Tisser du sens, perdre le fil.

Je suis dans le tumulte et une légère appréhension. Premières vingt-quatre heures de « solitude » à l’hôpital en tant qu’interne des urgences. A bien réfléchir, l’appréhension tient surtout dans le changement d’habitude, de décors, d’équipe. J’ai déjà fait des gardes, ailleurs. Ici, les chefs sont excellents, présents, attentionnés, encadrants. L’ambiance est chaleureuse, familiale. L’équipe paramédicales est géniale. Ça parait si banal, et c’est pourtant si rare que je me permets d’insister une nouvelle fois. Je vous raconte cette histoire comme un pêcheur hébété qui cherche, devant le sac de nœud de sa ligne, quels bouts saisir pour en démêler (et en sauver ?) l’essentiel. On tire un peu par-ci, dénoue délicatement par-là, au feeling, sans trop savoir où on va. J’espère, avec cet écrit spontané, vous proposer un semblant de sens, et qu’il puisse, peut-être, vous aider à construire le vôtre…

Les patients vont et viennent, le rythme est un peu plus lent qu’à l’ordinaire, et cela me permet de prendre tranquillement mes marques. Je rencontre quelques patients. Notamment un vieil homme adressé par une maison de retraite dont le surmenage retentit probablement sur le traitement des résidents. L’homme m’attend sur sa chaise, manteau mis, devant ses deux filles qui s’acharnent à essayer de le lui faire retirer pour l’installer sur le brancard afin d’être examiné. Je me souviens simplement ne pas m’être précipité sur l’ordinateur, ni n’être entré dans le « jeu » des filles et avoir demandé qu’on le laisse un peu tranquille pour qu’il nous parle. Avec des troubles cognitifs majeurs, il était quand même capable de parler à moitié italien, sa langue natale, et d’échanger quelques blagues. Il a fini par retirer de lui-même son manteau et s’installer pour être examiné. A la fin de sa prise en charge, ses filles nous ont remercié, l’infirmière et moi, en ces termes : « vous savez, on voit souvent des reportages sur la maltraitance dans les hôpitaux, les médecins froids, les infirmières désagréables… on a eu, enfin, il a eu vraiment de la chance de tomber sur vous deux ». Je ne sais pas s’il a eu de la chance de tomber sur moi, ou si c’est moi qui ai eu de la chance de le prendre en charge, et que sa prise en soin ne nécessite que peu de connaissances médicales, et plus d’intuition relationnelle…

Une première vieille dame est arrivée comme tombe la nuit en hiver : vite, tôt, et tout naturellement. Clotho a du mal à respirer depuis quelques semaines, assez brutalement. Pourtant, sa fréquence respiratoire est correcte, elle ne désature pas, elle ne lutte pas, elle parle sans difficulté avec de longues phrases. Je me souviens de la définition de notre mot de jargon médical « dyspnée » : sensation SUBJECTIVE d’avoir du mal à respirer. C’est un mot que j’aime bien. Même s’il doit mobiliser un certain nombre de connaissances. Alors, je l’écoute, je l’examine. C’est une ancienne grande fumeuse, sevrée depuis plusieurs années. Elle respire fort par la bouche, j’écoute les poumons, dont la musique, le murmure vésiculaire, est peut-être un peu assourdi aux bases, sans crépitants et je mets bêtement ça sur le compte de ses 120 kilos, comme cela arrive pour les battements cardiaques chez des personnes en fort surpoids, parfois. Elle me demande si j’entends « le sifflement » quand elle expire. Elle a également mal au ventre, et pas de selles depuis plus d’une semaine. Je lui propose le toucher rectal, l’informant de sa nécessité, et elle me confirme qu’elle s’y attendait de toute façon. Elle se lève, va aux toilettes, revient, s’essouffle, descend son pantalon, fait une pause, s’installe sur le côté. Je réalise le geste, délicatement et rapidement, rien à signaler. Alors que je souhaite interrompre l’examen pour aller chercher de l’aide, elle me demande à nouveau si j’entends « le sifflement ». Effectivement, elle a un sibilant expiratoire audible à l’oreille. Elle présente un tirage, une respiration abdominale, elle désature à 85%. Le temps d’aller chercher l’équipe pour lui faire prise de sang, gaz, et autres examens, sa saturation remonte, sa fréquence respiratoire se calme. J’aurais déjà dû y penser…

Je parle de Clotho à ma chef, la questionnant notamment sur l’imagerie à réaliser. La radiographie de thorax est indiquée devant les dyspnées. Toutefois, le contexte de constipation associée, l’absence d’antécédent explicite de BPCO et la douleur abdominale me font proposer un scanner thoraco-abdomino-pelvien pour limiter les irradiations multiples et avoir plus de réponses. C’est probablement excessif, et à visée anxiolytique de l’interne néophyte et médicalement lacunaire. Ma chef propose d’attendre le bilan, les gaz du sang et l’écho cardiaque de débrouillage qu’elle compte effectuer avant de trancher. Le temps d’attendre les résultats, je suis appelé par les étages pour une douleur aiguë. Je me rassure en grimpant les marches, me disant qu’une douleur chez une patiente sur le point de sortir d’hospitalisation pourrait probablement se résoudre, après évaluation clinique rassurante, par un traitement symptomatique simple, voir un peu d’hypnose.

J’arrive devant madame Lachésis, quatre-vingt-quinze ans, gémissant dans son lit. Si, d’ordinaire, une perfusion de paracétamol suffisait à la soulager, là, les infirmières du service étaient dépassées. J’inspecte son dossier. Notion de cancer digestif avec « carcinose localisée » opéré il y a plusieurs mois. Pas de notion franche de soins palliatifs. Arrivée il y a quelques semaines pour un maintient à domicile difficile et une douleur abdominale explorée, sans anomalie à la fibroscopie, au scanner et aux bilans biologiques. Lachésis me regarde avec des yeux écarquillés qu’elle ne ferme que lorsque je passe ma main sur son ventre amaigri, percevant, à la rigueur, un petit « empâtement » épigastrique, sans défense, ni contracture. Pas de fièvre, pas de trouble du transit d’après l’équipe, pas de saignement, pas de vomissement, pas de globe urinaire, constantes très correctes. Les mots précédents des médecins étaient rassurants, bien qu’aussi pauvres qu’ils peuvent l’être dans certains services de gériatrie surchargés, où les patients ne sont vus qu’un jour sur cinq, et où trois lignes d’évolution sont inscrites « va bien, parle peu, abdomen souple, projet de sortie SSR ». J’essaye de parler avec Lachésis, qui ne répond qu’en gémissant, sans terme intelligible. Je reste à côté, à constater sa douleur, essayant de réfléchir et de ne pas passer à côté de quelque chose, lui demandant expressément comment je pourrais l’aider. Il me semble découvrir une lueur d’espoir dans son regard lorsque je prends congé en expliquant qu’on va lui proposer un autre médicament pour la soulager. J’appelle ma chef, elle m’encourage à mettre du tramadol. Je prescris, parle avec les infirmières, on s’échange nos anxiétés avec une certaine légèreté mais qui, je crois, fait du bien, puis je retourne aux urgences.

Je pourrais vous raconter la pause repas que je n’ai pas eu, appelé dans les étages pour suturer, répondre, évaluer. Les patients qui s’accumulent et la charge mentale de l’interne des urgences, de l’interne néophyte pour qui les patients non seulement s’enchaînent et s’amassent, mais aussi dont les prises en charge se bousculent dans un esprit pas encore suffisamment organisé et sûr de lui. Mais ce serait long, et nous perdrions le fil…

Aux urgences, Clotho respire calmement sur son brancard. Son bilan biologique révèle des Ddimères élevés, une légère hypoxémie aux gaz du sang, et peut-être une CRP légèrement augmentée (20-30). Son score de Genève est à 4, on y croit peu, mais devant le tableau, on est obligé de demander un angio-scanner thoracique. En attendant, une femme vient parce qu’il a mal au pied depuis 1 semaine, l’interne d’ortho a vérifié qu’un bassin n’était pas cassé puis me refile son patient avec des troubles neurologiques, un patient de 20 ans déjà venu la veille (et parti avant les résultats car en avait assez d’attendre) revient parce que ses douleurs abdominales ne sont pas résolues et son bilan évoque une hépatite, et autres réjouissances.

On me rappelle pour Lachésis. Le tramadol est inefficace. Je l’entends gémir du téléphone. Je remonte. Ses yeux me fixent toujours avec un mélange de supplice et de colère : « soulage-moi » semblent-ils hurler, alors que de longs gémissements plaintifs sont les seuls sons qui s’échappent de sa bouche. Sa main est crispée sur son estomac. « Elle a l’air de mourir » me dit l’infirmière. Les constantes sont bonnes. Toujours rien sur la clinique, cet empâtement épigastrique isolé, pas de marbrure. Je n’aime pas ça. Avec l’accord de ma chef, je demande un bilan, donne un autre antalgique, demande une surveillance rapprochée. Je reste un instant à la regarder, essayant de lui demander de me montrer où elle souffre, essayant d’avoir un contact autre que ces yeux foudroyants. En vain. Je repars avec mes questions qui s’emmêlent dans mes pensées.

Le scanner de Clotho est arrivé. Une quantité impressionnante de liquide a envahi la moitié de l’espace normalement occupé par le poumon droit. Des images suspectes, nodulaires, du poumon mais aussi en regard du tissu sous-cutané du sein qu’elle a perdu, dix ans plus tôt, des suites d’un cancer, font évoquer au radiologue une origine cancéreuse. Il reste une place dans le service d’oncologie de l’hôpital. Par ailleurs, quand je reviens, ma chef me demande d’aller informer la patiente de son hospitalisation rapidement car le brancardier est déjà arrivé. Je n’ai que le temps de traverser le couloir pour réfléchir à ma façon d’annoncer à une patiente qui a déjà vécu un cancer que l’on va l’hospitaliser dans un service de cancérologie pour explorer un liquide pulmonaire sans pouvoir lui affirmer qu’il s’agit – ou non – d’un autre cancer. Le plus difficile, hormis les réponses polies qu’elle m’a données lorsque je lui expliquais les choses, c’était de l’entendre me dire « merci ». Merci de quoi ? D’avoir loupé un diagnostic pourtant bruyant à la clinique ? D’avoir eu des préjugés grossophobes ? De vous annoncer un potentiel cancer sans vous parler de cancer ? De constater, encore, que la vie ne tient qu’à un fil que l’on peut perdre à tout instant ?

Je reviens des étages pour un appel d’un infirmier perplexe de l’arrêt du traitement anticoagulant d’un patient dont la réponse se cachait simplement dans un mot du dossier. Trente seconde de répit. Personne à l’accueil des urgences. Personne en cours. Ma cheffe est allée dormir depuis peu. Je me dirige vers la chambre de garde, retire ma blouse, pose ma tête contre l’oreiller, souffle longuement… et le téléphone sonne. Lachésis. Douloureuse. Bilan arrivé. Moche. Je grimpe.

Lachésis commence à présenter une hypotension, se marbre. Ses yeux autrefois écarquillés me paraissent vides, hagards. Ils me rappellent le regard d’un homme qui mourrait aux urgences dans l’indifférence générale. Ce regard lointain, profond, qui vous transperce et vous dépasse. Elle ne suit plus mon propre regard. Elle gémit, elle s’essouffle. Son bilan biologique est catastrophique, un syndrome inflammatoire qui flambe, un ionogramme perturbé, rien d’étiologique pour autant. J’appelle les chirurgiens viscéraux qui étaient encore aux urgences. Ils passent. Il faudrait un scanner mais ils n’opèreraient pas. Il faudrait peut-être plutôt discuter du projet de fin de vie, appeler la famille, alors même que rien de palliatif ne figure explicitement dans le dossier. Ma cheffe arrive. Elle est d’accord. Elle me tend le téléphone pour que j’appelle le fils pendant qu’elle prescrit morphine et oxygène en relisant le dossier. Il est peut-être 4 ou 5h du matin. La sonnerie retentit dans le combiné, dans le couloir, dans le silence de la nuit. Pas de réponse. J’ouvre le dossier, trouve un autre numéro. Cela sonne à nouveau. J’ai presque l’espoir de tomber encore sur le répondeur, de ne pas avoir à dire ce que je dois dire. Une femme répond, un peu hébétée. Elle me passe son mari, le fils d’une femme qui gémit en pleine nuit et pour laquelle on ne parvient même pas à soulager la souffrance. Je ne sais plus dans quel ordre brumeux d’une nuit sans sommeil j’ai pu prononcer les mots. « Bonsoir », « L’hôpital », « Votre Maman », « Très inquiet », « Possible de venir ? ». Je garde en mémoire, pourtant, la voix qui tentait fièrement de dissimuler des larmes d’un fils à qui j’annonçais à demi-mots que probablement sa mère allait mourir, alors même que, actuellement loin en province, il n’arriverait surement jamais « à temps ». Rassurer, calmer, écouter. Conseiller de ne pas se précipiter, de ne pas se mettre en danger, que rien n’était certain. Et entendre, entre deux larmes retenues, encore, ce « merci » si étrange. Ce « merci » de vous réveiller en pleine nuit, en plein séjour provincial, pour vous annoncer que votre maman nous semble sur le point de mourir ? Elle qui me reprochait, il y a quelques heures à peine, de ne pas la soulager de sa douleur, alors même qu’elle en manifestait l’espoir ?

Retour aux urgences, pantois, vaseux, ailleurs. Le téléphone sonne à nouveau. Une voix empâtée me signale le décès de madame Atropos dans les étages que je dois venir constater. Je monte les marches, l’esprit préoccupé des formulaires que je n’ai jamais rempli, de l’examen médical à réaliser. Je me retrouve devant un infirmier blasé, qui ne connait ni le motif d’hospitalisation, ni la cause logique du décès, ni même si elle avait ne serait-ce qu’un pace-maker. Il me tend, sans parler, un numéro de téléphone pour prévenir la famille. Numéro qui n’est pas attribué. Je pars à la rencontre d’Atropos. Elle repose dans son lit de sa chambre double tandis qu’une aide-soignante essaye de calmer sa voisine, probablement démente, qui souhaite regarder la télévision et s’entend répondre « c’est la nuit, on ne regarde pas la télé madame ». Un modeste rideau la protège pitoyablement du nouveau tabou de nos sociétés modernes, du secret social, du mensonge que tout être humain qui ne rencontre pas la vérité dans son quotidien se fait à lui-même. Atropos est allongée. Son visage cireux est immobile, pour l’éternité, dans une expression d’horreur, la bouche béante. Ses yeux presque clos laissent un infime interstice, comme une ultime trappe par laquelle son âme aurait quitté son corps. En l’inspectant, je m’arrête un instant sur sa main, dont la peau semble déjà se détacher, crispée et fixée sur son cœur silencieux, et le flash-back de Lachésis gémissante la main sur le ventre me traverse l’esprit. Froide et déjà rigide, elle doit être morte depuis plusieurs heures. Je remets vaguement un peu d’ordre dans ses cheveux blancs, rajuste sa chemise de nuit, rassemble mes propres pensées qui se dispersent en beaucoup trop d’émotions simultanées, puis quitte la pièce pour de macabres signatures. Je sens comme une brève inquiétude de l’infirmier quand j’inscris l’heure du décès. Puis je m’en retourne affronter les arrivées matinales aux urgences, avec ce curieux sentiment, tranchant, d’être vivant pour l’instant, sans avoir fermé l’œil de la nuit.

Suite tristement logique des rencontres de cette nuit : le cancer, l’agonie, et la mort. Clotho tisse le fil, Lachésis le déroule, et Atropos le coupe. Cela parait plus sensé, désormais, à l’heure où j’écris ces lignes. C’est notre fardeau de soignants de soulever le voile, d’ignorer le secret social, d’avoir peut-être un peu plus conscience de la fragilité de la vie qui passe et inéluctablement se termine. D’avoir un aperçu de cette violence de la vie jusqu’au calme de la mort. Mort qui survient toujours avec sa touche de macabre, frappant parfois dans une silencieuse et sournoise solitude, affichant dans l’horreur du visage des cadavres comme sa signature, un sourire sarcastique à l’égard des blouses blanches qui, malgré l’illusion de leur toute puissance n’auront jamais le dernier mot. Le dernier mal, comme un couperet, qui nous fait perdre le fil. Les derniers maux qui ponctuent la carrière et la vie des soignants dans une éternelle (et peut-être pas si vaine) quête de sens.

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12 réflexions au sujet de « Tisser du sens, perdre le fil. »

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  2. CONSTERNANT
    Une femme de 95ans,avec un cancer,qui va mourir et qui demande une seule chose,ne plus souffrir.
    Et quel est la réponse?
    Examens en tout genre et Tramadol.Je vous conseille d’aller sur Google et de taper Tramadol vous verrez que la réponse a ce medicament est tres variable selon les individus.
    Mais le pire c’est que vous ne comprenez meme pas pourquoi je suis en colère.
    On ne vous demande pas de lutter contre la mort.vous espériez quoi,qu’elle allait ressortir pour faire un trekking au Népal?
    Mais de l’accompagner sans souffrance .
    Meme ça vous en etes incapable votre registre c’est le gnan gnan larmoyant. j’espere ne pas croiser un médecin comme vous dans mes dernieres heures.

    • Bonjour,

      Je comprends et partage parfaitement votre consternation et votre colère. Ce n’était pas une fin de vie digne et acceptable.
      Et en même temps, cette patiente m’était inconnue, et les informations comprises dans son dossier médical ne témoignaient jamais explicitement d’une prise en charge palliative ou de fin de vie imminente. Elle avait pour projet d’être hospitalisée dans une unité de rééducation, dans l’espoir de pouvoir retourner à l’EPHAD par la suite. Ses douleurs qui l’avaient conduite à l’hôpital avaient été explorées pour en chercher la cause, et aucune cause organique n’avait été trouvée. Par conséquent, quand je suis intervenu, je n’avait pas une femme de 95 ans avec un cancer qui va mourir et ne demande qu’à ne plus souffrir. Non, j’avais une femme de 95 ans qui a très mal sans qu’on ne sache pourquoi et à qui on semblait encore promettre quelques belles années devant elle. Est-ce que je parviens à vous faire comprendre la mésentente, le problème ? Puis-je vraiment, seul interne, en pleine nuit, chez une patiente que je connais à peine et dont l’état médical ne parait pas « condamné », décider qu’elle a le droit de vivre encore (et lui faire des examens) ou qu’il est temps pour elle de mourir ? La procédure de décision de limitation des soins est règlementée : il faut être plusieurs médecins, idéalement dont un médecin qui n’intervenait pas dans la prise en soin, et faire l’objet d’une décision collégiale, si possible en prenant en compte l’avis de la personne (ou ses directives anticipées si elles ont été écrites) ou à défaut celui de sa personne de confiance ou ses proches…
      En attendant, sans avis de prise en charge palliative ou de fin de vie imminente, il serait discutable, éthiquement, de ne pas chercher une cause peut-être complètement curable à la douleur de cette femme, vous ne croyez pas ?
      Je ne sais pas si je parviendrais à vous présenter mon point de vue, ni si vous le comprendriez au moins un peu. Mais encore une fois, je comprends votre colère, et vous auriez tout à fait le droit de ne pas vouloir me croiser comme médecin dans vos dernières heures.
      Bien à vous.

      • Je comprends votre point de vue mais je ne le partage pas.
        Ma mère a 94 ans a passée 8 jours en réanimation avant de mourir,dans quel but si ce n’est de prolonger une agonie.
        Et lorsqu’elle vous dit c’est difficile de mourir vous n’avez qu’une envie ,c’est que ça s’arrete.
        nous n’avons pas la meme approche de la fin de vie mais je reconnais qu’il est difficile de fixer le curseur.
        Je m’excuse si je vous est blessé ce n’etait pas mon intention.
        Bien a vous.

  3. J’ai l’impression que tu décris chacune de mes gardes aux urgences et dans les étages.. On vit tous la même chose, ça fait du bien de se le rappeler.
    Je suis effarée par le commentaire précédent. Le débat n’est pas à la prise en charge de la fin de vie mais au vécu d’un interne qui fait face à cette responsabilité pour la presque « première » fois de sa vie. Je me reconnais dans chacun de tes mots, quoi faire ou ne pas faire devant une patiente âgée en souffrance, avec un dossier incomplet, les familles difficiles à joindre.. C’est malheureusement notre quotidien. Lorsque j’ai été par la suite en service de gériatrie ou autre, j’ai toujours pris soin d’avoir un dossier impeccable, avec toutes les informations concernant les décisions prises, les contacts des familles, facilement accessible, en pensant systématiquement à l’interne qui allait peut être être appelé au milieu de la nuit..

    Ne sois pas blessé par le commentaire précédent. Nos gardes ET lendemain de gardes sont suffisamment difficiles. J’ai le souvenir de lendemain atroces, à remettre en question toutes mes décisions de la veille. Personne ne peut comprendre tout ce qu’il se passe dans la tête d’un interne qui vit ces moments pour la première fois de sa vie de médecin. Tu fais du mieux que tu peux, et tes patients sont chanceux d’avoir croisé ton chemin..

    • petite réponse uniquement dans le but de vous titiller.
      Un militaire voit le monde comme une caserne.
      Un professeur voit le monde comme un lycée
      Un médecin voit le monde comme un hopital.
      Heureusement le monde ce n’est pas ça mais pour le savoir il faut sortir de sa caserne de son lycée de son hopital.
      Pour ça il faut un minimum de curiosité malheureusement votre formation n’incite pas beaucoup a la curiosité.
      Je vous rappelle que tous les ans le major de la promo il s’appelle Brother et oui la photo copieuse.
      L’essentiel de votre formation consiste a reproduire un discours du genre;inhibiteur spécifique de la recapture de la sérotonine le tout pour prescrire du Prozac dont l’efficacité et équivalente a n’importe quel placébo.
      Lorsque je vais voir un médecin c’est que j’ai un probleme physique et ce que je ne veux surtout pas c’est de l’empathie du gnan gnan car ça veut dire qu’il n’a aucune réponse a mon probleme.
      La médecine actuelle soigne correctement 15% des maladies le reste maladie dégénérative,virale,auto immune ,multi factorielle,de nombreux cancers,maladie psychologique la réponse varie entre grand n’importe quoi pipeau et flute traversière .
      bref lorsque on a un résultat aussi médiocre on fait profil bas.
      J’espère vous avoir bien titillé.

      • Il est tellement simple derrière son clavier de donner des bons et mauvais point.

        Je suis comme vous, contre l’acharnement du monde médical – qui fait que je n’irais pas à l’hôpital dans ces conditions , MAIS je suis encore moins d’accord de voir un péquin que je ne connais pas qui décide que c’est la fin pour vous et qui confond simple humanité avec gnangnan larmoyant.

        Oui la presque totalité des études de médecine est à revoir avec un coupure nette et définitive d’avec le monde des laboratoires et des recherches financées par l’industrie.

        Maintenant, il faut absolument foutre dehors du circuit médical le péquin qui décide qu’il sait mieux que tout le monde.Le plus souvent c’est juste de la merde.

        • il est assez facile de titiller le toubib j’avais dejà remarqué qu’il avait souvent l’incompétence sourcilleuse.
          je vous rappelle que nos connaissance sur le vivant c’est peanuts
          Jean ROSTAND disait expliquez moi la grenouille je vous tiens quitte pour l’homme.
          On connait que 2% du génome et nous partageons 50%du génome avec la banane
          Expliquez moi la banane vous aurez déjà fait 50%du boulot.
          J’ai aussi remarqué que lorsqu’on devenait grossier c’est qu’on avait pas beaucoup d’arguments.

  4. Joli. On est tous confrontés à ce brouillage des limites entre la vie et la morte même si certains ne l’expriment pas aussi nettement. Ça me rappelle ces patients d’allure fringante qui semblent avoir la vie infinie devant eux qui entrent dans le labo d’EMG. Et au bout de quelques minutes ce bruit entêtant suinte de tous les muscles piqués a l’aiguille. Un bruit de pluie sur le toit représentant le deuil des nerfs et du patient lui-meme. Et ce ne sont plus que des walking dead qui ressortent du laboratoire. Des gens qui marchent mais dont la mort est déjà programmée et de la plus horrible des façons. Peut-on être encore homme (ou femme) quand cette illusion d’immortalité fait place brutalement à la certitude tangible du destin funeste? Le fil est fragile en effet et on croit trop qu’il est solide jusqu’à sa rupture.

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