autre antalgique, demande une surveillance rapprochée. Je reste un instant à la regarder, essayant de lui demander de me montrer où elle souffre, essayant d’avoir un contact autre que ces yeux foudroyants. En vain. Je repars avec mes questions qui s’emmêlent dans mes pensées.

Le scanner de Clotho est arrivé. Une quantité impressionnante de liquide a envahi la moitié de l’espace normalement occupé par le poumon droit. Des images suspectes, nodulaires, du poumon mais aussi en regard du tissu sous-cutané du sein qu’elle a perdu, dix ans plus tôt, des suites d’un cancer, font évoquer au radiologue une origine cancéreuse. Il reste une place dans le service d’oncologie de l’hôpital. Par ailleurs, quand je reviens, ma chef me demande d’aller informer la patiente de son hospitalisation rapidement car le brancardier est déjà arrivé. Je n’ai que le temps de traverser le couloir pour réfléchir à ma façon d’annoncer à une patiente qui a déjà vécu un cancer que l’on va l’hospitaliser dans un service de cancérologie pour explorer un liquide pulmonaire sans pouvoir lui affirmer qu’il s’agit – ou non – d’un autre cancer. Le plus difficile, hormis les réponses polies qu’elle m’a données lorsque je lui expliquais les choses, c’était de l’entendre me dire « merci ». Merci de quoi ? D’avoir loupé un diagnostic pourtant bruyant à la clinique ? D’avoir eu des préjugés grossophobes ? De vous annoncer un potentiel cancer sans vous parler de cancer ? De constater, encore, que la vie ne tient qu’à un fil que l’on peut perdre à tout instant ?

Je reviens des étages pour un appel d’un infirmier perplexe de l’arrêt du traitement anticoagulant d’un patient dont la réponse se cachait simplement dans un mot du dossier. Trente seconde de répit. Personne à l’accueil des urgences. Personne en cours. Ma cheffe est allée dormir depuis peu. Je me dirige vers la chambre de garde, retire ma blouse, pose ma tête contre l’oreiller, souffle longuement… et le téléphone sonne. Lachésis. Douloureuse. Bilan arrivé. Moche. Je grimpe.

Lachésis commence à présenter une hypotension, se marbre. Ses yeux autrefois écarquillés me paraissent vides, hagards. Ils me rappellent le regard d’un homme qui mourrait aux urgences dans l’indifférence générale. Ce regard lointain, profond, qui vous transperce et vous dépasse. Elle ne suit plus mon propre regard. Elle gémit, elle s’essouffle. Son bilan biologique est catastrophique, un syndrome inflammatoire qui flambe, un ionogramme perturbé, rien d’étiologique pour autant. J’appelle les chirurgiens viscéraux qui étaient encore aux urgences. Ils passent. Il faudrait un scanner mais ils n’opèreraient pas. Il faudrait peut-être plutôt discuter du projet de fin de vie, appeler la famille, alors même que rien de palliatif ne figure explicitement dans le dossier. Ma cheffe arrive. Elle est d’accord. Elle me tend le téléphone pour que j’appelle le fils pendant qu’elle prescrit morphine et oxygène en relisant le dossier. Il est peut-être 4 ou 5h du matin. La sonnerie retentit dans le combiné, dans le couloir, dans le silence de la nuit. Pas de réponse. J’ouvre le dossier, trouve un autre numéro. Cela sonne à nouveau. J’ai presque l’espoir de tomber encore sur le répondeur, de ne pas avoir à dire ce que je dois dire. Une femme répond, un peu hébétée. Elle me passe son mari, le fils d’une femme qui gémit en pleine nuit et pour laquelle on ne parvient même pas à soulager la souffrance. Je ne sais plus dans quel ordre brumeux d’une nuit sans sommeil j’ai pu prononcer les mots. « Bonsoir », « L’hôpital », « Votre Maman », « Très inquiet », « Possible de venir ? ». Je garde en mémoire, pourtant, la voix qui tentait fièrement de dissimuler des larmes d’un fils à qui j’annonçais à demi-mots que probablement sa mère allait mourir, alors même que, actuellement loin en province, il n’arriverait surement jamais « à temps ». Rassurer, calmer, écouter. Conseiller de ne pas se précipiter, de ne pas se mettre en danger, que rien n’était certain. Et entendre, entre deux larmes retenues, encore, ce « merci » si étrange. Ce « merci » de vous réveiller en pleine nuit, en plein séjour provincial, pour vous annoncer que votre maman nous semble sur le point de mourir ? Elle qui me reprochait, il y a quelques heures à peine, de ne pas la soulager de sa douleur, alors même qu’elle en manifestait l’espoir ?

Retour aux urgences, pantois, vaseux, ailleurs. Le téléphone sonne à nouveau. Une voix empâtée me signale le décès de madame Atropos dans les étages que je dois venir constater. Je monte les marches, l’esprit préoccupé des formulaires que je n’ai jamais rempli, de l’examen médical à réaliser. Je me retrouve devant un infirmier blasé, qui ne connait ni le motif d’hospitalisation, ni la cause logique du décès, ni même si elle avait ne serait-ce qu’un pace-maker. Il me tend, sans parler, un numéro de téléphone pour prévenir la famille. Numéro qui n’est pas attribué. Je pars à la rencontre d’Atropos. Elle repose dans son lit de sa chambre double tandis qu’une aide-soignante essaye de calmer sa voisine, probablement démente, qui souhaite regarder la télévision et s’entend répondre « c’est la nuit, on ne regarde pas la télé madame ». Un modeste rideau la protège pitoyablement du nouveau tabou de nos sociétés modernes, du secret social, du mensonge que tout être humain qui ne rencontre pas la vérité dans son quotidien se fait à lui-même. Atropos est allongée. Son visage cireux est immobile, pour l’éternité, dans une expression d’horreur, la bouche béante. Ses yeux presque clos laissent un infime interstice, comme une ultime trappe par laquelle son âme aurait quitté son corps. En l’inspectant, je m’arrête un instant sur sa main, dont la peau semble déjà se détacher, crispée et fixée sur son cœur silencieux, et le flash-back de Lachésis gémissante la main sur le ventre me traverse l’esprit. Froide et déjà rigide, elle doit être morte depuis plusieurs heures. Je remets vaguement un peu d’ordre dans ses cheveux blancs, rajuste sa chemise de nuit, rassemble mes propres pensées qui se dispersent en beaucoup trop d’émotions simultanées, puis quitte la pièce pour de macabres signatures. Je sens comme une brève inquiétude de l’infirmier quand j’inscris l’heure du décès. Puis je m’en retourne affronter les arrivées matinales aux urgences, avec ce curieux sentiment, tranchant, d’être vivant pour l’instant, sans avoir fermé l’œil de la nuit.

Suite tristement logique des rencontres de cette nuit : le cancer, l’agonie, et la mort. Clotho tisse le fil, Lachésis le déroule, et Atropos le coupe. Cela parait plus sensé, désormais, à l’heure où j’écris ces lignes. C’est notre fardeau de soignants de soulever le voile, d’ignorer le secret social, d’avoir peut-être un peu plus conscience de la fragilité de la vie qui passe et inéluctablement se termine. D’avoir un aperçu de cette violence de la vie jusqu’au calme de la mort. Mort qui survient toujours avec sa touche de macabre, frappant parfois dans une silencieuse et sournoise solitude, affichant dans l’horreur du visage des cadavres comme sa signature, un sourire sarcastique à l’égard des blouses blanches qui, malgré l’illusion de leur toute puissance n’auront jamais le dernier mot. Le dernier mal, comme un couperet, qui nous fait perdre le fil. Les derniers maux qui ponctuent la carrière et la vie des soignants dans une éternelle (et peut-être pas si vaine) quête de sens.

Premiers pas

J’inspire, j’expire, je respire. L’externat est fini. Le temps de la référence systématique à l’interne est révolu. Désormais, c’est à mon tour de décider, d’estimer, d’évaluer, d’agir ou de m’abstenir. Bien sûr, les séniors sont présents, ici. Très présents, très encadrants. Chacun à sa manière, évidemment. Mais incontestablement mieux qu’ailleurs…

J’inspire, j’ouvre la porte derrière laquelle un jeune homme afghan attend. Il a reçu une sorte d’échafaudage sur l’arrière du crâne. Il semble avoir perdu connaissance quelques instants, et devant l’affolement généré par son accident de travail, s’est pourtant opposé à ce que ses collègues n’appellent les secours. C’est son médecin généraliste, vu le lendemain, qui l’encourage à aller aux urgences, devant la violence du choc, les vomissements, les douleurs, les vertiges… Lui, il me dira en partant au scanner : « vous savez, d’où je viens, j’ai vu la mort, le sang, les crimes et la guerre… alors bon, un coup sur la tête, c’est pas grave ».

J’expire, un peu bruyamment, lorsque j’entends les soignants s’adresser avec une voix forte et exaspérée à un vieil homme qui revient du scanner. Il a pourtant été retrouvé errant dans le hall d’un immeuble qui n’était pas le sien, une coupure à l’oreille, confus. Il répétait « oui » à toutes les questions de mon entretien, y compris « quel est votre nom ? ». Il voulait tellement se relever de son brancard que j’avais proposé un peu d’hydroxyzine pour le détendre avant le scanner cérébral motivé par son aphasie, sa confusion, et un babinski bilatéral. Je retourne le voir, guidé par les voix des soignants qui semblent batailler avec lui. Je le retrouve contentionné, et ce n’est plus « oui » qu’il répète, mais « merde ! ». Ce me semble relativement et tristement approprié. Mes collègues tentent tant bien que mal de le maintenir pour lui faire un ECG. Je réfléchis quelques secondes, et j’ai à peine le temps de sentir si ce que je vais faire est acceptable que je me lance dans une hypnose un peu brusque, mais efficace puisque pendant une bonne minute, le vieil homme restera parfaitement immobile. Je lui suggère un peu de calme, puis retourne dans le poste de soin pour contacter les neurologues…

J’inspire, et je toque à la porte derrière laquelle elle et son amoureux se tiennent la main. Sa minerve souple maintient son cou douloureux du fait d’un accident de voiture, et son autre main se porte sur son ventre où le cœur d’un petit être de cellules doit à peine commencer de battre. Rien de grave aux cervicales. Mais un décollement trophoblastique léger imposant du repos d’après le gynécologue. L’inconvénient, c’est qu’elle souhaiterait éviter de révéler, par l’intermédiaire du certificat d’arrêt de travail, sa grossesse, parce qu’elle achevait ce jour sa période d’essai. Je bidouillerais le logiciel qui m’est encore peu familier, pour que le diagnostic de grossesse porté par le gynécologue disparaisse au profil d’un accident de voiture. Le secret à tout prix.

J’expire, avec un petit sourire, quand je vois partir cet homme et sa femme, après un simple point de suture. L’analgésie n’était pas optimale, y compris parce que mon hypnose conversationnelle était de mauvaise qualité, parasitée par ma méconnaissance des lieux et mes recherches de matériel. Parce que plusieurs interruptions. Parce qu’il faut aller vite, chaque temps pris avec un patient est un temps en moins pour les autres, balance entre rapidité et efficacité. Parce que faire un point avec un doigt encore raide d’un accident récent est plutôt délicat. Parce qu’un peu de stress, aussi. Mais leur sourire, leur merci, leur « au revoir », est un petit cadeau dont ils ne mesurent peut être pas la portée pour l’interne néophyte des urgences.

J’inspire. Sa fille m’aperçoit et se lève. Elle vient à ma rencontre et je lui demande comment s’est passée la nuit. Elle me raconte, l’angoisse devant la détresse respiratoire, alors même que cela faisait à peine une semaine qu’enfin, sa mère avait pu être hospitalisée chez elle. Accident de voiture il y a dix ans, elle était tétraplégique, trachéotomisée et dans un état pauci-relationnel. « Non réanimatoire » était écrit partout dans le dossier médical. Et pourtant, je suis entré, j’ai dit bonjour à la mère et à la fille, mon regard alternait entre les deux en utilisant des formulations suffisamment inclusives comme « comment s’est passée la nuit ? ». On a parlé ensemble. A un moment, les yeux de la vieille dame se sont agités derrière ses paupières, et sa fille s’est penchée vers elle, tout simplement en disant : « Oui maman, je sais que tu n’aimes pas que je parle de toi à ta place, mais pour l’instant, puisque tu ne peux pas, il faut bien que j’essaye de le faire pour toi ». J’expire. Je suis touché. On organise ensemble un retour à domicile le plus rapide possible, avec un réel partenariat entre l’équipe de soin et la famille, en lien avec l’hospitalisation à domicile.

J’inspire, j’expire, je respire. Toutes ces situations, on ne nous les apprend pas vraiment dans les livres et les 6 premières années de médecine. Les « cas » sont découpés, préconçus, idéalisés. La panade, l’incertitude, et tout l’épi-médico-technique pur sont éludés. Trop difficile à évaluer. Peut-être même à enseigner ? Et pourtant, pourtant, si je n’en menais pas large en termes de compétences médico-techniques, ces moments de relations, de questionnement, de positionnement, d’humanité finalement étaient comme des repères dans mes débuts nébuleux et balbutiants. Des petits moments où je sentais, malgré l’incertitude irréductible qui les constitue fondamentalement, une « zone de confort », où le fait de ne pas savoir était peut-être mieux toléré, mieux vécu, mieux tout court. Comment enseigner cela à des étudiants endoctrinés par un concours idiot, où chaque case est soit une bonne, soit une mauvaise réponse ?

Comment s’inspirer de l’incertitude, de ces moments de globalité, où médecine, science, technique et relation s’entremêlent sans s’exclure ? Comment profiter de ces expirations, ces temps d’humanité pure où il n’y a rien d’autre à faire que de prêter une oreille attentive à l’autre, et apprendre ce qu’aucun livre, peut-être, ne saurait transmettre ? Comment ne pas avoir le souffle coupé par la complexité de l’humain, de l’art de prendre soin, et des situations de vie qu’il nous est permis de vivre, d’observer, et parfois, d’accompagner ?

J’inspire. J’expire. J’ai peur, je suis un néo-interne, un parfait néophyte de l’art du soin. J’inspire, j’expire. J’essaie d’être patient, perfectionniste sans auto-flagellation (même si je m’auto-flagelle à la perfection), d’accepter mes énormes limites, et de compenser mes lacunes médicales ou techniques. J’inspire, j’expire. Parce que l’air que nous échangeons circule entre les êtres humains, tissant comme un lien invisible et précieux. Je respire, car ce lien me fascine et m’oblige, à toujours y rester attentif, à tenir mes engagements et à respecter ces valeurs.

Interne de premier semestre aux urgences ayant besoin de l’aide de son sénior.

Comme une traînée de poudre

Pour comprendre cette histoire et la réflexion qui suit, un tout petit peu de jargon relatif au cursus médical et à l’univers hospitalier.

1. Un interne est un étudiant ayant validé sa 6^e année de médecine, et ayant passé le concours de l’ECN (Examen Classant National) qui réunit toutes les étudiantes et tous les étudiants en 6^e année de médecine de France autour de situations cliniques sous forme de QCM. A l’issue du classement, l’interne choisi une spécialité et une ville d’exercice. L’interne est un médecin-étudiant, qui prescrit et travaille sous la supervision d’un médecin thésé et habilité à l’encadrer. Bien que juridiquement, sa responsabilité soit partagée, en principe, en cas de faute, la responsabilité de l’encadrant peut assez facilement être rétractée. Un interne doit donc être supervisé, avec un degré d’autonomie proportionnel à son niveau : l’internat dure de 3 à 5 ans selon la spécialité. Un interne travaille 10 demi-journées par semaine, avec 2 demi-journées consacrée à sa formation théorique (cours à la fac, formations complémentaires, diplômes d’université etc..) et pour une durée totale ne pouvant excédée 48h par semaine, gardes incluses.
2. Un faisant fonction d’interne (FFI) est un étudiant ayant passé l’ECN mais n’ayant pas encore choisi sa spécialité, qui travaille comme interne à l’occasion d’un stage d’été. Il bénéficie des mêmes droits et devoirs, et ses responsabilités sont similaires. On peut raisonnablement penser qu’un FFI doit être encadré de façon plus rapprochée et scrupuleuse qu’un interne en fin de cursus. On s’assure, en bref, qu’il ne perde pas son diplôme avant de l’avoir officiellement reçu. Notez qu’on parle aussi de FFI pour des médecins étrangers venant passer une année de formation en France pour faire reconnaître leur diplôme de médecine. Ils sont considérés également comme des internes.
3. Sur le logiciel des urgences, lorsqu’un médecin ou un interne prend en charge un patient, il doit se « loguer » sur le dossier électronique du patient, c’est-à-dire apposer son nom comme médecin en charge du dossier. Les tuteurs des internes de médecine générale répètent inlassablement aux internes qu’il est absolument indispensable qu’un sénior des urgences se logue sur tous les dossiers/patients de l’interne. C’est une question de responsabilité sur le plan juridique, même si, en théorie, l’interne agit sous la responsabilité du médecin de garde avec lui et/ou de son chef de service… en théorie…

Comme une traînée de poudre…

J-4 :

Le jeune candidat au poste de FFI se présente au chef de service. Celui-ci l’accueille entre deux patients. C’est déjà le bazar dans le service des urgences de ce grand CHU. Le chef semble ne pas savoir trop par où commencer. Il faut remarquer que son service n’a pas l’habitude de recevoir des demandes de FFI. Il hésite, propose 5 jours de 10-12h de travail par semaine. Le jeune FFI à peine informé sait toutefois simplement que la loi est à 8 demi-journées de travail par semaine. Vendu. Le chef de service lui indique quelques dates clés à choisir pour compenser l’absence d’un interne… ou d’un médecin.
C’est, avant même de commencer, là que l’étincelle surgit…

J+1 :

Les patients affluent déjà en nombre au service des urgences. Le nouveau FFI se présente, accueilli chaleureusement par une équipe de médecins en sous-effectif et des internes sympathiques mais fatigués, désabusés. Non content de mettre enfin en application ses quelques bribes de savoir, le jeune FFI s’aventure dans l’expérience avec, peut-être, une certaine insouciance.
Il avait choisi ce service sur ses souvenirs d’externes, où il avait effectué bien des gardes et où il avait appris peut-être beaucoup plus que dans la plupart de ses stages hospitaliers : réaliser un examen clinique global, être seul à seul avec le patient et parfois sa famille, partir de sa plainte et rien d’autre (pas de compte-rendu préétabli ni de diagnostic déjà posé), évoluer dans le champ des possibles, des hypothèses à débroussailler et des conduites à tenir à évoquer. Avec toujours, ce compagnonnage, l’avis rassurant de l’interne au-dessus qui « sait », qui décide, qui valide.
On lui avait dit de ne pas y aller. Que le service était horrible. Que son organisation était affreuse. Que la plupart des chefs qui débarquaient finissaient par partir au bout de quelques mois. Qu’il allait s’y perdre, y souffrir, se détruire. Oui, on lui avait dit tout ça. Mais, dans la naïveté peut-être, ou une sorte d’élan mêlant un certain masochisme à l’espoir que les choses ne soient pas aussi terribles qu’annoncées, il y était allé. Et pour deux mois.
Alors, dans la peau dans l’interne, dès le premier jour, le voilà lâché dans la nature. C’est à son tour de « savoir », décider, valider. Rapidement, les premiers doutes, l’organisation des connaissances à trouver (foutus QCM constituant l’essentiel du concours de 6^e année…), la hierarchisation des urgences dans ses dossiers, la coordination des patients à ne pas oublier, des examens à vérifier, des prescriptions à valider.
Pris de doute sur le devenir d’une patiente qu’il aimerait faire sortir, le jeune FFI s’adresse à l’un des chefs. Il met plusieurs minutes à lui poser sa question, tant le chef est interrompu, toutes les trente secondes, montre en main, par l’infirmière au sujet de madame T, l’aide-soignant pour savoir si monsieur X peut boire, l’ambulancier qui attend le bon de transport pour madame V, le téléphone où le service de cardiologie s’étonne que monsieur B ne soit toujours pas monté, et la biochimie qui annonce un potassium de 6 pour monsieur J. Si bien que, la question du FFI posé, le chef répond du tac au tac, sans demander de précision, sans s’enquérir de tout le dossier, des subtilités qui pourraient changer la décision : « met le dehors si tu penses qu’il peut sortir ».

J+4 :

Sur le circuit dédié à la traumatologie et aux autres petits bobos, le jeune FFI se sent seul. Arrivé à 8h, comme d’habitude, pour prendre son service, il constate que le chef qui devrait l’accompagner n’est toujours pas arrivé. Il est 11h, et les patients s’accumulent dans la salle d’attente, alors même qu’il en a déjà vu une bonne dizaine. Certains sont sortis, d’autres reviennent de la radiologie, nécessitant une simple réassurance, et un peu de glace. Sauf madame H, qui a une fracture de cheville, que le jeune FFI ne sait pas plâtrer, après avis du chirurgien orthopédiste.
C’est tout bête un plâtre, sauf quand on ne vous a jamais expliqué comment ça se fait, pas à pas. Car c’est si bête que ça peut être désastreux quand c’est mal fait, ce que l’interne d’orthopédie a bien précisé au téléphone avant de partir au bloc opératoire « si vous ne savez pas faire, ne le faîtes pas et appelez-moi ».
Le chef finira par arriver vers 12h comme si de rien n’était. Il lui montrera comment faire. Verra quelques patients. Et disparaitra à nouveau pendant 3 longues heures pendant l’après-midi, laissant le FFI seul avec le flux massif de patients. Au point que certains patients lui adresseront des regards compatissants, ou que d’autres démarreront la consultation par « vous savez docteur, on a l’impression qu’il n’y a que vous qui voyez les patients ». Rester confraternel, toujours : « mon chef est occupé par une urgence »…

J+10 :

Le sentiment d’imposture du jeune FFI ne disparait pas. Aucun sénior ne valide entièrement ses prises en soin. Après discussion avec ses co-internes, aucun sénior ne se logue sur les dossiers des internes de façon générale. La séniorisation est vacillante, inexistante, et de facto dangereuse.
Madame Z est mal en point. Elle a plus de 90 ans, vit en EHPAD, présente depuis plusieurs années un discours qui n’est plus très intelligible et une autonomie très relative. Ce matin, elle a vomi. Plusieurs fois. Jusqu’à extérioriser un fluide mi-solide, brunâtre, malodorant, qui n’aurait jamais du sortir par cet orifice-là. Madame Z est en occlusion digestive. C’est une urgence chirurgicale. Le jeune FFI la pousse dans une zone particulière des urgences, qu’il redoute et déteste : le « déchoc ». C’est une zone où les patients sont « scopés » (c’est-à-dire branchés à toutes sortes de fils) pour qu’on puisse surveiller en permanence différentes fonctions vitales : le rythme cardiaque, la tension artérielle, le taux de dioxygène dans le sang, la fréquence respiratoire…
Le FFI a présenté sa patiente sa cheffe du jour qui l’a renvoyé vers le chef du déchoc. Le chef du déchoc lui a dit « ok, met la là, mais c’est toi qui t’en occupe, moi je te la surveille, c’est tout ». La sonde naso-gastrique, petit tube qu’on introduit par la narine jusqu’à l’estomac, est imposable. La chirurgienne n’a plus de place et « passera peut-être dans quelques heures ». Et aucun médecin urgentiste ne lui vient en aide alors qu’il est là, à constater que la tension artérielle de la pauvre dame s’effondre, qu’elle vomi, et qu’il patauge entre l’insuffisance cardiaque, le choc hypovolémique et l’insuffisance rénale, en ayant l’impression d’être davantage un tueur qu’un soignant.

J+12 :

Deuxième jour off. Deuxième jour, la boule au ventre, à avoir envie d’arrêter. Des séniors absents, des séniors indifférents, trop nombreux par rapport aux quelques rares séniors pédagogues et encourageants. Des patients par milliers, des patients en danger. Des internes sympathiques, mais fatigués. Des tensions dans l’équipe. Parce qu’on avait dit aux chefs qu’un FFI était là pour soulager du sous-effectif en remplaçant l’un d’entre eux de temps en temps. Tout en ayant tenu le même discours aux internes. Forcément, les tensions montent.
Le jeune FFI s’inquiète. Lui qui devait simplement être là « en plus », pour apprendre, pour comprendre, pour faire ses armes…
Le feu, doucement, se propage.

J+18 :

Mauvaise nouvelle. Le propriétaire de l’appartement du jeune FFI le fout dehors à la fin du mois. Obligé de se retrancher dans de la famille, à 1h30 de route (quand ça roule bien, c’est-à-dire, jamais) du CHU. 1h30 versus 5 minutes à pied. La donne change. Le service l’épuise. C’était pourtant facultatif. Et cela devient une réelle corvée.
Il écrit au chef de service pour mettre fin à son stage à la fin du mois. Le chef reçoit la nouvelle et semble accepter. Même s’il redemande régulièrement si le jeune FFI ne peut pas prolonger de quelques jours. Il propose également à ce que le jeune FFI puisse remplacer une interne qui ne peut plus assurer ses gardes en Août. Le jeune FFI accepte de remplacer l’interne indisposée, tout en réaffirmant sa volonté d’interrompre son stage fin Juillet. Le deal semble trouvé.

J+23 :

Et bien entendu, le clash survient entre les chefs et les internes, chaque clan s’étonnant de l’absence des autres sur les journées du jeune FFI. L’ambiance déjà électrique d’un service des urgences fatigué, surmené, en sous-effectif devient d’autant plus pesante. Une réunion a lieu entre le chef de service et les internes, où ces derniers se justifient (parce que dans la « hiérarchie médicale », c’est souvent la faute des subalternes quand ça ne va pas, n’est-ce pas ?) de conditions de travail qui violent le code de travail, en plus du manque aberrant de séniorisation (pourtant obligatoire) des dossiers. La réunion ne change rien, sinon de faire penser à certains séniors que les internes ne sont qu’« une bande de branleurs ». Certains, car bien sûr, ne généralisons pas. Quelques rares séniors trouvent le temps d’accompagner et de former. Ce sont, en général, des séniors qui viennent d’arriver dans le service. Et qui, statistiquement, ne resteront que quelques mois avant de claquer la porte.
Le jeune FFI poursuit son travail avec application, avec ce secret espoir que « tout est bientôt fini », visualisant la petite flammèche qui avance, petit à petit, vers sa libération.

J+27 :

Plus que quelques jours à tenir.
Au cours d’une garde, le jeune FFI se retrouve seul, à 4h du matin, à pousser une pauvre dame de 85 ans au « déchoc » pour hyponatrémie profonde. Le chef des urgences lui octroie qu’un bref conseil de remplissage à partir d’un soluté qui n’existe pas, dans des modalités étonnantes. Le réa lui conseille de la restriction hydrique. Il est 4h du matin, le FFI est seul, épuisé par 20h de garde, incapable de réfléchir posément sur une hyponatrémie, et salue l’arrivée divine du réanimateur.
C’est le déclic. Il faut absolument quitter ce service où il n’est qu’un danger public faute d’être correctement formé et accompagné.

J+30 :

Dernier jour de FFI. Le chef de service, 2h avant la fin de la journée, demande à lui parler. Il lui supplie de se rendre disponible sur 3 dates dans le mois qui suit, arguant qu’il manque un sénior ces jours-là. Le FFI refuse par mail le soir même.
La réponse du chef de service est furieuse, blessante, directe. Elle le culpabilise en invoquant « le retard de prise en charge » que sa décision allait générer, et se conclue par « Je suis très surpris par la raison invoquée au regard des enjeux déontologiques. Cette désinvolture me choque, mais ne m’étonne plus de cette génération. ».
Et, comme une traînée de poudre, le brasier.

*

Cette histoire, n’est qu’une parmi des centaines d’histoires d’interne ou de faisant fonction d’interne. Toute ressemblance avec la réalité ne serait pas fortuite. Il apparait pertinent d’apporter quelques éléments de réflexion. Parce que ce qui paraît être de la désinvolture n’est qu’un des symptômes du mal-être hospitalier, et des espoirs (peut-être générationnels ?) nécessaires pour y remédier et que la situation n’explose pas.
D’un point de vue déontologique, user de chantage pour faire en sorte qu’un FFI viennent pallier l’absence d’un sénior dans un service d’urgence où la séniorisation est défaillante me semble assez intéressante et suffisamment claire pour s’épargner un développement tautologique. Pour l’aspect générationnel, notons qu’une enquête récente, cumulant plus de 21.000 réponses d’étudiants en médecine de la 2^e année au clinicat a sorti quelques chiffres accablants : plus de 2/3 présentent des symptômes anxieux, 1/3 présentent des éléments dépressifs, et ¼ ont eu des idées suicidaires. Parmi les facteurs de risque associés à ces éléments anxio-dépressifs, le soutient des pairs et plus encore le soutien des supérieurs hiérarchiques sont des éléments protecteurs, là où l’insuffisance d’encadrement et l’existence de violences psychologiques (« bande de branleurs ») sont associées à une fréquence accrue d’anxiété et de dépression.

Facteurs de risque relevés dans l’enquête santé mentale

Cette génération a compris l’enjeux que constituent des professionnels de santé épanouis et heureux pour un soin optimisé pour les patients. Les retards de prise en charge sont peut-être un élément qu’utilise la direction pour attaquer un chef de service en souffrance dans un service à l’agonie, mais que dirait-elle si elle savait qu’en dépit des lois et des responsabilités, les internes (essentiellement 2^e semestre) suffoquent et les patients sortent sans que leur cas, difficile ou non, ait été validé par un sénior ? Que dirait-elle qu’on en vienne à demander à un étudiant même pas officiellement interne de venir compenser l’absence d’un médecin thésé ? Que dirait-elle si elle savait qu’en plein milieu de la nuit, le dit presque-interne pousse un patient réanimatoire au « déchoc » sans le moindre soutien du sénior de garde ?
Dans ce service, je déplore pèle-mère : certains séniors qui « disparaissent » parfois plusieurs heures en plein service, laissant l’interne (ou presque-interne) seul pour gérer « le flux ». Certains séniors qui semblent chercher par tous les moyens à prendre le minimum de responsabilité en matière de formation et de supervision des internes. Des séniors en sous-effectifs, en souffrance, en conflits entre eux. Certains séniors qui arrivent avec plusieurs heures de retard. Certains séniors motivés, à bout de souffle, qui relèvent tant que faire se peut le niveau en étant disponibles, formateurs… mais trop rares. Des conditions de travail qui ne respectent pas le code du travail de l’interne. Un FFI utilisé pour pallier à l’absence de sénior. Et un climat de tension qui n’arrange rien. Même les meilleurs infirmier.e.s s’en vont.
Alors, vous trouvez un peu de camaraderie avec les autres internes, livrés au même sort. Mais est-il normal qu’un interne ne puisse compter que sur ses co-internes pour espérer ne pas commettre d’erreur ou de fautes, ne pas tuer de patient, ne pas nuire, alors même qu’il est un médecin en formation ? Est-il normal que ces mêmes internes, dans ce service d’urgence, soient exploités plus des 48h hebdomadaires, en dépit du code du travail (comme la plupart des médecins sont exploités de façon parfaitement anormale par un système accablant) ? Est-il normal qu’ils enchaînent parfois 10, 11, 12 voire 13 jours de présence aux urgences d’affilée ? Est-il normal que, sur les dossiers de leurs patients, pratiquement aucun chef ne vienne apposer son nom et consacrer un peu de temps pour optimiser la prise en charge (et la formation) ?
Je rappelle, juste, pour la déontologie :

• Article 68-1 du Code de Déontologie Médicale, « Compagnonnage » : Le médecin partage ses connaissances et son expérience avec les étudiants et internes en médecine durant leur formation dans un esprit de compagnonnage, de considération et de respect mutuel.
• Extrait de la Déclaration de Genève (serment recommandé par l’association médicale mondiale) : JE TÉMOIGNERAI à mes professeurs, à mes collègues et à mes étudiants le respect et la reconnaissance qui leur sont dus ; JE PARTAGERAI mes connaissances médicales au bénéfice du patient et pour les progrès des soins de santé ; JE VEILLERAI à ma propre santé, à mon bien-être et au maintien de ma formation afin de prodiguer des soins irréprochables ;
• Sur le temps de travail des internes : https://www.isnar-img.com/pendant-linternat/stages/conditions-de-travail/ & http://www.isni.fr/tout-sur-le-statut-de-linterne/le-temps-de-travail-de-linterne/
• Enquête santé mentale des futurs et jeunes médecins : https://www.anemf.org/blog/2017/06/13/enquete-sante-mentale-des-jeunes-medecins-2/

Alors, ne jetons pas de l’huile sur le feu dans une démarche exclusivement explosive et destructrice. Ce service d’urgence est en souffrance. Il souffre d’autant plus d’une réputation catastrophique. La structure accueille un flux exponentiel de patients qu’elle n’est peut-être pas en mesure d’absorber correctement. Certains services des étages sont hyperspécialisés : quand les cardiologues ne s’intéressent qu’à l’ACFA, les pneumologues qu’à l’hypertension artérielle pulmonaire, les gastro-entérologues qu’aux hépatites ou les neurologues qu’aux neuropathies périphériques (exemples choisis au hasard), et qu’ils vous refusent les patients qui relèvent pourtant de leur large spécialité parce qu’ils ne correspondent pas aux besoins de leurs recherches, c’est un peu éreintant de négocier par téléphone une place qui, logiquement, ne se discuterait pas.
Parce que sur le plan institutionnel, les moyens ne sont pas infinis. Les restrictions de personnels, les solutions parfois plus complexes que simplificatrices pour résoudre des questions de lits, d’infirmier.e.s, de médecins, de fonctionnement… parce que l’argent ni l’agent n’abondent pas, mais qu’il faut continuer à carburer sur l’activité, coder beaucoup quitte à mal soigner (ou moins bien qu’idéalement ?).
Parce que, je l’ai écrit, mais je le répète, les séniors font aussi ce qu’ils peuvent avec la charge abrutissante de travail qui cumule tous les facteurs de risque du burn-out (entité pathologique qui, par ailleurs, a été historiquement mise en évidence… chez les urgentistes !) : interruptions multiples, sollicitations parfois véhémentes, manque de reconnaissance, sur-investissement, horaires fous, forte exigence personnelle et extérieure, conflits récurrents, charge mentale colossale, pressions du timing, conséquences parfois vitales de leurs décisions, etc.…
Parce que nos politiques répètent inlassablement la grandeur du système (hospitalier) français avec un soin toujours accessible, 24/24h, 365/365j en jouant sur les ambiguïtés, laissant comprendre à une population qui n’accèdent pas, ou peu (ou ne souhaite sélectivement pour cette question là ne surtout pas accéder) à l’information pourtant simple : les urgences sont sensées être réservées aux urgences, vitales, graves, plus ou moins immédiates. Et non pallier au déficit de généralistes ou spécialistes, aux délais de RDV, ou simple confort du patient qui (et ils existent) estime simplement que, comme le soulignent les politiques, l’hôpital serait le meilleur endroit avec tout le plateau technique à sa disposition pour résoudre son problème de lombalgie commune chronique ou son syndrome grippal banal qu’il a prit bien soin de répandre en pestant au moins 3h dans la salle d’attente, et entrainant, peut-être sans le savoir, un retard de prise en charge grèvant le pronostic vital, pour le coup, d’une autre personne. Parce que les politiques savent manier l’opinion dans le discours et faire l’autruche sur les alertes récurrentes lancées par les urgentistes, généralistes et autres soignants à cette question.
Pour autant, la souffrance des uns ne devrait jamais retentir sur les autres. Quand un chef de service à qui ont adresse des retours alarmistes sur le manque d’encadrement des internes se permet un jugement de valeur honteux des propos d’une interne en détresse, il n’est guère acceptable de l’entendre parler d’éthique et de déontologie. Quand bien même, ces phrases insultantes pour les internes viendraient surtout éviter d’entrer en conflit avec des séniors fatigués et menaçant de partir, laissant le service dans une situation encore plus catastrophique qu’elle ne l’est actuellement.

Extrait d’un mail aux chefs du service (retranscription : « le rapport avec les séniors se limiteraient à des réponses sur des questions ponctuelles et non sur le dossier en entier. Une interne a même avoué « se sentir tellement abandonnée qu’elle doive gérer ses dossiers seule, sachant pertinemment prendre des risques et même probablement se tromper ». Une réflexion évidemment consternante de victimisation et de manquement éthique grave, car je la mets au défi de prouver qu’aucun sénior ne veuille répondre à ses questionnements ! »

Est-il éthique de répondre à la détresse d’une jeune interne qu’il ne s’agit « évidemment que d’une victimisation consternante et d’un manquement éthique grave » ? D’autant quand ce retour ne fait qu’allonger une liste qui ne cesse de grandir, semestre après semestre ? Est-ce ainsi que le problème sera résolu ? N’est-ce pas d’autant plus étonnant de la part d’un chef de service que certains disent résolument animé du souci de ses patients ? Quand bien même le chef de service clamant que ce stage est un apprentissage de l’autonomie (et mettant, écrit-il, « au défi » une interne, plutôt que de l’accompagner), quand on reçoit des internes de « phase socle », ne devrait-on pas surtout leur transmettre les compétences qui leur permettront, par la suite, de gagner un peu plus sereinement en autonomie ? Le reste du mail, adressé aux séniors des urgences en ménageant leur susceptibilité et réduisant à minima les risques qu’ils ne s’enfuient du service, propose quelques actions. Je reste sceptique. Ça ne résoudra pas les manquements au respect élémentaire des pairs. Ça ne résoudra pas le déficit de personnel, la réputation exécrable du service, les maltraitances générées par ces problématiques et qui touchent soignants et patients. Ça ne résoudra pas le recours aux vacations de médecins mercenaires, qui font le minimum et s’enfuient avec une petite fortune payée par le contribuable. Ça ne résoudra pas les burnouts, suicides, arrêts qui se multiplient, les paramédicaux qui supplient d’être mutés ailleurs, et l’écroulement d’un système sous l’ovation des politiques brassant de leurs mots un air lourd et caniculaire, l’agitant vainement à défaut de vouloir mettre les moyens pour le rafraichir. Des pansements, tout au plus, sur une plaie béante et hémorragique. Il faudrait peut-être plus que cela pour empêcher la progression des étincelles.

Comme une traînée de poudre, les flammèches de la nouvelle génération allument le feu d’un espoir salutaire, indispensable, et peut-être même vital pour éviter l’explosion d’un système largement perfectible en vue d’une finalité essentielle : celle d’un d’un.e soignant.e et d’un.e soigné.e, jouissant de bonnes conditions pour un soin efficient, technique, optimisé et résolument humain. La santé est un investissement éternel, dont les rendements ne s’observent que dans les autres sphères de notre société (économie, emploi, culture, enseignement…). Réduire l’investissement bousille les rendements. Une mise à plat du système de santé tout entier s’impose pour désamorcer la bombe.

Je. Tu. On.

Tu t’énerves dans la salle d’attente. Les gens s’accumulent depuis deux bonnes heures. Il est pourtant encore tôt. Je traverse en raccompagnant une patiente vers la sortie. Tu m’apostrophes. Deux heures que tu attends. Deux heures que tu souffres. Deux heures qu’aucun médecin ne t’as vu. Deux heures que des gens passent alors même que certains sont arrivés après toi. Deux heures que tu as mal, bon sang !
Je tente la première technique, qui la plupart du temps suffit : accueillir ton agacement et t’expliquer posément que l’ordre d’arrivée n’est pas tout à fait l’ordre des priorités. Je sens bien que cela ne suffira pas avec toi. Tu t’agaces davantage, et avant même que tu ne poursuives, comme j’ai déjà appelé le patient suivant qui vient de nous rejoindre, je m’éloigne pour me consacrer pleinement au patient dont c’est « le tour ». Je sais, pourtant, que je viens de perdre un bon nombre de points qu’il me sera peut-être définitivement impossible de regagner.
Une heure passe, où tu me vois faire des aller-retours entre différentes salles, sollicité ici et là pour des broutilles. Tu as l’impression que je batifole comme une abeille au milieu d’un champ fleuri. Alors que tu es là, sur la chaise roulante (plus ou moins) de l’hôpital, une douleur lancinante au pied que les antalgiques distribués automatiquement à l’accueil n’ont pas suffit à calmer. Tu ne tiens plus, et tu m’interpelles à nouveau, avec ta voix forte et imposante, comme ton gabarit. Si tu n’étais pas assis sur cette chaise, manifestement incapable de te lever facilement, tu me dominerais de trois bonnes têtes…
Tu t’emportes et ton ton monte, tandis que le miens baisse. Je réalise que j’essaye de te calmer, alors même que je ne t’ai pas suffisamment montré que je t’écoutais. Tu commences à dire que tu en as assez, que tu vas aller voir ailleurs. Je me tais, te laisse enfin finir ton discours, que j’écoute avec attention. Tu me promets de partir, mais tu me regardes dans les yeux. Comme un genre de défi. Ou un appel au secours d’une personne peut-être assez fière pour ne pas supplier.
Je te le dis, avec sincérité « c’est inadmissible que vous attendiez aussi longtemps ». Et je le pense. Je pense à ces heures assis, sur une chaise inconfortable, le pied en feu. Je pense à cette vieille dame sur son brancard durcit par les années qui a froid, qui a soif, et qui voudrait aller aux toilettes, mais que, faute de personnel, aucun.e soignant.e n’aura le temps de venir aider. Je pense à ces soignant.e.s éreinté.e.s qui font tant bien que mal pour faire tourner la machine 24h/24, 365 jours par an. Je pense au manque de moyens, aux aberrations politico-démagogiques, et à tout ce qui me permet d’affirmer qu’en effet, ton attente est inadmissible. Pourtant, je rate encore. Et je m’éloigne un bref instant, entendant derrière moi les autres patients essayer… de te raisonner.
Je retourne à l’ordinateur ou je constate que le médecin de garde, désormais parti se reposer, t’as prescrit une radio sans t’examiner (ou l’écrire) et n’a rien dit. Il n’a pas déposé ton dossier à l’endroit où l’équipe pourrait savoir qu’il fallait t’emmener en radiologie. Cela fait donc au moins deux heures que tu attends… pour rien. Ni une, ni deux, j’attrape le dossier, le bon de radio, et je pousse la chaise demi-roulante vers la radiologie. Tu pèses le poids de ta stature et de tes muscles qui, sur un coup de colère, me ferais traverser un mur ou deux d’une pichenette. Mais je ne dis rien, et m’excuse pour le temps d’attente, t’explique le quiproquo, te promet de t’examiner dès ton retour. Un coup d’œil à ta cheville était bien suffisant : on aurait pu faire une omelette avec l’œuf de pigeon qui logeait sur ta malléole.
Un patient plus tard, je te vois réapparaitre dans la salle d’attente. Je t’emmène dans un box. Sans surprise, c’est cassé, dirait brillamment la graine d’ortho qui ne poussera jamais en moi. Je t’explique les grandes lignes de la prise en soin. Le quiproquo me parait d’autant plus inadmissible. Tu me dis que tu ne préfèrerais pas te faire opérer. Je te dis qu’il me faut l’avis du spécialiste, et qu’on en prendra compte avec tous les éléments. Tu acquiesces. Allo l’ortho, que fait-on ? « On mouille et on bande, mouarf mouarf mouarf ». Allo le sénior des urgences, comment on fait une botte plâtrée ? « Viens, je te montre ». Ni une, ni deux, nous voilà à mouiller et bander pour faire le plâtre. A la fin, alors que le chef prend congé, tu le rattrapes par la manche et tu lui dit « ce gars-là » en me désignant, « il faut le garder, c’est un bon ».
Je ne sais pas trop où me mettre, entre la petite fierté, écrasée par le caractère gênant du moment, et le compliment paradoxal entre ma perception et la sienne. L’éternel malentendu. Je te raccompagne en radio. On contrôle le plâtre. Tu me remercie, je te remercie. On se met d’accord pour le retour via un taxi conventionné. Je me fais grogner dessus par la secrétaire qui aurait préféré que je demande une ambulance parce que c’est plus simple. Tu me dis que tu l’as entendu, et que c’est une chieuse. Je te dis que ça ne doit pas être facile pour elle, surtout vu le monde qui l’attend pour s’enregistrer. Tu me dis que c’est bien vrai. On se met d’accord. On peaufine les détails, la surveillance, le contrôle des jours et des semaines à venir. On se sert la main. Et on se souhaite, chacun, bonne continuation.

Faisant Fonction d’Imposteur

FFI aux urgences. Fraichement (trop peut-être) sorti de l’ECNi, me voilà endossant le rôle d’interne, prescrivant seul, décidant seul de « conduite à tenir », et parfois même, acceptant de prendre en soin un patient vu par l’externe. « L’externe ». Je commence déjà à dire « l’externe ». Bon sang !

Externe, cette pression d’assumer la responsabilité de ton diagnostic n’était pas tout à fait là. Ou si rare. L’interne validait ta proposition de prise en charge. Il te déchargeait de cette incertitude omniprésente, à t’en faire oublier ton propre prénom. Externe, je profitais de ces moments où, le diagnostic « bénin » posé, il fallait aller donner ses papiers de sortie au patient, le rassurer, lui confirmer qu’il n’y avait rien et que toute exploration supplémentaire serait superflue. C’était sans doute mon moment préféré de la prise en soin : comprendre, rejoindre l’autre dans son angoisse et l’amener progressivement, par l’écoute et des réponses adaptées, à se sentir mieux, tranquille, en sécurité, rassuré. Sentiment d’accomplissement et d’avoir sa place dans la chaine de soin.

Puis aujourd’hui, je suis l’interne (ou équivalent). Je dois décider de trancher, à un moment donné, que chez cette femme de 20 ans, ce malaise n’est qu’une manifestation d’angoisse. Car similaires aux manifestations précédentes, avec un facteur anxiogène déclenchant, une sensation de constriction thoracique, de souffle coupé, d’impression de mort imminente, sans signe avant-coureur, survenant au repos, et qui cédait en quelques minutes. D’autant que ce jour-ci, elle ne consultait « que » pour un reflux gastrique isolé, sans douleur thoracique donc, dont elle craignait la transformation en une énième crise, parce qu’à certaines d’entre elles, il était présent.

Clinique absolument normale. ECG irréprochable. Strictement aucun facteur de risque cardiovasculaire, jusqu’à ce que l’externe n’avance l’infarctus chez le père à 43 ans. Monde fou dans les urgences. Qu’est-ce que j’en fais ? Un bilan, moyennant 2 bonnes heures, avec une troponine devant un ECG absolument normal, une clinique parfaite, une angoisse manifeste et entretenue par la consultation de « sites sérieux hein, pas doctissimo docteur » ? Tiens. Elle a dit docteur. J’ai voulu proposer une rectification, me lancer dans l’explication de l’interne médecin-pas-docteur-encore, ait relativisé devant l’inquiétude déjà prégnante, pesé la balance bénéfice risque, et refusé cette idée.

« L’externe » sur mes talons, nous entrons dans la chambre et je prends la décision de la faire sortir des urgences avec un traitement d’épreuve pour son reflux gastrique et le conseil de visiter son généraliste. J’affronte alors une angoisse sournoise au double tranchant. La sienne, d’abord, me synchronisant à son ressenti pour ensuite lui expliquer la normalité des examens, la non nécessité d’aller plus loin devant l’absence de douleur thoracique actuelle qui plus est, le contexte évocateur, etc. etc.. Et, l’autre face, la mienne d’angoisse qui grandissait proportionnellement à la disparition de la sienne. Avec, le point culminant quand elle assène, par une question-coup de grâce « Donc vous êtes certain que je peux rentrer chez moi et que je ne risque pas de faire un infarctus dans 2 jours docteur ? ». AHEUM.

Si elle est sortie des urgences mieux qu’elle n’était entrée, mon sentiment d’imposture aussi a remporté la partie. Ai-je loupé quelque chose ? Ai-je manqué l’« alarme bidale » ? Ai-je manqué de prudence ? Ai-je débordé d’égo à ne pas solliciter encore un sénior débordé ? Vais-je la retrouver quelques heures ou jours plus tard au « déchoc » (secteur de surveillance rapprochée des urgences), une onde de Pardee sur le tracé, la mort dans l’âme ? Combien d’autres en tuerai-je par excès de zèle ou crainte de déranger (le sénior) ? Je rêve déjà de reconnaître, au moins à peine, un jour, ce fragile et si subtil équilibre instable entre imprudence dangereuse et incertitude avisée qui colore, semble-t-il, tout l’exercice de la médecine…